第一篇：控感系统存在的问题
控感系统存在的问题
1、科室上报院感无提示。右下角的标志反复提示的是一个问题，无法消除。
2、控感科不能查看胃镜室的环境卫生学监测结果。
3、环境卫生学的单位不准确，胃镜室监测正常范围均无单位。肾病科透析用水跟治疗室的空气正常范围无单位。肿瘤科卫生手、治疗室的空气无单位。泌尿科、神二科卫生手无单位。神一科安尔碘无单位。急诊科ICU病房与监护室空气单位不准确。呼吸重症医学科ICU病房空气单位不准确。肛肠科采样标本里无肠镜，监测类别内镜应分为消毒内镜和灭菌内镜，不应该在灭菌内镜里分灭菌与消毒。采样标本里消毒剂无临床使用的吉尔碘。
4、院内感染提示符合的不准确。存在院内感染的病历没有提示。
5、院内感染上报显示全部审核后，仍存在未审核的。
6、感染病例监测上报提示太晚。（例如：神一科病人李明联，6月5号出院，7月7日才提示）
7、抗菌药物使用里按用药目的统计不显示。
8、按手术操作分类统计不显示。手术感染率按切口分类统计不准确。
9、多耐科室日感染率不准确。
10、ICU感染率按科室统计不准确。
11、侵入性感染监测无法打印。
第二篇：院感存在问题
1.1医院感染管理意识淡薄
基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。一是，不重视医院感染硬件设备建设。基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。
其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。
1.2医院感染监控不足
首先，缺乏通用的医院感染监控标准。现有的监控标准仅适用终末，不适用医院感染形成过程和环节。全院统一笼统的标准不能体现各部门、各专业的特殊性和个性特点，监控时标准不能对号人座，对科室工作无指导性、方向性、针对性差，每次检查雷同问题突出，医院感染问题无改进，效果不明显。
其次，缺乏对医院感染过程的监测。医院感染监测已不再只是追求监测科室资料的数量，而是重视监测资料的质量。常规监测是在充分准备的情况下，即消毒后，操作前采样，虽然监测结果令人满意，但却不是日常医院消毒工作的真实反映。对此，应坚持严格的医院感染控制质量考核，将重点放在医院感染形成的过程和环节上，根据临床中的反馈信息，不断完善医院感染控制质量考核内容，注重医院感染预防和控制措施的落实。
最后，没有做好医院感染监测的反馈和统计。基层医疗机构大都没有很好地利用监测资料，仅将资料整理后归档保存，未对资料认真分析，及时发现存在的问题并进行反馈、整改。
1.3医院感染管理人才缺乏
基层医疗机构的大部分感染管理人员素质较低，对医院感染知识掌握不够。其中的主要问题是管理人员的业务水平难以满足医院感染管理工作的需要，有许多医院的感染管理人员是由不同专业的医护人员转行而来，没有经过系统严格的专业培训，而且由于多种原因专业队伍很不稳定。这必然导致医院感染管理工作效率低，应急能力差......感染管理；问题及整改措施 医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。在医院等级评审中，感染管理成为医院管理的重要组成部分，并拥有“一票否决”的效力。在对本地区12所县级医院的检查和等级评审中发现以下共性问题并提出相应整改措施。存在的问题
1.1 管理组织与制度欠缺
1.1.1 领导重视不够
医院领导对感染管理认识不足、重视不够，没有感染管理三级网络组织，个别虽然建有感染委员会，但是成员组成不合理，且不能履行职责。
1.1.2 专职人员少或无，专业素质低下
大部分医院有兼职人员，无上岗证，无院外培训记录，甚至不清楚专职人员的工作范畴和工作职责，不能起到督导作用。
1.1.3 科室无感染管理小组，无小组职责。
1.2 各项制度不全面
12所医院基本都有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制度、培训制度欠缺。
1.3 培训记录缺如
12所医院仅1所医院有院外、院内培训记录且实际培训。
1.4 各项监测不全面或非常态
仅5所医院有紫外线日常监测，2所医院有环境卫生学监测，2所医院有病例回顾性监测，但缺乏长效机制和常态管理。
1.5 消毒液的使用
个别医院仍使用国家禁用的本医院配制的不符要求的消毒液。无消毒液的日常监测及染菌量监测。
1.6 医疗废物的管理
12所医院均有焚烧炉，能自行处置本院产生的医疗废物，7所医院的医疗废物能分类回收，仅1所医疗废物的收集包装达到要求且登记符合要求；其余5所医院的医疗废物不分类。
1.7 科室布局 大部分医院的产房、手术室等重点科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，供应室人流、物流均逆流，洗手设施不符合要求。
1.8 消毒隔离措施
6所医院为医院感染管理重点科室配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测，且个别医院的紫外线灯的安装不合要求。
整改措施
2.1 加强领导的重视
根据2006年颁布的《医院感染管理办法》的要求，100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。
2.2 建立健全并完善各项管理组织与制度
建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委员会—感染管理专职人员—感染管理小组三级网络，责任到人。
2.3 感染管理小组的职责体现
感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。
2.4 坚持继续教育学习
积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。
2.5 全院各环节全程监督
医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。
综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，县级基层医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。
我院门诊部院感存在问题和整改措施
10月8日，前往院参观学习，对照我们自己，差距很大，感触最深的是信息化管理水平非常高，院感报卡及检查、抗生素管理均已采用电脑处理，院感专职人员主要从事重点部门的院感管理、目标性检测、生物学检测以及流行病学的调查，这次三级甲等医院的评审标准框架是由他们制定，针对我院情况主要存在以下问题： 内镜室日常管理未能达到卫生部颁发的规范要求。院感监测未能达到规范要求。3 未能全面开展目标性监测。急诊室抢救室未设置单间，洗手设施不规范。5 介入室区域设置不合理。6 多重耐药病人的处理不规范。整改措施： 加快供应室一体化建设。加快信息网络建设，使院感监测能达到规范要求。3 人员尽快到位，熟悉基本工作后，开始全面目标性监测。对急诊室进行调整，改建洗手设施。5 介入室重新设置，分流病人。6 严格按照规范处置多重耐药病人。护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施
护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。
护理文书书写的基本原则
（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。
（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。
（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。
（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。
（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。
（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
护理文书书写的意义［1，2］
2.1 评估病人 护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。
2.2 调查研究 完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。
2.3 教学资料 一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。
2.4 考核依据 护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。
2.5 法律依据 护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。
目前护理文书书写存在的问题
3.1 体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。
3.2 医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。
3.3 护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ” 却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。护理文书书写存在问题的原因分析
4.1 医护之间缺少沟通 医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。
4.2习惯代替了合法性 如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。4.3 病情观察不严密 部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。
4.4 护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
4.5 责任心不强 个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。
4.6 部分护理人员素质低下 护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。护理文书书写存在问题的改进方法与措施
5.1 转变观念，增强法律意识 护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。
5.2 医护之间多沟通 医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。
5.3 加强专科知识培训，提高观察病情的能力
5.4 加强对护理人员书写能力的培训 护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。
5.5 加强检查指导、督促和考核 护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。
5.6 做你所写，写你所做
院感工作整改措施
一、规范无菌物品的消毒
1.按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量； 2.规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3.取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的。
二、规范消毒液的使用和配制
各类消毒剂浓度必须每日定时更换监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握空气及物品的消毒灭菌时间
1.2%碱性戊二醛灭菌物品时，浸泡时间为10小时。
2.一次性无菌用物开包必须注明时间、日期、开包人，24小时内使用，否则重新灭 菌。
3.各类灭菌容器及瓶每周更换2次。
4.1:200氯消净及75%酒精浸泡液物品时，浸泡时间为30分钟。
5.高压灭菌严格掌握排气、压力（121-126℃）、指示卡监测，记录符合标准、规范。6.治疗区、检查室、抢救室、手术室每日紫外线消毒，时间为30-60分钟，每2月 监测一次，均有记录。
7.每月对各个科室医务人员的手、浸泡液、相应区域空气培养一次，有记录。
四、加强重点部门的管理
1.规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；2.注重病区的终末消毒；
3.注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排； 4.进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1.重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩。2.进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1.对医务人员进行相关知识的培训。
2.如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露情况采取相应处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1.进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）； 2.防止医疗废物外泄； 3.加强污水余氯的监测。
医院感染管理质量检查标准
项目
评定标准
分值 扣分标准
1.制度 与培训(5分)① 有医院感染管理制度并落实无制度扣1分，落实不好不得分 ② 感染管理工作指定专人负责，每月质量考核一次 无专人负责扣2 分，缺一次质量考核记录扣1分
③ 每季度组织科室人员学习感染控制知识并考试，掌 握器械消毒及个人防护知识
缺一次记录扣1分，提问不清楚扣2分/次
2.布局 与环境
(15分)① 布局合理，清洁区、污染区分区明确 3 区域划分不明确扣1分，流程不合理扣1分
② 有流动洗手设施及设备并规范洗手 无流动洗手设施扣2分，不规范洗手扣2分
③ 治疗室、换药室、处置室每日进行清洁、消毒；每日定时通风或者进行空气净化；每周对环境进行一次 彻底的清洁、消毒。各室保洁措施不落实扣2分/项 ④ 地面清洁，每日湿式清扫2次。拖布按区分开使用，标识明显 地面不洁扣1分/处，拖布不分开使用不得分，无标识扣1分/个
3.个人 防护
(5分)① 工作时衣帽整洁，不戴手饰，不留长指甲，进行各 种操作时应当戴口罩，诊间严格洗手或消毒手。穿戴不全或不洁扣1 分/人，不及时更换扣2分。戴手饰扣1分/人，留长指甲扣1 分/人，诊间不按规范进行手处理扣2分/次。
② 清洗、消毒或灭菌的工作人员在操作过程中应当做好个人防护工作。一项不符合要求扣2分/人
4.消毒灭菌(40)① 医务人员严格执行无菌操作规程和消毒隔离制度 10 询问与实地查看，一项不符合要求扣5分
② 无菌物品必须“一人一用一灭菌” 5 措施不到位扣2分/项 ③ 各种物品消毒方法合理消毒物品处置不合理扣5分 ④ 抽出的药液、静脉输液开启不超过2小时；溶媒不超过24小时，最好采用小包装一次性使用。3 违反无菌操作原则4分/人次，导管更换不及时扣2分，因导管护理管理不到位导致医院感染扣10分/人次 ⑤ 碘酒、酒精等中效消毒剂每周更换二次，容器灭菌2次，无菌储槽等容器打开使用不超过24小时。一项不符合要求扣2分/人
⑥ 无菌物品按灭菌日期依次放入专柜。常用的无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌槽(盒)内的物品(棉球、纱布等)一经打开，使用时间不超过24小时。3 一项不符合要求扣2分/人
⑦ 治疗车上层为清洁区，下层为污染区；进入病房的治疗车应配有手消毒剂。一项不符合要求扣2分/人
⑧ 各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口应就地(诊室或病室)严格隔离，处置后严格进行终末消毒处理，不得进入换约室。一项不符合要求扣2分/人
⑨ 手术病人HBV、HCV阳性者术前必须在病历和手术通知单注明，以便加强消毒隔离措施。发现一例不符合要求扣1分5.抗生 素管理(5分)加强抗生素管理及耐药性监测，送检率达标。5 不合理应用、合理配伍不得分，配制时间超过2小时扣2分，送检率不达标扣2分
6.病房管理
(10分)① 应湿式清扫，坚持一床一套一巾，用后消毒 现场查看，缺一套或一巾扣1分，不消毒扣2分
② 病员服、床单、被套等每周至少更换一次，遇有特殊情况及时更换，发现传染病人，按相应的隔离原则处理。发现一件脏或污染扣1分，混住不得分，隔离措施不到位扣2分/例 ③ 病人出院、转科或死亡后，床单元必须 进行终未处理，传染病人床单元按相应的终未处理原则进行。一项或一人做不到扣2分
7.一次性用品管理(5分)
一次性医疗用品各项标识清晰、齐全，管理规范，在有效期内使用 现场调查。产品无标识不得分，标识不规范扣2分，过期扣2分/件
8.监测
(10分)①，发现院内感染病例，床位医生认真填写报告表，做到不漏报漏报一例扣1分
②对使用中的消毒剂按规定进行浓度和微生物污染监测。查看记录，不符合要求扣2分，无记录不得分
③ 每月对空气、物表、工作人员手、使用中的消毒/灭菌剂等监测一次。查阅资料，未落实不得，方法不正确扣3分
8.医疗 废物管理(5分)① 医疗废物分类及处置方式规范，专用包装物、容器 标准和警示标识符合国家规定管理要求。医疗废物分类无标识扣2分，不分类扣2分，锐器处置不规范扣2分，医疗垃圾与生活垃圾混放扣2分，一次性医疗用品使用后不毁形不得分 ② 医疗废物必须当日与医疗废物管理部门(人员)交接，严格交接程序，规范登记 2 不符合要求不得分，记录不规范扣1分/一处
六、护理文件书写
存在问题：
1、体温单未记录过敏药物。
2、临时用药护理单未记录及反馈，无追踪记录。
缺陷分析：
1、护士责任心不强。
2、护士书写不认真，检查不仔细。
3、护士长督查不到位。
整改措施：
1、护士长每天检查，发现问题及时整改。
2、加强护士责任心教育。
3、要求护士认真学习病历书写标准，按规范书写，写后及时检查。
第三篇：院感存在问题
院感方面
1、胃镜室、供应室、口腔科、手术室、细菌室布局不合理，不符合规范要求:（胃镜室：洗消间与诊疗室共用同一诊室；供应室：功能不齐全，无清洗间，无污物通道；口腔科：口腔科器械清洗不符合规范要求，无水枪气枪；手术室：腔镜清洗间与污物处置室共用一室；细菌室：布局不合理，无三区划分，未开展工作。）
整改措施：上述科室上报整改方案，院感办负责审核，汇报院方。责任人：涉及科室负责人
2、医院综合性监测未开展。整改措施：院感办开展综合性监测。责任人：高艳
3、对重点科室感染监测未进行风险评估，感染监测工作未体现持续改进。
整改措施：院感办对重点科室定期开展风险评估，并定期分析。责任人：高艳
4、手卫生设施不完善，无干手设施，手卫生意识不强。
整改措施：院感办统计完善手卫生设施，向相关科室配置干手设施，统一培训手卫生知识，并考核。责任人：高艳
5、未开展多重耐药菌监测工作。
整改措施：院感办与检验科探索开展多重耐药菌监测工 作思路，制定方案，并试行。责任人：高艳 冯治斌
第四篇：感控科问题汇总
感控科检查存在问题汇总：
共性问题：
1、各科室人员更衣柜或抽屉内有存放个人使用药品现象，口罩、帽子手套等，个别人柜内手套过期。
2、办公区放置开启的口罩，且无开启日期。
3、手消液未标明开启日期或开启时限过期未及时更换，4、各科室库房摆放杂乱，医疗耗材与被服、物品混放，无置物架，不能做到分区摆放。个性问题：
1、康复科：治疗大厅内治疗室抽屉内有用过的弯盘直钳、弯钳没有及时处理，针灸针打开后放置于抽屉内未按规定处理。
2、感染科：医生抽屉以及护士站笔筒内有刀片。
3、核磁：办公室抽屉内放置增强患者使用的造影剂及药品。
4、导管室：ERCP手术使用的刀、导丝、扩张球囊存在重复使用现象。手术包内碘伏、手术刀片用不完科室大量留存。
5、透析室：液体存放间液体未按规定离地存放。
6、设备科：库房距离墙面太近。
7、门诊、检验科体液室更衣柜内存放大量医用耗材。
8、手术室：无菌物品储存间眼科手术包内多余的消毒棉签，多余的科室留存用于静脉输液使用，且无消毒灭菌时间。仓库内维修手术床的扳手、螺丝刀等于医疗耗材混放，长期不适用的大弯钳随意摆放于置物架上。
9、妇科门诊：人流室使用缩宫素的药品于医用一次性使用耗材混放于托盘内不符合标准。
10、循环：使用后注射器带针头于药品安瓶全部放于自备的托盘内未处置，且使用后注射器随意放于处置台上。
11、消化：个人柜内存放ERCP手术用导丝。
12、口腔科：体检门诊医疗废物分类错误，将镊子，弯钩等放于感染性医疗废物桶内。应放于利器盒内。
第五篇：2014年血液透析室院感防控存在问题
2014年血液透析室院感防控存在问题
相关标准和规定
《医疗机构血液透析室基本标准》2010.3.12 《医疗机构血液透析室管理规范》2010.3.23 《血液透析器复用操作规范》（2005版）《血液净化标准操作规程》2010版
《血液透析和相关治疗用水》YY0572-2005 《血液透析及相关治疗用浓缩物》YY0598-2006 《医院消毒卫生标准》GB15982-2012
基本情况 检查内容：
1、人员配备
2、建筑布局
3、水处理设备及配液间管理
4、复用管理
5、病人管理
6、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒
7、相关监测（透析用水、透析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、空气、物表、手）
8、医疗废物处臵
9、组织制度建设
（一）人员配备
1、医生：血透室只配1名执业医师。
2、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。
3、技师：设备管理相关知识、监测知识欠缺。
（二）建筑布局、分区
1、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉；
2、污物通道与医务人员通道共用；
3、清洁区存放污物；
（三）水处理设备管理
1、未半年对系统参数核对一次；
2、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记
录；无更换精密过滤器滤芯记录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。
3、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。
4、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。
5、采用Renalin消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在1ppm以下时方可应用于治疗。水处理间的管理要求：
1、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立档案，资质、说明书复印件）
2、半年对系统技术参数校对 ；
3、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作点的压力范围等；
4、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录）
5、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水；
6、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定管路中消毒液残留量。
7、定期进行水质检测（PH值、化学污染物、微生物、游离氯、软水硬度等）；分析试剂在有效期内。
根据设备制定系统消毒冲洗流程，包括反渗透膜和管路消毒。
流程至少包括消毒方式、使用的消毒剂名称、剂量、作用浓度、循环时间、浸泡时间、冲洗时间/过程、消毒剂残余量检测方法、采样部位、残余量限度及消毒频次等。
执行消毒冲洗程序后必须进行消毒剂残余量的监测并记录。操作者签名。
按批件说明使用消毒剂(四）配液间管理
1、未每周对配制桶和浓缩液容器消毒并标记；配制桶脏未每日冲洗，容器盖污染；
2、配液记录不及时，无核对人签名。
3、滤芯未定期更换。
4、配液间有杂物、鞋、消毒剂等。
5、B液未在24小时内使用。
6、成品浓缩物保存和使用不当：未避光保存；未一次用完，次日再用。浓缩液配制及成品浓缩液管理
1、周围无污染源；环境清洁，每班紫外线消毒一次；
2、配制桶清洁，每日用透析用水冲洗，每周至少消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液；消毒时桶外悬挂¡°消毒中¡±警示牌；
3、滤芯每周至少更换1次；
4、容器每周更换或消毒一次，并有标注;
5、浓缩液或干粉；产品生产注册证、医疗器械生产企业许可证；医疗器械经营企业许可证；
6、有配制记录，有专人核查登记；
7、B液24h内使用；
8、成品浓缩液：开封后一次用完，不得储存再用。储存避免阳光直晒，通风良好，不与有毒、有污染、有不良气味的物品混放。
配液间管理
上机期间桶未加盖。
桶的使用管理：
1、注意减少浓缩液的暴露。
2、下机后倒掉剩余，冲洗、干燥备用。
3、分区使用，标识清楚。
（五）病人管理
1、传染病人未分区治疗，梅毒病人在普通区；护理人员不固定，交叉护理。
2、床单位物品未一人一更换；
3、传染病相关筛查：初次透析未筛查；新入病人6个月内未每1-3个月检测一次；维持性透析未半年筛查一次；无登记结果；
（六）复用管理（共6家）：
1、复用记录不完善：少破膜实验、容积测试、时间，无复用记录。
2、复用标签不完善：无具体时间，无年龄和门诊号和操作人员信息。
3、一次性使用透析器复用无相关记录。
4、复用登记次数不规范。
5、病历中透析治疗单与复用标签内容不一致。
6、未现用现配消毒剂。（1%瑞德林）
1、仅有复用日期，无时间。
2、复用次数记录错误。
血液透析器复用：对使用过的血液透析器经过冲洗、清洁、消毒等一系列处理过程并达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析治疗的过程。
按说明书使用说明应现用现配
（七）消毒管理
1、透析机消毒记录不规范或消毒不到位：提前记录，未记录；非消毒操作人员在透析记录上签字。
2、环境物表消毒：保洁不到位，其中有明显血迹。
3、消毒方法不规范：遇到经血传播疾病的污染时消毒方法不正确（含氯消毒剂）。
4、空气消毒：设施与环境体积不匹配。
5、消毒剂无卫生相关证明。（柠檬酸、次氯酸钠）
6、透析机内部管路消毒流程欠缺。消毒管理要求：
（八）监测
1、内毒素超标：反渗水超标；透析液超标；
细菌数超标：反渗水、透析液、臵换液超标。
2、检验单填写不完善：无透析机编号；透析液、反渗水概念混淆；内毒素监测报告结果不规范，如≤1EU/ml或pg/ml。
3、透析液监测频次不够。
4、无反渗水PH值监测；
5、卫生手、空气和物表监测报告未按新标报告。
建议：制定采样计划，按计划采样，确保监测全覆盖。
微生物试验
1、应在按比例配制透析液装臵的入口处或在混合罐的入口处,收集处理水的试样.
2、试样应在收集后30 min内进行化验,或立即放在1℃～5℃下储存，并按常规程序在收集后24 h内化验。应采用常规的微生物检验方法(倾注平板法)获得细菌总数计数(标准培养皿计数)。培养基应为胰蛋白酶大豆琼脂或等价物，计算菌落数目应在35℃～37℃下培养48 h后进行。48 h后若呈阴性,可于72 h后再检查.这是标准的操作方法.
3、也可用另一种方法测定水生微生物,即采用膜过滤技术滤除500mL～1000mL水,并在像R2A这样的低营养琼脂培养基上,可在28℃～32℃下培养5d或更长时间.
4、应用鲎试剂法检查内毒素,测定是否有致热原.
1、标准陈旧：出口液≤2000CFU/ml及入口液≤200CFU/ml，出自《医院感染管理规范（试行）2000版》，已废止。致病菌监测目前没有明确规定开展频次；
2、¡°反渗水2¡±细菌总数超标。
（处理水所含细菌总数,应不得超过100CFU/mL。）
（血液透析和相关治疗用水应符合YY 0572 要求;--《医院消毒卫生标准》GB15982-2012）
（九）其他
1、手卫生不到位共：无干手用品；手消毒剂开启后未在规定期限内使用；--关注手套污染环境。
2、医疗废物盛装容器不正确：感染区用单层医疗废物袋。几点要求：
一、完善制度，岗位职责和工作流程
1、医院感染控制及消毒隔离制度
2、透析液和透析用水质量监测制度
3、医院感染监测和报告制度
4、设备设施管理制度
5、一次性物品管理制度
6、患者登记和医疗文书管理制度
7、医务人员职业安全管理制度
8、人员培训制度（复用人员、技师、透析操作人员）
9、水处理间制度 几点要求：
10、库房制度
11、透析液配臵室制度
12、复用室制度
13、各种应急预案制度
14、医疗制度
15、护理制度
16、制定技术规范、操作规程及相关工作流程：如水处理系统消毒、透析器复用操作、透析机内部管路消毒、配制桶和容器消毒流程、消毒剂残留量监测、反渗水、透析液和臵换液监测采样流程等。
几点要求：
二、加强人员配备及硬件建设。护理人员配备到位；布局、通道、手卫生设施、检验试剂、保洁工具等落实到位。
三、加强职业暴露管理，完善工作人员健康档案，定期体检。
四、组织开展培训，增强责任意识、法律意识，更新知识，实施规范化管理。
五、感染办深入科室检查、指导，制定落实规章制度和工作流程，促进持续改进。
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