胃穿孔的不典型表现与误诊分析

第一篇：胃穿孔的不典型表现与误诊分析

胃穿孔的不典型表现与误诊分析

一、胃穿孔的典型表现

（一）病因

多数病人有溃疡病史，30% 无既往史，少数是胃癌穿孔。

（二）诱因

饱食、刺激性食物、过劳、情绪激动。

（三）症状

突然上腹痛，很快波及全腹，3-5 小时后胃液被腹腔液稀释，腹痛缓解，而后因感染，出现化脓性腹膜炎，再次腹痛。

（四）化脓性腹膜炎 一般在 6-12 小时后发生。

（五）体征 1.压痛，上腹为著 2.反跳痛 3.全腹肌紧张 4.肝浊音界消失 5.肠鸣音穿孔后即消失 6.80% 有膈下游离气体

二、误诊疾病—— 腹部疾病

（一）阑尾炎

1.胃穿孔与阑尾炎穿孔互误

误诊原因（1）症状不典型

典型的胃穿孔先上腹痛，扩散到全腹或右下腹。阑尾炎先上腹剧痛，后转移到右下腹。胃穿孔误诊为阑尾炎是先上腹痛而后下腹痛，类似于阑尾炎。阑尾炎误诊为胃穿孔，先上腹剧痛，无转移痛，很快波及全腹痛，误诊为胃穿孔。

（2）体征不典型

两者均形成弥漫性腹膜炎，全腹有压痛、反跳痛、肌紧张。阑尾炎穿孔，上腹压痛与右下腹压痛无明显差别，其中 1 例青年男性，曾有反复发作的右下腹痛病史，此次发病以上腹痛开始，入院后查体，上腹压痛比右下腹明显，反复多次查体均如此。

胃穿孔，特别老人对疼痛不敏感，胃穿孔后，胃内容物沿升结肠旁沟流到右下腹，引起的右下腹疼痛和压痛可比上腹明显，容易误诊为阑尾炎。

（3）X 线检查不典型

约有 20% 的胃穿孔患者，立位作 X 线检查，在隔下无游离气体影。若单纯参考 X 线检查则容易误诊。

（4）腹腔穿刺

阑尾炎穿孔后发生腹胀，腹穿容易穿入肠腔，穿刺物和胃穿孔穿刺物类似，容易误诊。

3.小结

1）胃穿孔误诊为阑尾炎，上腹疼痛扩散到右下腹，类似于阑尾炎，阑尾炎穿孔误诊为胃穿孔时，上腹痛起病，无转移腹痛波散到全腹痛，有气腹。

（2）阑尾炎转移性腹痛有 3 个特点：第一，时间一般是 1-12 小时，平均 4-6 小时后才开始发生转移性腹痛；第二，转移下腹痛后，上腹痛消失；第三，下腹痛为固定的、持续的、局限的。

（二）胰腺炎

1.胃穿孔与胰腺炎互误 2.胃穿孔误诊胰腺炎病例（1）病例资料

男性，57 岁。右上腹疼痛 2 天，加重，意识障碍 3 小时，急诊入院。患者于 2 天前无明显诱因出现左上腹疼痛并向左腰背部放射，伴恶心、呕吐，无腹泻，不发热，未予诊治。后腹痛逐渐加重，于当地县医院就诊，考虑泌尿系结石，后予对症处理，但仍不缓解，入院前 3 小时患者腹痛加重、意识模糊、血压下降，考虑胰腺炎急转我院。

查体 : 体温 38 ℃，呼吸 26 次 / 分，血压 80/60mmHg，意识不清，睑结膜及甲床苍白，四肢末梢冰冷，腹膨隆、腹肌稍紧张，全腹压痛(+)，以右上腹为主，反跳痛，肝脾因腹胀触诊不清，移动性浊音(+)，肠鸣音消失。拟诊 : 重症胰腺炎。因患者昏迷无法行立位腹部 X 线检查，在积极抗体克的同时，CT 检查，结果示大量腹水，胰腺影像不清。血淀粉酶 202 U/L，尿淀粉酶 1380 U/L，血红蛋白 80g。

腹腔穿刺抽出淡粉色，腹腔积液 5ml，淀粉酶 1270U/L，镜检示 脓球(++)，红细胞(+++)，诊断仍为重症胰腺炎。行非手术治疗，3 小时以后休克纠正，意识好转，胃肠减压抽出少量淡绿色胃液。但 进行性贫血，Hb 45g /L，腹腔积液中有脓球，腹部 CT 虽示胰腺模糊，但无明显出血坏死征象，临床诊断难以解释，故急行剖腹探查术，术中查胰腺无异常，发现胃后壁有 1 个直径 2cm 的穿孔，行胃修补术和腹腔引流，手术顺利，恢复满意。

（2）点评

第一，来诊时病情危重，复杂，检查困难； 第二，无化学性腹膜炎体征； 第三，对血尿淀粉酶升高概念不清；

第四，进行性贫血、腹腔积液短时间内变得浓稠； 第五，腹腔积液性质分析对诊断很有帮助。淀粉酶升高可见于正常人、异位妊娠、巨淀粉酶血症、腮腺炎、肾衰竭、肠系膜缺血、肠梗阻或梗死、溃疡病穿孔。血淀粉酶高于正常 3 倍，有诊断意义。应全面考虑。

3.胰腺炎并发气腹误诊胃穿孔

急性胰腺炎并气腹的原因是肠黏膜屏障功能受损或衰竭和肠道细菌微生态紊乱致某些细菌过度繁殖和免疫功能低下等特定

细菌可以穿越肠壁至肠系膜淋巴结、腹腔脏器甚至血液，即发生细菌易位并引起肠源性感染。如果易位并引起腹腔继发感染的病原菌为产气肠杆菌，X 线透视则可能看到类似空腔脏器穿孔的膈下游离气体。说明胰腺炎可以有膈下游离气体，细菌易位使肠气肠杆菌发生易位引起肠杆菌感染，则引起气鼓。

4.无气腹误诊胃穿孔

被既往史误导；无气腹，误诊为胃穿孔。再次查无气腹，淀粉酶很高，经过 CT 确诊。男性，69 岁。因突发腹部疼痛 6 小时入院。既往胃镜曾证实为胃溃疡病。体质中等，无酗酒，脂肪餐史。伴有恶心，无呕吐，排大便一次，量少。有腹胀。查体 : 腹部平坦，腹肌紧张，全腹压痛，上腹部剑突下为重，伴反跳痛。肠鸣音弱。白细胞明显升高，尿淀粉酶正常。腹部立位平片可见 2 个小液平面，未见膈下游离气体。入院时诊断胃穿孔，考虑穿孔较小，未出现膈下游离气体。

给予胃肠减压，从胃管内注入空气，再拍腹立位平片，仍未见膈下游离气体。全面检查，血淀粉酶 1300IU/L，尿淀粉酶 23000IU/L，CT 显示胰腺毛糙，周围有渗出。彩超显示胆囊内胆泥淤积。诊断胆源性胰腺炎。给予禁食水，胃肠减压，静脉高营养，抗炎，抑制胰液分泌等保守治疗。入院第 3 天，患者腹痛腹胀缓解，自行排气。第 5 天少量进食，入院 10 天后痊愈出院。

（三）疝

腹股沟斜疝、股疝误诊胃穿孔 2.病例

男性，52 岁。因上腹痛伴恶心、呕吐 2 天，以急性胃炎收内科。腹平软，剑突下偏左有压痛。胃镜食道炎、浅表性胃炎。诊断，急性胃炎。经治无缓解，仍上腹痛，呕吐胃内容物。入院第 3 天 17:30 进食后突然腹痛加剧，呈持续性呕吐。查体：全腹肌紧张，明显压痛，无反跳痛，肝浊音界消失，肠鸣音减弱，急行胸腹联合透视，见膈肌位臵升高，膈下大量游离气体。

彩超显示：肝、胆、胰、脾、阑尾未见异常，请外科会诊以急性胃穿孔并发腹膜炎转外科行手术治疗。于 23:30 剖腹探查，发现回肠嵌入右腹股沟韧带下方，分离提出回肠，见嵌顿肠管变黑坏死，粪便流出，恶臭味，诊断为右侧腹股沟斜疝嵌顿致肠坏死穿孔并发腹膜炎。经治 12 天痊愈出院。

患者患右侧腹股沟斜疝，嵌顿于腹股沟韧带下方，导致肠梗阻，肠壁深厚水肿，病情日渐加重，肠管供血障碍，缺血、坏死、穿孔，形成腹膜炎。经手术确诊。

3.误诊原因

（1）临床思维片面。上腹痛伴恶心、呕吐，首先习惯性考虑消化道疾病，而腹腔镜又帮助做出错误的诊断。

（2）询问病史不全，未了解腹外疝病史。

（3）查体基本功差，腹痛病人未常规检查腹股沟区。

（四）下腹器官穿孔

病例

浙江某县医院，自 1991-2000 年 10 年内共行胃、十二指肠溃疡急性穿孔手术 382 例。术中证实系下腹部脏器穿孔 19 例，误诊率 4.9%。

2.误诊病种

阑尾炎穿孔 10 例，人流刮宫致子宫破裂 5 例，便秘致结肠穿孔 4 例。

3.误诊原因

（1）思维片面：有胃病史时考虑胃穿孔。（2）未能区别阑尾炎与胃穿孔转移性腹痛的特点。（3）对人流与便秘引发穿孔的诱因重视不够。（4）查体不细致。尽管两病均有腹膜炎，有压痛反跳痛，但压痛点部位可提示原发病，对此重视不够。

（5）仅满足于腹腔穿刺有脓液，对脓液性质未加仔细分析。胃穿孔脓液量较多，尤其在穿孔发生后进饮进食者，脓液呈淡黄色，与胃肠减压管内引流液颜色相同，可有食物残渣，通常无特殊臭味。阑尾穿孔，脓液较黏稠，有臭味。结肠穿孔，脓液呈粪汁样，有粪臭。子宫穿孔，继发厌氧菌感染，脓液呈深褐色，有奇臭。

（五）肠系膜上动脉血栓栓塞 1.病例

岁。因突发腹痛 4 个小时，伴有恶心、无呕吐，大便一次，量少，腹胀入院，既往有冠心病、胃溃疡病史多年。查体：腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音弱。白细胞略升高；腹部透视可见胀气肠曲及单个小液平面，膈下未见游离气体。门诊以胃穿孔收住院。经全面检查，血尿淀粉酶正常，腹部超声及腹透未见异常。经抗感染及对症处理 36 小时后，病情无明显好转。

会诊后决定剖腹探查，术中见大网膜部分坏死，小肠及部分结肠坏死，肠系膜上动脉主干无搏动，遂行小肠切除术。术后痊愈出院。

（六）小结

1.胃穿孔与阑尾炎穿孔容易误诊的原因是转移性右下腹痛，上腹痛到全腹痛；扩散到右下腹痛；可伴有气腹。

2.阑尾炎与胰腺炎互相误诊的原因是： 淀粉酶，既往史误导，气腹。胰腺炎因为厌氧长期肠杆菌的细菌易位，可以产生气腹。

3.疝气与 胃穿孔 误诊的原因是疝气可以引起上腹痛，部位异常，疝气穿孔也可以产生气腹。

4.下腹器官阑尾、子宫结肠穿孔，误诊的原因主要是产生气腹，腹痛部位不典型。

5.肠系膜动脉缺血误诊的原因是引起腹膜炎。

三、误诊疾病—— 腹腔疾病

（一）心肌梗死

胃穿孔与心梗互误文献

胃穿孔误诊为心梗 1 例，心梗误诊为胃穿孔的 2 例，有 40 例不典型心梗。其中误诊为胃穿孔 1 例。

胃穿孔误诊为心梗，主要是 剧烈腹痛后引起冠脉痉挛，使 ST 段抬高，误诊为心梗。

2.病例一（1）病例资料

男，68 岁。因慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿、肺源性心脏病入院，经治 7 天，病情好转准备出院。病人晨起解大便以后突感上腹部持续剧烈地疼痛。

ST 段提示，窦性心律，V1-6 导联 ST 段呈弓背向上抬高 0.3 mV。腹部 B 超未见异常。诊断为广泛前壁心肌梗死。给予吸氧、硝酸甘油等处理，1 小时后复查心电图，各导联抬高，ST 段回落，但病人腹痛未见缓解。遂查腹部 B 超显示 : 腹腔内积气，X 线腹部透视示 : 膈下游离气体。疑诊腹腔内空腔脏器穿孔，转外科急诊行剖腹探查术，确诊为胃底穿孔，行穿孔修补术，术后康复出院。

2.点评

（1）心梗常见表现为胃肠道症状，容易误诊为急性胃肠炎和急性急腹症，但是急腹症误诊为心梗的情况临床较少见。

（2）剧痛引起冠脉收缩，引起急性缺血的心电图改变。本例系老年人，有肺心病多年，突发剧烈腹痛，心电图提示 ST 段

临床表现酷似心梗。胃穿孔时由于胃内容物刺激腹膜引起剧烈腹痛，交感神经兴奋，冠状动脉收缩导致短暂心肌供血不足，心电图也可出现急性缺血改变。

（3）长期卧床，胃肠道积气引起胃穿孔，本例胃穿孔的诱发因素之一是胃排空障碍。老年人卧床时间长，胃肠动力受到抑制，导致胃肠道积气，排便时腹内压升高，发生急性胃穿孔。

（4）查体腹肌柔韧，反跳痛不明显，肠鸣音尚存在，缺乏急性腹膜炎的体征，故一度误诊为急性心梗。

3.病例二

心梗误诊为胃穿孔的主要原因是为 既往史误导。男性，43 岁，1981 年因上腹痛，腹透 “ 膈下游离气体 ”，确诊 “ 胃穿孔 ”。1983 年 7 月突然剑突下剧痛，刀割样，血压测不到，昏迷。诊断十二指肠溃疡，可疑胃穿孔。心电图下壁导联 ST 段抬高 1.5cm。该病人就是被既往史所误导。月 11 日 清晨血压恢复，动员手术。8 月 6 日 经钡餐检查，诊断胃平滑肌瘤。8 月 9 日 引纤维胃镜，检查为浅表性胃炎。复查心电图下壁导联出现 Q 波，诊断亚急性心肌梗死。

4.病例 3 患者 外院查剧烈上腹痛 4 小时。X 线可见左上腹可疑游离气体。误诊 “ 胃穿孔 ”，本院查 X 线未见膈下游离气体；心电图符合心梗，心肌酶升高。确诊 “ 下壁心肌梗死 ”。

5.点评

是被既往史误导。例 2 是对辅助检查阅读不细，被误导。所以，一定要建立全面地、客观地临床思维。

（二）胸腔积液 1.病例提要

胸腔积液致上腹痛，导致误诊。2.病例资料

男性，50 岁，因左上腹疼痛、腹胀入院。1 天前在家酗酒以后出现腹痛。查体 : 双肺呼吸音清晰，心脏正常。心脏正常，腹稍胀，左上腹压痛明显，反跳痛、肌紧张不明显，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱，肛门停止排便、排气。胸片，左侧膈肌上移，腹平片，左中下腹少量积气。B 超，肝、胆、脾无异常。入院诊断 : 消化性溃疡？

给予抗炎、补液、解痉、止痛后不见好转，腹痛加重。当天行剖腹探查，发现肝大，呈弥漫性增大，胆囊、脾、胃未探及异常，只发现腹腔有较多淡红色渗出物，吸尽后，放臵腹腔引流管，关腹。术后 30 分钟感呼吸困难、深快，达 38 次 / 分，取半卧位好转，再次体查 : 左侧呼吸音减弱，叩诊实音，复查胸片示左侧胸腔大量积液，行胸腔闭式引流，化验胸水常规 : 呈血性胸水，镜检白细胞（3+），红细胞（3+），糖（3+），蛋白（4+）。2 小时后呼吸衰竭死亡。

3.分析

（1）胸腔积液可有上腹压痛。

2）溃疡病穿孔诊断依据不足，轻率手术。

（3）对查体基本功不重视，包括会诊医生，导致误诊。（4）过度依赖辅助检查，医技科室医生责任心不强，导致该患误诊。

（三）大叶性肺炎 1.病例提要

肺炎致上腹痛，并迅速波及全腹。2.病例资料

男，22 岁，战士。3 天前无任何诱因上腹部隐痛，活动时加重。曾在团卫生队就诊，暂时缓解。今晨 4 时突然上腹剧痛，持续性，并迅速波及全腹。18 时急送门诊，以急性上消化道穿孔收住院。

查体 : 体温 38.3 ℃，脉搏 96 次 / 分，呼吸 20 次 / 分，血压 150/90mmHg。痛苦面容。坐卧不安。叩诊清，无干湿性啰音及胸膜摩擦音。腹部呼吸活动消失，板样腹，上腹部最为明显，并有明显压痛及反跳痛，叩之鼓音，肝浊音界消失，肠鸣音弱。白细胞 15，800，中性 83%，淋巴 17%。胸透未见异常，膈肌活动度好，无膈下游离气体。

治疗经过 : 即行剖腹探查，术中胃、十二指肠、肝、胆、胰、大小肠及肠系膜淋巴结均正常。阑尾浆膜有轻度充血水肿，行阑尾切除。术后第 2 天胸透未见异常，尽管已用青霉素、链霉素治疗，体温仍在 39 ℃ 以上。术后第 3 天胸透，发现左肺下叶

抗生素治疗，第 9 天体温正常，但仍有上腹压痛。胸透示左下叶肺部炎症已经吸收，25 天痊愈出院。

3.误诊分析

典型的大叶性肺炎主要临床表现为恶寒、发热、咳嗽、胸痛，部分病人有咳铁锈样痰、头痛，嘴唇紫绀，以呼吸系统为主。但少数病人以急腹症为首发表现，此因肺部炎症累及隔胸膜，出现剧烈腹痛、腹泻、恶心、呕吐。本例就是以急腹症为表现的肺炎。

4.吸取教训

（1）本例以急腹症表现的肺炎，而且是迟发性的肺炎。确实容易误诊。应引以为鉴。

（2）早期肺炎可以波及全腹剧痛，有板样腹、压痛、反跳痛。应记住异常体征。

（3）对腹痛伴有发热的病人，应仔细询问两者前后的关联，这有助于鉴别是全身性疾病导致腹痛，还是腹痛导致发烧。

（4）本例在无明确胃穿孔诊断情况下，特别伴有发热，不应貌然手术。应在抗感染情况下继续观察。

（5）早期肺炎胸透可能阴性，应注意复查，或拍胸片。一般认为大叶性肺炎在发病 24 小时内因局部毛细血管充血、肺泡内浆液渗出，X 线胸透可见大片状浓度均匀阴影。但该病例直到发病第 3 天，第 3 次胸透才发现肺炎，作者解释是特例，本人推测可能前面胸透漏诊。

全身性疾病

（一）慢性粒细胞性白血病

男，46 岁。酒后上腹痛 20 小时，持续性，既往胃溃疡。有压痛，反跳痛，肌紧张，肝浊音界存在，肠鸣音弱。气腹未见。白细胞 230×10 9 /L。误诊为感染性休克的先兆，剖腹探查，术中见腹腔少量黄色液体，脾大过脐，被膜充血。经骨穿确诊，2 周后死亡。

（二）风湿病

1.混合性结缔组织病误诊胃穿孔

男性 25 岁。3 天前中上腹持续性胀痛。6 小时前，上腹持续性刀割样疼痛，阵发性加重，并向左肩背放射，伴有恶心、呕吐，吐黄色胃内容物 1 次，排不成型便 2 次。查体：上腹部稍膨隆，全腹肌紧张，这就是病变，影响到结缔组织，病变影响到腹膜，上腹及右上腹压痛（+），反跳痛（+），肝区叩击痛，肝浊音界缩小。

入院后经多项检查，仍诊断不明；经抗感染和对症治疗，腹痛无缓解，反而出现发热。因考虑胃穿孔，拟剖腹探查。术前会诊查体发现患者面部肿胀，腊肠样手，手和面部有血管扩张。

追问病史，近1 年来双手遇冷易出现雷诺现象，双手反复僵硬，膝、腕、指间关节疼痛，故高度怀疑结缔组织病，经做相关检查确诊。经治 1 周，症状缓解出院，出院后继续治疗，随访 2 年，未见复发。

显示的是我们科收治的一个病例。该病人因为腹痛而就诊。查体发现，腊肠样手。考虑为红斑狼疮，虽经抢救，但病人于 3 天后死亡。

五、误诊疾病—— 其他

包括胃炎、血气胸、后腹膜占位、小肠气囊肿、输尿管结石等。

六、总结

（一）重要鉴别要点

1.正确理解阑尾炎转移性腹痛，有利于鉴别胃穿孔和 阑尾炎穿孔。

2.正确理解淀粉酶升高，有利于鉴别 胰腺炎的误诊。3.正确理解气腹，有利于鉴别。腹腔脏器穿孔均可有气腹；细菌易位也可以气腹。

4.腹水性质有利于鉴别穿孔部位。

（二）胸腔疾病致急腹症（见 PPT67）1.病史

心梗可以出现剧痛，慢性粒细胞白血病，可以出现突然巨痛。2.压痛

胸腔积液可以有压痛，大叶性肺炎以上腹部为主，慢性粒细胞白血病，可以有压痛，结缔组织病也可以有压痛。

3.反跳痛

胸腔积液不明显，大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有反跳痛。

4.肌紧张

胸腔积液不明显，大叶性肺炎可以有板样腹，慢性粒细胞白血病，、结缔组织病有全腹肌紧张。

5.肝浊音界

胸腔积液未查，大叶性肺炎病人肝浊音界消失，慢性粒细胞白血病，肝浊音界存在。

6.肠鸣音

胸腔积液、大叶性肺炎、慢性粒细胞白血病，肠鸣音可以消失。

7.气腹

胸腔积液横隔上移。8.特殊点

心梗有持续心电图的改变，胸腔积液可出现中、下腹积气，胸透，大叶性肺炎第 3 次胸透诊断，慢性粒细胞白血病，脾大过脐，结缔组织病多有腊肠样手、血清蛋白异常。

第二篇：不典型肺结核易误诊为肺癌的CT影像特点分析

不典型肺结核易误诊为肺癌的CT影像特点分析

【摘要】目的：探究被误诊成肺癌的不典型肺结核CT影像学特点。方法：对27例不不典型肺结核接受CT检查的病灶影像学特点与误诊原因进行分析。结果：有17例患者被误诊为周围型肺癌，有6例误诊为中央型肺癌，有6例患者被误诊为转移瘤。结论：不典型肺结核表现十分复杂，具体工作中很容易导致误诊，与CT表现、强化特点与临床资料相结合，能够促使诊断准确率的显著提高，一定情况下可以实施纤维支气管镜通过皮肺活检等穿刺检查，实现早诊断与早治疗。

【关键词】不典型肺结核；肺癌；CT影像特点

肺结核的症状表现多种多样，特别是不典型肺结核和肺癌的症状表现具有较高的相似性，一旦没有认真辨别，很容易出现误诊，使患者的病情延误，影响患者的预后。本研究探究了被误诊成肺癌的不典型肺结核CT影像学特点，现总结如下：

1资料与方法

1.1一般资料

选取本院2012年5月～2015年8月诊治的29例不典型肺结核患者，发现于结核病筛查中，其中有男17例，女12例，年龄22～82岁，平均（51.08±20.68）岁。症状表现为低热、结核中毒等，患者都通过CT平扫与增强特点、手术以及经皮肺穿刺活检病理学等证实。

1.2方法

利用多普勒超声双排螺旋CT进行扫描，电压与电流分别调整为120kv、50mA。扫描层的厚度与重建间隔分别为10mm、6mm，Pitch值为1.0。另外，一些患者实施病灶区部分2～3层厚的薄层扫描，并由14例患者实施增强扫描。对29例患者的扫描资料进行归类与整理，并对其影像学特点进行分析。

2结果

2.1肺结核呈现结节或肿块型的现象

有17例患者被误诊为周围型肺癌，主要呈现为内肿块或者结节灶。病灶的具体分布情况：5例右肺上叶尖段与后端，前段2例，5例右中叶与左肺舌叶，5例下肺基底段。多发结节与孤立性单发结节影分别有10例、7例。直径不足3cm与超过3cm的分别有12例、5例。边缘清除与部分模糊分别有11例、7例。

其中有9例患者接受增强扫描，主要表现为3例薄膜样强化或者不强化，4例轻度不均匀强化或者是蜂窝状强化，病灶的镜增CT值21～45Hu；有2例病灶显著不均匀或者呈现环形强化，病灶净CT增值43～75Hu。

2.2肺结核叶与段呈现实变或者不张的现象

有6例误诊为中央型肺癌，症状表现为叶与段实变，密度十分不均，一些患者出现支气管相。其中右中叶2例，右上肺2例，2例左舍叶，都属于阻塞性肺不张，段支气管附近存在纵膈淋巴结肿大。有3例存在斑点与小斑片钙化样的密度，2例可见厚壁空洞产生，1例胸部增厚与胸腔积液产生。有5例患者的肿大淋巴结实施增强扫描，显示环形强化。

2.3肺结核呈现粟粒结节型的现象

有6例患者被误诊为转移瘤，其中有4例患者呈现中下肺弥漫分布粟粒样小结节灶，直径为3～10mm，一些融和成片，附近十分模糊，高度疑似诊断为肺泡癌。有2例患者为多发小结节，其大小各不相同，一些较小结节的便于十分模糊，被误诊成转移瘤。其中肺野散在由钙化斑点与合并胸腔积液分别有2例、1例。

3讨论

典型的肺结核通过临床表现、CT影像特点很容易进行诊断。最近几年，因为老年肺结核发病率的越来越高，结核的耐药性明显增强，肺结核结节与肿块通常在肺结核的非多发位置出现，呈现出不典型特征，CT诊断相对较困难，在影像诊断的过程中，一般会遇到“异病同影”的情况，极易产生误诊与误治的现象。此外，医务工作人员对不典型肺结核的认识不高，实验室检查不彻底，影像学检查技术不高，其也是引发误诊的重要原因。

成年人的肺结核通常在两肺的上叶尖后段与下叶背段发生，根据多发位置、典型影像学特点对肺结核的诊断通常很容易。肺结核结节与肿块在肺结核非多发位置出现较大的过程中，例如右肺中叶以及左舌叶及双肺下等位置，本研究中有10例患者的病变在肺中叶与双肺下叶基底段，认为其可能是被误诊肺癌的重要原因。肺结核结节与肿块的病理成分通常是，结核肉芽以及干酪性组织坏死，一些病灶合并沙砾状钙化以及周围少许纤维灶，同时，还可能出现渗出性卫星病灶。在结节与肿块出现坏死与液化以后，坏死组织通过支气管引流，产生空洞，通常洞壁较均匀，内缘十分光滑，存在突起的结节，很容易被诊断成癌性空洞，气可能和病程时间过长，以及内存在真菌感染与产生负压有联系。不点型结核瘤的病灶直径通常超过3cm，本研究中有5例患者。呈现分叶、毛刺以及胸膜凹陷等特点，所以，很容易被误诊成肺癌，本研究中类似部分征象有4例。CT增强检查能够鉴别与诊断结节和肿块型结核与肺癌，病灶强化程度、结核肉芽组织以及干酪性坏死的含量与分布都具有相关性。结核瘤灶一般表现为薄膜样的不强化或者强化，本研究中有2例。

支气管内膜结核或者结合，对肺门淋巴肿大产生压迫，使支气管出现狭窄或者阻塞的现象，导致受累的叶与段出现实变或者不张的现象，本研究中有右中叶2例，右上肺2例。

粟粒结节型都是由于粟粒病变没有典型性分布征象，同时，临床表现不够典型，导致诊断存在一定困难，通常被误诊成肺泡细胞癌与转移瘤，但肺野通常存在该户斑点与胸膜增厚等夜店。本研究中6例结核瘤患者被误诊成肺癌，通过实验室检查与临床病史等证实。

总而言之，不典型肺结核表现十分复杂，具体工作中很容易导致误诊，与CT表现、强化特点与临床资料相结合，能够促使诊断准确率的显著提高，一定情况下可以实施纤维支气管镜通过皮肺活检等穿刺检查，实现早诊断与早治疗。

第三篇：不典型心梗的心电图表现

不典型急性心梗心电图表现

1.1 小灶性心梗 南京军区总医院曾报告32例尸检病理资料与心电图分析，心梗直径在2.5cm以上者，心电图出现异常Q波占85.7%；1例心梗直径2cm，5例心梗直径在1cm以下的心电图几乎无异常改变，说明心电图对小面积心梗，特别是对直径1cm以内的小灶性心梗几乎无任何诊断价值。

1.2 心内膜下心肌梗死 心内膜下心肌梗死通常指心肌层一半或不到一半的部分发生梗死。该部分在正常情况下并不参与R波的形成，故在梗死时通常无异常Q波出现（晚近有文献报告，心内膜下心肌梗死也可产生Q波），主要表现在几个肢导联和胸导联呈现暂时性的ST段改变或ST段压低伴T波倒置或仅有T波改变。

1.3 心肌梗死有两个部位互相对应 梗死范围和深度相仿，其图形变化互相抵消。这类情况少见，临床表现高度怀疑心梗时需注意次种可能性。

1.4 正后壁心梗常规12导联变化不显著 只表现V1高R波，RV1/SV1>1，需加做V7，V8导联。

1.5 局限性高侧壁心梗 一个局限性Q波仅出现在I、aVL导联，需加做高一肋或高二肋的V4～V6导联。

1.6 前中隔心梗 胸前导联出现RV3 1.7 心梗图形被左束支阻滞掩盖 左束支阻滞时，心室激动由右向左，梗死性Q波可不出现，仅表现左胸导联R波振幅下降及原发性ST-T波改变。

1.8 心梗图形被预激综合征掩盖 在预激综合征时，心室之初始激动也可由右向左，使左室表面初始的电动力表现为一个向上的正波，掩盖了梗死性Q波，仅出现以R波为主的导联ST段或以S波为主的导联出现尖的T波。

1.9 QRS波低电压，Q波宽度及深度极小 如在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联低电压不够诊断下壁心肌梗死标准。这时应加倍放大电压重描记。

1.10 心梗合并Ⅱ度房室传导阻滞

1.11 再发梗死 可不出现Q波或使原有梗死Q波消失，QRS振幅低，或仅有缺血性ST-T波改变。

1.12 部分急性心梗超急性期过渡到急性期出现异常心电图“正常化”（伪性改善）如患者，男，51岁。因夜间大便后突然上腹部剧痛伴出汗、头晕、全身无力3h来院急诊，查心电图V1～V5，ST段弓背抬高0.2～0.4mV，急诊室按急性广泛前壁心梗收入院。入院后复查心电图，胸前ST段“正常”，只有窦性心动过速，频发房早。WBC 25×109/L，N 0.86。拟诊“胆系感染”给予抗感染治疗。住院第3天晨5时55分突然心跳呼吸停止。立即心肺复苏，心跳恢复后心电图示典型的急性广泛前壁心肌梗死改变。1.13 右室梗死 在常规12导联反映不出异常图形，要加做V3R-V6R导联，才出现异常Q波和ST段抬高>1mm。但ST段抬高通常只持续20～89h，发病晚期入院者常查不到。近几年临床病理的研究发现，无Q波性急性心肌梗死（NQAMI）发病率增加，约占急性心肌梗死的20%～25%。过去用心电图有无病理性Q波分为透壁性（TMI）和非透壁性（NTMI）。Raunio等在80例尸检中发现50%NTMI有病理性Q波，而50%TMI无病理性Q波，说明急性心梗时心电图有无病理性Q波与病历解剖上的TMI和NTMI无明显相关性。所以，近些年来根据心电图有无病理性Q波，将急性心梗分为Q波心梗和非Q波心梗。NQAMI的诊断标准为：（1）典型缺血性胸痛持续30min以上或出现心肌缺血所致的心衰、心律失常、晕厥等症状；（2）血清酶［谷草转氨酶（SGOT）、肌磷酸激酶（CPK）、LDA、肌磷酸激酶同工酶（CPK）-NB］浓度升高达正常值上限的2倍以上并符合急性心梗的动态曲线；（3）心电图无Q波，但有ST段抬高（肢导联抬高≥1mm，V1～V6≥2mm），或ST段水平，下垂型压低≥1mm，或T波倒置，持续48h以上。NAWMI又分为三型：即ST段抬高型，ST段压低型，T波倒置型。文献报道仅有T波倒置改变的心肌梗死并不少见，其发生率约占整个心梗病例的10%左右。

用心电图诊断AMI还应注意假阳性问题。即一些非心梗病人可以出现酷似心梗的心电图型，产生病理性Q波。Horan氏报告，在胸前导联V1～V4出现异常Q波的患者中尸检后发现1/3病人无前间壁心梗；Ⅱ、Ⅲ、aVF导联异常Q波者尸检后有近1/2病例未见膈面心梗。另有作者统计，异常Q波只出现在一个导联者假阳性率高达46%。就目前所知，至少有20余种疾病可出现类似心梗的异常Q波。除生理性或位置性Q波外，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心肌炎、肺心病、心外伤、心传导系统异常、脑血管意外、脑外伤、高血钾、代谢性酸中毒、急性胰腺炎、各种原因所致休克等均有可能出现病理性Q波，必须注意排除，以免影响原疾病的正确治疗。一般说，心肌纤维化、心室肥厚、心肌病、心脏传导系统异常所致的异常Q波和ST-T改变较恒定，缺乏动态改变，而其他情况引起的病理性Q波和ST-T改变常呈“一过性”，随着原发病治疗的好转而减轻或消失如持续性存在并加重则应考虑同时合并心梗的可能。

第四篇：超声误诊漏诊分析（精选）

转]超声诊断中的漏误诊问题浅析 作者：梁萍 董宝玮

单位：100853 北京，解放军总医院超声科

现代临床医学诊断中，超声影像检查因其对软组织分辨力高并且无损、实用、经济,已成为影像检查中首选的最常用的方法之一。超声诊断水平，无疑对临床实践产生重要影响［1］。由于现代超声诊断技术是近20年来迅速发展起来的新技术，并且我国的超声专业人员的个人素质水平参差不齐，超声检查中的漏诊、误诊现象是一个值得重视的问题。本文仅从超声医师的角度，对超声检查中的漏诊、误诊因素作一初步探讨，旨在进一步提高临床超声诊断水平。

一个正确的诊断往往是医学理论、临床经验和科学的思维方法三者综合运用的结果［2］。反之，导致漏诊、误诊的原因或是由于医学理论不足，或是由于临床经验的欠缺，或是由于思维方法的不正确，总之是不能把三者有机结合所导致的［3］。下面就超声检查中的漏诊、误诊问题从上述三个方面加以分析。

一、理论因素

从理论的高度认识思维活动中“诊断”的程序和本质是超声医师减少漏诊、误诊的首要因素。诊断是医师从搜集患者的有关资料（病史和症状体征）开始，经过思维中的分析和判断，提出诊断的假说，然后采用各种医技检查，其中包括影像检查以求验证或修正假说；在临床实践中，包括应用其他方法确诊后反馈的信息，来不断推进认识的过程。也就是医师的主观认识接近患者疾病本质的过程。显然，超声检查只是其中的一个小环节或一小部分。超声医师因为患者多、工作忙，常常在不了解病史病情，没有分析判断的情况下就拿起探头检查。这种既缺乏明确的目的，又缺乏对必要征象的警觉，漏诊、误诊就在所难免。曾有1例车祸患者，超声检查后只报告了胆囊结石，对显示模糊的双肾未能重视，未报异常。第2 d患者因肾衰死亡，尸检证实为双肾严重碎裂伤所致。该例的教训是，虽然对胆囊结石的诊断正确，但是在医生的头脑中，未重视病史，对病情复杂的重症患者没有把握住主要矛盾，终致严重漏诊。

多数超声医师以为检查完患者，发出诊断报告单就是完成了任务。其实，这仅仅是提出了某种“诊断假设”，对患者的诊断认识并未完成，尚需在临床实践中用更深层次的检查方法直至活检或手术病理等去修正、排除或证实，需在随诊的实践过程中使诊断认识去接近患者疾病的本质,亦即不能简单地用超声检查的片断去代替临床诊断的系列思维，不应使超声检查只停留在“诊断假设”的阶段。

临床诊断的金标准是组织病理学检查。它依赖于光镜、电镜等对组织、细胞结构以及细胞器等微米级水平的细微结构的观察，同时可应用免疫组化等技术获得分子生物学信息而做出组织病理诊断。而一般超声显像的空间分辨力在毫米级水平，不可能分辨人体细胞及其结构，并且超声只能反映质点的密度梯度而不能显示出脂肪蛋白、胶原及肌肉等组织的特性。可见，构成声像图的信息源完全不同于镜下所见。也就是说超声检查不具有组织病理诊断的等价信息。在超声界往往习惯于把超声检查的结论直接提升到病理诊断的高度。这是导致误诊的又一因素。比如在肝脏发现一高回声结节，有些超声医师习惯诊断为肝血管瘤，确实肝血管瘤约90%是高回声表现，但这不是肝血管瘤中血管丛、血窦和内皮细胞的特征性表现，并且肝脏的脂肪瘤、坏死不均质的肝癌等都可以表现为高回声团，因此有可能会发生误诊。除非有较可靠的与组织病理相关的特征，超声检查后提示病理性诊断要特别慎重。良恶性肿瘤的鉴别诊断是超声检查中临床迫切要求解决的核心问题之一。恶性肿瘤的本质是“生长失控，速度快，并发生浸润和转移”，对此,作为影像方法之一的超声检查所显示的肿瘤断面图像的结构特征，具有重要的鉴别价值。如肿瘤呈球形的膨胀性生长，对周边的挤压破坏征象以及丰富的异常高速的血流信号等，均标志着生长速度快的恶性特点。但是肿瘤这种动态的发展过程,只有病变达到一定程度时才有可能从其断面图像结构上显示识别出来,因而其灵敏性和特异性并不高，尤其在小肿瘤中。以小肝癌为例（直径≤5 cm），其灵敏性为65.6%, 特异性为48.5%，准确性为59.6%［4］。该组患者中具有肝癌声像图特征表现的肿瘤多在3 cm以上，也就是说肿瘤越小，特征越不明显，鉴别诊断就越困难。实际上，恶性肿瘤中有分化较好生长缓慢的，而良性肿瘤中有不典型增生、长大明显的，在病理学上还有更复杂的情况。总之，超声检查对肿瘤的良恶性鉴别诊断应根据不同病例具体分析。在声像图上出现恶性特征的病例，若缺乏敏锐的观察和科学的分析判断，不能提示正确的诊断，固然是水平不高的表现；相反，在声像图上无特征性表现，想当然地作出良恶性诊断，也是导致误诊的主要因素之一。

二、经验因素

超声医师具有的专业知识和临床经验是正确诊断的基础。这就提出了专业训练和临床实践的重要性。一般而言，既无概念上的认识又无实践中的经验，即使超声检查中发现了异常，但因形成不了概念，根本就想不到有关问题，也就提不出正确的诊断假设，这自然会导致误诊。没有理论的认识，不可能有正确的实践,而理论只有通过实践即自身的经验才能发挥正确的指导作用。然而理论的抽象和高度，使它缺少丰富多彩的生动内涵。没有大量的实践和丰富的经验，理论在头脑中只是一种离开个性的死板的概念。可以说几乎所有超声医师对肝癌概念的理论认识不会有很大差别，即这是一种肝细胞来源的恶性肿瘤。但是又可以说，没有两个超声医师对于肝癌声像图的认识经验完全一致，也不可能一致。因为肝癌本身生长及分化、浸润特性各例不同，再合并坏死出血脂肪变的程度也不同，故形成了肝癌声像图从弱回声到高回声的千差万别的图像。虽然许多病例声像图有一定特征，但都不是特异性的，如肝癌合并脂肪变或腺瘤及硬化结节合并脂肪变都表现为高回声团，小肝癌的低回声区与局灶性炎症的低回声区等，要做出鉴别诊断是很困难的。对此，有经验的医师与缺少经验的医师在观察的精度与思考的深度上不同，诊断的水平自然不同。如能善于在普遍性指导下去认识特殊性，从而找出事物内在本质的区别，就能抓住事物的本质。又如肝脓肿，患者就诊时多数液性脓腔已形成，超声医师几乎都能做出正确诊断,然而早期处于非液化性坏死的肝脓肿却呈高回声团表现，超声医师在首次碰上时，往往误诊为肝血管瘤。因此，在大量临床实践中取得丰富的经验，拓展对疾病认识的广度和深度是减少误诊的重要基础。

三、思维因素

正确的思维方法能减少漏诊、误诊。临床常用的诊断方法有筛选法和除外法。筛选法的先决条件是经过大量的严格的系列研究，建立了对某疾病诊断的标准，并且知其深层的机制。再在临床实践中经双盲法的严格研究，其诊断的灵敏性和特异性，一般要求达到95%以上才行。例如超声检查中对胆囊结石或肝囊肿,根据声像图特征就可以直接做出诊断，因其准确、灵敏、可靠，临床较满意。实际上，这是超声波对结石或囊液物理性质的特定反映的表现，是对这两种病变的识别优势，因此，筛选法只能有条件、有限度地应用。应用中要熟悉其诊断标准，但仍然存在着对非典型病变如结石或囊肿难以提示诊断的情况。

临床诊断所倡导的方法是除外法，这是一种科学的立体思维方法。它不是满足于一种解释，而是使思维不断渐进与上升，展开思维的翅膀，避免因思维的狭窄而导致漏诊、误诊, 从而也能训练超声医师从整体上认识疾病声像图特征的能力。它符合诊断程序中严密的思维过程，也符合医师认识疾病逐步深入渐进的过程，而不是“不是白就是黑，不是正就是负”的简单识别。3岁小孩都知道“妈妈是女人”，但不会犯“女人是妈妈”的错误。在临床超声医师中，看见胆囊内强回声团就诊断胆囊结石，看见肝内高回声团就诊断肝血管瘤，确实不乏其人。事实上在胆囊内呈强回声团表现的有结石也有肿瘤、息肉、凝血块、胆泥等等；同样肝内高回声团虽然最常见的是血管瘤，但并非只有血管瘤。此时，需根据特征性表现来逐一排除，使拟诊疾病的范围逐步缩小。病变特征掌握得好，观察敏锐，思路正确的医师往往能一步步使诊断接近甚至符合病理的深度。

在当前临床超声界，强调认真应用除外法，是减少漏诊、误诊的重要措施。而不断加强理论学习，丰富实践经验，训练正确思维，无疑将会培养出优秀超声医师，从而提高临床超声诊断水平。

第五篇：非典型伤寒的误诊分析

非典型伤寒的误诊分析

李延香查贵桃

【摘要】：非典型伤寒的误诊分析李延香，查贵桃（附属二院传染科内科２４１０００）近几年来非典型伤寒日趋增多。给临床诊断带来困难，我院自１９８１年至１９９１年收治伤寒３２６例，其中误诊６４例，分析如下。１临床资料１．１一般资料男３０例，女３４例；年龄１４～６９岁，...【关键词】： 非典型伤寒 误诊分析 多系统并发症 肥达氏反应 耐氯霉素 副伤寒杆菌 神经系表现 肠出血 感染性精神病 临床表现

【分类号】：R516.304

【正文快照】：

非典型伤寒的误诊分析李延香，查贵桃（附属二院传染科内科２４１０００）近几年来非典型伤寒日趋增多。给临床诊断带来困难，我院自１９８１年至１９９１年收治伤寒３２６例，其中误诊６４例，分析如下。１临床资料１．１一般资料男３０例，女３４例；年龄１４～６９岁，其

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