推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考

第一篇：推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考

推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考

推进我县新型农村合作医疗结报政策调整的思考

摘要：**县从2004年全面实施新型农村合作医疗制度（以下简称新农合），到目前已运行十多年，极大的释放了农村居民的医疗卫生需求，充分提高了广大群众的就医看病能力。新农合结报政策，经历年调整，主要是对筹资标准、报销比例、病种范围等，我们通过十年来我县新农合历年运行数据，特别是近年来的相关数据分析，对我县新农合结报政策提出调整设想。

关键词：新型农村合作医疗；制度；调整

一、我县新农合建设与运行

（一）组织机构情况。我县县、镇两级成立新农合管理委员会,下设县、镇合管办。县编委核定县合管办为全额拨款事业单位，县卫生局将县合管办列入机关科室管理，县财政每年将工作经费列入财政预算，15个镇区合管办配置专职人员29人，兼职18人，县、镇合管办初步达到“有人员、有办公用房、有微机、有经费、有制度”的基本要求。

（二）资金筹措工作。10年来，我县新农合人均筹资标准每年增长，一是各级财政补助，二是个人缴纳。近几年由于新农合宣传普及、受益面广，农村居民认知度较高，新农合筹资顺利。人均筹资标准从2004年的32元提高到2014年的400元，农民个人缴纳部分从12元提高到2014年为80元，（另大病保险20元），增长6倍以上。政府资助是新农合筹资的主要来源，各级财政补助从2004年20元增加到2014年320元，增长16倍。全县筹集资金从2004年的1989万元增加到2014的年为2.6亿元），增长了13倍。

（三）基金使用情况。新农合基金主要用于医疗补偿，在补大病为主的框架下兼顾补小病，我县从2007年起对县内医疗机构门诊费用实行补偿。2004年至2013年，全县新农合支出8.48亿元，基金使用率为98%，其中，住院补偿6.81亿元，占筹资总额的81.26%，门诊补偿1.19亿元，占14.2%（2004年—2006年门诊未实行补偿），二次补助455.5万元，占0.54%，体检3336.7万元，占3.98%。为扩大受益面，更多保护和惠扩参合群众利益，在坚持大病统筹的基础上，推行实施一般门诊、慢性病门诊、住院分娩、婚检和特定人群健康检查等政策。10年来，县内定点医疗机构的住院报销比例，从20%提高至85%，结报上限提高到16万元；住院报销起付线从500元下降到200元；参合人员在县内可自主选择定点医疗机构治疗，出院时由经治医院当场结报补偿。从2013年起，又与部分县外医疗机构实行联网，做到转诊县外联网医院“即看即报”。

（四）补偿受益情况。新农合补偿人次不断增加，保障程度不断提高，新农合使越来越多的农民受益，附表2显示我县新农合住院和门诊人次逐年增加。我县住院实际补偿比也从2004年19%上升到2013年51.81%。此外，2011年起，我县先后对符合规定的儿童先天性心脏病、儿童白血病、终未期肾病等20种重大疾病实行限价定额补偿，实际补偿比达到了70-90%。

附表2 **县2004—2013年新农合门诊及住院人次统计表

略

二、分析与评价

**县新农合制度建立以来，基本形成了“四提高、四转变”的良好运行态势，即：农民认识程度逐年提高，报销总额逐年提高、补偿费用逐年提高、受益人数逐年提高，实现了新农合从弱到强的转变、个人自付到直报垫付的转变、按项目付费到多种支付方式的转变、使群众“小病拖、大病扛”到主动就医的转变。

（一）参合农民门诊和住院需求快速上升。经统计，我县2004年到2013年，新农合住院病人数从2004年的10687人上升到2013年的55926人，门诊人次（县内定点医疗机构）从 2007年120万人次上升到2013年280万人次（见附表2）。

（二）定点医疗机构费用增长过快。统计显示，我县新农合次均住院费用由2005年的3806元上升到2013年的6690元，10年增长一倍（见附表3）。费用增长过快的主要原因是医疗机构更多使用高档检查仪器和设备，在利益驱使下，临床医生多开检查项目和反复检查的事不可避免，另外，不合理收费、乱收费以及特殊材料费用等也是次均费用增长的主要原因，有些医疗机构使用新农合目录外药品过多，导致参合患者补偿率降低。医疗费用的快速增长在一定程度上抵消了政府每年提高筹资水平增加的资金效益，降低了参合农民的收益程度，参合患者的重大疾病个人负担部分的费用仍处于较高水平，新农合的最大受益者不是农民，而变成了定点医疗机构。

附表3 全县2004—2013年住院次均费用情况表

略

（三）流向大医院住院病人比例上升。患者无序流向大医院，给城市大医院形成巨大压力，造成基层医疗资源的闲置，不仅增加新农合基金支出，也增加了患者的生活、交通等支出，使参合者得到的实惠大打折扣。其主要原因：一方面是部分定点医疗机构不严格执行转诊程序；另一方面也反映基层医疗技术和服务水平提高缓慢，人才培养和学科建设仍然薄弱，同时，盲目追求和相信不实媒体宣传，使大医院住院病人急剧攀升。我县2013年县外病人比例达到18%，近两年县外就诊病人占比虽有所下降，但距县级公立医院改革10%的目标尚有差距。同时，在乡镇卫生院及一级医疗机构就诊比例2013年却有所下降，仅占34%，未能达到40%以上目标。（见附表4）

附表4 **县2004—2013年新农合住院病人分布情况表

略

（四）基金当年收支的平衡风险加大。2012年、2013年当年结余和累计结余为-1526万元和5166万元、840万元和6006万元，、2014年预计当年收支平衡基本无结余，目前的累计结余基本为2013年以前年度形成，基本达到累计结余为当年筹资总额的20%。继续下去，现有的平衡必将快速打破，风险在即。

三、调整结报政策的建议设想

我们认为，我县需从新农合结报制度进行方面调整。制度引领，向基层倾斜。江苏省财政厅、卫生厅2013年下发的《关于进一步提高乡镇卫生院基本医疗服务能力的意见》中提出：按照“保基本、强基层、建机制”的要求，进一步明确乡镇卫生院基本诊疗服务范围，统筹推进县域卫生体系发展，到2015年，乡村卫生机构门急诊量占当地门急诊总量的比例稳定在80%以上，50%左右的住院服务由乡镇卫生院提供，力争县域内就诊率达到90%。要实现这个目标，需要发挥新农合资金引导作用，合理拉开不同级别医疗机构医药费用报销比例，促进病员优先选择基层机构就医。

（一）停止执行县及县以上医疗机构（含民办医院）的普通门诊费用报销的规定。县级和民办医院门诊支出2013年652万元，2014年1-9月469万元，全年预计626万元。应积极创造条件，推进建立基层首诊、分级医疗、上下联运、双向转诊的诊疗模式；凡按规范要求办理转诊上转至县级医疗机构治疗的，报销比例可比原定标准调高3—5个百分点；对进入康复期等符合下转指征下转至乡镇卫生院治疗的，报销比例可比原定标准调高5—10个百分点；同一疾病在分次诊疗过程中，新农合起付线可按初次诊治的医疗机构标准设定。

（二）停止执行体检费、婚检费的支出。新农合实施初期，为扩大受益面，更多保护和惠扩参合群众利益，在坚持大病统筹的基础上，推行实施一般门诊、慢性病门诊、住院分娩、婚检和特定人群健康检查等政策。但随着基本公共卫生制度的深化，资金的大量投入，原有新农合支出的许多项目应该在公共卫生资金中已得到承担。全县2013年体检费支出375万元、婚检费支出100万元，2014年预计体检费支出400万元、婚检费支出100万元。

通过调整报销政策，积极探索建立医疗服务质量、群众评价、合理治疗等与结报政策挂钩的联动机制，充分发挥制度的导向作用。通过制定科学的结报政策，引导群众“会看病”、“看好病”，促进医疗机构提升服务能力和水平，扼制医疗费用的不合理增长。引导农民科学地利用医疗服务，防止小病酿成大病，也防止小病大治，造成卫生资源的浪费。

（三）加快“城乡融合”，提升新农合保障水平。当前，新农合是以县为单位，但由于劳动力和人员的流动，建议加快“城乡融合”，尽快融合区域差异，建立我县新农合和城镇居民医保统一数据库，将身份证号作为参保的依据，整合保障资源，统一筹资、统一配套、统一监管，解决重复缴费，重复配套等问题。

（四）理顺体制，稳定管理组织。要通过体制机制的调整，尽快解决新农合管理体制、人员编制等问题，防范队伍、人员的不稳定而造成工作的不稳定。对镇区合管办机构，县镇财政给予必要的经费保障。加紧推进“城乡融合”，整合资源，减少重复投入，节约管理成本。

（五）强化医疗机构监管，发挥新农合基金最大效益。重点加强医疗费用的监管，探讨实施单病种限价管理模式，控制医疗费用的不合理增长。将日常监管、突击检查、集中审核有机结合，健全完善“事前、事中、事后”全面管理的三级监管体系。要加快卫生信息化步伐，加强区域联合和联络，共享管理信息，加强对各定点医疗机构的有效监督。要严格规定目录外药品和诊疗费用占住院总费用的比例，努力控制医药费用的不合理增长，防止乱收费、不合理用药、重复用药、重复检查等一些不正当的医疗行为侵蚀新农合健康成长的基石。

（六）充分赋予公众的知情、监督权，保障新农合健康运行。对各定点医疗机构的业务统计数据进行公开公示，把知情权、监督权交给群众和媒体，对经办机构、定点医疗机构进行全方位、多角度的监督，促进各定点医疗机构的良性竞争。）

第二篇：新型农村合作医疗政策

一、政策定义：新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度

二、目的：实行新型农村合作医疗制度的根本目的，是要为农民建立起一种基本医疗保障机制，帮助农民减轻医药费用负担，从而提高农村医疗保健服务的可及性与公平性，使农民群众能及时享有基本医疗保健服务，缓解因病致贫和因病返贫。

三、意义：

1、有利于农民用较低的费用，得到基本医疗保健服务。

2、有利于减轻患重病农民的经济负担。

3、有利于大多数农民在乡镇、村两级卫生机构就近就医，使有限的卫生资源得到有效利用。

4、有利于卫生资源流向农村卫生机构，提高乡镇、村基层卫生组织服务能力。

5、有利于发展农村卫生事业，提高农民健康水平，有效保护劳动力，促进农村经济发展。

6、有利于缩小城乡差别，保持社会稳定。

四、政策内容

 筹资办法：在县政府统一组织领导下，具体筹资由乡镇政府牵头、村委会组织，以村委为单位收取每户应参合资金，并及时给参合农户开具省财政部门统一印制的基金交款专用收据。

 2014年筹资标准为：各级财政对新农合和居民医保人均补助标准在2013年的基础上提高40元，达到320元。其中：中央财政对原有120元的补助标准不变，对200元部分按照西部地区80%和中部地区60%的比例安排补助，对东部地区各省份分别按一定比例补助。农民和城镇居民个人缴费标准在2013年的基础上提高20元，全国平均个人缴费标准达到每人每年90元左右。个人缴费应在参保（合）时按一次性缴清。补偿：

(一)门诊补偿

1、普通门诊补偿

实行“按比例，每日限额，封顶”的方式进行补偿。即参合农民在本村或本乡指定的新农合门诊定点医疗机构发生的可补偿门诊医药费(凭电子处方)按比例给予补偿，每日发生的门诊医药费补偿限额为10元，每人每年补偿封顶线为200元(含一般诊疗费补偿)。

2、一般诊疗费补偿

参合农民在本乡镇卫生院门诊、村卫生室就诊(凭电子处方)，一般诊疗费标准为每门诊人次(一个疗程和三日内同一病人诊疗只算一人次)10元。其中，个人自费3元，新农合基金补偿7元(从2011年8月15日开始执行);

3、门诊重症慢性病补偿

对符合门诊重症慢性病(纳入的病种)管理的对象，每年集中审定，实行“定点、定比例、定额”即时补偿的管理制度，在费用控制标准限额内，按70%的比例予以补偿。(二)住院补偿

1、普通住院补偿

对政策范围内的费用，按不同医院级别和不同住院例均费用水平分别设置起付线及补偿比，实行“分段、分比例”方法进行补偿，封顶线100000元。

2、住院单病种补偿

3、重大疾病提高医疗保障水平补偿

4、大病补充补偿

各项补偿的起付线，封顶线，补偿比例都不同，乡镇级、县级、县以上、异地就诊起付线，封顶线，补偿比例也各不相同。因特定情况而定。

五、我国新型农村合作医疗政策存在的问题

1.仍有少数农民参合积极性不高，参合率有待提高 2012年国家卫生部在新闻发布会上表示新农合制度自2003年开始试点，到2008年实现了全面覆盖，参合人口数从试点初期的0.8亿，逐年稳步增长，截至2012年6月底，参合人口达到8.12亿人，参合率达到95%以上。尽管如此，我国部分地区农民参合的积极性并不高，甚至有的农民在参合后由于种种原因又选择了退出。尤其是在经济条件较为落后的地区农民对新农合始终抱着观望的态度。作为农业大国，我国的农民人数约为 9亿人，占全国总人数的60％以上，未参加新农合的农民人数仍不容忽视。2.筹资机制不稳定，筹资困难,筹资水平低

 缺乏具体的筹资政策

 政府筹资水平和经济发展不协调 3.存在受益面窄，保障力度不够的问题

4.医药费报销比例过低，报销范围小，报销手续烦琐

 报销比例偏低。

 医药费报销的起付线、封顶线制定不科学。 报销手续太繁杂。5.政策标准不够完善引发混乱

6.政府和集体在新型农村合作医疗发展中的地位和作用不明显

 政府承担筹资责任不够，出资额偏低

 农村医疗保障制度起步晚，制度不够完善，政府投入资金不足  在医疗卫生事业的管理调控方面，政府责任缺失 7.监管组织建设有待加强，监管职能履行需要规范。

 新型农村合作医疗管委会和基金监督管委会责权不明确

各地虽已成立了相应组织, 但应承担哪些义务和权利没有明确规定, 缺乏规范化运作, 大都仍由政府部门直接承担, 缺乏民主管理制度。组织管理制度不完善，资金管理不透明，报销资格审核过于繁琐，都直接影响着工作的效率，使得老百姓感觉报销难，也不能保证医疗资金的合理使用，甚至会造成医疗资源的很大浪费。

 新型农村合作医疗基金收支和管理的审计监督, 还没有形成规范的程序 8.相关法律法规的缺失

迄今为止，我国都没有一部全面调整农村医疗保障社会关系的法律，而且，在新型农村合作医疗制度的运行中，势必会产生法律责任的承担问题，法律制度的欠缺，给新型农村合作医疗工作带来了一系列的问题，如合作医疗的对象不明确、合作医疗的资金来源不稳定、管理方面的随意性和盲目性等。法律的缺失，也使中央职能部门间出现政策不协调的现象，如各部门门对新型农村合作医疗筹资的看法不一致。

六、完善我国新型农村合作医疗政策的对策

1.我国不同地区应根据自身实际，选择不同的农村医疗保障模式

如在经济发达、城市化程度高的地区，可考虑建立城乡一体化的社会医疗保险制度;在中等发达地区建立强制性大病统筹医疗保险模式，在欠发达地区建立社区性合作医疗制度等。2.加快农村合作医疗制度法制建设 根据我国现阶段的社会经济发展情况，我国农村医疗保障立法宜采取“一法为主”型的总分结构，即制定一部统一的综合性的法律，如《农村医疗保障法》，对农村医疗保障法的目的、调整对象、农村医保的基本原则、保障种类，保障资金的来源、筹集方式，保障的管理机构和管理体制，以及法律责任等做出概括性规定，以此来统领相关的行政法规、地方性法规、部门和地方规章等单行法规和配套法规。3.积极拓展筹资渠道, 建立稳定的筹资机制

（1）中央财政应逐步加大新农合筹资的投入力度

（2）在地方资金配套中省级财政比例应提高，减轻基层财政负担。

（3）探索强制参保的原则，多渠道筹资，提高资金筹集的稳定性和效率。4.完善农村合作医疗制度构建和运行（1）制度设计方面

第一，逐渐扩大新农合的保障范围。提高门诊补偿水平。要把影响农民健康的常见病、多发病和慢性病纳人保障范围。

第二，调整补偿标准，合理补偿医疗费用，解决补偿水平低的问题。应本着“以收定支、略有结余”的原则，合理确定住院医疗费用的起付线、封顶线和补助（报销）比例，并根据实际情况及时调整 第三，简化报销程序。（2）制度运行方面 第一，加强管理机构和管理服务能力建设。一是健全新型农村合作医疗管理机构设置；二是明确人员编制，加强人员培训；三是明确办公经费来源及各项经费标准，确保经费及时、足额到位 5.明确政府在新型农村合作医疗中的定位，增加支持力度

政府在医疗保障的建立和发展中具有不可推卸的主导责任，在农村医疗保障的建立和发展过程中，各级政府必须在经济、政策、法律等方面给以一定的支持和优惠，逐步建立起各级政府、农村集体和农民个人的共同投入、风险共担的机制。

（1）规范和监管农村医疗市场。要规范农村医疗市场,营造一个公平有序、适度竞争、兼顾各方利益的市场环境。

（2）加速对合作医疗的立法。政府对农村医疗市场的规范和监管应建立在法制化的基础之上。（3）改变农村医疗市场的“软环境”,引导人才向农村流动。（4）逐步加大对新型农村合作医疗的财政投入力度。6.加强宣传教育,提高农村居民参加合作医疗的积极性

 让农民熟悉新农合的政策、作用和意义。

第一，各级政府、相关职能部门要采取科学的方式,做到集中宣传和经常性教育相结合，走村进户把道理讲清；把政策宣传与服务指导相结合，使新农合政策深入人心。

第二，采取多种形式，要充分利用现有的网络、电视、电台以及纸质媒介进行大范围的充分的宣传，让更多的农民群众了解“新农合”，认识到“新农合”能够给他们带来的好处。

 充分赋予农民知情权、管理权与监督权，让政策透明化，努力赢得农民群众的信任，让农民群众抛开心中的疑虑，自觉自愿进行投保。

第三篇：新型农村合作医疗政策

新型农村合作医疗政策

（一）新型农村合作医疗管理制度（以下简称新农合）是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体、和增幅多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济保障制度。

(二)凡持本县农业户口（以户口薄中户口属性认定为准），以户为单位，除新生儿外，每人每年于2月28日前缴交20元参合金，超过规定日期本不再接纳要求参加新农合农民（新生儿在出生一个月内到乡镇农医所或医疗机构核算室办理参合手续）。

（三）参合农民患病须转县外医院住院的，评县内定点医疗机构首诊医院疾病诊断证明书到县农医中心办理转院手续，因病情紧急未及时办理转院手续的，应在入院后7日内补办转院手续（必须在出院前办好），超时限办理的按无转院手续认定，无转院手续的其补偿比下降10%。

（四）在外地务工的参合农民患病在当地住院治疗，须在7个工作日内通知县农医中心，也可由务工单位出具务工证明或提供工地的户口暂住证、工商营业执照。无务工单位证明的补偿比下降10%。

（五）参合农民因服用农药中毒除婴幼儿或精神病患者外，一律不予报销，确因误服或喷洒农药中毒的，医疗机构需提供个案调查报告。

（六）参合农民因交通、工商事故凭事故责任认定书以及工伤证明，并出具理赔单，由受害人办理补偿，肇事方或劳动雇佣不能替受害人办理。参合农民在生活劳动中发生意外伤害，应由当地村委会出具相关证明，民事、刑事无过错受害方应提供公安、司法部门的认定证明，打架斗殴造成伤害的不得报销。

新型农村合作医疗报销补偿模式

1、起付线和补偿比例

医疗机构类别起付线（元）补偿比例起付线（元）

乡级定点医疗机构10070%

县级定点医疗机构30055%

县外定点医疗机构60040%

县外非定点医疗机构80030%

封点线300002、住院分娩平产补偿200元，剖腹产按住院标准给予补偿。

3、参保农民内 的住院费用，职能在本市（县）定(非)点住院按出院后一个月内，县外定（非）点住院按出院后二个月内办理补偿，超过时效的视同放弃。跨住院，按住入院时间列入相应的补偿标准予以补偿。

4、实行住院最低补偿。参合农民住院医疗费用达到起付线后，其补偿金额不足30元的，按30元补偿。

5、参合对象患癌症、肾衰、瘫痪、精神分裂症四种特殊慢性病种，并需常年在定点医疗机构治疗用药的，可由个人凭定点医疗机构疾病证明书提出申请，经县农医中心审批，其门诊费用按住院补偿标准给予补助，每只扣一次起付线。内住院补助已达封顶线的不再给予补助。

（七）县外就医报销到农医服务窗口所需要的材料：

1、户口薄、身份证、医疗证以及复印件

2、出院小结

3、住院发票

4、住院费用清单

（八）县外就医报销程序

1、住院七天内告知新农合服务窗口住院的相关情况

2、出院后带回相关资料提交新农合服务窗口

3、新农合服务窗口将报销材料提交县农医局审核

4、新农合服务窗口发放患者报销款

第四篇：卫生院新型农村合作医疗即时结报工作实施方案

卫生院新型农村合作医疗即时结报

工作实施方案

为进一步规范定点医疗机构服务和收费行为，更大程度的便民、利民、惠民，加快推进我县新型农村合作医疗制度建设，特制定本方案。

一、指导思想

以《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《省人民政府办公厅转发省卫生厅等部门关于进一步巩固和完善新型农村合作医疗制度意见的通知》为指导，本着方便参合农民报销医药费用的原则，进一步强化新农合定点医疗机构监管，促进新农合制度可持续健康发展。

二、目标任务

探索符合我县基本情况、医疗服务行为规范，保障水平有效提高，为参合农民提供方便快捷高效的医药费用补偿结算流程。

三、基本原则

（一）先行试点，稳步推进。2010 年开展新农合定点医疗机构即时结报试点工作，通过院内试点、院外考察学习，在总结经验的基础上，予以推广。

（二）统一方案，规范操作。按照全县制定统一的定点医疗机构即时结报实施办法及住院补偿方案，包括统一起付线、补偿比例、补偿范围、补偿封顶线、工作流程和结算方法等。

（三）健全机制，完善服务。新农合定点医疗机构要进一步加强和完善新农合信息化建设，逐步实现新农合定点医疗机构与新农合管理经办机构信息系统的互联互通；要积极改进和完善医疗机构内部管理运行机制，规范服务行为，提高服务质量，方便参合农民看病就医和结算报销，保证新农合基金合理使用。

四、补偿方法

（一）县内就诊的新农合患者补偿结算方法。仍按照《安远县新型农村合作医疗补偿实施方案（2010 版）》执行。由我院先行垫付，然后将材料汇总上报，经县合管中心审核后返还资金。即:“即时结算、即时补偿”。

（二）县外就诊的新农合患者补偿结算方法。根据农医局制定统一的新农合定点医疗机构审核补偿流程和审核补偿结算方法，明确定点医疗机构垫付款的结算拨付程序和时限规定，保证垫付款按时结算拨付。

1、对县外就医且医药费在5000 元以下（不含5000 元）的参合人员，由镇政府所在地卫生院负责审核并先行垫付补偿金，每月和县合管中心结算一次。县合管中心根据各镇上五千元以下县外就医医药费月平均补偿金向各镇政府所在地卫生院预拨一定数额垫付备用金，年底结算。

2、对县外就医且医药费在5000-10000 元之内（不含10000元）的参合人员，由镇合管站负责审核并在一个月内将申请补偿报销材料上报县合管中心。中心在收到材料后两周内将审核补偿款通过银行卡的方式直接拨付到患者手中。

3、对县外就医且医药费在10000 元以上的参合人员直接到县合管中心办理审核补偿结算，即申即报，当场兑付补偿金。

五、有关要求

（一）加强领导，提高认识。

合作医疗即时结报工作是急群众之所急，想群众之所想的一项民心工程，是不断完善我县农村合作医疗制度的一项重要举措。我院要高度重视即时结报工作的开展，让广大农民切切实实感受到参加新型农村合作医疗给他们带来的实惠，扎实推进此项民生工程。

（二）建立规范服务、结报工作机制。

1、新农合定点医疗机构工作人员要严格核实参合患者身份，主动提醒参合患者提供即时结报所需全部材料。要严格入出院标准，做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。

2、新农合定点医疗机构要在规定时间内将参合农民住院补偿材料直接报送至县合管中心，对新农合定点医疗机构出现严重延误、遗失参合农民报销材料的，县合管中心将不予报销或取消其定点医疗机构资格。

3、合管中心应及时审核相关资料，发现不符合新农合政策的补偿内容，应主动与定点医疗机构进行沟通，按服务协议在回付款中予以扣除，对符合新农合政策的垫付款应在定点医疗机构申报后一个月内拨付。

4、新农合定点医疗机构要对医务人员进行新农合政策培训，并利用宣传栏、院报等方式宣传新农合即时结报政策、补偿程序和所需资料等。

5、定点医疗机构要实行服务承诺、医疗收费、药品价格“三公开”，对不负责任造成资金流失者，将根据情况从定点医疗机构风险金中予以扣除。各定点医疗机构要设臵举报投诉电话和信箱，主动接受监督，对服务不到位或群众反响强烈的医疗机构将视情节给予相应的处理。

6、新农合定点医疗机构与新农合经办机构在即时结报工作中发生争议，双方协商难以达成一致意见时，由县卫生局根据核实的情况或专家会审意见裁定。

第五篇：新型农村合作医疗政策宣传

新农合宣传资料

一、新型农村合作医疗的参加对象：

全县所有农业户籍人口，以当地户籍为基础，以户为单位参合，一户一证，持证就诊，凭票报销。已经参加城镇职工医疗保险或城镇居民基本医疗保险的，不能重复参加新农合。

二、新型农村合作医疗就诊程序

1.参合农民在县内就诊时备齐以下资料：《合作医疗证》、《户口薄》、《身份证》、参合票据。

2、外伤病例实行先公示后补助，坚持有第三方法定赔偿责任主体合疗不予报销的原则。参合患者因伤住院，提供村委会出具的伤情经过证明并由镇政府签署意见按程序审核公示予以报销。（因驾驶机动车辆导致外伤住院报销的，还需驾证复印件）

3、在省外定的医疗机构就诊医治的，需初诊医院（镇卫生院或县医院）开具的转诊审批表,报县合管办审查备案。

4、外出务工、上学人员补偿。参合患者在县境外住院治疗的，出院后凭外出务工或相关证明，诊断证明、住院病历、住院收费票据、出院小结到镇卫生院办理报销审批手续，镇卫生院初审后报县合疗办审核。

5.正常分娩、剖宫产要求镇计生办出具生殖保健服务卡或计划内生育证明。新生儿在当年可随母享受合作医疗补偿。享受补偿时间是新生儿当年出生时间至当年12月31日，需《出生医学证明》。

三、新型农村合作医疗补偿政策规定

(一)、参加农村合作医疗患者医药费补偿：

患者医药费补偿分为住院费用补偿、门诊统筹补偿、特殊慢性病补偿。新农合住院封顶线今年调整到每人每年1 3万元。参合患者每人每年新农合补助封顶线调整为1 5万元(住院补偿、门诊统筹补偿、特殊慢性病补偿合计)。

1.住院费用补偿。

住院报销采用单病种定额付费模式和非单病种按比例报销两种办法。（1）单病种：

我县2012确定50个单病种。每个病种同时制定入、出院标准，实行超支不补，节约归已的包干补助办法，对单病种患者实行入院减免补助，患者只需支付自付部分，同一病种，不同级别医院的定额及补助不同。（见附件1）

（2）非单病种：

设臵起付线和补偿比例（见附件2）

参合患者一年内多次住院的，从第二次住院起，不再核减起付线。

2、门诊统筹补偿

（1）门诊医药费补偿实行 “单次处方限额，按比例报销，家庭总额封顶”的补偿原则。按照每人80元乘以全家参合人口数作为户门诊统筹报销封顶线。门诊处方实行日限额，定点村卫生室门诊统筹报销比例为70%，单日处方限额50元；乡镇卫生院门诊统筹报销比例为60%，单日处方限额60元。当年出生儿童随参合母亲在出生时至当年12月31日可享受门诊统筹补偿，新生儿的家庭门诊封顶线相应增加一个人份(凭出生医学证明)。

（2）在配备使用基本药物，实现零差率销售的乡镇卫生院和村卫生室门诊就诊，执行一般诊疗费（卫生院10元/诊〃次，卫生室5元/诊〃次）。在镇卫生院就诊的，新农合补偿9元/人〃次；在卫生室就诊的新农合补偿4.5元/人〃次；新农合一般门诊统筹在家庭以户封顶线内支付。

（3）门诊统筹定点医疗机构有舞弊做假行为的医疗费用，超过次均门诊费用限额的医疗费用，及患者在辖区内非定点医疗机构所产生的门诊医疗费用不予补偿的项目

3、特殊慢性病报销。特殊慢性病报销 我县确定16种特殊慢性病实行分类限额补偿。

（1）Ⅰ类为:①尿毒症三期肾透析；②恶性肿瘤放、化疗；③各类器官移植后用药；④白血病；⑤肝硬化(失代偿期)。Ⅱ类为：①心脑血管病后遗症（康复期）、②糖尿病(并发症)、③冠心病、④高血压病(Ⅱ级高危组以上)、⑤慢性肺源性心脏病、⑥重性精神病、⑦类风湿性关节炎、⑧系统性红斑狼疮、⑨慢性阻塞性肺疾病；⑩再生障碍性贫血、⑾耐药性结核病辅助用药。

（2）报销比例。特殊慢病Ⅰ类病种补偿比例为70%，年最高补偿限额为15000元。特殊慢病Ⅱ类病种补偿比例为60%，年最高补偿限额为3000元。同时患有两种及两种以上的特殊慢病的，按最高类别病种补偿。

（3）特殊慢病申报程序：

持《合作医疗证》、《户口薄》、参合票据到镇卫生院填写《门诊慢病审批表》，同时提供二级（含二级）以上的医院有关病历、诊断证明、检查报告单、门诊发票等相关资料，在镇卫生院申报。

（4）特殊慢性病鉴定每半年进行一次，已确诊鉴定纳入特殊慢性病管理的患者，两年内可凭有效票据申报补偿，按季度报销。期满的应重新检验申报审批。逾期未申报鉴定的不予报销。

（二）新增特殊病种补助项目：

（1）儿童白血病、先天性心脏病，报销比例提升到70%（2）“全口义齿修复”项目，65岁以上参合农民，单项定额补助600元。（3）耐药性结核病、重症精神病、尿毒症三期肾透析、乳腺癌、宫颈癌5种疾病报销比例提升为60%（4）参合80岁以上老人住院报销比例为85%，90岁以上老人住院报销比例为90%

（三）、特大病医疗救助：（1）享受对象：

在内享受合疗报销封顶的，患病治疗医药费用总额在2万元以上，经民政部门医疗救助和其他社会救助后仍然影响家庭基本生活的参合贫困农户。特大病救助基金实行封顶线，每人每年最高补助总额不超过7万元。

（2）补助范围：

恶性肿瘤、白血病、恶性组织细胞病、淋巴瘤、浆细胞病、器官移植且住院费用符合新农合实施方案内的合规费用、慢性肾功能不全、其他疑难重症的疾病。

（3）补助程序：

患者本人书面申请，持户口本、合疗证、出院小结、合疗证报销补偿记录、住院补偿结算单等原件及复印件，填写《新农合特大病补偿申请审批表》；村委会组织人入户调查，召开村民代表会评议、张榜公示，无异议签署意见后报镇政府。

四、不予报销的项目：

（1）由于服毒、他杀、打架斗殴、自杀自残、吸毒、酗酒、婚丧喜庆造成的食物中毒、医疗事故、及戒毒治疗等或交通事夏、工伤等有法定赔偿主体的医疗费用。

（2）在非定点医疗机构住院发生的费用一律不予报销(外出务工、经商、上学患者除外)。

（3）超出新农合报销基本药物目录、基本诊疗项目和医疗服务设施目录范围的。

（4）未经批准转诊及使用非基本药物费用。

五、参加了新型农村合作医疗同时又参加了商业保险的报销办法：

参加了商业保险又参加新农合农民因病住院既可享受商业保险报销，同时也享受合疗政策的报销。住院医疗费用发票及相关资料原件及复印件交商业保险部门按规定报销。在合疗报销时，定点医疗机构凭住院医疗费用发票及相关资料复印件，交合管办核报，患者住院医疗费用发票复印件应加盖医疗单位公章，并标明原件的去向。