第一篇：医院患者请假协议书
患者请假协议书
甲方：
乙方：巴林左旗中蒙医院
甲方因原因向乙方提出请假回家。经乙方审核甲方病情后认为其不宜离院。虽然目前甲方病情暂时稳定，但离院后由于脱离医院管理，行为本身存在诸多不安全性。而且，根据乙方管理制度，住院期间非特殊情况患者原则上不允许离院。经向甲方及家属反复解释并说明后，甲方及家属坚持要求离院，考虑到甲方的实际情况，乙方只能同意甲方离院，并履行以下提醒义务：
1、向患方口头全面告知病情及相关注意事项；
2、双方约定请假时间：年月日时至月日时；
3、甲方离院时及离院期间必须有家属陪同，如甲方发生病情不稳定时应及时提前回院或送医院急诊救治，甲方及家属承诺承担甲方离院期间应尽的照顾义务；
4、双方约定紧急情况时的指定联系人及联系方式；
双方一旦签章就意味着对上述内容已全面阅读并知晓，并承诺愿意履行双方约定之义务和各自承担应尽之法律责任。
甲方签署意见：乙方（签章）：
甲方签名：
甲方指定联系人签名：乙方指定联系人签名： 联系方式：联系方式：
时间：年月日时间：年月日
第二篇：住院患者请假离院协议书
住院患者请假离院协议书
尊敬的病友：
您好！首先感谢您入住我院接受治疗，我们将竭诚为您提供优质的服务。在住院期间，请你不要随意离开医院，确因有事需离开时，须经主管医生与科主任批准后方可离开，离院期间所发生的意外与医院无关，责任自负。在约定时间返院时需向值班医护人员报告，离院期间请您按医嘱按时服药，如病情突变请立即拨打“120”或到就近医院救治，同事及时向医院报告。如您未按约定时间返回医院，医院将视为自动出院，并结清病历手续。如同意请您签字，并遵守协议。谢谢合作！祝您早日康复！请假时间：年月 日时——年月 日时
甲方：科室主任：主管医生：
乙方（请假人）：
二○一年月日
本协议一式二份
第三篇：住院患者请假外出协议书
住院患者请假外出协议书
病区：患者：床号：家庭地址：联系电话：
由于患者住院期间是医疗服务合同履行期间，原则上按规定患者是不能离开医院的，如确因有特殊情况需要离院的，应理解离开医院后将无法及时观察病情变化及根据具体病情变化进行诊疗活动，无法实现医疗服务合同的最终目的。
医院现收到患者的请假要求，已再次向患者告知病情及风险，并强调按医疗常规应住院观察。患者已清楚理解医生的建议，但仍坚持离院，且知道自己离院应承担的责任及后果。
鉴此，本着自愿、合法原则，医患双方达成如下协议：
1、患者离开医院时间从月分至返回医院或办理出院时止。离院期间医疗服务合同履行中止。在患者返回医院向值班人员报告并签字之时起，医疗服务合同自动恢复履行。未按时返院的，视为患者办理自动出院。
2、离院期间如发生病情变化，患者应按就近抢救原则向120求救或到就近医疗机构求救，同时向医院报告。
3、患者保证离院期间都有家属或监护人进行陪同。
4、医院根据患者离院前的医嘱发放相应的药物或诊疗建议，患者保证遵医院医嘱和按时服药。
5、患者因离开医院后出现病情变化导致的不良后果和意外事故等法律责任由患者及其家属（或监护人)承担。
6、患者因离开医院而无法享受公费或医保 相关待遇的，由患者及其家属（或监护人）承担。
7、此协议自双方签字后发生法律效力。以上内容患者或家属已充分知晓。
值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人意见签名：
日时分
……………………………………………………………………………………………… 患者返院时间：年月日分
值班医生或护士签名：年月日时分 患者或监护人签名年月日时分
第四篇：患者临时请假证明
患者有事临时请假条
我叫，因需
要离开病房小时（至），我保证在该定时间内到病房，如果违反，情愿把我的各项新农合报补费用转为自费，不再参加新农合报补。
请假人人签名：
批准人签名：
患者有事临时请假条
我叫 需
要离开病房小时（至），我保证在该定时间内到病房，如果违反，情愿把我的各项新农合报补费用转为自费，不再参加新农合报补。
请假人人签名：
批准人签名：
第五篇：患者请假申请书
xxxxxx医院
患者请假申请书
科医师：
我因个人事宜需要请假离院，请医生给予考虑及批准。离院期间的病情变化及人身安全等意外问题均由本人自己负责。
1．我理解了医生向我交代的病情和随时发生病情变化的危险性。
2.离院后我一定会注意安全，如有意外发生由我个人负责与医院无关。
3.请假离院期间的住院费用照常支付。
4.我保证如期返回。
5.如有病情变化我会与院方联系，并迅速返回医院。
离院日期年月日时；
返回日期年月日时。
患者家属：
患者本人：
联系电话：
联系人：
家庭住址：
主管医师签字：
年月日1
点击咨询 