煤矿典型事故案列选编

第一篇：煤矿典型事故案列选编

综采二队典型事故案例汇编

综采二队 2011年11月1

日

目 录

一、2000年“3.31”拉架片帮砸伤左脚和右脚事故

二、2001年“11.8”机械事故

三、2002年“3.14”顶板事故

四、2003年“3.29”机械事故

五、2004年“6.17”机械事故

六、2005年“8.13”高压管打人事故

七、2005年“11.26”机械事故

八、2006年“6.8”顶板事故

九、2006年“8.1”超前支柱滑倒事故

十、2006年“12.14”拉架单体支柱折断伤人事故

十一、2007年“11.11”抬工字钢伤人事故

十二、2008年“11.9”电气事故

十三、2009年“7.13”拉移支架伤人事故

十四、2010年“2.6”支架高压管头脱落伤人事故

十五、2010年“8.26”单体支柱调架滑落伤人事故

十六、2010年“10.20”电气事故

十七、2010年“12.14”推移千斤高压管头伤人事故

十八、2011年“4.26”放炮事故

十九、2012年“1.9”单体柱子打人事故

二十、2012年“2.29”滑轮伤人事故

一、2000年“3.31”拉架片帮砸伤左脚和右脚事故

2000年3月31日，综采二队2201工作面发生一起拉超前架时片帮煤砸伤1人左脚和右脚事故。

事故经过：

3月31日，在东部2201工作面生产过程中，支架工康旺厚在拉架时，由于工作面超高，片帮严重，加之拉超前架，煤机煤尘大，看不清片帮，将其左脚和右脚砸伤。

事故原因：

工作面片帮过大，超过了规定，而没有采取相应的措施进行处理，加之工作面煤尘大，导致了康某在生产过程中拉移支架片帮煤砸伤自己的左脚和右脚。

防范措施：

加强作业规程和操作规程的学习，从思想深处树立安全牢固意识，下井后在坚持安全的情况下生产，熟练作业规程和操作规程。

二、2001年“11.8”机械事故

2001年11月8日，综采二队2201工作面发生一起行人脚踩溜子机尾减速机连接筒护罩伤及1人右脚事故。

事故经过：

11月8日八点班，综采二队工人陈某干完当班工作急于下班，走捷径。在跨越机尾减速机连接筒时，上护盖滑动，脚下踩空，致右脚被转动的连轴节打伤，造成小腿截肢。

事故原因:

1、放置在连接筒上的护盖，未用螺丝固定。

2、陈某急于下班走捷径，违章踩跨运行中的溜子。事故教训：

1、要加强井下使用机械的完好标准检查，严禁有残缺部件的机械运转。

2、人员行走必须沿人行道通行，严禁踩跨设备。

三、2002年“3.14”顶板事故

2002年3月14日，综采二队2202工作面发生一起顶板掉矸砸伤1人事故。

事故经过：

3月14八点班，按队安排推上山坡度大，片帮处需打帮锚，拉架时打单体柱带压拉架，机组由机头向机尾采煤拉架打帮锚，12时第一刀采完，由机尾向机头采煤拉架，机组开一段停下，拉架到斜茬处再向前开，因上山坡度大，拉架较慢，机组开到50架处停下又拉架，清煤工张四元在工作面60--70架处清煤，煤墙片帮后伪顶掉矸滚至支架下，将正在65架处清煤的张四元砸伤。

事故原因：

1、支架工超前架未及时跟上，应跟机拉架，割一架拉一架，及时护帮护顶。

2、张某自保意识差，作业前未执行敲帮问顶的安全确认制度。防范措施：严格执行安全技术规程按章作业，加强安全学习，提高全队的个人的自主保安能力，避免类似事故的发生。

四、2003年“3.29”机械事故

2003年3月29日，综采二队2201Ⅱ工作面转载机巷发生一起皮带尾压1人右脚事故。

事故经过：

3月29日八点班队安排班长带领人员落皮带尾，当皮带尾快落好时，皮带司机阳书武在没有打皮带信号的情况下，皮带信号忽然长响，阳书武就把皮带开了一下，后来调皮带的听到了采煤工王小平的脚被皮带尾给压住了，当时班长就立即组织人员送上去治疗。

事故原因:

1、皮带机司机未能严格按照岗位工种进行作业，在没有弄清信号的情况下，就盲目的开皮带，导致事故的发生。

2、采煤工王某在作业中未能做到思想集中，自保意识还需要继续加强提高。

经验教训：

通过这次事故，我队应加强对特殊工种的安全知识培训，实行包机到人，在干集体活时，应做到思想集中，在没有听到信号时，不准开动任何机械，防止类似事故再次发生。

五、2004年“6.17”机械事故

2004年6月17日，综采二队2203工作面机尾发生一起钢丝绳绳头伤人事故。

事故经过：

6月17日8点班，班长张恩春安排打连班，拉运槽子，曹东站

在机屋正头看导向滑轮，大约在6点多时，绞车停了一下，后又听到张海峰让绞车开的同时，只见张某大叫一声，曹东赶快跑到跟前，只见倒在地上的张海峰左小腿被绳头甩伤，造成小腿骨折。

事故原因：

拉运400型槽子绳头未栓牢靠，当槽子被绊死后，没有采取措施，盲目将绞车开启，导致绳头脱落致伤，同时也反映出拉运人员缺少安全知识，安全意识淡薄。

事故教训：

通过这起事故，要充分引起广大职工的高度重视，从中吸取教训，在工作中按章作业，在拉运大件工作时，必须有一名有经验的老工人现场指挥，确保安全正常。

六、2005年“8.13”高压管打人事故

2005年8月13日，综采二队2204工作面机尾发生一起高压管打人事故。

事故经过：

2005年8月13日在2204工作面转载机机头，大约12:00左右，机修工高德明再用导链吊减速机时，不慎将附近的高压管销子碰掉，导致高压管上下飞打致使高压管将自己打倒，经二院诊断位高胛骨折。

事故原因：由于受伤人安全防范意识差，导致事故的发生。防范措施：

1、加强安全培训，增强职工安全防范意识。

2、加强和完善各项安全措施。

七、2005年“11.26”机械事故

2005年11月26日，综采二队2204工作面机头发生一起转载机拉人事故。

事故经过：

2005年11月26日，四点班在2204工作面机头，大约17:30左右，八点班电工张红春正在处理转载机开关，在准备送电试开关时，刚一送电，还未按启动按钮的一刹那，转载机倒开起来，张红春赶忙上前去停电，但为时已晚，倒开着的转载机将正在前端头干活的王锁贵拉倒，左脚当即夹掉，右脚也有所损伤。

事故原因：

1、电气维修工在检修维护设备及开关时，要对其进行停电并闭锁，确保在检修期间万无一失。

2、日常对电气开关设备的检修不到位。

3、王某安全自保意识差，违章在转载机上进行作业。防范措施：在今后的工作中，一定要加强职工安全教育培训，不断增强职工安全防范能力，加大对机电设备的检修力度，确保设备及开关的完好使用。吸取此次事故的教训，杜绝类似事故再次发生。

八、2006年“6.8”顶板事故

2006年6月8日，综采二队2204工作面发生一起冒顶致2名工人被埋窒息死亡事故。

事故经过：

6月8日八点班，综采二队在东Ⅰ轨下2204工作面回撤支架。在回撤过程中，当第15号支架拉出后，约14时37分，工人席、徐二人返回原支架位置进行维护时，发生冒顶落矸，2人被埋，窒息死亡。

事故原因：

1、违章指挥，擅自改变回撤安全技术措施，违反了“以第一支架逐个掩护其它支架撤离”的规定。

2、冒险作业，支架回撤后支护不及时，连续回撤两个支架，造成空顶距离大，顶板压力大。

3、回撤过程中金属网被挂破，发生漏矸，将单体支柱推倒。

事故教训：

1、综采二队回撤工作一开始，就存在着违章指挥、冒险作业等诸多问题。指挥人员擅自改变回撤措施，用临时支护的方法替代支架掩护方法，在大面积出现空顶的情况下，不积极进行支护或采取强制性放顶措施，一味地赶时间、求数量，这是应该吸取的教训之一；

2、现场监管人员对违章行为不阻拦、不制止，这事教训之二；

3、具体工作人员思想麻痹、忽视安全，只顾埋头干活，不问安全与否，只顾听从指挥，不管违章与否。

九、2006年“8.1”超前支柱滑倒事故

2006年8月1日，综采二队2205工作面前端头发生一起超前支柱滑倒砸伤1人事故。

事故经过：

8月1日零点班，综采二队工人雒某，到2205工作面前端头进行超前维护工作。约2时40分，当雒某将一支柱移至打设位置，并随手靠在起先打好的立柱上，便匆匆地俯身掏挖柱窝，不料靠在一旁的支柱滑倒，砸在了雒某身上，致右脚上踝骨骨折。

事故原因: 雒某安全防范意识差、挪动备用支柱未放置牢固或放在安全位置上，造成支柱滑倒砸人。

事故教训：

进行单体支护时，所需备用支柱要事先放置在不易滑脱、倾倒的安全位置，再行掏挖柱窝架设。为保安全起见，要做到一人工作，一人监护安全，谨防单人作业，造成事故发生。

十、2006年“12.14”拉架单体支柱折断伤人事故

2006年12月14日，综采二队2205工作面机尾后端头拉移支架时发生一起单体支柱折断砸伤1人事故。

事故经过：2006年12月14日零点班3时许，机尾后端头端头维护工全红科在拉端头架98#架时，为了在拉架时进行调整支架架型，在97#支架平衡处打一根单体支柱。因为要拉的是98#架，故将97#支架打设的单体支柱升紧，然后本人在98#架操纵阀前操作支架，突然柱子折断并砸过来，将本人左腿小腿部砸伤造成骨折。

事故原因：

1、柱子支架角度不合理；

2、柱子本身质量差，从焊接处折断；

3、本人操作不当，选择位置不合理。防范措施：

1、加强煤矿“三大规程”的学习，提高操作水平和技能。

2、加强责任心和自主保安意识，严格按章作业，打柱子一定要掌握好角度。提前检查，柱子是否合格，不合格不要用。

3、班组长做好安全检查，及时清除不安全隐患，制止不安全行为，杜绝违章蛮干。

4、跟班做好监督巡回检查，发现不安全行为及时纠正，并消除更重不安全隐患。

十一、2007年“11.11”抬工字钢伤人事故

2007年11月11日八点班综采二队2208工作面发生一起抬工字钢挤伤2人事故。

事故经过：2004年11月11日八点班在东Ⅰ2208工作面皮带头，综采二队清煤工张建民和张军强在抬工字钢时，不慎将张建民左手大拇指和食指挤伤，张军强左手拇指关节骨折。

事故原因：

由于受伤两人安全防范意识差，导致事故的发生。

防范措施：

1、加强安全培训，增强职工安全防范意识。

2、人员互相作业时必须配合默契，动作一致。

十二、2008年“11.9”电气事故

2008年11月9日，综采二队进风顺槽发生一起致1人死亡的

电气事故。

事故经过：

11月9日八点班，大约10时30分，综采二队检修班电工班长张某，上班后例行电器检查维修，当其检查六组合开关时，发现故障，便打开开关盖进行处理，不料手臂触及顶端电源，被电击死亡。

事故原因：

违章带电作业，触电死亡。事故教训：

1、检修电气设备，一定要做到先停电、放电、悬挂警示牌后方可作业。

2、严格电气管理规定，杜绝带电作业。

十三、2009年“7.13”拉移支架伤人事故

2009年7月13日，综采二队2206工作面发生一起拉移支架过程中砸伤1人事故。

事故经过：

7月13日四点班，2206工作面生产期间，支架工薛维政跟机拉架。在拉移机头2#支架前，发现此架底座钻底，需在拉架过程中进行提架，然后薛某在前端头搬来一根金属铰接顶梁担在工作面输送机托缆架上，降架开始拉架，不料在拉架过程中，金属铰接顶梁滑落，砸在薛某的左脚上，造成左脚无名指骨折。

事故原因：

1、薛某身为支架工，违章作业，用金属铰接顶梁进行提架。

2、未严格执行操作规程中支架工的要求，安全防范意识薄弱。防范措施：

1、加强技术操作规程的学习和实际操作能力，不断提升各工种的实际操作水平。

2、教育和要求职工井下操作按章作业，杜绝违章指挥，野蛮操作，确保职工上标准岗，干标准活。

3、加强“四位一体”的开收工及班中巡回检查制度，管理人员发现隐患及时处理，规范好职工的行为，确保安全按章作业。

十四、2010年“2.6”支架高压管头脱落伤人事故

2010年2月6日，综采二队2502工作面发生一起支架高压管头脱落伤人事故。

事故经过：2月6日八点班11时左右，2502采面支架检修工王志发在检修支架收护帮时，输液高压管头突然脱落，高压管甩打在其左眼上，致其左眼处伤性视网膜损伤。

事故原因：

1、个人安全防范意识差，作业前检查不到位。

2、区队安全教育未落实，班前“危险预知”警示不到位。

防范措施：

1、严格职工安全教育落实，努力职工自我安全防范意识。

2、加强班中巡检制度，及时清除一切不安全隐患。

3、严格安全管理，确保生产安全运行。

十五、2010年“8.26”单体支柱调架滑落伤人事故

2010年8月26日，综采二队2502工作面发生一起用打单体支柱子调架，柱子滑落砸人事故。

事故经过：

8月26日零点班综采二队在2502工作面约7时，支架工席东平在50#架处调架时，由于没有及时捆绑牢固调架单体，导致拉架时单体滑落，砸在其腹部，导致脾裂伤。

事故原因：

1、违规操作，安全防范意识差，对调架所用的单体未进行妥善捆绑，疏忽大意存下了事故隐患。

2、工作安排有漏洞，现场监护不到位，调架不能单独作业，需配置人进行监护。

3、现场安全管理，措施落实不到位。防范措施：

1、严格操作规程要求，及时清除一切不安全隐患。

2、加强现场安全监护工作，严格落实安全确认制。

3、加强职工安全技能培训，提高职工安全防范意识与操作技能。

十六、2010年“10.20”电气事故

2010年10月20日，综采二队2502工作面发生一起带电检修六组合，造成1人左手及面部烧伤。

事故经过：

2010年10月20日0点班，综采二队将2502工作面37—45架

片帮维护好后，发现二部皮带一处接口拉开，处理完后4点30分左右，准备开机生产，煤机不能起动。随即当班电工张金平检查电缆及开关，开关检查后更换二回路从板，煤机仍然不能起动，当班电工张金平在未停电的情况下，继续用螺丝刀在开关内检修，造成一回路接触器两相短路，弧光将其左手及面部烧伤。

事故原因：

（一）直接原因：

违章操作，带电检修六组合开关。

①当班电工张金平违反规定，冒险、盲目打开开关检修。②未严格执行《煤矿安全规程》第四百四十五条规定“井下不得带电检修、搬迁电气设备、电缆和电线”；检修开关时实际上是仅将六组合开关本身的二回路、三四回路、五六回路的隔离开关拉开，而未将上一级移变低压电源断开，致使六组合开关电源侧及一回路仍带电，直接检修。

（二）间接原因：

1、当班班长赵宏杰未尽到职责，发现电工张金平独自检修开关时未制止、未安排专人停送电。

2、当班跟班干部陈永性，检查管理不到位。对电工检修开关仅仅过问是否停电，疏于管理，但未对停送电情况认真仔细检查。

3、当班安检员刘彦良，现场监督检查不到位。防范措施：

1、严格执行停送电管理制度，严禁带电检修、搬迁电气设备。

2、加强对机电设备检修人员日常操作行为的检查，做到规范操作，杜绝习惯性违章现象发生。

3、加强对职工安全知识及业务技能培训，提高安全意识及业务技术水平。

十七、2010年“12.14”推移千斤高压管头断裂弹起伤人事故

2010年12月14日，综采二队2502工作面发生一起拉架过程中，推移千斤高压管头断裂弹起伤人事故。

事故经过：

2010年12月14日四点班，接班煤机从30架向机尾走了两茬，煤机行走到7#支架，煤机过不去，随即将煤机退回30#支架处，对7#、8#、14#、15#架煤墙处进行打眼，约23时40分左右，班长薛胜利安排支架工赵海青拉移8#---11#支架，在拉11#支架时，推移千斤高压管头断裂弹起打在赵海青左眼上，造成事故。

事故原因：

1、违章操作，在拉移支架前未将推移槽内的矸石清理干净，同时送压过猛，未先试压。

2、现场监督检查不到位。

防范措施：

1、认真抓好职工操作行为规范，严格落实“手指口述”安全确认制，及时清除、杜绝“三违”现象的发生。

2、加强职工安全教育与技能培训，提高职工自我安全防范意识与操作技能。

十八、2011年“4.26”放炮事故

2011年4月26日，综采二队2207Ⅰ综采工作面机头发生一起放炮伤人事故。

事故经过：

2011年4月26日8点班，综采二队2207Ⅰ综采工作面大约11:30左右，班长高恒利安排放炮员文红军处理进风巷机头落三角的悬顶，并安排董少根负责把口警戒，而董少根在把口时责任心不强，在警戒期间放曹东过去，致使曹东在放炮期间穿越警戒，被炮震伤左耳，导致双耳外伤性鼓膜穿孔。

事故原因：

1、把口工董少根未尽职尽责，未坚守好自己的工作岗位。

2、放炮员文红军违章作业，采取放明炮的方法处理悬顶。

3、班长高恒利违章指挥，未按规程中的规定安排工作。事故防范措施:

1、日常工作中加大对职工的培训和教育，加强对煤矿“三大规程”的学习，要求职工按章作业。

2、各工种严格按照岗位操作规程进行作业，坚守好自己的工作岗位，履行好自身的岗位责任制。

3、落实责任，细化现场管理，及时处理井下的一切不安全隐患，确保安全生产。

十九、2012年“1.9”单体柱子打人事故

2012年1月9日，综采二队22070综采工作面转载机巷发生一起

单体支柱折断打人事故。

事故经过：

2012年1月9日8点班，9点40分左右，“四位一体”人员确认开工后，当班班长文永军安排前端头组长刘元喜，带领本组人员郭喜龙、宁红军、周档娃、师应存共五人在转载机巷替换四棚工字钢棚梁，约10时左右，施工前，组长刘元喜安排郭喜龙将单体支柱防倒绳进行摘除，并对转载机巷人行侧第一棚下的单体支柱进行卸压，在没有替换好的情况下，周档娃就对（已压成“死柱”造成支柱无法卸载）第二棚下支柱进行掏挖，柱体埋深0.6m，掏了约有0.3m深时，由于巷道顶压、侧压大，单体支柱突然折断飞出，（上半部长1.52m，下半部长1.05m）上半部“飞”至转载机巷靠工作面煤壁侧，下半部甩出到转载机平滑靴上弹回，将周左腿挂伤。

事故原因：

（一）直接原因：

班组长安排工作时不详细，违章指挥、违章操作，在回柱过程中，未严格执行“先打后回”的原则，提前将保险绳摘除，并对支柱进行卸压。

（二）间接原因：

1、在第一棚施工未完成的情况下就在同一地点两处同时作业；

2、现场安全监督检查不到位。

事故防范措施：

1、在顶板、侧压大的情况下扩帮，所打支柱必须与煤壁留有一

定的距离，减少支柱损坏。

2、加强规程、措施的贯彻学习，认真开展安全风险分析评估工作，提高职工危险预知及自主保安能力。

3、根据这起事故本单位应对顶帮侧压较大地段，采取挂铰接顶梁或者用强力网进行护帮，防止工字钢梁爪子压断飞出伤人等事故的发生。

二十、2012年“2.29”钢丝绳伤人事故

2012年2月29日，综采二队22070下顺回风巷发生一起滑轮夹人事故。事故经过：

2012年2月29日8点班，采二拉移液压泵站，9时30分，经“四位一体”人员确认开工后，当班班长陈海军安排李安臣开绞车，张建文、刘元喜、郭卫忠、郭喜龙装大件。13时15分，将两台喷雾泵运到位后，在装喷雾泵水箱时，张建文、刘元喜发现泵箱拉偏不正，心急之下，在绞车未停止运转的情况下双手抓住钢丝绳进行调整，当时两人只顾注意调整泵箱没有注意手距滑轮的距离，导致左手随牵引钢丝绳夹进滑轮，使左手拇指、食指、中指夹伤。

事故原因：

（一）直接原因：

严重违章操作。刘元喜、张建文在绞车运转的情况下，双手抓住钢丝绳调整拉偏的泵箱，且泵箱离导向滑轮的距离仅有3.0米左右。

（二）间接原因：

①当班班长陈海军未向施工人员交代安全注意事项、处理方法及预防措施，对职工违章操作不予制止；施工人员安全意识淡薄，对潜在的危险缺乏预知。

②违章指挥。措施规定牵引绞车拉运距离超过50米，必须安设信号联系，实际现场已超过70米。

③当班跟班干部李海忠现场安全监督检查不到位，未对当班安排的重点工作加强现场检查指挥。

④值班干部乔宏亮班前安排工作不细，对施工过程中应注意的安全事项强调不明确、不具体，对工作量吃的不透。

⑤措施贯彻学习不到位，班前安全技术措施学习敷衍了事，效果差。

⑥现场安全监督检查不到位。事故防范措施：

1、加强规程、措施的贯彻学习。对于零散和特殊工作必须由技术员组织职工认真学习规程及安全技术措施，提高职工安全意识、危险预知排查能力及自主保安能力。

2、加强现场监督检查，认真落实各级管理人员责任，坚决遏制事故频发。

3、认真抓好职工安全教育，及时消除“三违”现象。

第二篇：其他企业事故案列

未设防护栅栏误踏孔洞坠落事故

一、事故经过 1、2007年7月，某饲料厂在厂房安装设备时，施工队在二楼楼面打开一个直径约0.8米的孔洞。下班时，工人随手用一块盛料的木托盘盖上孔洞便离去。

2、第二天夜班，配料工黄某在二楼进行混料投料工作。

3、工作过程中，黄某不慎碰偏了木托盘，从孔洞中坠落(5米高)至一楼地面。匆忙送进医院经抢救无效，终因伤势过重而死亡。

二、事故原因

1、在厂房开洞施工后，未在孔洞外围处设置防护栅栏和悬挂警示标牌，也没把生产现场新开孔洞有危险的情况告知有关人员，只是随便找了一块托料板盖上，安全防范措施不到位，这是发生事故的主要原因。

2、投料工作现场照明不足，黄某工作中疏忽大意，未能注意现场环境存在不安全因素，最终失足坠落。这是事故的直接原因。

三、防范措施

1、严格执行建筑施工的安全规定，施工中对未设有栏杆的吊料口、预留口等孔洞应设有牢固的安全遮拦，并挂有醒目的警示标志。阴暗处还应悬挂警示红灯。

2、认真执行交接班制度，生产场所及设施发生变化时，必须进行安全交班交底，并做好记录。

机械伤害事故的案例分析

一、事故情况

1.某厂铆工段工人范某在使用卷板机作业时,听到卷板机滚筒振动并发出异常声响，便赶去检查测听滚筒轴承和齿轮。

2.范某打开滚筒后部的大齿轮安全护罩，见齿轮是因为没有油才发出声响，便取来干油在转车时用毛刷蘸干油为齿轮抹油。

3.抹油时齿轮咬合处一下子将毛刷带进，范某措手不及右手也被带进至手腕处，范死命强拽将被绞碾粉碎的右手拽掉。

二、事故原因

范某思想麻痹，安全意识淡薄，违反规程操作，在转车情况下违章用毛刷为转动的大齿轮抹油，造成绞掉右手的重伤事故。

三、防范措施

1.安全工作规程明确规定：检修和保养转动机械设备，必须先撤电源，停机后方可进行检修或保养。严禁在转机情况下靠近转动部位进行打油、擦拭、清扫等保养工作。

2.加强职工安全思想教育，克服侥幸麻痹思想，禁止习惯性违章行为。

3.平时要加强对设备的维护和保养，避免类似事故再次发生。

违章机械事故案例

一、事故经过：

2009年12月25日，攀钢集团攀枝花钢铁研究院有限公司中试线建设指挥部组织对在建的攀钢5kt/a高品质富钛料中试线进行热负荷投料试车，该院钛研究所职工叶某某、金某，以及炼钢厂杜某某(科长)负责LSY螺旋送料机运行情况的观察工作(螺旋送料机位于该试验线西头第六平台)。上午10时20分左右叶某某发现螺旋送料机的进料管堵料处理孔向外冒蒸汽，便通知中控室增大除尘风机抽风量，风量增大后螺旋送料机进料管堵料处理孔冒蒸汽的现象消失，但叶某某却发现螺旋送料机进料管的堵料处理孔往外滴水。于是叶某某走上观察平台，将右手伸入螺旋送料机进料管的堵料处理孔内进行检查。突然叶某某感到右手被送料螺旋绞住，叶某某因疼痛大叫一声，本能的将被绞伤的右手奋力拽出。随即在旁边的杜某某迅速扶着叶某某撤离第六平台现场，用对讲机通知院中试线建设指挥部，经现场紧急包扎后于10时35叶某某被送往攀钢总医院救治。同时院中试线建设指挥部立即组织人员拆解螺旋输送管寻找断指，11时30分左右找到叶某某离断的手指并马上送往攀钢总医院，攀钢总医院对叶某某进行了及时有效救治。攀钢总医院诊断为：右手第2—5指纹榨伤，①2--4指毁损伤，②右手小指开放粉碎骨折、骨缺损、伸肌腱损伤。

二、事故原因及性质：

1.直接原因

违章作业是此次事故的直接原因。叶某某违反机械操作基本安全要求“机械设备在运转时，严禁用手调整，也不得用手测量零件，或进行润滑、清扫杂物等，如必须进行时，则应关停机械设备之后进行”之规定，在末停机的情况下，将手伸入堵料处理孔进行检查，是造成事故的直接原因。

2.间接原因

(1)安全互保对子金某没有及时发现和制止叶某某的违章行为，未达到安全互保目的;

(2)中试线富钛料项目部对热负荷试车过程中可能出现的意外情况认识不全面，试验线热负荷试车方案中的相关安全应急处置措施不完善。

3.事故性质

经过调查组认真、详细的调查和分析，认为此次事故没有故意、蓄意伤害的行为，没有违章指挥的行为，属于生产安全意外事故。

三、预防措施：

1.立即停止试验，对该试验线进行全面的隐患排查整改，并将隐患排查整改情况上报集团公司安全环保部，在隐患未消除前不得恢复试验;

2.将事故情况立即通报全院，认真组织全院员工深入剖析事故吸取血的教训，举一反三结合各单位实际分析身边可能存在的安全隐患;

3.全院各单位特别是在建项目和实验室开展专项安全隐患查找，并立即整改;做好各项安全工作，防止发生类似事故;

4.中试线指挥部和各项目部、各单位现场试验、实验室实验、产业系统等现场作业单位，必须落实“KYT”活动，在试验前认真查找安全隐患，有针对性地制订事故防范措施，认真落实《钢研院新建、改建、扩建工程项目安全管理暂行办法》做好各项安全工作，防止各类事故发生;

5.强化安全互保对子工作，细化职责。在工作中切实做到相互督促，杜绝违章作业，杜绝事故发生。

6.安全教育培训

开展员工安全教育，提高员工安全技能，强化员工安全意识。学习安全生产规章制度，熟练掌握安全操作规程;针对我院涉及的冶炼、轧钢等机械设备，化学、化工设备以及危化品、水、电、气、风等介质的相关安全特点，进行专项安全教育培训，确保人身设备安全。

机械伤害事故典型案例分析

尽管国家和企业对安全工作非常重视，但每年还是有成百上千的机械事故不断发生。原因虽然是多方面的，但一些操作人员的安全意识薄弱却是事故发生的根本原因。要想降低机械事故的发生率，提高大家的安全意识是非常重要的，下面我们引用了一些事故案例，希望大家看后，对事故发生的原因能有一个更深的认识;能吸取这些事故案例的经验教训;得到一些有用的启示，真正把安全放在我们一切工作的首位。

一、装置失效酿苦果，违章作业是祸根

违章作业是安全生产的大敌，十起事故，九起违章。在实际操作中，有的人为图一时方便，擅自拆除了自以为有碍作业的安全装置;更有一些职工，工作起来，就把“安全”二字忘得干干净净。下面这两个案例就是违章作业造成安全装置失效而引发的事故。

(案例一)2001年5月18日，四川广元某木器厂木工李某用平板刨床加工木板，木板尺寸为300X25X3800毫米，李某进行推送，另有一人接拉木板。在快刨到木板端头时，遇到节疤，木板抖动，李某疏忽，因这台刨床的刨刀没有安全防护装置，右手脱离木板而直接按到了刨刀上，瞬间李某的四个手指被刨掉。在一年前，就为了解决无安全防护装置这一隐患，专门购置了一套防护装置，但装上用了一段时间后，操作人员嫌麻烦，就给拆除了，结果不久就发生了事故。

(案例二)2000年10月13日，某纺织厂职工朱某与同事一起操作滚筒烘干机进行烘干作业。5时40分朱某在向烘干机放料时，被旋转的联轴节挂住裤脚口摔倒在地。待旁边的同事听到呼救声后，马上关闭电源，使设备停转，才使朱某脱险。但朱某腿部已严重擦伤。引起该事故的主要原因就是烘干机马达和传动装置的防护罩在上一班检修作业后没有及时罩上而引起的。

以上两个事故都是由人的不安全行为违章作业，机械的不安全状态失去了应有的安全防护装置和安全管理不到位等因素共同作用造成的。安全意识低是造成伤害事故的思想根源，我们一定要牢记：所有的安全装置都是为了保护操作者生命安全和健康而设置的。机械装置的危险区就像一只吃人的“老虎”，安全装置就是关老虎的“铁笼”。当你拆除了安全装置后，这只“老虎”就随时会伤害我们的身体。

二、危险作业不当心，用手操作招厄运

一些机械作业的危险性是很大的，但一些使用这些机械的人员，对此并不重视，尤其是工作时间长了，更不把危险当回事，操作规程和要求抛在脑后，想怎么干，就怎么干。结果造成了不可挽回的恶果。例如下面的这个案例，就是因为不把危险当回事，用手代替应该用工具完成的工作，而导致的不幸事件。

1999年8月17日上午，浙江一注塑厂职工江某正在进行废料粉碎。塑料粉碎机的人料口是非常危险的部位，按规定，在作业中必须使用木棒将原料塞人料口，严禁用手直接填塞原料，但江某在用了一会儿木棒后，嫌麻烦，就用手去塞料。以前他也多次用手操作，也没出什么事，所以他觉得用不用木棒无所谓。但这次，厄运降临到他的头上。右手突然被卷入粉碎机的入料口，手指就给削掉了。

手是我们身体很重要的一部分，我们的很多安全生产操作的条文，都是用曾经流过血的手写成的。我们千万不要再冒失用手的危险去验证它的正确性。爱护自己的双手就是爱护自己的生命。

三、习惯不能成自然，休息也得想安全

我们在工作中，可能会经常做一些不安全的行为，有一些行为可能是不经意和习惯做出的，但不知你是否想过，就是这些小小的习惯行为，有时会造成终生‘的后悔，甚至是付出生命的代价。下面这些行为你有过吗?在有危险的地方休息;忽视安全标志的提示而我行我素;高处作业不系安全带等等。如果你有，就赶快改正吧。下面这个案例就是休息时的不安全行为引起的伤害事故。

2001年8月17日下午，河北某机械厂职工李某正在对行车起重机进行检修，因为天气热，李某有点发困，他就靠在栏杆上休息，结果另一名检修人员开动行车，李某没注意，身体失去平稳而掉下，结果造成严重摔伤。

时时注意安全，处处预防事故。麻痹大意只会招来伤害。在生产作业现场，我们都要有“眼观六路，耳听八方”的警惕性，不论是在操作的时候，还是在暂时空闲，想休息的时候，都要牢记安全第一，做到不伤害自己，不被别人伤害，千万不能习惯成自然地去做一些不安全的行为。

四、环境狭小藏凶险，没有措施惹祸端

在机械作业中，各种机械设备都有一定的安全作业空间，机械设备之间安置不能太过紧密，否则，在一台机械工作时，其危险的工件等物会对临近的机械操作人员造成伤害。

1998年5月19日，江苏省一个体机械加工厂，车工郑某和钻工张某两人在一个仅9平米的车间内作业，他们的两台机床的间距仅0.6米，当郑某在加工一件长度为1.85米的六角钢棒时，因为该棒伸出车床长度较大，在高速旋转下，该钢棒被甩弯，打在了正在旁边作业的张某的头上，等郑某发现立即停车后，张某的头部已被连击数次，头骨碎裂，当场死亡。

上面这个例子就是因为作业环境狭小，进行特殊工件加工时，没有专门的安全措施和防护装置而引发的伤害事故。在工作中，我们千万不能为了眼前的利益，而不顾有关的要求，不制定有效的安全措施，造成惨剧的发生。

五、旋转作业戴手套，违反规定手指掉

不同的工种都有不同的工作服装。在生产工作场所，我们不能像在平时休息那样，穿自己喜欢穿的服装。工作服装不仅仅是一个企业员工的精神面貌，更重要的它还有保护你的生命安全和健康的作用。忽视它的作用，从某种意义上来讲，也就是忽视了你自己的生命。有时我们的操作人员习惯了戴手套作业，即使在操作旋转机械时，也不会想到这样不对，但是操作旋转机械最忌戴手套。因为戴手套而引发的伤害事故是非常多的，下面就是一例。

2002年4月23日，陕西一煤机厂职工小吴正在摇臂钻床上进行钻孔作业。测量零件时，小吴没有关停钻床，只是把摇臂推到一边，就用戴手套的手去搬动工件，这时，飞速旋转的钻头猛地绞住了小吴的手套，强大的力量拽着小吴的手臂往钻头上缠绕。小吴一边喊叫，一边拼命挣扎，等其他工友听到喊声关掉钻床，小吴的手套、工作服已被撕烂，右手小拇指也被绞断。

从上面的例子我们应该懂得，劳保用品也不能随便使用，并且在旋转机械附近，我们身上的衣服等物一定要收拾利索。如要扣紧袖口，不要戴围巾等，上海某纺织厂就曾经发生过一起这样的事故。一名挡车女工没有遵守厂里的规定，把头巾围到领子里上岗作业，当她接线时，纱巾的末端嵌人平时没有注意的梳毛机轴承细缝里，纱巾被绞，该女工的脖子被猛地勒在纺纱机上，虽立即停机，但该女工还是失去了宝贵的生命。所以我们在操作旋转机械时一定要做到工作服的“三紧”，即：袖口紧、下摆紧、裤脚紧;不要戴手套、围巾;女工的发辫更要盘在工作帽内，不能露出帽外。

锅炉炉膛煤气爆炸事故案例

山西省潞城市潞宝焦化实业总公司所属煤气发电厂于××年9月23日发生了一起锅炉炉膛煤气爆炸事故。此锅炉型号为SHS20-2.45/400-Q，用于发电。于1999年11月制造。此次爆炸事故造成死亡2人、重伤5人、轻伤3人，直接经济损失：49.42万元。

一、事故经过

××年9月23日上午10时15分，潞宝煤气发电厂厂长指令锅炉房带班班长对锅炉进行点火，随即该班职工将点燃的火把从锅炉从南侧的点火口送入炉膛时发生爆炸事故。

尚未正式移交使用的煤气发电锅炉在点火时发生炉膛煤气爆炸，炉墙被摧毁，炉膛内水冷壁管严重变形，最大变形量为1.5米。钢架不同程度变形，其中中间两根立柱最大变形量为230mm，部分管道、平台、扶梯遭到破坏，锅炉房操作间门窗严重变形、损坏。

锅炉烟道、引风机被彻底摧毁，烟囱发生粉碎性炸毁，砖飞落到直径约80m范围内，砸在屋顶的较大体积烟囱砖块造成锅炉房顶11处孔洞，汽轮发电机房顶13处孔洞，最大面积约15m2，锅炉房东墙距屋顶1.5m处有12m长的裂缝。

炸飞的烟囱砖块将正在厂房外施工的人员2人砸死，别造成5人重伤，3人轻伤。爆炸冲击波还使距锅炉房500m范围内的门窗玻璃不同程度地被震坏。

该锅炉为无锡锅炉厂1999年11月制造，产品编号为99077，无锡市锅炉压力容器检验所对该锅炉进行了监检，监检证书号为G99X186，锅炉安装单位为山西省电力公司建设三公司。该炉2000年1月6日到货，4月20日开始安装，5月30日水压试验合格。

8月13日第一次点火进行烘炉，至9月6日锅炉进入调试，9月9日72小时试运行结束，9月10日～9月13日3日电建三公司对调试中提出的问题进行消缺处理。9月16日下午2时锅炉点火进行机组试运行，17日因煤气供应不足停炉。此后点火试运均由电厂进行。

二、事故原因分析

此次爆炸事故是由于炉前2号燃烧器(北侧)手动蝶阀(煤气进气阀)处于开启状态(应为关闭状态)，致使点火前炉膛、烟道、烟囱内聚集大量煤气和空气的混合气，且混合比达到轰爆极限值，因而在点火瞬间发生爆炸。具体分析如下：

1.当班人员未按规定进行全面的认真检查，在点火时未按规程进行操作，使点火装置的北蝶阀在点火前年于开启状态，是导致此次爆炸事故的直接原因。

2.煤气发电厂管理混乱，规章制度不健全，厂领导没有执行有关的指挥程序，没有严格要求当班人员执行操作规程，未制止违规操作行为，责职不明，规章制度不健全也是造成此将爆炸事故的原因之一。

3.公司领导重生产、轻安全，重效益、轻管理。在安全生产方面失控，特别是在各厂的协调管理方面缺乏有效管理和相应规章制度，对各厂的安全生产工作不够重视，也是造成此将爆炸事故的原因之一。

三、预防事故发生的措施

1.潞宝集化实业总公司要认真贯彻落实国家有关锅炉压力容器的法律、法规和江泽民总书记的重要讲话精神，真正从思想上吸取教训，引以为戒，制定出有效的详细的安全措施，健全各项安全管理制度。

2.进一步完善各级安全生产责任制，明确锅炉安全管理的有关事项和要求，把锅炉的安全管理工作落到实处。

3.各有关部门要严格执行各项规章制度及操作规程，层层落实，责任到人，消除麻痹思想和侥幸心理，操作程序规范化，从组织指挥、安全措施、规章制度、操作规程上彻底堵塞漏洞，消除隐患，从而防止类似事故再次发生。

某炼铁厂“12.10”煤气中毒事故案例

2005年12月10日，某炼铁厂因盲板阀未夹紧，煤气从盲板阀中串出，作业人员未按规定配戴呼吸器，造成煤气中毒。

1、事故简要经过

2005年12月10日22:20分左右，某炼铁厂4#高炉计划检修结束准备送风。喷吹除尘作业区横班班长郭某与班组员工做送风前准备工作。开净煤气热风炉盲板阀，松开阀后动作盲板开位,盲板阀开到位后夹紧液压杆动作失灵。郭某令岗位工高某按夹紧开关，然后自己用大锤砸液压杆使其动作，22:40时管道煤气从未夹紧的盲板阀中串出导致郭某头晕，郭某自己下到平台上后晕倒，岗位工见状往下抬人并通知调度室及救护站人员到现场进行抢救，送往医院诊治。

2、事故原因分析

直接原因：横班班长郭某实施煤气作业前未按炼铁厂安全规定配戴呼吸器，属违章作业，是造成事故的直接原因。班员员工对郭某违章作业未加制止，是造成事故的另一原因。

间接原因：班组粗犷式安全管理，班长带头违章作业，反映出各级主管安全意识淡薄，安全工作流于形式。

3、事故教训与启示(或预防措施)

实行煤气区域作业工作票制;在煤气区域设置安全警示标志，提醒员工按章操作;到煤气区域作业必须佩带煤气报警器，抢修作业时有煤气防护站负责。

某炼铁厂2006.2.4炉前工煤气中毒事故案例

1、事故经过

2006年2月4日8时45分，某炼铁厂乙班炉前工孙某与李某在3#高炉人工开上渣口，休息时孙某到11#风口弯管处取暖时煤气中毒，后经煤气防护站现场紧急抢救脱离危险，并送市人民医院进行康复治疗。

2、事故分析

(1)、事故的主要原因是炉前工孙某严重违反煤气安全操作规程(第五条第五款“煤气区域严禁逗留、休息、睡觉和烟火”)和安全意识淡薄。

(2)、炼铁厂在休风期间，安全措施的落实和现场安全确认不到位，是发生这起煤气中毒事故的另一个原因。

(3)、炼铁厂在安全管理方面存在漏洞，员工的联保、互保制度没有认真的落实和执行。

3、预防措施

(1)、加强员工岗前的安全教育和煤气安全规程的教育，提高员工安全意识，严禁员工在煤气区域逗留或休息。

(2)、加强临时休风和检修期间的组织管理和现场安全确认工作。

(3)、加强厂、作业区、班组的安全管理工作，认真落实安全联保和互保责任制，使员工在工作中能够做到互相提醒、互相照顾、互相监督、互相保证。

氧气泄漏致人烧伤死亡的事故分析

一、事故经过

2006年4月11日23时20分，辽宁省某钢铁公司转炉停炉检修结束后，该厂设备作业长指挥测试氧枪，不到2min的时间，约1685m3氧气从氧枪喷出后被吸入烟道排除，飘移近300m到达烟道风机处。

23时30分，检修烟道风机的1名钳工衣服被溅上气焊火花，全身工作服迅速燃烧，配合该钳工作业的工人随即用灭火器向其身上喷洒干粉。火被扑灭后，将其拽出风机并送往医院。因大面积烧伤，经抢救无效，该钳工于12日2时50分死亡。

二、原因分析

1.标准状况下空气及氧气的密度分别为1.295g/L、1.429g/L。由于氧气的密度略大于空气的密度，所以，氧气团在微风气象条件下，不易与大气均匀混合，沿地面飘移300m后，使该钳工处于氧气团包围之中。

2.处于氧气团的作业钳工的工作服属于可燃气质，遇到高温气焊火花点燃，即猛烈燃烧，将钳工严重烧伤致死。

三、事故教训

1.在有多工种交叉作业的场所，不得随意释放大量的氧气至大气中。

2.在有多工种交叉作业的场所，一旦发生氧气大量泄漏的事故，要立即通知下游风向1000m以内的务类作业人员停止作业，最好撤离现场，待工厂安全管理人员使用氧气检测仪检测氧含量达到正常值时，方可恢复作业。3.必须在富氧条件下作业，作业人员则不得进行电焊、气焊、气割等明火作业。不得使用发生火花的工具(普通钢制扳手、锤子等)，应使用铜合金材质的不发生火花工具，以防因工具产生火花引发爆炸。

4.氧气大量泄漏大气中，如果遇到大风，气流搅动剧烈，氧气团沿地面飘移的距离较短，造成火灾的危险性较小，附近人员烧伤的可能性也较小;如果遇到微风，气流扩散速度较慢，氧气团沿地面飘移的距离较长，造成火灾的危险性较大，附近人员烧伤的可能性也较大。因此，要特别注意微风天气条件下氧气泄漏状况下的作业安全。

农业机械厂炼钢转炉爆炸

一、事故概况及经过

1958年9月26日5时45分，徐州农业机械厂三吨炼钢转炉吹炼铁水发生爆炸事故，造成伤亡24人，其中死亡8人，伤16人。

该厂三吨转炉于9月22日第一次吹炼铁水失败，是由干炉膛耐火砖部分塌落，水箱漏水等缺陷，经抢修后于9月26日继续生产。

炉膛塌落部分由于缺少耐火砖，即用耐火泥拌和石英砂修补。经5个小时的烘干过程即倒人铁水吹炼，吹炼5分钟后有一台鼓风机的保险丝被烧坏进行了更换，而另一台鼓风机继续吹风。又经过6分钟至7分钟吹风，发生了强烈爆炸，造成此重大伤亡事故。

二、事故原因分析

经调查转炉爆炸的原因，是由于炉膛用耐火泥修补的部分，采用急火进行5个小时烘干，就投入了正式生产，因炉衬表面烘干，其内部水分并未散发，投产时间过早。炉体虽也留有汽孔，但汽孔小而少。由于炉村水分未完全烘干之前即行投产吹炼，导致转炉温度剧增，汽体发生膨胀爆炸，在场的工人遭到巨大伤亡。

变差动保护误动事故分析

本文通过事故经过及检查、差动保护误动原因分析、瓦斯保护误动分析、结论与建议四个方面进行变差动保护误动事故分析。

1、事故经过及检查

某110 kV变电站低压侧(10 kV)一条出线由于相间故障跳闸，与此同时，该变电1号主变差动保护动作、瓦斯保护动作，主变高低压侧开关同时跳闸。

该变电站为110 kV终端变电站，110 kV为内桥接线，10 kV为单母线分段接线。跳闸事故发生后，经检查，初步判断，主变跳闸的原因很可能为保护误动。但对主变所有保护进行了定值校核、二次电缆绝缘检测等仔细认真的检查后，仍未发现异常。

由于该变电站负荷较重，1号主变暂时投入运行。当进行主变带负荷试验时，发现1号主变差动保护A相差电流比其它两相大，约超出14 mA。由此判断可能的原因是主变110 kV电流互感器(CT)变比异常。

由于该变电站为内桥接线形式，主变差动保护高压侧为进线开关与分段开关的合电流，所以针对不同的运行方式分别进行了检查，在确定110 kV进线开关(编号93)CT变比异常后，对93号开关CT进行了误差试验。

误差试验的结果表明，93号开关CT变比误差已经远远超出允许范围，接近20%。对GIS(封闭式组合电器)解体后检查发现，GIS内部CT引接线互相缠绕，且绝缘已经被烧损。对损坏的引接线进行更换处理后，设备恢复正常。

2、差动保护误动原因分析

由于该主变110 kV开关CT变比存在较大幅度的误差，在低压侧近距离短路时，差动保护的差电流达到整定值，差动保护动作出口，跳开高低压侧开关。该变压器差动保护为许昌继电器厂早期生产的LCD-4型，整定值为0.48 A。根据计算，当110 kV侧CT变比误差为20%、低压侧短路电流达到13.5 kA时，保护差电流即达到定值门槛，而当时由于10 kV侧线路近距离相间短路，短路电流已经远超过13.5 kA。

3、瓦斯保护误动分析

经过反复检验发现，当主变差动保护动作出口时，该主变瓦斯保护信号继电器同时掉牌，引起瓦斯保护信号继电器误发信号的原因，是由于二次电缆芯间电容的影响。如图1所示：由于从主变保护屏到变压器瓦斯继电器的电缆大约有150 m，相当于在WSJ并联一个电容C。正常运行时，在正负控制电压的作用下电容两端充电，当差动保护继电器接点CJ1闭合时，形成一闭合的放电回路，瓦斯信号继电器的动作电流为0.15 A，在电缆放电电流的驱动下，其动作率几乎达到80%。

实际上，变压器瓦斯保护并没有真正动作，在差动保护误动的同时，由于电缆放电电流的作用，使得瓦斯信号继电器误掉牌，给运行人员一个假信号。

针对上述情况，为防止再次误发信号，对瓦斯保护回路做了如下改进：在信号继电器XJ2并联1个75Ω的电阻，提高了信号继电器的动作电流，可靠防止了由于电缆电容的影响而导致的误掉牌，同时严格保证了正常动作时的正确掉牌如图2所示：

4、结论与建议

(1)这是一起典型的由于CT变比误差导致的差动保护误动。由于该变电站为内桥接线，在正常情况下，对于上述变比误差，很难在保护带负荷试验中发现，加之GIS设备难以进行互感器变比误差试验，在变电站投动后的10年中从未做过变比误差试验，因而使上述隐患长期未能发现。同时，笔者在长期的工作中还数次发现互感器变比超标引起的保护误动、告警等问题，因此可以说，目前互感器误差试验的周期是否应适当进行调整，是一个值得探讨的问题。

(2)从检验和分析的结果可以看出，二次电缆的电容对瓦斯保护信号继电器的动作有着不容忽视的影响，尤其当二次电缆较长时，影响更加明显。所以说，对于比较灵敏的继电器，电缆电容的影响是一个不容忽视的因素，应当在设计、运行中加以重视。

一起电力作业违章伤害事故案例分析

一、事故经过

某炼钢厂电工王某，在炼钢厂东耐火库距地面约7米高的电动葫芦端梁上，检修拖缆线时，不慎触电后失去平衡坠落，造成其右腿骨折。

二、原因分析

1、电工王某在高空进行电气检修作业时未系安全带，是导致本起事故发生的直接原因。

2、王某在无人监护的情况下带电作业，是导致本起事故发生的主要原因。

3、工段长对本单位员工的安全疏于管理，安全“五同时”执行不到位，违反电工操作规程，在明知王某一人进行电气检修作业的情况下，未进行互联互保提醒是造成事故的又一原因。

4、单位领导对员工安全教育不够，平时对员工安全管理不到位，致使员工违章作业，是造成本起事故的主要管理原因。

三、防范措施

1、炼钢厂应针本单位发生事故举一反三，认真总结经验，吸取教训，从严管理，并在全厂开展“反违章、查隐患、保安全”活动，并加强员工的安全教育，提高全员安全意识，做到安全生产，文明生产。

2、无论进行何种作业，都必须严格执行安全生产“五同时”并做到互联互保，责任到位，措施到位，坚决杜绝违章作业现象。

3、要求炼钢厂厂的各级领导，在生产作业时必须安全措施到位，并相互监督，专人负责，确保人身安全。

违章作业触电死亡事故案例

一、事故简要经过

2002年3月11日，某供电公司项目部进行了电站1B主变的检修，1B主变差动保护动作，主变高压侧断路器跳闸，电站现场运行负责人林某某当即召集人员进行检查，并要求项目部人员协助查找原因.在检查1#机10KV开关室内时，林某某要求项目部人员检查1#机出口断路器的主变差动电流互感器的二次侧端子(在发电机出口开关柜内的电流互感器上)。经双方口头核实安全措施以后，邓某便进去检查，邓某钻进去检查电流互感器接线端子是否松动，随即柜内出现强烈的电弧光，邓某触电，当场被电击伤太阳穴、手掌等部位。

停机后，现场人员将邓某移出开关柜，项目部安委会立即向上级汇报了事故情况，并及时与当地医院取得了联系。并将邓某送往医院抢救，终因伤势过重抢救无效而死亡。

二、事故原因分析

1.主要原因：人员进入开关柜检查前，没有事先合上开关柜内的接地刀闸。

2.直接原因：主变1B保护动作后，1F出口开关跳闸，机组自动转入有励空载运行，出口开关下端带电，项目部参加检查人员安全操作意识淡薄，在进入高压设备前，未对设备接地状态作最基本的检查，未能对其所说的机组停机、设备无电进行确认，死者邓某钻入实际上是有电的10KV开关柜内工作。

3.间接原因：检修工作没有办理工作票、操作票，没有按程序做好安全措施，没有进行“停电—验电—装设接地线等”工作，也没执行作业监护制度，严重违章;项目部对职工的安全教育不够，检查监督不力。

三、事故教训与启示(或预防措施)

1.加强安全监督管理工作。

2.在已有投入运行设备的电站进行施工，一定坚持办理“两票三制”制度。

3.做好甲乙方及乙方与其他各方的工作协调关系。甲、乙双方确认措施完善后方能进行检修。

4.在电气施工工作中，必须严格执行电气作业安全操作规程，高压设备停电后，必须投接地刀闸，并另挂接地线，要接触高压母线或设备，必须先用高压验电器检验，确认安全后再接触;低压设备停电并做好安全措施后，也必须用验电笔或万用表检验，确认无电后检修人员才可以进行工作，严格执行操作监护制度。

5.定期开展安全教育活动，组织全体职工经常性地学习《电力安全工作规程》等，加强安全意识教育。

第三篇：氮气窒息事故案列

山东滨化集团化工公司“4.15”氮气窒息事故

1．事故经过

2014年4月15日7时50分左右，滨州市天安机电设备工程有限公司在山东滨化集团化工公司石化车间计量罐区进行检修施工时，发生氮气窒息事故，造成1人死亡，2人受伤。滨州市天安机电设备工程有限公司，于2014年4月4日在滨州市工商局注册，注册资金50万元，经营范围为中央空调设备及安装，路灯、楼宇自控、建材销售，电器设备，太阳能设备销售及安装，防腐、保温、屋面防水。从4月7日始，滨化集团化工公司石化车间开始停车检修。天安公司4月14日上午完成了环氧丙烷计量罐盘管更换项目的施工作业。随后，石化车间根据工艺需要向环氧丙烷计量罐充氮并进行水压试验，水压试验过程中发现短节有漏点。在16时30分左右召开的检修例会上，车间决定更换短节并由周向东、郝新坡负责安排落实。17时30分左右，周向东、郝新坡通知刘景超，要求对计量罐内一段法兰短节进行更换。刘景超在未办理《进入受限空间作业许可证》的情况下就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息，另有2人在施救过程中又先后中毒窒息。其中刘滨滨经抢救无效死亡。

2．事故原因

滨化集团化工公司石化车间4号环氧丙烷计量罐已经充氮，罐内氮气含量过高，严重缺氧，刘景超未办理进入《进入受限空间作业许可证》就指示职工打开环氧丙烷计量罐人孔盖，刘滨滨未采取相应安全措施，通过人孔进入罐内发生窒息死亡，是事故发生的直接原因。

滨化集团化工公司对检修施工承包单位安全生产工作缺乏统一协调、管理；安全评价公司在对滨化集团化工公司的安全评价报告中没有对生产、检修过程中的氮气进行危险有害因素分析和提出安全防范措施建议，也是事故发生的主要原因。

3．防范措施

（1）切实加强安全生产工作的领导，健全各项安全规章制度，修改和完善安全操作规程，全面落实各级安全生产责任制，严格考核。对违章违纪严肃处理，决不手软；

（2）加强对职工安全生产教育和培训；

（3）深入开展检维修作业风险分析工作，加强现场管理；

（4）选择具备资质的业务水平相对较高的安全评价机构进行本单位下一步的安全评价工作。

冶钢“1.12”重大氮气窒息事故

2004年1月12日下午3时40分左右，中国第十七冶金建设公司冶钢项目部（下称十七冶）在冶钢股份公司炼铁厂一号高炉煤气管道（管径1.6m）与二号高炉煤气管道实施对接过程中，发生一起氮气窒息事故，造成施工人员1人死亡，抢救人员2人死亡。直接经济损失 30 万元。

1.事故经过

2003年3月20日，十七冶与冶钢签订了2# 380m3高炉工程总包合同协议书。工程期限，开工日期：2003年3月20日，竣工日期： 2003年10月8日。因资金及其它原因的影响，使工期顺延。为确保 2004年1月16日2＃高炉出铁，2＃高炉项目指挥部于2004年1月11 日召开专题会，会议决定1月12日1＃高炉煤气管道与2＃高炉煤气管道实施对接，要抓紧施工，煤气管道 8 小时后要恢复通气，并规定甲方（冶钢）负责管道煤气吹扫，乙方（十七冶）负责煤气管道对接。1月12日上午8：00冶钢煤气监护及公安消防人员按指令集结到位，9：30高炉休风，开始氮气吹扫，11：30经煤气防护站防护工宋华检测，煤气浓度检测合格，符合动火条件，由消防员袁才惠开出动火票。11：40冶钢高炉项目部现场技术员柯显锋通知十七冶高炉项目部现场技术员王国军，煤气管道内煤气已吹扫干净，可以动火。于是，王国军就派方国胜、范中辉等人上到管道进行气割，12：10左右，方国胜出现恶心、呕吐，就下到地面休息约20分钟后又上到管道上，范中辉接着气割，5分钟左右晕倒在三通口旁，站在旁边的方国胜发现后立即扶他下来休息。王国军看到这种现象后对柯显锋说，气割人员恶心、呕吐，是不是管道内煤气没有吹扫干净，于是，柯显锋再次喊来煤气检测人员重新测试，检测结果煤气浓度符合要求，但在上面进行焊接的周亚也出现呕吐现象，这时王国军对他们说，不要干了。

当天下午14：45，冶钢炼铁厂副厂长项目部副经理黄献党发现管道无人施工，于是就打电话给十七冶项目部副经理程彪说，你们管道施工队为啥停工不干，程彪说我们的同志在管道上施工感到不舒服，是不是管道内的煤气没有吹扫干净，黄献党说，不可能吧！我们机制公司在那边施工怎么没有出现不舒服的现象，要不我们提供氧气呼吸器，并派人监护。这时柯显锋从炼铁厂拿来一套氧气呼吸器，交给十七冶管道队苏传景工段长，苏传景让方国强戴上氧气呼吸器进行切割。切割成三块（两小块是上午切割的，下午切割一大块），切割下的三块钢板均掉入煤气管道内，切割完后，方国强戴着氧气呼吸器进入管道将掉入管道内的钢板捡起，捡出两块较小的钢板后就感到人很难受，就爬出来休息，对柯显锋说，大的弄不动，留在管道内也无大碍，算了吧，柯显锋说，不行，要捡出来，大约在15：40左右，方国强第二次进入管道内，系好绳子准备吊出钢板，在洞口牵拉绳子的姜永刚、蔡云看到方国强倒在管道内，就喊人，此时冶钢公安处的袁才惠急忙通知守护在施工现场的煤气防护站工作人员，这时煤气防护站的桂卫国立即佩戴准备好的氧气呼吸器第一个下去救人，接着煤气防护站胡年平戴氧气呼吸器也下到管道内，不到 2 分钟时间，桂卫国、胡年平相继晕倒在管道内。管道外蹲满了冶钢炼铁厂的员工和冶钢消防队员全力施救，紧接着冶钢煤气防护站班长曾伏戴上氧气呼吸器系着安全绳进入管道内救人，并几次托起胡年平未能成功，最后也昏迷了，被蹲在管道口的人员救出。蹲在管道口救人的袁才惠、胡先蕊、郭敏等也发生轻度昏迷现象。此时赶到现场指挥抢救工作的冶钢集团公司付柏树副总经理看到事态继续发展下去的严重性，决定管口停止救人，从管道侧面切开一洞口实施抢救，大约17：10分从管道侧面洞口将倒在管内的三人救出，迅速用救护车送往冶钢医院抢救，经抢救无效，先后于17：40分左右死亡。

2.事故发生原因及性质

（一）直接原因

从业人员对煤气管道内富含高浓度的氮气认识不清，盲目进入管道内作业及抢救是导致事故发生的直接原因。

（二）间接原因

（1）十七冶在实施管道对接施工方案设计时，对现场施工技术设计方案和安全防范措施考虑不细致。

经调查，十七冶在现场施工技术设计方案中对被切割下的钢板没有考虑加焊挂位，导致切割下的钢板掉入管道内，当施工人员进入管道内捡钢板时，没有制订特殊的安全防范措施，导致发生氮气窒息事故。

（2）对氮气的性质缺乏认识

氮气性质比较稳定，本身无毒，但能在密封空间内置换空气，当氮气在空气中的分压升高，则可引起窒息。据调查，冶钢煤气防护站的职工，平时只注重对煤气（一氧化碳）的救护方法进行培训、演练，而对氮气及相关气体缺乏正确认识，以至出现紧急情况时措手不及，导致抢救时使事故扩大。

（3）氧气呼吸器缺乏日常维护保养和定期检测校验

对事故中死亡的三名同志使用的氧气呼吸器，事后委托鄂东南区域矿山救护队对已经使用过的三台氧气呼吸器进行技术鉴定，鉴定的结论是“依据呼吸器检查标准，判定三台AHG－2 型二小时氧气呼吸器多项维护保养均不合格。”

（4）未制订应急救援预案

经调查，2 # 380m3高炉工程总承包方十七冶，对煤气管道对接未制定施工现场生产安全事故应急救援预案，以致出现突发事件，现场恐慌、盲目抢救，使事故进一步扩大。

（三）事故性质

这是一起因工程施工单位施工设计方案考虑不仔细，审查人员对设计方案审查不严，从业人员对氮气吹扫后煤气管道内富含高浓度氮气的危害性认识不清，在未制定现场生产安全事故应急救援预案的情况下，盲目进入管道内作业及抢救而发生的重大责任事故。

3.整改措施

（一）十七冶、冶钢公司应认真吸取“ 1.12”重大氮气窒息事故教训，举一反三，在全公司范围掀起学习《安全生产法》的新高潮，提高广大干部职工的安全意识，杜绝各类安全生产事故的发生。

（二）进一步健全、完善各项安全生产管理制度，健全各岗位人员安全生产责任制，制订针对性强的作业规程和安全技术措施，确保全公司安全生产。

（三）对全公司重大危险源（点）进行一次全面清查，消除事故隐患，组织制定并实施本公司的生产安全事故应急救援预案。

（四）对冶钢煤气防护站工作人员必须进行严格的培训，刻苦训练紧急情况下救护技术，并实地举行演习，对氧气呼吸器定期进行检测校验，以确保紧急情况下正常的工作。

（五）进一步加强对从业人员的安全培训教育工作，提高从业人员安全生产素质，切实加强全员安全教育和新工人“三级”安全教育，同时还要加强安全管理人员、特种作业人员的安全培训，做到先培训，合格后安排上岗。

第四篇：化工企业事故案列学习心得

化工企业事故案列学习心得

走上安全员岗位快一年了，近一年来的车间安全员岗位工作带给我许多感触，同时也给了我一个全新的学习空间，通过公司此次安全月下发的《化工企业事故案例》学习，让我切实的体会到了在企业生产和日常生活中，安全的重要性！安全，至关系到我们每个人的问题，从来都不应该被我们遗忘。

一例例血的教训摆在我们眼前，更深深的印在我们心里！从调查结果上看，都是违规作业和各方面的疏忽所造成，包括设备陈旧，平时检测不到位。虽然人们都把事故原因归于此，但背后何尝不是侥幸心理，思想麻痹，“三违”现象....认为几年、甚至几十年都这样过去了，事故不一定降落在我的头上。

反观我所在的车间，经常在生产现场出现这样的现象：有人就随便把安全帽摘下；有人在设备上作业衣服披散；有人在不系安全带的情况下登高作业，有人随意脱一下岗位.......千里之堤，必然溃于蚁穴。“安全第一，预防为主”，每个人都能随口道来，安全教育培训工作，月月都在搞，安全管理规程、技术操作规程、企业规章制度这些都是鲜血教训的经验凝结，每个人都对这些耳熟能详，它是每一个从业人员的三件法宝，但为什么最终却不能落实到行动上？究其原因就是抱着及格就行的思想，怀着侥幸心理，心里头少了安全生产这根弦；也从另一个侧面说明了我们的安全管理责任落实不到位。

《新安全生产法》明确将“以人为本，坚持安全发展”作为安全

生产工作的基本理念，安全生产的终极目标是为了人，把保护人的生命安全放在最重要的位置，是安全生产工作的根本，也是立法、修法之根本。安全靠什么？安全靠责任心。预防是安全生产工作的重心，怎么做到预防？落实责任是灵魂。安全措施落实不到位是事故发生的普遍原因，如何落实到位？还是落实责任，《新安全生产法》落实了“三个必须”：“管业务必须管安全、管行业必须管安全、管生产经营必须管安全”，我们现在很多的车间、部门各级领导，只要提到或涉及安全，就是安全员的事，这种观念在很多各级管理人员当中根深蒂固，实际上还是上级管理部门未明确车间、部门各级领导的责任：“管生产必须管安全”！

任何一起事故对企业都是一种不可挽回的损失，对家庭、个人更是造成无法弥补的伤痛。安全意识应该始终牢牢扎根在每个人的心中，让大家知道若责任心不到位就会酿成事故，正确认识到安全不是一个人的问题。而是你中有我，我中有你，是一条上下关联、人人互保、环环相扣的链，是一张错综复杂、紧密相连的网。“安全就是效益”这种观点应该植根于每个人心中。首先武装好自己，熟知熟会各项操作规程安全制度，认真学习安全有关法律法规；其次养成良好的安全操作习惯。杜绝习惯性违章，勤于检查，及时发现整改事故隐患。一线操作岗位安全隐患和死角多，习惯性违章较普遍，如果每位员工在每日的工作中相互监督、相互提醒、相互检查、查找漏洞和薄弱环节，防止不安全的因素存在，杜绝事故隐患，从小事做起，从戴好安全帽，系好安全带，穿好工作服，开好作业票等这些点点滴滴的小细节抓起、做起，并持之以恒就能筑起安全大堤。

让人人都来重视安全，时刻关注安全。将“安全生产”铭记心中，不折不扣地遵操作规程之章，守安全生产之法！让人人都清楚地认识到违章就是走向事故，就是伤害自己、伤害他人，甚至走向死亡。不要抱有任何侥幸心理，因为，或许一次小小的不经意的违章，就会造成很大的伤害或损失，就会变成违法。如果我们每个人都能真正意识到这一点，那么我们的安全生产工作必能做的更好。

严是爱，松是害,出了事故坑三代。。只有变“要我安全”为“我要安全”，才能从本质上保证安全，才能“安全一个人，幸福全家人”！珍惜生命，杜绝违章！。安全工作没有终点，只有起点。.....

第五篇：煤矿典型事故案例

2013年“安全生产月”活动

事故案例剖析报告

山西省于2008年开始煤炭资源整合后，关停小煤矿，扶持建立现代化的矿井，煤炭生产安全形势日趋好转，煤炭生产百万吨死亡率下降到了 2012年的 0.091，下降了85.8%。安全生产已由影响山西形象的负面标签转变为安全发展的新亮点。但是，安全生产只有起点，没有终点。近日，由山西省煤炭工业厅近日发布的信息显示，2013年1月份全省煤矿共发生安全事故5起，死亡11人。事故起数同比增加3起，上升150%；死亡人数同比增加8人，上升266.67%。截至1月底，全省煤矿百万吨死亡率为0.154，同比增加0.106，上升220.83%。这一组数据表明，当前山西省煤矿安全生产形势不容乐观。

作为煤炭大省，安全曾是山西人民的创痛。从上世纪80年代初起，山西“有水快流”的能源化工基地建设方针使乡镇煤矿雨后春笋般地出现，到新世纪初，开展“关井压产、淘汰落后、资源整合”等工作，山西减少了7000多家小煤矿，但到2008年山西省矿井数仍有约2600座，小煤矿仍占到70%以上且矿难频发。2007年，全省煤矿百万吨死亡率为0.726，而小煤矿的百万吨死亡率则是国有重点煤矿的17.8倍。今年1月份接连发生的5起事故警示我们，当前煤矿安全生产工作中仍存在着诸多问题。

为了认真贯彻落实国家、省市、集团公司、市公司关于开展2013年“安全生产月”活动的要求，以科学发展观为指导，以推进转型跨越发展为主线，宣传“崇尚安全、敬畏生命、行为规范‘自主保安”的安全文化理念。根据本人从事机电工作的实际，紧紧围绕“强化安全基础，推动安全发展”的活动主题，扎实开展“安全生产月”活动。通过观看主题宣传片《安全发展，成就辉煌》和警示教育片《伤逝》《职责》《生产安全事故典型案例盘点（2013版）》以及对近年来的煤矿典型事故案例进行了细致的分析，旨在敲响警钟：安全生产，犹如永不竣工的工程，只有起点，没有终点。

(一)【典型案例】2011年9月16日，中煤集团山西朔州山阴金海洋元宝湾煤业有限公司6103回风顺槽掘进工作面发生一起重大透水事故，造成11人死亡，直接经济损失960万元。

【事故认定】在未详细查明井田范围内采(古)空区情况下，没有针对9号煤层的探放水措施，6103回风顺槽掘进致9号煤层老空高压水突破顺槽与钻场交汇处底板，冲淹巷道，造成人员伤亡。

【事故剖析】事故原因相对复杂。第一，没有探清已关闭矿井的采矿区采掘范围;第二，探水方案不到位，该矿仅探了上面的4号层，本应是物探先行、钻探验证，每隔100米做一次物探，事故发生前，恰恰发生了一次漏探;第三，事故发生后，工人逃生意识强但避险能力差，掘进工作面共有15个人，仅有4个矿工躲到钻场里得以逃生，其余11人顺水奔跑被急速而出的水冲倒而溺亡。

如何避免此类事故发生?应该查明已关闭矿井的采掘范围的积水情况;必须执行物探先行、钻探验证、有掘必探、先探后掘;透水前，巷道里有很多透水征兆，要及时撤离人员。

【事故总结】显然，这又是一起未按规程操作的安全事故。如果说，通过煤炭资源的整合，我们已经有效地遏制了恶性违规对安全生产的威胁的话，那么，这种工作不细、措施模糊之间留下的间隙，就成为目前安全生产的极大隐患。这起事故告诉我们，吸取事故教训不能只停留在口头上，还要扎实地落实到行动中去。任何所谓的疏忽和工作不到位，都是对生命的极大漠视。安全生产容不得一丝的疏忽和松懈。

(二)【典型案例】2012年2月19日，蒲县宏源集团北峪煤业有限公司发生一起顶板事故，造成7人死亡，直接经济损失约590万元。

【事故认定】2102工作面切眼巷道施工支护方案不合理，掘进工作面整体支护强度不足;顶板出现垮冒征兆时，排除隐患措施不当，造成顶板大面积冒落。

【事故剖析】这是一起责任事故。领导违章指挥、工人违章作业，操作程序不当，支护方案不合理，是这起事故的主要原因。

从围岩力学状况来看，巷道支护方案存在严重问题。水力膨胀锚杆全部打在冒落带里面，起不到锚杆的组合成梁悬吊成拱的作用;巷道断面跨度比较大，6米宽的切眼巷道，靠锚杆支护和下面的点柱支护，支护强度远远不足;出现冒顶征兆后，工人没有处理经验却进入了工作面，导致7名工人全部遇难。

要避免事故发生，首先，应该搞清楚巷道围岩与支护体之间的力学关系;其次，处理顶板事故时，矿领导应亲临指挥，搞清楚当前巷道所处状态，制订顶板支护方案;第三，有关规程明确规定，在维修巷道时，维修必须是由外向里，逐架进行支护，不允许工人在无支护条件下进入巷道。

【事故总结】7条鲜活的生命在无知和疏忽中逝去了，留下了7个陷入痛苦深渊的破碎家庭。令我们震惊的是，在大力整顿煤炭生产秩序的大背景下，竟有人敢顶风作案，未经批复擅自复工。当然，这次事故也让我们更加警觉，贪婪就像一个随时准备吞噬生命的幽灵，在我们的头顶徘徊。如果不能用科学、理性战胜贪婪，那么，这些生命的悲剧还将上演，山西人民用断臂之伤换来的安全生产大好形势就可能被断送，甚至我们每个人都会成为牺牲品。

(三)【典型案例】2012年4月13日，襄垣七一善福煤业有限公司发生重大透水事故，造成11人遇难，直接经济损失1900多万元。

【事故认定】这是一起典型的因长期非法组织生产造成的责任事故。布置12-2皮带巷，在已查明原兴安煤矿历史上越界开采范围的附近掘进，存在采空区积水威胁的情况下，未进行探放水;12-2皮带巷掘进过程中没有进行探放水作业;在12-2皮带巷工作面出现明显透水征兆时，未及时撤出人员，采空区积水冲垮顶板，冲淹巷道，造成11名矿工死亡。

【事故剖析】事故的主要原因是：

一、非法组织生产。该矿在《安全生产许可证》已注销、《煤炭生产许可证》和《企业法人营业执照》已过期的情况下，长期借维修整顿、卸压推进为名非法进行开采活动。

二、违规掘进施工。该矿在12-2皮带巷掘进过程中，从未执行防治水规定。从3月底开口掘进，到事发时共掘进约54m，掘进过程中从未进行探放水作业。

三、违章指挥作业。该矿在接到当班班长向矿调度室报告透水征兆后，矿领导违章指挥工人继续冒险架棚支护，未在第一时间下达停工撤人命令，贻误了现场人员撤离时间。

在现行整合矿井生产和掘进过程中，要防范此类事故发生，必须做到有掘必探、先探后掘;发现透水征兆时，及时采取撤离措施;提高工人避险意识，不安全不生产;提高整体管理队伍素质和作业人员素质，不违章指挥、违章生产。

【事故总结】因违章指挥、违规作业、防范措施不到位所引起的煤矿责任事故，其本质就是安全意识淡薄，麻痹松懈思想严重。近几年，全省安全生产形势之所以明显好转，其中一条重要的经验就是全省上下高度重视安全生产工作，形成了安全生产的压力和氛围，有效推动了安全生产制度措施的落实。随着安全生产周期的拉长，一些地方和单位滋生了麻痹松劲情绪，对安全生产说在嘴上，写在纸上，没有真正落实在行动上，对非法违法生产熟视无睹，对安全隐患和问题麻木不仁，这是当前全省安全生产最大的问题。

这几组煤矿典型事故案例，都是近年来我省发生的重特大事故。因事故造成遇难人数多、经济损失大，所以虽时日悠悠、人事蒙尘，但至今回忆起来犹历历在目，令人唏嘘不已。

在今年的“安全生产月”活动中专门选择这几起典型事故案例进行剖析，意在告诫后来者：安全生产，必须警钟长鸣。因为血淋淋的事故告诉我们——谁不重视安全生产，安全生产就会重视谁!

(一)【典型案例】2010年3月28日，华晋焦煤公司王家岭煤矿在基建施工中发生透水事故，153人被困井下。经全力救援，115人成功升井，38人遇难，直接经济损失4937.29万元。

【事故认定】经调查，事故发生的直接原因是：201盘区小窑越界私挖滥采情况不清;20101回风顺槽附近小窑老空位置及积水情况未探明;物探异常未进行钻探验证;发现出水征兆没有采取撤出井下作业人员等果断措施，继续掘进作业造成煤壁厚度和强度不足，在老空积水压力作用下，煤壁突然溃破大量积水迅速溃入巷道，导致井巷被淹、大量人员伤亡。

【专家解析】事故教训主要有以下几方面：

一、发现透水征兆后，没有引起高度重视，未能及时撤出井下作业人员，造成大量人员被困井下。

二、没有严格执行《煤矿防治水规定》有关要求，井下实际超前探查只采用物探探测方法。

三、矿井充水水文地质条件认识不清，没有充分认识到老空水害防治的重要性。

四、赶工期、赶进度，劳动组织管理混乱。

如何防范?一是坚持 “预测预报、有疑必探、先探后掘、先治后采”的防治水原则，尤其对小窑破坏区要严格执行我省“有掘必钻”的探放水规定，要坚持物探先行、钻探验证的工作程序。二是按照有关规定设立矿井防治水组织机构，配备专业人员及探放水专用设备，保证防治水工作有序开展。三是加强防治水制度建设，切实落实防治水责任制。四是深入开展水情水害预测预报工作，加大水害隐患排查治理力度。加强基本建设矿井的施工管理。

【记者点评】遇难人数：38。这冰冷冰冷的数字背后，是38个家庭生疼生疼的悲痛。在噩耗面前，家属们没有幸福可言，没有希望可言，所有的解释都是苍白无力的，所有的事故责任处理都是轻如鸿毛的。假如，早点按规施工，事故可以避免;假如，早点撤离险境，38条生命可以挽留。但历史没有“假如”，逝者长已矣。而“安全”这两个大字，仍如泰山一般重压在每一个生者的心口。希望生者时刻铭记：安全，关联着千家万户的幸福。希望生者时刻铭记：安全，从己做起。

(二)【典型案例】2009年2月22日，山西焦煤西山煤电集团公司屯兰矿井下发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成78人死亡，直接经济损失2386.94万元。

【事故认定】12403工作面1号联络巷处于微风或无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度;联络巷内的风机开关失爆产生火花，引爆瓦斯;瓦斯爆炸能量又致使专用回风巷中抽采管路破坏，管路内高浓、高当量瓦斯参与爆炸。

【专家解析】主要教训是：

一、现场管理不严格。局部通风机由10号联络横贯轨道巷里移至1号联络巷里，未考虑联络巷长度由20米增加到37米、密闭由板墙改为料石砌墙、联络巷与轨道巷垂直交叉改为锐角等细节问题，并采取相应措施。

二、规程措施不落实。屯兰矿12403工作面设计和作业规程规定局部通风机要安设在轨道巷，但现场人员违反规程和设计把局部通风机安设在1号联络巷里。安装通风机和开关后，只在风机吸风口处检查瓦斯,未检查开关电器附近瓦斯。

三、通风管理有漏洞。

四、生产系统过于集中。

五、瓦斯治理不彻底。-

;一通三防”安全技术会诊，并科学制定了 《山西焦煤集团2010-2012年瓦斯彻底整治方案》，确定了“一年攻坚、两年提升、三年彻底整治”的瓦斯治理方略。

【记者点评】事实再次证明，煤矿是高危行业，设备再现代化、制度再完备、基础再好的国有大矿也会发生重特大事故，一个小小的管理疏忽就能酿成严重的后果。不幸的事故背后有幸运的收获。有专家参与事故现场勘查后提出，这次事故发生时井下四采区大量宣传牌以及铝合金等吊顶装饰材料破坏严重，对矿工撤离造成了影响，所以提醒煤矿企业在质量标准化上不要过分追求华丽、搞花架子，要从实际出发，把功夫下到更新工艺设备和加强细节管理上。

(三)【典型案例】2006年11月5日，轩岗煤电公司焦家寨煤矿发生瓦斯爆炸事故，造成47名矿工遇难，直接经济损失1213万元。

【事故认定】51108进风掘进工作面，局部通风机无计划停电停风造成瓦斯积聚，并达到爆炸界限;由于瓦斯-电不闭锁，在未采取排放瓦斯措施的情况下，违章送电、送风;距巷口630m处的动力电缆接线盒失爆产生火花，引爆瓦斯。

【专家解析】主要教训有：一是机电管理不到位。采区供电系统不稳定，无计划停电停风频发。表现在擅自甩开瓦电闭锁、停电后未查明原因就盲目送电、小型电器存在失爆现象等。二是通风管理有漏洞。表现在采区无专用回风巷未能实现分区通风、在两顺槽间不合理布置了两条联络巷、未按规定排放瓦斯等负面。三是现场管理不严谨。比如，同一区域多地点、多工种平行作业，无统一指挥;在停电停风情况下，现场管理人员未及时组织人员撤离，盲目安排强行送电;员工存在在停电停风状态下不及时撤离的习惯性违章行为等。

【记者点评】安全管理工作到位，很重要;安全装备设施完善可靠，很重要;提高员工安全素质、规范员工现场安全行为，也很重要。这起事故给我们带来了不少警钟长鸣的教训和启示，但细究起来，最关键的一条还是落实责任。抓落实，就是抓安全理念的落实，每时每刻都要绷紧安全生产的弦;抓落实，就是抓安全规程的落实，要过细过细再过细;抓落实，就是抓问责结果的落实，要真正落实执行不力的处罚政策。

铭记教训，警钟长鸣!