中国结直肠癌预防共识意见(2016年,上海)

第一篇：中国结直肠癌预防共识意见(2016年,上海)

中国结直肠癌预防共识意见（2016年，上海）

中华医学会消化病学分会 中华医学会消化病学分会肿瘤协作组

摘自：中华消化杂志2016年11月第36卷第11期 ChinaJ Dig，Novermber 2016，Vol，36，NO.11 P721～P733 不论是遗传性（约占5%）还是散发性结直肠癌（或称大肠癌，colorectalcancer），环境因素均是影响其发生和进展的重要因素。因为散发性结直肠癌发生的途径大致分为腺瘤（adenoma）→腺癌途径（含锯齿状腺瘤引起的锯齿状途径）、炎→癌途径和De Novo途径3种，故结直肠癌的主要癌前疾病是腺瘤（占全部结直肠癌癌前疾病的85%～90%，甚至更高）和UC等IBD。尽管结直肠可发生间质瘤和神经内分泌肿瘤等，但临床上通常将结直肠癌和腺瘤统称为结直肠肿瘤。多数结直肠癌确诊时已届中晚期，疗效不佳，故结直肠癌的早期发现和尽早预防至关重要。有鉴于此，应重视结直肠癌的预防。结直肠癌的预防又包括对于前述癌前疾病的预防和治疗，即结直肠腺瘤（colorectal adenoma，CRA）的一级预防（预防CRA的发生）和二级预防［腺瘤摘除后预防再发（或称复发，recurrence）或恶变］。上述两者应该都归属于结直肠癌的一级预防。对于结直肠癌的二级预防，应包括早期结直肠癌的内镜下处理和内镜随访以防止复发。70%的散发性结直肠癌与生活习惯有关［1］，且66%～78%的结直肠癌可以通过健康的生活习惯避免［2］。内镜下摘除腺瘤可预防75%的结直肠癌［3］，但摘除后的再发率高［4-6］，仍需要预防。不论是通过改善饮食等生活习惯，还是应用药物预防腺瘤的初次发生或摘除后再发，以及预防IBD的癌变，均属于广义的针对结直肠癌的化学预防，是本共识意见所涉及的内容。综合预防的其他内容包括筛查、内镜下摘除腺瘤等则请参见中华医学会消化内镜学分会消化系早癌内镜诊断与治疗协作组、中华医学会消化病学分会消化道肿瘤协作组、中华医学会消化内镜学分会肠道学组和中华医学会消化病学分会消化病理协作组于2014年联合颁布

［7］的《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见（2014年，重庆）》。

本共识意见是在2011年10月由中华医学会消化病学分会颁布的《中国结直

［8-9］肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见》中的综合预防部分内容的基础上，综合了近５年国际和国内相关研究的新进展而形成的。由中华医学会消化病学分会肿瘤协作组主办，上海交通大学医学院附属仁济医院消化学科暨上海市消化疾病研究所承办的《中国结直肠癌 预防共识意见（2016年，上海）》研讨会于2016年5月8日在上海召开。

本共识意见包含32项条款，由中华医学会消化病学分会肿瘤协作组的主要专家撰写草稿；会前由来自全国各地的消化病学专家对共识意见草案进行了反复的讨论和修改，会议期间首先听取了撰写小组专家针对每一项条款的陈述，在充 分讨论后以无记名投票形式通过了本共识意见。条款的循证医学等级和表决等级参见表1。每一项条款投票意见A或B者超过80%被视为通过；相反，则全体成员再次讨论，若第2次投票仍未达到前述通过所需要求，则当场修改后进行第3次投票，确定接受或者放弃该条款。

散发性CRA的一级预防

１．高膳食纤维可能降低结直肠癌的患病风险。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为96.29%。

一项纳入20项研究共10948例CRA患者的Meta分析发现，高膳食纤维摄入与CRA的发生呈负相关，高膳食纤维摄入组与低摄入组相比，相对危险度

［10］（relative risk，RR）为0.72（95%CI 0.63～0.83）。进一步亚组分析发现，高水果纤维摄入对CRA发生的RR为0.84（95%CI 0.76～0.94），高蔬菜纤维为0.93（95%CI 0.84～1.04），高谷物纤维为0.76（95%CI 0.62～0.92）。此后，有研究者对欧洲多个国家和地区进行欧洲癌症与营养的前瞻性调查（EuropeanProspective Investigation into Cancerand Nutrition，EPIC）队列研究展开分析，2003年的分析结果发现膳食纤维摄入量最高组与摄入量最低组

［11］相比，结直肠癌的RR为0.58（95%CI 0.41～0.85）；而Murphy等［12］在2012年再次综合了EPIC的研究数据，亦得到了类似的结论。

需要注意的是，蔬菜作为膳食纤维的重要来源之一，其摄入量与结直肠癌风险的相关性并不十分显著。然而十字花科类食物的摄入量与结直肠癌风险呈显著负相关［14］。

２．减少红肉和加工肉类的摄入可能降低结直肠癌患病风险。证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为89.74%。

目前涉及肉类和肉制品与结直肠癌发病风险的研究多以队列研究和病例对照研究为主，尚缺乏随机对照的前瞻性干预研究。现有文献大多支持红肉（指牛肉、羊肉、猪肉等哺乳动物的肌肉组织）和加工肉类（腌制、熏烤、煎炸等肉类食品）的摄入量与结直肠癌的高风险相关。Larsson和Wolk［15］对2006年之前的部分前瞻性研究进行了Meta分析，发现红肉摄入量最多组与摄入量最低组相比，结直肠癌的相对风险值增加1.28倍（95%CI 1.15～1.42），而加工肉类制品摄入量最多的人群整体患病率增加1.20倍（95%CI1.11～1.31）。剂量效应分析表明 每日红肉摄入量超过120g，其结直肠癌风险的RR为1.28；每日多摄入30g加工肉类时，RR为1.09。另２项Meta分析亦得出类似的结果［16-17］。最新的1项Meta研究对不同类型的红肉与结直肠癌的风险进行了分析，结果提示牛肉、羊肉的摄入量分别与结肠癌（RR＝1.24，95%CI 1.07～1.44）和结直肠癌（RR＝1.24，95%CI 1.08～1.44）风险具有正相关性，而猪肉的摄入则与结直肠肿瘤的发病无显著相关性［18］。

我国学者对人群结直肠癌危险因素的病例对照研究进行了汇总，通过对6646例结直肠癌患者和9957名对照者资料进行Meta分析，发现红肉是结直肠癌发病

［19］的危险因素（RR＝1.62，95%CI1.27～2.07）。

３．长期吸烟是结直肠癌发病的高危因素。

证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为97.06%。

吸烟是结直肠癌发病的重要风险因素，且与吸烟的年限和总量有一定的剂量效应关系。Meta分析发现，与不吸烟者相比，有吸烟史的人群结直肠癌RR为1.18（95%CI 1.11～1.25），吸烟者较不吸烟者每10000人中结直肠癌发病例数多10.8［20］例（95%CI 7.9～13.6）。吸烟量每增加10支／d可使结直肠癌风险升高7.8%，吸烟量每增加10年包（年包：数值＝吸烟量×吸烟年数）则可使结直肠癌风险升高4.4%［20］。此外，在吸烟史超过10年的人群中结直肠癌风险随吸烟史的延长而有升高的趋势，这种差异在吸烟史超过30年的人群里有统计学意义［20］。另一项较大规模的Meta分析亦得出相似的结论，即吸烟可增加约20%的结直肠癌风险［21］。

４．长期大量饮酒是结直肠癌发病的高危因素。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为100.00%。

乙醇摄入量与结直肠肿瘤的发病风险具有一定的相关性。Huxley等［21］通过对103项队列研究数 据的回顾分析，发现乙醇摄入量最高组的结直肠癌发病风险较对照组升高60%（RR＝1.56，95%CI 1.42～1.70）。）。Bagnardi等［22］对1966年至2000年间的部分文献分析发现，与对照组相比，饮酒人群结直肠癌的相对 风险随着饮酒量的升高而呈上升趋势（25g/d为RR＝1.08，95%CI 1.06～1.10；50g/d为RR＝1.18，95%CI 1.14～1.22；100g/L为RR＝1.38，95%CI 1.29～1.49）。最新的1项Meta分析则提示结直肠癌的RR与饮酒量间存在线性的正相关性［23］。然而，另有Meta分析发现中国人群中乙醇摄入量与结直肠癌的发病并无显著的相关性［24］。

５．肥胖是结直肠癌发病的潜在高危因素。

证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为84.21%。

肥胖是结直肠癌，尤其是结肠癌发病的高危因素。有研究者对2014年之前的50项前瞻性研究进行了分析，发现成人体质量每增加5kg可导致结肠癌等多种恶性肿瘤发病风险的升高［25］。EPIC研究发现在20～50岁年龄段的成人，体质量每年每增加1kg，其结肠癌的发病风险提高60%［26］。Ma等［27］发现，肥胖者结直肠癌发病风险是BMI正常者结直肠癌发病风险的1.334倍（95%CI 1.253～1.420），腰围长度最长的1/4人群结直肠癌风险是腰围最短的1/4人群结直肠癌风险的1.455倍（95%CI 1.327～1.596）。Larsson和Wolk［28］通过回顾既往前瞻性研究也得到了类似的结论。此外，1项Meta分析表明BMI每增长5kg/m2可CRA风险提高约20%，且该结果与研究纳入受试者的种族差异、地域分布、研究设计、性别等均无明确相关性［29］。

６．合理体育锻炼可降低结直肠癌的患病风险。

证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为84.21%。合理的运动可在一定程度上降低结直肠癌的发病风险。EPIC等研究中已明确提示体力活动可显著降低结直肠癌风险［30-31］，日本的研究亦得出类似的结论［32］。包括19项队列研究的Meta分析发现，职业性或娱乐性的体力活动均降低结直肠癌风险（职业性活动的RR为0.79，95%CI 0.72～0.87；娱乐性活动的RR为0.78，［33］95%CI 0.68～0.91）。Wolin等［34］对52项队列或病例对照研究的综合分析发现，活动量最高组人群与对照组人群相比，结直肠癌风险的RR为0.76（95%CI 0.72～0.81），且这种负相关性在队列研究中更为明确（RR＝0.69，95%CI 0.65～0.74）。liu等［35］对126项研究进行了综合分析，明确了WHO推荐的每日运动量可使结直肠癌的风险降低7%左右，而活动量超过推荐量2倍以上则出现饱和效应。

７．CRA的筛查可发现结直肠肿瘤的高危人群，降低结直肠癌的发病率。证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为100.00%。

具体方法见《中国早期结直肠癌及癌前病变筛查与诊治共识意见（2014年，［7］重庆）》的陈述。

８．阿司匹林、环氧合酶（cyclooxygenase）2抑制剂等NSAID可减少CRA初发（Ⅱa），但存在潜在的不良反应（Ⅰ）。证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为96.88%。

大量的研究支持阿司匹林能有效预防结直肠癌。目前仅有1项中等质量的随机对照研究报道，低剂量阿司匹林（325mg，隔日１次口服）服用5年未能减少男性CRA发生的平均危险度［36］。规律服用阿司匹林可使一般危险度人群CRA的发生率降低28%［37-38］。另外，综合分析5项病例对照研究的结果，发现规律服用阿司匹林持续3～10年可明显降低一般危险度人群CRA的发生［39］。目前尚无随机对照或队列研究证实其他非选择性NSAID和环氧合酶2抑制剂在一般危险度人群中是否可减少CRA的发生，仅有8项病例对照研究提示，规律服用NSAID可显著降低一般危险度人群CRA的发生率［40］。鉴于阿司匹林和其他非选择性NSAID或环氧合酶2抑制剂相关的消化性溃疡、心血管不良反应［41-42］，以及预防用剂量、年限、起始年龄尚未阐明，考量到长期使用的获益风险比和成本效益比，目前并不支持其用于一般人群CRA初发的预防。

９．叶酸干预可预防散发性CRA的发生。

证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为84.21%。来自我国的一项前瞻性随机对照多中心临床干预试验，纳入960例年龄＞50岁、肠镜检查排除新生物且血浆叶酸水平≤20ug/L者，随机分为叶酸组（以１

［43］1mg/d叶酸干预）和对照组（仅用其他维生素），干预3年最终791例完成随访。叶酸组384例，发现CRA者64例，其中进展性CRA者8例，无CRA者320例；对照组407例，发现CRA者132例，其中进展性CRA者22例，无CRA者275例；差异有统计学意义（P＜0.01），表明叶酸干预可预防散发性CRA尤其是进展性CRA的发生。叶酸干预组中未发生CRA者，干预后血浆叶酸水平上升幅度明显大于发生CRA者。基础叶酸值＜4.27ug/L者，补充叶酸后需血浆浓度上升较大幅；而基础叶酸值＞4.27ug/L者，叶酸浓度有一定上升即可预防CRA的发生［43］。

10．维生素D的摄入和循环25羟维生素D水平在一定程度上与CRA的发生呈负相关。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为84.61%。

越来越多的证据显示，足够水平的维生素D对结直肠癌和CRA的发生有保护作用［44-45］。有2项队列研究发现，总维生素D摄入可轻度降低CRA的发生（RR＝0.79，95%CI 0.63～0.99；P＝0.070），但可显著降低远端CRA的风险（RR＝0.67，［46-47］95%CI 0.52～0.87；P＝0.004）。

循环25羟维生素D水平与CRA发生的危险性亦呈负相关［48］，且低水平的血清25羟维生素D可增加进展性CRA的风险［49］。

11．其他饮食来源的抗氧化类维生素对预防CRA初发尚需进一步大规模临床研究验证。证据等级为Ⅱc，推荐等级为C，条款同意率为89.48％。

最近1项纳入13项观察性流行病学研究共计3832例CRA患者的Meta分析显示，饮食来源的维生素C可降低CRA的发生风险（RR＝0.78，95%CI 0.62～0.98），β胡萝卜素亦与CRA的发生呈负相关（RR＝0.47，95%CI 0.24～0.91）［50］。然而，维生素A和维生素E的摄入与CRA的发生无相关性（维生素A的 RR为0.87，95%CI 0.67～1.14；维生素E的RR为0.87，95%CI 0.69～1.10）。该结果仍需大型随机对照研究进一步验证。

散发性CRA的二级预防

12．摘除CRA可明显降低结直肠癌的发病率，但摘除后再发率较高。证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为100.00%。

早在1993年，有学者随访了1418例完成肠镜检查者5.9年，认为内镜下摘除CRA并进行内镜监测随访可降低75%以上结直肠癌的发生［3］。腺瘤摘除后再发包括局部复发和非原处再发，前者的发生率并不高。而统计全部再发者中，Martinez等［4］调查了9167例CRA切除后的患者，平均随访4年发现46.7%的患者又出现CRA，11.2%为进展性CRA，且0.6%演变为结直肠癌。某些CRA摘除后3年的再发率高达40%～50%［5］。我国5个医疗中心研究表明，进展性CRA摘除后1年再发率高达59.46%，5年为78.07%［6］。同时，早期的内镜下准确评估并采取合适的摘除方法至关重要。由解放军总医院等承担的“结直肠癌早期病变规范化研究”项目发现，结直肠癌早期病变内镜下评估首选窄带成像放大内镜，与术后病理诊断的符合率高于活组织检查。

13．改善生活习惯和调整饮食结构可能降低腺瘤摘除后再发率。证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为94.87%。具体方法见本共识条款第1～6条的陈述。

14．阿司匹林和环氧合酶2抑制剂等NSAID具有减少腺瘤再发的作用。证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为94.87%。

大多数有关阿司匹林和环氧合酶2抑制剂等NSAID的临床干预研究并没有区分是针对腺瘤的一级（预防腺瘤初次发生）或二级（预防腺瘤摘除后再发）预防［51-52］；但临床试验和流行病学研究提示，规律服用阿司匹林可减少腺瘤再发，降低结直肠肿瘤发生率和病死率［8-9，53］。

日本学者针对肠镜下摘除腺瘤（或腺癌）的患者，以100mg阿司匹林干预（751±67）d（完成试验者152例）。阿司匹林组再发肿瘤者占36.8%（56／152），而安慰剂对照组则为45.09%（73／159）。有趣的是，服用阿司匹林但同时有吸烟嗜好者的肿瘤再发增加至对照组的3.45倍，而不吸烟者肿瘤再发则减少至对照组的37%［54］。对于曾有过CRA或腺癌史的人群，服用不同剂量的阿司匹林（81～ 325mg／d）均可明显降低腺瘤的再发率［55］；而规律服用阿司匹林可降低CRA再发率21%，使进展性腺瘤再发率降低37%［53］。

有关环氧合酶2抑制剂预防的3项著名大样本随机对照研究明确提出，塞来昔布和罗非昔布可明显降低散发性CRA患者腺瘤的再发率［56-59］。

15．阿司匹林、环氧合酶2抑制剂等NSAID在发挥预防作用的同时，具有一定的不良反应。

证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为100.00%。

考虑到NSAID的心血管和胃肠道出血等不良反应，阿司匹林的最佳剂量目前仍存在争议。但学者们认为服用阿司匹林预防结直肠癌应至少持续６年，而且每周14片（325mg／片）以上者效果较佳［60］。因此，也须认真考虑长期服用该剂量的潜在危害，并审慎考虑其不良反应和费用疗效比［39］。环氧合酶2抑制剂塞来昔布已被美国FDA批准用于预防家族性腺瘤性息肉病患者腺瘤的发生［61］。但研究报道称，每日400mg或800mg的塞来昔布引起心肌梗死、中风或心源性死亡等事 件发生的概率是安慰剂组的2.5（95%CI 1.0～7.0，P＝0.060）或3.4（95%CI 1.4～9.3，P＝0.009）倍［62］。

16．钙剂具有减少CRA再发的作用。

证据等级位Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为90.00%。

有研究显示，每日3g碳酸钙（409例）可使肠镜下摘除CRA。4年后再发率减少至安慰剂对照（423例）的85%［63］。另1项以腺瘤再发为终点的临床试验中，与安慰剂相比，每日补充1200mg钙，随访4年，腺瘤再发率显著降低，对进展性腺瘤的作用尤其明显，且终止补钙5年后，该预防作用仍持续存在。研究同时还发现，钙对CRA再发的预防作用仅存在于维生素D水平较高的患者［64-65］。

17．维生素D对CRA的再发有一定的预防作用；联合应用钙剂和维生素D，预防CRA再发的作用更明显。

证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为100.00%。血清25羟维生素D水平的高低与结直肠癌的发生率呈反比［66］。随机对照研究曾证实，同时补充钙剂和维生素D较单独补充钙剂，其预防多种肿瘤的效果更佳。与对照组相比，补充钙剂者罹患肿瘤的RR为0.53（95%CI 0.27～1.03，P＝0.063），同时补充钙剂和维生素D者RR为0.40（95%CI 0.20～0.82，P＝0.013）［67］。

美国学者的多中心前瞻性、4年干预研究表明，应用钙剂（398例每日服用3g碳酸钙或1200mg元素钙，405例安慰剂对照）可预防CRA再发，但前提是血液中25羟维生素D不低于平均值（29.1ug／L）；另一方面，在补充钙剂人群中，25羟维生素D水平与腺瘤再发率呈负相关［68］。然而，2015年发表在The New England Journal of Medicine的研究却否定了上述观点，其前瞻性双盲多中心干预研究显示，每日补充维生素D31000U，钙剂1200mg，或者联合补充两者3～5年，均不能降低CRA的再发率［69］。当然，该结果也受到其他学者的多方质疑［70］，主要是被认为应该重点观察高危腺瘤和考虑到其他来自食物的营养素的干扰。

18．对于腺瘤再发预防，叶酸的作用尚未定论。

证据等级为Ⅰ，推荐等级为A，条款同意率为93.94%。叶酸可预防腺瘤初次发生（一级预防），但其在腺瘤摘除后再发的预防作用尚未有定论。英国的1项CRA预防的多中心、随机双盲研究发现补充叶酸（0.5mg／d）不能降低CRA再发危险［53］。另一项多中心临床试验将1021例CRA患者分成2组，其中516例使用1mg／d叶酸干预，另505例服用安慰剂。其中3和5年随访均未发现叶酸（1mg／d）具有预防摘除后腺瘤再发的作用，甚至叶酸干预者进

［71］展性腺瘤发生率（11.6%）高于对照组（6.9%）。但美国学者发现，对于血浆叶酸≤7.5ug／L的CRA（至少1个腺瘤）患者补充叶酸可减少低叶酸者的CRA再发率［72］。

叶酸预防作用可能仅发生在叶酸基础水平较低者。补充叶酸可能在癌前疾病这个阶段之前发挥预防作用，而一旦进入这个阶段，例如腺瘤性息肉，这种预防作用则尚不明确。摄入叶酸的剂量、叶酸干预时间长短和干预时间点的选择、基础血浆叶酸的浓度和乙醇摄入等因素均可影响叶酸对结直肠肿瘤的作用，因此确定叶酸应用的剂量大小、时间长短、应用的时期，以及有无其他因素的干扰（如乙醇）至关重要，需要进一步探索。

19．二甲双胍可能具有预防腺瘤再发的作用，需要更多研究验证。证据等级为Ⅱb，推荐等级为C，条款同意率为80.00%。二甲双胍具有较广泛的抗肿瘤作用。新近日本学者以二甲双胍每日250mg（71例）干预1年，与安慰剂对照（62例）分析，发现二甲双胍组再发腺瘤者22例，而安慰剂组32例；两组差异有统计学意义（RR＝0.60，95%CI 0.39～0.92，P＝0.016）。且观察过程中未发现该药有明显不良反应［73］。但仍需进一步研究验证。

20．来源于天然植物的药物和调节肠道微生态预防CRA再发值得深入研究。证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为96.15%。

包括姜黄素等来源于天然植物的药物可降低结 直肠肿瘤的发生，但其对腺瘤摘除后再发的影响尚未明确［74］。

肠道微生态和肠道免疫决定着肠道稳态，也在某种程度上代表结直肠的环境因素，影响着结直肠癌的发生、发展。现发现与结直肠癌发生相关的可能病原菌主要包括具核梭杆菌、致病性大肠埃希菌、产毒性脆弱拟杆菌等［75］。学者们提出 可通过调节肠道菌群以影响和预防结直肠肿瘤的发生、发展［76］。如果能阐明肠道不同菌群通过胆汁酸代谢的致瘤作用和制剂，将有利于针对不同菌群研究益生菌，提供微生态制剂，对于阐明结直肠癌的发病机制和预防将起到重大作用。

IBD相关性结直肠癌的预防

21．UC是结直肠癌的癌前疾病，尤其与病程超过10年的全结直肠病变，以及反复炎性反应者关系更为密切（B）；要重视对IBD患者的定期内镜筛查（A）。

证据等级为Ⅱa，推荐等级为B，条款同意率为100.00%。IBD是结直肠癌的癌前疾病，其中以UC关系更为密切。基于人群队列研究的Meta分析表明，UC患者的结直肠癌发生率为1.6%，病程10年以内者＜1.0%，15年者为0.4%～2.0%，20年者为1.1%～5.3%，结直肠癌在UC患者中的发病率比普通人群高2.4倍［77］。

病变范围是UC患者结直肠癌发生的另一高危因素。广泛性或全结肠型UC癌变的风险最高，是普通人群的15倍，左半结肠炎癌变风险较低，仅为2.8倍。病变部位和肿瘤发生的关系依次为全结肠、左半结肠、直肠和非结肠型CD，结直肠癌发生风险比依次为2.0、1.2、0.9和0.7［78］。对于CD相关性结直肠癌的问题目前尚在研究中。

反复炎性反应是UC相关结直肠癌发生的基础，炎性反应是肿瘤发生的独立危险因素［79］。

定期结肠镜检查是筛查IBD癌变的有效方法。回顾性研究发现，所有IBD 患者都应在病情控制后定期进行结肠镜检查，并在发病8～10年后进行常规结肠镜筛查预防癌变发生，左半结肠炎患者在发病15～20年后应开始进行规律筛查，建议每2年行结肠镜检查［80］。

目前均采用常规全结肠镜检查，并且推荐每隔10cm行4点活组织检查方法进行病变的筛查，但这一方法在临床上不易开展。随着内镜技术的发展，近来多项研究发现采用亚甲蓝或靛胭脂的染色内镜有利于发现IBD相关结直肠癌，结直肠上皮内瘤变的发现率比常规结肠镜提高4～5倍。因此，目前多项指南建议采用全结肠染色内镜结合可疑部位的定向活组织检查方法对IBD患者进行筛查，以取代常规的结肠镜多点活组织检查的方法［81］。对于内镜下发现任何级别的上皮内瘤变，需内镜下治疗，并根据最终的病理结果密切随诊或行手术治疗［82］。

22．5氨基水杨酸（5-aminosalicylicacid，5-ASA）仅在UC炎性反应控制和延长缓解期时应用有预防癌变的作用，在CD中的作用尚未明确。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为97.44%。5-ASA作为治疗轻中度UC的一线药物，在控制炎性反应和维持缓解方面具有重要作用，同时具有预防UC癌变的作用［83］。近来的Meta分析纳入17项研 究共 20193例UC患者，发现5-ASA可降低结直肠癌和上皮内瘤变的发生率（RR＝0.63，95%CI 0.48～0.84），且5-ASA的保护作用在UC患者中更为明显（RR＝0.54，95%CI ［84］0.38～0.76）。5-ASA保护作用的平均剂量应＞2.0g／d。

23．硫唑嘌呤能够提高黏膜愈合质量，可能具有一定预防IBD癌变的作用。证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为80.00%。

近来大规模的基于人群的队列研究发现，硫唑嘌呤能明显减少IBD患者发生高级别上皮内瘤变和结直肠癌的风险［风险比（hazard ratio，HR）＝0.10，95%CI ［85］0.01～0.75）。在前瞻性流行病学研究发现，19486例IBD队列人群中，0.3%的患者在随诊期间检出高级别上皮内瘤变或结直肠癌；对于病程超过10年，或者全结肠重度病变者，硫唑嘌呤维持治疗发生癌变的HR仅为0.28%（95%CI 0.1～［86］0.9，P＝0.03）。一项纳入19项研究的Meta分析中，其中9项为病例对照研究，10项为人群队列研究，发现经病程和病变部位校正后，硫唑嘌呤明显降低结直肠癌、高级别上皮内瘤变和低级别上皮内瘤变的发生率（RR＝0.71，95%CI

［87］0.54～0.94，P＝0.017）。

24．原发性硬化性胆管炎（primary sclerosing cholangitis，PSC）是IBD癌变的独立危险因素，但目前不推荐使用熊去氧胆酸预防IBD癌变。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为84.62%。

PSC是IBD癌变发生的重要危险因素，且不同地区有所差异［88］。我国的初步研究未发现PSC与IBD癌变之间的关系，可能与我国PSC发病率较低有关［89］。熊去氧胆酸作为治疗PSC的药物，在预防IBD发生中的作用有限。长期的随机安慰剂对照研究发现，在超过10年的随访期间，IBD-PSC发生癌变的情况在熊去氧胆

［90］酸治疗组与安慰剂组之间差异无统计学意义（13%比16%）。

25．微生态制剂在预防IBD癌变中的作用有待进一步研究。证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为85.71%。

微生态制剂在缓解UC炎性反应方面有一定疗效，其中双歧杆菌、乳酸菌在轻中度UC患者治疗中有一定疗效，单中心临床随机双盲研究发现VSL＃3复合微生态制剂在轻中度UC治疗中，对于缓解炎性反应有一定疗效［91］。如77例UC患者服用VSL＃3，70例患者用安慰剂，观察6周，发现25例（32.5%）使用VSL＃3者和7例（10%）安慰剂者的UC疾病活动指数积分降低。目前相关研究均为益生菌与其他药物的联合应用，可延长病情缓解时间。有关益生菌预防IBD癌变的研究现多为动物实验，尚缺乏临床研究。

26．全结直肠切除适用于癌变、伴有高级别上皮内瘤变者，伴低级别上皮内瘤变的患者可推荐内镜监测。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为88.57%。不推荐采用全结肠切除的方法预防IBD癌变。但对于一些特殊人群，如药物对于炎性反应控制不满意、病变反复发作、发现高级别上皮内瘤变或结直肠癌，则建议全结肠切除。有单中心针对123例行手术全结肠切除的病例研究发现，31.7%的患者因癌变手术，55。3%因病情反复复发而手术；在手术患者中，有10例患

［92］者仅在手术后发现上皮内瘤变，其中2例为高级别上皮内瘤变，1例为结直肠癌。由于IBD癌变的表现形态缺乏特异性，肿瘤有异质性的特点，若结肠镜筛查发现高级别上皮内瘤变或结直肠癌，建议行全结肠切除［93］。近来也有指南推荐对于非息肉样异型增生病灶内镜下切除后可内镜随诊，不必行全结肠切除［94］。

家族性结直肠肿瘤的预防

27．林奇综合征（Lynch syndroe，LS）等家族性结直肠肿瘤患者和家族成员应进行遗传学检测；LS患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员，应接受结肠镜随访和肠外肿瘤监测；结肠镜检查并内镜下切除息肉可降低LS患者因结直肠癌死亡的风险。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为91.18%。

LS又称为遗传性非息肉病性结直肠癌（heredi-tary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC），是最常见的遗传性结直肠癌综合征，占所有结直肠癌患者的2%～3%。高度怀疑LS时应行Mut L同源基因1（Mut L homolog 1，MLH1）、Mut S蛋白同源物（Mut Sprotein homolog，MSH）

2、MSH6、PMS2和（或）上皮细胞黏附分子（epithelial cell adhesion molecule，EPCAM）基因胚系突变检测，检测流程参见图１。

MLH1、MSH2、EPCAM突变携带者具有更高的患结直肠癌风险［95-97］，MSH6或PMS2突变携带者风险则相对较低［98-99］。因此，针对MLH1、MSH2、EPCAM突变携带者结直肠癌的监测，推荐20～25岁开始进行结肠镜随访。若家系中最早的发病年龄 ＜25岁，则应先于该年龄的2～5年开始进行随访，每1～2年复查。MSH6或PMS2突变携带者结直肠癌监测方案，推荐25～30岁开始进行结肠镜随访。若家系中最早的发病年龄＜30岁，则先于该年龄的2～5年开始，每1～2年复查［100］。家系中，未做基因检测的成员随访策略与基因突变携带者的随访策略相同。经基因检测未发现突变的家系成员则按一般风险人群进行随访。

国外报道，LS并发肠外肿瘤中，子宫内膜癌和卵巢癌较为多见，可于30～35岁开始每年进行1次妇科检查［101］。而我国该病患者肠外肿瘤以胃癌多见，子宫内膜癌发生率略低于胃癌［102］。因此在国内推荐LS患者自30～35岁起每3～5年行胃镜检查［103］

28．结肠切除术是LS患者基本的治疗方式，结肠部分切除术后患者仍应每1～2年进行1次肠镜随访。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为B，条款同意率为90.48%。当结肠镜下无法切除息肉或肿瘤时应行手术治疗。对于＞60岁或有潜在的括约肌功能障碍的患者可考虑行结肠次全切术［100］。在LS患者中，因结直肠癌行结肠部分切除术后，约19%于10年后，47%于20年后，69%于30年后，其剩余结肠或直肠再发生癌变［104］。因此，因LS患者结直肠部分切除术后再发率高，应对剩余结肠或直肠每1～2年行结肠镜或乙状结肠镜检查，随访策略同LS致病基因携带者。

29．对以下可疑为腺瘤性息肉综合征的患者建议行相关基因检测，主要筛查基因为结肠腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli，APC）和mutY DNA糖基化酶基因（mutY DNA glycosylase，MUTYH）：①CRA性息肉超过10枚；②有腺瘤性息肉综合征家族史；③CRA患者，且有家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）相关肠外表现。

证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为94.74%。

腺瘤性息肉综合征包括经典型家族性腺瘤性息肉病（classical familial adenomatous polyposis，CFAP）、衰减型家族性腺瘤性息肉病（attenuated familial adenomatous polyposis，AFAP）和MUTYH相关息肉病（MUTYH-associated polyposis，MAP）。对有明确基因突变患者的亲属进行该突变位点的检测。当APC

［105］基因检测结果为阴性时，应行MUTYH基因检测，MUTYH基因出现等位基因突变，［106］或MUTYH基因双链虽无等位基因突变，但均包含致病性突变，则可确诊为MAP。主要检测方式包括一代测序结合多重连接探针扩增技术（multiplex ligation-dependent probe amplification，MLPA）法，或二代高通量测序。腺瘤性息肉综合征的基因筛查检测流程参见图２。

30．从10～12岁开始，对FAP患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员每1～2年进行1次结肠镜筛查。

证据等级为Ⅱb，推荐等级为 B，条款同意率为93.75%。FAP患者的最早发病年龄为6岁［107］，大部分 CFAP家系成员有致病性基因突变者通常于青春期发病，建议从10～12岁开始每1～2年进行1次乙状结肠镜或结肠镜筛查［106］，一旦发现息肉，则每年进行１次全结肠镜检查，直至行结肠切除术。AFAP家系成员从18～20岁开始，每2年进行1次全结肠 镜检查。

31．根据FAP患者年龄、息肉的负荷和患者情况综合考虑行结直肠切除时间［108］。

证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为97.05%。

目前对于预防性结直肠切除时间尚无定论，根据患者年龄、息肉的负荷和患者情况综合考虑行结直肠切除时间。发现结直肠癌或内镜下无法切除癌前病变者应立即行外科手术。

32．对FAP患者、基因突变携带者和未行基因检测的家系成员，相关结直肠外肿瘤应从25～30岁开始随访。

证据等级为Ⅲ，推荐等级为C，条款同意率为94.12%。

推荐从确定有结直肠息肉或20～25岁开始进行上消化道内镜监测，每3年1次［108］。内镜检查发现，约有超过一半的FAP患者发现十二指肠息肉，癌变的风险度为3%～5%或更高［109］。根据Spigelman分级决定十二指肠镜的随访间隔时间［110］（见表2和表3）。FAP患者胃底腺息肉发展成癌的约占0.6%［111］，当发生高级 别上皮内瘤变或浸润癌时应行手术治疗。甲状腺的检查应从10岁起每年行1次甲状腺超声检查；对于携带基因突变的婴幼儿建议从出生起每半年行AFP检测和肝脏超声检查，直至7岁；对于腹内纤维瘤的检测应包括每年的腹壁触诊，如果患者有相应症状或有纤维瘤家族史，肠切除术后1～3年应进行1次腹部MRI／CT检查，此后间隔5～10年检查1次，对于其他肠外器官目前尚无随访方案［112］。

总而言之，预防其发生是有效地管理与控制结肠癌的关键。尽管目前可通过改善生活习惯、调节饮食结构、筛查、内镜下腺瘤摘除、定期随访和化学药物降低结直肠癌的发生率，但实际上并非都奏效。临床工作正期待着发现和开拓更适合于平均危险度和高危人群的不同预防策略。

执笔撰写者：房静远，时永全，陈萦晅，李景南，盛剑秋 参与讨论和定稿者（按姓氏汉语拼音排序）：白飞虎，白文元，陈东风，陈红梅，陈湖，陈其奎，陈世耀，陈卫昌，陈萦晅，段丽平，樊代明，房殿春，房静远，冯缨，高峰，戈之铮，郭晓钟，韩英，侯晓华，霍丽娟，姜海行，蒋明德，蓝宇，李建生，李景南，李良平，李岩，李延青，李兆申，林琳，刘杰，刘思德，刘诗，刘新光，陆伟，吕宾，吕农华，罗和生，聂玉强，钱家鸣，任建林，沈薇，沈锡中，时永全，盛剑秋，苏秉忠，唐承薇，田德安，田字彬，庹必光，王江滨，王良静，王吉耀，王巧民，王小众，王学红，韦红，吴开春，吴小平，谢渭芬，许建明，许乐，杨仕明，杨幼林，杨云生，袁伟建，袁耀宗，游苏宁，张军，张澍田，张晓岚，张志广，郑勇，郑鹏远，钟捷，朱萱，邹多武，邹晓平

参 考 文 献：［1］～［112］从略

第二篇：上海2015年下半年普外科主治医师：直肠癌考试题

上海2015年下半年普外科主治医师：直肠癌考试题

一、单项选择题（共27题，每题的备选项中，只有 1 个事最符合题意）

1、下列哪一支不是门静脉高压症的侧支循环 A．胃底、食管下段交通支 B．直肠下端、肛管交通支 C．前腹壁交通支 D．腹膜后交通支 E．肠系膜血管交通支

2、直肠癌切除术能否保留肛门，主要取决于__ A．肿瘤距肛门的距离 B．肿瘤的病理类型

C．肿瘤是否已侵犯肠管周围 D．肿瘤有无远处转移 E．左半结肠的长度

3、关于乳腺囊性增生症的叙述，错误的是

A．与内分泌功能失调有关

B．0～50岁妇女多见

C．常见于两侧乳房

D．乳房疼痛多在月经前和月经期加重

E．可见腺体组织的增生、萎缩、化生等病变

4、核素检查的特点，除外 A．可显示器官和病变的位置

B．可显示器官和病变的大小、形态

C．能提供器官组织生理、生化和代谢变化 D．是一种动态性显像 E．是一种静态性显像

5、患者，女，28岁，已婚。颈前肿物10余年，渐渐增大，边缘不清，皮色如常，无疼痛，可触及肿物表面结节，随吞咽上下移动。其诊断是 A．肉瘿 B．石瘿 C．瘿痈 D．气瘿 E．血瘿

6、女性，38岁，因右上腹疼痛1天来诊。查体：见巩膜黄染，体温39.5℃，右上腹肌紧张。胆管内有结石，如果不及时治疗，其最严重的并发症是 A．胆管炎性狭窄 B．胆源性肝脓肿 C．休克

D．胆道出血 E．胆囊穿孔

7、该病人最可能的诊断是 A．急性胰腺炎 B．肝脓肿 C．急性胆囊炎、胆囊结石 D．急性梗阻性化脓性胆管炎 E．壶腹部肿瘤

8、腹膜后血肿最重要的并发症是 A．出血 B．感染 C．肠麻痹 D．血尿 E．里急后重

9、口腔修复工艺焊接技术中，常用的白合金焊料熔化温度为 A．350～450℃ B．500～600℃ C．650～750℃ D．800～850℃ E．950～1050℃

10、在体格检查中见肛门部周围无异常发现，下列检查中最有可能的发现是 A．肛指检查直肠内有肿块无压痛

B．直肠指检扪及柔软有波动的包块，有压痛 C．肛门镜见有内痔核 D．发现有混合痔 E．肛指检查正常

11、急性化脓性腹膜炎的手术指征中，错误的是

A．弥漫性腹膜炎无局限趋势

B．观察12小时症状，体征加重

C．中毒症状明显，有休克表现

D．非手术治疗无效

E．原发性腹膜炎

12、男性，32岁，腹部撞击伤后3小时腹痛。查血压10/6kPa，心率102/min，血红蛋白 110g/L。目前最恰当的诊断措施为 A．腹部立位平片 B．腹部B超

C．诊断性腹腔穿刺 D．选择性动脉造影 E．查血淀粉酶

13、原发性肝癌筛查最简单有效的方法为____ A．选择性肝动脉造影

B．AFP

C．CT

D．MRI

E．放射性核素扫描

14、胆总管内正常压力为 A．＜0.059kPa B．0.059～0.88kPa C．0.88～1.47kPa D．1.47～1.96kPa E．1.96～2.45kPa

15、下面哪个不是上颌骨支柱 A．尖牙支柱 B．颧突支柱 C．翼突支柱 D．上述三者都是 E．腭突支柱

16、确诊应先做 A．B超 B．CT检查 C．乳腺穿刺 D．细胞学检查 E．以上都不是

17、迅速明确上消化道大出血的病因和部位应首选哪种检查 A．胃镜检查 B．肝功能检查

C．三腔二囊管压迫试验 D．选择性腹腔动脉造影 E．X线双重对比造影

18、胰腺主胰管直径 A．1mm B．2.0mm C．3.5mm D．4.0mm E．5.0mm

19、有关动脉硬化性闭塞，下列哪种说法是错误的 A．最常发生于冠状动脉 B．与高血脂有密切关系 C．病变多为节段型

D．管壁内常有钙质沉积

E．保守治疗主要是降低血脂，促进侧支循环形成 20、细菌性肝脓肿出现下列哪一体征表示预后不良 A．体温持续不降 B．黄疸逐渐加深

C．胸腔积液吸收缓慢 D．肝大触痛明显 E．局部皮肤水肿

21、原发性腹膜炎的病原菌多为 A．溶血性链球菌或肺炎双球菌 B．溶血性链球菌或大肠杆菌 C．大肠杆菌或厌氧菌

D．肺炎双球菌或结核杆菌 E．多种细菌的混合感染

22、有关绞窄性疝，下列哪项是错误的 A．疝囊内有血性渗液 B．有急性机械性肠梗阻

C．可引起疝外被盖组织发生蜂窝组织炎 D．可引起粪瘘

E．绞窄肠管血运障碍是先动脉后静脉

23、若腹部X线平片没有发现结石，则 A．急性胆囊炎可排除 B．急性胰腺炎诊断成立

C．急性胆囊炎仍然是可能的诊断 D．肾结石肯定不存在 E．急性阑尾炎可确诊

24、面部“危险三角区”疖的主要危险是 A．易引起眼球感染 B．易侵入上颌窦

C．可导致海绵状静脉窦炎 D．易导致中耳炎 E．抗生素治疗无效

25、女性，45岁，有十二指肠球部溃疡病史5年，近半月来上腹涨痛，间断呕吐。查上腹部膨隆，有振水音，宜选择下列哪项治疗 A．补液，胃肠减压，留观 B．补液，洗胃

C．急诊胃大部切除

D．胃肠减压，补液，洗胃，择期行胃大部切除术 E．胃肠减压，补液，洗胃，择期胃空肠吻合术

26、急性阑尾炎最常见的原因为 A．阑尾血运差 B．异位阑尾

C．阑尾腔内梗阻 D．阑尾系膜过短

E．阑尾壁淋巴组织丰富

27、关于前磨牙有

A．上颌第一前磨牙颊尖短小圆钝 B．上颌第二前磨牙轮廓较锐突 C．下颌前磨牙牙体长轴偏颊侧 D．下颌前磨牙的牙冠方圆 E．前磨牙均为双根牙

28、影响乳腺癌预后的最主要因素 A．病人年龄

B．癌肿本身生物学特性 C．肿块大小

D．手术切除范围 E．是否绝经

二、多项选择题（共27题，每题的备选项中，有 2 个或 2 个以上符合题意，至少有1 个错项。）

1、男性，46岁。左上腹撞伤，当时仅感局部疼痛，血压105/75mmHg，5天后因腹痛突然加剧就诊，左上腹压痛明显，血压11/6kPa(85/45mmHg)，血红蛋白8g/d1。诊断最应考虑 A．胃破裂 B．左肾挫伤 C．结肠迟发性坏死 D．胰腺挫伤并胰腺炎 E．脾破裂

2、男性，18岁，因右下腹疼痛5天，伴发热 3天就诊。查体：右下腹压痛，可触及包块 3cm×3cm，白细胞15×109/L，初步诊断 A．急性肠梗阻 B．盲肠癌

C．回盲部结核 D．阑尾周围脓肿 E．克罗恩病

3、首选治疗方案为 A．脓肿切开引流 B．脓肿穿刺抽脓 C．肝叶切除 D．保守治疗

E．选择性动脉插管栓塞

4、先天性巨结肠症的病因是 A．肛管狭窄

B．直肠与乙状结肠下段肠壁肌间神经节细胞发育不良 C．以上都不是 D．便秘

E．先天性肛门直肠闭锁

5、与烤瓷冠桥牙本质和切端层中出现气泡无关的因素是 A．在瓷粉混合时有杂质

B．烧烤时升温速度过快，抽真空速率过慢 C．不透明层有气泡 D．牙本质层瓷层过厚

E．烤瓷炉密封圈处有异物，影响真空度

6、神经损伤与手部畸形的关系中，下列哪种是错误的 A．桡神经损伤-垂腕垂指 B．尺神经损伤-爪死手

C．正中神经损伤-猿状手(或铲状手)D．尺神经损伤-骨间肌萎缩

E，正中神经损伤-拇指内收畸形

7、肠梗阻诊断明确后，最重要的是确定 A．梗阻的原因 B．梗阻的发生速度 C．梗阻的部位

D．梗阻是否引起肠绞窄 E．梗阻的程度

8、腹部切口疝发生最主要的因素 A．术中处理不当

B．术后腹胀，长期咳嗽 C．切口放置引流

D．术中切断肋间神经，腹直肌强度减弱 E．切口感染

9、以下哪一项属于恶性肿瘤的特异性免疫治疗 A．接种卡介苗

B．应用肿瘤免疫核糖核酸 C．接种麻疹疫苗 D．应用干扰素 E．应用白细胞介素

10、女性，45岁，右乳无痛性肿块1年，肿块直径约2cm，右腋窝未扪及肿大淋巴结。此病人最不可能的诊断是 A．乳腺囊性增生 B．急性乳房炎 C．乳腺癌

D．乳腺纤维腺瘤 E．Paget病

11、为明确梗阻部位首选 A．CT B．MRI C．PTC D．ERCP E．B超

12、下列不属于颈部动脉损伤并发症的是 A．假性动脉瘤 B．皮下血肿 C．纵隔血肿 D．呼吸困难 E．空气栓塞

13、与开腹手术比较，有关腹腔镜结、直肠手术的缺点哪项是错误的 A．手术时间较长 B．技术难度较大

C．术后胃肠道功能恢复慢 D．手术耗材昂贵

E．需要取标本且有一定困难

14、有关克罗恩病以下哪项是错误的 A．病变以回肠末端多见

B．X线钡灌肠可见”鹅卵石”征 C．病变呈跳跃性

D．常合并肠腔狭窄，肠梗阻 E．很少合并肛周肛管感染

15、病人便频，大便变形，首先应查 A．直肠镜 B．乙状结肠镜 C．纤维结肠镜 D．直肠指诊 E．钡灌肠

16、女性，23岁，阑尾切除术后第4天，体温 38℃，不伴腹痛，首先应做的检查是

A．检查伤口情况 B．行血常规检查 C．腹部B超检查 D．拍摄胸片

E．立即进行血培养

17、患者女性，17岁，因反抗抢劫，颈部被刀割伤，来院时发现：颈部横切口，可闻呼吸声，呼吸困难，皮下可触及捻发音可能诊断是

A．血管损伤

B．气管损伤

C．食管损伤

D．神经损伤

E．胸导管损伤

18、下列哪项不是月经先期气虚证的临床特点 A．月经量多 B．月经色淡 C．月经质稀 D．舌淡，脉弱 E．月经提前3天

19、男性，38岁，出现会阴部持续性疼痛，伴发热，疼痛逐渐加重，并出现排尿困难、里急后重，直肠指诊因剧烈疼痛不满意，WBC 16.0×109/L最可能的诊断是

A．肛门周围脓肿 B．坐骨直肠窝脓肿 C．肛裂

D．血栓性外痔 E．肛瘘

20、乳癌好发部位是乳腺的 A．外上象限 B．外下象限 C．内上象限 D．内下象限 E．乳晕区

21、有助于精神症状缓解的治疗不包括 A．静点精氨酸 B．静点支链氨基酸 C．口服乳果糖 D．高蛋白饮食 E．限制蛋白质摄入

22、以下何种治疗措施是不适宜的 A．胃肠减压 B．急诊手术治疗

C．积极手法复位紧急手术 D．密切观察，腹部体征变化 E．暂保守以后行择期手术

23、胆囊结石并发急性胆石性胰腺炎的病理解剖条件中哪一项是错误的 A．胆囊多发小结石 B．胆囊管内径较宽 C．共同通道较长 D．出口梗阻 E．有副胰管存在

24、男性，34岁，农民，持续发热14天，伴腹泻8天，大便4～5次/天，4小时前突起右下腹剧痛，随后感心慌、出汗、呕吐、腹胀。查体：下腹广泛压痛，以右下腹明显，有肌紧张及反跳痛，肠鸣音消失。血象：WBC19.6×10 9/L A．阿米巴痢疾并肠穿孔 B．血吸虫病性急性阑尾炎 C．结肠肿瘤穿孔 D．伤寒并发肠穿孔

E．肠结核并结核性腹膜炎

25、中心静脉插管感染最常见的致病菌是 A．需氧革兰阳性球菌 B．真菌 C．厌氧菌

D．需氧革兰阴性杆菌 E．破伤风芽胞杆菌

26、急性阑尾炎最常见的原因为 A．阑尾血运差 B．异位阑尾

C．阑尾腔内梗阻 D．阑尾系膜过短

E．阑尾壁淋巴组织丰富

27、关于前磨牙有

A．上颌第一前磨牙颊尖短小圆钝 B．上颌第二前磨牙轮廓较锐突 C．下颌前磨牙牙体长轴偏颊侧 D．下颌前磨牙的牙冠方圆 E．前磨牙均为双根牙

28、影响乳腺癌预后的最主要因素 A．病人年龄

B．癌肿本身生物学特性 C．肿块大小

D．手术切除范围 E．是否绝经

第三篇：直肠癌手术中输尿管损伤的预防

直肠癌手术中输尿管损伤的预防措施

直肠因其位于狭小的盆腔内及与泌尿生殖器官相毗邻的特殊解剖学特点.在直肠癌晚期患者手术中容易出现输尿管损伤。输尿管损伤有解剖、技术或没备等主观及客观方而的原因，如术中及时发现、妥善处理，则预后较好：如若发现较晚，往往造成患者术后高热、寒战、腹胀、腰部包块、压痛和肌紧张.严重者可导致输尿管狭窄、尿瘘、感染性休克和患侧肾功能衰减。现结合我们临床上出现的部分输尿管损伤病例，谈谈医源性输尿管损伤的发生原因及预防措施。

一、医源性输尿管损伤的发生率

单纯的外源性输尿管创伤很少见。二战期间，美国军人单纯性输尿管创伤仅有24例报道。输尿管创伤多为医源性，大多发生于外科手术操作中，尤其是盆腔和腹膜后的手术。在妇产科手术中，输尿管损伤的发生率为0.5%-1.5%；腹膜间位的结肠切除术中其发生率为0.3%～5.7%：泌尿科的手术尤其足输尿管周围的操作中，其发生率高达21%。在开放手术中，至少有1/3的输尿管损伤病例会在术中被发现并得以及时处理。腹腔镜等微创技术所致的输尿管损伤不易在术中及时发现，常致术后出现发热、腰痛等症状时才可能考虑。在20世纪80年代初期，几乎没有输尿管损伤的报道，而5年后，随着腹腔镜技术的发展，其发生率上升至25%。

二、术中输尿管损伤的原因与种类

输尿管是一对细长的肌性管道（为平滑肌），位于腹膜后.全长20-30 cm，管径0.5～0.7 cm，分为腹段、盆段和壁内段。输尿管损伤多见于腹、盆段，左侧多于右侧，原因与其解剖特点密切相关：右输尿管腹段前面有右结肠血管、回结肠血管和右生殖血管跨过：左输尿管前面有左结肠血管、乙状结肠血管及左生殖血管跨过，肠系膜下动脉则在其内侧与之平行下降进入骨盆：进入骨盆后.男性盆段输尿管向下沿直肠的前侧壁与膀胱后壁之间走行，贴近直肠侧韧带，女性输尿管经子宫颈外侧、从子宫动脉后下方绕过，故盆段输尿管损伤男性多于女性。

局部进展期直肠癌常侵犯浆膜或纤维膜外组织，与输尿管粘连，或推移挤压使输尿管移位迂曲甚至直接侵犯、包绕输尿管：行术前放化疗后，局部组织水肿粘连、瘢痕增生，可能使手术界限更加模糊不清，增加医源性输尿管损伤的概率，二次手术病例难度史大：术后复发的直肠癌，由于失去正常局部解剖关系，输尿管大多被包绕于其他组织中：上述困难可能使术者放弃切除肿瘤，而改行生存机会更小的姑息性结肠造口术。事实上，局部进展期直肠癌虽然局部病变广泛.但肿瘤可较长时间浸润盆内脏器或组织而不发生远处转移，因此，专家们多主张行扩大切除手术。如此观点再加上当前腹腔镜的使用，势必增加输尿管损伤的概率。输尿管损伤的类型包括挫伤、钳夹伤、结扎伤、穿孔、电刀烧伤、贯通伤、撕裂、离断或切开伤、扭曲牵拉成锐角以及缺血性坏死等。损伤部位主要在输尿管下段。具体损伤原因主要有以下几点：（1）术者对输尿管与周围解剖关系不熟悉；（2）输尿管受盆腔肿瘤推移变位、或侵犯输尿管、或因炎性粘连致解剖关系不清；（3）手术野部位较深或麻醉不满意.显露困难；（4）因局部出血而慌忙止血，造成大块组织被钳夹、切断或结扎而致输尿管损伤；（5）输尿管游离较长，易造成输尿管缺血性坏死；（6）术者电刀使用不当造成输尿管局部热损伤；（7）术者经验不足、或手术操作不规范或过度自信、盲目求快。

三、术中输尿管损伤风险的评估

对于局部进展期直肠癌，应充分认识术中输尿管损伤的风险，术前应常规行盆腔CT、双肾B超或静脉肾盂造影等检查，以评估输尿管受累的程度。笔者认为，如CT显不肿瘤与盆壁界限不清，B超或静脉肾盂造影提示肾盂、上段输尿管扩张和（或）输尿管下段移位、狭窄者，均应视为输尿管受累的高危征象：直肠癌术后复发或者盆腔内较大肿瘤病例、妇科肿瘤术后的盆腔复发病例和盆腔有过肿瘤放射治疗病史者均应为高危病例。应借鉴妇科手术预防输尿管损伤的经验，麻醉后经膀胱镜留置输尿管导管，术中可作指引。

四、输尿管损伤的判定及处理

1.术中输尿管损伤的判定及处理：大多数输尿管损伤术中不易被发现，仅20%～30%的输尿管损伤在手术中被发现。若术中怀疑可能有输尿管损伤、或术后1～3 d会阴部引流或腹腔引流管出现清亮或淡红色稍浑浊的液体，且引流量较大并伴有异味，则应考虑有尿漏可能。

目前，对术中和早期发现的输尿管损伤都主张行一期修复。应切开膀胱行输尿管插管检查。对输尿管裂口，可行修补术，内置双J支架管自膀胱引出：对输尿管误扎，应拆除缝线，内置双J支架管：对输尿管完全切断，损伤位置在输尿管膀胱连接处5 cm以上时，应施行输尿管端端吻合术.位置在5 cm以下时，应施行输尿管膀胱吻合术.需要双J管做内支架引流。电凝伤可能会出现术后的输尿管狭窄或坏死，应切除受损伤部分，行端一端吻合：对输尿管游离过长、怀疑有输尿管漏的可能时，应考虑留置双J支架管2-4周，可保持尿液引流通畅，预防吻合口狭窄。因会阴部创口常在1个半月至2个月后基本愈合，建议支架管在1个半月至2个月后拔除，否则可能导致输尿管狭窄。

2.术后输尿管损伤的判定及处理：术后输尿管损伤的诊断可根据患者在术后出现不明原因腹胀、腰腹痛、发热、血尿、腹腔积液或腹膜后包裹性积液等症状，B超、肾图及静脉肾盂造影可为诊断提供帮助，有时为明确诊断，还可行输尿管逆行插管造影、CT或MRI检查。腹腔镜手术损伤输尿管的术中表现以及术后延迟诊断的诊断依据与开放手术类似。

一般情况下，输尿管损伤的术后确诊时间为4～25 d。对于术后延迟诊断的输尿管损伤.如术后2周内发现者，我们认为应积极修复：如损伤已超过2周，但缺损不重，亦可试行输尿管镜下放置引流（双J）管。文献报道，输尿管支架在输尿管损伤的治疗中并非很有效。如微创治疗内支架引流失败，则行传统的手术修复。Oh等报道，输尿管支架不仅未能减轻尿性囊肿，而且一旦除去支架管，仍会出现输尿管狭窄。对于患者一般情况差、发热、局部组织炎性反应重、有脓性分泌物、腰痛等梗阻症状以及尿瘘时间长、腹膜后有尿性囊肿等，宜先行尿液转流（手术或穿刺肾造瘘）及尿囊肿的引流，3个月后再行输尿管修复术，这样既可保护肾功能、又可减少并发症发生率。

五、术中输尿管损伤的预防

根据我们团队处理结直肠外科手术中出现输尿管损伤的经验体会，归纳一下结直肠外科手术中输尿管损伤的预防措施。

1.“冷热兵器”的辩证使用：解剖游离输尿管时，尤其遇到输尿管与肿瘤组织十分密切时.建议使用解剖剪刀（冷兵器）解剖，因为目前，电刀产生的热量还无法量化，而用电刀进行止血或者离时可产生热损伤，易导致输尿管狭窄或迟发漏一

我们有1例行腹会阴联合切除术的患者，在游离输尿管过程中发生输尿管出血，予以电刀止血.患者在术后7 d发现有漏尿。所以，术中发现或者可疑电损伤时，不要有侥幸心理，应高度重视，切除受损伤部分组织、行端端吻合。

2.充分评价输尿管损伤的高危因素：一般情况下，局部晚期和肿瘤复发者，尤其是术后补充放疗者，都应视为输尿管损伤的高危病例。在这些患者中，输尿管与盆腔组织广泛粘连.特别是术后补充放疗的患者，粘连带常呈僵硬样改变，分离时极易造成损伤。这类患者的手术，应由手术经验丰富的高年资医生完成，因其扎实的解剖学基础和丰富的临床经验对预防输尿管损伤尤为重要。术前应常规行静脉肾盂造影及CT检查，借此了解输尿管解剖走行及双肾功能。

文献报道，用双J输尿管支架管于盆腔复杂手术中，可明显提高输尿管的辨别率，减少输尿管的误伤。我科有2例直肠癌复发病例，术前在膀胱镜下置双J输尿管支架管，效果理想。因此，预计手术较为困难时，可于术前通过膀胱镜安放双J支架管，以帮助术中辨认输尿管。若发现输尿管同导管分离，则表明输尿管已被损伤，此法大大降低了操作的盲目性，对预防输尿管损伤有较好的警示作用。

3.术中预防输尿管损伤的操作要点：行盆腔手术时，术者不能盲目自大，始终要有保护输尿管和避免损伤输尿管的意识。由于输尿管盆段被粘连组织或癌组织所包裹.不易分离，因此，术中应先显露两侧输尿管。首先显露输尿管腰段.即在双侧髂总动脉上方显示输尿管，找到双J输尿管支架管后，顺着导管向下方分离周围组织。游离输尿管时，应尽量保护其血供，防止影响输尿管血运。手术者在游离输尿管、尤其在分离直肠侧韧带时，要有足够耐心，每次不要钳夹太多组织，以防误夹输尿管，导致输尿管缺血坏死.形成输尿管瘘。

当病灶与前列腺、盆侧壁癌件粘连时，因直肠前壁游离较困难.医生在会阴部操作时，有时将输尿管下段及膀胱与直肠一起拉出去，从而易损伤输尿管下段膀胱结合部。若会阴及腹部操作同时进行.损伤输尿管的概率要比单独进行操作时高。因此，腹部操作应进行至肛提肌平面，直肠前壁应充分游离，完全显露双侧输尿管，并加以保护。若无法分离粘连则以电刀行瘤体内锐性切除，待直肠完全切除后，由会阴部操作医生对可能的残瘤灶追加切除，并以电灼反复处理。应尽量避免由会阴部操作医生来分离肛提肌上方组织。盆腔出血较多时不能盲目结扎，应明确解剖关系后再彻底结扎止血，如在输尿管走行区结扎、缝扎时，关腹前应检查输尿管有无被结扎。

综合以往的报道及笔者的经验，术中输尿管损伤最好的预防措施是：（1）术者要熟悉输尿管的正常解剖以及在病理情况下辨认迂曲变形的输尿管，建立立体的解剖思维模式；（2）术前应常规行盆腔CT、双肾B超、静脉肾盂造影检查，以评估输尿管受累的程度；（3）术中怀疑有输尿管损伤时，应尽快证实或排除，以期尽早采取对策：而对于怀疑输尿管受累者，手术开始时就应经膀胱镜留置输尿管导管，术中采用综合防治措施，必要时联合切除输尿管的受侵段并一期修复，提高肿瘤切除率。

第四篇：上海网贷意见稿

上海市网络借贷信息中介机构业务管理实施办法

（征求意见稿）

第一章 总 则

第一条为规范本市网络借贷信息中介机构业务活动，保护出借人、借款人及相关当事人合法权益，促进行业健康发展，根据《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》（银发[2015]221号）、《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》（中国银监会令2016年第1号）及相关政策法规、监管规定，结合本市实际，制定本办法。

第二条凡在本市注册的公司法人从事网络借贷信息中介业务，适用本办法，法律法规另有规定的除外。

第三条 网络借贷信息中介机构按照依法、诚信、自愿、公平的原则为出借人、借款人提供信息服务，维护出借人与借款人的合法权益，不得提供增信服务，不得直接或间接归集客户资金，不得非法集资，不得损害国家利益和社会公共利益。

借款人与出借人遵循借贷自愿、诚实守信、责任自负、风险自担的原则承担借贷风险。网络借贷信息中介机构承担客观、真实、全面、及时进行信息披露的责任，不承担借贷违约风险。

第四条网络借贷信息中介机构应当依法健全公司治理机制，完善内部控制、风险管理、信息安全、客户保护等方面制度。

鼓励网络借贷信息中介机构引进战略投资者，增强资本实力；支持网络借贷信息中介机构聘任具有丰富金融从业经验的人员担任

高级管理人员、加强员工培训教育，持续提升从业人员专业水平及职业道德水准。

第五条在上海市金融综合监管联席会议（以下简称“市联席会议”）框架下，市金融办、上海银监局共同牵头，会同人民银行上海总部、市通信管理局、市公安局、市工商局、市网信办等相关部门，研究制定本市引导网络借贷信息中介机构规范发展的政策措施，指导推进各区政府开展网络借贷信息中介机构规范发展与行业管理相关工作。

第六条市金融办负责对本市网络借贷信息中介机构的机构监管；上海银监局负责对本市网络借贷信息中介机构的行为监管；市通信管理局负责对本市网络借贷信息中介机构业务活动涉及的电信业务进行监管；市公安局负责对本市网络借贷信息中介机构的互联网服务进行安全监管，依法查处违反网络安全监管的违法违规活动，打击网络借贷涉及的金融犯罪及相关犯罪；市网信办负责对金融信息服务、互联网信息内容等业务进行监管。

本市各区政府是辖内网络借贷信息中介机构业务管理和风险处臵的第一责任人，在市联席会议统一领导下，接受市金融办、上海银监局等相关部门的业务指导，具体承担对注册在本辖区的网络借贷信息中介机构的日常监管、风险处臵等相关工作。

第七条市金融办、上海银监局及各区政府应当配备专门力量，切实履行网络借贷信息中介机构监管职责。

市金融办、上海银监局及各区政府明确承担监管职责的部门（以下简称“区监管部门”）根据工作需要，可委托外部中介机构或聘请外部专业人员辅助开展部分专业性工作，并应当将相应费用支出纳

入预算安排。

第二章 备案管理

第八条网络借贷信息中介机构备案登记按以下程序办理：

（一）网络借贷信息中介机构向注册地所在区监管部门提交书面申请材料；

（二）区监管部门通过多方数据比对、信用核查、网上核验、实地认证、现场勘查、高管约谈、部门会商等方式对申请材料进行审查后，认为提出申请的网络借贷信息中介机构初步符合备案登记相关规定的，应当在指定的媒体（网站）上就有关事项向社会公示（公示期为1个月），接受社会监督及投诉举报；

（三）公示期满后，如未发现不符合有关规定的情形，由网络借贷信息中介机构注册地所在区政府出具明确意见，与网络借贷信息中介机构相关申请材料一并函送市金融办；

（四）市金融办收到有关区政府出具的书面意见，并经征询上海银监局等市联席会议成员单位意见后，认为提出申请的网络借贷信息中介机构符合备案登记相关规定，予以办理备案登记的，应将备案登记情况及网络借贷信息中介机构相关信息向社会公示。

第九条监管部门同意网络借贷信息中介机构备案登记的行为，不构成对网络借贷信息中介机构经营能力、合规程度、资信状况的认可和评价。

第十条新设立的网络借贷信息中介机构申请办理备案登记的，应当提交以下申请材料：

（一）备案登记申请书。应当载明公司基本信息，包括名称、住所、注册资本、实缴资本、法定代表人、经营范围、官方网站网

址及ICP备案号、相关APP等移动端平台名称、服务器所在地等；

（二）企业法人营业执照正副本复印件；

（三）公司章程，以及内部控制、风险管理、信息安全、客户保护、财务管理等相关制度；

（四）经营发展战略规划；

（五）股东资料。包括各股东（股东名册内的股东不得为他人代持股份）名称（姓名）、出资金额、出资比例等情况，以及企业股东及个人股东的信用报告，个人股东户籍地公安机关出具的无犯罪记录证明等；

（六）董事、监事、高级管理人员（包括总经理、副总经理和财务、风控、法律合规、稽核审计部门负责人，及实际履行上述职务的人员；下同）资料。包括基本信息、个人简历、学历及相关专业资质证明、信用报告、户籍地公安机关出具的无犯罪记录证明等；

（七）营业场所证明材料。包括营业场所产权证明、租赁合同等（公司实际经营地应当与住所相同）；

（八）全部分支机构及其所在地、负责人；

（九）合规经营承诺书；

（十）本市公安机关网络安全部门出具的“信息系统安全审核回执”（需事前向本市公安机关网络安全部门提交符合国家网络安全相关规定和国家信息安全等级保护制度要求的证明材料）；

（十一）与第三方电子数据存证平台签订的委托合同存证的协议复印件；

（十二）律师事务所出具的网络借贷信息中介机构备案登记法律意见书;

（十三）市金融办、上海银监局根据相关规定要求提交的其他文件、资料。

区监管部门应当在网络借贷信息中介机构提交的备案登记申请材料齐备时予以受理。

第十一条 在本办法发布前已经设立并开展经营活动的网络借贷信息中介机构，各区监管部门应当依据P2P网络借贷风险专项整治中分类处臵有关工作安排，对合规类机构的备案登记申请予以受理，对整改类机构和尚未纳入分类处臵范围的机构，在其完成对照整改并经有关部门认定后受理其备案登记申请。

在本办法发布前已经设立并开展经营活动的网络借贷信息中介机构申请办理备案登记的，除应当提交本办法第十条规定的申请材料外，还应当补充提供以下材料：

（一）在备案登记申请书中说明网络借贷信息中介业务经营总体情况及产品信息、客户数量、业务规模、待偿还金额，平台撮合交易的逾期及其处臵情况，以及原有不规范经营行为的整改情况等；

（二）公司信用报告：

（三）律师事务所对网络借贷信息中介机构合规经营情况的法律意见（可与网络借贷信息中介机构备案登记法律意见书合并出具）；

（四）公司上一会计报表及会计师事务所出具的审计报告；

（五）在财务会计报表附注中按要求披露的网络借贷信息中介业务经营信息，以及会计师事务所出具的网络借贷信息中介业务经营情况专项审计报告；

（六）市金融办要求提交的其他文件、资料。

新设立的网络借贷信息中介机构在取得备案登记前自行开展网

络借贷信息中介业务的，按照本条规定办理。

第十二条 对新设立的网络借贷信息中介机构，区监管部门应当自受理备案登记申请材料之日起40个工作日内完成审查工作；市金融办应当自受理有关区政府出具的书面意见及网络借贷信息中介机构提交的备案登记申请材料之日起40个工作日内做出办理备案登记或不予办理备案登记的决定。

对在本办法发布前已经设立并开展经营活动的网络借贷信息中介机构，区监管部门、市金融办应当分别在50个工作日内完成审查工作、做出相关决定。

网络借贷信息中介机构备案信息公示、按要求补正有关备案登记材料的时间不计算在上述办理时限内。

第十三条合规经营承诺书需对下列事项进行承诺，并由申请备案登记的网络借贷信息中介机构、持股5%以上的股东，以及网络借贷信息中介机构的董事、监事、高级管理人员共同签章确认：

（一）在经营期间严格遵守《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》及有关监管规定，依法合规经营；

（二）同意根据监管部门要求及时接入有关监管信息系统，及时报送、上传相关数据；同意并授权合作的电子数据存证服务机构将相关存证数据按要求报送、上传监管部门；同意并授权合作的资金存管银行将资金流数据按要求报送、上传监管部门；同意并授权合作的征信机构将交易数据按要求报送、上传监管部门；

（三）同意监管部门将备案登记、日常监管中报送的相关材料向社会公示；

（四）确保及时按要求向监管部门报送真实、准确、完整的数据、资料；

（五）接受监管部门现场检查及非现场监管措施，并确保按照监管部门要求及时整改存在的问题。

第十四条 律师事务所出具的网络借贷信息中介机构备案登记法律意见书，应当对网络借贷信息中介机构提交的备案登记申请材料的真实性，及其工商登记信息、股权结构、实际控制人、基本运营设施、公司章程及相关管理制度、业务模式合法合规情况等逐项发表结论性意见；为在本办法发布前已经设立并开展经营活动的网络借贷信息中介机构出具的法律意见书，还应当对网络借贷信息中介机构的经营行为是否符合《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》及有关监管规定，以及原有不规范经营行为是否整改到位等逐项发表结论性意见。

会计师事务所为在本办法发布前已经设立并开展经营活动的网络借贷信息中介机构出具的业务经营情况专项审计报告，应当包括但不限于对网络借贷信息中介机构的客户资金存管、业务经营数据、信息披露、内部控制等重点环节的审计情况、审计意见。

网络借贷信息中介机构备案登记法律意见书的出具时间，专项审计报告的报告期截止时间，均应在网络借贷信息中介机构提交备案登记申请的前3个月之内。

第十五条网络借贷信息中介机构取得备案登记后，应当在6个月内完成以下事项：

（一）涉及经营增值电信业务的，应当按照通信主管部门有关规定申请相应的业务资质；

（二）选择在本市设有经营实体且符合相关条件的商业银行进行客户资金存管。

网络借贷信息中介机构应当在上述每一事项办理完成后5个工作日内，通过注册地所在区监管部门，向市金融办书面报备。

第十六条网络借贷信息中介机构发生下列变更事项之一的，应当在5个工作日内，通过注册地所在区监管部门，向市金融办申请备案信息变更登记：

（一）变更名称；

（二）变更住所；

（三）变更组织形式；

（四）变更注册资本；

（五）调整业务范围；

（六）变更法定代表人及董事、监事、高级管理人员；

（七）分立、合并、重组，或变更持股5%以上的股东；

（八）设立或者撤并分支机构；

（九）合作的资金存管银行变更；

（十）增值电信业务经营许可证变更；

（十一）监管部门要求的其他事项。

取得备案登记的网络借贷信息中介机构办理变更登记的，应当提交变更登记申请书，相关合同、协议等证明材料；涉及第（六）、（七）项变更的，还应提交律师事务所出具的法律意见书。

第十七条 取得备案登记的网络借贷信息中介机构计划终止网络借贷信息中介服务的，应当在终止业务前至少提前10个工作日，通过注册地所在区监管部门书面告知市金融办，并注销备案登记。

取得备案登记的网络借贷信息中介机构依法解散或者依法宣告破产的，除依法进行清算外，由注册地所在区监管部门提请市金融

办注销其备案登记。

第三章风险管理与客户保护

第十八条网络借贷信息中介机构应当接入本市网络金融征信系统（接入时间应当在取得备案登记后3个月内,条件成熟时应当及时接入金融信用信息基础数据库），并依法提供、查询和使用有关信用信息。

第十九条网络借贷信息中介机构应当在其互联网平台及相关文件、协议中以醒目方式向出借人提示网络借贷风险、禁止性行为，明示出借人风险自担，并应经出借人确认。

第二十条网络借贷信息中介机构应当建立客户适当性管理制度。网络借贷信息中介机构应当对出借人的年龄、财务状况、投资经验、风险偏好、风险承受能力等进行尽职评估，不得向未进行风险评估和风险评估不合格的出借人提供交易服务。

网络借贷信息中介机构应当对借款人的年龄、身份、借款用途、还款能力、资信情况等进行必要审查，避免为不适当的借款人提供交易服务。

第二十一条网络借贷信息中介机构应当建立客户信息安全保护及投诉处理制度，不得不当使用、泄露客户信息，对客户投诉应当依法、及时答复处理。

第二十二条网络借贷信息中介机构应当建立信息披露制度，严格按照有关行业监管制度、自律准则开展信息披露；鼓励网络借贷信息中介机构结合自身实际，更加全面、及时地向社会公众、平台客户进行信息披露。

第四章 监督管理

第二十三条 市金融办负责本市网络借贷信息中介机构的机构监管，上海银监局协助、配合市金融办开展相关工作，包括办理网络借贷信息中介机构备案及变更、注销登记，组织、指导各区监管部门、相关行业自律组织对网络借贷信息中介机构经营数据进行统计分析、做好相关风险防范处臵等。

上海银监局负责本市网络借贷信息中介机构的日常行为监管。市金融办协助、配合上海银监局组织开展合规认定、非现场监测与现场检查、投资者保护等行为监管工作。

各区监管部门接受市金融办、上海银监局的业务指导，具体承担对辖内网络借贷信息中介机构的日常监管职责。

国家有关部门对网络借贷信息中介机构业务管理职责分工另有规定的，从其规定。

第二十四条上海市互联网金融行业协会等行业自律组织接受相关监管部门的指导、监督，开展本市网络借贷信息中介行业自律管理，并履行下列职责：

（一）制定信息披露、产品登记、从业人员管理等方面的自律规则，以及有关行业标准并组织实施，教育会员遵守法律法规及有关行业监管规定；

（二）依法维护会员的合法权益，协调会员关系，组织相关培训，向会员提供行业信息、法律咨询等服务，调解会员纠纷；

（三）接受有关投诉、举报，开展自律检查；

（四）法律法规、有关行业监管规定及监管部门赋予的其他职责。

第二十五条网络借贷信息中介机构应当实行自身资金与出借人和借款人资金的隔离管理，并选择符合条件的商业银行作为出借人与借款人的资金存管机构。

资金存管机构对出借人与借款人开立和使用资金账户进行管理和监督，并根据合同约定，对出借人与借款人的资金进行存管、划付、核算和监督。

资金存管机构承担实名开户、履行合同约定及借贷交易指令表面一致性的形式审核责任，但不承担融资项目及借贷交易信息真实性的实质审核责任。

资金存管机构应当按照有关行业监管规定报送数据信息并依法接受相关监督管理。

第二十六条 网络借贷信息中介机构应当在下列重大事件发生后，立即采取应急措施，并通过注册地所在区监管部门向市金融办、上海银监局报告情况：

（一）因经营不善等原因出现重大经营风险；

（二）网络借贷信息中介机构或其董事、监事、高级管理人员发生重大违法违规行为；

（三）因商业欺诈行为被起诉，包括违规担保、夸大宣传、虚构隐瞒事实、发布虚假信息、签订虚假合同、错误处臵资金等行为。

各区监管部门应当建立本辖区网络借贷信息中介机构重大事件的发现、报告和处臵制度，制定处臵预案，及时、有效地协调处臵有关重大事件。

市金融办应当及时将本市网络借贷信息中介机构重大风险及其处臵情况报送市政府、国务院银行业监督管理机构和中国人民银行。

第二十七条网络借贷信息中介机构发生下列情形的，应当在5个工作日内通过注册地所在区监管部门向市金融办、上海银监局报告：

（一）因违规经营行为被查处或被起诉；

（二）董事、监事、高级管理人员发生违反境内外相关法律法规的行为；

（三）监管部门要求报告的其他情形。

第二十八条 每结束后，网络借贷信息中介机构应当聘请会计师事务所对本公司财务会计报告、网络借贷信息中介业务经营情况进行审计，聘请律师事务所对本公司业务合规情况进行评估，聘请具有信息安全等级保护测评资质的专业机构对本公司信息系统安全等级情况进行测评，并应在上结束后4个月内向注册地所在区监管部门报送相关审计报告、评估报告及信息安全等级测评报告。

网络借贷信息中介机构应当于每月5日前，向注册地所在区监管部门报送上月经营情况统计表、财务会计报表；于每季度首月10日前，向注册地所在区监管部门报送合规经营情况自评报告。

各区监管部门应当在每月10日前，向市金融办、上海银监局报送辖内网络借贷信息中介机构上月经营情况汇总统计表、相关财务会计报表；于每季度首月15日前，向市金融办、上海银监局报送辖内网络借贷信息中介机构合规经营情况分析报告。

第二十九条市金融办可以根据本办法和有关行业监管规定，指导各区监管部门对备案登记的网络借贷信息中介机构进行评估分类，并可将分类结果向社会公示。

第三十条 市金融办、上海银监局、各区监管部门应当会同各有关方面，加强对网络借贷信息中介机构的社会信用联合激励和惩戒，在行业内促进形成守信受益、失信受限的诚信氛围。

第三十一条市金融办、上海银监局应当会同相关部门，共同推动建设本市网络借贷信息中介机构监管信息系统，逐步将本市网络借贷信息中介机构的基本信息、业务信息、信用信息、监管信息、风险预警信息等纳入系统进行动态管理，促进建立健全监管信息共享与工作协同机制。

第五章 法律责任

第三十二条网络借贷信息中介机构违反法律法规和网络借贷有关监管规定，有关法律法规有处罚规定的，依照其规定给予处罚；有关法律法规未作处罚规定的，监管部门可以采取监管谈话、出具警示函、责令改正、通报批评、将其违法违规和不履行承诺等情况记入诚信档案并公布等监管措施，以及给予警告、人民币３万元以下罚款和依法可以采取的其他处罚措施；涉嫌犯罪的，移送有关部门依法处理；相关信息按规定报送有关公共信用信息平台。

网络借贷信息中介机构违反法律规定从事非法集资或欺诈活动的，按照相关法律法规和有关工作机制处理；涉嫌犯罪的，移送有关部门依法处理。

第三十三条取得备案登记的网络借贷信息中介机构有下列情形之一的，上海银监局、注册地所在区监管部门可以建议市金融办注销其备案登记，市金融办也可以直接注销其备案登记：

（一）通过虚假、欺骗手段取得备案登记的；

（二）严重违反有关法律法规及行业监管规定的；

（三）监管部门通过实地调查、电话联系及其他监管手段仍对企业和企业相关人员查无下落；或虽然可以联系到企业一般工作人员，但其并不知悉企业运营情况也不能联系到企业实际控制人的；

（四）取得备案登记后6个月内未开展网络借贷信息中介业务，或停止开展网络借贷信息中介业务连续满6个月的；

（五）拒不落实有关监管工作要求的。

市金融办应将注销网络借贷信息中介机构备案登记情况向社会公示,并函告上海银监局、市公安局、市工商局、市通信管理局、市网信办等相关部门。

第三十四条 网络借贷信息中介机构的股东、实际控制人及董事、监事、高级管理人员在公司设立及经营过程中弄虚作假，或损害网络借贷信息中介机构及其他利益相关方合法权益的，市金融办、上海银监局及注册地所在区监管部门可将相关情况通报有关部门、报送有关公共信用信息平台，并按规定对相关责任人员实施市场和行业禁入措施；涉嫌犯罪的，移送有关部门依法处理。

第三十五条出借人及借款人违反法律法规及网络借贷有关监管规定的，依照有关规定给予处罚；涉嫌犯罪的，移送有关部门依法处理。

第三十六条在网络借贷信息中介机构备案登记、日常监管过程中出具审计报告、法律意见书、测评报告等文件的专业机构和人员，应当按照相关执业规则规定的工作程序出具相应文件，并应对其所出具文件内容的真实性、准确性和完整性进行核查和验证；市金融办、上海银监局及各区监管部门发现相关文件中存在虚假记载、误

导性陈述或重大遗漏的，可将相关情况向社会公示，并移送有关行业主管部门、相关行业自律组织处理。

第六章 附 则

第三十七条 网络借贷信息中介机构的业务规则、风险管理、信息披露，以及出借人与借款人保护等相关事宜，按照《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》及相关监管规定执行。

第三十八条网络借贷信息中介机构设立的分支机构无需办理备案登记。

各区监管部门应当将本辖区备案登记的网络借贷信息中介机构设立分支机构情况，及时告知分支机构所在地的市（区、县）监管部门。

第三十九条在本办法发布前已经设立并开展经营活动的网络借贷信息中介机构不符合相关监管规定的，除违法犯罪行为依法追究刑事责任外，应当根据《网络借贷信息中介机构业务活动管理暂行办法》的相关规定或有关监管部门在互联网金融风险专项整治过程中的监管要求及时进行整改；在规定或要求的整改时限内无法完成整改的，应向注册地所在区监管部门提交书面报告并说明原因及后续整改计划，经注册地所在区监管部门同意后，应在要求的时间内完成整改并及时递交申请材料。

第四十条未取得备案登记或被注消备案登记，但实际从事网络借贷信息中介业务的机构，根据违法违规实际情况和情节轻重，按照《非法金融机构和非法金融业务活动取缔办法》等相关规定予以处理。

第四十一条本办法自2017年**月**日起施行，有效期5年。

第五篇：《小肠出血诊治专家共识意见》要点

《小肠出血诊治专家共识意见》要点

一、小肠出血概述

小肠解剖上包括十二指肠、空肠和回肠。

因十二指肠出血通常可通过上消化道内镜诊断，故狭义的 小肠出血是指Triez 韧带以下的空肠和回肠出血。

小肠出血可以分为：

显性小肠出血，表现为呕血、黑便或血便等肉眼可见的出血；隐性小肠出血，表现为反复发作的缺铁性贫血和粪便隐血试验阳性。

小肠出血占消化道出血的５％～10％，其常见病因见表１。

二、小肠出血的诊断方法和评价

（一）病史和体格检查

对于怀疑小肠出血的患者，首先应仔细询问其病史（包括目前症状、既往史、用药史、家族史等）。详细可靠的病史和体格检查是小肠出血诊断的基础。

（二）内镜检查

1.常规内镜：

常规内镜包括上消化道内镜和结肠镜，为小肠出血的初步检查。

2.胶囊内镜：

目前，胶囊内镜检查已成为小肠疾病的一线检查技术和小肠出血的主要诊断方法之一。

3.小肠镜：

小肠镜是目前小肠疾病的主要检查手段。

探条式小肠镜已不再应用，推进式小肠镜也已较少应用。

目前，应用最广泛的是各种器械辅助式小肠镜。

①推进式小肠镜：

②双气囊小肠镜（DBE）：

③单气囊小肠镜（SBE）：

④螺旋管式小肠镜（SE）：

（三）I CT/MRI 小肠影像学检查

CT／MR 小肠影像学检查作为非侵入性检查，易被患者接受。可以在相对短的时间内完成对整个小肠疾病的评价，观察到腹部实质脏器及肠腔内外情况，并可显示病变及毗邻血管、淋巴结之间的关系，有利于术前评估。作为小肠出血影像学的初步筛查，应首选小肠计算机断层扫描造影（CTE）。MRI 检查虽无 X 射线且对软组织分辨率高，但相对费时，空间分辨率也不如 CT 检查。

1.

小肠 E CTE 和计算机断层扫描血管造影（CTA）：

CTA 对急性小肠出血的诊断价值较高，适用于活动性出血（出血速率≥0.3mL/min）患者。

在行小肠 CTE 检查时，可对动脉、静脉血管进行三维重建。所以小肠 CTE 可同时完成 CTA 和计 算机断层扫描静脉成像（CTV）检查。

这种一次检查就完成腹、盆腔脏器和血管的多期扫描，称之为“一站式检查”，对小肠疾病的诊断非常实用和有效，但不适用于急性大出血患者。

2.

小肠磁共振成像造影（MRE）：

目前，小肠 MRE 检查应用于 小肠出血诊断的相关研究较少，其诊断价值尚不明 确。

（四）血管造影

与 CTA 不同，血管造影是一项有创性检查，适用于活动性出血（出血速率≥0.5mL/min）患者，对小肠出血的诊断率约为 50％。对于血流动力学不稳定的急性小肠大出血患者，可首选血管造影。血管造影的优点在于能直接进行血管栓塞治疗，止血率较高。缺点为其属有创性检查及存在辐射暴露，同时有发生肾功能衰竭、缺血性肠炎等并发症的风险。血管造影对肿瘤和血管发育不良造成的出血性病变诊断价值较大。

（五）核素扫描

核素扫描仅对活动性出血（出血速率≥0.1～0.5mL/min）有诊断价值，诊断率约为 50％，尤其 适用于间歇性和延迟性小肠出血，不适用于大出血患者。

（六）X X 线钡剂检查

小肠钡剂检查包括全小肠钡剂造影和小肠钡剂灌肠。全小肠钡剂造影对小肠出血的诊断率不高，并且假阴性率较高。

（七）手术探查和术中内镜检查

如以上多种检查手段仍未能明确病因，且反复出血严重影响患者生命质量或生命时，建议行手术探查和术中内镜检查。

三、小肠出血诊治推荐流程

近年来，研究证据更为充分，现对诊治流程进行优化，见图１。

四、小肠出血的治疗

（一）支持治疗

对于小肠出血患者的治疗，尤其是对急性大出血患者，应先复苏再明确诊断。

首先要根据患者的临床状态、循环容量缺失程度、出血速度、年龄和并发症情况，给予适当的补液及输血治疗，以维持生命体征，并创造条件进行病因诊断。

大多数慢性或间歇性出血患者都会存在不同程度的缺铁性贫血，因此建议给予补铁治疗以纠正贫血。

（二）内镜下治疗

小肠镜的出现使小肠出血的治疗变得更为准确、有效，因为可在内镜直视下进行止血治疗。

治 疗方法可结合当地医疗条件和医师对技术的熟悉程度，选择烧灼、钛夹或局部注射、喷洒止血剂等 治疗手段，异位静脉曲张和蓝色橡皮大疱痣综合征可采用硬化剂注射。

（三）血管造影下栓塞

主要用于小肠急性大出血，方法主要包括选择性动脉内加压素治疗、超选择性微线圈栓塞或合用明胶海绵或聚乙烯醇栓塞等。该治疗方式快速、有效，但有可能发生小肠坏死，须密切监测。

（四）药物治疗

1.生长抑素及其类似物：

生长抑素及其类似物在急性消化道出血治疗中的短期应用较为广泛，长期应用对胃肠道毛细血管扩张和蓝色橡皮大疱痣综合征引起的慢性肠道出血有一定的治疗作用，其机制可能与抑制血管生成和内脏血流有关。

推荐用法：先用奥曲肽 100μg 皮下注射，3 次/d，共 4 周，第２周起采用长效奥曲肽 20mg 每月肌内注射 1 次，疗程 6 个月；或兰瑞肽（lanreotide，一种长效生长抑素八肽类似物）90mg 每月肌内注射 1 次。

2.沙利度胺：

为谷氨酸衍生物，对血管扩张引起的小肠出血有效，可能与其抗血管生成作用有关。

推荐用法：

沙利度胺 100mg，每日 1 次或分次服用。

（五）外科治疗

随着内镜技术的不断发展，手术治疗小肠出血已不再是一线治疗手段。

但对于小肠肿瘤、经保守治疗无效的大出血、小肠穿孔、小肠梗阻和不明原因的反复出血等仍是手术治疗的指征。

小肠出血诊治流程推荐意见

1.对于反复出血或既往检查不完善的患者，可考虑重复进行常规内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。

2.如果两次常规内镜检查均未明确出血原因，下一步应该检查小肠（推荐级别强，证据水平为中等质量）。

3.胶囊内镜是常规内镜检查阴性、怀疑小肠血管性疾病或黏膜疾病出血患者的首选检查方法（推荐级别强，证据水平为中等质量）。

4.小肠 CT 造影是常规内镜检查阴性、怀疑梗阻、怀疑小肠肿瘤或其他疾病出血、或胶囊内镜检查阴性患者的首选影像学检查方法（推荐级别强，证据水平为很低质量）。

5.优先行小肠镜检查一般用于有胶囊内镜检查禁忌证、出血量较大或考虑行内镜下治疗的患者（推荐级别强，证据水平为高质量）。

6.对于以上多种检查手段未能明确病因或无法行小肠镜检查，并且反复出血严重影响生命质量或生命的患者，推荐手术探查和术中进行内镜检查（推荐级别强，证据水平为低质量）。

7.对于经胶囊内镜或小肠镜检查发现活动性出血灶，并且同时存在进行性贫血加重或活动性出血的患者，如有条件，应采取内镜下止血治疗（推荐级别强，证据水平为很低质量）。

8.内镜下治疗措施应根据当地医疗条件、患者病因和治疗应答情况综合决定（推荐级别为有条件推荐，证据水平为中等质量）。

9.如果存在持续性或复发性出血，或无法定位出血灶，则推荐补铁治疗、生长抑素或抗血管生成药物（沙利度胺）治疗（推荐级别强，证据水平为中等质量）。

10.对于血流动力学不稳定的急性大出血患者，可首选血管造影，并可立即行栓塞治疗（推荐级别强，证据水平为低质量）。