门脉性肝硬化的病理与临床联系教案

第一篇：门脉性肝硬化的病理与临床联系教案

《门脉性肝硬化的病理与临床联系》教案 桐乡市卫生学校沈卫锋

【授课班级】10级中专护理7班 【课型】新授课 【课时安排】1课时

【授课时间】2011年4月

【教具的准备】肝脏模型、多媒体。【教学目标】

知识目标：掌握肝硬化的病理与临床，了解肝硬化发生的原因。能力目标：（1）学会分析门脉性肝硬化各临床表现发生的机制。（2）能够将所学病理学知识运用到临床实践中。

德育目标：激发学生学习临床医学知识的兴趣，唤起对肝硬化患者的同情心，为临床护理工作做好准备。

【学习重点】肝硬化的病理与临床联系。【学习难点】学会用所学解剖学和生理学的知识分析门脉性肝硬化的各临床表现发生的机制。【教学方法】

方法：启发式教学法、多媒体演示法、任务驱动法、案例教学法。【教学程序】

一、课前准备:布置学生调查患过肝硬化的知名人士。

二、课堂实施：

（一）导入环节：（4分钟）（1）、展示患肝硬化的知名人士（孙中山、傅彪、焦裕禄）的图片，提问：同学们，刚才我们看到的这几位知名人士大家都很熟悉，她们都是死于什么疾病呢？

（设计意图：通过展示患肝硬化的知名人士的图片，引出本课内容--------肝硬化，同时激发学生的兴趣和唤起对肝硬化患者的同情心，使学生产生对学习本课知识的强烈欲望。）

（二）设置任务环节（6分钟）

1、图片比较：两张肝脏图片的区别。（图片2中的肝脏发生了肝硬化，从大小、质地、重量、边缘、表面和有无结节与正常肝脏是不一样的）

2、设置任务：肝硬化患者有哪些临床表现---这是我们今天要完成的任务。

（设计意图：图片比较，让学生通过自己的思考来得出结论：从质地、表面、重量、有无结节进行比较，同时能加深对肝硬化的印象）

（三）分析任务环节（20分钟）

1、复习相关知识：

复习1：正常肝门静脉系统和侧支循环：肝门静脉系统由胃左、胃右静脉，肠系膜上下静脉和脾静脉组成，它的三条侧支循环是：食管下段静脉丛、脐周静脉丛和直肠周围静脉丛。复习2：肝脏的血供

思考：肝脏发生肝硬化后，肝门静脉的血液能不能顺利流入肝内？ 提出肝硬化的临床表现为：门脉高压症和肝功能不全。

2、肝硬化的病理与临床联系：（1）、门脉高压症：

a.脾肿大：脾功能亢进，淤血所致红细胞、白细胞、血小板减少贫血、出血倾向；

b.胃肠道淤血：胃肠淤血、粘膜水肿→食欲下降，消化不良；

c.腹水：是肝硬化患者晚期的临床表现；

d.侧支循环的形成：

食管下段静脉丛曲张：破裂导致上消化道出血是肝硬化最常见的临床表现； 脐周静脉丛曲张：海蛇头；

肠周围静脉丛曲张：导致痔疮，引起便血和贫血。（2）、肝功能不全：

a.雌激素灭活↓睾丸萎缩，男子乳腺发育。蜘蛛痣、肝掌：雌激素↑→小动脉末梢扩张

b.出血倾向：肝脏合成凝血因子↓纤维蛋白↓脾功能亢进破坏血小板造成鼻、牙龈、粘浆膜、皮下出血。

c.肝细胞性黄疸：晚期→肝细胞坏死、胆汁淤积。

d.肝性脑病（肝昏迷）：肠含氮物在肝解毒↓→氨中毒,侧支循环→有毒物直接→脑神经精神综合征。

e.血浆蛋白变化：肝细胞受损→白蛋白合成减少及γ球蛋白产生增多→A/G ↓或倒置。（3）、实战：展示一肝硬化患者的图片，提问：你能在该患者身上找出有哪些临床表现？（设计意图：

1、复习正常的肝门静脉系统和三条侧支循环为学习肝硬化的病理与临床联系做好铺垫；

2、通过图片展示把肝硬化的病理与临床联系更好掌握。）

（四）评价任务环节：（12分钟）

1.案例分析：男，60岁，因肝肿大3年，发热、消瘦3个月入院治疗。

现病史：患者3年前发现肝肿大，肝区隐痛，肝功能检查出现异常，经治 疗和休息有所好转，曾多次反复发作。近3个月来，食欲减退，时有恶心，消 瘦明显，精神差，并出现不规则发热﹑腹胀﹑下肢水肿，2个月来皮肤黄染。过去曾患肝炎。

体检：消瘦明显，巩膜、皮肤黄染，面部、颈部及手背有数个蜘蛛痣，有 肝掌，腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹壁浅静脉曲张，肝肋下5cm，质硬，脾 肋下3cm，双下肢凹陷性水肿。

入院后经护肝及一般支持疗法，病情曾一度好转，但不久又恶化，腹胀明

显，上腹部疼痛加剧，呕咖啡色液体约500ml，排柏油样大便。6个月后，病情恶化，并出现嗜睡，昏迷、死亡。

[分组讨论] ： 你认为该男性患者患了哪种疾病？你的依据是什么？ 2.课堂练习：（设计意图：让同学们分组对案例进行独立思考与分析，通过讨论分析对前面所学知识进行巩固，已达到牢固掌握本次课重点的目的，以及为以后临床课的学习和临床实践打下基础。）

（五）课外拓展环节：（3分钟）

对相关的课外知识进行更全面的了解，为接下来学习临床课打好基础，另外运用所学知识对自己的亲人进行体检，关心家人的身体健康！

附：板书设计（二分法，左边是多媒体屏幕，右边是板书，板书主要采用提纲式、树枝状）

第二篇：病理临床联系记录表

乐至县人民医院病理与临床联系、沟通记录单

根据《病理科与临床联系沟通制度》病理科需与临床联系沟通、联系，病理医师： 沟通临床医师： 电话： 患者基本信息： 联系沟通原因：（选择下列列举的项目，并打√）

1、2、沟通送检申请单的自己潦草或模糊不清；

申请单填写的内容与送检标本的姓名、手术部位及标本数量等不相符时，随时与送检医师联系；

3、外检取材时，因病灶较小，取材医师不能确定病变部位，随时与临床医师联系；

4、病理诊断标本与临床诊断误差太大时，尤其是良恶性、手术切缘等问题，所及与临床医师联系、沟通；5、6、7、病理送检申请单的“病历摘要与临床手术所见”未填写； 送检申请单的月经史不详；

病理科开展新项目，及时向临床医师交流信息，减少新项目的目的，应用范围等；

8、9、病理送检申请单的患者基本信息有误；

其他原因：

联系沟通方式：（选择下列列举的项目，并打√）1、2、3、4、联系临床医师，请医师到病理科补充资料； 请临床医师同时取材，保证不漏检； 电话联系临床医师，在电话中补充病理资料；

其他：

病理科记录人： 记录时间：

第三篇：[B]临床路径多部门联系会议记录

临床路径多部门联系会议记录

时间：2013-10-9地点：四楼会议室

主持人：赵梅记录人：刘云

参加人员：委员会全体成员

赵梅主任对我院第三季度临床路径工作总结发言：

第三季度临床路径病例122例，入组121例，入组率99%，完成74例，完成率61%。主要审核9月份临床路径，主要问题如下：

（1）、医嘱时间与路径不相符；

（2）、护理级别不符

（3）、用药混乱与路径无关

（4）、各种处理不安路径要求，随意添加。

（5）、各种变异无记录

（6）、疾病与路径不符合，（第一诊断不是路径名称）

经过严格审核质量较好的科室为儿科、妇科，路径变异小，能严格按照路径安排执行，有几份路径由于患者家属强烈要求出院而导致退出，但在执行过程中无不相符存在，路径较为不好的科室集中在外科、骨科部分路径几乎与路径无关。

袁彦成副院长：

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾

病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人

针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免

传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同

医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。

临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或

某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低

成本，提高质量。

依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根

据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出

院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同

样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质

量。

我们已经把临床路径纳入绩效考核内容，以后还要加大力度推

行，医务科在审核过程中要把好关，近期组织学习一次，深入了解路

径意义，不但要求数量更要加强质量，我们制定了相关的奖励措施使

临床路径数量明显增加，但在增加数量的同时质量不能保证，那么路

径将失去其存在的意义。

第四篇：[B] 临床路径多部门联系会议记录

临床路径多部门联系会议记录

时间：2013-10-9 地点：四楼会议室 主持人：赵梅 记录人：刘云 参加人员：委员会全体成员

赵梅主任对我院第三季度临床路径工作总结发言：

第三季度临床路径病例122例，入组121例，入组率99%，完成74例，完成率61%。主要审核9月份临床路径，主要问题如下：

（1）、医嘱时间与路径不相符；

（2）、护理级别不符

（3）、用药混乱与路径无关

（4）、各种处理不安路径要求，随意添加。

（5）、各种变异无记录

（6）、疾病与路径不符合，（第一诊断不是路径名称）

经过严格审核质量较好的科室为儿科、妇科，路径变异小，能严格按照路径安排执行，有几份路径由于患者家属强烈要求出院而导致退出，但在执行过程中无不相符存在，路径较为不好的科室集中在外科、骨科部分路径几乎与路径无关。袁彦成副院长：

临床路径（Clinical pathway）是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。相对于指南来说，其内容更简洁，易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

临床路径是相对于传统路径而实施的，传统路径也即是每位医师的个人路径，不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人针对某一疾病可能采用的不同治疗方案。采用临床路径后，可以避免传统路径使同一疾病在不同地区、不同医院，不同的治疗组或者不同医师个人间出现不同的治疗治疗方案，避免了其随意性，提高了费用、预后等等的可评估性。

临床路径通过设立并制订针对某个可预测治疗结果病人群体或某项临床症状的特殊的文件、教育方案、患者调查、焦点问题探讨、独立观察、标准化规范等，规范医疗行为，提高医疗执行效率，降低成本，提高质量。

依据循证医学发展而来的疾病临床路径管理，是由组织内成员根据某种疾病或某种手术方法制定的一种治疗模式，让患者由住院到出院都依此模式接受治疗。路径完成后，组织内成员再根据临床路径的结果分析和评价每一例患者的差异，以避免下一例患者住院时发生同样的差异或错误，依此方式来控制整个医疗成本并维持或改进医疗质量。

我们已经把临床路径纳入绩效考核内容，以后还要加大力度推行，医务科在审核过程中要把好关，近期组织学习一次，深入了解路径意义，不但要求数量更要加强质量，我们制定了相关的奖励措施使

临床路径数量明显增加，但在增加数量的同时质量不能保证，那么路径将失去其存在的意义。

第五篇：外科医生的临床决策与病理推断

外科医生的临床决策与病理推断

外科医生的临床决策与病理推断

雷若庆

随着现代科技的发展，日益精确的诊断技术淡化了假设和观点的作用，这时需要强调对外科基本原理的应用和外科疾病本身的研究。外科诊断的建立，有赖于扎实的解剖学、生理学、病理学知识，以及病史和检查，并有影像学和手术的证实。需要外科医生用敏锐的眼光发现问题，即有重点又有系统地搜集线索和证据，通过分析得出合理的结论，并设法验证。临床决策，关系到手术技术的正确应用，因为无论如何精彩的手术，如果是基于一个错误的诊断而施行的，患者的获益将是微乎其微。而手术技术的提高，需要通过有指导的实践，手术学图谱具有帮助和指导学习的作用。外科手术，除了技术之外，还需要合理设计，需要根据具体情况做出相应的判断，包括术式选择和手术方案设计，这需要将解剖原理、对疾病的认识和外科基本原理融会贯通才能做出。

外科医生在进行临床决策之前，总是要深思熟虑地进行外科病理推断。从接诊患者开始，经过病史询问、系统的与聚焦局部的体格检查、辅助检查，包括影像检查与生化检查，诊断的确定性逐步明显。发现病灶之后，还要对病灶性质进行病理推断。总体而言，应当判断是生理性，还是病理性；是先天性，还是获得性；是损伤性、代谢性、感染性，还是肿瘤性。外科医生，在决定对病灶进行切除、切割或者穿刺之前，要有一个预先的判断。病理推断不是最终诊断，但是外科医生必须根据病理推断做出外科决策，决定是否手术？是急诊手术还是择期手术？判断手术指征与决定手术范围是外科医生的重要工作之一，其重要性在于关系到手术的合理性、安全性及有效性。有的操作要求术前必须有病理诊断，如Miles手术等涉及人体重要功能、人体重要结构的手术。对于预先获取病理有困难的病灶，需要外科医生根据病理推断决定手术及切除范围，术中再行冰冻病理检查，帮助在术中合理增加或调整切除范围，减少再次手术的可能性。

外科医生基于病理推断，对于考虑为恶性肿瘤者，希望通过一次手术完整切除，并获得安全切缘。操作时，要求动作轻柔、不挤压标本，减少肿瘤种植及血行转移的机会；对于考虑为炎症者，处理方案又要根据是感染性，还是非感染性，局限性还是弥漫性，急性还是慢性，采取最适合的措施。如重症急性胰腺炎相关的胰腺或胰周低密度病灶，是胰腺假性囊肿，胰腺脓肿，还是包裹性坏死液化感染灶。假性囊肿又要与真性囊肿、肿瘤性囊肿、潴留性囊肿鉴别。其处理措施各不相同。

对于慢性炎症与肿瘤的鉴别有时是最困难的，如慢性胰腺炎的增生结节与肿瘤的鉴别。当无法区别是慢性炎症还是肿瘤时，无论采用探查还是随访的对策，都是不得已的，因为探查的阴性结果可能增加了患者的痛苦，而随访阶段病情的发展又难以预料。如何选择，完全取决于医生当时对患者基础条件和病情发展状态的推断。这也是外科医生最难做的病理推断。许多无法在术前进行病理诊断的患者，需要进行术中快速病理诊断帮助确定或调整术前拟定的手术预案。但与常规病理诊断相比，快速病理诊断有诸多的局限性。常规病理诊断，是对手术切除的整个标本，全面观察、取材，反复阅片后做出的，必要时还可以借助免疫组化等手段；而术中快速病理诊断，送检的组织少，快速制片过程使细胞的形态和切片的清晰度都不同程度地受到影响，并且要求限制在几分钟内迅速做出诊断。在手术台上，外科医生送检标本做快速病理诊断的时候，有时只得到一个“等石蜡”的报告。这个时候，外科医生会感到左右为难，既不能冒进，也不能完全无作为，而是要充分利用这个不确定的报告，进行理性的决策。外科医生做这个决策，应当以患者或其家属术前的授权为基础；力求既减少患者二次手术弊端的可能性，又要减少手术过大的损害或难于挽回的损失的可能性；既要独立思

考、独立判断，又要主动与病理医生和患者家属寻求共识。

经皮穿刺、置管技术，得益于影像医学的发展，操作前能够对病灶准确定位、对病灶的性质能够做初步的判断。可以直接获得标本，进行常规、生化、细菌学、细胞学和病理学的检查。肝脓肿、膈下脓肿、结肠旁沟、结肠后间隙、肝肾隐窝、脾肾间隙、肾周间隙、髂窝及任何接近体表的腹壁下脓肿，都可以通过穿刺、置管引流。胰腺炎继发的低密度病灶，能否通过穿刺、置管引流加以解决，不能一概而论。脓肿适合穿刺、置管引流；坏死液化包裹则不适合，主要是夹杂的坏死组织影响引流效果。

由于内镜技术的发展，经自然孔道对体内空腔脏器的观察，达到几近直视的效果。发现病灶时，根据其解剖位置、病灶外观、特性、范围，内镜医师也在进行病理推断，并决定是否活检，以获得病理诊断。经空腔脏器的内表面进行活检，不增加肿瘤转移的机会；通过EUS对空腔脏器周围邻近脏器进行超声扫描，发现可疑病灶时，还可以通过穿刺取标本做细胞学或病理学检查。进而言之，内镜治疗消化道黏膜隆起性病变、十二指肠乳头病变，有创伤小、定位准确的优势，已经成为首选的治疗方法。这些都是内镜医生对外科医生的帮助，在操作之前，也涉及到病理推断问题。操作之前仔细的病理推断，也是内镜治疗成功的关键。

【点评与感悟】读罢雷若庆医师的“外科医生的临床决策与病理推断”一文，感慨颇多，思考良久，不能平静。

该文谈的主要问题是外科医生如何进行临床病理推断，继之怎样做出临床决策，从而怎样对患者康复与治疗有利。简而言之，是如何提高诊治水平，如何对患者有利。然而丝毫未从医生利益角度谈问题，这是何等难能可贵。这是责任感、追求卓越和良知的驱使，使外科医生不论是在工作时间以内还是工作时间以外，依然不停顿地思考着患者的事情，这就是使我感动不已的原因中最重要一点。

此外，雷医师的思维是相当积极的。有那么多辅助检查可听之随之，既无风险，又行之有据，何以动用可能付出代价的新思维，俨然匪夷所思。然而，好的临床思维成就大家，好的临床思维看出真谛，可谓大医精诚。还有，临床工作中外科医生何等企盼辅助检查的力助，尤其是一锤定音的病理结果。可有时就是那么令人失望，竟是“等待石蜡病理报告”的回答。既是无助的悲哀，更是提示没必要即刻追求究竟。这是时限问题，还是有待技术进步需求的呐喊。足见，何等需要多学科的共识、理解和努力。

此刻，唤起我对自己经历的两个病例的回忆：其一，一位颇有身份的患者，临床推断是重症急性胰腺炎，患者已花费百万元医药费，病情已见回头及稳定之势，从而更加坚定了医患双方对治疗的信心。然而进行病灶清除时发现“胰腺死骨”有些异样，病理报告结果是主胰管旁的腺癌。患者继之放弃治疗，后果不言而知。其二，另一位患者临床推断是胰腺癌、梗阻性黄疸，不得不手术，旨在解决梗黄，并验证诊断。术中所见使临床医生更加坚信病理推断与临床决策。然而，连续4次取活检，病理报告均是炎症，最后，外科医生仍颇有信心说了一句：靠术后3个月内的是否存活来验证吧。果不其然，不久离世。留下了好大的遗憾：百分之百令人信服的证据何在？

综上并结合雷医师一文的见解，概括如下：

（一）动之有据，寻求支持。在循证医学大得推崇之日，还是有辅助诊断的根据，再下决心，方为明智之举。如果不是这样，再好的出发点和良好的愿望，再好的手术，万一出偏差，可谓翻手为云、覆手为雨，医生还能如何？

（二）知情理解，共议决策。临床工作中不乏其例，如果沟通好了，几乎无后患之忧，即使患者死亡了，其家属依然向医护人员言恩示谢的例子绝非鲜见。

最后，特别要提及的是汲取教训，不断探索总结。医学上有若干无解的X，对于复杂的机体不可能以固定模式或数学公式解释清楚、处理明白。对于那些推断的确正确而辅助检查不支

持，也应该思考一下为什么？怎么就总让临床医师陷入痛苦窘境？烦恼之时还是积极地去思考，去总结，去交流，随之技术进步了，心情转好了。可是到那时，也别真的以为再无烦恼了。