2012 ESMO临床实践指5

第一篇：2012 ESMO临床实践指5

《2012 ESMO临床实践指南：宫颈癌》专家解读

——宫颈癌：避免滥用新辅助化疗

作者：复旦大学附属肿瘤医院 吴小华

分期和危险评估

新版ESMO宫颈癌指南肯定了CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查的作用，特别指出了PET-CT诊断淋巴结转移的意义，其对腹主动脉旁淋巴结转移诊断的敏感性和特异性分别达到了75%和95%。目前全世界均采用国际妇产科联盟（FIGO）临床分期，而这种分期不采用CT、MRI和PET-CT。目前这些诊断手段在我国很普及，应在宫颈癌评估和治疗方案制订中充分运用这些技术。

HPV感染

该指南认为人乳头状瘤病毒（HPV）16/18是约2/3宫颈癌的致病原因，故目前上市的HPV疫苗能预防全世界2/3的宫颈癌和1/2的高度鳞状上皮内病变（HISL）。HPV18致病的宫颈癌患者预后较差，且与鳞癌相比，腺癌和腺鳞癌更常见。

我国大陆尚未推行HPV疫苗计划，这可能会导致宫颈癌一级预防的滞后，使发病率和死亡率的降低陷入瓶颈。

治疗

该指南在早期宫颈癌的治疗上与美国国立综合癌症网络（NCCN）指南相似，但有如下4点不同：①对ⅠA2期淋巴血管间隙浸润（LVSI）阴性者，可以选择锥切以保留患者生育功能；②对ⅠB2～ⅡA2期患者均建议行同期放化疗；③根治术前新辅助化疗的生存益处尚不肯定，对如何选择合适的患者尚不清楚；④除了肿瘤体积大、深肌层侵犯、LVSI外，分化程度也是另一个中危因素。

该指南认为，对于转移复发性宫颈癌的治疗以姑息性化疗为主，其目的是缓解症状、改善生活质量，顺铂/紫杉醇联合方案较优，但考虑到毒性反应及对曾用过顺铂的患者，推荐使用卡铂/紫杉醇方案。

目前我国宫颈癌新辅助化疗使用过多，特别是对一些≤4 cm的宫颈癌仍在使用术前新辅助化疗，这并无循证依据。因此，我们应在临床实践中尽可能避免“新辅助化疗-手术-术后辅助治疗”三重治疗模式，尽可能避免患者饱受过度治疗之苦和经济重负。

第二篇：2012 ESMO临床实践指3

《2012 ESMO临床实践指南：非上皮性卵巢癌的诊治与随访》专家解读

非上皮性卵巢癌：切合临床实际

北京大学人民医院妇科肿瘤中心 李艺 崔恒

诊断

新版欧洲肿瘤内科学会（ESMO）非上皮性卵巢癌指南认为，对成人型颗粒细胞瘤，在形态学诊断不确定时，抑制素A（a-inhibin）、钙视网膜蛋白（calretinin）、FOXL2基因系列染色，以及FOXL2（402C-G）基因突变分析对确诊有帮助。

治疗

该指南认为对某些患者可以选择性进行腹腔镜或机器人手术。腹膜后淋巴结的切除只在有证据表明淋巴结异常的病例上采用。对于恶性性索间质肿瘤，不推荐进行腹膜后淋巴结手术。生殖细胞肿瘤患者还需要进行刮宫以排除同时合并的子宫癌。

在恶性生殖细胞肿瘤方面，对ⅠA期G2～3和ⅠB～ⅠC期患者是否行辅助化疗还有争议。有些证据显示，对所有级别的未成熟畸胎瘤，在保留生育功能手术后可予密切观察，对术后复发的患者可行化疗。对晚期患者，若既往曾接受铂类化疗，无病间隔超过6个月，在复发（铂类敏感型）后应该考虑使用铂类联合化疗。对含顺铂方案耐药的患者，可以用长春新碱+放线菌素D+环磷酰胺（VAC）方案或紫杉醇-吉西他滨作为挽救性化疗。靶向治疗可以单独或与其他治疗联用，但尚需前瞻性研究证实。

对于Ⅰ期分化差或有异源性成分的Sertoli-Leydig细胞瘤（又称男性母细胞瘤）患者，术后应接受化疗。随访

新版指南推荐在术后2年内每3个月1次随访，第3～5年每6个月1次，或至肿瘤进展；随访内容包括病史、体格检查、盆腔检查和肿瘤标志物。对保留生育功能的术后患者，每6个月接受1次盆腔超声检查，有临床指征时应行腹部和盆腔CT，以正电子发射体层摄影（PET）评估疗效或随访尚未确立。

小结

以生殖细胞肿瘤和性索间质肿瘤为代表的非上皮性卵巢癌仅占10%，获得大规模随机研究证据十分困难，而其与上皮性卵巢癌的生物学特性完全不同。该肿瘤在发现时多为早期，较少发生淋巴结转移，对化/放疗敏感，即使复发，通过恰当处理仍有治愈希望，在保留生育功能方面尺度更为宽松，即使经历长期多疗程化疗，只要注意卵巢功能保护，往往可以获得满意的生育结局。

第三篇：2012 ESMO临床实践指4

《2012 ESMO临床实践指南：肝癌的诊治与随访》 专家解读

-------肝细胞癌：我国指南更为适用

作者：青岛大学医学院附属医院肿瘤中心 梁军 刘自民

诊断标准和分期

在新版ESMO肝细胞癌指南中，其诊断标准是病理组织学诊断或CT、磁共振成像（MRI）所见的明显病变。病理学诊断要求检查活体组织或术后标本，最好有周围的正常组织用于比较。但对肝硬化患者，若有下列情况则不推荐活检：由于严重合并症不能治疗；失代偿肝硬化等待肝移植；择期手术患者。在早期诊断中并不推荐使用血管造影术和氟脱氧葡萄糖-正电子发射体层摄影（FDG-PET）。

pTNM分期基于术后病理报告，主要用于辅助治疗患者，但国际认可度不高，巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期系统被广泛应用，可根据分期判断治疗和预后，该指南也对其进行了推荐。

在诊断方面，该指南不如NCCN及我国肝癌规范化治疗指南，后两者对肝内结节＞1 cm以及＜1 cm者，细分了诊断流程。

局部肝癌的根治治疗

局部根治疗法包括外科切除、肝移植和局部治疗[射频消融术（RFA）或经皮无水乙醇注射（PEI）]。目前尚没有相关随机临床研究。

对于病灶＜2 cm、BCLC分期为0期及早期肝癌不适合手术者，局部治疗（RFA/PEI）可替代手术，这两种方法可使超过90%的患者达完全缓解（CR）。与PEI相比，RFA的局部控制率较高，特别是对＞2 cm的病灶。此外，RFA治疗患者的病灶应＜5个，且直径＜5 cm。但是，RFA/PEI可能会引起胆管破坏并引起肿瘤种植播散。

在辅助和新辅助治疗方面，该指南引用2009年一项纳入12项随机对照研究的荟萃分析，认为辅助和新辅助治疗没有明确疗效，不推荐以新辅助治疗和辅助治疗改善手术切除或局部消融患者的预后。

该指南强调了肝移植的作用，认为肝移植可治愈肿瘤和潜在的肝脏疾病，但其条件很严格，采用了世界上应用最广泛的肝癌肝移植标准（米兰标准）:单个肿瘤直径≤5 cm;多发肿瘤＜3个,且最大直径≤3 cm。由于器官短缺，需要肝移植的患者常面临较长的等待时间，该指南对于预期等待时间＞6个月的患者，可先接受手术切除、局部治疗或化疗栓塞术，以延缓肿瘤进展。

国内肝移植标准扩大了适应证范围，但并未明显降低患者术后累积生存率和无瘤生存率，可能更为符合我国国情和患者的实际情况。

局部进展/转移性肝癌

对于局部进展或转移性疾病的姑息治疗包括介入治疗、全身化疗和放疗。其中经导管肝动脉化疗栓塞（TACE）治疗HCC在我国非常普遍，改进栓塞材料和技术可以提高TACE的疗效。此外，其联合其他治疗方法也已被广泛应用。

对肝功能良好、进展期HCC（BCLC分期 C期），或者TACE治疗后的中期HCC，该指南认为索拉非尼是标准治疗。一旦疾病进展或索拉非尼耐药，推荐采用最佳支持治疗或参加临床研究。

第四篇：临床实践调查报告

临床实践调查报告

时光飞逝，来xxx医院10个月的实习期就要结束了，我内心百感交集，有感激，也有不舍。实习是我将理论转为能力，实践化为经验，迈向医学检验工作的第一步。现将实习医院检验科的情况介绍如下：

一、xxx医院检验科使用的仪器及其型号，以及各科室开展的各种项目及其方法。

XT-2000i是由SYSMEX公司生产的五分类全自动血球仪，其检测项目及其方法如下：WBC/BASO（白细胞/嗜碱细胞）采用的是流式细胞术原理。白细胞的分类(DIFF)和网织红细胞计数采用的是流式细胞计数和核酸荧光染色技术。红细胞和血小板（RBC/PLT）利用液流聚焦电阻抗技术。血红蛋白（HGB）利用十二烷基磺酸钠原理（SLS）。由贝克曼库尔特公司生产的ACT-5DIFF也是一个全自动血液分析仪，可提供完整的WBC五分类，而这是由ACV（吸光率、细胞化学、体积）技术和WBC/BASO方法同时决定。ACV技术使用吸光率、细胞化学和聚焦流阻抗原理。WBC/BASO方法则使用了差别溶解，阻抗技术及差别阈值的原理。SYSMEX CA-1500全自动血凝分析仪汇集了血栓/止血分析仪的各种先进技术，利用凝固、发色底物和免疫等方法对样本进行分析，凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原凝结时间（FBG）、凝血酶时间（TT）四项采用了凝结法。

HITACHI7180是一台用于体外诊断的全自动生化分析仪, 利用终点法和动力学等方法来分析检测血清和各种体液中的化学物质,其用双波长测光有效的校准样品的混浊.溶血.黄疸并稳定测光，能快速高精密度的分析大量血清.体液及其他样本的多项生化指标。酶类测定：ACP(a-磷酸萘酚法)ALP(速率法),AMY(GalG2CNP速率法)，CK(Nac激活法)，CK-MB（免疫抑制法），CHE(丁酰硫代胆碱法)，ALD(连续监测法)，ALT,AST(速率法),GGT(速率法),常规化学测定：TP(双缩脲法),ALB(BCG法),DB,TB(钒酸氧化法)，TBA(循环酶法)，UREA(脲酶UV法),UA（酶比色法），Cr（肌氨酸氧化酶法），GLU,HBAIC(胶乳增强免疫比浊法),GSP(果糖氨法)，BUN(GLDH动力学法)。酯类测定：CHOL,TG(酶比色法)，HDL-C（抗体阻碍法）,LDL-C(选择保护法)。CO2CP(碳酸酐酶比色)，TSGF(肿瘤特异性生长因子 速率法)，ADA(酶法)，AP0A1、AP0B(免疫透射比浊法)。电解质（E4A）：K,Na,Cl,Ca（离子选择电极法)。

DNM-9602是一台由北京普朗新技术有限公司生产的半自动酶标分析仪，利用酶联免疫吸附法检测乙丙肝、HIV，HBsAg、抗HBs、HBeAg(双抗体夹心法)，抗-HBe、抗HBc（竞争法），HCV（间接法），HIV（双抗原夹心法）。安图生物是半自动的化学发光仪，CA125、CA19-

9、CA15-

3、CEA、AFP、CA50（双抗体夹心法）。

MGT960结核快培仪的原理是标本经4%NaOH消化处理后，其它杂菌被杀死，分支杆菌能耐受一定浓度和时间的强酸、强碱作用而存活；将分支杆菌接种于培养瓶中时，因其底部含有包被于树脂上的荧光显示剂，由于该显示剂为氧抑制性，当分支杆菌生长使氧消耗后，荧光显示剂被激活，而发出荧光探测器探测荧光的变化，分析系统将光信号处理为分支杆菌生长情况的信号，如在培养基中加入一定浓度的抗痨药物，则可进行分枝杆菌药敏试验。该法快速简便，7-14天培养阳性，阳性率高于罗氏法，无放射性污染，但价格较贵。LED荧光显微镜是由光源、滤板系统和光学系统等主要部件组成。利用一定波长的光激发标本发射荧光，通过物镜和目镜系统放大以观察标本的荧光图像。其具有良好的弱光捕捉能力，能够捕捉到极其微弱的荧光，因此成像能力好，同时测定速度快、项目全、结果准确、特异性高、质量控制理想、操作简便.特异性生长因子（TSGF）:速率法。合肥恒星科技有限公司生产的HX-21细菌药敏分析仪，可以对普通细菌进行上板鉴定(肠杆菌、非发酵菌、葡萄球菌、链球菌等)，以及酵母样真菌的鉴定。

二、检验科对教学的建议。

（一）对检验岗位的理论和实践教学的要求。

医学检验是技术性很强的学科，除了课堂讲授外教师还要多带领学生去临床见习，临床见习是医学生从学校理论走向临床实习的桥梁。同时教师也要加强临床实践因为理论的专研和临床实践是相互促进的，只有加强临床实践才能将临床的亲身感受和经验不断补充到授课内容中去，才能使授课更加生动活泼，更具实效；学校除了要指导学生学好专业知识、练好专业技能外,还要大力加强对学生的职业教育指导,培养学生正确的职业观念、良好的职业道德素养和创业能力,以适应市场经济条件下用人单位对人才不同层次的要求,这不仅关系到每个学生的切身利益,而且还会影响到学校的生存、发展以及社会的稳定。

（二）对实习生尽快适应检验岗位需求的建议。

首先应加强临床实习前系列教育，这其中让学生了解医学检验流程非常重要，这样有利于实习学生尽快熟悉实习要求和注意事项等，另外，要让学生对医患双方的义务、权利、相关的法律法规以及医患沟通的技巧有一定的了解，同时加强对学生进行医学道德和心理素质的培养、教育这些都为顺利进入临床科室打下了坚实的基础；强化实习前技能训练,提高医学生的临床操作技能,熟练的操作技能会让带教老师给予较多的动手机会，这对于适应检验工作帮助不小，当然这也要求实习生要有扎实的理论知识。理论联系了实践，才能在检验工作中得心应手；同学们也应通过各种渠道对实习的每一各科室研究的内容等进行总结和归纳，这样有助于较快适应环境，把握实习的方向。

（三）生产实习的感受

十个月的实习，让我感受颇深。在从“医学生”转型到“实习医生”的初期，我也有过迷茫和困惑，觉得自己干的是最繁琐和机械的工作，如编号、离心、输化验单等，其实不然，我们做的每一份标本，所发出的每一份报告，都与病人的身体健康状况息息相关，报告的准确与否也是临床医生对病人的诊断治疗和用药的参考标准。所以我们要做到不发错报告和假报告，要培养自己崇高的职业道德素质。其次，进入临床实习后我们的生活圈子也发生了改变，不再是单纯、轻松、稳定的学习生活环境，而是步入到真实的社会环境中，要接触不同的科室和不同的带教老师，面对各种各样的病人和其家属，要和多个面孔进行交流，会遇到各种各样的问题，对我们来讲是一个考验，要学会处理各种人际关系和时间问题，应对各种压力。我们不能像以前那样放纵，我行我素，要遵守医院的规章制度，谨慎自己的言行，要知道我们的行为不仅关系到学校还关系到医院的形象和声誉，因此我们要严格要求自己。

（一）通过实习，觉得对教学（比较理论和实践）需要改进的地方。在平常的理论教学中应经常联系实际，让学生多动脑多动手，教师不仅要给学生传授现成的知识和经验还要积极引导和启发学生独立思考问题的能力，授课时还要纵横联系融会贯通调动学生学习的主动性。要改变满堂灌的课堂的教学模式，将讲授法与其他教学法如讨论法，直观教学法等结合起来使学生在课堂上能够接触较多的临床资料和信息，了解医学动态。

（二）对实习管理的建议

实习的同学们都希望自己有良好的实习坏境，让自己真正在临床实习中学到东西，而医院良好实习环境的创建少不了学校的支持，学校应通过量化指标考核，在临床实习教学管理工作中强化对各教学医院教学计划落实情况的监督，同时积极开展评教评学制度定期进行教学检查了解实习生、教师和教学医院对临床实习教学工作意见和建议。教学医院要积极进行临床实习教学方法的革新与改进以确保教学质量。同时学校应考虑在实习医院增加一些必要的教学设备，方便临床教学。

通过实习，我们对医院检验科的工作有了切身的体验，也熟悉了其工作流程，掌握了医学检验各方面的操作技能。同时，在带教老师的协助和科室领导的指导下，也学习了一些临床科室的基本制度和管理方法，还虚心听取了老师们对我们实习生的要求和建议以及检验科和医院对实习生的管理策略，从中获益匪浅。在今后的工作中，我们会吸取各位老师的经验和教训，努力奋斗，争取成为一位名副其实的优秀医务工作者。

医学检验系：xxx

第五篇：中医临床实践

中医临床实践

病案一：

患者，赵依斌，男，36岁。初诊2011年5月20日。反复腹痛腹胀头痛三月余，近一个星期来持续频繁发作，食少，口渴喜冷饮，四肢乏力，口苦，排便不爽，口唇干燥有裂痕，舌苔黄腻，脉数。平素喜饮烈酒，三天前到县人民医院就诊检查未发现异常。辨证：腹痛（湿热内蕴，热重于湿）治法：健运脾胃，清热燥湿兼顾养阴

黄芪12g白术15g厚朴10g木香9g(后下)砂仁12g黄芩10g黄连6g天花粉20g 麦冬15g石膏25g(打碎先煎)知母10g蔓荆子9g 川芎9g山楂15g。水煎服，3剂。药后症状消失，嘱其清淡饮食忌油甘厚腻之品，适当饮用低度酒。

病案二：

患者，罗巧梅，女，61岁。初诊2011年9月15日。病人子宫下垂17年行子宫全切阴道修补术后反复腹痛一月余，近来腹痛加重，伴腹泻，食少，口渴饮少，神疲乏力，舌边有瘀点，脉细涩。辨证：腹痛（气虚血瘀夹热）治法：补气活血化瘀，止泻。

黄芪15g白术12g当归10g川芎10g桂枝12g白芍15g甘草10g 黄连6g木香9g白头翁10g秦皮10g肉豆蔻10g。2剂水煎服。

二诊：9月18日。药服2日后，腹泻止，饭食增，口不渴，腹痛较前减轻。舌边瘀点仍见，因病人惧服中药，嘱其用米汤送服云南白药1g每日三次，连服7天。服后症状消失，嘱其用黄芪泡水继续服用云南白药1个每日2次，继续巩固半月。

（颜德馨：术后疼痛多与瘀血有关，瘀可化热）

病案三：

患者，陈美珍，女，50岁。初诊2009年7月20日。反复咳嗽咳痰半年余，夜间更甚，曾到当地人民医院就诊，给予X线CT检查未见异常。近来加重甚至影响到睡眠，痰少，舌苔白腻，脉滑。辨证：咳嗽（痰蕴）治法：宣肺止咳化痰疏肝

紫菀15g款冬花15g桔梗9g白前10g炙麻黄10g杏仁12g当归15g 代赭石30g(打碎先煎)旋覆花15g(包煎)茯苓10g陈皮10g柴胡12g香附10g。5剂水煎服。服后症状消失。

（止咳疏肝，肝气调达可促进肺宣发肃降《医学衷中参西录》）