近年来国内外学校典型火灾案例（xiexiebang推荐）

第一篇：近年来国内外学校典型火灾案例（xiexiebang推荐）

近年来国内外学校典型火灾案例

非洲国家肯尼亚首都一所公立学校的宿舍火灾

（2001年3月26日）

江西省广播电视艺术幼儿园火灾

（2001年6月5日）

俄罗斯莫斯科人民友谊大学学生宿舍火灾

（2003年１1月２4日）

上海商学院女生宿舍楼发生火灾

（2008年11月14日）

高等学校火灾事故典型案例

【案例一】2004年10月2日晚8时25分许，××大学一学生公寓301宿舍发生一起火灾事故，致使配置给该舍使用的箱子架、物品柜等设施因火灾被损，另有价值5000余元的学生个人财物被烧毁。经查这起火灾事故是有同学违反学生公寓管理制度，在宿舍内私自使用大功率电器时而造成的（寝室当时无人）。

具体原因是：插在主接线板的电热杯放在箱子架顶层，水烧干后自燃，并引燃临近的易燃品，如箱子架上所放的书籍、衣物、被子等，最终酿成火灾事故。

【案例二】2002年1月4日晚9时许，××大学一学生公寓523宿舍发生一起火灾事故，致使配置给该舍使用的长条桌、物品柜等设施因火灾被损，另有价值4000余元的学生个人财物被烧毁。

经查这起火灾事故是由于该舍两名同学将应急灯长时间充电（13小时，寝室当时无人），使蓄电池过热，引燃桌下纸箱内的易燃。【案例三】2001年11月3日下午，××大学一学生公寓504宿舍发生一起火灾事故，致使配置给该舍使用的照明、床板、物品柜等设施因火灾被损，另有价值1万余元的学生个人财物被烧毁。该公寓住的全部是女生，火灾发生时该舍无人。

经查这起火灾事故是人文学院01级两名女学生违反学生公寓管理制度，将烧水的“热得快”放在暖壶里烧水，人走时忘断电源以至酿成火灾。

【案例四】1996年暑假后刚开学不久，××大学计算机科学与工程学院的一位女生违反学生公寓管理规定，擅自在宿舍用酒精炉做饭。在添加酒精时发生意外燃爆，导致同舍的另一名女同学烧成重伤，药费高达2万余元。此事给他人和自己精神和身体上造成很大的痛苦。

【案例五】2006年2月8日晚7时40分许，××大学一学生宿舍楼1楼仓库发生火灾。过火面积410平方米，部分显示器和打印机及电脑被烧毁，未造成人员伤亡。

据公安部门介绍：这起火灾与一家公司租用的仓库用电取暖不慎有直接的关系。

【案例六】2002年12月14日凌晨4时30分许，××大学一栋七层楼的学生宿舍楼1楼停放自行车处因堆放的杂物引发失火。

经查是由乱扔烟头引发火灾事故，未造成人员伤亡。

【案例七】 2003年3月19日，凌晨5时许，武汉××大学一学生宿舍顶层突遭火袭，木质房顶完全坍塌，未有学生伤亡。

据媒体报道，着火的学生宿舍名为学生4栋，是一建于上世纪50年代的3层砖木结构老房。火势首先从该宿舍3楼最东端的一间寝室窜出，幸亏两名宿舍管理员及时发现，并逐一将仍在睡梦中的各寝室学生紧急叫起。火势共持续了近一小时，因学生撤离井然有序，故尚未发生伤亡情况。

失火原因为：房屋建设久远（50年代建设），系电路老化引发火灾。

【案例八】2001年12月17日，××大学一学生宿舍楼发生火灾，一研究生寝室内电脑、电视等所有物品全遭焚毁。火灾发生时，楼道里充斥着呛人的浓烟，楼内到处可见明晃晃的火苗。当时有千余名女生被困楼内，幸被消防队员及时救出。失火原因为：台灯使用时间过长引燃床单，后引燃室内书籍和衣物。

第二篇：近年来国内外学校典型火灾案例

近年来国内外学校典型火灾案例

非洲国家肯尼亚首都一所公立学校的宿舍火灾

（2001年3月26日）

江西省广播电视艺术幼儿园火灾

（2001年6月5日）

俄罗斯莫斯科人民友谊大学学生宿舍火灾

（2003年１1月２4日）

上海商学院女生宿舍楼发生火灾

（2008年11月14日）非洲肯尼亚首都一所公立学校发生火灾

江西省广播电视艺术幼儿园特大火灾

俄罗斯人民友谊大学发生重大火灾

事故发生后，国家主席胡锦涛，总理温家宝非常关心中国留学生的人身安全，立即指示外交部、外交部及中国驻俄罗斯大使馆，采取有力措施救治并稳妥安臵受伤的中国留学生，尽快查找失踪学生的下落。

上海商学院女生宿舍楼发生火灾 火灾现场实拍

插叙火灾：乌鲁木齐市德汇国际广场特大火灾



调查认定，此次火灾的起火点在大楼地下层，着火后迅速蔓延。市场商品基本全部烧毁，火灾过火面积达6.5万平方米，涉及经营商户1046户。此次火灾，共搜救出被困群众6人，确保了德汇大酒店及周边国茂大厦等十余万平方米市场及人员安全。乌鲁木齐市将依法处臵事故责任单位和责任人并监控其资产．



此外，大火造成乌鲁木齐市部分区域空气质量低下，市环境监测中心站相关人员介绍，由于商城中经营的服装和文体用品大多是化纤和塑料类制品，长时间燃烧后，会产生大量的一氧化碳气体以及烟尘，空气中有害物质增加，对乌鲁木齐空气质量将产生一定影响。

德汇国际广场是一个大型综合商品批发市场，有2000余家商户，经营着包括衣服、儿童玩具、五金建材、化妆品等商品，很多新疆其他地区甚至中亚、俄罗斯的客商都从这里订货。

2003年底开业的德汇国际广场位于乌鲁木齐钱塘江路，建筑包括地下一层和地上十二层总面积10万平方米，是一座集服装、玩具、日杂百货等批发为一体的专业批发市场。此次火灾主要是从大楼底层着火后迅速蔓延，整个市场商品基本被烧毁。火灾过火面积6．5万平方米，涉及经营商户1046户。



朱晓雷，男，汉族，山东武城县人，1982年4月出生，2000年9月入伍，中共党员，生前系乌鲁木齐市公安消防支队特勤大队一中队副中队长。曾荣立三等功3次，2007年12月被公安部消防局表彰为党的十七大消防安全保卫专项行动先进个人。



张宇，男，汉族，湖北谷城县人，1980年4月出生，1998年12月入伍，中共党员，生前系乌鲁木齐市公安消防支队特勤大队一中队见习排长（公安消防部队昆明指挥学校学员一大队八中队学员）。曾荣立二等功一次。

高峰，男，汉族，山西闻喜县人，1983年10月出生，2001年12月入伍，中共党员，生前系乌鲁木齐市公安消防支队特勤大队一中队见习士官学员（公安消防部队南京消防士官学校一中队学员）。曾荣立三等功一次。1月4日上午，络绎不绝的市民到乌鲁木齐市消防特勤二中队设臵的灵堂吊念在“1.2”火灾牺牲的3位英雄。德汇的经营户也到消防特勤二中队吊念英雄胡玉珍女士说，他们和我女儿一样大的年龄，我女婿也是一名军人，我代表军人的妈妈来看看儿子，希望他们走好，希望他们的家人平安、健康。一位德汇的经营户说，我们的货物虽然被烧了，损失残重，我们还准备为牺牲的战士的家属捐款，他们为了我们，不顾自身的安危，英勇救火。

有听到消息特意从上海赶回来的女士，有出租车司机，热心的市民，企事业单位的人员，还有德汇的经营户.不停有市民走进在消防特勤二中队设的灵堂里向朱晓雷、张宇、高峰三位烈士哀悼。

培训要点

二、建立消防安全责任体系

【二】学校发生火灾的主要原因

二、建立消防安全责任体系

一是各级教育行政部门的主要领导要与所管辖的学校（幼儿园）签订消防安全责任书，按责任书进行逐级检查考核；落实消防安全目标责任制；  二是各类学校领导与班级签订责任书，并要明确系、部、年级、班的消防安全责任人，职责明确，责任到位，考核；

三是各学校要将消防安全的工作责任分解到班主任、科组长及部门负责人，做到人人有责，严格考核，齐抓共管，将消防安全的各项工作落到实处。

二、建立消防安全责任体系

二、建立消防安全责任体系

三、做好消防安全检查和巡查

三、做好消防安全检查和巡查

三、做好消防安全检查和巡查

三、做好消防安全检查和巡查

三、做好消防安全检查和巡查

四、制定灭火疏散应急预案

四、制定灭火疏散应急预案

学校火灾事故处理应急预案

 学校防火工作是直接关系到广大师生生命财产的安全和社会的稳定，进一步健全与完善学校消防管理规定和各项制度，加强重点部位及学生宿舍的管理，配备好必要的消防设施、设备，把火灾事故隐患消灭在萌芽状态，为了提升学校的处臵能力，根据《中华人民共和国消防法》、安徽省实施《中华人民共和国消防法》办法的有关精神，特制定本预案。

一、可能引起学校火灾事故的原因

电线老化、乱拉接临时线，违章用电炉和其它电器设备，液化煤气及其储藏室过于密封、食堂油锅过热、实验操作不当、易燃易燥物品使用、保管不当，违章动用明火、乱扔烟蒂诱发原因。

二、预防措施

1、校长是学校消防安全第一责任人，对本校的消防安全工作全面负责，根据消防法律、法规，制定学校消防安全管理体制，落实学校消防安全责任制。

2、对师生员工进行消防安全教育，普及基本消防知识，学会正确使用灭火器材，掌握逃生方法。

3、加强检查，发现火灾隐患要及时整改。

4、保持通道畅通，不堆物。



三、处理程序

一旦发生火灾，一般应按下列程序处理。

1、打“119”电话报警，同时上报局办公室和相关科室。

2、按照平时消防演练逃生的线路迅速疏散。(1)人员疏散：救人是第一原则，学校消防责任人和教师应在第一时间，有序地组织学生疏散转移。

A.火灾时，由于有烟气，能见度差，现场指挥人员应保持镇静，稳定好人员情绪，维护好现场秩序，组织有序疏散，防止惊慌造成挤伤、踩伤等事故。

B.利用现场有利条件，快速疏散。下层着火时，楼梯未坍塌的采用低姿势迅速而下，有条件的可用湿毛巾，堵住嘴、鼻，用湿毯子披围在身上从烟火中冲过去。

C.高层着火时疏散时较为困难，困此更应沉着冷静，不可采取莽撞措施，应按照安全口的指示标志，尽快从安全通和室外消防楼梯安全撤出，切忌用电梯或跳楼。火势确实较大无法逃生，可躲避到阳台、平台或关闭房门用湿毛巾堵塞门缝防止烟火进入，并用水浇湿房门，等待救护人员到来。D.火灾时，一旦人体身上着火，应尽快地把衣服撕碎扔掉，切记不能奔跑，那样会使火越烧越旺，还会把火种带到其他场所。如旁边有水，立即用水浇洒全身，或用湿毯子等压灭火焰，着火人也可就地倒下打滚，把身上的火焰压灭。

（2)物资疏散：火场上的物资疏散，目的是为了最大限度地减少损失，防止火势蔓延和扩大。

A.首先疏散的物资是那些可能扩大火灾和有爆炸危险的物资。例如起火点附近的油桶、液化气罐、化学实验室易爆和有毒物品，以及堵塞通道使灭火行动受阴的物资。

B.疏散性质重要、价值昂贵的物资。例如机密文件、档案资历料、高级仪器、珍贵文物以及价值贵重的物资。

（3）如有伤者要及时送往医院救治，如学生受伤，要及时通知家长。（4）等待消防车到来期间，可组织学校教工义务消防队在保证安全的前提下灭火。

灭火扑救：初起火最易扑灭，在消防人员未到前，如能集中合力抢救，常能化险为夷，转危为安。根据不同的火原因，可采取隔离法、冷却法、窒息法，火灾现场指挥人员要在第一时间内和临近所有灭火器，不要零打碎敲，集中使用对准火点，尽量抓住战机把火消灭，或控制住火势的发展，最后由消防人员彻底扑灭火焰。

（5）配合消防部门调查事故原因，维持秩序。

（6）划出警戒范围，严禁其他车辆和夫关人员进入着火现场，以锡发生不必要的伤亡，同时也为火灾消灭后的调查起火原因提供有力证据。如果在火灾调查人员未到之前火灾已经扑灭，失火单位应当把了解的情况向他们介绍，并将火灾现场保护工作移交给火灾调查组，并配合调查组提供当事人或见证人。当火灾发生时要充分发挥共青团、治保会、义务消防队的作用，做好受伤人员的护理工作，医务室应备好止血药、硼带等必备药品，同时组织人员和车辆急送医院或联系医院对受伤人员的抢救。

吉林省吉林市中百商厦 特大火灾

2004年2月15日中午11时25分，中百商厦发生特大火灾。吉林市公安消防指挥中心接到报警后，立即调集消防官兵赶赴现场扑救。13时45分，火势得到初步控制。15时30分，大火被扑灭。在扑救火灾的同时，消防人员通过三部云梯和消防拉梯对2楼、3楼、4楼被困人员进行紧急搜救，截至16时30分，共救出120人，受伤的71人被马上送往各大医院。这次大火造成54人死亡、70人受伤、直接经济损失400余万元。

经调查认定直接原因：中百商厦“伟业电器”员工于洪新将点燃的香烟掉落在库房中，引燃地面纸屑、纸板等可燃物发生火灾。主要原因：是中百商厦没有严格落实消防安全责任制；制定的火灾应急疏散预案没有落实且未组织过演练；违章将商厦北墙外的自行车棚改建为简易仓库后，没有落实消防部门下达的限期整改通知要求；经营管理混乱，超范围租赁经营舞厅项目，忽视对该舞厅的消防安全监督管理；火灾发生后，安全保卫人员没有组织三楼和四楼人员疏散，有关人员没有及时报警。吉林市商业委员会对中百商厦管理不力，对商厦在消防安全管理和企业经营管理上存在的问题失察。吉林市消防、工商、城市管理等有关职能部门没有切实履行职责，对中百商厦存在的火灾隐患、经营管理混乱等问题没有严格督促落实整改。

吉林市人民政府有关领导对安全生

产责任制落实情况监督检查不力。

7月10日上午，吉林市船营区人民法院对吉林市“2〃15”特大火灾案七名被告人作出一审判决。被告人于红新犯失火罪，被判处有期徒刑七年；

被告人刘文建、赵平、马春平犯消防责任事故罪，分别被判处有期徒刑六年、五年和四年；

被告人陈忠、曹明君犯重大责任事故罪，分别被判处有期徒刑三年六个月和三年；

被告人李爱民犯重大责任事故罪，但鉴于其犯罪情节轻微，依法免予刑事处罚。

吉林市委副书记、市长刚占标作为安全生产工作第一责任人，对事故发生负有重要领导责任。刚占标引咎辞去吉林市市长职务，同时辞去吉林市委副书记、常委、委员职务。

根据事故调查结果，依据《中国共产党纪律处分条例》《国家公务员暂行条例》、国务院《关于特大安全事故行政责任追究的规定》和《吉林省重大安全事故行政责任追究办法》，吉林省委、省政府决定，对相关责任人进行严肃处理：

吉林市副市长蔡玉和对事故发生负有重要领导责任，给予党内警告和行政记大过处分；

吉林市商业委员会主任、党委书记刘文彬对事故发生负有重要领导责任，给予党内严重警告和行政降级处分； 吉林市商业委员会副主任、党委常委杨开宝对事故发生负有主要领导责任，给予撤销党内职务和行政撤职处分。

云南省富宁县洞波乡中心学校火灾剖析 基本情况

云南省富宁县洞波乡中心学校位于洞波乡政府所在地，有学生1351人，教师65人，全校占地面积5789平方米，其中教师宿舍面积626平方米，学生宿舍面积617平方米。发生火灾的寄宿班女生宿舍是一间砖木结构平房，人字架瓦顶，长6．?米，宽3．7米，高5．5米，面积24千方米，宿舍内用木板搭成上、中、下三层通铺。

起火经过和扑救情况 1997年5月23日凌晨3时许，住女生宿舍第二层通铺的苏鲁秋、黄梅等人被烟呛醒，立即翻身起床逃生。同宿舍的其他同学惊醒后也纷纷逃生。几分钟后，闻讯赶到的老师、学生和派出所干警、乡政府干部职工300多人投入灭火战斗，用盆、水桶取水灭火，经过20多分钟的扑救，大火于3时30分左右被扑灭。

火灾损失

烧死学生21人，轻伤2人，烧毁宿舍24平方米，直接经济损失1．5万元。

火灾原因

该校学生侯应香在床上蚊帐内点蜡烛看书，不慎碰倒蜡烛引燃蚊帐和衣物引起火灾。

 主要教训

1、学校领导消防安全观念淡薄，忽视消防安全工作。该校学生宿舍极为拥挤，发生火灾的寄宿班女生宿舍仅24平方米，却挤住着38名学生。上中下三层床铺用木板可燃材料搭建，学生上下第二层、第三层床铺没有专用的梯子、通道，只能徒手攀登；更为严重的是，住着18人的第三层床板距屋檐只有０．6米，出入通道只有一个长1．6米，宽０．5米的洞口，当晚发生火灾时，此口空气流通快，火势猛烈，被困学生根本无法从这唯一的通道逃生，因此，住在这一层的18名学生全部被烧死。

2、消防安全制度不健全，官僚主义作风严重。该学校没有消防安全规章制度，也没有消防安全检查记录、报告，学校党支部、校办公会从未专题研究过消防安全问题，更没有实行消防安全制度。

3、学生缺乏消防安全知识，毫无自防自救能力。此次火灾发现较早，如果学生稍微懂一点逃生自救常识，住在第三层的18名学生完全可以揭开房顶瓦逃生。

4、缺乏消防设施、器材和消防应急措施。全校没有任何专用灭火工具，在整个校院内连一具灭火器也找不到。

5、公安机关监督不力，安全管理存在漏洞。该校所属的富宁县公安局洞坡乡派出所工作作风不踏实、监督检查不到位，没能及时发现火险隐患并予以消除，直至火灾发生后才意识到该校存在着如此严重的问题。

（一）、灭火的基本原理

根据燃烧的基本条件要求，任何可燃物产生燃烧或持续燃烧都必须具备燃烧的必要条件和充足条件。因此，火灾产生后，所谓灭火，就是破坏燃烧条件，使燃烧反应终止的过程.灭火的基本原理可以归纳为四个方面：

冷却、窒息、隔离和化学抑制。

其中隔离、冷却、窒息灭火作用主要是物理过程，化学抑制是一个化学过程。

冷却灭火法 灭火时将具有冷却降温和吸热作用的灭火剂直接喷射到燃烧物上，使燃烧物的温度降低到燃烧所需最低温度以下而熄灭。冷却灭火法是灭火的主要方法，常用水和二氧化碳冷却降温灭火。

窒息灭火法 根据燃烧需要空气这一条件。灭火时采取阻止空气流入燃烧区或用不燃物质冲淡空气，使燃烧物质得不到足够的氧气而熄灭。在火场上运用窒息方法灭火时，可采用石棉毯、湿麻袋、湿棉被、砂土、泡沫等不燃烧或难燃烧的物品覆盖在燃烧物上，以隔绝空气使火熄灭。

五、初期火灾扑救

（二）、火灾发展的主要阶段

初起阶段。一般固体可燃烧物质着火燃烧后，在15分钟内，燃烧面积不大，火焰不高，辐射热能不强，烟和气体流缓慢，燃烧速度不快。发展阶段。如果初起火灾没有及时发现或扑灭，随着燃烧时间延长，温度高，周围的燃物质或建筑构件被迅速加热，这时气体对流增强，燃烧速度加快，燃面积迅速扩大，形成了燃烧发展阶段。猛烈阶段。如果火灾在发展阶段仍未得效控制，由于燃烧时间的继续延长，燃烧速度不断加快，燃烧面积迅猛扩展，燃烧温度急剧上升，气体对流到最快的速度，辐射热最强，建筑构件的承重能力急剧下降，使火灾发展到了猛烈阶段。

在灭火战斗中，必须抓紧时间，力争将火灾扑灭在初起阶段，才能有效地控制火势，尽快地扑灭火灾。初期火灾扑救

（三）、初起火灾扑救

初起火灾又称初期火灾，是火灾发生的初始阶段，一般在起火后15分钟内。初起火灾的扑救，通常是指在发生火灾以后，专职消防队或公安消防队到达火场以前，对刚生的火灾事故所采取的处臵措施。

1、火灾报警

当发生火警、天然气泄露等紧急情况时，为了让消防人员或其他救援人员尽快赶到事发地点，早报警，拨打“119”报警时应简明准确地讲清下列内容：

（1）告知火灾地点的准确地理位臵，包括市（县）、镇、街区（村）、道路（社）、门牌号码及单位名称；同时告知报警人姓名、联系电话、住址、工作单位。

（2）详细说明火场的基本情况，如什么时间发生火灾、烧了什么物质，火势大小，是否有重要物品，周围有什么重要建筑或车站和公园等，消防车从哪个地方驶入比较方便等。

（3）耐心回答“119”接警人员的提问；报警后电话机旁应留人，或者把手机随身携带，注意来电，以便随时和消防部门联系；有新的情况要及时告知“119”火警台。

（4）报警后不要光在起火地点等待，应立即派人到主要路口迎接消防人员，带路引路。初期火灾扑救 

2、灭火

我国的消防工作方针是 “预防为主、防消结合”，灭火在消防工作中有着举足轻重的作用。

灭火的基本要求是：积极抢救人命，及时控制火势，迅速扑灭火灾。为了达到这一要求，在扑救初起火灾时，必须遵循先救人后灭火、先控制后消灭、先重点后一般的灭火原则。

抢救被困人员应当充分利用建（构）筑物内外的安全出口、疏散楼梯、消防电梯、门窗、避难等和现场手势举高车辆、消防梯通讯其他一切可以利用的救生器材进行施救；应当设法稳定人员情绪，在防止挤伤、踩伤或者跳楼。

先控制后消灭。先控制，就是把主要力量放在火场的主要方面，对发展着的火势实行有效的控制，不使其继续蔓延扩大，为迅速消灭火灾创造有利条件。

初期火灾扑救



3、自救（待后详述）（1）、熟悉环境法。（2）、头脑冷静法(不能失去理智盲目跟从)（3）、迅速撤离法。（4）、毛巾保护法。（5）、通道疏散法。(封闭楼梯间、平台等)（6）、匍匐爬行法。（7）、借助器材法。(缓降器、救生气垫、救生软梯、导向绳等)（8）、标志引导法。（9）、绳索滑行法。（10）、暂时避难法。（11）、利人利己法。（有序不拥挤）（12）、低层跳楼法。初期火灾扑救 

（四）增援

许多特大火灾的惨痛教训证明，着火单位自救能力薄弱是小火酿成大灾的重要原因。因此，发生火灾后，着火单位应及时组织人员、器材、设备进行抢救，邻近单位或有关单位也应当给予全力支援，最大限度地减少着火单位的损失。

企业、事业单位专职消防队是消防安全重点单位出资组建，担负本单位的火灾扑救任务外，还要接受公安消防队的指挥调动，参加外单位火灾扑救任务。专职消防队、义务消防队在参加扑救外单位火灾后，着火单位应当依照国家有关规定对他们在装备、燃料、灭火剂等方面的损耗予以一定的补偿，这样有助于调动其参加扑救外单位火灾的积极性，动员全社会的力量同火灾作斗争。

误区之二：液化气钢瓶臵于灶台下壁厨内。孰不知液化气钢瓶由于质量的好坏或使用时间的长短，以及管路阀门的开闭连接等都有可能造成漏气或慢性漏气。而液化石油气成份大多为碳三碳四，即丙烷、丁烷、丙烯、丁烯等，且比空气重，放在壁厨内空气不流通，很容易积聚沉淀在地面，一旦遇明火极易造成燃烧爆炸事故。经计算当房间里泄漏出的煤气、液化气和空气混合达到4．5％－35．8％时，遇到火种就会产生爆炸燃烧。而这几年发生的大量家庭液化气爆燃事故均与此不无关系。因此，必须将液化石油气钢瓶搬出壁厨这一危险区域。臵于空气流通且便于人操作和观察的空间

误区之五：阳台作为杂物仓库。过日子的平民百姓，总有一些不肯舍弃的杂物和日常需要使用的物品，因此，储藏室和阳台也就成了家庭的杂物仓库，有的甚至把油漆、车用汽油等易燃易爆物品都放在阳台上，使阳台成了火险丛生之地。夏季阳光的直射，阳台成了家庭的热岛，逢年过节人们燃放烟花爆竹的窜入，以及小孩玩火等因素，都是造成阳台火灾的重要途径。尤其是春节，几乎每个城市的火警台都会接到因燃放烟花爆竹窜入阳台而引起的火灾事故，同时，现代家庭几乎都装有防盗设施，一旦失火，人们的逃生通道受阻，阳台也就成了人们的最好避难之地，因此，请你不要将阳台作为杂物仓库。

七、火灾成因与发展趋势 火灾的发生固然有其固有规律，有其特定的因果关系，但它与社会的环境、经济的繁荣、财富的集聚、人为的过失、潜在的因素是分不开的。只有了解它、认识它，才能对症下药，有效地预防火灾的发生。

（一）、生产、生活中人为造成的火灾

火灾统计资料表明，在历年发生的火灾中，引起火灾的直接原因很多，但是，无论哪一种原因，几乎都与人们的思想麻痹有关。无数的火灾案例告诉我们，由于思想麻痹，防火意识淡薄，违章和用火不慎造成的火灾占有很大比例。

1、使用明火不慎引起的火灾。

使用明火不慎造成的火灾是多种多样的，最常见的有以下几种：

（1）生火做饭引起的火灾；

（2）乱丢烟头、火柴梗引起的火灾； （3）使用氧焊、电焊不慎引起的火灾； （4）烧烤物品和熬炼物品引起的火灾； （5）烤火取暖引起的火灾。

2、安装、使用电器不当引起的火灾。

2006年，违反电气使用规程和违反安全规定引起的火灾占总起数的43.4%。

常见的电器火灾主要有以下几种： （1）运转或绝缘不良；

（2）电气线路安装不牢或接头松动打火，引起周围可燃物着火； （3）乱接乱拉电线或线路绝缘层老化、破损，导致并线短路，产生电火花起火；

（4）用过的电熨斗、电烙铁、电炉等未切断电源起火；

3、违反操作规程起火。 造成企事业单位火灾的原因，从人的因素来讲，70%以上是违反操作规程造成的。主要原因有以下几种： （1）化学危险物品混存在一起； （2）焊接作业中违章蛮干；

（3）生产过程中超温超压作业； （4）生产中擅离工作岗位；

（5）在易燃易爆化学物品的地方吸烟用火； （6）搬运易燃易爆物品时，任意翻滚、撞击。

4、忽视消防安全引起的火灾。

（1）追求经济效益，忽视消防安全。一些单位和个人在生产和装修上舍得花本钱，而在消防安全设施上却舍不得投入。（2）对存在的火灾隐患抱有侥幸心理。（3）防火制度不落实，消防设施不到位。

二、自燃引起的火灾 １、聚热自燃。

２、聚焦自燃。日光、灯光通过玻璃聚焦后，射在易燃物上就会起火。



3、受热自燃。



4、化学危险物品自燃。

（一）、近年来我国的火灾形势 

1、最近几年火灾呈迅速上升趋势 80年代：每年3万多起，3亿元； 90年代：每年18万起，15亿元。

2、群死群伤火灾明显增加，近10年死10人以上火灾118起，死亡人数3178人。

如阜新艺苑歌舞厅233人，克拉玛依友谊馆325人，洛阳东都商厦309人。

群死群伤火灾频发原因：（1）社会安全管理落后；（2）公众素质低；

（3）法制体系不完善。

3、与发达国家比，火灾经济损失总量低 ：

4、随城市化进程，火灾加快呈上升趋势

原因：

（1）消防法制建设不完善，a、立法不全、b、守法不严，c、执法不规范；

（2）消防管理不完善，单位主体意识不强； （3）消防安全责任制不落实； （4）公众消防意识差；

（5）城市规划和公共消防基础设施建设滞后； （6）消防装备差，警力不足； （7）经费不足。

我国消防工作存在差距的原因分析

1、消防法制不完善

（1）立法—不能满足；

（2）守法—法制观念不强，守法意识淡薄；

（3）执法—少数人员素质不高，执法不严、不规范，甚至执法犯法。

2、消防管理机制不完善，单位安全责任主体意识不强

（1）受计划经济影响，有人认为消防安全管理是消防部门的事； （2）企业改制，行业管理弱化，（应建立相适应的消防安全管理机制。）

3、公民消防安全意识淡薄

（1）不知如何报警、逃生等； （2）违章多。

4、消防安全责任制不落实

（ａ经济转轨、ｂ安全不能放在首位、ｃ裁减人员机构）

5、城市消防规划和公共消防设施滞后，这种状况与城市规模扩大，各种大型建筑、地下建筑不断兴建，石化企业大量涌现形成反差，没有同步规划、建设、实施公共消防设施。

6、消防装备和警力不足

装备：

警力：

火 场 逃 生 十 三 诀

每个人都在祈求平安。但天有不测风云，人有旦夕祸福。一旦火灾降临，在浓烟毒气和烈焰包围下，不少人葬身火海，也有人死里逃生幸免于难。“只有绝望的人，没有绝望的处境”，面对滚滚浓烟和熊熊烈焰，只要冷静机智运用火场自救与逃生知识，就有极大可能拯救自己。

第一诀：逃生预演，临危不乱。

 每个人对自己工作、学习或居住所在的建筑物的结构及逃生路径要做到了然于胸，必要时可集中组织应急逃生预演，使大家熟悉建筑物内的消防设施及自救逃生的方法。这样，火灾发生时，就不会觉得走投无路了。

请记住：事前预演，将会事半功倍。

第二诀：熟悉环境，暗记出口。

 当你处在陌生的环境时，如入住酒店、商场购物、进入娱乐场所时，为了自身安全，务必留心疏散通道、安全出口及楼梯方位等，以便关键时候能尽快逃离现场。请记住：在安全无事时，一定要居安思危，给自己预留一条通路。

第三诀：通道出口，畅通无阻。

楼梯、通道、安全出口等是火灾发生时最重要的逃生之路，应保证畅通无阻，切不可堆放杂物或设闸上锁，以便紧急时能安全迅速地通过。

请记住：自断后路，必死无疑。

第四诀：扑灭小火，惠及他人。

当发生火灾时，如果发现火势并不大，且尚未对人造成很大威胁时，当周围有足够的消防器材，如灭火器、消防栓等，应奋力将小火控制、扑灭；千万不要惊慌失措地乱叫乱窜，臵小火于不顾而酿成大灾。请记住：争分夺秒扑灭

“初期火灾”。

第五诀：保持镇静，明辨方向，迅速撤离。

突遇火灾，面对浓烟和烈火，首先要强令自己保持镇静，迅速判断危险地点和安全地点，决定逃生的办法，尽快撤离险地。千万不要盲目地跟从人流和相互拥挤、乱冲乱窜。撤离时要注意，朝明亮处或外面空旷地方跑，要尽量往楼层下面跑，若通道已被烟火封阻，则应背向烟火方向离开，通过阳台、气窗、天台 等往室外逃生。

请记住：人只有沉着镇静，才能想出好办法。第六诀：不入险地，不贪财物。

在火场中，人的生命是最重要的。身处险境，应尽快撤离，不要因害羞或顾及贵重物品，而把宝贵的逃生时间浪费在穿衣或寻找、搬离贵重物品上。已经逃离险境的人员，切莫重返险地，自投罗网。

请记住：留得青山在，不怕没柴烧。

第七诀：简易防护，蒙鼻匍匐。

逃生时经过充满烟雾的路线，要防止烟雾中毒、预防窒息。为了防止火场浓烟呛入，可采用毛巾、口罩蒙鼻，匍匐撤离的办法。烟气较空气轻而飘于上部，贴近地面撤离是避免烟气吸入、滤去毒气的最佳方法。穿过烟火封锁区，应配戴防毒面具、头盔、阻燃隔热服等护具，如果没有这些护具，那么可向头部、身上浇冷水或用湿毛巾、湿棉被、湿毯子等将头、身裹好，再冲出去。

请记住：多件防护工具在手，总比赤手空拳好。

第八诀：善用通道，莫入电梯。

按规范标准设计建造的建筑物，都会有两条以上逃生楼梯、通道或安全出口。发生火灾时，要根据情况选择进入相对较为安全的楼梯通道。除可以利用楼梯外，还可以利用建筑物的阳台、窗台、天井、屋顶等攀到周围的安全地点沿着落水管、避雷线等建筑结构中凸出物滑下楼也可脱险。在高层建筑中，电梯的供电系统在火灾时随时会断电或因热的作用电梯变形而使人被困在电梯内同时由于电梯井犹如贯通的烟囱般直通各楼层，有毒的烟雾直接威胁被困人员的生命，因此，千万不要乘普通的电梯逃生。

请记住：逃生的时候，乘电梯极危险。第九诀：缓降逃生，滑绳自救。

高层、多层公共建筑内一般都设有高空缓降器或救生绳，人员可以通过这些设施安全地离开危险的楼层。如果没有这些专门设施，而安全通道又已被堵，救援人员不能及时赶到的情况下，你可以迅速利用身边的绳索或床单、窗帘、衣服等自制简易救生绳，并用水打湿从窗台或阳台沿绳缓滑到下面楼层或地面，安全逃生。

 请记住：胆大心细，救命绳就在身边。

第十诀：避难场所，固守待援。

假如用手摸房门已感到烫手，此时一旦开门；火焰与浓烟势必迎面扑来。逃生通道被切断且短时间内无人救援。这时候，可采取创造避难场所、固守待援的办法。首先应关紧迎火的门窗，打开背火的门窗，用湿毛巾一湿布塞堵门 缝或用水浸湿棉被蒙上门窗然后 不停用水淋透房间，防止烟火 渗入，固守在房内，直到救援 人员到达。

 请记住：坚盾何惧利矛？

第十一诀：缓晃轻抛，寻求援助。

被烟火围困暂时无法逃离的人员，应尽量呆在阳台、窗口等易于被人发现和能避免烟火近身的地方。在白天，可以向窗外晃动鲜艳衣物，或外抛轻型晃眼的东西；在晚上即可以用手电筒不停地在窗口闪动或者敲击东西，及时发出有效的求救信号，引起救援者的注意。因为消防人员进入室内都是沿墙壁摸索行进所以在被烟气窒息失去自救能力时，应努力滚到墙边或门边，便于消防人员寻找、营救；此外，滚到墙边也可防止房屋结构塌落砸伤自己。请记住：充分暴露自己，才能争取有效拯救自己。

第十二诀：火已及身，切勿惊跑。

火场上的人如果发现身上着了火，千万不可惊跑或用手拍打，因为奔跑或拍打时会形成风势，加速氧气的补充，促旺火势。当身上衣服着火时，应赶紧设法脱掉衣服或就地打滚，压灭火苗；能及时跳进水中或让人向身上浇水、帮助扑打就更有效了。

请记住：就地打滚虽狼狈， 烈火焚身可免除。

第十三诀：跳楼有术，虽损求生。

身处火灾烟气中的人，精神上往往陷于极端恐怖和接近崩溃，惊慌的心理极易导致不顾一切的伤害性行为如跳楼逃生。应该注意的是：只有消防队员准备好救生气垫并指挥跳楼时或楼层不高（一般4层以下），非跳楼即烧死的情况下，才采取跳楼的方法。即使已没有任何退路，若生命还未受到严重威胁，也要冷静地等待消防人员的救援。跳楼也要讲技巧，跳楼时应尽量往救生气垫中部跳或选择有水池、软雨篷、草地等方向跳；如有可能，要尽量抱些棉被、沙发垫等松软物品或打开大雨伞跳下，以减缓冲击力。如果徒手跳楼一定要扒窗台或阳台使身体自然下垂跳下，以尽量降低垂直距离，落地前要双手抱紧头部身体弯曲卷成一团，以减少伤害。跳楼虽可求生，但会对身体造成一定的伤害，所以要慎之又慎。

请记住：跳楼不等于自杀，关键是要有办法。

五、灭火器管理使用和维修保养 

4、干粉灭火器的使用 干粉灭火器内装的灭火剂是颗粒非常细小的粉状灭火剂，是用二氧化碳气体或氮气作动力从喷嘴以粉雾状喷向火焰，以破坏燃烧反应，达到熄灭燃烧的目的。

目前，干粉灭火器所充装的干粉灭火剂主要有ABC干粉和BC类干粉等，适用于工厂、仓库、商店、车辆、油库等，主要用来扑救石油及其产品、有机溶剂等易燃液体、可燃气体和电气设备等初起火灾。ABC类干粉还可有效地扑救固体物质火灾。干粉灭火器，主要有手提式和推车式 灭火器使用方法图片

※干粉和1211灭火器的使用方法

干粉和1211灭火器的使用方法

干粉和1211灭火器的使用方法 灭火器使用方法图片

※二氧化碳灭火器的使用方法

※二氧化碳灭火器的使用方法

推车式干粉灭火器使用方法

推车式干粉灭火器使用方法

推车式干粉灭火器使用方法

消防安全标志

消防安全标志由带有一定象征意义的图形符号或文字、并配有一定的颜色所组成。在某些特定的场所设臵消防安全标志，可以形象且醒目地给人以指示、禁止或警告。 ①禁止标志。禁止标志是用圆圈内画一斜线表示，圆环和斜线都用红色绘制(红色表示禁止或停止的意思)。8种（禁止吸烟、禁止烟火、禁止用水灭火、禁止放易燃物、禁止带火种、禁止燃放鞭炮、禁止阻塞、禁止锁闭）。

禁止吸烟 禁止烟火

禁止用水灭火 禁止放易燃物

禁止带火种 禁止燃放鞭炮

 禁止阻塞 禁止锁闭

 ②警告标志。警告标志用正三角图形表示，三角图形和三角内的图像均用黑色，正三角形的背景用黄色(黄色表示警告或注意的意思)。3种（当心火灾-易燃物质，当心火灾-氧化物、当心爆炸-爆炸性物质）。

当心火灾-易燃物质 当心火灾-氧化物 当心爆炸-爆炸性物质

 ③指示标志。指示标志用长方形内画图形、表示方向的箭头和文字组成，背景为绿色，文字、图形和方向符号为白色。消防安全标志大多属于指示标志。17种（地下消火栓、地上消火栓、消防水泵接合器、消防梯、滑动开门、推开、拉开、击碎板面、消防手动启动器、发声警报器、火灾电话、紧急出口、灭火设备、灭火器、消防水带、疏散通道方向、灭火设备或报警装臵的方向）。

 地下消火栓 地上消火栓  消防水泵结合器 消防梯

滑动开门 紧急出口 疏散通道方向 灭火设备或报警

装臵的方向

 推开 拉开 击碎面板

消防手动启动器 灭火设备 水带

发声报警器 火灾电话灭火器 消防

第三篇：典型火灾案例分析

典型火灾案例分析 时间:2011-09-22来源:楚天消防网点击:10193次

随着城市的发展变化，消防隐患、火灾类型也在随之变换面孔，但火因还是老话题，火灾并未远离我们，在城市防火条件日渐改善和消防战斗力不断增强的今天，市民不应被各种规定、消防活动或消防日牵着才能警醒，必须真正在头脑里将消防安全防线筑实筑牢，才能防患于未然。在这里摘录了几个较为典型的案例，以供借鉴。

案例一：

别让高校宿舍火灾悲剧重演

2008年11月14日，发生火灾的602宿舍阳台被大火熏黑。当日早晨6时10分许，上海商学院徐汇校区宿舍楼602女生寝室失火，过火面积达20平方米左右。因室内火势过大，4名女大学生从6楼寝室阳台跳楼逃生，不幸当场死亡。大火目前已被扑灭，火灾原因警方正在进一步调查中。

１４日早晨６时１０分许，上海商学院徐汇校区学生宿舍楼发生火灾，４名女生从６楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡。大火目前已被扑灭。

经警方初步调查，当日早晨６时１０分许，上海商学院徐汇校区宿舍楼６０２女生寝室失火，过火面积达２０平方米左右。因室内火势过大，４名女大学生从６楼寝室阳台跳楼逃生，不幸当场死亡。

中国消防在线新华社

据报道，14日早晨6时10分左右，上海商学院徐汇校区一学生宿舍楼发生火灾，4名女生从6楼宿舍阳台跳下逃生，当场死亡，酿成近年来最为惨烈的校园事故。宿舍火灾初步判断缘起于寝室里使用“热得快”导致电器故障并将周围可燃物引燃。

任何一条生命都是弥足珍贵的，何况4名学生竟殒命于本可规避的火灾。悲情之余，笔者思忖学生为何铤而走险使用“热得快”？为什么4名学生无一例外地选择了跳楼逃生？问题背后暴露了在突发事件面前逃生通道的不畅，逃生教育的尴尬，宿管体制的痼疾。

纵观校园安全事故，令人悲哀的是在突发事件发生时，校园似乎总缺少应急预案，导致如今尴尬困局的原因在于以下几个方面：

其一，应试教育让消防安全教育、逃生训练淡出，致使管理缺位，学生灾难意识和防灾心理准备不足。而一些发达国家，都有完善的、系统的安全教育，从小教学生如何应对火灾、地震等，相关教育与演习已经融入其生活与学校文化之中。

其二，扩招后学校重节资轻安全，且安全措施滞后。对递增的扩招大潮，一些学校左支右绌。诚如该校学生在上的描述：楼道中没有消防设备，譬如灭火器和消防龙头等。事实上这种现象绝非个例，如有的学校安装的灭火器和消防龙头已锈迹斑斑，仅是一种摆设；有的学校不愿意支付过高的保安费用，而在楼边拉铁丝网，或一锁了之。

其三，陈旧的宿管体制掣肘了学生的正常需求，譬如用电方面，随着大功率电器普及，很难完全杜绝学生私用电器，问题关键在于如何加强巡视抽查，不断更新宿舍配电设施？如经常检修线路，更换大负荷的电线，在宿舍配置漏电保护器等。

如果陈旧的宿管体制不更新，考评机制不改革，职能监管不到位甚至错位，安全教育、逃生训练就很难拓展宽度，提升高度，以后类似的悲剧仍有可能再发生。

案例二：

五大原因致福建长乐拉丁酒吧火灾重大人员伤亡

2009年1月31日深夜福建长乐拉丁酒吧发生重大火灾，共造成15人死亡、22人受伤。经消防专家深入火灾现场调查，认为拉丁酒吧火灾之所以会在短时间内造成大量人员伤亡，其原因主要有五个方面。

一是烟花在室内违规燃放。据了解，拉丁酒吧作为人员密集的公共场所，是禁止燃放烟花爆竹的。但该场所负责人却无视《福州市烟花爆竹管理规定》，放纵消费者因过生日而在室内违规燃放烟花，属于明显的违法行为。消费者不仅无视禁止室内燃放烟花的禁令和烟花包装上“不得在室内燃放”的警示，而且多次燃放烟花。该场所层高不足6米，这么低的地方燃放烟花必定引燃室内的装饰装修材料。

二是人员在场内高度聚集。据了解，该酒吧建筑面积198平方米，内设40余张桌子，155个座位，按满座的三分之二计算，当晚来到酒吧消费人员至少有100人，加上13名工作服务人员和1名老板、1名经理，百余人聚集在不足200平方的酒吧内消费娱乐。起火当晚正好大年初六深夜，且正为过生日而举行庆祝活动，处于消费的高潮阶段，高度聚集的人员不可能在短时间内散开。

三是装修材料燃烧产生浓烟且毒性大。拉丁酒吧采用了大量吸音海绵、油漆、粘合剂等装修材料。这些合成材料，燃点低、发烟大，燃烧分解物多、毒性强，生成大量的二氧化碳、一氧化碳、氰化氢、甲醛等有毒烟雾，给火场被困人员造成了致命的灾难，也给消防救援人员设置了严重的障碍。专家介绍，当空气中的氰化氢浓度达到万分之二点七时，足以让人立即死亡；当空气中的一氧化碳浓度达到百分之一时，可以让人在一分钟内窒息。2005年广东中山老虎吧火灾、2008年深圳龙岗舞王俱乐部火灾以及此次长乐拉丁酒吧火灾等造成重大人员伤亡事故的事实表明，这类采用聚氨酯海绵装修的场所，一旦发生火灾，人群必须在非常短的时间撤离，否则后果不堪设想。

四是装修材料燃烧速度极快。这类易燃可燃物燃烧速度很快。调查发现，从23时54分50秒发现吊顶起火，到23时55分52秒燃起大火，再到23时55分59秒火苗窜出酒吧，前后还不到60秒，其蔓延速度之快，超乎常人想象，大部分人员还没弄清楚怎么回事就被有毒浓烟包围了。

五是消费者缺乏疏散逃生自救常识。近年来，各级各部门为提高群众的消防安全意识，采取了形式多样的方法，做了大量的工作，积极普及疏散逃生自救常识。但从这次火灾事故的情况来看，这种普及宣传还远未达到理想效果。调查表明，个别消费者在发现吊顶起火后仍在场观望，收个人物品，甚至仍在继续娱乐，没有立即撤离场所或提醒场所负责人组织疏散，在火灾迅速蔓延火势已较大的情况下才开始自发逃生，丧失了自救的最佳时机。

案例三：

央视新大楼北配楼“2.9”火灾事故的几点思考

2009年2月9日20时27分，位于北京市朝阳区东三环京广桥附近中央电视台新址在建附属文化中心大楼发生特大火灾，着火的是央视主体大楼北侧的配楼“北京文化东方酒店”，该酒店建筑高约一百五十九米。

根据《建筑防火审核规范》高于24米或超过10层的建筑属于高层建筑。随着经济发展，涌现出一批高于100米的超高层建筑，火灾已成为此类“摩天大楼”致命的“杀手”，下面本人根据“2.9”火灾事故谈谈几点浅显的看法：

第一、高层建筑的钢结构必须喷涂防火涂料以延长耐火时限。

高层建筑一般是采用钢结构建筑或部分采用钢结构，而类似于“北京文化东方酒店”这类超高层建筑必须采用钢结构，混凝土结构太重，若太高建筑将不负重荷。钢结构质轻，可以做到很高很大，但对于防控火灾方面就存在问题了，普通的钢材在600℃的环境下，就会产生变形扭曲的现象，“最典型的就是美国“9.11”事件，世贸大楼不是撞塌的，而是烧塌的。因为高温导致钢结构变形，承受不了上面的重量，就轰然坍塌。所以超高层建筑的钢结构安装后应在表面喷涂一层厚厚的防火涂料，一般涂料保证的耐火时限为2～3小时，以供建筑内部的人员逃生。一旦大火烧过，钢结构往往严重受损。如果救火时浇水，对其破坏将更加严重。钢结构高层建筑即使发生不大的火灾，技术上也必须拆除才能保证安全。

第二、高层建筑不能一味追求豪华装修。

很多建筑物火灾都是由装修材料引起、扩散的。央视附属楼的建筑结构中间有一个二十几层的巨大中庭，而且其中的装修材料都是木材，一旦存在燃烧条件，木材及易燃，再加之建筑内部中空就更加快了火灾扩散速度。为了追求建筑外观效果，央视的这栋大楼外墙分两种形式，一种是可以透光的玻璃幕墙，另一种是像罩子一样的铝板幕墙。而大火正是从一面玻璃幕墙中汹涌而出，而铝板幕墙的一面基本无火。据了解，很多摩天大楼均采用玻璃幕墙，国内外建筑界对此颇有争议，其中日本、德国等国家已明文规定禁止使用。原因在于玻璃幕墙虽然本身并不燃烧，但会因抽风作用而成为火势蔓延的途径，而且常常等不到人员疏散完毕，幕墙就已达到耐火极限而掉落，严重影响人群安全。

第三、灭火救援设施对扑灭火灾提出了更严峻的考验。

目前，全球消防体系能够提供的最高云梯约130米，而北京消防最高的云梯不超过100米。在这个基础上，高压水龙还能喷射出10米左右。通常，消防云梯车只能升至限定值的80%左右。如果地面风力达到4-5级，云梯车则无法升高作业。如果着火的摩天大楼超过云梯的高度，则无法从室外扑救，除非动用直升机，否则只能依靠自救，即室内的消防疏散设施，这也使得高层建筑火灾救援成为世界性的难题。

类似北京央视附属楼这类高层建筑的防火主要依靠内部设计。这包括三个系统——遇到火情自动报警、自动喷淋系统以及消火栓。央视的这座大楼尚在施工过程中，内部灭火体系未能投入使用。故而造成了这次特大火灾事故。

案例四：

福州市世纪新华都酒店大火

2005年10月25日下午2时45分许，福州市台江区广达路世纪新华都酒店突发大火，5名住店旅客从着火的10楼窗户跳下逃生，3 人当场身亡，2人落在楼下一辆面包车顶上摔成重伤。该酒店10楼一服务员称，起火的具体位置在该层1001房间，火势很快蔓延到楼层的南向面。当时起火房间里共有5个男子，一起跑到窗边呼救，没想到随后火焰太猛无法逃生，情急之下跳楼。

这场火灾中最大的教训是：5 个跳楼者都不懂高楼消防逃生知识，没有按照指示标志朝疏散通道逃生，而是往窗边跑，最后把自己逼上绝路。

案例五：

广东汕头华南宾馆特大火灾

2005年6月10日11时40分许，广东汕头湖南区峡山街道华南宾馆发生火灾。大火于下午2时35分被完全扑灭，火灾死亡人数31人。

这场火灾的教训是：首先，报警迟缓延误战机，火灾发生后，宾馆在场人员未报警，报警人是途经此地的路人，消防队到达后，火势已处于猛烈燃烧阶段。其次，此宾馆擅自改变使用性质，其通道狭窄且弯曲，安全出口不足，建筑消防设施欠缺，大量使用可燃材料装修。第三，宾馆从业人员消防素质极差。火灾发生后，宾馆人员不但不会报警，还没有及时组织人员疏散，导致三、四楼的住客不知情况，不能及时逃生。第四，住客缺乏消防常识和逃生技能，部分人员躲进卫生间，但未采取有效措施，最后被烟熏死。

案例六：

吉林中百商厦特大火灾

2004年3月15日11时许，吉林省吉林市中百商厦发生特大火灾，大火于当日15时30分被扑灭。火灾造成54人死亡，70人受伤，直接经济损失426万元。经国务院调查组勘察确定，火灾系中百商厦伟业电器行雇工于洪新，于当日9时许向3号库房送包装纸板时，将嘴上叼着的香烟掉落在仓库中，引燃地面上的纸屑纸板等可燃物引发的。

火灾教训：一是中百商厦没有认真落实自身消防安全责任制，消防安全法律责任主体意识不强，没有依法履行消防安全管理职责。火灾发生后，没有及时报警，也没有在第一时间组织人员疏散。二是违章搭建仓房，最终导致火灾的扩大与蔓延。三是没有对从业人员认真开展消防安全宣传教育和培训，员工缺乏防火、灭火常识，致使符合规范标准的消防设施、设备没有充分发挥作用。

案例七：

哈尔滨天潭大酒店特大火灾

2003年2月3日17时

58分，哈尔滨天潭大酒店发生特大火灾事故，死亡33人，伤10人，直接财产损失158393元。后查明起火原因系该酒店工作人员在取暖煤油炉未熄火的状态下加注溶剂油，引起爆燃导致火灾。

火灾教训：一是酒店未按规定安装火灾自动报警系统、自动喷淋、机械防排烟系统。二是擅自封闭消防疏散通道。三是大部分顾客缺乏逃生自救知识。

案例八：

吉林市银都夜总会特大火灾

1994年11月15日凌晨1时，吉林市银都夜总会发生特大火灾。灭火中除救出14人和保住博物馆、图书馆的部分建筑及130万册较为珍贵的书籍外，还保护了世界之最的吉林陨石标本和12件国家一级文物。这起火灾造成2人死亡，烧毁建筑共计6800平方米。直接经济损失670余万元，博物馆藏7千余件文物及黑龙江省在该馆巡展的1具恐龙化石被烧毁。

火灾教训：一是将收藏国宝、文物的博物馆出租改建公共娱乐场所。二是建筑内私搭乱建，室内装修使用了大量可燃材料，在防火分隔、安全疏散、电气设备安装、消防给水等方面均不符合消防安全要求。

案例九：

新疆克拉玛依友谊宾馆特大火灾

1994年12月8日16时，克拉玛依市组织15所中、小学校的15个规范班及老师、家长等796人，在友谊馆进行文艺汇报演出。16时20分因舞台上方的照明灯烤燃幕布漫延成灾，人们正在向场外疏散时，场内突然断电。该馆的8个疏散门仅有1个开启。这起大火共烧死325人，烧伤130人，其中重伤68人。火灾直接经济损失约100万元。

火灾教训：一是安全门封闭，疏散通道堵塞，出现严重拥挤，上百个死难学生就堆积在门口周围，其状令人惨不忍睹。二是该馆火灾隐患较多，没有应急照明装置和疏散指示标志，室内消火栓被堵，1993年和1994年曾两次发生灯具烤燃幕布的事故。

案例十：

深圳致丽工艺玩具厂特大火灾

1993年11月19日13时25分，广东省深圳市葵涌镇致丽玩具厂发生火灾，死亡87人，伤51人。所幸的是消防队员赶到火场后，冒着生命危险斩断二楼和三楼窗户上的防盗钢网，使困在火海中的200多名打工人员得以死里逃生，避免了300多人的合资厂全军覆没。这次火灾烧毁厂房1600平方米，直接经济损失约808万元。火灾系仓库内电线短路打火产生的熔珠引燃下方堆放的可燃物所致。

火灾教训：一是工厂存在乱拉电线、安全疏散出口堵塞、长期超负荷用电等方面的严重火险隐患，但厂方一直未予整改。二是疏散通道及安全出口堵塞。三是厂内人员自防自救能力差，发生火灾后无人会使用消防栓。

第四篇：国内外典型事故救援案例

国内事故救援案例分析

神东煤炭集团公司

二0一三年四月二十八日

目录

第一章 科学救灾.....................................................................4

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定.......................4

二、矿井事故特性分析..................................................5 第二章 事故救援案例分析....................................................8

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析.........................................................................................8

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析...........................................................................................12

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析...................................................................................18

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析........................25

【案例5】 吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析............................................................................40 第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分析及预

防措施...........................................................................................43

一、矿井事故救援违章指挥的表现.............................43

二、矿井事故救援违章指挥的原因.............................55

三、避免救灾失误和违章指挥的措施.........................58

前言

目前，我国煤矿中灾变处理技术尚处于经验型阶段，即抢险救灾时由指挥者依据《矿井灾害预防和处理计划》、矿井有关图纸和事故现场的灾情信息，对事故情况做出判断及相应的救灾决策，由矿山救护队实施抢险救灾。在这种状况下，抢险救灾的成败则取决于救灾方案和指挥决策的正确性，救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足。而救灾方案与指挥决策正确与否则取决于指挥者的素质，取决于指挥者对灾情分析、判断的准确性以及对井下情况的熟悉程度，特别是其对救灾原则掌握的程度和处理灾变的经验多少；救护队行动的正确性和抢险救灾材料是否充足取决于灾区信息的多少及其准确性。

最近一段时间，我国煤矿陆续发生了几起煤矿事故，如：3月29日晚，吉林省通化矿业集团八宝煤矿在抢险过程中发生瓦斯爆炸；4月1日，该企业擅自组织下井救援，结果再次遭遇瓦斯爆炸，共造成53人死亡或失踪。另外，4月14日,榆林市榆阳区上河煤矿井下发生缺氧窒息事故造成3人死亡。两起事故的共同点是：在事故救援过程中，由于领导缺乏必要的应急管理知识和必备的救援指挥能力，违章指挥，冒险蛮干，导致事故扩大，造成人员和财产损失扩大，教训极其深刻，值得我们深刻反思，认真吸取教训，加强应急管理知识培训和应急演练，不断提高应急救援能力。按照公司要求，安监局救护消防大队组织相关人员查阅相关资料，编制《国内事故救援案例分析》，期望能对大家有所启发和帮助，以提高煤矿企业应急响应能力和应急救援指挥能力，实现“科学决策，安全施救”，最大限度地减少突发事故造成的人员伤亡和财产损失。

第一章 科学救灾

一、国家法律、法规有关抢险救灾规定

井工煤矿井下作业环境复杂，在生产过程中往往受到瓦斯、矿尘、火、水、顶板等灾害的威胁。当矿井发生事故后，如何安全、迅速、有效地抢救人员、保护设备、控制和缩小事故影响及其危害程度、防止事故扩大，将事故造成的人员伤亡和财产损失降低到最低限度，是救灾工作的关键。任何怠慢、决策失误或指挥不当，都会造成难以弥补的重大损失。因此，国家法律、法规对抢险救灾工作做出了明确的规定和要求。

1、《矿山安全法》的规定

（1）矿长必须经过考核，具备安全专业知识，具有领导安全生产和处理矿山事故的能力。

（2）发生矿山事故，矿山企业必须立即组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，对伤亡事故必须立即如实报告劳动行政主管部门和管理矿山企业的主管部门。

（3）矿山事故发生后，应当尽快消除现场危险，查明事故原因，提出防范措施。现场危险消除后，方可恢复生产。

（4）矿山企业主管人员违章指挥、强令工人冒险作业，因而发生重大伤亡事故的，依照《刑法》114条的规定追究刑事责任。

2、《安全生产法》的规定

（1）生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位责任人。

单位责任人接到事故报告后，应当迅速采取有效措施，组织抢救，防止事故扩大，减少人员伤亡和财产损失，并按照国家有关规定立即如实报告当地负有安全生产监督管理职责的部门，不得隐瞒不报、谎报或拖延不报，不得故意破坏事故现场、毁灭有关证据。

二、矿井事故特性分析

每个矿井，甚至在同一矿井的不同时期，由于自然条件、生产环境和管理方式不尽相同，事故的发生具有偶然性。即使发生重大灾害事故，因主客观条件不同，其发生原因和发展过程各有其独特性，造成的后果也不尽相同。但总体而言，重大灾害事故都有以下共同特性：

1、突发性

重大灾害事故往往是突然发生的。它给人们心理冲击最为严重，最容易出现措手不及，使指挥者难以冷静、理智地考虑问题，难以制定出行之有效的救灾措施，在抢救的初期容易出现失误，造成事故的扩大。

2、灾难性

重大灾害事故造成多人伤亡或使井下人员的生命受到严重威胁，若指挥决策失误或救灾措施不得力，往往酿成重大恶性事故。在处理

事故过程中得悉已有人员伤亡或意识到有众多人员受到威胁时，更增加了指挥者的心理慌乱程度，容易造成决策失误。

3、破坏性

重大灾害事故，往往使矿井生产系统遭到破坏。它不但使生产中断，井巷工程和生产设备损毁，给国家造成重大损失。同时，给抢险救灾也增加了难度，特别是通风系统的破坏，使有毒、有害气体在大范围内扩散，会造成更多人员的伤亡。这就要求指挥者在做救灾决策时，要充分考虑通风系统的情况，通风系统破坏与否对救灾方案起关键性作用。

4、继发性

在较短的时间里重复发生同类事故或诱发其他事故，称为事故的继发性。例如：火灾可能诱发瓦斯、煤尘爆炸，也可能引起再生火源；爆炸可能引起火灾，也可能出现连续爆炸；煤与瓦斯突出可能在同一地点发生多次突出，也可能引起爆炸。事故继发性的存在，要求指挥者在制定救灾措施时，多做些预想，要有充分的思想准备，采取有效措施避免出现继发性事故。而且，一旦出现继发性事故，能胸有成竹地做出正确的决策，不能“顾此失彼”，不能只顾处理目前发生的事故，不顾及事故的发展变化。

由于重大灾害事故存在上述特性，要求指挥者在重大灾害事故面前，冷静、理智、全面的考虑问题，提高决策和指挥能力，有针对性

地做出正确的决策，以减少事故的损失。在重大灾害事故的突然冲击下，国内外有些煤矿指挥者缺乏应有的救灾知识或缺乏冷静、缺乏预想，出现指挥失常，使事故扩大的案例多次发生，这血的教训应引起足够的重视。

第二章 事故救援案例分析

【案例1】江西丰城坪湖矿“4·11”火灾事故的处理与分析

1983年4月11日，江西丰城局救护队在处理坪湖矿3115掘进工作面火灾过程中，由于矿井领导违章指挥，5次冒险进入独头巷道。在第五次进入独头巷道时，发生瓦斯爆炸，死亡25人，伤16人。其中，救护队指战员死亡11人，伤10人。遇难者中还包括1名副局长、3名矿领导、1名生产处长。

一、矿井概况

坪湖矿1964年投产，原设计生产能力45t/a。煤尘有强烈爆炸性，自然发火期为2~6个月，属于瓦斯突出矿井。矿井为斜井开拓，当时生产的采区为二水平（-300m）东下山采区，布置3条上山，双翼开采。工作面回风巷3114掘到位后，向下做开切眼与3115贯通，至事故前已掘开切眼49m（尚有81m未掘）；事故前工作面运输巷3115尚差4m即开切眼位置。两掘进头皆由局部通风机供风。

二、事故发生及救援经过

1983年4月11日零点53分，3115巷掘金工作面迎头放完炮后，瓦斯检查员和放炮员进入查炮，走至第二、第四刮板输送机时发现迎

头有灰白色浓雾，瓦斯检查员向通风调度室和矿调度室进行汇报。当日矿值班副总工程师判断迎头起火，马上做了三点布置：“一是要矿调度员通知驻矿救护队下井侦查和灭火；二是要当班瓦斯检查员守住3115通风机不能停；三是通知东边变电所派电工去3115检查风电闭锁开关是否关死”。接着又向掘进而去的1名班长布置了三点：“一是要与瓦斯检查员守住通风机，绝对保证通风机不能停；二是从3505进风巷撤出迎头人员；三是瓦斯检查人员加强瓦斯检查，有何变化，立即汇报，等救护队到达”。

11日1时25分，矿副总工程师对矿山救护队布置任务：“一是从3507进入，沿途检查有害气体，防止回风侧有人中毒，并查明掘进人员是否全部撤出；二是守住3115通风机不能停风；三是先侦察火区，包括有害气体成分，侦察结果立即汇报；四是带灭火手雷，轻装快速前进，侦察后强行灭火，若不可能强行灭火，再考虑立即封闭”。驻矿救护队下井后，向矿副总工程师汇报：“井下烟雾很大，救护队人手不够（仅有8人），灭火器材也不够，掘进工人已全部撤出，仅有换班的2个瓦斯检查员守通风机”。矿副总工程师当即命令救护队派人守电话，把人撤到进风侧组织侦察，控制火势千万不能超过3507交叉口。这时，驻矿救护队第一次侦察只能进到3115内第二部刮板输送机中段，烟雾大，CH4浓度为0.9%，建议封闭。

3时10分，矿副总工程师与矿长商量后，下达三条命令：“一是立即撤出东翼全部人员；二是同意封闭，火速组织材料下井；三是在进风侧建立火区电话”。3时20分，矿长带电话工下井，移装了

电话，在井下设立了临时指挥部，并决定第二次进入侦察。4时10分左右，驻矿救护队长汇报了第二次侦察情况：迎头烧了1节风筒，有1个炸药箱在火旁边，里面有炸药雷管，温度为40℃，CH4浓度为5.7%，水管烧烂了法兰皮垫，形成很大的水幕，水幕边的火已经熄灭。根据当时的情况，矿副总工程师与其他指挥人员商议，决定派救护队第三次进入，将炸药箱抢出。接着又第四次进入灭火。

4时30分，救护队向调度室汇报：“烧着的炸药箱已经拿出来了，离迎头40~50m处着火，明火已全部扑灭”。听了救护队的汇报后，局、矿领导都以为火已被扑灭。4时35分，经过领导研究，决定召开调度会，安排早班工作。5时10分，1名副矿长指令早班调度员：“

311、314面进行采煤，集中区段运输巷3505第二部刮板运输机不要落低，改为中班干”。

实际上，3115掘进头的火并未全部扑灭，救护指战员正在研究灭余火的办法。因火源离迎头40多米，火是从迎头燃烧出来的。第四次进入灭火时测定CH4浓度为8%~10%，温度为45℃。经在场的局、矿领导决定，先洒水灭余火。于是，救护队第五次进入灾区，扑灭余火时，发生了瓦斯爆炸。

三、事故救援分析

1、领导应该吸取的教训

（1）未形成统一的处理事故指挥系统，是造成人员伤亡的重要原因之一。在处理这次事故时，未及时成立指挥部;救护队下井后缺乏统一指挥；1个副局长、1个生产处长、3个矿领导下井后井上下

联系不上，形成多头指挥。

（2）违章指挥是造成救护队指战员等人员伤亡的主要原因。3时20分，井下临时指挥部未认真研究灭火方案，便进行指挥；救护队第四次进入灾区时，测得CH4浓度为8%~10%，棚顶有33cm厚的青烟，说明火仍然存在，随时有暗火蔓延扩大的可能。在这种巷道内充满瓦斯、不需救人的情况下，局矿领导指挥救护队再次进入灾区洒水灭余火，属于违章指挥、冒险救援。结果，洒水时由于露出余火，引起瓦斯爆炸，导致死亡25人，伤16人（救护队死亡11人，伤10人，局、矿领导伤亡多人）的重大伤亡事故。

2、救护队应该吸取的教训

救护队第三次进入、第四次进入都是违章冒险行动，只是侥幸未出事而已。

（1）3115机巷70m胶皮风筒烧断后，巷道迎头成了盲巷，集聚了大量瓦斯，测得烧棚处的CH4浓度为8%——10%，并有余火，说明氧气没有消耗完，已具备了瓦斯爆炸条件。

（2）思想麻痹，井下救灾基地位置不当，是扩大伤亡人数的重要原因。第四次进入灭余火后，未考虑迎头火实际未熄灭，就向地面汇报“火已全部熄灭”。在井下指挥灭火的领导更盲目地向调度室打电话，提出可以恢复生产。在这种麻痹思想的支配下，不仅未及时撤出一部分人员，并且使参加指挥的局、矿干部和其他灭火人员都围集在3507上山地段。第五次进入直接灭火的救护队指战员，就在3507巷口不远的地点待机，这里实际上成了井下基地，发生爆炸后，井下

基地的人员和队员受到直接冲击，使救护队员死亡2人，重伤10人，导致事故扩大。

【案例2】江西太阳矿罗家井瓦斯爆炸事故的处理与分析

1999年10月14日6时10分，江西太阳矿罗家井发生1起瓦斯爆炸事故，当场死亡3人，重伤3人。发生事故后，该矿领导违章指挥，又组织9名人员下井抢救，因高浓度CO而中毒。其中，2人生命垂危，其他人员均失去行动能力。

一、矿井概述

太阳矿属高安市小煤矿，拥有生产矿井5对，据高安市约6km。罗家井位于太阳乡东南面的罗家村，设计生产能力为2万t/a。矿井采用立井开拓，抽出式通风方式，即2号井进风，1号井回风，两井均有工作面，同时生产。1号井工作地点完全使用2号井污浊空气。矿井尚未建立完善的瓦斯检查检测制度，安全技术管理落后，采煤方法为反斜坡高落式炮采，巷道支护质量低劣，各种设施不配套。1号井事故地点使用1太5.5kW局部通风机供风。2号井与1号井虽然相通，但行人非常困难。井下使用0.8t圆吊桶装煤，1t矿车底盘运载，经2部绞车提升到井底，再提升到地面。

二、事故处理及救援经过

事故发生在2号井掘煤巷迎头。据事后了解，10月14日早班(5~13时)迎头有6人上班，主要工作任务是放炮采煤。大约在6时45分左

右，地面井口工听到井下一声巨响，随之，一股黑烟腾空而起，意识到井下发生了事故，便跑去向矿领导汇报。该矿矿长立即召集现场9名人员(包括干部和工人)下井抢救，抢救方式是从通风机处接风筒送风，一步一步地向前推进，营救人员。9名抢救人员根据矿长命令，从1号井下井，经过-60m下山进入掘煤巷道，在距通风机15m处发现3名遇险人员，立即将3名受伤人员救出了地面。然后继续接风筒向煤巷迎头推进，准备寻找另外3名人员。由于CO浓度越来越高，抢救人员中毒也越来越深，已有几个人感到头痛欲裂，四肢无力，便躺在局部通风机旁边休息:几名年轻人员强力支撑，欲向前进，但最后终于坚持不住，向外撤退，在距风筒口3m处全部昏倒。7时30分左右，地面指挥人员见9名抢救人员联系不上，又派2名工人下井查看情况，2名工人下井到达井底便感到不舒服，到了-60m下山巷道中段，觉得头昏脑胀，立即撤出返回地面，把情况汇报给矿负责人，矿领导也意识到问题的严重性，立即打电话向英岗岭矿务局救护队求援。英岗岭救护队于10月14日7时45分接到救援电话，经请示征得矿务局领导同意后，由正、副中队长带领1个小队总计12人立即驱车前往，于8时05分到达事故矿井，初步了解矿井事故情况后，决定立即下井侦察救人。因为2号井通1号井的巷道低矮狭窄，身背呼吸器不能过人，救护队决定由1号回风井下井，并初步制定方案如下:(1)成立抢救指挥部。救护队长负责井下救灾的全面工作，与太阳矿矿领导共同协商处理抢救工作。

(2)立即切断1号、2号井井下除尘通风机、信号铃以外的一切电源，防止井下因电器失爆再次引起爆炸事故。

(3)救护队由1号井下井，对灾区进行全面侦察。侦察时要特别注意搜索火源，发现火源立即扑灭；沿途检查有害气体，寻找遇险人员，发现后立即救出灾区。

(4)撤出在1号、2号井井下工作的其他人员，停止生产。(5)救护队下井时，动作要迅速，行动要谨慎；在经过垮落区时要特别小心，并进行支护维修。

14日8时10分，救护队出发。在1号通风机口检查，CH4浓度为0.2%，CO浓度为0.002%，CO2无。下井后，在井底检查，CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.026%，CO2浓度为0.2%，温度为23℃。在-60m下山石门中段发现第1名遇险者，趴在地上，已无行动能力，口喊“救命”，声音已很微弱。此处CH4浓度为0.6%，CO浓度为0.03%，温度为23℃。救护队立即把他拾到井底，将他放入吊桶中送至地面。然后继续沿-60m下山侦察前进到达平巷挂钩点，此处CH4浓度为0.8%，CO浓度为0.04%，CO2浓度为0.5%，温度为23℃。再前进20余米到达事故巷道回风口，此处CH4浓度为1.8%，CO浓度为0.05%，温度为26℃。距回风口前面10余米处的进风巷道中安装的1台5.5kW局部通风机正在运转，风机旁躺着3名遇险人员，神志较清醒，但全身乏力、头痛。据了解，距局部通风机25m处的巷道内，还有5名人员没有出来。救护队立即进入火灾区，将5名遇险人员全部搬运到局部通风机旁边进行抢救。这5人均昏迷不醒，口吐白沫。其中，有2人全

身冰凉，呼吸、脉搏、心跳非常微弱，已出现假死征兆。指挥员当即决定，在新鲜风流处留下2名队员对伤员进行急救苏生，其余8人携带必要的装备，继续进入灾区进行侦察，查明灾区内是否有火源，以及遇难人员分布地点等情况。

在抢救出的5名遇险人员位置处以内，风筒全部损坏，风筒送风至下山15m。在-105m下山中段，装煤桶装煤4后已被冲击波推翻，位移达2m，矿车底盘掉道后横挤在巷道中间。此处，CH4浓度为5%，CO浓度为0.06%，C02浓度为0.6%，温度为26℃。向前侦察30m，巷道中出现第一个垮区，垮塌长度为4m左右，经检查，CH4浓度为14%，CO浓度为0.8%，CO2浓度为0.6%,温度为28℃。小分队从巷道顶部找到1个洞口，经简单修理，队员按顺序通过。向前行走10m，出现第二个垮区，垮塌长度为8m左右，垮落物全部是大块煤。经检查，CH4浓度为15%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为29℃。小分队从棚顶清出1条通道通过。再前进5m时，到达第三个垮区，垮落长度为4m左右，经检查，CH4浓度为16%，CO浓度为0.9%，CO2浓度2.3%，温度为31℃。又前进10余米时，到达第四个垮区，冒落长度为3m左右，经检查，CH4浓度为18%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.7%，温度为32℃。穿过垮落区12m处，又到达第五个垮区，垮塌长度为3m，经检查，CH4浓度为19%，CO浓度为1%，CO2浓度为2.6%，温度为32℃。再前进20m时，发现第一名遇难人员，头前脚后，扑倒在地，头发及身上衣物等全部被烧毁，矿灯完好，矿赗掉在地上。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为2%，温度为32℃。前进8m后，发

现第二名遇难人员，双手向前伸，头前脚后，扑倒在地，头发烧焦，皮服烧烂严重，衣物烧毁，矿赗掉在地上，矿灯完好，有亮光。该处CH4浓度为19%，CO浓度为0.9%，CO2浓度为1%，温度为33℃。再前进3m为溜煤眼，但未发现第三名遇难者。小分队决定由行人眼上去侦察。在见煤迎头未发现火源，落煤较多。侦察小分队经认真查找，最后在行人眼1个垮塌破坏的空间内发现最后1名遇难者，头朝外，翘起屁股，趴在地上。为此，井下指挥人员决定4人抬1名遇难者，按原路返回至基地（局部通风机旁边）。将2名遇难者抬到基地后，在基地苏生的2 名队员汇报：2名重伤人员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员已脱离危险，其他人员已经清醒过来。稍作休息后，指挥人员决定每3名队员护送1名受伤者升井，并派2名队员护送升井且向指挥部汇报。运送伤员按“先重后轻”的原则，经过全体救护指挥战员的共同努力，经2h终于将8名遇险人员全部搬运至地面。此时，已经是12时30分，救护指挥战员全身均被汙水湿透，且体力消耗很大，指挥部决定救护队员吃饭、整理装备，待恢复通风后再抬出剩下的第三名遇难者。

13时45分，救护队员吃完饭，换好呼吸器药品，装上备用氧气瓶，做好了下井准备。为尽快抬出遇难者，根据遇难者家属的要求，指挥部决定不恢复通风，救护队重新佩用呼吸器下井，抬出遇难者，再次由1号井下去，按原路进入灾区。此时，灾区CH4浓度为34%~41%,CO浓度为0.4%~1%，CO2浓度为0.5%~2%,温度为28℃~33℃.经过2h的努力，终于将第三名遇难者拉出地面，至此，事故处理圆满完成。

三、事故处理分析

(1)救护指战员出动迅速。约20min赶完25km路程到达事故矿井，为事故抢救成功争取了时间。若晚5min, 2名重伤者则可能牺牲。

(2)救护队到矿后，及时成立了抢救指挥部，使整个事故抢救工作有条不紊地进行。在抢救过程中，救护队的行动方案全部由救护队长决定，矿方领导负责协调，其他的领导负责善后及医疗等事宜。特别是在抢救方案上，指挥部面对这么大的事故，能沉着冷静，仔细分析，决策果断，这是抢救成功的关键。

(3)参战救护指战员，英勇顽强，吃苦耐劳，这是事故处理成功的保证，尽管条件艰苦、环境恶劣、工作量大，但广大救护指战员发扬救护队特别能战斗的精神，连续作战，大家齐心协力，终于在短时间内完成了任务。这与平常的训练是分不开的。

1、领导应该吸取的教训

(1)爆炸事故发生后，该矿领导不及时向上级领导机关汇报，不立即召请救护队进行救灾，盲目组织本矿干部和工人下井救人，是一种错误的做法。爆炸事故的抢险就灾是技术性很强的工作，让没有救灾经验，又无自保装备保护自己的人员去救灾，极易造成救灾人员伤亡，扩大事故损失（事实上这9人都已中毒）。也反映出该矿领导根本没有矿井应急救援的基本常识。

(2)当先下井救人的9名干部和工人没有消息后，矿领导又再次

违章指挥2名工人下井救灾，是错上加错。由此可见，加强对乡镇煤矿领导救灾知识的培训教育极为重要。

(3)该矿通风系统不合理，串联通风，工人违章作业，矿领导根本不具备煤矿安全生产方面的知识是造成这次事故的主要原因。因此，加强对乡镇煤矿的整顿极为迫切。

2、救护队应该吸取的教训

救护队在寻人救人过程中，灾区CH4浓度高达5%~19%，仍继续深入灾区，是一种违章冒险作业。更为严重的是没有安排待机队，更违反了《煤矿救护规程》的规定，也增加了深入灾区的救护人员伤亡的危险性（出现危险时无待机队救助）。

【案例3】河北承德暖儿河矿“1·26”爆炸事故的处理与分析

2002年1月26日9时48分，、河北承德暖儿河矿413工作面发生1起瓦斯、煤尘爆炸事故。在事故抢救中于27日12时30分再次发生瓦斯爆炸。第一次爆炸死亡18人，1人失踪:第二次爆炸死亡10人，受伤12人。这次事故共造成28人死亡，1人失踪，12人受伤。

一、矿井概况

该矿始建于1982年，矿井设计能力为21万t/a，核定能力为15万t/a。矿井采用平硐暗斜井开拓方式，中央边界式抽出式通风，主要通风机型号为4-72-22NO16，功率为110kW，风量为2000m³/min左右。

开采侏罗系下花园组一层煤，煤层倾角为25°—80°，煤层厚

度为2~8m，煤质度为1/3焦煤，发热量为27.08MJ。该矿相对瓦斯涌出量为54.6m³/t，绝对瓦斯涌出量为17.38 m3/min，属高瓦斯矿井，煤层自然发火期为12个月，煤尘爆炸指数为48.2%，煤尘具有爆炸危险性。

413工作面走向长度为300余米，倾斜长度为30m，煤层厚度为6m左右，上下区段平巷采用工字钢支护，开切眼为摩擦支柱木板梁支护，运输巷为刮板输送机运煤。该工作面位于向斜构造中，开切眼下部倾角近水平，工作面上部运煤采取自溜方式，下部用扒斗机。因地质条件复杂，工作面采用落垛式采煤方法。事故前该工作面分2处作业，一部分人在下运输巷16号眼以里两帮出煤，一部分在9号眼里掘进。

二、事故处理经过

2002年1月26日8时，全矿共人井92人，其中413采煤工作面当班出勤24人。

矿调度室在9时48分接到413采煤工作面爆炸的报告后，马上通知矿救护中队。救护队于9时55分赶到井口入井。调度室于9时50分左右通知了所有矿领导，矿领导迅速先后来到调度室组织指挥抢险救灾。

11时23分，调度室接到救护队从井下打来的电话，汇报说采区2条上山全部冒落，工作面上下区段平巷出口因塌方不能进入，两区段平巷内也有多处冒顶进不去人。矿长赵某安排安全副矿长兼总工程师林某带几个人马上运料入井。

约13时，林某等人在三车场外变电所遇到在此待命的采煤区区长赵某等23人，于是林某带领他们1起进人五车场。林某、赵某和1名电工去里面观察情况，出来后就安排工人清理巷道。

14时，赵矿长等有关人员来到现场，经观察情况后和林某、赵某等人商量，安排工人在5名救护队员监护下抢修巷道。根据当时情况分析，里面可能有幸存者。为加快抢修进度，商定4h一班，每班20人作业。

14时46分，赵矿长从井下给调度室打电话叫采区马上派20人入井。林某在井下一边组织清理维修，一边安排在南二大巷打上木板密闭，并抹了黄泥。

17时40分，河北煤矿安全监察局唐山办事处张主任等人赶到现场，听取情况汇报后对抢险救灾领导小组提出的抢险救灾方案进行了认真的修改和补充。经指挥部通过后交抢险救灾领导小组，要求其严格按方案实施，但是落实情况并不好。经清理维修后413工作面运输巷道已能进人。

约20时，救护队进入工作面运输巷灾区现场侦察。23时，侦察员发现7名遇难人员尸体，并组织外运。27日4时20分，又找到1名遇难者尸体。在此过程中，陆续将3名尸体运出井口，5名尸体暂放五车场变电所附近。

灾区具体情况是:爆炸后，工作面运输巷进风流中CO没有，CH4浓度为0.5%；工作面回风巷回风口处CO浓度为0.1%，CH4浓度为2%，CO2浓度为0.2%。事故后南翼回风上山下部挡风墙被摧垮，风流短路，采区内只有少量风流从冒落的煤岩缝隙中通过。在区段运输平巷冒落地点经简单维修后，救护队员爬进去侦察发现，区段运输平巷内破坏的棚子都是向外倒，遇难人员倒向除1人外，其余全部都是头朝外，脚向里；在17号开切眼下口处发现放炮器1台，放炮母线1圆，部分铺开，一头伸向16号开切眼下口处，均已烧焦；在16号开切眼以里区段运输平巷内发现有被崩开的大块岩石，另外发现在17号开切眼下口区段运输平巷内有直径为200mm的1团明火，1块风筒布被烧焦，1根木棍和1个木楔头被烧焦2cm，救护队员用尿浇灭，他们观察十余分钟，没有发现别的着火点:在区段平巷的棚子上发现有煤尘焦疤。至27日5时最后一次测413工作面回风流有害气体:CO浓度为0.02%，CO2浓度为0.2%，CH4比浓度为1%。在此期间有害气体呈稳定下降趋势。

27日6时30分，经抢险救灾指挥领导小组同意，救护队撤离井下。抢险救灾领导小组考虑教护队已经连续作战20余小时，非常疲劳，让救护队休整半天。

8时，由采煤区副区长张某带21人继续在413工作面外进风巷维修清理。

11时35分，抢险救灾指挥领导小组决定救护队继续入井寻找采区内的1名下落不明的矿工。在探明进风巷有害气体不超标的情况下，安排生产公司副经理带领通风区副区长、瓦斯检查员、安全检查员等24人入井到413采煤工作面进风巷维修清理，为抢救下落不明的矿工做准备。当维修作业工人连续向里走到距维修地点60m处，救护队已到变电所位置时，发生了第二次爆炸。此时时间是27日12时30分。

抢险救灾指挥领导小组接到413采煤工作面发生第二次爆炸的报告后，紧急命令已到变电所位置的救护小队立即前往救援，令第二小队火速下井增援。总指挥部得知发生第二次爆炸后，调兴隆矿务局待命的救护队立即赶到该矿，同时紧急研究对策。鉴于情况复杂，瓦斯积聚和火源情况不明，不知什么时候可能发生再次爆炸，为确保抢险人员的安全，决定迅速将受伤人员救出后，井下人员全部撤出，井口设岗，未经总指挥部同意，任何人不准下井。

14时40分，当班下井的25人中，有16人自行逃出或被抢救出井(12人受伤送医院救治，其中1人救治无效死亡)，其余9人中有8人死亡，另外1人下落不明。根据现场复杂的情况，总指挥部决定分别从开擦矿务局、兴隆矿务局等聘请通风安全专家研究论证下一步抢救方案。

28日下午，国家局派人参加事故救灾和调查工作。为避免事故进一步扩大采取了有力措施，国家煤矿安全监察局派专人参加医疗抢救工作。

1、第一次瓦斯爆炸的原因

确定第一次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面运输巷四部刮板输送机尾以里采空区处。该处存在瓦斯积聚的条件，据调查，过去此处CH4浓度时常超限，有时达10%以上;引爆火源是作业人员在此地处理大块岩石时违章放炮，产生火焰，引起瓦斯爆炸。

造成第一次瓦斯爆炸的主要原因有以下几个方面:（1）413采煤工作采用落后的落垛式采煤法，且通风、瓦斯管理措施不落实，造成垣输巷四部副板输送机机尾以里瓦斯积聚。（2）矿井通风能力不足。矿井供风能力小于实际需风量，不能有效地排除生产过程中涌出的有害气体。对启封东翼后可能引起的矿井通风系统变化情况未进行详细测算，对改变后的通风系统未做出具体设计和说明。

（3）煤矿安全专项整顿工作不认真，不彻底，存在许多安全隐患和不符合《煤矿安全规程》规定的问题，存在问题没有得到解决，如原装备的瓦斯监控系统自2000年8月停止使用后再未装备新系统。413采煤工作面瓦斯大，且没有安装使用瓦斯超限断电仪，发生事故前只在国风巷使用1个瓦斯监测探头。掘进工作面没有按规定装备甲烷风电闭锁装置和断电仪等。

（4）未按照规定配备和管理自救器。没有专门对自救器维护、检查和管理的机构，超期使用的自救器未及时更换，对工人入井携带自救器管理不严，第一次瓦斯爆炸时遇难人员均未带自救器。

（5）对职工安全教育不够，个别职工安全意识差，查处违章现象力度小，致使违章作业现象屡屡发生。这次事故就是因违章放炮而导致的瓦斯爆炸。

（6）该矿安全管理体制和制度不利于安全生产。矿长作为本企业安全第一责任者，不是该矿安全委员会主任，且很少亲自组织安全检查，很少参加安全会议；通风区、救护队规划生产公司管理，放炮员

由生产区队管理等，大大消弱了安全管理工作。

（7）对矿救护队建设重视不够。队员配备不足，人员老化。救护队装备落后，不符合《煤矿救护规程》的规定，难以适应救护工作的需求。

2、第二次瓦斯爆炸的原因

第二次瓦斯爆炸的爆炸点在413采煤工作面17号开切眼以里。引起第二次瓦斯爆炸的直接原因是：第一次瓦斯爆炸后在灾变区域内形成的隐性火源爆炸413采煤工作面17号开切眼以里积聚的瓦斯。

主要原因是：以矿长赵某为总指挥的抢险救灾领导小组未认真传达贯彻修改后的抢险救灾方案。主要表现为：①没有在采区外形成可靠的通风系统。②救护队监护作业措施在抢险后期未落实。③在27日5时以后，没有按方案规定“检测风量、风速、风流方向、气体成分，待以上参数稳定后，且有害气体不超标，再由救护队员进入运输巷头部刮板运送机以里进行探测”。特别是对27日凌晨将爆炸遇难的19人中的18人救出后，当时检测413采煤工作面进风流有害气体不超标、回风流中有害气体浓度稳定下降，在此情况下救护队已连续工作20多个小时，身心疲劳，抢险救灾领导小组决定安排救护人员休息，中午12点班救护队在下井寻找最后一名下落不明的工人，但未安排继续检测回风流中有害气体变化情况。在观测气体过程中，检测气体地点不对。

三、事故处理分析

1、领导应该吸取的教训

（1）采用落后的采煤方法，矿井通风能力不足，安全管理体质和制度不利于安全生产，工人违章作业屡屡发生而不处理，安全生产专项整顿工作不认真等一系列失误导致事故发生。

（2）发生事故后，矿长等领导不按照《煤矿安全规程》的要求成立抢救指挥部认真研究救灾方案，不但下达错误的救灾命令，而且进入事故现场进行违章指挥，冒险救灾。

（3）抢险救灾领导小组不认真落实煤矿安全监察办事处指出的完善度救灾方案，坚持错误的指挥，一错再错。

2、员工应该吸取的教训

（1）不能准确的掌握灾区的有害气体情况，盲目指挥工作清理冒落区，特别是在救护队撤出地面后，整整6h灾区无救护队员监测有害气体的变化，工人在无人监护的情况下清理巷道。如此严重的错误指挥，是导致事故矿大的主要原因。

（2）该矿救护中队在灾区连续作战达20多小时，其精神可佳，但违反了《煤矿安全规程》的规定。

【案例4】 新疆维吾尔自治区昌吉州昌吉市滨湖乡一矿“8.8”一氧化碳中毒事故的处理与分析

1999年8月8日上午11时，昌吉州昌吉市滨湖乡一矿发生一氧化碳中毒事故，死亡13人。

一、矿井概况

昌吉市滨湖乡一矿是滨湖乡所属集体企业，1984年8月建矿。1988年由吴某、滨湖乡政府共同投资建设，双方于1989年7月签订《联办无烟煤矿经营承包合同书》，法人代表吴某，负责煤矿的生产经营活动，每年向政府上交6万元。1992年1月领取《采矿许可证》。1992年2月滨湖乡政府收回了煤矿的经营权，为此，吴某提起诉讼。1994年自治区高级人民法院下达终审判决，认定滨湖乡政府收回煤矿经营权的行为无效，维持双方1989年签订的合同。滨湖乡政府没有履行法院判决，在其经营期间，于1994年发生CO中毒事故，死亡2人，在抢救过程中冒险蛮干，扩大事故，又造成4人死亡，共死亡6人。经市政府正式下令该井暂时封闭。

该矿1989年建矿时为斜井开拓，两条斜井井筒分别编号为1号斜井和2号斜井，另建斜风井。1994年CO中毒事故后，1号、2号斜井暂时封闭，在井田内新建平硐与斜风井构成生产系统进行生产。平硐、风井与1号、2号斜井处于同一井田，井下多处相通。

1998年10月，吴某将煤矿租凭给姚某经营，并于1999年3月聘请魏某、姚某作为吴某的代表，主管煤矿安全生产，监督租凭方“按国家法律、法规依法开采”。由于经济方面的原因，吴某于1999年4月向法院提起诉讼，要求提前解除与姚某的租凭合同。

滨湖乡一矿共有三个可采煤层，当地将这三层煤分别称作大煤、生炭、二良炭。姚某租凭该矿后，1998年10月将大媒的开采转包给张某，生产炭的开采转包给了姚某，并于1999年8月初将二良炭的开采权转包给蔡某，这样形成了一个矿、一套生产系统由三套独立的

人马在相对独立的区域独立组织生产的局面。由于三套人马有着各自的经济利益，管理十分混乱。

二、事故经过

1999年7月，张队在施工上山时与2号井井底水仓贯通，造成透水。排水后，在清理巷道过程中，张某等发现2号井井巷中有部分设备、材料，姚某于8月2日亲自带人在2号井井周密闭上安装一台11KW局部通风机向外抽风，形成主平硐进风、风井和2号井同时回风的“Y”型通风系统。8月4日经姚某同意，张某带人顺着风流从2号井水仓贯通点进入2号井井底，拆除潜水泵一台、轨道20余节，姚某按每节轨道20元付给张某报酬。张某向姚某汇报，前方还有许多材料，由于巷道跨冒严重无法进人。8月7日姚某带人再次循风流进入，一边清理冒落歼，一边向前推进。前进十多米后，巷道垮落越来越严重，巷道全断面被冒落煤歼封闭，无法继续前进，只好退回。后姚某采纳了刘某的建议，准备进行封闭。张某急需掘进的轨道、电缆、风筒，见从平硐进不去，就要求从2号井井口进入，回撤2号井中的材料使用，姚某没有同意，并说：“等我有时间，我亲自带人去撤。”

因该矿的主通风机安装不符合《煤矿安全规程》要求，州、市主管部门要求进行整改。8月8日早晨，姚某让刘某参加市煤炭局召开的调度会，安排张某、姚某、蔡某各带10名工人，由姚某带领去重建主通风机房。9点多姚某与蔡某等人去找车，此时，大媒队队长张某、副队长赖某带领15名工人携带扳手、十字镐、铁锹等工具来到

矿地磅房，准备搭车下去2号井并回撤轨道。有人建议带上瓦检器和CO检定器，但张某只带了瓦检器。他们搭乘了一辆拉煤车去2号井。

姚某找了一辆车，在地砖房得知张某已带人上山。于是与姚某等人一块乘车来到2号井井口，时间大约10时30分。

张某带领15人于9时50分左右到达2号井。张某停掉局部通风机，然后让局部通风机反转，改为向里压风。赖某用十字镐挖开密闭，李某进入密闭里面检查气体，瓦斯为1.5％。工人杨某要求等一两小时，让局部通风机多运转一阵再下井，张某不允许，即带领4人走在前面，其余11人随后陆续入井。入井时间大约为10时10分左右。班长李某走在倒数第三位，走到80m处，井筒角度增大到40度巷道湿滑，李某腰疼的毛病，无法再下，赖某即让李某不要下，在巷道底板上挖窝子，有利人员上下。走在后面的陈某、何某被李某所阻，只好停下，其余13人继续向井下行进。过了一会，李某感到手上无力，拿不动十字镐，说：二氧化碳重，快跑。即与陈某、何某一起向上撤退，距井口20m处。李某趴倒。同时张某等人也已到达井底，测得CO2浓度为5%。接着，有人晕倒，走在最前面的5人只有杨某尚有行动能力，立即上撤，并喊后面跟来的人撤退。杨某大约距井口50—60m处晕倒。

姚某、蔡某等人到达2号井时，张某等人全部入井，姚与蔡等人将2号井绞车房的砖拆下，准备运往风井维修风机房。与姚某同车上山的阮某不知2号井在什么地方，经姚某指点也下了2号井。阮某走到20m处发现路太滑，因而返回井口等待。10时40分，电工仇某从

山上下来，姚某让仇某去把主通风机的电关掉。

大约10时55分，陈某从井下撤出，向姚某报告：井下CO2气体浓度大，有人晕倒。姚某、蔡某等人来到密闭处，发现有人向上爬。阮某到密闭里把何某扶出来，第三个爬出来的是阮某，蔡某派人进入密闭里20m将李某救出。约11时20分，电工仇某返回2号井，向姚某报告主通风机的电已关掉，姚某当即让仇某立即恢复主要通风机供电。接着，姚某乘车离开事故现场，到山下请救护队。

生炭队班长邓某带10人在风井等待重新安装主通风机已约1h。11时25分得悉2号井发生事故，立即赶到2号井，由于缺少矿灯，蔡某让邓某通知山下的人带矿灯上来救人。邓某立即带人跑到山口喊话，并遇到生炭队副班长杨某，一起到井口。这时井口很乱，上下人员频繁。邓某、王某等5人下井，在30m处扶上来一个人，接着第二次入井，在井底找到了张某，自己随即感到呼吸困难，于是向上撤退，袁某被井筒中滚下的石头击中。邓某、王某逃出，袁某牺牲。

山下的职工、家属闻讯蜂拥而至。由于矿长不在，缺乏统一指挥，事故现场一片混乱。

姚某离开事故现场，到105国煤矿、市煤矿找救护队，由于当天为星期天，没有找到救护队。12时15分左右到达琉璃沟镇，向煤管站作了汇报，并电话召请昌吉州救护队。随后，姚某返回事故现场。

12时20分，在煤管站召开调度会的昌吉州市煤炭局局长获悉事故。13时30分，昌吉州市煤炭局局长、乡镇企业局煤管办主任等赶到现场。在简单的询问了事故情况后，煤炭局局长提出，局部通风机

虽然开着，但处于井筒中，是循环风不起作用。于是下令把局部通风机移到地面。局部通风机移设完毕，姚某等人提出，距井口20—30m处有人还活着，在密闭处就可以看到，要求下井抢救。听说距井口不远处有人活着，本着积极抢救的原则，局长同意派人下井，并要求带上绳子，绳子系在第一个人的腰上，后面人员扶着绳子跟上，每人前后相距8m左右，边接风筒，姚某随后跟。接好第三节风筒，发现躺在地上的卢某，姚某将系在卢某的腰上，喊“拉”，接着，大家感到呼吸困难，即向上撤退，有人在慌乱中叫井上的人赶紧下井救人。13时40分，井下要求拉绳子，接着又传来叫人下井的消息，井上人员即向井下涌去。煤炭局局长感觉有失控危险，即阻止人员下井，但已有部分人员下井，并从井下救出来二、三个人。14时，州救护队到达，立即下井，在30m处救出两人，经抢救脱险；在60m处救出三人，均已遇难。气体检测结果为：距井口10m处CO为0.7%，CH4为2%，CO2为1.5%。由于救护队员体力消耗大，氧气瓶压力不足，且从气体情况看，井下人员无生还可能，故根据《煤矿救护规程》规定暂停救灾工作，等待自治区救护队增援。

昌吉州煤炭局副局长于17时30分到达，与先期到达的市有关部门领导研究后，成立救灾指挥部，并决定封闭平硐、风井，准备采用局部通风机通风方式，逐段排放灾区的有害气体。

17时30分，自治区救护队接到出动命令，于19时30分到达事故现场，首先了解情况，得知井筒气体为：CO为1.5%，CH4为2%，CO2为2%。指挥部已采取封闭主平相和风井的措施，准备采取局部通风

机通风的方式沿二号井筒逐步推进。区救护队要求矿方提供矿井图纸，但矿方没有图纸。后来在询问有关知情人员的基础上，现场绘制了草图。经研究矿井巷道情况后，提出打开风井，启动主通风机，形成2号井进风、风井口风的通风系统，让2号井井筒处于进风流中。指挥部采纳了这个方案，于21时05分启动主通风机。22时30分，煤炭厅安全监察局副局长等人赶到，同意了上述方案。22时45分，救护队入井侦查，在井口以下140m处发现3名遇难者，井口以下170m发现遇难者7名，井口以下200m处发现遇难者1名（此处CO浓度为0.02%，无其他有害气体）。为方便搬运尸体，救护队将尸体全部集中到140m气体正常处。指挥部根据侦查结果，组织救护队员监护由职工下井，于8月9日凌晨4时20分将所有遇难人员遗体全部运至地面，救灾工作结束。

三、事故原因

调查组对这起事故进行了多方面调查了解，询问了有关管理人员、参与抢救人员和事故中生还人员以及昌吉市、滨湖乡有关部门领导等21人，制作了调查笔录。调查主据此进行了分析讨论，对事故发生经过和救灾过程中的一些重大问题取得了基本一致意见。

由于原回采工作面已回采结束，自6月以来，滨湖乡一矿一直积极进行着回采准备工作。由于缺少轨道，于8月初进入已封闭的老井巷回收了部分轨道。也就是说，该矿一直在进行着正常的生产活动。而该矿未取得《煤矿生产许可证》。按《煤炭法》、国务院国发[1998]43号文件和自治区关闭非法和布局不合理煤矿领导小组办公室新煤关

井办发[1999]11号文件的有关规定要求，该矿应停产整顿，但该矿一直进行着非法生产活动，直到事故发生。

2号井筒因1994年的CO中毒事故被暂时封闭，积存有大量的有毒有害气体，矿长姚某是清楚的。但姚某由于利益驱动，未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，违章指挥，擅自进入封闭区域回收材料。当阮某向姚某打听2号井的位置时，不仅没有采取紧急措施进行处理，反而为阮某指了路，让阮某进入2号井作业。由此可见，姚某对当日2号井的工作任务也是清楚的、认可的，而对2号井存在的重大事故隐患未采取有效的安全措施。

调查组认为，最佳的救灾方案是主平硐，形成2号井街进风、风井口风的通风系统，让灾区处于进风流。但矿长没有采取正确的救灾方案，反而脱离事故现场，放弃指挥，导致事故现场严重混乱，多人多次盲目下井抢救，致使其中6人死亡扩大了事故。吉昌市及有关部门领导在调度会进行中获悉事故，没有立即终止会议，赶赴现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。市煤炭局、市乡镇企业局等领导同志到达事故现场后，在井下人员有生还可能的情况下，采取局部通风机通风、边接风筒边前进的方法进行抢救是积极的，也采取了一定的安全措施，但对现场的混乱局势估计不足，在井下传出让人下井消息时，现场再次失控，多人涌入井下，又造成2人死亡。矿井没有基本矿图，致使市、州有关领导对矿井巷道系统不清，未能及时找到最佳救灾方案，延长了救灾时间。

在对以上事实取得基本一致意见的基础上，调查组经过分析讨

论，一致认为，造成这起事故的原因有以下几个方面：

1、事故直接原因：

○1未按《小煤矿安全规程》第50条之规定履行报批手续，在没有制定安全技术措施的情况下，擅自进入因瓦斯爆炸封闭的老井巷回收材料，造成CO中毒事故，死亡5人。

○2在知悉2号井街有人作业时，矿领导没有采取应急措施进行处理。事故发生后，姚某下令紧急停止主通风机运行40min，加大了井下有害气体积聚速度。未按《小煤矿安全规程》第10条之规定采取有力措施，积极指挥抢救，反而放弃指挥，脱离事故现场，导致事故现场严重混乱，职工盲目地自发下井营救，8名职工在救灾中死亡，事故严重扩大。

○3该矿正在申报《煤矿生产许可证》，但为取得《煤矿生产许可证》，未按《煤矿法》、国务院和自治区有关文件要求停产，非法组织生产，导致事故发生。

2、间接原因

○1矿井按煤层划分成三个独立区域，分别承包给三方，三套人马共用一套生产系统，长期各行其是，没有统一指挥和协调，管理十分混乱。这次事故就是承包大媒层的张某在利益的驱使下，擅自进入封闭的老巷回收材料所致。

○2矿井没有必备的通讯设施，没有必须的基本矿图，有关领导获悉事故后，又未能立即赶到现场指挥抢救，在一定程度上延误了抢救时机。

○3法人代表在聘请的管理人员被承包方赶回来后，没有采取有力措施，放弃了对煤矿安全生产的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○4办矿单位因对法院的判决不服，放弃了对煤矿安全生产工作的监督管理，矿井长期管理混乱而无人过问。

○5昌吉市有关领导在指挥抢救过程中，对现场混乱局势估计不足，出现失控现象。

○6昌吉市及其有关部门安全第一思想不牢，对其行政区域内的煤矿管理不严，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于压产工作的有关要求，昌吉州有关部门对昌吉市关井压产执行情况监督检查不力。

四、责任者处理

1.采煤队队长张某、副队长赖某，违反《小煤矿安全规程》第50条之规定，未履行审批手续，未制定安全技术措施，违章指挥，强令职工进入封闭的老巷作业，造成事故发生，违反了《矿山安全法》第46条规定，应对事故负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条之规定。由于上述二人已在事故中死亡，不再追究责任。

2.滨湖乡一矿承包人、矿长，作为安全生产的第一责任人，无视有关法律法规规定，在不具备《煤炭法》第22条、第23条规定的生产条件和无证的情况下，于8月2日擅自打开2号井密闭，架设风机，回收轨道等，非法组织生产；对职工和特殊工种未按有关法律、法规、规章规定进行培训和入井教育，没有建立健全安全生产规章制度，矿

井长期管理混乱；没有按《煤炭法》23条规定组织绘制基本矿图，建立通讯系统，延误了抢救时机，因此，应对事故发生负直接管理责任。在已知2号井筒中有人作业后，明知该区域为CO中毒事故后的封闭区域，存在重大隐患，不仅没有立即采取应急措施，反而命职工进入作业，对重大事故隐患采取了默认和放任的态度，违反了《煤炭法》第39条，第79条，《中华人民共和国矿山安全法实施条例》第29条之规定。事故发生后，不是立即研究制定切实可行的救灾方案，积极组织抢救，错误地采取主通风机停风手段，后又擅离职守，脱离事故现场，致使现场无人指挥，既延误了抢救时机，又造成救灾工作严重混乱，喂完了《煤炭法》第35条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条第六款、第27条第一款和《小煤矿安全规程》第10条之规定，直接导致职工盲目抢救、死亡6人的严重后果，应对事故扩大负直接责任，并涉嫌触犯《刑法》第134条、第135条之规定。建议司法机关依法追究其刑事责任.。

3.滨湖乡一矿技术负责人，未按有关规定组织绘制基本矿图，影响了救灾工作的顺利进行，对事故应负一定技术责任，建议有关部门给予经济处罚。

4.滨湖乡一矿法人代表作为安全生产的第一责任者，在聘请的管理人员被承包方赶回来后，即放弃对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在管理混乱局面没有及时采取有力措施予以制止，根据《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议有关部门给予经济处罚。

5.滨湖乡乡长作为办矿单位的主要负责人，是安全生产的第一责任者，在自治区高级人民法院判决将煤矿经营权给吴某、吴某成为法人代表后，即放弃了对煤矿的监督管理职责，对矿井长期存在的管理混乱局面不闻不问，没有采取措施予以制止，根据《新疆维吾尔自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第22条和《小煤矿安全规程》第2条之规定，对这次事故应负主要领导责任。建议给予行政记过处分。

6.昌吉市煤炭局局长作为昌吉市煤炭行政管理部门的主要负责人，没有认真贯彻执行党的安全生产方针，对其所属煤矿管理不严，在接到事故报告后，未按《新疆维吾尔自治区实施中华共和国煤炭法办法》第27条、《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要领导责任。建议给予行政记过处分。

7.昌吉市煤炭局副局长康某作为昌吉市煤炭行业管理部门负责人之一，对其所属煤矿管理不严，负一定责任。在问明事故地点等情况后，未立即向其领导汇报，对延误抢救时机负一定责任。根据《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第27条和《乡镇煤矿管理条例实施办法》第21条之规定，对这次事故应负重要责任。建议给予记过处分。

8.昌吉市人民政府副市长董某作为吉昌市主管工业的负责人和关闭非法和布局不合理煤矿领导小组负责人，在关井压产工作中经常深入现场调查研究，作了大量有成效的工作，但未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》等有关规定，根据《新疆维吾尔自

治区实施<中华人民共和国煤炭法>办法》第27条之规定，对这次事故应负领导责任。建议给予通报批评。

9.昌吉市煤炭局作为昌吉市的煤炭行业管理部门，昌吉市乡镇企业局作为滨湖乡一矿的上级主管部门，未能严格执行《煤炭法》、《煤炭生产许可证管理办法》的有关规定和国务院、自治区人民政府关于关井压产工作的有关要求，执法不严，对这起事故应付更重要领导责任。昌吉州煤炭管理局对昌吉州市的执法情况监督检查不力，对这起事故也应负一定责任。建议对昌吉州、市两级煤炭行业管理部门、乡镇企业主管部门通报批评。

10.滨湖乡一矿没有领取《煤炭生产许可证》，但一直进行非法生产，直至事故发生，违反了《煤炭法》第22条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第21条之规定，建议按《煤炭法》第67条、《新疆维吾尔在自治区实施（中华人民共和国煤炭法）办法》第42条之规定对该矿进行处罚，并立即封闭，等待自治区关井压产领导小组办公室依法处理。

五、事故教训

调查组认为，这是一起典型的无证非法生产、违章指挥造成的特大恶性事故，其教训是十分深刻而惨痛的，值得各级煤炭行业管理部门和相关部门以及所有煤矿永远记取，引以为戒。

无证非法生产矿井仍然是煤矿安全生产的重灾区。那些不具备基本安全生产条件的无证非法矿井不坚决关闭，依法办矿、依法生产的原则得不到确立，就不可能实现煤矿安全生产状况的根本好转。

（1）煤矿企业的领导者、经营者、管理者素质低，法制观念淡漠，无视党的安全生产方针，违章指挥、违章作业的现象仍然经常发生，必然造成事故多发。事故发生后，不具备指挥抢救的能力，无法迅速制定出正确的救灾方案，冒险蛮干，往往造成事故扩大。

（2）各级人民政府及其有关部门的法制观念有待加强，在地区利益、部门利益、局部利益驱动下，不能严格执行有关法律、法规和国务院关于关于关井压产的要求，对无证矿井不依法停产整顿，对不具备基本安全生产条件的矿井不依法关闭，甚至弄虚作假，给不具备安全生产条件的矿井出具符合条件的确认文件，致使不具备安全生产条件的矿井长期非法生产，直到发生事故。

（3）煤矿投资者、产权所有者、法人代表、经营者责权分离，层层承包、以包代管的现象依然大量存在，矿井长期管理混乱而无人过问，使发生事故成为必然。

（4）一些煤矿法制观念淡薄，甚至无视国家法律，至今没有建立健全法律法规规定的安全生产责任制和各项规章制度，有章不循、无章可循的现象依然严重，长期违章指挥、违章作业，强令工人冒险作业，致使我区当前煤矿事故多发的一个主要原因。

（5）由于资金极度缺乏，我区的煤矿救护队伍长期存在人员不足、车辆老化、基本装备缺乏的严重问题，出动慢，战斗力差，不能满足煤矿救护工作的基本要求。

（6）有的地区和部门对事故不能安装“三不放过”的原则追查处理，敷衍了事，没有查清楚事故的真正原因，事故的有关责任人得

不到应得的处理，也就不能真正吸取事故教训，致使同类事故在同一地区，甚至在同一矿井多次发生，这是我区煤矿事故多发的又一个重要原因。

（6）自治区颁发《煤炭生产许可证》的部门，应按有关规定加快对申领《煤炭生产许可证》矿井的审核、颁发速度。

【案例5】吉林省通化集团“3.29”“4.1”煤矿瓦斯事故的处理与分析

3月29日和4月1日，吉林省白山市江源区的通化矿业（集团）有限责任公司八宝煤矿连续发生两起瓦斯爆炸事故，共造成53人死亡或失踪（其中42人死亡，11人失踪）16人受伤。这两起事故共造成26名救护指战员牺牲，其中有3名救护队长，1名救护队书记，22名救护队员。

一、矿井概况

通化矿业（集团）有限责任公司隶属于吉林省煤业集团，是国家煤炭百强企业之一，已经连续4年无责任事故发生，生产煤炭近2400万吨。八宝煤矿是通化矿业公司的主力矿井之一，矿井各类手续齐全，生产核定能力300万吨/年，是当地首屈一指的国有大型现代化企业。

事故发生前，这个煤矿已全部实行现代化装备，采煤、掘进机械化程度达到100％。2012年底，获得由国家安监总局评定的全国首批十家“煤矿安全文化示范企业”荣誉称号，矿井现代化的硬件设施和高效、安全的管理运营模式，一直在当地受到好评，“不可能出事”已经成为普遍认识。但就是这样一个安全样板矿井，在短短4天时间里，连续两次发生矿难，企业面临瘫痪。

二、事故经过

3月29日，该矿井采空区密闭发现一氧化碳超限，通风

人员现场调查，发现密闭有一些裂隙。经研究决定，当日煤矿四点班停止生产，由集团公司的总工程师、通风副总工程师，带领八宝煤矿的总工程师和其他工作人员到现场对隐患处理，进行密闭堵漏及打闭，结果在抢险过程中发生了瓦斯爆炸事故，造成29人死亡。4月6日经吉林省政府“3.29”重大瓦斯事故调查组初步核实：吉林省吉煤集团通化矿业公司八宝煤矿“3.29”瓦斯爆炸事故死亡人员，除先期已发布的29人名单之外还有7人。具体名单如下：丛龙男28岁 八宝煤矿救护队队员；马宝臣男42岁 八宝煤矿救护队队员；胡志刚男 31岁 八宝煤矿救护队队员；栾敦国男 27岁 八宝煤矿救护队队员；吴非男 27岁 八宝煤矿救护队队员；尹方江男 53岁 八宝煤矿通风队密闭工；宋月庆男 50岁 八宝煤矿2122队工人。共造成36人死亡。

4月1日，也就是事故发生后的第三天。当日上午8时，矿调度值班人员通过井下监控系统发现井内出现烟雾，立即向矿值班领导报告。煤矿有关责任人未经请示，在没制定抢险方案的情况下，擅自决定带人下井，在矿井400、315工作面组织抢险，造成6人遇难，4人轻伤，11人下落不明。两起瓦斯事故给企业造成重创。3月29日遇难的36人当中，包括通化煤业集团总工程师和一名总经理助理。另外还包括矿井总工程师；生产指挥中心主任、3名副主任；通风队书记、队长、副队长、技术员；救护队队长；采煤队队长；以及其他25名普通员工。4月1日遇难的6人，全部为松树镇煤矿（兄弟矿井）救护队成员，其中一人是救护队队长。另外下落不明的11人当中，包括通化矿业集团驻八宝煤矿安监处处长、八宝煤矿生产指挥中心副主任、永安煤矿（兄弟矿井）救护队队长、书记、3名小队长以及4名救护队员。从目前情况来，这11人生还的可能性极小。两次事故共造成42人死亡，16人受伤，11人失踪。（其中集团公司级领导2人、矿领导2人、中层管理人员和技术人员17人、普通员工25人。）

三、事故原因分析

领导思想麻痹，相关制度和规定在执行过程中被弱化。矿井第一次发生瓦斯事故后，在等待期间发生井下的一氧化碳浓度越来越高，派专业人员下去查看，发现有烟雾，担心再次发生瓦斯爆炸，把矿井炸废，矿主要领导在未经请示，也未制定科学周密的救援方案的情况下，临时研究决定，采取挂风帘阻断进风的方式，防止产生火风压，并擅自派出包括两名矿领导在内的救护队员，分两组前去处理，结果在此过程中遭遇爆炸。

长期以来，由于装备水平高、技术人员多，造成了管理人员安全思想麻痹。通化矿业公司已经连续4年无责任事故发生，出煤近2400万吨，多数企业领导认为煤矿不可能出事，个别煤矿管理人员将制度和规定挂在嘴上，忽视了安全责任落实。

现场救援决策失误。两次事故救援过程中，事故救援的主要

决策者并非专业人士，缺乏应急管理能力，救援决策失误，缺乏对事故进行科学的分析、准确的判断、深入的研究，在事故过程中盲目指挥、违章指挥；救援人员没有制止或抵制违章指挥，没有严格执行《煤矿安全规程》和《矿山救援规程》相关规定，没有严格执行抢险救灾程序和事故处理原则，救援人员冒险蛮干，违章作业，导致事故进一步扩大。

第三章

矿井事故救援违章指挥的表现、产生原因分

析及预防措施

矿井发生火灾事故后，违章指挥必然导致抢险救灾工作复杂化，甚至造成矿山救护指战员和其他抢险救灾人员的伤亡，使事故扩大，对此问题各级领导，特别是抢救指挥部成员应引起高度重视。

一、矿井事故救援违章指挥的表现

1、不重视井下灾情汇报，延误了救灾的大好时机

井下发生事故后，特别是发生重大灾害事故(如爆炸、火灾)后，争分夺秒进行抢险救灾对控制灾害的发展、减小灾害的损失至关重要。可是，有的矿井领导对井下的事故汇报不重视，甚至听到灾区遇险人员的呼救还漠然处之，不积极采取救助措施。例如: 1976年8月13日7时40分，新密王庄矿5112采煤工作面运输巷掘进工作面电缆短路出现明火，当班5名掘进工和1名放炮工发现后，未采取任何灭火措施便向外逃生。7时50分，逃生工人在车场

向矿调度室汇报，当时值班人员未引起足够重视，接到多次报警后，才向副矿长汇报。副矿长只问了一句“电工去了没有？”，也未采取任何措施。调度室值班人员在地面洗澡室、阅览室找到井下灾区值班电工，等电工赶到41采区变电所时，灾区已大火熊熊(电火引燃了可燃风筒、木支架、煤体)。在发现灾区有人中毒，要求赶快抢救时，矿领导仍未采取救灾措施。直到9时10分，主要通风机抽出浓烟，才向矿务局汇报，召请救护队。9时43分，矿务局救护队到达事故矿井时，大火已整整烧了2个多小时，错失了救灾灭火良机，结果伤亡126人，其中死亡93人，直接经济损失51.8万元。

1994年2月12日，徐州义安矿—280m水平输送带着火，11时30分，有3处同时向矿调度室汇报火情，未引起重视。11时35分、11时40分、12时、12时10分、12时20分又连续5次报告灾情，都漠然处之。直到12时30分才成立抢救指挥部，下令灾区撤人。12时50分才向矿务局汇报。13时35分，矿务局领导及救护队到达事故矿井，但为时已晚。这次火灾事故死亡14人，直接经济损失87.6万元。

2、未搞清事故性质就冒然救灾

煤矿灾害事故包括爆炸、火灾、水灾、冒顶等，不同性质的灾害事故处理方法不同。有的煤矿事故发生后，由于井下汇报不清或错误地汇报灾情，矿井领导应利用可能的手段，尽快弄清事故性质(爆炸、火灾等)，然后才能正确组织救灾。可是，有的矿井领导盲目相信井下汇报，未进一步核实灾情就冒然救灾。例如:

1958年11月7日，徐州大黄山矿一个煤层联络巷掘进面发生了爆炸，冲击波摧毁了附近的风门，爆炸后的烟雾和有害气体进入了进风大巷，工人误报发生了火灾。矿领导未进一步核实灾情，在未命令灾区人员撤退的情况下，下令停止主要通风机，70min后召请救护队，事故发生2h 20 min后救护队才赶到事故矿井。由于主要通风机停止运转2h，爆炸区域有害气体未能及时排出等原因，导致43人死亡，26人受伤。

1993年10月18日，徐州大刘矿17时15分井下发生煤尘爆炸事故。17时20分，灾区附近人员汇报“输送带断了”。17时25分，工人汇报“开关爆炸”，先后发现5名伤员，现场核实“开关没有爆炸”，仍未核实(确定)事故性质。19时，向公司召请救护队时还说“大刘矿井下发生瓦斯熏人事故”。公司救护队按处理瓦斯熏人事故性质携带装备下井救灾。致使这次事故死亡40人，伤4人，只脱险8人，直接经济损失124万元。

1998年4月9日，江西丰城丰华矿发生老空区透水事故，井下5人被困。该矿误认为发生了冒顶事故。决定打平行巷道救人，结果发生了第二次透水，又围困救灾人员3人。最终由矿山救护队侦察救灾，历时9天，救出2人，死亡6人。

3、不及时向上级汇报，不召请教护队救灾

我国成立的专职矿山救护队，其首要任务是抢救遇险遇难人员。充分发挥其在抢险救灾中的主力军作用，对减少事故损失至关重要。可是有的矿井，在灾害事故发生后，不及时向上级汇报，也不及时召

请矿山救护队救灾，而擅自指挥本矿职工自己救灾，结果救灾失误，造成事故扩大。这种现象在国有煤矿中发生过，乡镇煤矿中更为严重。例如: 1997年1月25日11时57分，河南义马耿村矿全矿停电，主要通风机风机停止运转。12时20分，井下发生瓦斯爆炸。12时35分，矿调度室得到灾区人员确切汇报，直到13时30分才向矿务局汇报召请救护队。14时10分，矿务局救护队进人灾区救灾。救灾过程中发现有的遇难人员还有体温，关节还未僵硬，说明刚死不久，若提早通知救护队，也许有的人员还有生还的希望。这次事故共死亡31人，伤4人，直接经济损失142万元。

1998年8月10日22时30分，内蒙古扎赉诺尔灵泉矿11号井2条输送带交接处着火。23时55分，瓦斯检查员报告井口调度，井口调度立即报告井值班党总支书记刘某。11日2时，刘书记明确批示不向灵泉矿报告，不同意召请救护队，自己调井口参加劳动的5名干部和3名掘进工人去灭火，火势控制不住。3时50分，刘书记又通知11人到井下火区灭火，后来火势实在控制不住，才在4时50分向灵泉矿调度室报告。5时10分，矿务局救护队出发。6时20分，救护队第一次进人火区救灾，经1.5h抢救，火灾处理完毕，最终包括刘书记在内共死亡23人。

2000年3月28日，四川雅安地区天全县铜厂乡3号井发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，由生产副矿长盲目组织工人下井抢救，抢救中又死亡3人，累计死亡10人。

2000年6月16日，四川德阳市绵竹县遵道镇太平矿发生瓦斯爆炸，死亡7人。因不及时上报，不召请救护队救灾，由该矿会计组织工人入井抢救，抢救中又死亡5人，累计死亡12人。

4、未及时撤出灾区人员，造成损失惨重

煤矿发生重大灾害事故后及时撤出灾区及受影响区域人员，是减少人员伤亡的重要工作。当发生爆炸和明火火灾事故，尽早撤出可能连续爆炸或火风压造成风流逆转的可能影响区域人员是救灾工作中必须要采取的措施。可是有的事故矿井对灾区估计不足，没有及时撤出人员，事故扩大增加了人员伤亡。例如: 1977年4月14日，抚顺老虎台矿507采区发生明火火灾，指挥人员未下令撤出灾区人员，就派救护队直接灭火，而且将井下救护基地设在邻近灾区的回风侧。救灾中发生5次瓦斯爆炸，伤亡118人。其中，死亡83人(含救护指战员5人)。

贵州盘江月亮田矿是高瓦斯突出矿井，1997年11月4日6时50分，理风区向矿调度室汇报111013工作面瓦斯严重超限，应停电撒人。当时在该工作面有2名管理干部和3名瓦斯检查员，没有按规定和职责下达撤人的命令，矿调度室只下达了停电命令，而未下达撤人的命令。结果，该工作面发生瓦斯爆炸，造成43人死亡。

有的矿井在事故发生后，知道需要下令撤出灾区人员，并发出了撒人停电前，可是电话无人接听，撤人命令无法实施，矿上也没有采取更有效的补救措施，结果增加了人员伤亡。例如:1988年5月29日9时05分，山西霍县圣佛矿北下山采区327正巷掘进工作面发生

瓦斯爆炸。工人在9时07分做了电话汇报。主要通风机房司机在9时10分又汇报“主要通风机运转声音不正常，出口冒黑烟”。矿调度人员当即下令矿井开采三队和掘进一队全体人员向外撤，但电话无人接听，后来未采取更有效的通知撤人措施。这次事故造成仅3人脱险，4人受伤，50人死亡的惨痛教训。

5、未及时成立救灾指挥部，导致救灾指挥混乱

《煤矿安全规程》和《矿山救护规程》都规定：矿井发生重大事故后，必须立即成立救灾指挥部，矿长任救灾指挥部总指挥。上级来领导指导抢险救灾工作时只能协调矿长指挥，决不能“谁官大谁说了算”，直接指挥抢险救灾。要做到统一指挥，统一布置，统一行动，同时要坚决杜绝多头指挥，防止在抢救过程中出现指挥混乱，发生违章指挥，导致事故扩大。例如: 1990年5月8日，鸡西小恒山矿输送带起火，因未及时成立抢救指挥部，仅凭个别领导主观决策，指挥救灾，造成失误，死亡80人。这种现象在乡镇煤矿中较为普遍，教训极其深刻。

1990年12月25日14时30分，南票市大西沟村矿，在主井筒和+18m巷道处，2人发生CO中毒，矿长李某没有认真了解井下实情，也没有采取任何安全措施，就和5名工人人井抢救，结果全部遇难。14时40分16时左右，村委会主任王某和其他人员赶到，分2批自发人井抢救，又造成11人死亡，6人中毒。邱皮沟矿救护队赶到现场人井抢救，由于在抢救过程中矿车掉道，2名救护队员口具脱落，中毒牺牲。16时40分，区委领导和有关部门人员赶到现场，成立了

抢救指挥部，组成治安、抢险、救护3个小组分兵把口，才扭转了救灾的混乱局面。

6、救灾中搞人海战术，打疲劳战

(1)根据灾害事故性质、灾情的严重程度、灾害影响范围等因素召请救护队进行救灾时，很重要的一项工作是合理组织救护力量，不能搞人海战术。否则，一旦救灾失误，就可能造成更多不必要的人员伤亡。例如: 1976年8月15日6时20分，吉林辽源西安矿1111老巷来压底板刮板输送机巷的6728m3的积水、稀泥通过冒顶空间涌入1121上山掘进工作面，上山口被堵，工作面7人被困在里面。11时21分，刮板输送机司机向矿汇报，技术副矿长怕捕开堵塞物出水有危险，决定放糊炮崩开堵塞物，放了2次糊炮均未崩开，党委副书记等矿级领导见放糊炮未崩开，就带领多人在培塞口下方站成一排，用铁锹扒。在扒的过程中，水、泥、杂物顺流而下，淹死12人，重伤10人，轻伤4人，冲垮巷道175m，掘进工作面被堵的7人早已死亡。这次事故共死亡19人，伤14人。

1985年9月20日，四川李家沟矿在掘进岩石上山中部岩溶裂隙透水，上山下口被堵，7人被困在上山中，矿领导组织64人掏洞救人。这64人中有大学毕业生、有医生及各类干部。当掏出1 mX2 mX30 m空洞时，堵层突然崩溃，约1 100m3泥沙和1400m3积水冲出，当场死亡61人(矿领导3人，中层干部7人)，伤3人，被困7人后来脱险。

第五篇：近年来群体性事件典型案例扫描

近年来群体性事件典型案例扫描

[日期：2010-06-09]

来源：河南省内乡县委组织部 作者：

袁 浩

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群体性事件典型案例扫描 袁 浩

近年来，由于干群矛盾长期得不到解决，在一些地方发生了群体性事件。贵州瓮安事件

6月22日凌晨，一位14岁的女孩在贵州瓮安县西门河溺水身亡。6月28日，这起普通的刑事案件演变为群体性事件，不法分子对瓮安县委和县政府大楼进行打、砸、抢、烧，一度冲击临近的县看守所，整个过程持续近7小时，共造成150余人不同程度受伤。

这起事件的导火线表面是一名初中女生的死亡导致谣言纷乱，而实质却是公安局不作为，党委、政府的不作为。贵州省委书记石宗源在现场办公时，大声问大家：这样的庸官、懒官、拿钱不干活的官，该不该下课啊？代表委员激动地齐声应答：应该！石宗源说：对！该下课的统统下课，决不姑息！大家热烈鼓掌。云南孟连事件

2008年7月19日上午，云南省孟连傣族拉祜族佤族自治县勐马镇发生一起暴力冲突事件，执行任务的民警遭到500多名胶农暴力围攻，41名执勤民警在冲突中受伤，9辆执勤警车被砸坏；危急情况下，民警被迫使用防暴枪自卫，2名胶农被击中不久后死亡，另有15名群众受伤。

云南省委副书记李纪恒指出，胶农利益诉求长期得不到解决，增收致富的美好愿望被一些坏人利用，导致胶农长期以来对橡胶公司的积怨逐步转化为对基层干部、基层党委政府的积怨，最终集中爆发引起冲突。群众利益诉求反映机制不健全，群众没有地方讲话，反映的情况得不到处理，是这起冲突事件带给广大领导干部的一个重要教训。湖北石首事件

2009年6月17日，湖北石首发生了酒店厨师蹊跷坠楼亡事件。6月19日，不明真相的群众在该市东岳路和东方大道设置路障，阻碍交通，围观起哄，现场秩序出现混乱。6月20日凌晨，少数不法分子借机制造事端，在停放尸体的酒店内纵火滋事，并煽动不明真相的围观群众，袭击前来灭火的消防战士和公安民警，造成多名警察受伤，消防车被掀翻砸坏。石首事件表面上是由于群众“不明真相”所致，实质上是因为地方政府没有及时公开真相，使其公信力降低。中间的数十个小时，是决定事态发展的黄金时间。然而，地方政府却在处理时“缺席、失语、妄语”，甚至想要遏制网上的“众声喧哗”，导致一起简单的案件经过一两天的“发酵”之后，引发了一连串的多米诺骨牌效应，最终引发了一场群体性事件。漠视群众利益、滥用乱用警力、信息公开滞后，等等，一切皆由干部作风引起，而干部作风的一个重要方面就是干群关系。

云南孟连、贵州瓮安、湖北石首的深刻教训，至今历历在目。冰冻三尺，非一日之寒。事实上，这些群体性事件突然爆发出来，实乃多年矛盾蓄积而致。

一份关于干群关系的调查数据显示：超过五成以上的社会公众对干群关系“没有感觉”，同时55%的国家公务人员认为干群关系“很融洽”或“较融洽”。干部和群众在对双方关系的认知上出现如此大的偏差说明，我们的一些干部脱离群众的现象十分严重。