以“中医医院管理年”活动为契机,全面推进医疗管理、确保医疗质量)

第一篇：以“中医医院管理年”活动为契机,全面推进医疗管理、确保医疗质量)

以“中医医院管理年”活动为契机，全面推进医疗管理、确保医疗质量

—-九江市中医院2009年“中医医院管理年”活动总结

为进一步提高医疗服务质量和效率，在全面提升整体管理水平的基础上，积极引导和促使中医医院在加强医疗质量安全管理，强化以中医为主的发展方向，注重突出中医药特色，充分发挥中医药优势，为人民群众提供更加优质的中医药服务为目标。根据国家中医药管理局在各级各类中医医院（重点为公立中医院）的“中医医院管理年”活动的决定和工作要求以及各级卫生行政部门的工作部署，2009年以来，我院坚决贯彻执行 “以病人为中心、以发挥中医药特色优势为主题”的“医院管理年”活动在全院全面、有序地开展。自“医院管理年活动”开展以来医院内涵建设取得长足发展并产生了良好的经济与社会效益，促进医院健康持续快速发展。现就2009年以来我院开展“中医医院管理年活动”主要工作情况做简要总结如下：

一、加强领导，提高认识，稳步推进医院管理年活动开展 医院领导班子高度重视此次“医院管理年活动”，深刻理解“医院管理年活动”的主题内涵，并结合医院自身管理工作实际，成立了医院管理年活动领导小组，设立活动办公室，明确工作职责，切实加强领导，精心组织，突出重点。

09年医院召开了“医院管理年活动”动员大会，在会上及时传达了国家以及省市卫生行政部门“医院管理年”活动的有关文件精神，宣读了“医院管理年活动”新标准、新要求、新措施，将各项信息及时传达到各科室，并参照相关文件要求及时的制定了《九江市中医院2009年“中医医院管理年活动”的方案》，并有详尽的实施方案与分工细则，对管理年活动各项指标进行了分解，并提出了具体实施细则、管理措施及奖惩办法，采取了院长负责及科室负责的双向负责制度，各职能部门负责人、临床科室主任是“医院管理年活动”具体责任人、第一责任人，负责做好本科室、本部门的各项工作，做到了分工明确、责任到位，使“医院管理年活动”的各项工作得到稳步、扎实推进。

二、突出重点，狠抓落实，不断推进医疗质量水平提高 在医疗质量管理方面，一直是我院狠抓落实的重点工作，2010年初，医院经过反复讨论研究，深思熟虑后制定了《九江市中医院加强医疗管理保证医疗质量管理规定》（九中医字【2010】1号），文件提出医院将着重抓好医院内涵建设，建立医疗质量和医疗安全管理长效机制，建立健全内部医疗质量管理和控制持续改进体系，提高医院整体医疗服务质量和医疗服务水平。为此，医院完善了“层次分明、职责清晰、功能到位”的医疗质量管理委员会、药事管理委员会、院感管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等质量监控组织，建立健全了诊疗组之间交叉检查病历的组织和配套管理制度，切实履行病案质量管理的职能，落实病案质量奖惩措施；文件要求，各科室要切实加强医疗质量管理，明确各科室各项医疗指标，对照医疗质量评价标准、医院管理年活动标准等每月、每季度进行专项检查，对存在的问题或缺陷，医院专门出台相关文件进行整改，在整改的基础上使之更加规范，杜绝了类似情况再次出现，真正从医疗环节上把好质量关，确保医疗安全；同时进一步完善各项医疗规章制度及岗位职责，把质量标准和要求发放到每一个职工手中，把责任落实到每个岗位、每个职工手上，做到责任到人。为加强临床科室考核工作的重量与落实，医院启动了院级考核与科室考核相结合的检查考核，其中院级季度考核中分为由以院长为组长的考核小组，各分管院长负责制的考核形式；还有以医疗质量考核小组组长为组长的月度考核，考核形式采取抽调质控科室1—2名质控人员每月到各临床科室抽查门诊病历，门诊日志、处方、申请单、门诊医疗缺陷、差错等内容，考核结果采取统分形式，其中医疗质量综合考核分为医疗（医技）、护理、院感、药事四个单元，每个单元总分为100分，季度考核均以90分为考核及格分；最后及时的通过《质量管理》专刊（每月一期），对医疗质量管理的各个环节如病历质量、门诊处方、合理用药及医疗制度的落实情况等进行通报，院级考核中的季度考核及月度考核的分数及时反馈给各临床科室；同时医院为加强医疗行为缺陷的处罚力度专门制定出台了《九江市中医院加强医疗质量控制，落实医疗行为缺陷处罚》的文件，对医院实施全面质量管理体系，加强医疗质量管理与持续改进发挥了积极作用。

三、加强内涵，创新理念，不断加强医院中医药文化建设 医院积极按照国家中医药管理局《关于加强中医医院中医药文化建设的指导意见》文件精神要求，及时制定了《九江市中医院中医药文化建设实施方案》，不断创新理念方法，逐步建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化（主要通过建筑风格、内部装饰、医院标识、庭院等医院环境形象体现，以南院建筑风格明显），使医院价值观念体系、中医药文化、医院宗旨在方案中都能得到充分体现。医院为确保中医药文化各项措施落实到位，使医院每位医务人员充分认识到中医院文化建设的重要性，医院制定印发了《九江市中医院医院管理年知识手册》到每位职工手里，确保人人了解“医院管理年”活动，能为医院发展及中医药文化建设奉献力量。

四、完善措施，优化服务，稳步推进服务质量满意工程 在医疗服务上，医院制定了一系列实实在在的服务措施，如在门诊大厅为残疾患者提供轮椅、免费送中药上门，在门诊楼专门装修了为残疾人服务的厕所，方便残疾人；设立70岁以上老人、军属、残疾人、孕妇等优先服务窗口，不断给他们带去方便；坚持每个病房安装IP电话、空调、闭路电视、增设卫生间和阳台，配备微波炉，使病人享受到宾馆式、家庭式的服务环境；认真推行首问负责制、门诊叫号系统、住院银行卡刷卡交费服务以及门诊预约挂号，成立专家门诊楼等服务活动，优化门诊服务流程、病人入院流程等，真正为来院就诊的每一位患者提供真诚、温馨、周到的医疗服务。

五、总结经验，注重积累，不断推进医院管理长效发展态势 自医院管理年活动开展以来，医院各项管理规章制度、医疗质量考评体系得到健全和落实，医疗质量不断提高，病历合格率，入出院诊断符合率、病床周转次数等各项医疗指标逐渐趋于合理，护理服务水平、服务质量、服务措施均得到显著提高和完善，病人投诉现象少了，病人满意率稳步提升，实现了医患关系的和谐，真真确确的推进了医院管理，提升了医疗质量。优质高效的医疗服务，扩大了医院的影响力，提升了医院的美誉度，门诊人次和住院人次逐年递增，使医疗用房严重不能满足医疗业务增长的需要，新的九江市中医院南院项目的开工建设是完善医疗基础设施的重要举措，是积极推行医院管理年活动开展的有效方式，该项目将于2010年底峻工投入使用，为医院实现跨越式发展提供一个崭新的平台和新的契机。

在活动开展过程中，我院严格按照国家及省市有关卫生行政部门的部署，扎实推进工作。院领导多次组织召开专题讨论会，并责成各科室对此进行自查，形成书面自查报告，将工作中难以完成的，可以完成但需要时间，都须有书面报告给院领导，以促使“医院管理年活动”工作顺利完成。通过认真落实医院管理年活动的各项指标要求和加强医院管理创新，提升服务水平，提高医疗质量等一系列举措，我院医院“管理年活动” 在2010年4月份省中医管理局对全省各地级市中医院医院管理年活动开展情况进行专项督导检查中得到了省局的肯定和赞许，获得较高评价。我院通过以“中医医院管理年”活动为契机，全面推进医疗管理、确保医疗质量的系列举措，同时以管理年活动的深入、持久、广泛开展，医院取得了一些成绩。但改进和完善医院管理，提升医疗质量是一项长期、持久、全程的任务，我们并将脚踏实地，不断加强自身内涵建设，将医院管理年活动的精神深入贯彻落实下去，形成长效机制，使九江市中医院得到更好更快发展。

九江市中医医院 2010年9月3日

第二篇：医疗质量管理年医院管理总结

医疗质量管理年医院管理组

第一阶段工作总结

—以人为本，认真做好医疗质量管理年的每一项工作

一、高度重视，认真组织实施

20XX年卫生部确定为医疗质量管理年，我院紧紧围绕《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，结合“安全、诚信、效能、病人放心”的主题，坚持以病人为中心，以医疗质量为核心，认真开展医疗质量管理年活动，成立了以院长为组长的院医疗质量管理年活动领导小组及办公室，迅速召开动员大会，下发了《贵州省人民医院开展医疗质量管理年活动的实施办法》，明确了各阶段的目标、任务和责任人。办公会专题研究医疗质量管理年工作九次，召开全院副科以上干部贯彻、学习、部署医疗质量管理年会九次。

二、大力宣传，认真组织学习

利用院报、网站、标语、黑板报和社会宣传机构大力宣传医疗质量管理年，各处、科室利用早会组织全院职工贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动的具体内容，院办对中医科、理疗科贯彻、学习、部署医疗质量管理年活动情况进行抽查和督促。

三、建章立制、依法行医，持续质量改进

根据卫生部《关于开展医疗质量管理年活动的通知》精神，医院在原有制度的基础上，按照质量管理年的具体要求，结合医院实际修订了首诊负责制度、三级医师查房制度、医生值班交接班制度、疑难危重病人讨论制度、死亡病人讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级管理（试行）标准、开展新技术、新项目管理制度、病历书写基本规范、住院病历评分标准、防范医疗风险和有效控制医疗 1

事故预案等十四个核心制度。并下发到全院各科，组织学习，遵照执行，使各项医疗工作做到有章可循，医疗管理更加规范化、制度化。同时，还修订了《进修医生管理规定》、《外出会诊管理规定》等制度，规定来院进修人员必须具备：①相应从业资格；②专业对口进修，不能跨专业进修；③不能单独值班，必须在本院执业医师指导下工作。同时进修生在进入临床前，必须进行岗前培训，强化其依法行医意识。编写了《进修医师手册》，供进修医师学习、使用，为其工作提供方便和指南。按照国家法规规定，重申了我院医务人员外出会诊相关规定，要求邀请单位必须出具邀请公函，到医务处办理邀请手续，经医务处批准后派遣，并要求邀请方须同时送邀请会诊的病人的病历摘要，便于会诊医师充分了解病人病情，确保会诊质量和会诊安全。禁止私自外出会诊。强化依法行医，医院严格按照《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国注册护士管理办法》等要求，严把从业人员准入关，杜绝无任职资格人员上岗。针对我院在读硕士研究生人数的急增，医院专门制定了研究生管理办法，严把研究生进入临床工作的准入关。

四、加强质量检查与监督，强化质量意识，迎接卫生厅评审 按照院医疗质量管理年工作计划，第一阶段（1—3月）为学习动员阶段。要求各科室各部门认真学习黔卫发[20XX]19号文件。经过第一阶段的学习，全院上下增强了质量管理意识，充分认识到质量是医院永恒的主题和核心工作，是医院的生命线。第二阶段（4—6月）为组织实施阶段。按照《贵州省医疗质量管理年医院管理评价标准》的要求，逐项落实，把质量检查重心放在：①制度落实；②病历书写；③单病种及前五位住院病种的质量管理上。到6月16日，第一阶段质量检查全面结束，对检查中发现的问题进行了认真的研究，并提出了整改意见。

五、认真总结，切实整改

在总结第一阶段质量检查结果的基础上，制定了一系列持续改进措施，如为规范出院病历讨论、死亡讨论和前五位住院病种的管理，制订了出院病历讨论登记表、死亡讨论登记表和前五位住院病种的管理统计表，下发《病历书写规范手册》。编写了《贵州省人民医院临床住院医师规范化培训管理办法》（试行办法）。加强了对各级医务人员尤其是初中级医务人员的“三基”知识培训。为此，组织全院312名初、中级医技人员进行了“医学‘三基’知识系列讲座”，及相应专业“三基”知识考试，通过考试找出差距、促进学习、促进提高。

第三篇：医疗质量管理年活动总结

“医疗质量安全和控制费用年”活动实施方案

为全面规范诊疗行为，大力提升医疗质量，切实保障医疗安全，提供优质医疗服务，严格控制医疗费用，大力减轻患者看病就医负担。经研究，决定在全市范围内开展为期一年的“医疗质量、安全和控制费用年”活动，结合我市医疗卫生实际，现制订以下实施方案。

一、指导思想

以党的十八大和十八届三中全会精神为指导，结合党的群众路线教育实践活动，坚持以病人为中心，以医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用为抓手，开展不合理治疗、不合理用药、不合理检查、不合理收费专项整治，为广大人民群众提供优质、安全、方便、价廉的医疗服务。

二、工作目标

1、总体目标：通过开展“医疗质量、安全和控制费用年”活动，使医疗质量得到持续改进，医疗安全得到切实保障，医疗费用得到严格控制，医疗服务不断优化，医务人员的质量意识、安全意识和责任意识不断增强，医疗投诉和医患纠纷明显减少，服务水平、工作效率和群众满意度显著提升。

2、考核指标：重点考核医药总收入、门（急）诊均次费用、住院标准符合率、出院患者平均住院日、住院患者日均费用、医疗费用构成比、抗菌药物使用率、合理用药抽查合格率、大型医疗设备检查阳性率、患者满意度等十项指标。

（1）门（急）诊均次费用。在上门（急）诊均次费用的基数情况下零增长或降低。

（2）住院患者日均费用。在上住院患者日均费用的基数情况下零增长或降低。

（3）患者满意度。出院和门诊患者满意度调查均不低于95%。（4）住院标准符合率。严把住院指征，三级医院住院标准符合率不低于95%，二级医院住院标准符合率不低于90%。住院率控制在前三年的平均水平。

（5）出院患者平均住院日。三级医院平均住院日不超过12天，二级医院平均住院日不超过10天，择期手术患者术前平均住院日不超过3天，对住院时间超过30 天的患者要进行管理与评价。

（6）医疗费用构成比。在维持均次费用零增长或降低的情况下，三级医院药占比不超过45%，医用耗材占总费用比例不超过18%，二级医院药占比不超过50%，医用耗材占总费用比例不超过15%；住院参合患者新农合基本用药目录外的自费药品费用占总药费比例控制在15%以内。

（7）抗菌药物使用率。住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。

（8）合理用药抽查合格率。各级医院合理用药抽查合格率不低于98%。

（9）大型医疗设备检查阳性率。三级医院不低于90%，二级医院不低于70%。

1（10）医药总收入。在门诊人次和出院人次保持在上的基数情况下，业务总收入保持一定增长。门诊人次和住院人次增加的部分，按上门诊人次和住院人次平均费用计算增加的医药总费用。

三、活动范围

全市各级各类设有床位的医院，重点是二级以上医院。

四、主要内容

（一）大力提升医疗质量

1、抓好医疗质量内涵建设。加强质控中心建设，强化院科两级质控工作，发挥专家在质量持续改进工作中的积极作用。选定重点病种开展质量监测并适时排序通报，提高医疗质控效率。强化临床药事管理，全面落实处方点评。推行优质护理服务，加强护理内涵建设。

2、推行临床路径管理。扩大实施临床路径的专业以及病种，利用信息化手段加强临床路径管理工作，与付费制度改革相衔接。三级综合医院不少于15个专业42个病种开展临床路径管理。三级专科医院不少于5个病种开展临床路径管理。二级综合医院不少于30个病种实施临床路径管理。二级专科医院不少于4个病种开展临床路径管理。大力提高实施临床路径管理病种的患者入组率和完成率，符合进入临床路径标准的患者，达到入径率不低于50%，入径后完成率不低于70%。

3、开展临床技能大比武。各县（市、区）要积极开展本辖区临床技能大比武。各级各类医院要在本单位各科室、各专业开展技能比武。市卫生局将按照随机抽取和单位推荐相结合的原则，定期组织全市临床技能大比武活动。大比武优胜单位和岗位技能标兵将享受评比和晋升优先政策。

4、严格医疗质量控制。落实医疗质量和医疗安全的核心制度。入出院诊断符合率不低于95%；手术前后诊断符合率不低于95％；临床主要诊断、病理诊断符合率不低于90％。法定传染病报告率100％。重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%。大型检查阳性率不低于90%。急危重症抢救成功率不低于90％。治愈好转率不低于95％。麻醉死亡率不超过0.02％。

5、加强业务基础建设。三级医院要以提高医疗技术水平为医疗质量管理工作重点，加快重点学科建设，注重专业技术人才培养，每家三级医院至少要有1个省级或市级重点专科和领头学科。市卫生局将深入推进万名医师支援农村卫生工程，县级医院骨干医师培训和城乡对口支援工作，通过“派下去”、“请上来”、“团队带团队”和“科室对科室”等多种方式，使派驻支援人员与派出进修培训骨干进行置换，有计划地建设一支技术过硬、医德高尚、扎根基层的医疗人才队伍。

6、建立双向转诊制度。市直（驻市）医院要落实对口支援政策，帮助和指导基层医院提高服务职能，重点帮扶基层医院学科建设的发展与危重疑难病人的会诊与接诊治疗；县级及县级以下医院要扎实加强基本医疗服务，重点加强基层常见病、多发病等方面能力建设，建立并完善统一的双向转诊体系，达到就诊住院患者逐年增加、转诊率逐年下降、治愈好转率逐年上升的目标。每家市直（驻市）医院要与至少2家县级医院和10家基层卫生院及中心城区所有社区卫生服务中心签订双向转诊 协议。市级医院要按照市卫生局有关规定安排市级医疗专家到乡镇中心卫生院开展多点执业。

（二）切实保障医疗安全

1、继续推进平安医院创建活动。各医院要按照平安医院创建活动和国家卫生计生委办公厅、公安部办公厅《关于加强医院安全防范系统建设的指导意见》（国卫办医发〔2013〕28号）要求，抓好医疗安全、生产安全、治安消防安全等责任制的落实，加大“人防、物防、技防”治安防范工作的力度，建立和完善各项安全措施。坚决杜绝重特大事故的发生。加强内部保卫工作，安装电子监控系统，建立健全保卫组织，有条件的医院设立警务室，配齐器材和设备，积极配合公安部门开展维护医疗秩序打击涉医违法犯罪专项行动，确保医院正常工作环境和医务人员人身安全。各医院要建立医疗安全管理制度和重大医疗不良事件监测与报告制度，重点建立医患纠纷事故登记、处理、报告制度，规范报告流程，加强医务、质控、药械管理、输血科、临床科室协调；加强急诊科（室）能力建设，实现急诊会诊迅速到位，提高急危重症患者抢救成功率；建立健全毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度；制定科学有效的输血不良反应及紧急用血应对预案并认真落实；加强医院感染管理工作，重点加强手术室、产房、重症监护病房、血液透析室、感染科、口腔科、新生儿室、内窥镜室等部门的医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，按规定做好传染病报告工作。

2、实现患者安全目标。一是严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。健全与完善患者身份识别制度，至少同时使用两种患者身份识别方法。医师要在在实施任何介入或有创诊疗活动前亲自告知患者及家属。健全关键流程识别和交接程序。建立使用腕带作为识别标示的制度。二是建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱。常规诊疗下达书面医嘱，紧急抢救双人核查，事后补记。规范危急值的复述核对和临床使用程序。三是建立临床实验室“危急值”报告制度。重点针对急诊科、手术室、各类重症监护病房等部门的急危重症患者，对所属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制并认真落实。四是严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误。实行“术前由手术医师在手术部位作标示并由患者及家属确认、病区与手术室间交接核查、麻醉前暂停程序最后确认程序”三步确认程序。五是严格执行手部卫生管理制度，符合医院感染控制的基本要求。按照手卫生规范正确配置设备和设施，严格遵循手卫生相关要求。六是防范与减少患者跌倒事件发生。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序。认真实施有效的跌倒防范制度与措施。七是防范与减少患者压疮发生。建立压疮风险评估与报告制度，以及压疮诊疗及护理规范。实施预防压疮的有效护理措施。八是加强特殊药物管理，提高用药安全。严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度，处方或用药医嘱在转抄和执行时进行严格的核对确认。九是鼓励主动报告医疗安全（不良）事件。医务人员充分了解报告工作流程，建立激励措施，鼓励不良事件呈报。十是鼓励患者参与医疗安全。

（三）严格控制医疗费用

1、坚持药品和医用耗材“三不准用”原则：即国产产品能解决的不准用进口产品，低值产品能解决的不准用高值产品，一种产品能解决的不准用多种产品。患者及家属自愿提出使用进口、高值、多种产品的，在签署知情同意告知书基础上，在临床科室建立专门的自愿申请使用登记账册，并经科室主任、分管院长签字确认后方可使用（急诊抢救可先使用再补办手续），医院需提供登记账册作为卫生局督促检查时的必查材料。

2、规范临床用药。

（1）严把用药指征。临床用药特别是心脑血管用药、生物制品、抗生素以及ICU（重症监护室）等特殊临床科室的药品使用必须要有明确的临床适应症。严禁重复用药、越级用药、多联用药等不合理用药行为。

（2）控制药品使用。严格落实全省网上药品集中招标采购制度，执行基本药物制度。患者住院期间药品费用要求实行“三达标”：基本药物费用所占总费用的比例要达标（三级医院不低于25%；二级医院不低于40%）；抗生素费用占总药物费用的比例要达标（不超过60%）；药品费用占医疗总费用的比例要达标（三级医院药占比不超过45%，二级医院药占比不超过50%）。“三达标”执行情况必须纳入三级医师个人绩效工资考核。

（3）加强抗生素使用管理。各医院要严格按照《关于印发〈江西省抗菌药物临床应用分级管理目录（试行）〉的通知》（赣卫医政字〔2012〕129号）和抗菌药物整治专项行动活动的要求，制定并完善本机构抗菌药物分级管理目录，严格限定不同管理级别的抗菌药物处方权，明确各医师使用抗菌药物的处方权限；采取有效措施，杜绝医师违规越级处方的现象。以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。认真、及时、准确做好合理用药监测工作。建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制，定期通报抗菌药物临床应用和细菌耐药情况，对存在的问题，采取有效措施进行干预。

（4）落实处方点评制度。严格执行卫生部《医院处方点评管理规范（试行）》，定期开展处方点评工作，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。建立感染科、外科、呼吸科、重症医学科等重点科室以及Ⅰ类切口手术和介入病例抗菌药物处方（医嘱）专项点评制度，做到每月进行点评。严格控制门诊处方金额。各医院要根据卫生部药品比例规定设定医生门诊处方平均药费限额，严控大金额处方。各医院组织每月对处方进行一次处方点评，对不合理处方医院应向“开方”医生发出整改通知，并将医生名单在医院内公示，连续三个月被公示的医生，由医院给予处理，一年内三次被医院公示的医生，由市纪委监察局派驻市卫生局纪检组给予处理。

3、控制耗材使用。实行医用耗材网上采购制度，非网上采购一律不予核报，违者追究有关人员责任。在选择全市医用耗材集中招标采购中标产品时，应参考中标品规的质量，结合价格因素综合评价后进行选择。特别要加强骨科、脑外科、普外科、心内科、介入等耗材使用问题较突出科室的监督管理，严禁医务人员违反“三不准用”原则，利用专业知 识诱导患者及家属作出选择。对使用比较集中、使用率偏高的高值耗材按科室、个人、使用量每月进行通报，对违规使用、价格虚高、收受回扣等行为的相关科室和个人进行严肃处理。

4、推行同级医院之间、下级对上级医院大型设备检查和临床控制过度检查检验结果的互认制度。医务人员应根据患者病情实际需要实施检查，执行“三不查”规定：上级或同级医院近期已行检查的不查；不属病情需要的不查；已行常规检查且能明确诊断的不查。各医院要将必行的检查项目目录列入入院前须知并告知患者，严格做到“院方规范服务，患方放心消费”。

5、加强价格监管。

（1）推行阳光收费服务。各医院门诊大厅设医务公示栏，公示药品、医疗耗材等收费项目；实行医院信息化的单位应在门诊和住院部设触摸屏，以供患者及家属随时查询收费项目；住院费用实行公开制度，医院必须给予住院患者一日和出院费用详细清单，做到收费项目清晰明了、及时准确。

（2）健全价格管理机制。严格执行医药价格管理的各项法律、法规和规定，设立收费审核机构或安排专人负责价格管理工作，建立健全价格监督管理机制，增加服务、收费透明度。严格按照国家规定实行单病种限价收费。严禁凭空收费、多收费、分解收费、擅自增设收费项目、擅自提高收费标准等。

（3）加大违规收费查处。充分利用阳光医药网络监管平台，实时掌握采购、价格、流向等客观情况，接受公开监督；从严格控制“大处方、大检查、乱检查、多项检查”入手，专项查处多收费、乱收费、重复收费，严格控制服务项目中“除外内容”的增加和准入。

（四）提供优质医疗服务

1、方便患者就医就诊。创造条件增加医院床位。加快病床周转率，缩短平均住院日，实行双向转诊，缓解“住院难”；设立门诊一站式便民服务中心，实行无节假日门诊制度，开放多种预约挂号途径，建设门诊排队叫号系统及自助挂号及缴费系统，缓解“门诊难”；创造条件添置大型医学检查设备，增加大型设备用房，实行24小时开放大型医学设备检查，推行检验结果互认，缓解“检查难”。

2、推进优质护理服务。加强临床护理工作，将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，积极开展“优质护理服务示范工程”。

3、塑造良好医德医风。加强医德医风教育，强化宗旨意识，改善服务态度，加强医患沟通，构建和谐医患关系。完善医务人员评价、监督、奖惩制度，建立患者对临床医务人员的评价监督和临床医务人员对医技科室的评价监督机制。

4、严格落实“九不准”。组织医务人员学习有关法规，特别是《刑法修正案六》；组织医务人员观看《医德医风警示录》等警示教育片；加强本单位卫生行风建设“九不准”督促检查，每季度开展一次明察暗访，明察暗访发现的问题进行抄告，并限期整改；认真落实医务公开制度，实行“阳光医药”，对药品和医用耗材使用超常的实行公示预警，落实处方点评制度；公布本单位违反卫生行风建设“九不准”举报电话，受理群众举报；与医药供应单位制订并落实医药购销廉洁协议制度；落实药品和医用耗材的网上招标采购，杜绝私自采购行为；认真落实违规企业黑名单制度，凡给予“红包”回扣的供货企业，一经发现，均列入黑名单；医院的主要行政负责人与其行政主管部门签订并落实卫生行风建设“九不准”责任状，作出不收受回扣、“红包”的承诺；依纪依法严肃查处收受“红包”回扣行为。

五、活动步骤

（一）宣传发动（2014年2月）

完成前期准备工作，成立本地本单位医疗质量安全控费年活动领导小组，结合实际制定本级活动实施方案、督查标准，召开动员大会。

（二）整改落实（2014年3月—2014年5月）

针对医疗质量、医疗安全、医疗服务、医疗费用方面存在的问题，各地各单位要结合自身实际，制定整改方案，提出各项改进措施，落实整改责任，对涉及群众切身利益、影响行业形象的突出问题，要集中精力一项一项地进行重点整改，务求取得实效。

（三）督导考核（2014年6月）

各医院要按照进度对各科室整改落实情况进行梳理，各县（市、区）卫生局对辖区内医院进行督查并通报，市卫生局将组织进行督导考核，督查结果列入年终考核。

（四）长效管理（2014年7月—2014年11月）

建章立制，全面巩固整改成果，市卫生局将采取“回头看”的方式，加强日常监管，使“医疗质量、安全和控制费用年”活动制度化、规范化、经常化。

（五）总结通报（2014年12月）

各地各单位要认真梳理汇总本单位本辖区开展“医疗质量、安全和控制费用年”活动以来的经验做法和所取成效，大力挖掘工作亮点和典型事例，市卫生局将结合督查情况适时召开工作交流会，总结通报工作开展情况。

六、活动要求

（一）加强组织领导。医疗质量安全控费年活动直接关系到人民群众切身利益，涉及面广，政策性强，社会反应敏感。各地各单位切实提高对此项工作重要性、紧迫性的认识，采取有效措施，确保工作目标的实现。要根据本地本单位实际制定具体的实施办法，主要领导要亲自负责，并安排专人负责组织、协调、实施、监督，确保此项工作顺利、有序地开展。

（二）强化监督检查。各级卫生行政部门要履行监督职责，强化监管职能，对所属医院活动开展情况进行督查，重点督查各项考核指标、药品和耗材采购情况、财务制度执行情况等。要采用定期督查与随机督查相结合，平时督查与重点督查相结合，明查与暗访相结合。

（三）落实责任追究。对活动实施不力、效果不理想的单位，一律取消评先评优资格。对医院领导和有关责任人，市卫生局和上级主管部门将按照干部管理权限诫勉谈话、黄牌警告。各级医院要把规范诊疗、合理用药与医务人员的评聘、晋级、评优、提升工作挂钩，对违反规定 的医务人员，视情节给予低聘、解聘等处罚。有商业贿赂行为的，经调查情况属实的，移交司法机关进行处理。

（四）加强舆论宣传。医疗质量安全控费年活动是改善民生的重要举措之一，各地各单位要积极争取各级领导的重视，争取相关部门的支持，争取全社会的理解。各医院通过信息交流，将好经验、好作法及时报告市卫生局医政科，要树立先进典型，通过典型事迹宣传，激励广大医务人员自觉树立良好医德医风。

第四篇：中医医院医疗质量万里行活动方案

蒲城中医医院

2011年“医疗质量万里行”活动方案

自2009年开始开展的“医疗质量万里行”活动，对进一步促进医院规范医疗行为，改善医疗服务，提高医疗质量，保障医疗安全发挥了重要作用。按照各级卫生行政部门的部署和要求，今年我院继续开展“医疗质量万里行”活动，在总结2010年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，根据2011年全国卫生工作会议有关要求和卫生部指定的《2011年“医疗质量万里行”活动方案》，结合我院实际情况，特制定本方案。

一、成立领导小组 组 长：李清林

副组长：赵养田 李全信 郭晓明 种应征 蔡红杰 成 员：周亚娣 李亚玲 徐金玲 党艳艳 王华芳

韦文侠 张立博 曹 丹 王 莉 张新蒲 及各临床科主任

二、指导思想

深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照2011年全国卫生工作会议精神和《2011年卫生工作要点》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，继续以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。

三、活动主题

活动主题：“持续改进质量，保障医疗安全”。

四、活动内容和重点要求

（一）努力开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。

继续开展面向全院医务人员的医疗质量、医疗安全教育活动和相关培训，举办医疗文书书写培训班和医疗安全教育专题讲座，提高医务人员医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，更新质量安全观念，提高质量管理水平。围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。

（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。

1、继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《<关于深入开展志愿服务活动的意见>的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。

2、认真贯彻落实卫生部部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》精神，继续将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、利民措施，通过实行预约挂号、合理安排门急诊服务、简化门急诊和入、出院服务流程、对医保病人推行“先诊疗，后结算”模式、提供方便快捷的检查结果查询服务等，积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断促进医疗服务水平的提高。

（三）继续贯彻落实《医疗质量控制中心管理办法（试行）》，加强医疗质量管理与控制。

1、在各专业质量控制中心的指导下，积极开展内部医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的质控检查，并根据反馈信息组织整改，改进医疗质量。

2、积极开展临床路径、单病种质控、常见肿瘤性疾病、病例信息登记工作。

3、认真学习《二级医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》和《二级医院评审标准（2011年版）》，加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。

（四）严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范科室建设，实施院务公开。重点要求：

1、严格落实首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、危重病人抢救报告制度、新技术准入制度、分级护理制度、查对制度、中医病历书写基本规范与管理制度、值班、交接班制度、手术分级管理制度、临床用血管理制度、医患沟通制度、转院转科制度等十六项核心制度，将核心制度打印成册，做到全体医务人员人手一册，并能落实到日常诊疗工作中，保障医疗质量和医疗安全。

2、继续大力推行临床路径，规范临床诊疗行为，坚持合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；执行同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

3、认真学习、贯彻落实新版《中医病历书写基本规范》，在定期进行常规病历点评的基础上，组织一次全院范围内的病历展评活动，进一步规范病历书写行为，加强病历内涵建设，提高病历质量。

4、认真学习《电子病历基本规范》和《电子病历系统功能规范（试行）》。

5、按照有关规范的要求，进一步加强重点科室和重点部门的建设和管理，着重加强新生儿病房的建设，做到人员、设备、设施配备与功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。

（五）进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。

1.进一步贯彻落实《护士条例》。进一步完善护理工作规章制度、疾病护理常规和护理服务规范、标准，完善护士岗位责任制，规范护士的执业行为。2.认真贯彻落实《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。

（1）组织专科师资讲课比赛，加强专科护士培训，提高专科护理质量。

（2）进行护士礼仪培训，组织礼仪比赛，提高基础服务能力。（3）进一步学习分级护理服务项目，引深护理服务内涵，提高服务质量

（4）修订完善基础护理工作服务规范如留置尿管的护理、协助患者更衣等，做好培训。

（5）合同制护士与编制护士同工同酬。

3.严格按照《优质护理服务工作标准（试行）》，扎实开展优质护理服务。

（1）深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模 式，召开 “优质护理服务示范工程”协调会，改进排班方式，落实 “责任包干”制

（2）依据各病区护理工作量和患者病情配置护士，力争年底每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。做到不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者。

（3）实施护士岗位管理，建立有效的护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。

（4）提高护士待遇，营造良好执业氛围。（5）召开“示范病区”亮点总结会将问题集中反映，争取院领导支持。

（6）对后勤、器械科物品实行下收下送，减少护士外出（7）修订、完善住院患者满意度调查表内容，向住院患者、出院患者发放满意度调查表，整理统计，进而改进护理质量。

（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》、《妇科内镜诊疗技术管理规范》等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。

1、进一步建立健全医疗技术临床应用管理的相关规章制度，建立医疗技术管理档案，对开展的第一类医疗技术进行技术审核，严格管理。同时做好第二类和第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。

2、建立手术分级管理制度，制定具体实施细则和管理办法，制定本机构手术分级目录，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核并通过后，方可授予相应的手术权限，并实施动态管理。

3、建立医疗技术风险预警机制，制定和完善医疗技术损害处置预案并组织实施。

（七）贯彻实施《中华人民共和国药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于加强全国合理用药监测工作的通知》、《中国国家处方集》和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）等法律、法规、规章和规范性文件，积极推进临床合理用药。

1、按照新的《医疗机构药事管理规定》建立健全药事管理组织，完善相关工作与管理制度并认真落实。

2、贯彻落实《中国国家处方集》，制定本院处方集，并认真组织培训、实施和评估工作，促进临床合理用药。

3、认真落实处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，对不合理用药及时予以干预。

4、按照《抗菌药物临床应用指导原则》的规定，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限，切实采取措施推进抗菌药物合理应用工作。

5、以严格控制I类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用和细菌耐药预警机制。

6、认真做好合理用药监测工作，按照监测工作方案的要求，认真、及时、准确做好数据的收集和上报工作。

7、严格贯彻执行毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度并加强监督检查力度。

8、进一步加强临床药师工作，制定明确的临床药师岗位职责和相应的临床药师工作与管理制度，明确其在医疗质量管理体系中的责任和任务并认真落实。

（八）贯彻落实《患者安全目标》，进一步加强医疗服务重点环节的安全管理，保障医疗安全。

1、继续推进与落实《病人安全目标》。

2、贯彻实施《手术安全核查制度》，认真做好手术安全核查工作。

3、贯彻落实《医院工作制度》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《医院手术部（室）管理规范（试行）》等规范性文件，落实查对制度，认真做好输血、用药、检验等医疗服务重点环节的安全核查工作。

4、落实《医疗美容服务管理办法》，保证医学美容安全。

（九）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作。

1、建立和完善医院感染管理组织，医院感染管理部门职责明确，合理配备专兼职人员，制定并落实符合本院实际的相关规章制度。

2、积极开展医院感染监测、建立医院感染信息报告制度，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院感染对患者造成的危害。

3、贯彻落实《医院手术部（室）管理规范（试行）》等相关规范性文件，加强手术室、血液透析室、重症监护室、新生儿病房、消毒供应室等重点部门的医院感染防控。医疗器械的清洗、消毒、灭菌等重点环节的医院感染防控符合规范。

4、贯彻落实《医疗机构血液透析室管理规范》，加强血液透析室管理。血液透析室的组织管理、质量控制及医院感染防控措施符合规范要求。

5、贯彻落实《外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行）》、《导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）》以及《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南（试行）》，加强外科手术部位感染、导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染等重点环节的医院感染预防与控制。手术及置管前、中、后的各项操作技术应当符合医院感染防控要求。

6、贯彻落实《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南》，加强多重耐药菌医院感染管理，落实医务人员手卫生、隔离、消毒灭菌、抗菌药物合理使用等各项工作措施，认真做好重点部门、重点人群的多重耐药菌医院感染预防与控制工作。

7、开展医院感染管理专兼职人员和医院感染重点部门、重点环节医务人员的医院感染防控知识培训，强化医院感染防控意识，提高医院感染防控水平。

（十）根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《人间传染的高致病性病原微生物实验室和实验活动生物安全审批管理办法》、《医疗机构临床实验室管理办法》、《医疗机构临床基因扩增管理办法》等有关规定，对医疗机构内实验室生物安全、质量控制和管理进行全面检查，重点检查制度建设、硬件设施、人员管理、应急处置、执行落实等方面情况。

（十一）贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和《卫生部办公厅关于进一步加强血液管理工作的通知》，进一步规范临床用血管理，促进临床科学、合理用血，保障临床用血安全。

1、严格遵守《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等相关规定，严格禁止非法采集血液，确保临床用血来源合法，确保临床用血技术符合规范。

2、充分发挥临床输血管理委员会的作用，做好临床用血的规范管理和技术指导工作，开展临床合理用血、科学用血的教育和培训工作。

3、临床科室应当根据《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》和实际情况，科学合理使用血液，制订年、月用血计划，并对医务人员用血情况进行评估。

4、各临床科室和输血科应当建立科学有效的输血不良反应和紧急用血应对预案，并认真落实。

（十二）加强安全生产管理，做好后勤安全保障。建立安全生产组织管理体系，明确单位领导安全生产的主体责任，建立安全生产相关部门领导安全生产“一岗双责”制度，完善安全生产工作制度，安全生产定期排查、整改制度和责任追究制度，落实安全生产人防、物防、技防措施，形成安全生产长效机制。确保安全生产资金落实到位。

1、建立安全生产管理机构，配足安全生产人员，规范安全生产管理程序和操作程序。

2、加强安全生产重要设施、装备、设备的日常管理和维护，确保安全正常运行，完善劳动保护用品的配置和安全使用。

3、确保消防设施、设备配置齐全，使用有效，确保消防通道畅通，消防标识醒目，确保消防预警系统功能正常运行。加强在建工程和装修改造工程的消防安全管理，严控违规使用不符合消防要求建筑材料的行为，确保建筑工程依法安全有序完成。

4、加强对放射源、危险化学品、压力容器、电力设施、电器设备的安全管理，加强安全生产人员的业务培训，全体员工安全意识的教育培训，加强应急处置和逃生演练。

5、加强安全保卫工作，配齐治安监控设施，规范安保人员的履职行为，维护医疗机构的正常医疗秩序，保障医患双方的合法权益。

（十三）贯彻落实《放射诊疗管理规定》、相关标准和技术规范，进一步做好放射诊疗防护工作。重点加强放射治疗、核医学、介入放射学的防护管理工作。

1、进一步建立完善放射诊疗防护组织机构、规章制度、操作规程等，明确专（兼）职管理人员及其职责，并认真组织落实；

2、对全院医务人员加强放射防护知识教育；

3、做好放射诊疗设备定期检测工作；

4、做好放射工作人员个人剂量监测以及职业健康监护工作；

5、合理使用放射防护用品、自主检测设备。

五、活动步骤

（一）动员部署（2011年4月）。对本“医疗质量万里行”活动进行安排部署，积极宣传发动，提高认识、统一思想。

（二）组织实施（2011年5月—10月）。

1、按照统一部署，全面开展2011年“医疗质量万里行”活动，继续加强管理，进一步完善质量、安全管理体系。

2、开展医院自查，要在2011年7月底前完成自查工作。对自查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，或造成医疗质量、安全事件的人员要严肃处理。

3、准备迎接各级卫生行政部门的指导检查。

（三）总结交流（2011年11月-12月）。认真总结“医疗质量万里行”活动的经验和不足，研究进一步建立健全医疗质量、医疗安全管理的长效机制。

六、工作要求

（一）克服松懈情绪，加强组织领导。连续三年开展的“医疗质量万里行”活动，是继“医院管理年”活动以来，卫生系统进一步坚持以人为本、贯彻科学发展观、改进医疗质量管理、促进医疗卫生事业健康发展的重要举措，是落实深化医药卫生体制改革工作的具体体现，是卫生系统全面开展的“三好一满意”活动的重要组成部分。2011年是全面实施“十二五”规划的开局之年，是全面完成深化医药卫生体制改革2009-2011年重点改革任务的关键一年。全面实现“医疗质量万里行”活动目标，需要全院职工的共同努力，切实加强组织领导，克服松懈情绪，采取有效措施，不断强化医疗机构和医务人员的质量、安全意识，确保活动取得实效。

（二）建立长效机制，逐步转向常态。要按照医疗卫生管理各项法律、法规、规章以及卫生部工作部署，逐步完善医院管理和医疗质量管理相关制度、指标体系和工作机制，将医院管理和医疗质量管理控制工作从阶段性活动逐步转入制度化、规范化、法治化的常态管理轨道，逐步形成持续改进质量、保障医疗安全的长效工作机制，促进“医疗质量万里行”活动向专业化、精细化、系统化纵深发展，不断提高医疗服务的水平和质量。

蒲城县中医医院

2011年4月1日

第五篇：以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动方案

以提高医疗服务质量为主题的医院管理年活动方案

“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动（以下简称医院管理年活动）自2005年在全国开展以来，对促进医院端正办院方向，坚持“以病人为中心”，规范医疗行为，改善服务态度，提高医疗质量，降低医疗费用，缓解群众“看病难、看病贵”发挥了重要作用。加强医院管理，提高服务质量，是不断提高人民群众健康水平，促进社会和谐的重要保证，需要巩固成果，持续推进。卫生部和国家中医药管理局决定，2007年继续深入开展医院管理年活动。

一、指导思想

坚持以科学发展观为指导，以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题，把维护群众利益，保证医疗质量和医疗安全，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。针对医院管理和发展中存在的问题，落实院长责任，提高医疗质量，降低医药费用，改进服务作风。通过深入开展医院管理年活动，逐步建立科学、规范的公立医院管理制度，促进社会主义和谐社会建设。

二、活动范围

2007年医院管理年活动范围为全国各级各类医院，重点是公立医院。

三、工作目标和重点要求

（一）提高医疗质量，保障医疗安全，巩固基础医疗和护理质量，保证医疗服务的安全性和有效性。重点要求：

1.严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，做到依法执业，行为规范。依法查处违反《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医师外出会诊管理暂行规定》的行为并予以公示。

2.加大医院院长管理责任。明确院长是医院质量管理第一责任人，坚持科学发展观和正确的政绩观。医院院长减少临床专业技术服务，以主要精力加强和改善医院管理、维护公益性质。医院领导定期专题研究提高医疗质量、保证医疗安全的工作，确立质量与安全工作的重点目标，组织开展经常性监督检查，针对存在问题落实持续改进措施。

3.全面推行医院院务公开制度，向社会公开相关信息，接受群众监督，听取群众意见；结合医师定期考核，建立医院及其医务人员违法违规行为公示制度。

4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全制度。做到人人知晓，落实到位。其中，对病历的管理，要重点加强运行病历的实时监控与管理。

5.根据医院的功能任务，合理配备医务人员。加强医院管理人员法律法规和管理知识培训，对医师按照《医师定期考核管理办法》严格考核，强化医务人员“三基三严”训练。

6.坚持公立医院公益性质，坚持合理检查、合理用药、因病施治。严格控制、规范使用高值耗材和贵重药品，继续实行三级医院同类医学检验、医学影像检查结果互认。

7.执行《处方管理办法》，加强处方规范化管理，实行按药品通用名处方，开展处方点评工作，登记并通报不合理处方。

严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》，开展抗菌药物临床应用和细菌耐药监测，提高抗菌药物临床合理应用水平。

培养临床药师，实施临床用药监控，加强药品不良反应与药害事故的监测与报告。

8.在临床护理工作中贯穿“以病人为中心”的服务理念，正确实施治疗和护理措施，密切观察患者病情变化，为患者提供基本生活护理服务，提供康复和健康指导，保障患者安全和护理工作质量。

9.加强医疗技术和人员资格准入，维护患者安全。严格对大型医用设备、器官移植技术、介入技术、人工关节等高新技术的准入和临床应用管理。

10.加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。落实首诊负责制，提高急诊科（室）能力，做到专业设置、人员配备合理，抢救设备设施齐备、完好；医务人员相对固定，值班医师胜任急诊抢救工作；急诊会诊迅速到位；急诊科（室）、入院、手术“绿色通道”畅通。加强对重症监护病房（icu）的管理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科学、合理、规范救治。

11.加强临床检验、医学影像、病理和临床用血管理，提高质量。

12.加强医院感染管理工作，提高医院感染诊断水平，有效预防和控制医院感染；按规定做好传染病报告工作。

（二）改进服务流程，改善就诊环境，方便病人就医。重点要求：

13.优化流程，简化环节，合理科室布局；加强挂号管理，创新挂号便民方式，提高预约挂号比例；采取措施提高工作效率，缩短患者各种等候时间。

14.科室、服务标识规范、清楚、醒目、易懂。

15.为患者提供清洁、舒适、温馨、私密性良好的诊疗环境和便民服务措施，门诊提供导诊咨询服务，有候诊椅、饮水、轮椅、电话等设施。

（三）提高服务意识，改善服务态度，转变服务作风，注重诚信服务，增进医患沟通，优化医疗执业环境，构建和谐的医患关系。重点要求：

16.维护患者合法权益，充分尊重患者知情同意权和选择权。

17.服务态度良好，语言文

明礼貌，杜绝生、冷、硬、顶、推现象。

18.建立医患沟通制度，增强医患感情交流。规范医患沟通内容、形式，交流用语通俗、易懂，增强沟通效果。

19.完善患者投诉处理制度，公布投诉电话、信箱，及时受理、处置患者投诉。采取多种方式，收集患者意见，及时改进工作。

20.创建平安医院，优化医疗执业环境。

（四）加强财

务管理，规范收支管理，完善分配办法，控制医药费用。重点要求：

21.坚持“统一领导、集中管理”的财务管理原则，医院一切财务收支必须纳入财务部门统一管理，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。

22.建立科学决策机制，提高医院经济管理水平，加强财务监督分析，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，重大项目必须经集体讨论并按规定程序报批。实行分级负责，责任到人。

23.加强药品、材料、设备等物资的管理，严格实行医院成本核算制度。加强管理、堵塞漏洞，降低医疗服务成本和药品、材料消耗。

24.加强综合绩效考核，突出服务质量、数量和职业道德，建立科学的激励约束机制。建立按岗取酬、按工作量取酬、按服务质量和工作绩效取酬的分配机制。严禁科室承包，严禁将医务人员收入分配与医疗服务收入直接挂钩。

25.落实各项惠民措施，努力缓解看病贵。

（五）严格医药费用管理，杜绝不合理收费。重点要求：

26.严格执行国家有关药品、医用耗材集中招标采购的制度和规定，将应招标药品、医用耗材全部纳入集中招标采购，做到公开、透明、公正。严禁擅自采购应招标药品、医用耗材。

27.严格执行国家药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格。禁止在国家规定之外擅自设立收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。

28.向社会公开收费项目和标准。在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表等，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格。

29.严格执行住院患者费用一日清制度，将药品、医用耗材和医疗服务名称、数量、单价、金额等通过适当方式告知患者。患者出院时，提供详细的总费用清单。

30.接受患者价格咨询和费用查询，如实提供价格或费用信息，及时处理患者对违规收费的投诉。

31.完善医疗服务项目的病历记录和费用核查制度，定期对患者费用进行核查，病历没有记录的医疗服务项目不得收取费用。

（六）加强思想道德教育，树立社会主义荣辱观，加强医院文化建设，推进精神文明建设，纠正损害群众利益的不正之风。重点要求：

32.加强医院文化建设，强调忠诚的服务精神和人道的服务文化。

33.认真组织开展以“八荣八耻”为主要内容的社会主义荣辱观教育，开展精神文明创建活动，宣传先进典型事迹，弘扬正气，树立新风。

34.继续认真扎实做好自查自纠、查办案件和建立治理医药购销领域商业贿赂的长效机制等各项工作。

35.执行医德考评制度，加强医德医风教育、纪律教育和法制教育；认真处理群众投诉、举报，严肃查处损害群众利益的行为。

36.严禁医务人员索要患者及其家属的财物；严禁医务人员接受医疗设备、医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或个人给予的回扣、提成和其他不正当利益。严禁药品处方、检验检查等“开单提成”，严禁医院向科室或个人下达创收指标。

37.严禁医院利用回扣、提成及其他不正当手段从其他医疗机构招揽患者。

38.严格执行《医疗广告管理办法》，严禁发布违法医疗广告误导患者，欺骗群众。

39.加强纠风工作，落实纠风工作责任制，强化医院院长管理责任。

四、实施步骤

（一）准备和部署（2007年3月）。

1.下发通知，对2007年医院管理年活动进行全面部署。

2.召开医院管理年工作会议，总结前两年医院管理年活动效果，部署2007年工作目标和任务。

3.各地根据本通知部署本辖区医院管理年活动。

（二）组织实施（2007年4月-2008年4月）。

1.贯彻落实。针对医院工作和管理中存在的问题认真整改；按照2007年医院管理年工作目标和重点要求，制订实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。

2.检查指导。卫生行政、中医药管理部门按照职能，进行督查、评价、检查和指导，确保实施效果。

3.督促检查。卫生部、国家中医药管理局围绕医院管理年活动工作目标和重点要求，重点对三级医院开展督促检查。

（三）总结表彰（2008年5月）。

认真总结连续三年各地开展医院管理年活动的经验及成效，交流各地加强医院管理，提高医疗质量，改进医疗服务的有效措施。表扬、宣传管理好、服务好、社会反映好的先进典型。同时，研究加强医院管理与评价的长效机制。

五、工作要求

（一）克服松懈心理，切实加强领导。连续三年开展的医院管理年活动，是医疗卫生系统坚持以人为本，贯彻科学发展观，促进医疗卫生事业健康发展，解决群众反映的突出问题，构建和谐社会的一项重大举措。全面实现医院管理年活动的目标和要求需要不懈努力，各级卫生行政、中医药管理部门和各级各类医院要不断总结经验，克服松懈和厌倦情绪，切实提高对医院管理年活动的领导，做好再宣传、再发动，采取有效措施，确保医院管理年活动各项目标的实现。

（二）突出管理重点，带动整体工作。2007年的医院管理年活动以落实院长责任、加强医疗技术准入和临床用药管理为重点。各级卫生行政、中医药管理部门和各级各类医院要围绕工作重点制订具体措施，确保重点工作目标实现。同时也要以点带面，全面改进医院管理。

（三）做好总结交流，表彰宣传先进。连续三年的医院管理年活动，很多地方和医院创造了很多好作法、好经验。各级卫生行政、中医药管理部门要及时总结经验，采取多种方式推广交流。对于扎实工作，成效显著的要予以表彰。

（四）建立长效机制，逐步转入常态。加强和改善医院管理，是一项长期任务。连续三年的医院管理年活动结束后，各地要对照目标、任务和要求，探索建立医院管理评价制度和长效机制，逐步转入医院的常态管理，不断提高医疗服务的水平和质量。