2013年北京药监局自我保证声明空白

第一篇：2013年北京药监局自我保证声明空白

BJDA-D-(XK)TW-24-1

申报材料真实性自我保证声明

北京市药品监督管理局：

我单位申请，提交如下材料：

1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.12.我单位保证：

□提交的申请材料内容真实、有效；

□本次申请的药品（医疗器械）行政审批事项，不具有《药品安全“黑名单”管理规定（试行）》（国食药监办[2012]219号）第七条规定的行业禁入情况。

法定代表人签字：企业公章

年月日年月日

第二篇：自我保证声明

自我保证声明

我公司变更《医疗器械经营许可证》，保证所提交的资料均真实有效，如有虚假，本公司愿承担一切法律责任。

企业名称：

(法人)负责人：

年月

日

专职专岗申明

本人，受聘于，担任，保证在营业时间内在职在岗，不在其他企业兼职。特此申明

申明人：年月日

第三篇：自我保证声明

我店郑重声明，严格恪守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》、《西安市药品零售企业开办及变更管理暂行办法》等法律法规及各项规定，并承诺：

1、我店及本次申请所涉及的所有人员无《药品管理法》

第76条、第83条规定的情形；

2、本次申请所涉及的企业、企业法定代表人或企业负责人、质量管理负责人无违法违规记录；

3、我店所提交的各项资料均真实有效，我店为材料真实性承担全部法律责任。

特此声明

申请人签字：

（企业公章）：

年 月 日

第四篇：自我保证声明

GSP认证申请材料真实性的自我保证声明

一、药品经营质量管理规范认证申请书

二、GSP认证申报材料初审表

三、企业一证一照复印件

四、企业GSP实施情况自查报告

五、企业负责人员和质量管理人员情况表及相关证明复印件

六、企业药品验收养护人员情况表及相关证明复印件

七、企业设施设备情况表

八、企业所属药品经营单位情况表

九、企业药品经营质量管理制度目录

十、企业岗位设置图

十一、企业质量管理员设置及职责

十二、药店地理位置图

十三、经营场所平面图

十四、房屋租赁使用证明材料复印件

十五、企业无违规经营假劣药品问题的声明

十六、翁旗食品药品监督管理局对企业无违规经营问题的证明

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，对申请材料实质内容的真实性负责。

企业公章

企业负责人签字：

年月日

第五篇：申报材料自我保证声明

申报材料真实性自我保证声明

陕西省食品药品监督管理局：

我单位申请二类医疗器械产品注册，提交如下材料：

1.《医疗器械注册申请表》；

2.医疗器械生产企业资格证明（包括《医疗器械生产企业许可证》副本复印件及《工商营业执照》副本复印件）；

3.产品技术报告；

4.安全风险分析报告；

5.产品标准（可为国家标准、行业标准或注册产品标准）及编制说明；

6.产品性能自测报告

7.产品注册检测报告；

8.临床试验资料：包括：临床试验合同（或协议）、临床试验方案、临床试验报告，或者相关文献资料和同类产品对比说明；

9.产品使用说明书；

10.企业质量体系考核（认证）的有效证明文件。

11.产品照片

12.申请材料真实性的自我保证声明

我单位保证以上提交的材料内容真实、有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。如有虚假，承担法律责任。

电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。

法定代表人签字：企业公章

年月日年月日