产科质量检查反馈（推荐阅读）

第一篇：产科质量检查反馈

产科质量检查反馈

市人民医院检查内容：新生儿窒息复苏 存在问题：

一，设备设施

产房没有早产儿面罩，新生儿喉镜，抢救时由新生儿科提供。没有空氧混合仪，T——复合复苏器，喉罩气道。

二信息管理

缺新生儿伤残登记本，新生儿复苏现场抢救记录表有，但内容记录随意，没有认真执行，没有新生儿窒息（死亡）病例评审，缺随访登记本和随访记录。

总结：医院重视新生儿窒息工作，有组织管理，有大部分的设备和药品，重视培训和考核，但未开展持续改进。

市中医院检查内容：新生儿复苏 存在问题： 一设备管理：

缺脉搏氧饱和度仪，空氧混合仪，T-复合复印苏器，喉罩气道 二信息管理

缺新生儿伤残登记本，缺新生儿重度窒息评审，缺随访登记本和随访，新生儿复印苏现场抢救提示医生对羊水粪染概念模糊。

总结：医院重视新生儿窒息工作，有组织管理，有大部分的设备和药品，重视培训和考核，但未开展持续改进。

罗坊医院检查内容：农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸 分娩补助不详，找不到统计表

叶酸增补工作只对入院产检的孕妇进行增补，未对备孕增补。没有随访记录。沙土医院检查内容：农村孕产妇住院分娩补助、增补叶酸

分娩20人，金额6000元

叶酸增补工作只对入院产检的孕妇进行增补，未对备孕增补。没有随访记录 渝水妇幼保健院检查内容：宫颈筛查、叶酸增补

一、叶酸增补工作只对入院产检的孕妇进行增补，未对备孕增补。没有随访记录

二、医院用醋酸碘染方法，预筛的人数为15000个，实筛12610个，完成率84.1%妇女，可疑阳性1315例，随访115例，随访率8.7%，发现异常4例，异常发生率3.4%。人乳头病毒预检人数8000，实检查4160例，完成率52.1%。可疑阳性806个，随访457例，随访率56.6%。发现异常42例，阳性率9.1%。

总结：渝水妇保的宫颈癌筛查结果对了解渝水区宫颈癌发病率，宫颈癌致病的人乳头病毒的类型具有非常重要的意义

第二篇：产科质量检查内容

产科质量检查内容

1、未做中长期的发展计划。

2、妇产科负责人有按月份及按季度对妇产科各科工作进行质控评价并有持续改进措施及效果评论。

3、妇产科负责人及技术骨干能及时更新新制度及参加市举办的妇产科诊疗常规更新的培训学习。妇产科工作人员普及工作流程及制度。能及时进行岗前培训，培训上岗率达100%。

4、本季度能较好的执行产儿合作制度，对于高危妊娠的孕产妇，儿科医师到场，但妇产科病情记录未能体现，已经督导要求完善相关的医疗文书。

5、本季度的产后出血一例，举行妇产科对此举行病例讨论。并在十月份举办了产后出血的诊断与防治培训、产后大出血抢救演练。

6、本季度的剖腹产率为10.6%，能较上季度下降。急诊剖腹产未能30分内进入手术室。

7、本季度新生儿轻度窒息1人，无重度窒息发生。妇产科新生儿窒息复苏培训及考核。日常联系，有非正式举办新生儿窒息复苏的演练，但没有做台账。

8、护理人员流动性比较大，由于市级母婴技术岗前培训合格证书一年举办一次，有进行院内岗前培训记录，本季度每个月均有大规模的业务培训。并均能带教上岗。

9、人力资源配备不足，工作岗位无法调配。未能及时送医护人员到华侨医院进修休息，百日帮扶工作完成速度滞后中。

10、儿科医生新生儿查房率100%。

11、高危妊娠产妇25人，能落实首诊负责制对高危妊娠孕产妇进行监护、治疗、防范突发事件、有跟踪管理记录，未做分类评估。

12、新生儿听力筛查及新生儿疾病筛查97%，能保证大于95%。阳性复查率能80%。

13、早产儿ROP筛查告知率达到100%。

14、出生证管理能实施专人专管，能签发与打印不同人管理。有两例换证，资料齐整，无废证。

15、妇产科本季度的病历均为甲级病历。但病历归档有超时现象。

16、院内无孕产妇死亡及围产儿死亡。10月份在120出车到场已死亡。所在地派出所处理一例不可避免孕产妇死亡。院外围产儿死亡死亡一例。

17、术后抗生素使用时间过长。

18、母乳喂养100%，母婴同室97%，有完善爱婴医院建设。早接触、早吸吮记录欠完善。

19、应急物品有维护记录，急救车必备物品齐全。20、无剖腹伤口感染和会阴切口感染。

第三篇：病历质量检查情况反馈

2014年5月白茆医院住院病历质量检查情况反馈 一、一般情况：

共检查归档病历10份，其中乙级病历1份，甲级率90%。

二、存在问题：

一般缺陷项次：45项次

（10）缺对诊断治疗有重要价值的检验、检查报告单，2项次

（3）病历内容（含首页、眉栏等）记录有缺项，填写不完整，6项次

（4）病历书写欠规范，存在描述不正确、语句不通顺、有错字和漏字、单位符号书写不规范等，5项次

（11）上级医师审签病历不及时或漏签名，或缺电子病历打印的纸质病历手工签名，2项次（17）主诉记录不完整，不能导致第一诊断，1项次

（19）现病史中发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随状况、诊治经过及结果等描述不清，4项次

（21）既往史中缺与主要诊断相关内容（包括重要脏器疾病史、传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等），2项次

（22）个人史、婚育史、月经史、家族史不完整；或遗漏与诊治相关的内容，记录不规范，5项次

（25）缺专科情况记录，专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记录或记录有缺陷（限需写专科情况的病历），3项次

（29）首次病程记录无病例特点：缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划空洞无针对性、无主治以上医师审签等，3项次

（30）对待诊、待查的病例首次病程录中缺拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断），1项次（37）缺反映特殊检查（治疗）情况的记录，3项次

（42）输血治疗病程记录不完整，缺输血适应证、输注成分、血型和数量、输注过程当天观察情况记录及有无输血不良反应记录，1项次（63）缺上级医师同意患者出院的记录，3项次

（73）出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病案首页不相符合，2项次（70）缺医患沟通记录或记录简单、不规范，2项次

三、改进建议：

每月按照《江苏省住院病历质量评定标准2013版》进行病历质量评分，对经常出现的缺陷如首页填写不完整进行专项纠错检查，特别是要对反复出现多项缺陷医师进行培训和指导，提高病历质量。加强电子病历质量控制和运用信息化管理手段。增强法律意识，质量意识，安全意识。认真学习理解并严格执行相关法律法规，规范标准病历管理和质量持续改进的内容要求。

第四篇：17年质量检查反馈 - 副本 - 副本

2017年三季度护理质量检查反馈

质量考核于对全院质量进行全面考核，考核结果及改进措施如下：

一、考核结果(一)消毒隔离管理

1、输液室未及时对紫外线灯管进行每周一次75%乙醇擦拭灰尘、无擦拭标签（输液室、手术室）

2、压脉带未做到一人一根（检验科）

3、用注射器抽吸液体后把针头留在液体瓶上（换药室）

4、护士接触病人后未及时进行手消（输液室）

5、含氯消毒液没有试纸条未测定含氯浓度（输液室）

6、砂轮无消毒液及消毒标签（治疗室、输液室、手术室）

7、检验室未做到抽血垫纸未做到一人更换一张纸。(二)、护理服务

1、输液室、病人输完液未做到及时加液，等病人叫，缺乏主动服务意识。

2、导医、未做到主动询问，主动介绍、送水不及时，等候病人未及时协调就医。

（三）医疗废物管理

1、医疗废物管理：检验科抽血试管灭菌时未贴消毒指示标签。

2、医疗废物转运记录不及时，存在补记情况。

3、医疗废物暂存间废物箱摆放不整齐

（四）、基础护理管理

1、床单元不清洁、床单松散未拉紧，病人离开后未及时整理。

2、吸烟人多、病房有烟头，过道有烟头

（五）痕迹管理

1、处方仍存在;漏住址及诊断，医生签名潦草难以辨认。

2、门诊日志登记住址不详、二、改进措施

1、严格无菌操作，接触病人前后、操作前后及接触病人后均需手消。

2、消毒剂按要求定期监测含氯量，要求达到标准要求，测试卡贴在相应位置。

3、记录严格按通知要求执行，组长要掌握书写规范，指导护士正确书写。

4、加强病房巡视、引导病人到指定区域吸烟，加强健康宣教、有记录。

5、与门诊医生及时沟通，门诊日志及处方按记录按要求填写，记录及时真实，做到项目齐全。下发云南省《处方书写规范》，组织学习加以改进。

6、消毒剂按要求定期监测含氯量，要求达到标准要求，测试卡贴在相应位置。

7、输液过程中加强巡视，了解病人需要，询问有无不适，观察病人局部情况。

8、导医及时为就医者主动送水，对等候就诊的病人给予安慰，主动了解需要，积极协调就医。

希望组长认真分析本科室存在问题，认真整改，同样问题下月检查无改进将加倍扣分处理。

曙光医院办公室

2017年月29日

第五篇：产科质量检查标准

目

录

目录 „„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„„1 重庆市围产保健及产科质量规范化管理标准 „„„„„„„„2 第一部分 组织管理

„„„„„„„„„„„„„„„„„„„3 第二部分 环境房屋和基本设施

„„„„„„„„„„„„„„„3 第三部分 产科工作制度 „„„„„„„„„„„„„„„„„„6 第四部分 产科基本急救药品 „„„„„„„„„„„„„„„„12 第五部分 健康教育和教学 „„„„„„„„„„„„„„„„„13 第六部分 孕产期保健和高危妊娠管理

„„„„„„„„„„„„14 第七部分 基本产科技术和急救技能

„„„„„„„„„„„„„15 第八部分 围产保健信息计算机管理网络„„„„„„„„„„„„18 正常分娩技术服务规范„„„„„„„„„„„„„„„„„18 重庆市产科统一病历填写说明„„„„„„„„„„„„„„24 产科消毒隔离要求„„„„„„„„„„„„„„„„„„„29 产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理„„„„„30 重庆市围产保健信息管理网络使用说明„„„„„„„„„„31 重庆市围产保健及产科质量

规范化管理标准

基本产科保健的定义：为了处理和预防妊娠及分娩的并发症所必需的最低限度的保健干预，它包括产科手术（剖宫产、阴道高位和子宫颈裂伤的修补、剖腹探查、宫外孕的切除、清宫术、人工破膜、穿颅术）；麻醉；药物治疗（败血症、休克、子痫、贫血）；静脉滴注催产素；补充血容量；手法操作的处理程序（手剥胎盘、产程监护、会阴侧切和会阴撕裂的修补、胎头吸引术和产程图）；处理高危妇女（强化产前保健）；提供一系列避孕方法（包括女性绝育、输精管结扎、皮下埋植、宫内节育器、口服避孕药等）；新生儿特别护理。

─摘自： WHO《母婴保健综合措施》

针对基本产科保健服务，对区县级医院的产科服务进行规范化管理，制定重庆市围产保健规范化管理标准。（年住院分娩数100例以上的其他医院也适用本标准）

第一部分

组织管理

一、组织领导：

1、有一名副院长分管：熟悉产科情况，了解、督促、协调院内的围产保健工作。

2、积极配合重庆市产科规范化管理工作。

3、积极配合当地妇幼保健院（所）工作。

4、成立产科急救小组：有文件，有工作职责及制度，医护人员知道如何求助。

二、产科人员配备：

1、助产人员必须有中专或中专以上学历，助产专业，临床工作1年以上。

2、产科病房主任：大学本科（或专科）学历，工作8年以上，到市级以上医院的妇产科进修1年以上，并取得主治医师以上专业技术职称。

3、产科医师：2—4名，妇产科专业。

4、专职保健医生： 1名，中专或中专以上学历，妇产科或妇幼保健专业。

5、儿科医生：1名，参加母婴同室工作。

6、产房有1名高年资妇产科医师固定工作；儿科医师参与产房危重儿抢救工作。

7、医务人员高、中、初级职称比例约为1∶2∶4。

8、产科门诊：门诊医师2名，初级以上职称，3年临床工作经验；至少有1名中级职称以上的医师定期看高危门诊。

第二部分 环境房屋和基本设施

一、环境房屋及设施：

1、病区生活要求：

⑴ 安静、清洁、日照、通风；地面平整防滑，便于消毒；墙面干净，无霉点、蛛网和灰尘，色调温馨；走道有便于孕妇行走扶持的扶手。

⑵ 母婴同室：每一母婴床单位的面积≥6M2，设产妇床、新生儿床各一张；每个床位应备有热水瓶和消毒脸盆；室内有通风、保暖装置，室温保持在18-25℃。

⑶ 病区内有流动水洗手池、厕所、热水供应设备；有条件的地方应设有浴室。⑷ 病区内设有灶具及简单的炊具，无煤烟；有开水供应。⑸ 有公用电话。

⑹ 清洁要求：无臭味、无蚊蝇、无蟑螂、无鼠迹、地面无积水；污物桶有盖；帚把分类挂放，不交叉使用。

2、病区医疗要求：

⑴ 科室内设置的功能区域：护士站、医生办公室、检查处置室、治疗室、婴儿洗澡处置室。

⑵ 各功能区域布局合理，物品存放有序，符合医疗、抢救等工作要求。⑶ 急救药品及科室内器械有专人管理，有登记和使用维修记录。⑷ 病区内各功能室及路标指示牌标志清楚、规范。

3、病区基本设施：

⑴ 科室基本设施：听诊器、胎心听诊器、血压计、体温表、软尺、骨盆测量器、磅秤、蓝光箱。

⑵ 检查处置室：妇科检查床、手术灯、冲灌洗设备、治疗柜、药品柜、输血（输液）设备、污物桶（有盖）、吸引器、体重秤、氧气、急救车、紫外线消毒灯、流动水洗手池。

⑶ 护士站：服务台、病历架（柜）、住院病人一览表、小黑板、办公桌、信号系统、流动水洗手池。

⑷ 医生办公室：高危妊娠评分表上墙。

⑸ 婴儿洗澡处置室：新生儿洗澡、晨间护理和治疗用；恒温热水装置、沐浴池、泡沫垫、婴儿护理台、保暖设备、消毒锅或消毒柜（用于毛巾消毒）。⑹ 乡级设高危病床，县级以上的医院设高危病房。

4、产房区基本设施和医疗要求：

⑴ 待产室：待产床位、胎心听诊器、血压计、体温表、胎儿监护仪、氧气、软尺、骨盆测量器、手套（消毒手套或一次性手套）、肥皂液（或润滑油）；办公桌、时钟、空调。

⑵ 分娩室：无影灯或普通手术灯、应急灯、插座、产床附活动婴儿床、新生儿红外线辐射台、婴儿体重秤、药品柜、器械柜、急救车、无菌产包及会阴侧切包、难产器械包（胎头吸引器、产钳）、低压电动吸痰器、新生儿喉镜（2）（有备用的灯泡和电池）、真空吸引器、导尿包、输血（液）器械、新生儿气管插管 4 抢救包、氧气、敷料、消毒剂和各种临时应用的器械等；产床上有棉絮和防水油布，中单置油布上并且每人一换；室内无下水通道、无水池，有纱窗，墙面墙砖到顶；无灰尘、蛛网、血迹，污物桶、清洁桶有盖、无存留物；室内物品存放有序，有标签，有专人管理登记，急救药品和物品不能上锁。

⑶ 洗手间：流动水洗手池、消毒液或泡手桶，能容纳2人同时洗手。⑷ 准备室：作器械、敷料保养准备保存用。

⑸ 缓冲间：有鞋柜、拖鞋、衣柜和口罩、帽子存放处，且拿取方便；有明确标记，作为进入无菌区更衣室；进入无菌区必须换鞋、更衣、戴口罩和帽子。⑹ 卫生间。

5、手术室：符合卫生部综合手术室的基本要求。

6、ICU室：有深色窗帘，急救车，氧气，心电监护仪及信号设备。

二、基本器械（括弧内为建议基本数）：

1、正常产包：双层包布、大裤腿、中单（3）、大底单、大圆孔巾、治疗巾（5）、卵圆钳（2）（消毒用）、布巾钳（4）、搪瓷碗或弯盘、聚血器（有刻度，便于计出血量）、大搪瓷盆（接胎盘用）、中弯止血钳（2）、直止血钳、脐带卷、纱布（10）、手术衣、手套（2）。

2、会阴侧切缝合包：双层包布、钝头弯剪、直剪、持针器、有齿镊、弯针（三角针和圆针）、弯盘、注射器、纱布。

3、急救车：急救药品，电筒（有备用灯泡和电池）、喉镜、人工呼吸气囊、气管内导管、吸粘液管、静脉切开包、输血和输液设备。

4、剖宫产器械：直的无齿血管钳（8）、弯的无齿血管钳（8）、有齿血管钳（4）、针持（3）、爱力司钳（6）、长有齿镊（1）、短有齿镊（1）、无齿镊（1）、线剪刀（2）、组织剪刀（1）、刀柄（1）、两头拉钩（2）、肌肉拉钩（1）、压肠板（1）、卵圆钳（7）、三角针（3）、大圆针（3）、小圆针（1）、缝线（4号、1号各1）、巾钳（3）、大汤钵（2）、小汤钵（3）；内外夹包布（2）、大孔巾、上横单、下横单、小孔巾、小手术巾（治疗巾）（6）、手术衣（3）、大手术巾、大方纱（10）、消毒皮肤纱（4）、小方纱（酒精纱）（3）、伤口盖纱。

5、剖宫产婴儿包：组织剪、手术衣、治疗巾（2）、内包布、夹包布、小纱块（3）、脐带卷、脐纱、棉签。

6、静脉切开包：文式钳（2）、针持、刀柄、剪刀、组织镊、秃头针、小三角针、小圆针、1号缝线、小杯（2）、血管钳、治疗巾（4）、卷带、小方纱、棉球。

7、刮宫包：爱力司钳、妇科钳、卵圆钳（2）、子宫探针、刮匙（大、中、小各1）、阴道窥器（2）、扩宫器（1套，8-12根）、阴道消毒钳、小碗、小杯、大手术巾、小孔巾、小手术巾、单裤套、内包布、夹包布、棉球、棉签。

8、引产接产包：爱力司钳、妇科钳、卵圆钳、阴道窥器（2）、阴道消毒钳、小碗、小杯、大手术巾、小孔巾、小手术巾、单裤套、内包布、夹包布、棉球、棉签。

9、阴道检查包：手术衣、小手术巾、小孔巾、阴道窥器、手套、爱力司钳、阴道消毒钳。

二、院内基本配套设施：

1、心电图机、X光机、B超、眼底镜。

2、麻醉科：设立麻醉科，保证24小时值班；乡级具有2名以上的麻醉医师；县级具有3名以上麻醉科医师，至少有一名为主治医师以上职称。

第三部分 妇产科工作制度

一、消毒隔离制度：

实行卫生部《医院感染管理规范》（试行）办法。

1、器械消毒：

⑴ 手术器具及物品、各种穿刺针、注射器等首选压力蒸汽灭菌。⑵ 化学消毒法所用消毒液必须符合规定的质量、浓度和配制程序。

2、空气消毒：

⑴ 产房每日消毒，定期细菌培养，有记录；产房（手术室）空气监测：空气培养菌落＜250个/M3。

⑵ 紫外线消毒：日常监测灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新的和使用中的灯管进行照射强度监测；必要时进行生物监测。各项监测有记录。

3、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱等器材，必须每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌水。

4、消毒日期标记和指示剂明确，无过期药品、物品和消毒手术包；消毒标 记和记录完整。

5、已消毒物品和未消毒物品分开存放。

二、手术审批制度：

为了加强医疗工作管理，严格执行各级医师负责制，正确掌握各类手术的适应症和禁忌症，确保各类手术的安全、正常进行，提高医疗质量，保障医疗安全，制定手术审批制度。

1、各类手术至少应该有主治医师审批；手术执行者必须具有医师资格。

2、危重疑难病人应经过病例讨论后由科主任或副主任医师以上审批，并口头报告院长；手术的主要执行者必须有主治医师以上资格。

3、择期手术必须经过术前讨论，并有术前讨论记录。

4、手术审批书、手术同意书（经患者家属签字）、术前小结和术后记录完整。

三、医生护士交接班制度：

医师、护士上下班时必须分别交接班，重点病人必须在病床旁交班，并分别做好交接班书面记录。

四、病历书写制度：

1、病例一律用钢笔、蓝黑墨水书写，书写及时、真实、正确、字迹清楚，不得剪贴涂改。签全名。

2、使用《重庆市产科统一病历》；按《重庆市产科统一病历填写说明》要求填写。

3、新入院病员在24小时内完成病历及首次病程录；出院后24小时内完成出院录。

4、病程记录包括病情变化、检查意见、鉴别诊断、三级医师查房记录、治疗经过和效果、更改治疗的理由、特殊检查的目的等；一般病员2－3天记录一次，危重病员或骤然恶化的病员随时记录；术后三天每天记录。

5、实习医师或进修医师书写的病历，带教老师必须在24小时内审改并签全名。

6、医师轮转科室时，重点病员必须写交接班记录；病人转科转院时，主管医生必须写转科转院记录，接管医生必须写接收记录。

7、检查结果和化验单粘贴整齐，无遗失。

8、主要诊断无错误。

9、病历评审制度：每份病历要评定等级，甲级病历≥95%。

10、护理记录：5种护理表格（体温单、医嘱单、医嘱转抄本、护理记录单、交班报告本）填写规范、完整、及时、准确、字迹清晰。

11、病案管理：病历管理有序，无涂改，便于查找，保存病历15年以上。

五、《首诊负责制》制度：

凡门诊挂号的病员，首诊的科室和医师对病员的检查、诊断、治疗和抢救均负有责任的制度。

1、对挂号门诊的病员，首诊医师必须详细询问病史、进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真进行门诊病历记录。诊断处理有困难时，应及时请上级医师或相关科室会诊；除会诊科同意外，首诊医师应对病员进行处理。

2、危重急诊病员，首诊医师应采取有效的抢救措施；如不属于本科疾病，应一面抢救，一面会诊；被邀请的医师应立即赶到现场，以首诊医师的责任进行抢救。

3、经抢救后须住院的病员，首诊医师负责向病房联系，病房不得拒收；无条件收治的病员，通过医务科或院领导负责与上级医院或相关医院联系转院；如须护送，由首诊医师护送入病房或护送至他院。

六、死亡讨论制度：

1、孕产妇死亡讨论制度：

⑴ 院内各科室对每一例死亡都应该作好登记，对育龄妇女（15─49岁）死亡应注明其末次月经时间，以筛查是否是孕产妇。

⑵ 对院内所有的孕产妇死亡应于24小时内报告当地妇幼保健院（所）。⑶ 孕产妇死亡应在1周内完成科室内讨论；1月内完成院内讨论。⑷ 建立专用的死亡讨论记录本，按会议记录规范详细记录讨论内容；由专人保管，未经医务科同意，科室外人员不得查阅和摘录。⑸ 完整、及时地填写《孕产妇死亡登记本》。

2、围产儿死亡讨论制度：

⑴ 对院内死亡的围产儿逐一登记，围产儿死亡监测医院应在1个月内填报《围产儿死亡报告卡》。

⑵ 院内死亡的每一例围产儿在2周内进行死亡讨论，明确诊断。⑶ 建立围产儿死亡讨论记录本，管理办法同孕产妇死亡讨论记录本。⑷ 完整、及时填写《死胎、死产、5岁以下儿童死亡登记本》。

七、疑难、危重病例讨论制度：

⑴ 凡危重、疑难病人，应进行病例讨论，以明确诊断，制定治疗方案。⑵ 一般情况参加讨论人员为全科的医护人员，特殊情况参加讨论人员由科主任根据病情而定。

⑶ 建立危重病例讨论记录本，讨论内容由经治医师记录，并在病历上记载。⑷ 对诊断治疗有困难者及时申请上级医院会诊或及时转诊。

八、三级医师查房制度：

⑴ 三级医师查房即主任或副主任医师、主治医师、住院医师查房。⑵ 主任或副主任医师每周至少查房一次，主治医师、住院医师、护士长和有关人员应参加；主治医师每天至少查房一次，住院医师应参加；住院医师每天至少查房二次，所带进修医师和实习医师应参加。

⑶ 危重、疑难病例，经主治医师请求，主任或副主任医师应临时查房；经住院医师请求，主治医师应临时查房。

⑷ 经治医师在查房前应作好准备工作，如病史、检查、治疗经过等，可重点提出需要解决的问题；查房后在病程记录中记录查房内容。

⑸ 上级医师在查房中做必要的检查和病情分析，提出进一步检查和治疗方案。

⑹ 住院医师查房，必须带病历牌。除认真查巡一般病员外，对危重、疑难、待确诊、新入院、手术后病员要重点查巡；对所有的辅助检查报告单，要分析结果，提出进一步检查或治疗的意见；检查当天医嘱执行情况，开出次日特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况，征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。

九、转诊、会诊、转院制度：

⑴ 凡遇疑难、危重病例，应及时通知医务科申请会诊，医务科根据情况决定会诊时间和通知有关人员。

⑵ 须请其他医院会诊时，经治医师填写会诊申请，由医务科或值班领导负责联系院外会诊。紧急会诊，须经当班的最高年资医师决定。

⑶ 是否转院，由会诊医师决定。

⑷ 会诊时，申请会诊科室的医师应作病情介绍，并随同会诊医师一起前往检查病人，详细记录会诊情况。

⑸ 会诊医师应在病程记录中记录会诊意见。

⑹ 转诊时应根据病情争取一次转诊到相应级别的医疗保健机构，以免延误病情。

⑺ 转诊病人应进行登记和随访。⑻ 各级医疗机构上转指征：

【乡级】 骨盆狭窄、骨盆畸形、巨大儿、多胎妊娠、胎位不正、流产≥3次、有异常分娩史、贫血或有出血倾向者、胎盘早剥、前置胎盘、中度和重度妊高征、妊娠合并内科疾病、≤35周孕先兆早产、过期妊娠、死胎、胎儿宫内窘迫、胎膜早破24小时未临产者、孕产妇出现较严重的异常情况（如剧烈腹痛、高热、严重呕吐等）、产程大于16小时宫口未开全或胎头下降停滞者、产后2小时内阴道出血400ml以上者、严重的软产道损伤、严重的产褥感染及晚期产后出血。

【中心乡卫生院】 产科失血性休克、重度妊高征、妊娠合并严重的内科疾病。

【县级医疗机构】 血源、药品、设备不足；妊娠合并严重内科疾病或诊断处理有疑难者。

十、报表制度：

1、各级医疗机构按照重庆市妇幼保健工作报表规范，应具备和使用重庆市妇幼保健工作统一的表卡册，自觉遵守报表统计制度。

2、各级医疗机构妥善保存各种表卡册原始资料至少5年

3、乡级应具备的表卡册：

⑴ 重庆市孕产妇系统管理登记本：1本，分村记录；每一例孕产妇的孕期、产时、产后及新生儿情况记录。

⑵ 重庆市产科接生登记本：医院的分娩记录，包括正常的阴道分娩、阴道助产术、晚期妊娠引产和剖宫产，由产房接产人员及时填写。

⑶ 重庆市7岁以下儿童花名册：分村登记。

⑷

重庆市15~65岁妇女花名册：分村登记，作为育龄妇女、妇女病普查应检人数等的基本资料来源。

⑸ 重庆市高危妊娠登记本：按照重庆市高危妊娠评分表或孕期高危因素评分表评估筛查出高危妊娠妇女进行登记，以备随访；门诊、病房各1本。

⑹ 重庆市围产保健手册：孕妇在产前检查时均应建立围产保健手册，详细记录检查内容、结果及孕期健康教育情况，预约产前检查时间；分娩后记录分娩情况、新生儿情况；产后进行访视情况；产后42天检查结果。孕期由孕妇保管，产前检查时交医生记录；产后由医疗保健部门回收，进行产后访视。

⑺ 重庆市儿童保健手册：儿童系统管理的基本资料。

⑻ 重庆市孕产妇死亡登记本：辖区内所有孕产妇死亡均应登记，院内死亡者必须进行死亡讨论。

⑼ 重庆市死胎、死产、5岁以下儿童死亡登记本：辖区内所有死胎、死产和5岁以下儿童死亡均应登记；院内死亡者必须进行死亡讨论。

⑽ 重庆市高危妊娠评分标准：张贴上墙。⑾ 重庆市引产手术登记本：引产手术。

⑿ 重庆市人工流产登记本：所有人工流产均应登记。

⒀ 孕产妇危险因素评分表：用于无住院分娩条件的乡卫生院。

3、县级应具备的表卡册：

⑴ 重庆市产科接生登记本。

⑵ 重庆市高危妊娠登记本：门诊和病房各1本。

⑶ 重庆市围产保健手册。

⑷ 重庆市儿童保健手册。

⑸ 重庆市孕产妇死亡登记本：各医疗机构院内死亡和辖区内死亡的孕产妇都应及时、完整登记，院内死亡者应进行死亡讨论。各区县保健院应有院内死亡记录本和全区县记录本各一本。

⑹ 重庆市死胎、死产、5岁以下儿童死亡登记本：保健机构分别建立辖区和院内两本登记本，但仅对院内死亡进行讨论；其他医疗机构建立1本登记本，对院内死亡进行登记和讨论。

⑺ 重庆市高危妊娠评分标准：上墙。

⑻ 重庆市引产手术登记本。

⑼ 重庆市人工流产登记本。

4、中心乡卫生院参照县级应具备的表卡册管理；但如果无乡卫生院作为其基层报表单位，则参照乡卫生院应具备的表卡册管理。

5、职工医院参照县级应具备的表卡册管理。

6、各级医疗机构设有专职保健医生，负责定期向上级妇幼卫生监测和保健机构报告监测和年报数据资料，遵照各种报表的报表时间和规范，其量化考核标准由各级保健部门分别制定下发。

十一、高危妊娠管理制度：

1、使用《重庆市高危妊娠评分标准》；

2、使用《重庆市高危妊娠登记本》，并对高危孕妇进行随访，使高危孕妇住院分娩率达到100%；

3、高危孕妇的围产保健手册上加盖高危标记。

十二、接产登记制度：

完整、及时填写〈〈重庆市产科接生登记本〉〉。

十三、定期业务学习制度：

定期组织产科业务学习，有业务学习记录本，记录学习时间、内容、参加学习人员。

第四部分 健康教育和教学

一、健康教育：

1、病房和门诊分别有围产保健专栏，至少每季度更换一次。有记录或照片存档。

2、印发各种宣传资料。

3、向省、市、区电台、电视台及报刊投稿。有底稿。

4、对育龄妇女举办各种学习班和座谈会。有记录。

5、区县级以上（含区县级）医院设有孕妇学校，每周集中授课2次以上，每位孕妇至少接受1次围产保健宣教，并在围产保健手册上有记载。

三、教学及进修：有记录。

1、县级： ⑴ 每年接受乡级妇幼卫生人员3个月以上的进修不少于2人。

⑵

每年选派本院医生、护士或妇幼卫生人员1人，参加市级以上的进修和培训，并在本院汇报或传达培训内容。

⑶ 医疗机构应承担本区县基层妇幼卫生工作技术培训和指导，由当地区县的妇幼保健院（所）计划安排。⒉ 乡级：

⑴ 妇产科医生和妇幼人员参加县级培训班或到县级医疗机构进修，每年不少于1次，有记录。

⑵ 有例会制度和例会记录；利用例会对村级卫生人员、村干部或志愿者进行基础培训（基本知识和基本技能），有记录。

第五部分 孕产期保健和高危妊娠管理

一、围生保健：

1、坚持凭〈〈重庆市围产保健手册〉〉进行产前检查和住院分娩，未建册者及时补建，但必须真实反映产前检查情况；加入重庆市围产保健信息管理网络的医院可用围产卡代替围产保健手册。

2、认真填写保健手册的各项记录，地址要详细，记录要真实、完整、清洁、正确、规范并签全名。

3、建册（卡）人数为产检人数的95%以上。

4、孕期检查项目：血常规、出凝血时间、血小板计数、血型、尿常规、肝功能及表面抗原检查于24周以前完成；孕28周以后必须测量骨盆；有条件的地方应作阴道分泌物涂片检查及性病和TOUCH筛查；孕18-24周作一次B超检查，了解胎儿有无畸形发育。

5、围产保健手册上高危标记明确，并有高危妊娠登记本和随访记录；采用计算机联网进入重庆市围产保健信息管理网络，使用围产保健卡的医院可不填写高危妊娠登记本。

6、县级以上医院设有高危门诊、优生遗传咨询门诊。

7、产后访视：回收产妇的围产保健手册，由专职保健人员运转交换手册或进行产后访视。

8、高危管理率100%。

二、高危妊娠管理：

1、乡级医疗机构：使用《孕产妇高危因素评分表》对每一例孕妇进行评分和登记；对高危孕妇进行随访，动员其住院分娩；符合转诊条件者，及时转诊。

2、县级医疗机构：使用《重庆市高危妊娠评分标准》对每一例孕妇进行评分，将高危孕妇逐一登记在〈〈重庆市高危妊娠登记本〉〉上，并对每一例高危妊娠进行随访，动员其到相应的医疗机构住院分娩。

3、中心乡卫生院：参照县级医疗机构高危妊娠管理办法；如仅按乡级医疗机构管理，则使用《孕产妇高危因素评分表》进行高危管理。

第六部分 基本产科技术和急救技能

各区县取得〈〈母婴专项技术执业许可证〉〉的医疗保健机构（包括按区县级医疗保健机构开展业务和进行管理的中心乡卫生院和职工医院）必须开展以下产科适宜技术和相应的实验室检查项目；开展产科腹部手术的医院必须具备基本麻醉技能。各级取得〈〈母婴专项技术合格证〉〉的工作人员必须掌握基本急救技能。

一、基本产科适宜技术：

1、胎动计数：教导晚期妊娠妇女学会进行胎动计数，了解胎儿宫内情况。胎动计数12小时≥10次为正常。

2、B超：作为每日开展的特殊检查项目，节假日和休息时间急诊也可作检查。正常妊娠18周以后应该作1次B超检查，检查报告至少包括以下内容：姓名、年龄、孕周、子宫大小形态、胎心率、羊水情况、胎盘附着位置及成熟度、胎位、是否见胎儿畸形。孕期B超检查的次数可视病情需要酌情增加。

3、胎儿电子监护：包括NST、CST、OCT检查。正常妊娠36周以后应该每周进行一次胎儿电子监护；也可视病情需要酌情增加检查次数。

4、妊娠图：妊娠20周以后通过连续记录常规检查的宫高、腹围，形成妊娠图。可与同妊娠时期的正常值曲线进行比较，用于了解胎儿在宫内的生长发育情况。

5、产程图：每位产妇均应使用产程图按时检查和记录产程进展情况；可使用交叉图或伴行图。

6、新生儿Apgar评分：产房Apgar评分表张贴上墙。

7、头盆评分：产科医生办公室和产房头盆评分表张贴上墙。

8、高危评分：门诊、病房〈〈重庆市高危妊娠评分标准〉〉张贴上墙；乡级医疗机构还应该有〈〈重庆市孕产妇高危因素评分表〉〉。乡级和中心乡级医疗机构应有转诊转院指征张贴上墙，门诊和病房各一份。

二、基本急救技能：

1、心脑肺复苏：

2、成人及新生儿人工呼吸：

3、成人及新生儿胸外按压：

4、静脉穿刺或切开：

5、输血、输液：

6、剖宫产术：

7、刮宫术：

8、人工剥离胎盘术：

9、会阴切开缝合术：

10、软产道裂伤修补术：

11、子宫腔纱条填塞术：

12、子宫切除术：

13、头吸引器助产术：

14、产钳助产术：

15、臀位助产术：

三、各种麻醉术：局麻、腰麻、连续硬膜外、静脉麻醉。

四、开展产科手术必备的实验室检查项目：

1、常规检查：血尿便常规、血型、血小板、红细胞压积、出凝血时间。

2、生化检查：肝肾功能、乙肝表面抗原、电解质及酸碱状态。

3、DIC检查：血小板筛查、纤维蛋白原、凝血酶原时间、3P试验。

第七部分 产科基本急救药品

一、产科基本急救用药：

产科基本急救用药应在手术室、产房和产科病房备有基本数，随时更换过期药品。

1、子宫收缩剂：缩宫素、麦角新硷。

2、强心剂： 西地兰、地高辛。

3、抗休克血管活性药：多巴胺

4、止血剂：止血敏、6-氨基己酸、止血环酸。

5、抗凝剂：肝素。

6、利尿剂：速尿。

7、肾上腺皮质激素：

8、镇痛镇静剂：安定、吗啡、杜冷丁、非那根。

9、抗过敏药：地塞米松

10、晶体液及胶体液。

11、酸硷性液：5%碳酸氢钠。

二、产科急救药品包：

产房、手术室、抢救室各具备6个急救药品包。

1、休克包：

补充剂

乳酸林格氏液

生理盐水

碳酸氢钠林格氏液 中分子、低分子右旋糖酐 706代血浆

白蛋白（县级应具备，冷藏保存）枸橼酸钠 10%葡萄糖注射液 5%葡萄糖注射液

血管活性药：

多巴胺

酚妥拉明 阿托品

东莨菪硷、山莨菪硷

纠酸药：

5%碳酸氢钠 电解质：

10%氯化钾

10%氯化钙

利尿剂：

速尿

2、DIC包：

肝素

3、子痫包：

4、心衰包：

凝血酶原复合物 纤维蛋白原 六氨基己酸 止血环酸 维生素K1 止血敏

解痉药：

降压药：

镇惊止痉：

利尿、颅内降压：

扩容：

纠酸：

拮抗镁中毒：

正性肌力药：

血管扩张药：

利尿：

25%硫酸镁

酚妥拉明

心痛定 柳氨苄心定

安定

冬眠灵 非那根 杜冷丁

速尿 甘露醇 地塞米松 乳酸林格氏液 低分子右旋糖酐

白蛋白（县级应具备，冷藏保存）5%碳酸氢钠

10%氯化钙或10%葡萄糖酸钙 西地兰、地高辛口服 多巴胺

扩小动脉—酚妥拉明 扩小静脉—硝酸甘油片、针 扩动静脉—硝普钠 速尿

氨茶碱

抗生素：

镇静：

吗啡

杜冷丁

安定

5、羊水栓塞包：抗过敏：

地塞米松

解除肺动脉高压： 罂粟碱

解痉：

阿托品

氨茶碱 抗休克：

同休克 DIC：

同DIC 利尿：

速尿

6、新生儿窒息包：

肾上腺素

纳洛酮

多巴胺

地塞米松

维生素K 第八部分 围产保健信息计算机管理网络

有条件的医院，可在产科门诊和病房设立工作站，并申请加入“重庆市围产保健信息管理网络”；联网后可不再使用“围产保健手册”，代之以围产保健卡，可将孕产妇的所有检查记录输入微机。

正常分娩技术服务规范

一、接产准备：

1、产房应每周常规空气消毒一次（紫外线灯照射一小时）；

2、产包及有关器械应每周消毒一次（高压蒸汽灭菌）；

3、接生人员必须经过接生和基本急救的培训；

4、常规准备有关急救药品与设备；

5、接生前消毒产床，更换床单，检查产包日期；

6、保持室内温度18～25℃。

二、产程观察与处理： ㈠ 产程分期：

总产程从规律宫缩开始到胎儿胎盘娩出为止，全程分三个产程。胎儿娩出后2小时为第四产程。

第一产程（宫颈扩张期）：从出现规律宫缩开始到宫口开全。初产妇约需11～12小时，经产妇约需6～8小时。

第二产程（胎儿娩出期）：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇约需1～2小时，经产妇约需1小时。

第三产程（胎盘娩出期）：从胎儿娩出到胎盘娩出，约需5～15分钟，不超过30分钟。

第四产程（产后观察期）：胎儿娩出后2小时。㈡ 产程观察与处理要点： 【第一产程】

1、备皮、肥皂水灌肠。

2、关怀和安慰产妇，鼓励产妇进食、进水、排尿、排便。

3、在产程中应经常向产妇进行配合产程进展的宣教。

4、宫缩：每1～2小时观察一次宫缩，了解宫缩持续时间、强度和规律性、间歇时间，并记录。

5、宫口扩张和先露下降

⑴ 宫口开大至10cm为宫口开全；

⑵ 通过肛查了解宫口开大情况和判断胎先露下降程度；

⑶ 宫口开大3cm以前，每4小时查1次；宫口开大4cm以后，每2小时查1次；经产妇及宫缩频繁者，应缩短检查间隔；

⑷ 判断先露下降程度：胎头颅骨最低点在坐骨棘水平，以“0”表示；在坐骨棘平面上，以“-1”表示；在坐骨棘平面下，以“+1”表示；依次类推；

⑸ 整个产程肛查次数不宜超过10次；

⑹ 产程进展缓慢，肛查不清楚者，应在消毒下做阴道检查；

⑺ 宫口开大情况和胎先露下降程度应作记录，并应记录在产程图上； ⑻ 产程大于16小时，宫口不开全或胎先露下降停滞者应护送上转（乡级）。

6、胎心

⑴ 宫口开大3cm以前，每隔1～2小时听胎心一次；宫口开大3cm至开全，每隔15～30分钟听胎心一次；

⑵ 在宫缩间歇时听胎心； ⑶ 每次听胎心1分钟；

⑷ 正常胎心率为120～160次/分，规律； ⑸ 每次听胎心后应记录；

⑹ 出现胎儿窘迫无立即分娩迹象者应护送上转（乡级）。

7、血压

⑴ 每隔4～6小时测量1次；

⑵ 有妊高征和血压增高者，应增加测量次数；

⑶ 血压超过150/100mmHg，无立即分娩迹象者应护送上转（乡级）。

8、破膜

⑴ 注意胎膜自然破裂时间，并记录； ⑵ 破膜后立即听胎心； ⑶ 观察羊水性状、颜色、量；

⑷ 羊水若为黄绿色和混有胎粪，说明有胎儿窘迫，应立即进行阴道检查，确定原因；

⑸ 羊水清亮而胎头浮，需仰卧位，以防脐带脱垂； ⑹ 破膜超过12小时尚未分娩时，应予抗生素预防感染； ⑺ 破膜24小时未临产者，仰卧位护送上转（乡级）

9、催产素的应用

原则上乡村两级人员正常接产，在胎儿娩出前，不允许使用催产素。中心乡级人员在有应用催产素指征时需按使用常规给予静脉催产素应用，并应严密观察产程和胎心，以免发生子宫收缩过强和胎儿宫内窘迫。

【第二产程】

1、产程观察

⑴ 每5～10分钟听胎心一次； ⑵ 严密观察胎头下降程度；

⑶ 指导产妇屏气，正确运用腹压，以加强产力；

⑷ 若出现第二产程延长，或胎儿窘迫，应及时查找原因，尽快结束分娩； ⑸ 产程大于2小时，无分娩迹象者，应在观察胎心情况下转诊或寻求上级医疗机构的帮助。（乡级）

2、接产准备

⑴ 初产妇宫口开大3cm，经产妇临产，产妇进入待产室；未设待产室者直接进入产房。

⑵ 初产妇宫口开全，经产妇宫口开大3cm产妇进入产房； ⑶ 产妇外阴消毒

① 产妇仰卧于产床上，两腿屈曲分开；

② 消毒纱布蘸肥皂水擦洗外阴部，顺序是大、小阴唇，阴阜、大腿内1/

3、会阴及肛门周围；

③ 温开水冲净肥皂水，消毒纱布擦干；

④ 碘伏或1/1000新洁尔灭消毒外阴，顺序同上。⑶ 接生者手消毒

① 助产人员应戴帽子、口罩、穿隔离衣、换干净拖鞋后方可进入产房； ② 接生员按无菌操作常规洗手消毒； ③ 戴无菌手套，穿消毒手术衣。⑷ 整理产包器械和铺消毒产巾

① 打开消毒产包（助手打开或洗手前自己打开），检查和整理产包内器械和物品；

② 为产妇会阴铺好消毒产巾； ③ 助手配合好一切接产所需用品。

3、接产

⑴ 接产者站在产妇右侧助产；

⑵ 当胎头拨露于阴道口时，用右手保护会阴，防止会阴裂伤；左手轻轻向下按压胎头枕部协助胎头俯屈；

⑶ 正确掌握胎儿分娩机转，协助胎儿娩出；助产手法应熟练、正确，以防发生产伤；

⑷ 注意胎头仰伸娩出阴道后，挤压新生儿口鼻内的粘液和羊水，以防吸入发生新生儿窒息；

⑸ 胎儿娩出和羊水涌出后应在产妇臀下放置集血容器，以测量产后出血量； ⑹胎儿娩出后如宫缩不好，应于腹壁按摩子宫，同时可肌注或宫底注射10单位催产素或20单位催产素加入5%葡萄糖500毫升静脉滴注。

4、产程图的应用

⑴ 产科人员接产时应用产程图，以监测产程进展情况，及时发现异常产程； ⑵ 产程图中横坐标表示产程时间，以小时为单位；纵坐标表示宫口开大和先露下降程度，以厘米（cm）表示；

⑶ 产程观察自临产开始（为0点），宫口开大2cm后，开始记录每次肛查或阴道检查的宫口开大程度和先露下降程度；

⑷ 在相应产程进展时间坐标处分别记宫口开大和先露下降情况，在坐标图上以红色“○”标出宫口开大程度，以蓝色“×”标出先露高度；

⑸ 用红线连接红色“○”以表示宫颈扩张曲线；用蓝色连线连接蓝色“×”以表示先露下降曲线；直至胎儿娩出。

5、新生儿处理

⑴ 清理呼吸道；新生儿出生后立即清理口腔、鼻腔内粘液和羊水，必要时用吸痰管清理；

⑵ 保暖：轻柔擦干新生儿皮肤羊水；室温低时，应用取暖器或辐射加热器取暖；

⑶ 脐带消毒及处理：用2.5%碘酒和75%酒精消毒脐带根部及脐根上5cm，在距脐根0.5cm外用粗丝线结扎或脐带夹扎紧脐带，消毒剪刀或刀片在结扎处外0.5～1cm处剪断脐带；断端用2.5%碘酒或碘伏或20%高锰酸钾液消毒，注意保护新生儿皮肤避免接触药液；消毒纱布覆盖包扎。

⑷ 新生儿Apgar评分

对每一例出生后的新生儿进行出生后Apgar评分，应在出生后1分钟和5分钟各进行一次。

总评分数：8～10分为正常新生儿；5～7分为轻度窒息，经一般抢救处理可恢复正常；4分以下为重度窒息，需紧急抢救复苏。

⑸ 正常新生儿出生和处理后尽快抱给产妇，使新生儿与产妇进行皮肤接触和吸吮乳头，同时利于新生儿保暖和母乳喂养。

⑹ 新生儿用1%硝酸银眼药水滴双眼。【第三产程】

1、识别胎盘剥离征象：

⑴ 子宫体变硬呈球形，子宫底升高达脐上； ⑵ 阴道少量出血；

⑶ 阴道口外露脐带自行下降延长；

⑷ 用手在产妇耻骨联合上轻压子宫下段，外露脐带不再回缩。

2、助娩胎盘：

⑴ 如胎盘已剥离，可助娩胎盘；

⑵ 左手按压宫底，右手轻轻牵拉脐带，使胎盘随宫缩娩出；

⑶ 胎盘娩出时，双手托住胎盘，缓慢向一个方向旋转和牵拉，协助胎盘胎膜完整娩出；

⑷ 胎盘胎膜娩出后，应仔细检查胎盘母面和胎膜是否完整； ⑸ 若有胎盘残留，应在消毒下行手取胎盘或清宫术；

⑹ 若胎儿已娩出15分钟后胎盘仍无剥离征象，应立即寻找原因，积极处理； ⑺ 若胎儿已娩出30分钟后胎盘仍未娩出，在消毒下行手取胎盘术；有任何困难或阴道出血多者，在静脉输液情况下，护送转诊上级医院（乡级）。

3、检查软产道：

⑴ 仔细检查会阴、阴道、宫颈，了解软产道是否有裂伤； ⑵ 出现会阴Ⅰ度和Ⅱ度裂伤，应按照解剖结构迅速给予缝合；

⑶ 出现会阴Ⅲ度裂伤或其他严重软产道损伤，应局部应用消毒纱布压迫止血，转送上级医院或请上级医师协助处理（乡级）。

4、正确估计出血量：一定要避免低估出血量。⑴ 容积法和面积法结合测量出血量。

⑵ 容积法测量：胎儿娩出后，产妇臀下放置带有体积测量刻度的容器（聚 23 血盘）收集和测量出血量。

⑶ 面积法测量：按照浸湿两层敷料的面积估计出血量，如浸湿5×5cm2面积估计出血量2ml，如浸湿10×10cm2面积估计出血量5ml，如浸湿15×15cm2面积估计出血量10ml；因敷料吸水率不同，此法仅为估计测量方法。

⑷ 正常产出血量应不超过150ml，如超过200ml应提高警惕，立即查找原因，积极处理。

⑸ 若出现产后出血情况，应按产后出血处理常规紧急处理。⑹ 及时准确记录出血量和情况。【第四产程】

1、产后产妇应留产房观察2小时。

2、注意产妇主诉、精神状态、宫底高度及子宫收缩情况、阴道出血、血压、脉搏等。

3、若产后2小时，阴道出血大于200ml应立即积极查找原因和处理。

4、每半小时检查记录一次。

5、出现任何异常情况，积极处理；严重者护送上级或寻求上级协助。

重庆市产科统一病历填写说明

重庆市产科统一病历自1995年修改后，至今已使用5年。为了提高产科质量，搞好围产保健工作，使我市产科统一病历更能适应当前产科技术发展需要，同时使产科病历更加完善、准确和具有参考价值，便于登记和统计，并与国际、国内接轨，重庆市围产技术协作组根据收集的各接产单位的使用意见，于2000年7月再次对重庆市产科统一病历进行修改、定稿，并重新讨论了高危妊娠书写入院记录的范畴。病历书写是产科规范化管理和产科质量检查的内容。现将重庆市产科统一病历的书写说明印发各保健所和接产医院。

重庆市产科统一病历填写说明

重庆市产科统一病历

（一）产科住院病历 孕产妇入院时由医生填写。

孕期感染：需填写感染原，如病毒、衣原体、支原体等。

接受射线： X光、电脑辐射、手机辐射、B超具体射线种类上打√表示。初（再）婚年龄：填写最后一次结婚年龄。性病史后写明具体性病名称。

孕产史中的其它栏主要填写前次阴道助产或剖宫产的指征、时间、方法等。如有死胎、死产、新生儿死亡，其时间和原因也在此栏中填写。

基础血压和血压（包括以下所有病历）的单位既可以用mmHg也可以用Kpa。后矢状径和手腕围：出口横径≥8cm时无需测量，可不填写；出口横径≤8cm时，必须测量和填写。

头盆评分可不填写。

辅助检查阳性结果：填写有助于诊断的最近一次阳性检查结果。诊断：指入院后的初步诊断，如果最后诊断与初步诊断不同，则可以在诊断后加填写一栏最后诊断，或仅在出院记录即〈〈重庆市产科统一病历

（十二）〉〉中填写。

重庆市产科统一病历

（二）待产记录

用于病房待产孕妇的定时观察记录，由医护人员共同完成。最后一次为送入产房时的交班记录。如临产入院直接进入产房可不填写此表。

重庆市产科统一病历

（三）临产记录

为产房临产孕妇的定时观察记录，由医护人员共同完成。上表为产房的接班记录，下表为产程经过。药物引产不填此表。在开始使用产程曲线图后，就不再填写此表。

特殊情况记录主要填写阴道检查记录。

重庆市产科统一病历

（四）头位产程曲线记录

由助产士完成。可用交叉图或伴行图。

在检查时间上填写临产日期和时间；产程结束时应在曲线内标记分娩方式，及在先露曲线最后一个圆点（即胎儿娩出时间的+5位置）下方纵向写上分娩方式（自然分娩、胎吸助产、产钳助产）。如产程中决定剖宫产，也应在最后一个先露圆点下标明“剖宫产”。

头位分娩评分：为分娩结束后的总结性的评分，有利于提高产科质量，降低剖宫产率。

重庆市产科统一病历

（五）药物引产记录

包括缩宫素、米索前列醇、卡孕栓、蓖麻油炒鸡蛋等各种药物催产、引产的记录，用药后由专人观察填写，在有条件的地方应在产房观察记录。

如果孕妇多次进行药物引产，则每日一页。

引产方法：用药在药物名称上打√表示。

处理：药物剂量、给药途径、药物滴速、灌肠、阴道检查、肛查及其他处理措施。

重庆市产科统一病历

（六）分娩记录 正常分娩填写此表。

脐带缠绕须注明缠绕部位及缠绕周次。

新生儿性别、体重、身长两行用于双胎，单胎则划去一行。

新生儿畸形、死亡的具体情况和时间请详细记录于特殊情况记录中。重庆市产科统一病历

（七）产钳胎头吸引助产术记录 阴道助产时用此表代替分娩记录。

新生儿性别、体重、身长两行记载同分娩记录。重庆市产科统一病历

（八）剖宫产记录 剖宫产的新生儿抢救记录于特殊情况内。新生儿性别、体重、身长两行记载同分娩记录。

重庆市产科统一病历

（九）产后记录

一至四行为产妇出产房时病房护士接班记录，由护士填写；以后为医生每天查房和伤口拆线记录，由医生填写。剖宫产需写术后病程录（术后三天内必须每天写），不填写此表。产程异常而产后无异常者可以填写此表；产程异常而产后需要继续治疗者，需写病程记录，不填写此表。

重庆市产科统一病历

（十）新生儿记录（1）

新生儿出生后由助产士和医生共同填写，表左诊断栏以上由助产士填写，并加盖婴儿右足印和母亲左拇指印，接生者签名于诊断上一格右下角；其余为入室时医生填写，诊断为儿科诊断。

母乳喂养指导填写皮肤接触、早吸吮等。

外展试验：即蛙式试验，又叫奥多郎尼征（Ortolani），方法是：让婴儿平卧，使其屈髋及屈膝各90度，检查者面对婴儿，双手握住小儿双膝同时外展。26 正常小儿膝外侧面可能触及检查台面，称为外展试验阴性，而先天性髋关节脱位的患儿可于一侧或双侧膝面仅能达75—85度，此是由于患侧内收肌紧张所致。有时当外展达 75 度左右时可突然发生弹跳，并同时伴有弹响（奥多郎尼弹响），称为外展试验阳性，须摄片进一步明确诊断，属髋关节发育异常（先天性髋关节脱位）。

重庆市产科统一病历

（十一）新生儿记录（2）

由医生和护士共同填写。

上表为住院期间观察记录，应每日填写。重庆市产科统一病历

（十二）产科出院记录 由医生填写。

母亲和婴儿未能一起出院时，在其它栏中注明婴儿先出院或婴儿未出院。

手术同意单和手术审批单

每次术前必须由主治医师以上资格进行手术审批，并向病员家属交代手术方式和术中术后可能存在的危险和意外，病员家属签定手术同意书后，方可开始手术；术中如果因为病情需要扩大手术范围或改变手术方式者，须再次经过病人家属同意，并重新签定手术同意书。

其格式仅供各医院参考。产科入院记录的书写范围 1.严重合并症、并发症。2.入院需观察治疗者。

3.高危妊娠可能危及母子生命者。

注1：正常待产和生产不需要写病程录。如果在待产、生产和产后出现异常情况者，及时写病程录，但可以不写首次病程记录。

注2：中度以上妊高征必须写入院记录。

产科诊断的规范

第一诊断：

1、入院诊断

待产者：妊娠 周孕 产 胎方位

如：妊娠38周孕2产0 枕左前位

先兆临产者：妊娠 周孕 产 胎方位先兆临产

如：妊娠38周孕2产0枕左前位先兆临产 临产者：妊娠 周孕 产 胎方位临产

如：妊娠38周孕2产0枕左前位临产

2、出院诊断

妊娠 周孕 产 胎方位顺产

胎头吸引器助产

产钳助产

剖宫产

例如：

入院诊断为：妊娠39周孕3产1 LOA临产

出院诊断为：妊娠39周孕3产2 LOA剖宫产

如果入院时为待产，入院后4天顺产，则入院诊断为：妊娠39周孕3产1 LOA。出院诊断为：妊娠39+4周孕3产2 LOA 顺产。

第二诊断：妊娠并发症

第三诊断：妊娠合并症

注：当妊娠合并症较为严重时则先写合并症。

孕28周后无论何种生产方式均应计算产次。新生儿诊断的规范 足月新生儿

早产小于胎龄儿 早产适于胎龄儿 早产大于胎龄儿

足月小于胎龄儿 足月大于胎龄儿 过期小于胎龄儿 过期适于胎龄儿 过期大于胎龄儿 注：

小于胎龄儿 ：出生时体重低于该胎龄平均体重第10百分位以下的新生儿。

大于胎龄儿 ：出生时体重高于该胎龄平均体重第90百分位以上的新生儿。

—重庆市围产技术协作组 二000年七月十五日

产科消毒隔离要求

一、房间的消毒：

1、手术室、产房、人流室： ⑴ 空气消毒：

① 紫外线照射：每日2次，上、下午各1次，每次30分钟至1小时，强度＞70微瓦/15m2，距地面2米。

② 熏蒸法：20%过氧乙酸熏蒸2小时；每100m3空间用12ml乳酸加等量水熏蒸2小时。

③ 三氧灭菌机：每18 m2需1台灭菌机；每天开机2小时。④ 多功能动态杀菌机：按需要定时开机。⑵ 地面消毒：

① 84消毒液兑成1∶2溶液拖地每日2次。

② 含氯制剂如健之素泡腾片：健之素1片兑500ml水拖地，每日2次。③ 0.5%过氧乙酸拖地，每日2次。

⑶ 墙面及家具消毒：用上述消毒液擦拭，每日1次。

2、病区检查室、治疗室、ICU病房、母婴室、新生儿病房： ⑴ 空气消毒：

① 紫外线照射，每日1次。② 空气熏蒸，每周1次。③ 三氧灭菌机：每日1次。

⑵ 地面及家具消毒：每天必须用消毒液清洁地面及家具。

二、物品器械的消毒：

1、手术器械、穿刺针、注射器、阴道窥器等耐热耐湿物品必须采用压力蒸汽灭菌，消毒包内外均贴有3M胶带。

2、新生儿喉镜、胎头吸引器、宫腔镜、腹腔镜及体温表、备皮刀、持物钳等不耐热的物品可采用浸泡灭菌。

⑴ 2%戊乙醛浸泡30分钟以上；

⑵ 浸泡消毒灭菌后的物品在使用前均应用无菌生理盐水或蒸馏水冲洗，避免刺激机体组织。

3、一次性物品如输液管、吸痰管、氧气管、妇科检查垫巾、手套、阴道窥 29 器等必须经过环氧乙烷灭菌后方可使用。

注意：甲醛熏箱、新洁尔灭浸泡、来苏浸泡、酒精浸泡等均不能达到消毒灭菌的要求，不能使用。

三、病人皮肤、产妇会阴的消毒：

1、皮肤消毒：

⑴ 3%碘酒涂擦，75%酒精脱碘。⑵ 康威达复合碘涂擦1～2次。⑶ 碘伏原液涂擦1～2次。

2、会阴消毒：

⑴ 清水→肥皂→清水→75%酒精涂擦会阴。⑵ 碘伏原液涂擦1～2次。

⑶ 阴毛可不剃，或只在会阴切口处适当剃毛。

四、手术者、接生者手的消毒：

1、肥皂刷手→清水冲洗后擦干→酒精或新洁尔灭浸泡。

2、肥皂刷手→清水冲洗后擦干→碘伏涂擦1～2次。

产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理

产房、母婴室、新生儿病房（室）的医院感染管理在病房医院感染管理基础上应达到以下要求：

一、产房周围环境必须清洁、无污染源，应与母婴室和新生儿室相邻近，相对独立，便于管理。

1、布局合理，严格划分无菌区、清洁区、污染区，区域之间标志明确，无菌区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌品存放间；清洁区内设置洗手间、待产室、隔离待产室、器械室、办公室；污染区内设置更衣室、产妇接收室、污物间、卫生间、车辆转换处。

2、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洁和消毒。

3、应根据标准预防的原则实施消毒隔离。现阶段对患有或疑似传染病的产妇，还应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒 灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色塑料袋内，密闭转送，无害化处理；房间应严格进行终末消毒处理。

二、婴儿室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5-6.5m2，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5-1 m2。

1、母婴一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

2、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒，隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

3、婴儿单独使用眼药水、扑粉、油膏、沐浴液、浴巾、治疗用品等，婴一婴一用，避免交叉使用。遇有医院感染流行时，应严格执行分组护理的隔离技术。

4、患有皮肤化脓及其他传染性疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

5、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

6、母婴出院后，其床位单元、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

三、新生儿病房（室）应相对独立，布局合理，分新生儿病室、新生儿重症监护室（NICU）、隔离室、配奶室、沐浴室、治疗室等，严格管理。

1、病房（室）入口处应设置洗手设施和更衣室，工作人员入室前应严格洗手、消毒、更衣。

2、每张床位占地面积不少于3 m2，床间距不少于90cm，NICU每张床占地面积不少于一般新生儿床位的2倍。

—摘自：中华人民共和国卫生部《医院感染管理规范》

围产保健信息管理网络使用说明

第一部分

功能说明

一、产科临床应用 1．建立孕妇健康档案

包括个一般情况、现病史、过去史、家族史、异常孕产史、全身体检、妇科 31 检查、产科检查、以及化验检查、特殊检查结果记录。

2．方便孕妇复诊及医院查阅孕档案

孕妇进入围产保健信息管理系统后，持有代表个人的条码卡，可选择已经联网球任何一家医院进行产前检查。医院有固定的代码，医生的检查结果输入计算机给将进入数据库保存不能改动。检查时可调出前几次检查进行对比有利于作出正确的诊断和处理。

3．高危妊娠监护及管理

在病史询问、体格检查、化验和特殊检查中出现高危因素时，系统可自动将该孕妇确是为高危孕妇，进入高危管理，并可自动进行高危评分分级。在高危孕妇超过去时随诊时间三天未就诊可列出随访名单传医生或新医卫生服务随访组织通知孕妇体检，充分体现医院的关心。

4．规范产科临床工作

系统包括产科门诊和产科病房三部分。

产科门诊从建立孕妇档案、病史询问、体格检查、高危评分以及诊断和处理必须完整记录，不漏项、按期进行必要项目的检查，系统将提示医生，否则不能通过。例如超过24周应测骨盆、血压6高、腹围在每次产前检查均不能缺项等。产科病房必须记录产妇的出血量、产后几个时段的血压记录、产后休养地址等。系统包含了现有产科常用的实验室及特殊检查记录，使孕产妇档案更加完整，有利于资料的收集，汇总和分析。

5．方便快捷、提高产科工作效率

在孕妇复诊时刷卡便可很快调出该孕妇档案，根据当前检查日期和末次月经时间自动产生当前孕周；在孕12周前可自动产生体重指数；在孕20周后可自动产生平均动脉压；从孕20周后可自动描记妊娠图。每次检查后可打印检查记录给孕妇保存。

二、统计查询

1、自动产生各科产科工作报表 ①产科质量工作报表。

（按医生）②孕产妇系统管理报表。（按辖区）③孕产妇保健工作报表。（按辖区）以上报表可选择不同的时段进行统计。2．自动统计妇幼卫生监测数据

如孕产妇死亡、婴儿死亡、围产儿死亡、出生铁隐、孕产妇系统管理等。3．高危统计及随访名单

可统计该地区不同时期各种高危妊娠的发生情况。可调出未到医院就诊的高危孕产妇名单和地址、电话、高危因素等资料。

4．可查阅进入预产期的孕妇名单

医院可根据预产期查阅某一个时候的孕妇资料，使孕妇在临产前受到医院的密切关注，充分享受到应有的保健服务。

5．可随时查阅在本辖区阅待产的产妇名单

三、妇幼保健管理 1．孕产妇简化查询

辖区内妇幼保健所可查阅户口在本地的全部孕产妇简化资料。（无论体检医院、分娩地点、产后休养是否在本辖区）

2．产后资料快速转入访视组织

产妇出院当天即可将资料转到产后休养地的保健系统，再分配给可直接转入访视医生处（条件是访视组织进入网络）访视结束可将产妇及新生儿情况输入数据库保存。这样从孕早期到产后真实，完整地记录该孕产妇的全部资料，有利于提高服务质量。

3．产科工作管理

产科主任可掌握本辽的产科门诊及病房各医生的工作质量，得到各种统计数据，准确分析，提高产科质量。

4．孕产妇系统管理

保健系统可掌握本地区孕产妇系统管理的基本情况，发现薄弱环节和地区，便于制定培训干预措施。

四、孕期保健教育及个体指导

孕期接受健康教育情况可记录档案，有利于分析健康教育与妊娠结局的关系。

医生根据检查结果为孕妇提出相应的建议和治疗方案。

五、临床专家会诊

六、信息发布

提供产科临床工作、新技术、新进展、新药等介绍，供医生查询。提供妇幼保健国内、外新信息便于交流、发布、通知及有关信息。

第二部分

权限划分

1．围产保健指导组成员：可查阅全市所有医院的围产保健资料。2．区、市、县级妇幼保健机构，可查阅辖区内接产医院的资料、孕产妇简化查询、产后访视名单。

3．产科主任： 可查阅本院的资料及产科工作报表。

4．产科医生：可查阅在本院就诊的孕妇资料，并将检查、分娩情况录入计算机可查阅高危随访名单。

5．卫生行政部分，可查阅全市所有医院的围产保健资料。

编 辑 人 员

主

编：

黄 士 芬

副 主 编：

林 晓 宁

刘 小 玲 编

辑：

沈

奕

周 晓 军

顾

问：

曹 珍 修

李

力

张 金 玉

杨 锡 蒂

刘 菊 莲

张 建 华

成娅 章 建 朝 沈 庆 泉 梁 志 清

刘

健

前

言

从1993年至1996年，重庆市围产技术协作组为了提高我市产科服务质量，制定了《重庆市产科质量检查标准》，并每年对市级医院进行产科质量检查，使我市各市级医院的产科逐渐进入了规范化管理模式。1998年重庆成为我国第四个直辖市。新成立的重庆直辖市由于许多地区山多路险，虽然人口众多却居住分散，也给妇幼保健工作带来了新的挑战。

3年来，重庆市妇幼保健院对我市各区市县围产保健服务机构和三级保健网进行了较为全面的摸底调查，同时对我市的孕产妇死亡、围产儿死亡及儿童死亡进行了连续监测和分析。从1998～2000年，虽然政府、各级医疗保健机构和广大的医务工作者不断努力，但是，我市围产保健服务质量和群众对围产保健服务资源的利用仍处于一种较低的水平，孕产妇死亡率居高不下，死亡的首要原因仍然是产科出血，反映出我市大部分农村地区住院分娩率低，产前检查质量较差，非法行医和无证接生者日益增多。为了尽快改变这种现状，提高我市围产保健服务质量，降低我市的孕产妇死亡率，重庆市妇幼保健院参照市级医院产科规范化管理模式，针对各区市县级医疗保健机构和基层三级医疗保健网在围产保健工作中存在的问题，制定了《重庆市围产保健规范化管理标准》（试行方案）。

在此方案的编写过程中，我们参照了1995年《重庆市围产保健及产科质量检查表》的部分标准，参阅了“降消项目”部分教材、《妇产科学》（第四、五版）（人民卫生出版社，乐毅主编）、卫生部《医院感染管理规范》（试行）等资料。

由于重庆市围产保健规范化管理工作刚刚起步，还有许多工作有待完善，因此，该方案将于下发之日起，试行三年。试行期间，由重庆市妇幼保健院和重庆市围产技术协作组根据该方案对各区市县级医疗保健机构进行检查和督导，将检查结果上报重庆市卫生局并通报各区县市卫生局。