踝关节骨折术引发的1例医疗纠纷分析（5篇）

第一篇：踝关节骨折术引发的1例医疗纠纷分析

【关键词】 骨折；医疗纠纷；处理

【中图分类号】d919、4：r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)03—0173—0

31例因麻醉方法和手术术式选择欠妥的踝关节手

术导致的医疗纠纷，经最初医患双方协商到法院终审

判决，这其中有不少地方为今后医疗纠纷的防范和处

理

提供了学习和借鉴的方法。

案情简介

患者李某，5l岁。因“车祸伤后多发性骨折：骨盆

骨折(右髂骨翼、双骨上下肢骨折)、左外踝开放性粉

碎性骨折伴胫距关节脱位”于1998年5月5日晚ll

时急诊人某医院骨伤科治疗。人院后急诊局麻下行左

踝关节清创、复位，克氏钉内固定术，术后予以石膏外

固定、抗感染、卧床、保留导尿等治疗措施。术后复摄

片示内固定可靠，踝关节脱位基本达到复位。踝穴稍

宽。术后第8周予以拔除克氏钉，复查骨盆平片，提示

骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年

2月，患者门诊复诊，诉“左踝关节肿痛，不能行走”．x

线片示“左踝关节骨质疏松明显。左外踝骨不连”嘱其

补钙、加强功能锻炼。患者症状未见明显好转，于2000

年5月9日至6月3日期间．在另一医院行“左踝关

节融合术”。

鉴定情况

一、医疗事故技术鉴定

患者第一次出院后，认为术后骨不连，x线片示骨

[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922@sohu．com．ztmahhf@yahoo．c'om．ca

· 174 ·

折对位位置不好，医院有过错且已构成医疗事故，于

1999年7月向某市医疗事故技术鉴定委员会申请鉴

定．鉴定专家分析认为：本例骨盆骨折、左踝关节开放

性胫距关节脱位伴外踝粉碎骨折，诊断明确，急诊处

理及时．符合医疗原则。术后2周x线片踝穴稍大，其

位置尚好。至于患者现存在的左踝关节较僵、伸屈范

围受限．直立、行走痛等症状，这是踝关节开放性损伤

后可能发生的并发症(创伤性关节炎)。鉴定结论：不

属医疗事故。

二、司法鉴定

在一审中，经患者申请，法院于2001年10月2

4i；t委托某司法鉴定中心行医疗过错损害鉴定，鉴定中

心认为：患者李某，因车祸导致左下肢损伤等(还有骨

盆多发性骨折等)，损伤当时临床体检发现并其后的手术证实：左踝关节前内侧有一开放性创口，关节囊

及距骨周围韧带广泛撕裂．距骨关节面广泛暴露，胫

距关节全脱位，胫腓骨向内移位，外踝骨折，左足明显

下垂畸形等。上述原发性损伤的程度较为严重，经治

疗后．有可能因关节囊的严重损伤以及内固定对关节

面不可避免的损伤造成关节僵硬和关节强直，严重影

响关节活动功能。李某的上述损伤，临床上可在硬膜

外麻醉或腰麻下行腓骨管型钢板内固定，再用一枚拉

力螺钉将脱位的胫腓骨拉向腓侧固定即可。医院对上

述损伤在局麻下行克氏针内固定尚难以解决骨折及

脱位的问题，手术不规范。综述，被鉴定人李某因车祸

造成左下肢受到严重外伤．经治疗最终被行踝关节融

合术。肢体损伤是导致左踝关节功能丧失的主要原

因，二者之间为直接因果关系。医院在对其实施的诊

疗过程中，存在着一定的不足之处(手术方案选择欠

妥)，该不足与被鉴定人的左踝关节丧失功能之间存

在着一定的(间接)因果关系。

处理情况

一、医患双方和解

在市医疗技术鉴定结论出来后．患者不服从鉴定

结论，采用非法侵占医院病床、围攻医务人员等方式

干扰医院医疗秩序，为妥善解决纠纷，医患双方于

2000年4月24 i；t协商达成协议，双方均同意某市医

疗事故技术鉴定结论基础上，医院一次性给予患者扶

助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m

其他任何要求，该纠纷一次性最终处理完毕。患者在协议签订并公证后的第二天离院返家。

二、一审情况

2001年7月，患者李某以医患双方协议显失公平

为由将医院诉诸到属地法院，要求医院给与原告继续

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

恢复治疗，赔偿损失费用ll万元等。法院受理后，于

2001年10月24 i；t委托某司法鉴定中心进行了医疗

过错鉴定，根据上述鉴定结论，法院审理认为医院在给李某的诊疗行为存在一定的不足之处，该不足与李

某的左踝关节功能丧失存在一定的(间接)因果关系，故医院应适当承担民事赔偿责任。且2000年4月2

4i；t，李某与医院就此医疗纠纷处理达成了和解协议，签约行为经市公证处公证且已履行．并无相反证据足

以推翻公证证明，该公证书具有证据效力，是法院认

定事实的依据．故本院认定该协议系双

方真实意思表

示。医院依协议给付了患者李某扶助款55 000元，但

该款的给付实际具有赔偿的性质，且该款已足以赔偿

医院在医疗过程中因手术方案选择欠妥而给患者造

成的损失。故法院判决驳回患者李某的诉讼请求。

三、二审情况

患者李某不服一审判决，上诉至市中级人民法

院，二审法院认为，医患双方多次协商，在市医疗事故

技术鉴定结论的基础上就此纠纷的了结形成了合意。

双方由此达成的和解协议，并不违反法律强制性规

定，合法有效。该和解协议的履行标志着双方意思表

示的实现，即通过和解的方式终结了这一医疗纠纷。

鉴此，原判确定驳回李某的诉讼请求并无不当。但一

审法院在阐述判决理由过程中．没能依法审视当事人

依意思自治原则解决纠纷所达成的协议效力，忽略了

当事人的在先意思表示，以重新界定过错，确定责任

范围的方式，论证判案的理由，有失偏颇，适用法律亦

不够贴切，均应据实依法予以补正。最终法院判决：驳

回上诉，维持原判。

讨论分析

1．在对患者李某的诊疗过程中，司法鉴定中心认

为，医院在手术过程中采用的麻醉方式及手术术式的选择上存在一定的不足，该不足于患者最终踝关节功

能的丧失有一定的因果关系。在医学上．对同一种病的诊疗有可能存在多种不同的诊疗方案．具体到每一

患者身上，如何选择更合适的诊疗方案．不但取决于

医务人员的学术水平、经验阅历．还要受到患者的自

身状况、目前的医疗条件等多种因素影响。这也就说

明本案中在治疗原则正确的前提条件下，选择合适的麻醉方法和手术术式对减少并发症的发生有重要的意义。此纠纷的发生一方面暴露了医务人员对选择该

方案可能出现的后果及并发症缺乏足够的认识．另一

方面，也表明了患者对医务人员提出了较高的诊疗期

望。两方面的差距往往就是纠纷发生的根源。因此，医

务人员在尽可能的提供高医疗质量服务的同时．还要

法律与医学杂志2005年第12卷(第3期)

做好病人的解释说明工作。

2．目前处理医疗损害赔偿案件中．对医疗责任的认定多通过医疗鉴定的方式来明确，主要包括医学会

组织的医疗事故技术鉴定和司法鉴定机构的医疗过

错责任鉴定。在案件审理中，具体选择何种鉴定方式

来明确医疗责任，目前法律上尚无统一定论。目前主

要依靠医患双方的协商意见。笔者认为，在医患纠纷

中．患者相对来说是弱者，保护弱者的利益是当代处

理医疗事故纠纷的最正确价值取向。选择司法过错鉴

定有利于充分保护患者的利益，只要医院有过错行为

并与损害后果有因果关系，根据民法通则相关条款．

即使够不上医疗事故也必须承担过错责任。本案前后

做了医疗事故技术鉴定和司法过错鉴定．尽管鉴定不

属医疗事故，但司法鉴定医院有过错责任．一审法院判

决医院承担过错责任的思路是正确的，也是合乎法律

· 医疗纠纷与诉讼·

· 175 ·的规定。

3．本案二审中采纳了医患双方签订的协议书．并

确立了此协议书的法律效力，最终依靠此协议书驳回

患者的诉讼请求，是遵照《合同法》相关规定的。这也

就表明医患之间医疗纠纷只要不违反国家法律和显

失公平，也可以通过“私了”来处理。《医疗事故处理条

例》第43条以法律的形式肯定了协商解决的可能性

和必要性，为协商解决医疗事故争议奠定了法律基

础。医患双方平等、自愿协商、自行解决争议这一途径

比较常用，在医疗纠纷处理实践中．大量的医疗纠纷

通过医患双方协商形式获得解决．它可以快捷有效地

化解医患矛盾，缓解社会矛盾，节约了诉讼资源。医患

双方协商解决争议，体现了医患双方依法处分民事权

利、确认民事义务的自主权。

(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)

第二篇：1例股骨颈骨折手术引发的医疗纠纷处理

【关键词】医疗纠纷；处理

【中图分类号】d919．4；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0006—0

21例普通股骨颈骨折术后出现骨不连、股骨头缺

血改变而引发的医疗纠纷，因术中未拍摄侧位片，医

院不能就出现上述情况是由于手术原因还是患者自

身原因所

致而举证，导致医院蒙受较大经济损失。但

最终医院运用法律武器。依靠公安、政府部门妥善解

决了此纠纷。

案情介绍

患者王某。女。27岁。因“左股骨颈骨折(头下型

garden 1v型)”于2000年9月3日急诊入某院。医院

于9月11日给患者行“经皮三根鳞纹钉固定术”，正

位片显示术中骨折固定对位对线尚好(未拍摄侧位

片)。术后第5天病人要求出院返家。2001年6月5日

来医院复诊。x线侧位片示：股骨头向后倾斜，骨折对

位不佳。内固定钉中，两根钉位置尚可，另一根位置不

佳 入院诊断为“左股骨颈陈旧性骨折并骨不连”。医

院于2001年6月12日给患者行了“三根钉取出+开

放复位+空心螺钉内固定+股方肌骨瓣移植术”第二次

手术．术后予以常规处理。2002年3月9日医院复查

x线片请上海长征、瑞金医院教授会诊，一致认为：股

骨颈下方有骨连续。股骨颈上中部间隙钙化，要求

3个月后(2002年6月)再次行手术治疗。2002年6月

17日．上海长征医院为患者行了“骨折端疤痕清除+带

旋髂深血管髂骨瓣移位植骨术”第三次手术。术后转

至第二军医大学氧疗中心行高压氧治疗，以改善股骨

颈及切口血供。于2002年10月1日医院从上海接回

患者．继续以高压氧治疗和康复治疗。2002年12月

11日(上海术后6个月)和2003年3月19日(上海术

后10个月)复查x线片、ct及三维重建片再次请上

海专家会诊。专家指出植入骨块成活，且骨折愈后良

好。ct片示：股骨头密度较正常侧均匀性欠佳，提示有

股骨头缺血性坏死。股骨上端骨皮质变薄，骨质明显

疏松。并有椭圆形透光区，考虑为病理性改变；病人下

一步主要是康复。可在保护下进行负重，同时进行髋

关节功能锻炼。患者达到出院标准，建议出院康复治

疗。出院诊断：(1)左股骨颈陈旧性骨折术后并发股骨

头缺血性改变：(2)左股骨上端病理性改变。

审理情况

医院于2003年5月27日将专家会诊情况告知

患者。通知患者办理出院手续，同时请公证机关对出

院告知内容办理了公证手续。但患者认为医院第一次

手术有过错，术中未拍摄侧位片，不能证实第一次手

术成功．正因为第一次手术失败，导致其本人反复进

行二、三次手术，以致后期出现左股骨头缺血改变，均

是由医院不当医疗行为引起。患者拒绝办理出院手

续，强行占用医院病房，干扰医院正常医疗工作秩序，向医院提出高额索赔。为此，医院于2003年6月10

日将患者诉诸属地法院。诉请法院依法判决：(1)解除

医患双方的医疗合同关系；(2)患者立即办理出院相

关手续并出院；(3)患者返还医院为其垫付治疗费用

13万元；(4)诉讼费用由患者承担。法院受理后，于

2003年8月委托市医学会就医院的诊疗行为进行医

疗事故技术鉴定。鉴定专家认为：患者股骨颈骨折属

garden iv型骨折。损伤严重，发生骨不连及股骨头缺

血坏死几率较高。患者第一次术后6个月x线片(一

直由患者保存。未提供给医院)显示骨折对位良好，骨

折处有骨痂生长；术后8个月(2oo1年6月)的x线片

【作者简介l张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551—32 1 9408：e-mailzhangtm922@sohu．com，ztmahhf@yahoo．com．ci

3法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

患者出现骨不连及骨折移位，系再次骨折所致．与医

院未拍摄侧位片无因果关系，医院在对患者的诊疗过

程中是按照诊疗规范进行操作，不属医疗事故．无过

失行为。诉讼中，患者亦未提起医疗损害赔偿 法院于

2004年6月28日对此案进行了当庭宣判，判决认为：

医院与患者的医疗服务合同关系已于2003年5月27

日实际解除，医院通知患者办理出院手续并离院．符

合法律规定，同时一并判决患者偿还医院为其垫付的医疗费用

处理结果

在一审法院判决后，医患

双方均未上诉．但患者

仍拒绝离院，继续干扰医院诊疗秩序．并纠集其亲属

打砸医院，围攻医务人员，阻止门诊患者挂号、取药，属地公安局及时出警．制止患者的违法犯罪行为．但

患者仍不听劝阻，继而殴打公安人员．最后属地公安

局予以患者及其主要亲属治安拘留15天的处罚。此

纠纷最终经过医患双方所在地的政府

协调．将患者及

其亲属遣送回原籍。

分析讨论

1．对患者王某的医疗事件的处理过程中．在医患

双方责任未明确的前提下，医院本着“合情、合理、合法”的原则，积极为患者寻求治疗，并为患者垫付了所

有的治疗费用及生活费用，尽量将损失减少到最低限

度，体现了医院救死扶伤的人道主义本质，同时也暴

露了医务人员的诸多不足之处，如：法律意识淡薄，术

中未拍摄侧位片．遗漏重要证据，不能为自己无过失

诊疗行为举证．以致医院在整个事件处理过程中一直

处于被动地位，蒙受较大经济损失。在诊疗结束后，最

终依靠患者自己提供的资料通过鉴定证实了医院及

医务人员的诊疗行为无过错。医院成功运用法律手段

来维护自己权利．解决双方的争议，也说明了在市场

经济条件下，依法办事、依法管理的必要性。在此次事

件中也反映了医疗机构对加强医务人员法制教育、加

强基本功训练的紧迫性和重要性，对减少和防范医疗

纠纷的发生都具有重要的意义。

2．在医疗损害责任中，主要存在违约责任与侵权

责任两类基本民事责任，但由于民事关系的复杂性，民事违法行为的多重性，这两类责任时常发生竞合。【 】

医患双方的诊疗关系一旦确立，双方间存在契约上的权利与义务，一方面患者获得恰当医疗的权利，同时

又要承担支付医疗费用的权利；另一方面，医院要积

· 89 ·

极给予患者诊疗，并享有根据提供的医疗服务项目收

取费用的权利。本案中，医院就患者拒绝交纳医疗费

用、不配合医务人员诊治等违约行为将其诉诸法院．

要求解除双方医疗服务合同关系是符合法律规定的在审理期间，医院根据举证责任倒置的原则．应患者

要求，委托市医学会进行了医疗事故技术鉴定，就自

己的医疗行为的准确性、科学性提供了证明。鉴定结

果表明，医院对患者既无违约情形，也无侵权损害。患

者在诊疗过程中一直拒交医疗费用，拒不履行医疗服

务合同义务，存在违约行为。根据我国《合同法》确立的严格责任原则．对于违约行为实行严格责任．只要

有违约行为就应承担违约责任，而不考虑违约方是否

有其他特殊情况。因而医院有权依法解除双方的医疗

服务合同关系。法院基于上述情况作出的判决是客

观、公正、合法的。

3．目前医疗纠纷呈现上升趋势，存在多种因素．

既有医院因素、社会因素，又有患者因素。从患者因素

分析，经调查发现，无理取闹的患者占相当一部分。一

旦发生纠纷，部分患者缺乏冷静思考．不知道如何通

过法律手段来维护自己的权利．而是错误地认为通过

打砸医院、殴打医务人员、滞留医院、不交纳医疗费用

等不合法手段来达到自己个人目的，以致社会上流传

一种“大闹弄大钱、小闹弄小钱、不闹不弄钱”的错误

思想。针对上述情况，公安部、卫生部曾于2001年联

合下发通告，就患者在医疗纠纷处理过程中出现的违

法行为做出了明确的处罚规定，但这个公告在不少地

方却难以真正得到有效的贯彻执行，以致部分医疗纠

纷得不到及时处理，使纠纷发展到后期出现复杂化、严重化，最终导致医患冲突升级，出现暴力、流血伤人

事件．这样的例子在全国不少医疗机构中均发生过。

在本案中，属地公安机关通过强有力的手段，迅速制

止了患者的违法犯罪行为，最后通过医患双方所在地

政府的有力协调．利用法律手段妥善解决了彼此之间

长期存在的医疗争议，确保了医疗秩序的正常运转，维护了医患双方的合法权益，对今后医疗纠纷处理是

一个成功的借鉴。另一方面从医院因素分析，要从源

头上减少和防范纠纷的发生． 医院必须加强内部建

设，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，充分

尊重患者的知情同意权，营造一种和谐、健康发展的医患关系。

参考文献

[1】王利明．违约责任论[m】．北京：中国政法大学出版社，1997．282

(收稿：2004—09—16；修回：2004—12—28)

第三篇：因未重视骨折患者术后随诊引发医疗纠纷1例分析

【关键词】骨折；术后随诊；医疗纠纷

【中图分类号】r683；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】 1007—9297(2003)02—0073—0

2骨折手术治疗的目的，是为了精确而稳定地恢复组织

连续性，同时防止骨折并发症的发生。患者术后并不意味

着组织生理连续性及肢体功能的完全恢复，术后随

诊，指导

康复治疗仍然是整个疾病治疗过程的一个重要阶段，它是

手术治疗的连续。理想的术后治疗可以弥补手术治疗过程

中的缺陷，又能促进肢体功能恢复，彻底达到手术治疗的目的。反之，可导致原有手术失败，部分病人为此可能与医院

发生医疗纠纷。

案例

患者，女，60岁。以“左股骨髁间粉碎性骨折”入我院

治疗，行“钢板内固定”手术，手术顺利，伤口愈合。出院后

仅来院复查2次，在无医生指导下自行下地行走，半年后钢

板断裂，骨折错位，关节强直。患者向有关部门投诉，认为

钢板质量有问题，提出索赔。当有关医务人员进一步追问

治疗经过时发现，患者出院时住院医师仅嘱咐“门诊复查”，未制定详细随诊计划。两次门诊复查，接诊医师也无明确

复诊时间要求及功能锻炼方式的记载。在患者看来，手术

已做，效果满意，过了“百天”就可以下地行走，最终因负重

过大导致钢板断裂、骨折错位，前功尽弃。

讨论

目前在骨科领域类似这种高能量致伤的复杂骨折病例

越来越多。多发骨折、粉碎骨折、大段骨折、关节内骨折随

处可见。对于这些骨折虽然当今科学技术发展日新月异，但内固定物所起的作用是有限的，在骨折未愈合前下地负

重，极易发生金属钢板疲劳断裂。就这类病人而言，骨折的愈合时间也不能一概而论。复杂骨折较单纯骨折愈合时间

延长是肯定的。目前临床上在判断骨折愈合能力，骨折愈

合程度，以及预测骨折愈合时间上，除了x线片提供有限的信息外，而无更准确，更有效的方法，临床医师只能通过病

人定期复查来确定骨折愈合情况。有些病人由于骨折程度

严重，骨愈合能力差，需再次手术治疗。因此，术后病人定

期复查，并同术者取得联系是很有必要的。

术后随诊除了对骨折恢复情况观察外，另一个主要目的是辅以药物治疗。对骨折患者术后使用传统中医药治疗

效果是肯定的。中成药有促进血液循环、消除肢体肿胀、增

强骨折愈合能力、缩短愈合时间、减轻症状的作用。中西医

结合治疗骨折是我国骨科临床一大特色。

术后随诊的另一项重要内容是指导患者进行功能恢复

训练。在术后适当时间积极进行肢体功能恢复训练，可改

善肢体血液循环，最大限度地保存肢体关节活动范围，防止

关节功能丧失，是治疗必不可少的环节。某一肢体功能锻

炼主要涉及肌肉一肌腱系统，静力和动力功能锻炼，肢体关

节活动范围的被动和主动锻炼，以及肢体负重，半负重的行

走功能锻炼。目前，临床缺乏体疗师，这一项工作主要还是

在临床医师指导下患者自主完成。当前，临床医师普遍存

在重视手术而忽视术后治疗的情况，这就使一部分患者术

后病情恢复不理想。

完善骨折手术病人出院后随诊复查制度，是提高患者

术后治疗质量防医疗纠纷的重要手段。目前大多数病人出

院后到门诊复查，接诊医师非手术医师，对病人的病情不如

手术医师熟悉，也只能给予一般处理。不同的接诊医师，由

于各自经验水平不同，往往处理意见有一定差别，给患者的治疗带来一定的困难，也容易发生治疗不当，作为手术医师

对病人系统随访，有利于病人治疗，也便于总结经验，提高

手术技能。

在病人未出院时就应着手安排术后随诊。术者本人应

在出院医嘱上明确患者出院后治疗内容，来院复查的时间

和地点，在随后的治疗中，应向患者明确各种治疗的内容和

注意事项，并在病历中详细记载。对部分治疗效果不理想的患者，应积极的采取措施，防止病情进一步恶化，并向患

· 74 ·

者耐心解释，取得患者信任，有利于进一步治疗，防止医疗

纠纷发生。总之，术后治疗随诊是骨折疾病的一个重要环

节，只重视手术治疗而忽视术后治疗，容易引发术后治疗不

当而产生的医疗纠纷，对医院、医务人员及病人均产生不良

· 医疗纠纷与诉讼·

法律与医学杂志2003年第10卷(第2期)

后果。重视术后治疗，提高医疗服务质量，防止医疗纠纷发

生，是每一医务工作者的责任，也是医疗水平不断提高的一

个重要环节。

(收稿：2002—02—0l，修回：2002—10—05)

第四篇：医院维权引发的医疗纠纷1例分析

【关键词】医疗欠费；维权；鉴定

【中图分类号】d91

3【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2007)01—0019—03

本案是医院运用法律手段依法追讨患者医疗欠

费，而患方则以医疗损害为由，规避违约责任并反诉

医院提起高额赔偿。通过法院委托鉴定及审理，最终

维护了医院的合法权益。此案对今后类似医疗欠费

合同纠纷的处理有一定的借鉴意义。

案情简介

患者许某某(已死亡)，女，71岁。因“帕金森氏

综合征、肺部感染”于2003年8月27日入住某省级

医院治疗。入院前曾在外院诊断为“血管性帕金森氏

综合征”，并给予治疗(具体不详)，疗效不佳。既往有

“腔隙性脑梗死”、“股骨颈骨折”、“胆结石”病史。病

程中患者一直有咳嗽、痰不易咳出，反复尿频、尿急、尿失禁及大便干结难解情况。入院后治疗上予以抗

感染、改善脑循环、脑代谢等综合治疗措施，经积极

治疗，患者神经系统病情改善稳定，但患者肺部感染

仍存在。2003年10月l1日，患者肺部感染进一步

加重，开始出现呼吸困难，经患者家属同意，患者于

2003年l1月7日，转入icu抢救治疗。入icu诊断

为：“肺部感染”、“帕金森氏综合征”、“腔隙性脑梗

死”、“多脏器功能障碍综合征”，治疗上继续予以抗

感染、呼吸机持续辅助呼吸、营养支持、止咳化痰等

对症处理，患者病情经常反复波动，心电紊乱。在抢

救期间，患者生命体征一直不稳定，无自主呼吸，依

赖呼吸机控制呼吸。而家属以对医疗服务不满意为

由，一直拒绝交纳住院费用。在患方高额欠费近二十

万余元的情况下，医院仍从人道主义出发，保证了患

者的主要治疗。直至2004年6月l1日患者死亡。直

接死因：感染性休克、多脏器功能衰竭。患者死亡后，家属拒绝交纳医疗欠费，欠账离院。医院在多次催缴

欠费未果的情况下，于2004年3月，以患方违反医

疗服务合同为由，诉诸辖地法院，追讨医疗欠费。患

[作者简介]张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592：e-mail：ztmahhf@yahoo．com．cn

· 2u ·

方也于同年9月以医疗损害为由，反诉医院要求免

除医疗欠费并提出高额索赔。

鉴定情况

法院受理此案后．医院在举证过程中申请法院委

托市医学会进行了医疗技术事故鉴定，随后患方因对

某市医学会鉴定结论不服，又直接申请法院委托某司

法部鉴定中心对该争议进行了医疗过错鉴定。

一、医疗事故技术鉴定

某市医学会于2005年3月24日组织专家对该

案件进行了鉴定，鉴定专家组听取了患方及医方的陈述和答辩，查阅了双方提供的全部资料，并向当事

人进行了提问，经讨论后一致认为：

1．患者帕金森氏病及肺部感染诊断正确，针对

两种疾病采取的诊疗措施符合常规和规范。

2．帕金森氏病系中老年神经系统进行性变化性

疾病．疾病的进展容易导致肺部感染，病情难以控

制。该患者病情变化以致最后的损害后果，是自身病

程的自然转归，与医方的医疗行为不构成因果关系。

根据《医疗事故处理条例》第2条，本病例不属

医疗事故。

二、医疗过错鉴定

接受法院的委托，某大学司法鉴定中心于200

5年7月依法对该案件进行了鉴定。鉴定专家一致认

为，该患者系老年女性，身患多种严重疾病，肺部感

染及尿路感染难以控制，出现呼吸衰竭，经积极的治

疗，维持生命达半年余，最终出现多器官衰竭死亡。

在整个医疗过程中，医疗方对患者的医疗措施应认

为是积极的，在患方高额欠费条件下，出于自身责

任，在多次告知未果情况下，未放弃(亦不能放弃)积

极的治疗措施。由此不能认定医疗方对该患者的医

疗行为存在过错。

结论：医院对患者的医疗行为无过错。

审理情况

在司法过错鉴定结论出来后，法院于2005年9

月下达民事裁定书．同意了患方提出的撤销医疗损

害赔偿诉讼的请求。2005年12月，法院就医院诉患

方的医疗服务合同一案进行了审理，法院认为，原告

与被告方之间存在着医疗服务合同关系，原告积极

履行了医疗服务的义务．对被告方的医疗行为无过

错．被告方应当依约交付医疗费用，医院本着自身的责任及对患者生命负责的态度，在被告病情危重、患

法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期)

方

大额欠费的情况下，仍采取了积极的治疗措施。根

据《中华人民共和国民法通则》相关条款，法院依法

判决被告方在判决生效后10日内一次性付清医院

欠款。一审判决后，患方未提起上诉。

讨论分析

1．根据我国的《执业医师法》第24条规定，“对

危急患者，医师应当采取紧急措施进行诊治，不得拒

绝急救处

置”，此条款表明医务人员不得以任何理由

拒绝抢救危急重症患者(含医疗欠费患者)。在本例

案件中，该患者后期生命体征一直不平稳，依赖呼吸

机辅助呼吸，病情属于危重患者，医务人员在患者高

额欠费的情况下，一直未放弃对对该患者积极抢救

治疗措施，直至患者死亡。笔者认为，在患方违约且

不放弃抢救治疗情况下，医院对该患者的治疗一直

能够做到严格遵守医疗卫生法规，依法行医，充分体

现了对患者的生命健康权及知情同意权的尊重，同

时也充分体现了医疗行业救死扶伤的人道主义精

神。当然，在这种情况下，医疗机构和医务人员是面

临双重压力而行医．一方面医院要保证积极有效的医疗措施，严格依照诊疗规范对患者进行诊治，不得

有任何过错发生；另一方面医疗机构承担高额医疗

欠费无法收回的风险，将可能会直接影响医院的正

常运转，也不利于对患者的救治工作。因而希望患者

及家属在就诊中也要能够积极履行自己的义务，配

合医务人员共同做好对患者的治疗工作，缓解非医

疗因素给医务人员造成的压力和影响，让医务人员

有更多的时间和精力投入到对患者的救治中去，最

终达到“双赢”的目的。

2．“看病难、看病贵”是我国目前医疗卫生服务

行业普遍存在的现象，农村及边远地区缺医少药的矛盾比较突出。我国是发展中国家，要用世界上1％的卫生资源为22％的人口服务，资源极其有限，更

不能浪费。由于卫生立法的空缺，目前还不能从法律

上避免在临床上毫无意义的“抢救”和其他一切安慰

性、仪式性的医疗活动，这些没实际意义的医疗活动

给病人家庭带来了沉重的财力负担，也给我国的卫

生资源造成了巨大的浪费。据粗略估计，我国每年为

此支出的医疗费用高达数亿。一项调查显示，icu病

人的费用是普通病房病人的4倍，在icu抢救无效

而死亡的病人费用又是抢救成活病人的2倍。因此

需要国家加快卫生立法，减少不必要的卫生资源浪

费．将有限的卫生资源投放到最急切需要的地方。

3．医疗欠费是指病人接受医疗服务，即占有医

法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)

护人员的劳动及消耗医疗物化劳动，而未能及时支

付相应费用所形成的一种经济关系。据报道和有关

资料显示，几乎所有国有医院都存在医疗欠费现象，在一些大型综合性医院每年欠费高的要达几百万

元，少则也有数十万元，各地病人欠费数额像滚雪球

般越滚越大。在我国，医院大多虽属公益性事业单

位，医院在提供医疗服务和药品供应活动中，需要消

耗大量的人力、物力和财力，为保证卫生事业持续、稳定、健康发展，需要不断获得补偿。以前，医院有国

家财政支撑，更多体现出一种公益性，现如今国家对

医院实行差额拨款，在国家财力有限，不能大幅度向

医院增加投入的情况下，向患者收取费用就成为市

场经济条件下医院取得补偿的主要渠道。高额的医

疗欠费使医院陷入了一个十分尴尬的境地，而且严

重影响了医院的正常工作，制约着医院的发展。医院

为了维持运作，在充当“救命恩人”的同时，不得不扮

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演追债人的角色。医疗欠费对病人或具有偿债义务的第三者而言，它是一种应付债务；对医院来讲，它

是一种资产和应收债权，因此，医疗机构在法律赋予的权利范围内依法追讨医疗欠费，维护医疗机构及

其医护人员的合法权益，是医院依法管理、依法治院的重要体现。在本案中，患者与医疗单位之间，是一

方给付医疗费用另一方提供医疗服务的合同关系。

患者既然接受了医疗服务，就有付费的义务。医院虽

然担负着救死扶伤、治病救人的职责，但在市场经济

条件下，医院从法律的角度上讲，并没有为伤病员提

供无偿服务的义务。因而医院依法追讨患方的恶意

欠费得到了法律的支持，这为医疗机构成功追讨恶

意欠费提供一个范例。当然通过此案，我们也要提醒

患方要采取理性维权方式，避免产生不必要的人力、财力的浪费。

(收稿：2006—06—2o)

第五篇：骨折内固定术的材料主要有哪些

骨折内固定术的材料主要有哪些

骨折内固定术是指当发生骨折时用金属螺钉、钢板、髓内针、钢丝或骨板等物直接在断骨内将断骨连接固定起来的手术。

内固定术的主要优点是可以较好地保持骨折的解剖复位，比单纯外固定直接而有效，特别在防止骨折端的剪式或旋转性活动方面更为有效。成都中山骨科医院专家介绍有些内固定物有坚强的支撑作用，术后可以少用或不用外固定，可以减少外固定的范围和时间，坚强的内固定有利于伤肢的功能锻炼和早期起床，减少因长期卧床而引起的并发症（如坠积性肺炎、静脉血栓、膀胱结石等）。

骨科内固定材料是许多骨折病人手术时需要用到的手术器材。目前在临床上应用的传统骨科内固定材料主要有不锈钢系列、钴铬钼合金、钛和钛合金等，这些都是永久性植入材料。

(1)不锈钢系列：均为奥氏体的铁基合金。以奥氏体不锈钢为基础，再加入钛元素，使材料具有 较高的抗腐蚀性能。加入了钼元素，并相应地减少硫、磷等杂质，从而提高了材料的硬度和耐腐蚀性。镍在不锈钢中的主要性能是防锈、抗腐蚀、提高材料的韧性。

316、316L、317、3l7L牌号的不锈钢，惰性好、耐蚀性强。它的机械性能也适合制作内固定器材，是目前国际选用最广的医用不锈钢材料。

(2)钴、铬、钼合金：钴的硬度大，耐腐蚀性好；钼在合金中含量较不锈钢系列高，故合金的硬度大、具有良好的耐腐蚀性。缺点是钴对细胞的毒性较大．植入人体后也可能引起过敏反应，甚至有致癌作用。而且价格昂贵，制品加工困难，现已少用。

(3)钛及钛合金：包括纯钛和钛基合金两大类。

钛元素较活泼，晶体表面极易氧化。材料表面氧化后形成一层钝性氧化膜，性质稳定、惰性大、耐酸、耐腐蚀性和组织相容性好，对细胞的毒性极低。而且质量轻，抗拉强度和屈服强度均较不锈钢、钴铬钼合金低。弹性模量接近人体皮质骨，作为骨折内固定材料有其优点，并有广泛应用价值。

纯钛的硬度低、质轻、不耐磨。如在真空800摄氏度氮化炉中经表面氮化处理后，可增加它的硬度、耐磨性和惰性。常用的钛合金内固定材料有两种。

a．T-6A1—4V：国产牌号为TC4。其硬度和耐腐蚀性大于纯钛．而且质轻，是目前较为常用的内固定金属材料之一。

b．镍钛形状记忆合金：材料的组织相容性好，耐腐蚀性强。它在低温下可产生可塑性变形，当温度升高后又能恢复原来形状，故可制作特殊需要的内固定用品，如特殊形状的钉和Ender针等。但记忆复形的机械强度有限，目前尚不能广泛应用，还须进一步研究。