XX街道全面推行居民医疗互助制度的实施方案

XX街道全面推行居民医疗互助制度的实施方案

为深入贯彻落实党的十九届四中全会提出的“坚决打赢脱贫攻坚战，要建立解决相对贫困的长效机制”精神，根据《XX市关于全面推行村级医疗互助制度的实施意见》（X民基〔2018〕X号）精神和XX区政府要求，切实减轻基层群众大病住院医疗负担，弘扬守望相助传统美德，做实乡村善治，探索完善社会大救助体系，进一步强化防止因病致贫返贫长效机制，制定如下实施意见：

一、指导思想

以党的十九大精神为指导，紧紧围绕“决胜脱贫攻坚、决胜全面小康”的总体目标，在发展中补齐民生短板、促进社会公平正义。充分发挥政府、社会、个人三方作用，以引导群众互助为实现路径，大力倡导守望相助、乡风文明，弘扬传统美德，不断创新基层群众互助帮扶模式，充分发动社会力量、利用市场手段，推动政府救助、社会赞助和群众互助良性互动，精准有效缓解因病致贫、因病返贫问题，进一步提升广大群众在共建共享中的更多获得感。

二、基本原则

居民医疗互助工作按照“党建引领、政府主导、社会共建、居民共享、科技支撑”的工作思路，积极动员和发动居民广泛参与，并推动医疗互助健康有序开展。

（一）全面覆盖原则。

医疗互助工作在街道党工委、办事处的统一组织领导下组织和实施。全街道统一筹资标准、统一补助标准，资金汇集到街道账户，统筹使用，由街道统一发放补助。12月1日前，各居委要全面完成宣传发动和交费参加工作，实现全街道医疗互助制度全覆盖，居民参与率不低于60%。

（二）共建共享原则。

通过“居民自愿出一点、社会各界赞助一点、集体补贴一点”的方式筹集资金，调动社会力量的积极性和主动性，发动居民以户为单位、家庭全体成员自愿参加，营造互助共济、共建共享的良好氛围。

（三）专款专用原则。

街道财政账户设立医疗互助专用科目，集中存管医疗互助资金，专人管理、专账核算、专款专用，不得截留占用及挪作他用。居民医疗互助资金及其利息可使用于以下范围：对参加医疗互助、单次住院个人支付费用达到一定额度的住院居民按病种进行补助；向接受委托服务的第三方服务平台支付服务费。资金使用情况接受有关部门监督。定期公示，纳入三务公开范围。

（四）公平补助原则。

补助采用先进的按病种补助方式，病种覆盖居民所有住院治疗的情况，一样的病种一样补，一个标准一视同仁，从而避免“暗箱操作”、“人情补助”，实现参加医疗互助的居民人人平等享受补助，公平公正。

（五）社会力量服务原则。

按照“创新公共服务供给模式，有效动员社会力量，构建多层次、多方式的公共服务体系，提供更加方便、快捷、优质、高效的公共服务”的要求，医疗互助采用向社会力量购买服务开展。同时，为保证制度设计的规范统一，统一采用成熟的第三方服务——福村宝一站式服务平台，实现三个目标：依托其病种大数据优势，实现互助资金安全高效使用；依托其按病种补助技术，确保公平公正补助；依托其“互联网+”优势，实现街道、社区宣传发动、日常补助、信息公示和居民交费参加、申请补助的高效、简单、便捷。

三、实施办法

居民医疗互助以年度为单位实施，一年一设计报销方案。2020年度互助期限为2020年12月1日至2021年11月30日。

（一）实施对象

XX街道各股份合作社股民、户籍在XX街道的在册居民（截止2020年11月30日），均可以家庭为单位自愿参加医疗互助。2020年11月30日后，已参加居民医疗互助家庭的户籍新增人口（新生儿），可由社区上报纳入。

（二）资金筹集及管理

2020年度人均筹资标准原则上为100元。其中：

股民出资50元/人，集体经济补贴50元/人；

2、其它户籍居民出资100元/人；

3、户籍低保股民的出资由集体经济全额补贴；

(三)报销办法

1、报销条件：

（1）住院居民入院日期在互助年度期限之内；

（2）单次住院，居民医保报销后个人支付金额≥3000元或职工医保报销后个人支付金额≥2000元；未参加基本医保或中断医保的人员单次住院总费用≥6000元（需至社区填写申请单）；

2、报销流程：医保报销后，本人或委托他人用福村宝APP拍照上传三项资料（出院记录、住院费用清单、医保报销单）；由福村宝第三方专业服务平台认定病种、确定报销金额；由街道每月定期统一打卡发放。

3、报销标准

居民医疗互助采取按病种定额报销的办法。病种认定标准由第三方专业服务平台按照国家CN-DRGs应用版执行。病种报销定额根据本年度筹资标准和实际参加人员测算确定。单次住院最低报销300元，最高报销5万元；年度累计最高报销20万元。

农保或社保不报销的住院情况，福村宝也不报销：工伤、违法犯罪和第三方全责导致的意外伤害等住院，生育，流产不予报销；健康体检、美容整形等非疾病住院；住院治疗的医院未列入医院所在地医疗保障部门确定的定点医院的；在国外和港澳台地区医院住院治疗的。

注：骗取报销的，追回资金，全街道通报；情节严重的，依法追究责任。

四、实施步骤

（一）准备工作阶段（2020年11月2日至11月8日）

1、街道研究制定《关于全面推行居民医疗互助制度的实施意见（试行）》方案。

2、街道召开全面推行居民医疗互助制度工作会议。

3、街道派出所向各社区提供户籍家庭人员信息，以便各社区摸清人员底数，各股份经济合作社向社区提供股民名单。

（二）全面发动阶段（2020年11月9日至11月31日）

1、各股份合作社和居委召开股民代表会议、居民代表会议，部署全面宣传发动工作。

2、各股份合作社和居委逐户发放《告全体居民书》，动员居民以家庭为单位自愿参加。

3、如居民家庭户籍在册人员有增减的，由各居委核实修改完善。

4、居民在此期间完成APP在线交纳个人承担部分，资金直接交纳至街道指定账户，也可到社区现金交费参加；2020年11月30日后不再接受交费。

5、各股份合作社按照实际参加人员数量，将集体经济组织的出资于2020年12月10日前解缴至街道指定账户。

（三）启动报销（2020年12月1日起）

1、根据全街道实际参加人员数量，测算确定报销方案；

2、符合报销条件的住院居民，通过福村宝APP拍传三项资料申请报销；

3、街道兼职管理员在系统接收到福村宝发送的住院居民报销信息后，按财务流程办理支付手续，由街道每月定期统一通过银行向申请对象打卡发放报销款。

4、本互助年度申请报销的截止日期为2022年1月31日，逾期不予报销。

五、第三方服务

由街道委托福村宝第三方平台专业服务。每三个月按照实际报销支出金额的2.5%向福村宝服务平台支付服务费。

六、有关要求

（一）高度重视，协调联动。

街道成立居民医疗互助工作领导小组。领导小组下设办公室，办公室设在社事局，并指定一名兼职管理员，负责日常业务工作；各部门、各社区要高度重视医疗互助制度建设，切实加强协调联动，各司其职，紧密配合，统筹解决制约医疗互助的发展和发挥作用的困难和问题，共同为医疗互助发展创造条件。

（二）广泛宣传，深入发动。

相关部门要充分利用电视、广播、互联网、新媒体等多种手段，重点宣传居民医疗互助的相关措施、目的和意义。各居委要专门召开动员大会部署，利用宣传栏、宣传单、宣传横幅、公众号等多种形式广泛宣传，确保医疗互助制度家喻户晓，营造守望相助的良好氛围，切实提高居民认可度和参与度。社区干部要积极主动率先参加、示范引领，要动员小组长和老干部、党员带头参加，并主动广泛传播，带动和影响身边群众。

（三）强化责任，细化措施。

各居委要成立相应的工作小组，开展宣传发动，做好政策宣传和解释，组织居民登记和缴费，指定一名兼职管理员负责具体工作。要按照时间节点要求，制定和细化本社区推进医疗互助的工作方案，明确工作步骤和工作措施，做到责任分解到人，任务包干到人，推动居民积极参加，确保参加率达到60%以上，争取实现全覆盖，让广大群众实实在在在享受到民生福祉。对各社区宣传发动和参加率情况，将定期督查通报，并将纳入考核内容。