自己整理的抗菌药物经验之谈[定稿]

第一篇：自己整理的抗菌药物经验之谈[定稿]

自从1928年弗莱明发现了青霉素以来，不断有新的抗生素被发现，新的半合成青霉素被开发，加上喹诺酮类等合成的抗菌药物，在治疗细菌性感染疾病中发挥了不可替代的作用。抗生素被科学家誉为THE CROWN JEWELS OF MEDICINE。武警重庆总队医院肝胆胰脾外科李广阔

现在临床上的抗生素种类繁多，更新换代快，造成一些滥用抗生素的情况。另外在食用动物的喂养中添加抗生素，增加了人畜共患的细菌耐药株出现的可能。这些使我们必须对使用抗生素有一个正确的认识，否则随着耐药菌株的泛滥，感染性疾病将会越来越难以控制，人类重回到抗生素发现之前的状况并不是危言耸听。合理使用抗生素已成为当务之急。因此在应用抗生素过程，应注意以下几点：

1、进行病原学检查，掌握适应症

例如上呼吸道的感染多为病毒性感染，即使是细菌性感染也多有自限性。据资料统计，在没有并发症的情况下，急性中耳炎的自愈率在81％～86％之间，链球菌感染性咽炎自愈率大于90％，而急性鼻窦炎的自愈率也有69％。那么在这种情况下抗生素是否应用就要因人而异。急性鼻炎、喉炎、气管炎，只是病毒性感染，并不需要使用抗生素；而扁桃体炎则很有可能是链球菌感染，用青霉素就足够了。在决定使用抗生素后，也要根据感染性质和程度进行准确选择。各种抗菌素的抗菌谱不尽相同，作用特点及毒副作用都有很大差异，应分别对待。对一般轻度感染，要从一线青霉素用起，而不是大病小病都用二线头孢菌素。对比较严重的感染或怀疑耐药菌感染的，要尽可能地先做药敏实验，并结合病人的具体情况，做到准确用药。

2、选用适当的给药方案和疗程(1)口服制剂的吸收

要对抗菌药物的药代动力学和吸收效果有一定的了解。例如口服制剂的吸收利用问题，目前临床常用抗生素中吸收率大于80％的有：阿莫西林、头孢拉定、氯霉素、克林霉素、氟喹酮、半合成四环素(四环素口服吸收20％—40％)、甲硝唑、复方新诺明、青霉素V(phenoxymethyl penicillin)等。(2)、“屏障”穿透力或组织亲和力

不同的生理屏障易通过的药物不同，不同的组织易吸收不同药物(分布)。

容易穿透血－脑屏障的药物有磺胺、青霉素类(炎症时)、头孢孟多、头孢呋辛、氨曲南、林可霉素、磷霉素、万古霉素、氯霉素、氟康唑、5一氟胞嘧啶、甲硝唑、氟喹酮等。

容易穿透细胞膜的有：氟喹酮、异烟肼、吡嗪酰胺；

骨组织浓度高的有：(氯)林可霉素、头孢孟多；

胃肠道中浓度高的有：萘啶青霉素、氨基糖苷类；

肝脏及胆汁中浓度高的有哌拉西林、头孢曲松、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢吡胺、林可霉素、吡哌酸、酮康唑；

泌尿生殖道浓度高的有：匹氨西林、哌拉西林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢西丁、头孢美唑、头孢孟多、头孢曲松、头孢噻肟、泰能、氨曲南、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素、大观霉素、吡哌酸、氟喹酮、氟康唑、复方新诺明、呋喃妥因。(3)剂量及给药方法

一般主张及时、足量、适当疗程。具体的给药方法主要取决于两个因素： A、抗生素的半衰期(t1/2)～每3～4个半衰期给药一次。

短t1/2：大多数青霉素类和碳青霉烯类半衰期在1h左右，头孢菌素(第三代的个别品种及第四代除外)的半衰期大多在1～2h。宜将一日量分多次给药，不宜溶于500—1000ml溶液中缓慢静滴。理由：a难以达到有效的血浆杀菌浓度；b青霉素类抗菌素在葡萄糖液中极不稳定；c代谢产物易引起患者过敏。

长t1/2：头孢曲松(6-8h)、罗红霉素(11．9h)、阿奇霉素(iv 41h)、培氟沙星(7.5～11h)、洛美沙星(6.81～7.95h)、氟罗沙星(10h)等，可减少每日给药次数，每日1～2次即可。B、抗生素后效应(post-antibiotic effect，PAE)是指抗菌药物体内浓度虽已低于最小抑菌浓度(minimuminhibitory concentration，MIC)，但仍在一定时间里发挥持续抑菌作用。试验表明：氨基糖苷类在体外1～3h，体内4-8h对金葡菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等仍有作用；大环内酯类3～3.5h内对流感杆菌、肺炎链球菌和化脓性链球菌有作用。PAE为延长给药间期，减少给药次数提供了合理依据。如氨基糖苷类给药由每日3次改为每日1次后，疗效无差别，且不良反应发生率降低。

疗程及更换：一般抗生素用至体温正常、症状消退后3-5天。遇下列疾病时就适当延长使用时间：金葡菌肺炎、脓毒血症一般用4-6周，肺脓疡一般用8～12周，感染性心内膜炎一般用6-8周，伤寒一般用2-3周，结核病一般用1年左右。若疗效不显著，可考虑更换新的抗生素。

(4)、联合应用抗生素应该有严格指征

其适应症为：严重感染，混合感染，病原未明的感染，特殊部位的感染。为防止二重感染，延迟耐药性的产生，一般用二联即可，最多不超过三联。

抗生素最新进展：随着抗生素的广泛使用，耐药菌株已成为引起临床感染较为常见的病原菌。而相应有效的抗菌药物不足，使治疗成为临床处理的难题，特别是院内感染，耐药菌株的感染使病死率大幅增加。目前临床常见的重要耐药革兰阳性菌有：耐甲氧西林葡萄球菌(MRSA)、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌(MRSE)、对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)和万古霉素耐药的肠球菌(VRE)；耐药革兰阴性杆菌主要有产超广谱β—内酰胺酶(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外，耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比例也在增加。近年来，各国大力研究可用于治疗各种耐药菌的抗菌药物，获得一定的进展。

1、对耐药革兰阳性菌效的新型抗生素

无论是院外还是院内获得性感染，革兰阳性菌株感染均呈增多趋势，金黄色葡萄球菌和肺炎球菌已成为院内感染的主要病原菌，其中MRSA、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)引起的感染明显增多。

我国各地报道MRSA发生率在20％—80％之间，对大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，万古霉素至今仍是最为有效的抗生素。但由于万古霉素杀菌效应相对缓慢，因而常联合应用利福平、磷霉素等。在动物实验中，应用阿莫西林／克拉维酸治疗MRSA性心内膜炎曾获得成功，但由于需使用大量的克拉维酸，临床难以实施。目前对MRSA、MRCNS较为有效的药物有：奎奴普汀-达福普汀、利奈唑胺、阿贝卡星等。

肺炎链球菌是社区获得性脑膜炎、中耳炎、菌血症的常见病原菌，多年来，青霉素一直是肺炎链球菌感染时的首选药物；虽然目前我国PRSP的发生率2.5％～5％，但低敏的比例较高，而东南亚某些国家地区PRSP已高达40％～50％，使其成为耐药阳性球菌感染中引入注目的焦点之一。PRSP分离率上升与β-内酰胺类抗生素和非β－内酰胺类抗生素的大量使用及某些治疗方案不合理有很大关系。治疗PRSP感染，制定合理治疗方案十分重要。可选用阿莫西林／克拉维酸，阿莫西林的剂量应适当提高，必要时参照药敏感试验结果及病人的反应选用头孢曲松或头孢噻肟，也可联合对阳性菌作用较强的氟喹诺酮类，新型抗生素利奈唑胺、链阳霉素等都有较强的抗阳性球菌作用，可予选用。由于蓄牧业大量使用糖肽类药物，使多种动物成为VRE的源泉。而临床上广泛使用糖肽类药万古霉素治疗革兰阳性菌株感染，更加使耐万古霉素的肠球菌引起院内感染的比例迅速上升。对于VRE需联合使用具有协同作用的杀菌药物，可用阿莫西林或糖肽类药物加氨基糖苷类药物，也可再联用β—内酰胺类药物(或加磷霉素)。体外试验发现大多数VRE对氯霉素仍敏感，故也可以选用。目前新上市的有效药物有：利奈唑胺、甘氨酰环素类、奎奴普汀—达福普汀(对屎肠球菌有效，但对粪肠球菌无效)，新的半合成的糖肽类药LY333328、酮内脂类、克林沙星，对于全身性感染VRE的病人，可用杆菌肽加庆大霉素或雷冒拉宁(Ramoplanin)去除肠道的感染源。另外，随着糖肽类药物的广泛应用，近年来对万古霉素或其他糖肽类药物中度耐药的金黄色葡萄球菌(VISA／GISA)及万古霉素依赖性肠球菌(VDE)引起的感染呈增多趋势，使临床治疗更加困难，虽可通过体外试验测定MIC，从而遴选出有效的药物，但加强耐药株的监测，严格实施感染控制和合理应用药物对这类菌株感染尤为重要，对于VISA，新型碳青霉烯类药L-786，392有较强的作用。(1)链阳霉素类

奎奴普汀—达福普汀(Quinupristin-Dalfoprisdn)的复合制剂，商品名Synercid，在欧美已正式上市，两者均来源于Streptomycespristinaspiralis，单独应用时均为抑菌药，联合应用具有协同杀菌作用，通过被动扩散作用进入细菌，不可逆地与核糖体50S亚基结合，达福普汀与核糖体结合后，可使核糖体变构，增加其与奎奴普汀的亲和力，奎奴普汀—达福普汀使蛋白质的合成停止于转肽阶段，阻断核糖体合成的蛋白质的外排，使细菌死亡。本药对MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)、MRCNS、链球菌属、屎肠球菌(包括万古霉素耐药菌)均有较强的杀灭作用，对厌氧菌、军团菌及支原体也有良好的抗菌作用，但对粪肠球菌作用差，对多数革兰阴性菌无作用。半衰期为1.5小时，主要经胆汁从肠道排出，少量经尿排出，在各种组织和胆汁中浓度高，但难以透过血脑屏障和胎盘。(2)恶唑烷酮类(Oxazolidinones)本类药通过选择性地与50S核糖体的23S亚单位结合，抑制起始复合物的形成，在翻译的早期阻断蛋白的合成，为抑菌剂，对革兰阳性菌具有较强的作用，如MSSA、MRSA、甲氧西林敏感的表皮葡萄球菌MSSE、甲氧西林耐药的表皮葡萄球菌MRSE、链球菌属、屎肠球菌(包括万古霉素耐药菌)、青霉素耐药的肺炎链球菌。对厌氧菌、结核杆菌及其他分枝杆菌也有良好的抗菌作用。由于该药独特的作用特点，故与其他的蛋白合成抑制剂间无交叉耐药发生。Eperezo1id和利奈唑胺(Linezolid)，已获准上市。利奈唑胺作用较Eperezolid强，能抑制葡萄球菌产生粘质素，而粘质素与葡萄球菌的定植及毒力密切相关，口服后吸收迅速，生物利用度100％，蛋白结合率31％，半衰期5～7小时，主要在肝脏中代谢。成人剂量600mg，每日两次，口服或静滴。该药对MRSA等多重耐药革兰阳性菌的疗效优于万古霉素。本品不宜用于小儿，推荐使用于万古霉素无效的革兰阳性菌引起的严重感染。目前仅本药及奎奴普汀—达福普汀获得FDA批准，可以用于耐万古霉素的肠球菌(VRE)所致严重感染。(3)糖肽类药

通过与细菌细胞壁的D—丙氨酰—D—丙氨酸结合，抑制肽聚糖的合成，因而抑制细胞壁的合成，适用于各种革兰阳性菌感染。除万古霉素外，目前已获准上市的有：(A)、替考拉宁(Teicoplanin)，本药对链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌的作用优于万古霉素，耐万古霉素的肠球菌对本品仍敏感。但对凝固酶阴性葡萄球菌的疗效不及万古霉素，且细菌对其易产生耐药性，不能透过血脑屏障。本药可供肌注或静滴，半衰期长达88—182小时，在体内不代谢，主要以原形从肾中排出。由于其肝肾毒性较万古霉素低，特别适用于万古霉素难以接受者。不良反应发生率低，与环孢素A联用不增加其肾毒性，但与万古霉素交叉过敏，不良反应有：发热、皮疹、静脉炎。本药主要用于除凝固酶阴性葡萄球菌以外的耐药阳性菌感染；(B)Oritavancin(LY333328)，为半合成糖肽类药物，是天然糖肽类药LY264826的衍生物。其作用机制可能与万古霉素相似，可能还有减少RNA合成的作用，具有浓度依赖性杀菌的作用特点，对MRSA、PRSP、VRE均具有良好作用，是对VRE抗菌活性最强的药物之一。该药半衰期长，且抗生素后效应时间长达18.7小时，氨苄西林、庆大霉素和奎奴普汀—达福普汀与本药有协同杀菌作用。(4)碳青霉烯类

通过与细菌的青霉素结合蛋白特异性结合，干扰细胞壁的合成。本类药的原型药为亚胺培南，常与酶抑制剂配伍使用；本药具抗菌谱广，对β—内酰胺酶极为稳定，杀菌效果佳等特点，吸引了众多厂家以其为基本骨架，通过对侧链基团的改造形成了一大批对耐药革兰阳性菌及铜绿假单胞菌有很强的抗菌活性的新药，且新开发的碳青霉烯类药基本克服了碳青霉烯构架对肾脱氢酶不稳定的特点。

L786，392，具有可释放性的亲脂性侧链，侧链的亲脂性显著提高其与PBPza的亲和力，对革兰阳性菌有很强的抗菌活性，体外试验对MRSA、VISA及VRE均有较强的抗菌活性；三环碳青霉烯类(Trinems)，该药C-4位为吡咯烷基，对革兰阳性菌有很强的抗菌活性，口服制剂Sanfetrinem cilexetil对青霉素耐药的肺炎球菌有效，可用于治疗社区获得性呼吸道感染，该类口服制剂体内试验与体外相比，疗效明显为低。新开发的静脉制剂GVl29606对MRSA的作用较亚胺培南强，对耐头孢他定铜绿假单胞菌有效，且与美罗培南一样对超广谱β—内酰胺酶稳定。(5)酮内酯类(Ketolides)

属于大环内酯类，其与细胞的50SrRNA的结合比红霉素强，对青霉素耐药的肺炎链球菌有较高的抗菌活性，对耐红霉素的金黄色葡萄球菌和MRSA、VRE的作用差。泰利霉素（Telithromycin）是第一个用于临床的酮内酯类抗生素，半衰期长达11—14小时，生物利用度57％，进食不影响吸收，在呼吸道中浓度较高。泰利霉素作用机制与大环内酯类抗生素相似，主要通过直接与细菌核糖体的50s亚基结合，抑制蛋白质的合成，并阻抑其翻译和装配。Ketck已获FDA批准用于社区获得性呼吸道感染，但不宜用于扁桃体炎。(6)氨酰环素类(Glycylcyclines)

米诺环素衍生物，通过与细胞核糖体30S亚单位结合，抑制蛋白质合成。抗菌谱广，对MRSA、GISA、VRE、PRSP均具有抗菌活性，非发酵菌如不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌均对本品敏感，本晶对铜绿假单胞菌的作用差，可用于多重耐药菌引起的感染。(7)达托霉素(Daptomycin)

为酸性酯肽类合成抗生素，通过改变细胞膜电位，阻止转糖基从而干扰肽聚糖的合成，对各种革兰阳性菌均有强大的杀灭作用。本品半衰期8.5小时，对各种细菌的抗生素后效应时间达1～6小时。本晶可用于皮肤软组织感染，对金黄色葡萄球性心内膜炎的疗效不佳，目前仍在临床试验阶段。(8)雷冒拉宁(Ramoplanin)

为酯糖羧肽，通过作用与细胞壁合成的脂质形成阶段，而起杀菌作用，对革兰阳性菌有强大的杀灭作用。本药在肌注及静滴时，耐受性差，不宜全身用药。可用于清除肠道VRE或局部用药。

(9)阿贝卡星(Arbekacin)

为氨基糖苷类抗生素Dibekacin的衍生物，对MRSA效价与万古霉素、替考拉宁相当，而且目前未发现同时对万古霉素和阿贝卡星耐药的MRSA菌株，对庆大霉素、妥布霉素耐药的铜绿假单胞菌和肠杆菌科菌属多数对本品仍敏感。可单用或与其他药物联用，尤其适用于MRSA与革兰阴性杆菌引起的混合感染。(10)喹诺酮类

新开发的喹诺酮类抗菌药在对革兰阴性杆菌保留良好的抗菌活性的基础上，对革兰阳性菌的抗菌活性明显加强，耐大环内酯类、四环素类的链球菌对此类药物多敏感，该类药对VRE效果不佳。新上市的品种有加替沙星(Gatirloxacin)、莫昔沙星(Moxifloxacin)，曲伐沙星(Trovafloxacin)，格珀沙星(Grepofloxacon)，半衰期长，生物利用度高。克林沙星是目前抗MRSA最有效的喹诺酮类药物，由于毒副作用大，未获上市，格珀沙星因心脏毒性、曲伐沙星因肝脏毒性使其临床应用受到限制。而目前正在研究中的8—甲基无氟喹诺酮类，对耐青霉素肺炎球菌及多重耐药的金黄色葡萄球菌的抗菌活性较加替沙星和莫昔沙星更好。

3、对多重耐药的非发酵革兰阴性杆菌有效的新型抗生素

铜绿假单胞菌是院内获得性感染的常见致病菌，由于该菌产生多种蛋白酶引起组织破坏和感染播散，常导致致命性的感染。其耐药率高，耐药机制复杂。常用一种β-内酰胺类抗生素为基础，联合应用氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药。目前上市更为有效的抗菌药有第四代头孢菌素如：头孢克定、头孢吡肟；碳青霉烯药如比阿培南、美罗培南等。随着高效、广谱抗生素碳青霉烯类的广泛使用，具有多重耐药特性的不动杆菌属(主要是伯曼不动杆菌)和嗜麦芽窄食单胞菌等已成为ICU内危重病患者及免疫抑制病人的重要病原菌，BlondeauJM等通过体外试验发现，头孢他定对嗜麦芽窄食单胞菌的抗菌活性较强，但仅40．6％有效；其他较有效的抗菌药物有替卡西林／克拉维酸，复方SMZ、曲伐沙星。对不动杆菌属推荐联合使用氨基糖苷类和含舒巴坦等酶抑制剂的药物或碳青霉烯类、吉米沙星等新喹诺酮类药物。产ESBLs的肺炎克雷伯菌、大肠杆菌和奇异变形杆菌，对氨基糖苷类、喹诺酮类药物的耐药率明显上升，国内因β—内酰胺类抗生素及其酶抑制剂的复合物、头霉素对该酶稳定，可以选用，碳青霉烯类仍是这类菌株感染时的首选药物。(1)头孢克定(Cefclidin)

是第四代头孢菌素，本晶抗菌谱较广，对绝大多数革兰阴性菌，尤其是肠杆菌科细胞具有强大抗菌作用，对部分革兰阳性菌及厌氧菌具有良好的抗菌作用。最突出的特点是具有高度抗铜绿假单胞菌活性，对染色体介导的头孢菌素酶稳定，而且亲水性好，对细菌细胞膜穿透性好，为目前抗铜绿假单胞菌活性最强的抗菌药之一，该药对耐其它头孢菌素的醋酸钙不动杆菌有效，对产生β-内酰胺酶的流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、淋球菌及脑膜炎球菌也有很好的抗菌作用。对MRSA、MRSE、肠球菌无效。(2)头孢吡肟(Cefepime)

本品为第四代头孢菌素，具有高度水溶性，能快速穿透革兰阴性菌外膜带负电的微孔通道，对许多广谱β-内酰胺酶稳定，其作用部位为许多主要青霉素的结合蛋白(PBPs)，从而影响细菌细胞壁的合成和代谢。其杀菌力强，抗菌谱广，对绿脓杆菌和其他非发酵性杆菌的抗菌作用优于头孢他定，对链球菌具有高度的抗菌活性，但对嗜麦芽窄食单胞菌、肠球菌和耐甲氧西林的金葡萄菌的抗菌活性较差。(3)头孢匹罗(Cefporome)

为第四代头孢菌素，对革兰阳性菌、革兰阴性菌及部分厌氧菌均具有很高的抗菌作用。对β-内酰胺酶如青霉素酶、头孢菌素酶、肟基头孢菌素酶等均有很高的稳定性，对青霉素敏感和耐药的葡萄球菌属、链球菌属、肺炎链球菌的抗菌活性在第三、四代头孢菌素中最强。多数不动杆菌对本品敏感，对铜绿假单胞菌的抗菌活性是头孢他定的1/2。(4)氨曲南(Aztreonam)

为单环β-内酰胺类抗生素，对革兰阴性菌有很强的抗菌活性，对多种质粒和染色体介导的β-内酰胺酶稳定，通过与细菌细胞壁上的青霉素结合蛋白结合，抑制细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。对铜绿假单胞菌的抗菌活性次于头孢他定，与氨基糖苷类具有协同作用，对耐阿米卡星的铜绿假单胞菌具有较高的抗菌活性，对不动肝菌、产碱杆菌、厌氧菌、革兰阳性菌无效。静脉给药后，广泛分布于各组织及体液中，可透过炎性血脑屏障。主要用于革兰阴性菌，包括铜绿假单胞菌的严重感染，特别是对青霉素、头孢菌素过敏者。(5)美罗培南(Meropenem)

为对人体脱氢肽酶-1稳定的碳青霉烯类抗生素，通过干扰细菌细胞壁的合成而起到抗菌、杀菌作用。本品易透过细菌细胞壁，对所有与临床相关的β—内酰胺酶包括超广谱β－内酰胺酶均稳定，并且与青霉素结合蛋白(PBPS)有高度亲和性，因此美罗培南对铜绿脓假单胞菌和金黄色葡萄球菌(包括产β-内酰胺酶菌株)、表皮葡萄球菌(包括产β—内酰胺酶菌株)、肺炎链球菌等具有较强的抗菌活性。是产超广谱β-内酰胺酶菌株引起的严重感染的首选药物；成人剂量：1.5～6.0g/d，分三次静滴。该药的中枢神经系统毒性远低于亚胺培南，可有下列不良反应：血栓性静脉炎、皮疹、瘙痒、转氨酶、碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶浓度可逆性升高、感觉异常等。(6)比阿培南(Biapenem)

为新型碳青霉烯类抗生素，对人体脱氢肽酶-1稳定，其侧链上的四铵阳离子基团使其更易于透过细胞膜，从而加强了对铜绿假单胞菌的抗菌活性，主要经尿路排泄，半衰期1.0～1.8h，蛋白结合率低，可被透析出。本药可用于耐药铜绿假单胞菌等引起的严重感染。(7)ER-35786

为新型1—β甲基碳青霉烯类抗生素，通过与青霉素结合蛋白(PBPS)结合，干扰细菌细胞壁的合成而起杀菌作用。体外试验表明本药对铜绿假单胞菌的抗菌活性是美罗培南的2倍，亚胺培南的4倍，且对美罗培南耐药株和亚胺培南耐药株有良好的抗菌活性，对MRSA的抗菌活性优于亚胺培南，对中枢神经和肾的毒副反应比与亚胺培南低。目前仍在临床试验阶段。

3、对耐氟康唑的念珠菌有效的新型抗真菌药(1)伏立康唑(Voriconazole)

为第二代三唑类药物，通过选择性作用于真菌依赖P450的去甲基酶，抑制细胞膜中麦角固醇的合成，具有广谱抗真菌作用。半衰期6小时，生物利用度90％，由于其分子量低，呈亲脂性，因而有良好的组织渗透性，在肝脏中代谢，呈非线性药代动力学特点。成人剂量口服200mg，每日两次，静脉给药3～6mg，每日两次。对耐药念珠菌的抗菌效果优于伊曲康唑，主要用于预防和治疗耐药念珠菌和曲菌的感染。(2)卡泊芬净(Caspofungin Acetate)

本药为半合成酯肽类化合物，已获FDA批准上市，通过抑制真菌细胞壁的β-D葡聚糖合成酶，抑制真菌细胞壁的形成。由于细胞壁对真菌来说非常重要，本药抗菌谱广，包括念珠菌和曲菌，对部分两性霉素耐药株也有效。但对新生隐球菌无效，对念珠菌属具很强的抗菌活性。有肝脏中通过水解和N-乙酰化降解，半衰期9～11h，蛋白结合率低，主要用于耐药的念珠菌和侵袭性曲菌的感染

第二篇：抗菌药物试卷[推荐]

2013年抗菌药物临床合理使用培训试题

一、填空题（40分）

1、抗菌药物临床应用是否合理，基于两个方面：（1）有无（指征）应用抗菌药物；（2）选用的（品种）及（给药方案）是否正确、合理。（3分）

2、轻症感染可接受口服给药者，应选用（口服）吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予（静脉）给药，以确保疗效，病情好转能口服时应及早转为（口服）给药。（3分）

3、抗菌药物应尽量（避免）局部应用。（1分）

4、尽早查明感染病原，根据（病原菌种类）及（细菌药物敏感性）试验结果选用抗菌药物。（2分）

5、青霉素类、头孢菌素类和其他β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者应一日（二至四）次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次。重症感染患者例外。（1分）

6、抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后（72至 96 小时），特殊情况、妥善处理。（1分）

7、老年患者、尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用至正常治疗量的（2/3至 1/2）量。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类等大多数品种属此类情况。（1分）

8、喹诺酮类抗菌药物由于对（骨骼）发育可能产生的不良影响，该类药物尽量避免用于（18 岁）以下未成年人。（2分）

19、卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》规定三级医院抗菌药物品种不得超过（5 0）品种。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过（2）种。（2分）

10、《抗菌药物临床应用管理办法》所称抗菌药物是指治疗两菌四体所致感染性疾病的药物，不包括各种（病毒）和（寄生虫）所致感染性疾病的治疗药物。两菌指的是细菌、真菌；四体指的是支原体、衣原体、立克次体、螺旋体。诊断为（两菌四体）感染者，方有指征应用抗菌药物。（4分）

11、《抗菌药物临床应用管理办法》规定，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不得超过（60%）。抗菌药物使用强度在（40DDD）以下。门诊患者抗菌药物处方比例不得超过（20%）。Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不得超过（30%）。对接受抗菌药物治疗患者，微生物检验样本送检率不得低于（50%），接受特殊使用级抗菌药物治疗患者微生物检验样本送检率不得低于（80%）。（6分）

12、医疗机构细菌耐药率超过（30%）时，应及时将预警信息通报医务人员；细菌耐药率超过（40%）时，应慎重经验用药；超过（50%）时，参照药敏试验结果选用；超过（75%）时，应暂停临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。（4分）

13、对不同级别医务人员经培训考核合格后，授予不同级别抗菌药物处方权，具有执业医师资格的医师授予使用（非限制使用级）处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师授予（限制使用级）处方权；高级专业技术职务任职资格的医师授予（特殊使用级）处方权。紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，但处方量仅限于（1）天。（4分）

14、抗菌药物使用的合理性包括：（安全）、（有效）、（经济）三个因素。（3分）

15、卫生部明确规定：（氟喹诺酮类）药物严格控制作为外科围手术期预防用药。（1分）

16、大环内酯类抗生素系抑菌剂，不宜作为预防术后感染用药，宜选择（杀菌剂）（1分）

17、使用青霉素类、头孢菌素类等药物时，不论剂型，使用前一定要做（皮试）。（1分）

二、单选题（14分）

1、外科手术前预防用药应在何时使用：（B） A、手术开始前24小时； B、术前30分钟至2小时内 ； C、手术开始后2小时； D、术后2小时。（1分）

2、手术前预防用药目的是预防：（D）A、切口感染； B、手术深部器官或腔隙的感染 ；C、肺部感染； D、切口感染和手术深部器官或腔隙感染。（1分）

3、外科手术预防用药多数不超过：（B） A、手术后3天； B、术后24小时 ； C、术后1周 ；D、用至患者出院。（1分）

4、我国抗菌药物使用不合理的情况有：（D） A、无适应症用药； B、剂量过大； C、使用抗菌药物疗程过长； D、以上都是。（1分）

5、卫生部“38号文”规定应严格控制（C）药物作为外科围手术期预防用药。A、头孢菌素类 ；B、氨基糖苷类 ；C、氟喹诺酮类； D、大环内酯类。（1分）

6、甲状腺手术通常不需要使用抗菌药物，如需用药应选：（A） A、一代头孢菌素类，；B、氨基糖苷类 ； C、氟喹诺酮类； D、二代头孢菌素类。（1分）

7、剖宫产手术围手术期用药正确的说法是：（C） A、剖宫产手术预防用药应首选大环内酯类药物； B、剖宫产手术术前用药应在术前30分钟至2小时内给药； C、剖宫产手术围手术期宜选择一代头孢菌素，应在结扎脐带后给药；D、以上都不对。（1分）

8、围手术期给药时，当患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用：（A）预防葡萄球菌、链球菌感染； A、克林霉素，B、氨曲南；C、环丙沙星；D、阿奇霉素。（1分）

9、围手术期给药时，当患者对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用（B）预防革兰氏阴性杆菌感染。A、克林霉素 ；B、氨曲南（因其对青霉素及其它β-内酰胺类交叉过敏反应率较低；C、环丙沙星，；D、阿奇霉素。（1分）

10、I类切口手术常用预防抗菌药物为：（A） A、头孢唑啉或头孢拉定，B、头孢唑啉或头孢硫脒 ；C、头孢硫脒； D、头孢呋辛。（1分）

11、I类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量正确的是：（C）A、头孢唑啉5g ； B、头孢呋辛 3g ； C、头孢呋辛 1.5g ； D、头孢曲松3g。（1分）

12、预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首先选用（A）抗菌药物 ：A、非限制使用级 ；B、限制使用级； C、特殊使用级 ；D、以上都对。（1分）

13、下列哪个药物不宜作为围手术期预防用药：（C）A、头孢唑啉； B、头孢呋辛 ；C、阿奇霉素；D、头孢曲松。（1分）

14、根据卫生部38号文，一般骨科手术预防用抗菌药物宜选：（A）A、一代头孢菌素类 ；B、氨基糖苷类；C、氟喹诺酮类； D、二代头孢菌素类。（1分）

三、多选题（26分）

1.《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求：“A、腹股沟疝修补术，B、补片修补术，C甲状腺疾病手术，D、乳腺疾病手术，E、关节镜检查手术，F、颈动脉内膜剥脱手术，G、颅骨肿物切除手术，H、经血管途径介入诊断手术”患者原则上不使用抗菌药物。（A、B、C、D、E、F、G、H）（16分）

2、接受清洁手术者一般不使用抗菌药物，若使用需应遵循：A、术前0.5 至2小时内给药，或麻醉开始时给药。B、如果手术时间超过3小时或失血量大于1500 ml，在术中给予第2剂。C、抗菌药物的有效覆盖时间应所包括整个手术过程和手术结束后24小时，D、总的预防用药时间不超过24小时，特殊情况可延长至48小时。（10分）

四、简述题（20分）

1.Ⅰ类切口预防使用抗菌药物适应证包括：①手术范围大、手术时间长（超过3小时、污染机会增加； ②涉及重要脏器，如开颅手术、心脏和大血管、门体静脉分流术或断流术等； ③使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工关节置换手术等 ；④有感染高危因素，如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良、恶性肿瘤、放化疗中等。（10分）

2、抗菌药物的联合应用要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药：（1）病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染；（2）单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染。（3）单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。（4）需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药的感染，如结核、深部真菌药。（5）由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少。（10分）

第三篇：抗菌药物自查报告

蓝田县中医医院

抗菌药物合理使用自查报告

为进一步加强医院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和安全，根据《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《陕西省抗菌药物临床应用专项整治行动工作方案》和《2012年蓝田县抗菌药物临床应用专项整治活动方案》文件要求，我院自今年4月开展抗菌药物临床应用专项整治活动，通过前一阶段的共同努力，工作进展良好，效果初步显现，专项整治工作取得了一定成果：

一、抗菌药物品种数量达到限定范围，品种结构较为合理。我院根据抗菌药物临床应用专项整治活动方案，将我院常用抗菌药物品种数缩减至32种供临床应用。

二、严格落实抗菌药物分级管理制度。根据抗菌药物特点、适应症、抗菌谱，参考陕西省抗菌药物分级目录，制定了我院抗菌药物分级管理目录。明确了各级医师使用权限。并认真执行，对检查中发现越级使用抗菌药物的医师，进行了通报批评，并给予处罚。

三、认真落实抗菌药物处方点评制度。我院抗菌药物临床应用管理小组每月对门诊处方和病区医嘱单进行点评，对合理使用和不合理使用抗菌药物的医师进行公示，督促整改。通过统计，对抗菌药物使用数量与金额进行排名，对每个月用量领先进行干预。

四、是住院患者抗菌药物使用率、使用强度明显下降。清洁切口手术预防使用抗菌药物有所规范。大部分科室能够按照《抗菌药物临床应用指导原则》，合理用抗菌药物。各科主任认真贯彻落实我院抗菌药物专项整治活动方案，使用抗菌药物有明确的适应症，疗程适当。基本杜绝了那种长期用药、无适应症用药、联合用药的不良习惯。

五、加大管理措施，加强监督考核，加大奖惩力度。我们给各科室制定药品使用比例，降低药品费用，限制抗菌药物用量，对超比例的科室严格处罚，加大对于抗菌药物不合理使用责任人的处理和惩罚力度。

六、加强学习，持续改进。在工作中我们不断加强业务学习，积极组织我院临床医师参加《全国抗菌药物临床应用管理》远程培训，明确我们的责任，为了有效延缓和控制细菌耐药，我们必须立即行动起来，转变错误的用药观念、纠正错误的用药行为、摒弃错误的用药习惯，切实减少抗菌药物的不合理使用。以对人民健康事业高度负责的精神，全面、准确、及时地掌握药品信息，坚持因病施治原则，合理、审慎地处方抗菌药物，并指导和教育患者正确用药。

存在的问题：

1、抗菌药物预防用药时间较长；

2、我院细菌培养人员正在省人民医院进修，这方面还需尽快健全；

3、更换品种、联合用药依据不充分；

4、仍有越级使用现象。

5、抗菌药物使用强度和门诊使用率虽已有所下降，但还未达到规定范围

内； 整改措施

1、对抗菌药物合理使用的管理。将合理应用抗菌药物纳入医疗质量管理,加强抗菌药物合理应用的监督管理；增强医务人员的知识培训，熟悉药物的适应证、抗菌活性、药动学等正确选用抗菌药物。

2、加大宣传力度,让全民意识到滥用抗生素的危害,切实做到抗生素合理应用。

3、结合基本药物制度的实施，切实加强合理用药的考核工作。

第四篇：抗菌药物自查报告

抗菌药物临床应用自查报告

为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，根据《2012年全省抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《抗菌药物临床应用管理办法》的贯彻落实情况的通知，我院结合自身实际情况认真开展了我院抗菌药物临床应用情况的专项自查，现将我院抗菌药物临床应用调查情况总结如下：

一、我院抗菌药物临床应用的基本情况：

1、我院抗菌药物使用前十名的品种：阿莫西林胶囊、头孢拉定胶囊、阿奇霉素分散片、阿莫西林|克拉维酸1.2g、头孢唑啉钠0.5g、头孢曲松钠1.0g、克林霉素磷酸酯0.3g、左氧氟沙星0.3g、替硝唑0.4g、头孢哌酮钠|舒巴坦1.0g；

2、住院患者抗菌药物的使用率大致为65%，针对每位患者而言抗菌药物使用的较少；

3、I类切口手术抗菌药物预防使用率为100%；

4、特殊使用级抗菌药物使用率为0，我院从不给患者使用；

5、门诊抗菌药物处方比例大约占到门诊处方总数的23.60%；

二、我院抗菌药物临床使用时存在的问题：

1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织

学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。

2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。

3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。

4、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。

三、下一步整改措施：

1、加强各临床科室对抗生素临床应用知识的学习，定期组织上级医师讲课，并对相关知识进行考核。

2、对各科室抗生素应用进行监管，对超范围使用、超长期使用情况进行通报，并要求科室定期进行自查。

3、严格控制门诊抗生素处方比例，门诊药房进行监控，及时提醒超范围使用抗生素的门诊医生。

4、对I类切口手术患者使用抗生素情况严格监察，避免手术患者出现抗生素滥用情况。

2016年12月20日

第五篇：抗菌药物教案

抗菌药物的培训教案

几个常用的概念

• 抗菌谱：泛指一种或一类抗菌药物所能抑制（或杀灭）病源微生物的类属种范围。• 耐药性：有称抗药性，系指微生物、寄生虫及肿瘤细胞对药物化疗作用的耐受性 • 病原体对某种药物耐药后，对于结构近似或作用性质相同的药物也可显示耐药性，称之为交叉耐药

抗菌药的分类：

第I类：繁殖期杀菌剂：如青霉类、头孢菌素类

第II类：静止期杀菌剂：如氨基糖苷类、多粘菌素类

第Ⅲ类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类与大环内酯类

第Ⅳ类：慢效抑药：如磺胺类

半合成抗菌药：喹诺酮类药物（沙星类）、其他合成类抗菌药（硝基咪唑类）I+II：协同（增强）I+Ⅲ：拮抗（可能）II+Ⅲ：协同（增强或相加）I+Ⅳ：协同 第I类：繁殖期杀菌剂：如青霉类、头孢菌素类（是否有过敏史,然后就是应对措施如立即停药，给肾上腺素）

1、青霉素类抗生素：青霉素G、半合成青霉素（氟氯西林、阿莫西林）、抗铜绿假单孢菌广谱青霉素类

2、头孢菌素类抗生素：

第一代 五水头孢唑啉、头孢硫眯、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克罗、头孢羟氨苄

（口服用于轻中度呼吸道，尿路感染）第二代 头孢呋辛、头孢克洛（G-杆菌感染，败血症）第三代 头孢噻肟（wo）、头孢他定、头孢曲松、头孢哌酮

（脑膜炎，G+/ G-菌所致败血症，骨髓炎等严重感染）

第四代 头孢吡肟、头孢匹罗（替代第三代用于耐药的严重G-菌所致严重感染）

3、非典型b-内酰胺类抗生素：阿莫西林钠克拉维酸钠分散片、阿莫西林钠舒巴坦钠、头孢哌酮钠舒巴坦钠（作用：本身无明显抗菌作用，但能抑制β－内酰胺酶，与β－内酰胺类合用可增强后者的疗效）

第II类：氨基糖苷类、多粘菌素类（庆大霉素、链霉素、妥布霉素）

此类目前已处于淘汰状态，主要的副作用是肾毒性、耳毒性

第Ⅲ类：速效抑菌药：如四环素类、氯霉素类与大环内酯类

1、红霉素类：罗红霉素、依托红霉素（支原体肺炎、军团菌病、白喉带菌者、沙眼衣原体所致婴儿肺炎及结肠炎、弯曲杆菌所致败血症）

2、阿奇霉素：阿奇霉素对肺炎支原体作用最强

3、四环素

4、氯霉素：主要是用于眼药水

第Ⅳ类：慢效抑药：如磺胺类

林可霉素、克林霉素：抗G+菌、厌氧菌，不与红霉素合用。半合成抗菌药：

1、喹诺酮类药物（沙星类）：广谱。

临床应用：主要用于敏感菌所致呼吸道、泌尿道、肠道、淋病及骨、关节、皮肤、软组织感染

2、硝基咪唑类：甲硝唑

临床应用：治疗厌氧菌引起的口腔、腹腔、女性生殖器、下呼吸道、骨和关节等部位的感染。

抗病毒药

阿昔洛韦（aciclovir）：目前最为有效的抗Ⅰ型和Ⅱ型单纯疱疹病毒药物之一。拉米夫定（lamivudine）：目前治疗HBV（乙型肝炎病毒）感染最有效的药物之一。利巴韦林：抑制病毒DNA和RNA的合成。

治疗呼吸道合胞病毒肺炎和支气管炎效果最佳。抗真菌药

机制：与真菌细胞膜中的麦角固醇结合，改变膜通透性，导致真菌生长停止或死亡。

1、多烯类抗真菌药

制霉菌素 主要局部外用治疗皮肤、黏膜浅表真菌感染。

2、唑类抗真菌药

伊曲康唑（itraconazole）治疗罕见真菌如组织胞浆菌感染和芽生菌感染首选药物。

氟康唑（fluconazole）治疗艾滋病患者隐球性脑膜炎的首选药。

饭前：

这些药物有： 1.部分抗菌药：如氨苄西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢克洛、甲红霉素、罗红霉素、利福平、异烟肼等。2.口服营养药：如人参制剂、鹿茸精、蜂乳、六味地黄丸以及其他一些对胃肠刺激小的滋补药物。3.胃动力药：如多潘立酮(吗丁啉)、甲氧氯普胺(胃复安)、西沙比利(普瑞博思)。4.胃肠解痉药：如阿托品、颠茄片等。5.胃壁保护药：如氢氧化铝(胃舒平)、三硅酸镁、胶体果胶铋等。6.收敛药：如鞣酸蛋白、思密达、次碳酸铋等。7.吸附药：如活性炭。8.利胆药：如小剂量的硫酸镁、胆盐等。9.苦味药：如龙胆、大黄等中药制剂，宜于饭前10分钟服用。10.助消化药：如乳酶生、多酶片等，需饭前片刻服用。11.降血糖药：如格列吡嗪(美吡达)、格列波脲(克糖利)、格列喹酮(糖适平)、阿卡波糖(拜糖平)。12.部分降血压药：如卡托普利。

饭后：

1．对胃黏膜刺激性大的药物，如消炎痛、乙酰水杨酸、硫酸亚铁、金属卤化物；硝基呋喃类，如呋喃坦啶、痢特灵、强力霉素等。在饭后服用可避免对胃产生刺激，因为这些药物可引起恶心、呕吐等消化道不良反应，重者可导致药物性胃炎。阿斯匹林大剂量空腹服用可引起胃出血。

2．与胃酸作用易被破坏或产生不良反应的药物，如乳酶生空腹时服，乳酸菌活力受胃酸抑制疗效大减；硫酸锌在空腹胃液中与盐酸发生反应生成有毒的氯化锌。

3．食物的存在能提高其生物利用度的药物，如地高辛、磺胺类药、维生素B2、心得安等属主动转运吸收的药物，饭后用药可随食物缓慢地通过特定的吸收部位，使药物可以得到较充分的吸收，以提高血药浓度和药物疗效。

睡前：

催眠药、平喘药、降血脂药、抗过敏药、钙剂、缓泻剂

清晨：降压药