巴基斯坦留学生乳腺外科见习教学体会

第一篇：巴基斯坦留学生乳腺外科见习教学体会

巴基斯坦留学生乳腺外科见习教学体会

【摘 要】总结巴基斯坦留学生乳腺外科见习教学实践的特点，针对巴基斯坦留学生教学的特点综合应用多种教学方法，努力提高教学效果，为今后巴基斯坦留学生乳腺外科教学方法的改进和留学生教育事业的发展提供有益的思路与方法。

【关键词】乳腺外科；巴基斯坦；留学生教育；见习教学

【中图分类号】R19 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2472-02

Practice and experience of breast surgery probation teaching in English for Pakistani students

ZHANG Ming-shuai，LI Yong-tao，YANG Liang，ZHU Li-ping，et al

（Department of Breast Surgical Oncology，Affiliated Tumor Hospital，Xinjiang Medical University，Urumq，830011，China）

【Abstract】To summarize the characteristics of breast surgery probation teaching in Pakistani students，a variety of teaching methods are applied according to the characteristics of Pakistani student teaching in English，try to improve the effect of breast surgery probation teaching for Pakistani students.to improve teaching effectiveness，provide useful ideas and methods for future improvement of foreign student education.【Key words】Breast surgery；Pakistani students；Students Education；Probation teaching

虽然在外科学的课程设置中乳腺外科的教学时数较少，但随着近年来在全球范围内乳腺癌的发病率逐渐上升，并且乳腺癌已跃居女性恶性肿瘤的发病首位，是一个越来越须解决的公共卫生问题[1]。在我国，乳腺癌发病率也呈现出逐年上升的趋势，特别是在北京、上海等大、中城市，乳腺癌的发病率更高[2]。近年来，我校巴基斯坦留学生数目逐渐较多，因宗教、教育背景的自身特点，对乳腺疾病的教学和临床示教有其不同的特点。本文针对巴基斯坦留学生乳腺外科见习教学的特点，对乳腺疾病的知识讲授采取多种教学方法综合应用，激发巴基斯坦留学生的学习兴趣，提高学生思考问题、解决问题的能力，取得了较好的教学效果，现报告如下。教学前准备

巴基斯坦是穆斯林国家，因此巴基斯坦留学生的生活、学习环境和习惯与国内的学生存在很大的差异[3]。首先，必须熟悉他们以前的学习、宗教、生活环境和习惯，以便针对性的采取不同的教学手段。巴基斯坦属于英联邦国家，留学生基本上从小学就开始学习英文，初中开始教科书已均为英文版。因此，巴基斯坦留学生的英文水平普遍较中国学生高。虽然大多数能用英语交流，但由于英语并非其母语，他们的英语发音常常使用南亚地区的英语发音，不同于标准的美式或英式英语，因此在与他们沟通交流时常常存在一定的语言障碍。因此作为教师应提前与留学生交流以熟悉留学生英语发音的特点，逐渐减少与他们的语言交流障碍。在教学准备及教学过程中，从教育心理学的角度出发，尊重留学生的民族文化和国情特点，认真撰写英文教案，在撰写中应根据留学生的特点设想留学生在实习中的反应、可能提出的问题以及可能遇到的困难等。由于巴基斯坦属于伊斯兰教国家，然而乳腺科的病人绝大多数为女性病人，因此在临床见习示教过程中还需尊重留学生们的宗教习惯，首先将留学生分为男生组和女生组并分开进行示教，而不是像国内示教那样男女混合编组示教。教学中的注意事项

由于我院留学生均采用英语授课，而且留学生大部分均没有汉语普通话基础，因此和患者直接交流有语言困难，这要求示教的教师更应做好课前准备，课前提前确定典型的乳腺疾病病例，向学生介绍病例及回答学生询问病史时最好选择英语较好的医生进行翻译。同时，鉴于乳腺疾病的专业特点，其体格检查的内容是乳腺疾病诊断的重要依据，但新疆地处边疆，有很多少数民族病人，她们也信奉伊斯兰教，因此针对男性组巴基斯坦留学生示教时尽量选择非伊斯兰教的女性病人，避免宗教的忌讳和不便。同时针对乳腺疾病其独特的体格检查内容，应事先写好英语教案，要求学生提前学习和练习常用的乳腺外科体格检查操作技术，并提前告知学生询问病史及乳腺体格检查的重点，让留学生对照课本中的描述、结合具体的患者情况，亲自动手去体格检，如遇到与书本上描述不一致时，可与教师进行交流探讨，这在一定程度上调动了留学生学习的主动性、参与的积极性。多种教学方式的应用

我们针对巴基斯坦的乳腺外科发展现状制定了针对性的个性化教学方式。除了对乳腺外科基础的知识进行深入讲解之外，见习时还采用了互动性教学，激励学生针对所见病例提出自己的见解和治疗方案。我院乳腺外科分为2个病区，住院床位有100张，各种乳腺科疾病的典型病例充足，根据这种情况结合本专业的特点，通过理论课讲授、临床实习以及参观手术操作等方法，以使留学生实习更有针对性和目的性。临床见习阶段除讲授有关理论外，还准备大量的英文的乳腺疾病图片、幻灯和视频资料。通过这种直观生动的方式传授知识，可以使留学生达到易理解、易掌握的效果，也能弥补非母语语言表达的缺陷。

乳腺科见习以讲授和床边教学结合的方式为基本教学模式，首先要选取乳腺科典型病例，提前告知留学生见习的内容，围绕常见疾病和中心内容进行讲授，并将提问、讨论相结合。影像学中超声、钼靶和核磁检查的阅片知识在乳腺疾病的临床诊断和教学工作中具有非常重要的作用，我院乳腺科采取临床体格检查、床头读片和每周一次专题读片的方式以提高留学生的阅片能力和进一步加深对典型病例的理解和消化吸收。在临床教学课后教师应及时与留学生交流，询问教学效果，同时虚心征求留学生对乳腺科见习教学的意见和看法。积极整理课后留学生的反馈信息和意见并积极总结经验，这样才能不断地提高留学生乳腺科学见习的教学水平和效果。PBL教学法在留学生乳腺科临床见习中的初步应用

传统的教学模式是以课堂、教师和书本为中心，学生常常处于被动学习的状态。留学生由于受语言及人文文化差异的影响，相对中国医学生而言，应用传统的教学模式可能对其提高运用和学习知识的能力会受到更大的限制。教学中我们发现巴基斯坦学生比较喜欢灵活、生动的课堂教学氛围，而且巴基斯坦留学生的思维比较活跃，非常喜欢提问题，课堂气氛也比较活跃，在课堂中常常可能随时中断教师的授课而提问，对教师授课效果也要求很高。而PBL（problem-based learning，PBL）教学模式[4]是当前国际流行的一种较为先进的教学模式，特点在于在教学活动中以学生为主体，组成学习小组，以双向交流自学和交互讨论代替大班授课，在课程设置上模糊各学科界限，突出相关学科的横向联系，以综合课程代替学科课程，学生以实际病例为中心灵活运用知识，发展学习能力。国内研究表明PBL在对学生掌握和运用知识及学习能力的培养上均优于传统的以教师为主体的教学模式[5]。因此我们根据留学生的实际临床经验和理论水平，将留学生设置成6-7人的学习小组进行病例讨论式教学，选择贴近实际、难度适中的问题，针对发病机制、临床表现、诊断治疗、研究进展等各方面，引导学生深人思考，有效的培养了学生建立综合分析的思维方法。

综上所述，我院乳腺外科见习的教学实践虽然按照要求完成了既定的教学任务，临床任课教师也积累了一定的英语教学经验，初步建立起一整套乳腺外科英语授课体系，但尚存在不少问题和缺陷，其中授课教师的英语水平和授课能力的进一步提高是我们急需解决的问题。我们相信，在今后的留学生的教学工作中，一方面通过教师自身努力，另一方面，学校也应该采取具体措施逐步提高教师的英文运用能力及表达能力，进一步强化师资队伍建设，留学生的基础和临床教学质量一定会取得更大的提高。

参考文献：

[1] Kamangar F，Dores GM，Anderson WF.Patterns of cancer incidence，mortality，and prevalence across five continents： defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world [J].J Clin Oncol，2006，24（14）： 2137-2150.[2] 王连英，丁 辉，刘 丽，等.1996-2006年北京地区女性常见恶性肿瘤筛查[J].中国妇幼保健，2008，23（24）：3396-3398.[3] 张月娟，龙玲，刘锐.巴基斯坦医学留学生跨文化适应研究 [J].中华医学教育探索杂志，2012，11（9）：981-984.[4] Belland B，French B，Ertmer PA，Validity and problem-based learning research：A review of the instruents used to assess intended learning outcomes [J].Interdisciplinary Journal of Problem Based Learning，2009，3（1）：59-89.[5] 张新晨，吴德全，张丽颖.基于真实病例的PBL教学在国际学生外科课间实习中的应用[J].中国高等医学教育，2009，9：98-100.

第二篇：乳腺外科实习自我鉴定

转眼间，在乳腺科为期四周的实习已告一段落，走时还真有些不舍，尤其是对我的老师：苏烦。这三周在她的带教下，我学会了很多专业知识和操作技能，她待人很和善，性格豁达，(转载于:乳腺外科实习自我鉴定)做事认真，熟练。第一天去的时候，对一切都很陌生，第一步就开始要熟悉环境，知道用物都放在哪里，避免用时乱找。再就要注意床位，保证哪床按铃，就能准确的前往，不必到处串。基本上第一天就是熟悉环境，后来几天老师就开始放手让我独自去做一些操作，病人对待我们实习生也很和善，都会放心的让我们动手去做，在这里也要谢谢他们！~~ 在这个科室我学会了：更换制作引流瓶，负压吸引，留置针注射，静脉注射，配药，更换picc，给氧，填写护理的各种治疗单，等··· 过程中，我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己，尊敬领导，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，认真学习，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，实习期间，始终以“爱心、细心、耐心”为基本，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的护患关系。

操作中严格遵守科室制度，跟随护士长参加护理查房，熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问，规范熟练地进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查八对，能做好患者术前准备及与带教老师一同指导并完成术后护理及观察。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决。通过学习，我的理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，我将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。篇二：乳腺科实习心得

年 月学习情况报告表 说明：此表，每月填报1次且必须附当月1500字以上的学习心得；个人填写，并请相关科室主任和本人导师提出意见；③班长统一汇总报科教科（进入个人档案，作为学位申请条件之一）；④此表，可以在科教科工作邮箱下载打印或复印。篇三：外科实习生自我鉴定

护士外科实习自我鉴定

转眼间，一个多月的外科实习生涯已告一段落，在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马克思主义、***思想、***理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施、有记录。实习期间，始终以“爱心、细心、耐心”为基本，努力做到“眼勤、手勤、脚勤、嘴勤”，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的医德医风。

在外科的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，及时完成交接-班记录。能做好术前准备指导并完成术后护理及观察。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行各项护理操作，对科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出应对。通过学习，本人理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。2 在带教老师指导下严格执行三查七对无菌操作技术，基本了解了内科常见病的护理及护理操作。熟练掌握护理文件书写，病情观察等。希望在以后学习中能够更完善自己。

带教老师评语：该生在内科实习期间，严格遵守医院各项规章制度，工作积极主动，责任心强，基本掌握内科常见病多发病的护理常规，较好完成实习计划。

科室考核成绩：考核评定;良 外科

实习内容：熟悉外科常见病的诊断处理和手术适应症。个人自我鉴定：本人在外科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，尊敬老师，工作积极，认真负责。熟悉掌握外科无菌技术操作，手术前备皮，术前术后护理，熟悉换药，拆线，包扎，各种引流管与胃肠减压的使用与装置，掌握了外科常见器械，物品的清洁消毒，污染敷料的处理。希望在下一个科室学到更多知识，提高自己的能力。

带教老师评语：该生在外科实习期间，严格遵守医院各项规章制度，掌握了外科常见病的术前护理以及护理宣教，了解了心电监护和各种仪器的使用，在带教老师的指导下能完成各项技术操作，以及静脉输液，给氧，肌肉注射。科室考核成绩：考核评定;良

妇科

实习内容：掌握妇产科常见病的护理常规。个人自我鉴定：本人在妇科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，认真履行实习护士职责，严格要求自己。尊敬老师，团结同学，关心病人，不迟到早退。基本掌握常见病的护理常规及阴-道分娩，产程观察处理。熟练掌握听诊胎心音，骨盆外测量，阴-道冲洗，灌肠。

带教老师评语：该生在妇科实习期间，严格遵守医院各项规章制度，尊敬老师，团结同学，基本掌握常见病的护理常规及阴-道分娩的基础知识，在老师的指导下了解产前产后护理等知识，望能继续努力，能争取更大进步。

科室考核成绩：考核评定;良

儿科

实习内容：熟悉疾病的病因及临床特点，了解其诊疗常规，常见急症的处理方法。个人自我鉴定：本人在儿科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，尊敬老师，团结同学，关心病人，不迟到早退。在带教老师的悉心指导下能完成生命体征的测量，新生儿的各项生活护理，以及新生儿培养箱，蓝光箱，心电监护仪的使用。希望在接下的科室能更完善自己，提高自己。

带教老师评语：该生在妇科实习期间，严格遵守医院各项规章制度，尊敬老师，团结同学。无菌观念强，基本掌握儿科常见病的护理常规。

科室考核成绩：考核评定;良

急诊科

实习内容：初步掌握各类急诊病人的处理原则，护理实施及各项施救技术。

个人自我鉴定：本人在急诊科实习期间，遵守医院及科室各项规章制度，尊敬老师，工作积极，认真负责。基本掌握了急诊科常见病的护理常规及鼻饲，吸痰，给氧，洗胃，皮下注射，肌肉注射，静脉注射，心电监护等技术操作规程。

带教老师评语：该生急诊科实习期间，严格遵守医院各项规章制度，工作积极，责任心强，尊敬老师，团结同学。基本掌握急诊科常见病的护理常规及鼻饲，吸痰，给氧，洗胃，皮下注射等技术操作，圆满完成实习计划。篇四：2014外科实习自我鉴定 2014外科实习自我鉴定

第1篇：外科实习自我鉴定范文

转眼间，一个多月的外科实习生涯已告一段落，在实习过程中，本人严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马克思主义、毛泽东思想、邓-小-平理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实际相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施、有记录。实习期间，始终以爱心、细心、耐心为基本，努力做到眼勤、手勤、脚勤、嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患者提供优质服务，树立了良好的医德医风。在外科的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情。能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，及时完成交接-班记录。能做好术前准备指导并完成术后护理及观察。在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行各项护理操作，对科室的急、危、老、重患者，能迅速熟悉病情并作出应对。通过学习，本人理论水平和实践水平有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想与业务学习，全面提高自身综合水平，做一名合格的护士。

我通过三个月的外科护理工作实习，在带教老师的悉心指导与耐心带教下，认真学习三个代表重要思想，认真学习《医疗事故处理条例》，通过学习使我意识到，社会主义市场经济体制的建立，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生。理论水平与实践水平有了一定提高。在实习过程中，我严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，以马列主义，毛泽东思想，邓-小-平理论为指导，严格要求自己，尊敬师长，团结同学，关心病人，不迟到，不早退，踏实工作，努力做到护理工作规范化，技能服务优质化，基础护理灵活化，爱心活动经常化，将理论与实践相结合，并做到理论学习有计划，有重点，护理工作有措施，有记录，实习期间，始终以爱心，细心，耐心为基本，努力做到眼勤，手勤，脚勤，嘴勤，想病人之所想，急病人之所急，全心全意为患都提供优质服务，树立了良好的医德医风。在普外科与脑外科的实习工作中，本人严格遵守科室制度，按时参加护理查房，熟悉病人病情，能正确回答带教老师提问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行外科及亚低温重症监护的各项护理操作，对科室的急，危，老，重患者，能迅速熟悉病情并做出应对，在护理工作中，一丝不苟，有条不紊，得到了患者的信赖和好评。通过三个月外科的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务。

第2篇：神经外科实习自我鉴定

本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，并积极参加医院组织的医疗事故护理条例培训，多次参加护理人员学习，通过学习使我意识到，法律制度日益完善，人民群众法制观念不断

增强，依法办事、依法维护自身的合法权益已成为人们的共识，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，因而丰富法律知识，增强安全保护意识，并且可以使护理人员懂法、用法、依法减少医疗事故的发生，范文之自我鉴定:神经外科实习自我鉴定。理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间,始终以爱心,细心,耐心为基本,努力做到眼勤,手勤,脚勤,嘴勤,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风.在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努 力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.转眼，一个月的外科实习生涯已告一个段落，虽然这段实习有点累，还是挺让人开心的。查房、换药、写病程录、跟手术、学出院小结，每天的生活在这样重复的忙碌中度过。在普外科，早上七点半就查房，之后换药。;当然，在外科最苦的是跟手术，往往一站就是好几个小时，学习开化验单，写病历，换药、拆线、上手术等。基本上都是从零开始，我也第一次知道看似简单的操作实施起来竟然这么困难。手术虽然不是每个都积极上台，即使跟台看看还是很长见识的，切甲状腺，切胆囊，切脾，切阑尾，胃大部分切除，结肠癌根治等等。对腹腔镜技术的了解还有介入治疗都是我耳目一新。

在一个科室里待久了，感觉大家真的如同一家人一样，老师的关心和教导，整个科室的协作，让忙碌的工作变得充实而快乐。外科医生大都是性情中人，平时再好，一但做错事，他们批评起人来不给你留一点的面子。等做完手术后又会和嬉嬉闹闹，好象没有什么事都没有发生一样。医生做手术时压力很大，特别是手术不顺利的时候，所以我所能做的仅仅是尽量不要犯错，否则的话真是欲哭无泪，只有挨骂了。我的带教老师，他人好又很严谨，教会了我不少东西，耐心的示范讲解，都是年轻人沟通起来很容易 第3篇：外科实习自我鉴定 外科实习工作也是理论与实践相结合，对实习生严峻考验的一份工作。在实习结束，这份实习生自我鉴定如何写呢?以下为您举例外科实习生自我鉴定范文，仅供参考。工作实习自我鉴定：实习是每个医学生必要不可缺少的学习阶段，作为一个在临床经验上十分欠缺的初学者，除了自己的带教老师外，病房其他的医师、护士和患者本人都是值得请教的老师。因此，我保持谦虚、认真的学习态度，积极参加病房所有的学习、医疗、讨论等活动，从最基本的查体、病程记录做起，逐步磨砺自己。

在进入icu前带教师向我讲解icu内管理制度和消毒制度，并介绍icu环境，使我对监护室有所了解，工作起来得心应手。特别安排专科疾病知识讲座，即对胸心外科常见病的介绍，使我对胸心外科疾病有一定的认识，有利于术后监护。此外，还进行基础护理方面带教，如对病人术前教育、心理护理和生活护理。

首先使我了解中心静脉测压的意义和重要性，它是直接反应左心功能和衡量血容量的客

观标准，指导补液速度和评估血容量。影响中心静脉测压值的因素:①零点的测定;②卧位腋中线的第四肋，半卧位腋前线的第四肋;③病人必须在安静下测压;④测压管必须保持通畅，确保导管在腔静脉或右心房;⑤应用呼吸机peep时，必须减去peep值，才是真正的中心静脉压。同一时间由老师和我分别测压，对比我测量的准确性。注意无菌，避免从测压管注入血管活性药物，并确保管道通畅在位。

在进入临床实习后，我往往把学习重心放在了操作上，而对理论学习和临床思维的训练有所放松，在胸心外科尤其如此。胸心外科病种多、手术多，我极易把注意力全部放在手术操作上。所以我把多上手术、多练手作为实习的主要目的，手术后的病理生理会发生很大改变，我必须全面准确的综合病史、体征、病情程度、手术方式等多方面考虑，方能准确掌握要害所在，看清本质，理解手术对患者的影响，制定正确的处理措施。使其知其然更知其所以然，方能逐步提高其临床工作中分析问题、解决问题的能力。通过一个月的实习，使我对胸心外科术后监护有所了解，基本掌握监护仪，呼吸机，除颤仪，微量泵等的临床应用和注意事项，并能独立完成中心静脉压的检测，气管插管内吸痰，护理记录单的书写，出入量的总结等监护技能。最后均能通过理论和操作技能考试。随着医学科学的发展，先进电子仪器在临床的普遍应用，这对护士也提出了更高的要求，不但要有高度的责任感，还要学习重症监护和重症监护的技能。我在胸心外科重症病房的实习中掌握重症监护和重症监护技能，对临床护理的整体素质和业务水平有所提高。实习过程中，我了解操作的目的、意义，操作注意事项和操作不当的危害性，其次才知道有的操作必须亲身体验，才能掌握技巧，熟练掌握方法和技巧后才能在病人身上进行操作。

在实习当中。我始终以实事求是的观点，严格要求自己，从一点一滴做起，因为这是对患者、对自己、对社会、对科学负责。第4篇：泌尿外科实习自我鉴定

短短一个月的泌尿外科实习生活已接近尾声，回顾这段时间的实习生活，我感受很深。在泌尿外科实习期间，通过宋玲老师的帮助和指导以及自己的实践，我熟练掌握了泌尿外科各项规章制度，认真学习了膀胱冲洗、静脉造影穿刺术、尿道口护理、留置导尿术等专科护理操作，严格遵守泌尿外科要求的无菌操作原则，进一步规范熟练了静脉输液，皮下注射、皮内注射等基础护理操作.认真履行实习护士职责严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化，将理论与实践相结合,实习期间,始终以爱心,细心,耐心为基本,努力做到眼勤,手勤,脚勤,嘴勤全心全意为患都提供优质服务,严格执行三查七对，严格遵守科室制度，按时参加护理查房，,通过自己的亲手实践，我学到了很多教科书上没有的知识.在泌尿外科每一个环节都是不可忽视的部分对我来说每个部分都是一种考验和一份不可多得的宝贵经验。

第三篇：乳腺外科知识总结

乳腺外科

一、本章基本概念：

①Cooper韧带：乳腺腺叶间有与皮肤垂直的纤维束，上连浅筋膜浅层，下连浅筋膜深层，称Cooper韧带.②酒窝征：当乳腺癌侵及Cooper韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。

③炎性乳腺癌(inflammatory breast carcinoma)：炎性乳腺癌并不多见，特点是发展迅速、预后差。局部皮肤可呈炎症样表现，开始时比较局限，不久即扩展到乳房大部分皮肤，皮肤发红、水肿、增厚、粗糙、表面温度升高。

④乳头湿疹样乳腺癌(Paget's carcinoma of the breast)：少见，恶性程度低，发展慢。乳头有痰痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤变粗糙、糜烂如湿疹样，进而形成溃疡，有时覆盖黄褐色鳞屑样痴皮。部分病例于乳晕区可们及肿块。较晚发生腋淋巴结转移。

⑤橘皮样变：皮下淋巴管被癌细胞堵塞，引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤毛囊处与皮下组织紧密连接，皮肤水肿时毛囊处形成许多点状小孔，使皮肤呈“桔皮样”改变。⑥浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。

⑦前哨淋巴结sentinel lymph node：实际上肿瘤向远处转移总是有一个淋巴结首先受到癌细胞的转移，称之为前哨淋巴结。乳腺癌时该淋巴结已有转移表明腋淋巴结也有转移，在该淋巴结阴性时，那么其他淋巴结又转移的可能性小于3%。前哨淋巴结活检时证明该淋巴结有转移时则进一步做腋淋巴结清扫，如该淋巴结无转移则可不必施行淋巴结清扫术。⑧隐性乳腺癌：隐性乳腺癌是指乳房内未扪及肿块，而已有腋淋巴结转移或其他部位远处转移的乳腺癌。原发癌病灶常很小，往往位于乳腺外上方及尾部，临床不易察觉。腋淋巴结病理检查、激素受体测定、乳腺摄片有助于明确诊断。⑨前哨淋巴结活检(sentinel lymph node biopsy)。乳腺癌前哨淋巴结指接受乳腺癌引流的第一枚淋巴结，可采用示踪剂显示后切除活检。根据前哨淋巴结的病理结果预测腋淋巴结是否有肿瘤转移，对腋淋巴结阴性的乳腺癌病人可不作腋淋巴结清扫。

⑩乳腺癌易感基因(breast cancer susceptibility gene，BRCA)在家族性乳腺癌发生的过程中起到重要作用，突变基因可以常染色体显性遗传方式传给子代，目前研究最多的是BRCA1和BRCA2基因。BRCA1和BRCA2是与家族性乳腺癌发病密切相关的两个基因，研究认为，两基因突变可以导致家族性、早发性、双侧性乳腺癌的发生。

11.乳腺癌根治术(radical mastectomy)手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块切除。

12.乳腺癌扩大根治术(extensive radical mastectomy)即在上述清除腋下、腋中、腋下三组淋巴结的基础上，同时切除胸廓内动、静脉及其周围的淋巴结(即胸骨旁淋巴结)。

13.全乳房切除术(total mastectomy)手术范围必须切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术式适宜于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治术者。

14.保留乳房的乳腺癌切除术(lumpectomy and axillary dissection)手术包括完整切除肿块及腋淋巴结清扫。适合于临床I期、II期的乳腺癌患者，且乳房有适当体积，术后能保持外观效果者。原发灶切除范围应包括肿瘤、肿瘤周围1-2 cm的组织及胸大肌筋膜。确保标本的边缘无肿瘤细胞浸润。术后必须辅以放疗、化疗等

二、基本知识点（略）

三、主要简答及问答 隐性乳腺癌的诊治

乳腺癌的手术方式和适应证 乳腺癌化疗方案的选择和适应证 乳腺癌内分泌治疗 5.保乳手术的适应证

第一章:乳腺的临床解剖（了解）【乳腺的基本解剖】

成年妇女乳房位于胸大肌浅面，约在第2和第6肋骨水平之间，内侧近胸骨缘，外侧达腋前线。腺体有向腋窝角状突出称为乳腺尾部。除乳晕周围外，整个乳腺周围有一层脂肪组织包绕，乳腺及周围组织又位于浅筋膜内，浅筋膜分成前后两叶将其包裹，浅筋膜前层与皮肤紧密相连，深层则大部附于胸肌筋膜的浅面，在乳腺基底与胸肌筋膜间有一潜在间隙。乳房腺体具有15-20个腺叶，以乳头为中心，呈放射状排列。上连浅筋膜浅层．下连浅筋膜深层，在腺叶间垂直行走的纤维束．称cooper韧带或称为乳房悬韧带suspensory ligaments of breast。对乳房起支持和固定作用。当乳腺癌侵及此韧带时，纤维组织增生，韧带缩短，牵引皮肤向内凹陷，称为酒窝征，是乳腺癌早期常有的一个体征。【乳腺外科的局部和邻近解剖】

1.背阔肌latissimus dorsi muscle：为全身最大的扁肌，位于背的下半部及胸的后外侧，以腱膜起自6个胸椎的棘突，全部腰椎的棘突、骶正中嵴及髂嵴后部等处，肌束向外上方集中，以扁腱止于肱骨小结节嵴。作用是使肱骨内收、旋内和后伸。主要受胸背神经支配。

2.前锯肌serratus anterior muscle：为一宽大的扁肌，位于胸廓侧壁，以数个肌齿起自上八个或九个肋骨，肌束斜向后上内，经肩胛骨的前方，止于肩胛骨的内侧缘和下角。主要作用是拉肩胛骨向前。当此肌瘫痪，肩胛骨下角离开胸廓而突出于皮下时称为翼状肩。此时不能完全上举臂或作向前推的动作。前锯肌主要受胸长神经支配。

3.胸大肌pectoralis major：覆盖于胸廓前壁的大部，起自锁骨的内侧半、胸骨和第1-6肋软骨等处，各部肌束集合向外，以扁腱止于肱骨大结节嵴，作用是使肩关节内收、旋内和前屈。4.胸小肌pectoralis minor：位于胸大肌深面，呈三角形，起自第3-5肋软骨，止于肩胛骨的喙突。作用是拉肩胛骨向前下方。

5.胸大肌前面的深筋膜与乳腺体后面的包膜之间为乳腺后间隙，内有一层疏松的结缔组织，但无大血管存在，有利于隆胸术时将假体（如硅胶等）植入，使乳房隆起。有时也可将假体植入胸大肌后面的深筋膜与胸小肌之间的胸大肌后间隙。6.乳房的动脉供应：

①乳房内侧部的动脉来自胸廓内动脉穿经第3-6肋间隙的穿支。

②乳房外侧部的动脉有以下来源：胸肩峰动脉穿胸小肌、胸大肌的分支，分布于乳腺深部；第3-7肋间后动脉的外侧皮支，分布到乳房外侧。供应乳房的动脉皆来自上方和两侧，切开乳房时应尽可能低于乳头做切口。乳房内外侧的动脉分支，在乳房内形成3-4层吻合，在乳头周围形成动脉环，这种血管分布方式有利于哺乳期血液循环的通畅。

胸廓内动脉internal thoracic artery：为锁骨下动脉第一段分支，沿胸骨外侧缘下行。

7.乳房浅静脉大部分向内侧汇集至胸骨两侧，穿过胸壁注入本侧胸廓内静脉，少部分浅静脉与对侧浅静脉吻合，或向上方汇入颈前静脉。乳房深部静脉与同名动脉动脉伴行，分别回流至胸廓内静脉、腋静脉、肋间后静脉。乳房的静脉经肋间后静脉与椎外侧静脉丛形成吻合，由于椎外侧静脉丛的静脉压较低，又无瓣膜，一旦乳腺癌细胞侵入肋间后静脉，就有可能经椎外侧静脉丛扩散到椎骨及附近组织。

胸廓内静脉internal thoracic veins：通常每侧为两条，在第三肋间隙汇合后，右侧注入右头臂静脉与上腔静脉交角处，左侧汇入左头臂静脉。

8.乳房的淋巴网非常丰富。腺体内各小叶间有着稠密微纫的淋巴网。除乳头、乳晕和腺体中部的小部分淋巴管汇集形成乳晕下淋巴丛外，极大部分的腺体内淋巴管部汇集到胸大肌筋膜，形成深筋膜淋巴丛。

乳腺癌主要经淋巴途径扩散转移。乳房的淋巴输出有四个途径：

①腋窝途径：约75％的乳腺淋巴回流沿胸大肌外缘流向腋淋巴结，（亦可分为胸小肌外缘以下为下群，胸小肌后方外中群，胸小肌内侧缘以上为上群）,继而达锁骨下淋巴结，这是其主要的途径。在这外侧的途径上有20-30个淋巴结存在。再从锁骨下淋巴结流向锁骨上淋巴结。但亦有少量淋巴(多来自乳房上部)流向胸大、小肌间淋巴结(Rotter淋巴结)．直接到达锁骨下淋巴结。

②内乳途径：约25％淋巴(多来自乳房中央区和内侧)沿肋间隙流向胸骨旁淋巴结（内乳淋巴结，内乳淋巴结分布在第1-6肋间隙乳内动静脉周围，以第1-3肋间隙多见）．继而直接或经胸导管(或右淋巴导管)进入静脉。

③乳房深部淋巴网还沿腹直肌鞘和镰状韧带通向横膈和肝脏

④乳房皮肤淋巴网可沿皮下淋巴管到对侧乳房、腋窝及两侧腹股沟淋巴结。第二章：急性乳腺炎Acute mastitis 急性乳腺炎是乳腺的急性化脓性感染。多因金黄色葡萄球菌感染所致，少数为链球菌感染所致。多见于产后哺乳的初产妇。【病因】

①乳汁淤积；②细菌入侵：乳头有破损或皲裂使细菌沿淋巴管入侵，沿管蔓延到腺叶或小叶间的脂肪、纤维组织引起蜂窝织炎，是急性乳腺炎的主要感染途径；致病菌直接侵入乳管，上行到腺小叶。金黄色葡萄球菌常常引起深部脓肿，而链球菌感染往往引起弥漫性蜂窝织炎。【诊断依据】

1.病史：产后哺乳的初产妇。

2.临床表现：①症状：病人感乳房疼痛，可有寒战、高热、脉快。②体征：患侧乳房体积增大，局部变硬，乳房局部红肿发热；有压痛及搏动性疼痛，如短期内局部变软，说明已有脓肿形成，需要切开引流；常有患侧淋巴结肿大、压痛；③辅助检查：WBC明显增高 【治疗原则】基本治疗原则是消除感染、排空乳汁。

①早期乳腺炎时患侧乳腺停止哺乳，同时用吸乳器吸出乳汁，用乳罩托起乳房，局部用热敷或鱼石脂油膏外敷。②全身应用抗生素：早期成蜂窝织炎表现而脓肿未形成时应用抗菌药治疗。抗生素治疗应持续5-7天。未停止哺乳者以青霉素或头孢类为首选，病人对青霉素过敏时选用红霉素（应用青霉素、头孢类，红霉素比较安全）。

炎症早期注射含有100万u青霉素的等渗盐水10-20ml于炎症灶四周，每6小时一次能促使炎症灶消退。

③治疗后病情无改善则应反复穿刺以证明脓肿是否形成，脓肿形成后主要治疗措施是脓肿切开引流。应作放射状切口，避免乳管损伤引起乳瘘，在乳晕下脓肿应沿乳晕边缘做弧形切口。深部脓肿或乳房后脓肿也可沿乳房下缘做弧形切口，在乳腺后间隙与胸肌筋膜间分离，直达脓腔，此种切口便于引流，不易损伤乳管。脓腔较大时可在脓腔最低部位另作切口做对口引流。脓腔引流用乳胶片效果最好。

④一般健侧不停止哺乳，患侧用吸乳器排空乳汁，局部热敷。若感染较严重或并发乳瘘应停止哺乳。退奶可选用苯甲酸雌二醇4mg im Bid 2-3天(肝功能正常时使用)，当肝功能异常时，可选用生麦芽100g 水煎服。溴隐亭 1.25mg PO q12h 服7-14天或乙烯雌酚1mg Q8h 共2-3天（用于退乳两者择一）

注意：新生儿脐带脱落后，乳房稍肿大质较硬，并有少量略呈黄色的乳样液体自乳头流出，一般不需处理，切忌强行挤出乳汁。【预防】

①哺乳前期及哺乳期保持双侧乳头清洁，如有乳头内缩者，应将乳头轻轻挤出后清洗干净。在哺乳前后可用3%硼酸水洗净乳头。②定时哺乳，每次哺乳后将乳汁吸净。③如有乳头破损或皲裂应暂停哺乳，用吸乳器吸出乳汁，待伤口愈合后再行哺乳。乳腺脓肿切开引流术（切排术）【手术指征】

①乳头或乳腺组织的急性炎症已形成脓肿并出现波动感。②乳房的深部脓肿，经超声证实或穿刺抽出脓液.③乳房血肿或结核继发混合感染 第三章：乳腺结核breast tuberculosis 【病因】大多数继发于肺结核或肠系膜淋巴结结核的血源性播散。或由邻近结核病灶经淋巴管逆行播散或直接蔓延而来。【诊断】早期乳腺结核的诊断比较困难，常需经活检明确；形成瘘管或窦道后诊断并不困难。【治疗】①全身抗结核治疗；注意休息；加强营养。②如病灶较局限可切除病灶，一般应避免切除乳房。如果病灶较大时才可做全乳房切除术。第四章：乳腺囊性增生病breast cystic hyperplasia 本病也称慢性囊性乳腺病，简称乳腺病（mastopathy）本病的特点为乳腺组成成分的增生，在结构、数量及组织形态上表现出异常，故称为乳腺囊性增生病或乳腺结构不良症。

【病因】本病常见于30-50岁妇女，与卵巢功能失调有关。本病系内分泌障碍性增生病。①体内女性激素代谢障碍，雌孕激素比例失调，孕酮分泌减少，雌激素分泌量相对增多，是乳腺实质增生过度，复旧不全②部分乳腺组织实质成分中女性激素受体的质、量异常。【诊断依据】

1.临床表现：①多见中年妇女；②症状：一侧或两侧乳房胀痛，可累及到肩部、上肢或胸背部，疼痛与月经周期有关，往往在月经前疼痛加重，月经来潮后减轻或消失。③体征：一侧或双侧乳腺有弥漫性增厚，肿块呈颗粒状，结节状或片状，质韧而不硬，增厚区与周围乳腺分界不明显。腋淋巴结不肿大，病灶位于乳房外上方较多。少数病人有乳头溢液（棕色、浆液性或血性）。④本病与乳腺癌可同时存在。单纯性的囊性增生病很少恶变，如果伴有上皮的不典型增生，特别是重度者，则恶变的可能性较大，属于癌前期病变。【治疗原则】

①绝大部分可用非手术治疗：乳房疼痛较剧烈时可用乳罩托起乳房。对症治疗可用中药调理。本病目前无特效治疗如诊断明确，症状轻微的患者可无需特殊治疗，密切观察即可，内分泌治疗不宜常规使用，仅在疼痛较重而影响工作和生活时才考虑应用。

②对于局限性乳腺囊性增生病应在月经后一周至10天内复查。疑有恶变者手术治疗，局部区段切除并行病检，如发现上皮细胞显著增生成异型化则以乳房单纯切除术为妥，如发现恶变应按乳腺癌处理。第五章：乳管扩张症

其基本病变是导管扩张，常合并有乳管炎，常见30-50岁妇女 诊断要点①症状乳头溢液多为浆液性或水性溢出液，也可为浓性或血性溢出液，少数患者可合并肿块，多位于乳晕深部或乳晕周围②体征溢出液和肿块③辅助检查，乳管镜，乳腺导管造影术 治疗：

1.一般治疗，症状轻微或乳头溢出液较少的患者无需特殊治疗，密切观察 2药物治疗，主要针对乳管扩张症合并乳管炎的患者可于溢出液乳管内注药消炎治疗（庆大霉素8万U 地塞米松10mg 乳管内注射,可与多次重复注入）

3手术治疗（1反复治疗无明显好转者（2乳头溢液合并有乳晕处肿块者（3血性溢液者 第六章：浆细胞性乳腺炎plasma cellular mastitis 由于乳晕下导管阻塞，引起导管扩张，管壁上皮萎缩，管内积聚的类脂质及上皮细胞碎屑腐蚀管壁后，在管壁周围的脂肪组织内可见有片状的浆细胞浸润。浆细胞性乳腺炎在发展的不同阶段还有不同的命名，如乳腺导管扩张症、粉刺性乳腺炎、化学性乳腺炎。本病常见于绝经前后，病程较长，可反复发作。早期可有一侧或双侧乳头浆液性排液，有时在乳头及乳晕下形成边界不清的小结节。病变发展时局部可出现红肿、痛等症状，并在乳晕周围及乳腺实质内出现肿块，亦可出现皮肤粘连、乳头回缩、局部水肿及腋窝淋巴结肿大等征象，易误诊为乳腺癌。有时逐步软化形成脓肿，穿破后形成久不愈合的瘘管。在乳头排液时可以做手术切除扩张的导管。局部炎症明显时可以应用抗生素治疗，避免切开引流。脓肿形成后常自行穿破形成瘘管，可经久不愈。此时应作手术治疗，切除瘘管及周围组织。第七章：男子乳房发育症 病因：

1多发生在青春期，与先天性睾丸发育不全有关 2肝功能障碍（肝硬化或肝炎），由于自睾丸肾上腺皮质产生的雌激素在肝内的失活过程发生障碍，雌激素的量相对的增多，因而引起乳房发育。

3继发于炎症外伤后睾丸萎缩，睾丸恶性肿瘤，肾上腺皮质肿瘤。4长期用安体舒通，异烟肼，洋地黄等，尤其在前列腺癌的老年病人长期应用雌激素治疗后，也常见有乳房肥大。第八章：乳腺肿瘤

第一节：乳房纤维腺瘤fibroadenoma 【病因】小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常升高。纤维腺瘤发生于卵巢功能期，与体内雌激素水平增高有关。纤维腺瘤直径超过7cm为巨纤维腺瘤giant fibroadenoma。纤维腺瘤很少发生恶变。但巨纤维腺瘤可恶变成分叶状肿瘤。纤维腺瘤虽为良性肿瘤，但还应手术切除，并进行病检。

【诊断】①临床表现好发于乳房外上象限的肿块，75%为单发，除肿块外无明显自觉症状，肿块增大缓慢，质韧（似硬橡皮球的弹性感），表面光滑易于推动，触之无压痛。肿块大小不受月经周期影响。高发年龄20-25岁；②辅助检查；③注意40岁以后妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必需排出恶性可能；④纤维腺瘤癌变可能性很小，但有肉瘤变的可能，唯一有效地治疗方法是手术切除。

【治疗原则】手术切除。应将肿瘤连同包膜整块切除以周围包裹少量正常乳腺组织为宜，肿块必须常规做病理检查。(若切开包膜后肿瘤脱壳而出则不必切除包膜。否则连包膜一起切除)。肿瘤切除后一般不主张缝合乳腺组织，因为缝合所形成的包块日后很难与肿瘤鉴别。注意肿瘤较小而应用局麻注射后常使肿瘤不易扪及，因此最好在肋间神经阻滞下手术。在妊娠前或妊娠后发现的纤维腺瘤一般都应手术切除。第二节：乳管内乳头状瘤

①乳管内乳头状瘤多见于经产妇。②75%病例发生在大乳管近乳头的壶腹部，瘤体很小，带蒂而有绒毛，且有很多壁薄的血管，故易出血。发生于中小乳管的乳头状瘤常位于乳房周围区域。③临床特点一般无自觉症状，常因乳头溢液污染内衣而引起注意。

治疗:以手术为主，对单发的乳管内乳头状瘤应切除病变的乳管系统。对年龄较大、乳管上皮增生活跃或间变者，可行单纯乳房切除术。乳管内乳头状瘤一般属良性，恶变率为6%-8%。尤其对起源于小乳管的乳头状瘤应警惕其恶变的可能。第三节：乳房肉瘤(breast sarcoma)乳房肉瘤(breast sarcoma)是较少见的恶性肿瘤，包括中胚叶结缔组织来源的间质肉瘤、纤维肉瘤、血管肉瘤和淋巴肉瘤等。另外还有一种不同于一般肉瘤的肿瘤，是以良性上皮成分和富于细胞的间质成分组成，因其个体标本上常出现裂隙而称作分叶状肿瘤，可分为良性及恶性。良性者称为分叶状纤维腺瘤(phylloides fibroadenoma);恶性者称作叶状囊肉瘤(cystosarcoma phylloides)，其上皮成分可表现为良胜增生，而间质成分则有明显核分裂及异形性。腋淋巴结转移很少见，而以肺、纵隔和骨转移为主。

治疗以单纯乳房切除即可，但如有胸肌筋膜侵犯时，也应一并切除。放疗或化疗的效果尚难评价。

第四节：乳腺癌综述（考试重点章节）

1.乳房的淋巴网甚为丰富，其淋巴液输出有四个途径：①乳房大部分淋巴液经胸大肌外侧缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分乳房上部淋巴液可流向胸大、小肌间淋巴结，直接到达锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结后，淋巴液继续流向锁骨上淋巴结。②部分乳房内侧的淋巴液通过肋间淋巴管流向胸骨旁淋巴结(在第1, 2, 3肋间比较恒定存在，沿胸廓内血管分布)。③两侧乳房间皮下有交通淋巴管，一侧乳房的淋巴液可流向另一侧。④乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

2.乳腺癌的危险因素：尽管绝大多数乳腺癌的病因尚未明确，但该病的许多危险因素已被确认。这些危险因素包括：女性性别、年龄增大、家族中有年轻时患乳腺癌的情况、月经初潮早、绝经晚、生育第一胎的年龄过大、长期的激素替代治疗、既往接受过胸壁放疗、良性增生性乳腺疾病和诸如BRCA1/2等基因的突变。不过，除了性别和年龄增大以外，其余危险因素只与少数乳腺癌有关。

乳腺是多种内分泌激素的靶器官，如雌激素、孕激素及泌乳素等，其中雌酮及雌二醇对乳腺癌的发病有直接关系。

乳腺的增生异常限于小叶和导管上皮。小叶或导管上皮的增生性病变包括多种形式，包括增生、非典型增生、原位癌和浸润癌。大约85%-90%的浸润性癌起源于导管。浸润性导管癌中包括几类不常见的乳腺癌类型，例如胶样或粘液癌、腺样囊性癌和小管癌，这些癌症具有较好的自然病程。3.【乳腺癌的分期】（重点内容，掌握）

临床分期：现多数采用国际抗癌协会建议的T(原发癌瘤)、N(区域淋巴结)、M(远处转移)分期法。

Tx:原发肿瘤无法评估； T0:没有原发肿瘤证据；

Tis:原位癌(非浸润性癌及未查到肿块的乳头湿疹样乳腺癌)； ① Tis（DCIS）;导管原位癌 ② Tis（LCIS）;小叶原位癌

③ Tis（Paget's）: 乳头Paget's病，不伴有肿块。（注：伴有肿块的Paget's病按肿瘤大小分类。）

T1肿瘤长径≤2cm；T2肿瘤长径大于2小于等于5；T3肿瘤长径大于5cm； T4不计大小,但侵及皮肤或胸壁(肋骨、肋间肌、前锯肌)，炎性乳癌亦属之。Nx:区域淋巴结无法评估（例如曾经切除）。

N0:同侧腋窝无肿大淋巴结。N1:同侧腋窝有肿大淋巴结，尚可推动。

N2:同侧腋窝肿大淋巴结彼此融合，或与周围组织粘连。(NCCN2010指南中“或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移” N2a：同侧腋窝淋巴结转移，互相融合或与其他组织固定

N2b：仅临床上发现*同侧内乳淋巴结转移，而无腋窝淋巴结转移的临床证据 N3:有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移。

①同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移；②或有临床上发现*同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；③或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移（NCCN2010）

N3a同侧锁骨下淋巴结转移

N3b同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c同侧锁骨上淋巴结转移

*“临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检或肉眼可见的病理异常。

Mx远处转移无法评估；M0:无远处转移。M1:有远处转移。根据以上情况进行组合，可把乳腺癌分为以下各期: 0期:Tis N0 M0;

I期:T1 N0 M0;肿瘤最大直径≤2cm Tlmic微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm（注意直径大小是一考点）Tla肿瘤最大直径>0.1 cm，但≤0.5 cm Tlb肿瘤最大直径>0.5 cm，但≤1 cm Tlc肿瘤最大直径>l cm，但≤2 cm II期:T0-1N1M0,T2N0-1M0,T3N0M0,(注意II期中淋巴结转移局限在N0-N1;T0-T3)IIA期：T0N1M0;T1N1M0;T2N0MO;IIB期；T2N1M0;T3N0M0.Ⅲ期: T0-2N2M0，T3N1-2M0，T4任何N M0，任何T N3 M0;ⅢA期:T0N2M0;T1N2M0;T2N2MO;T3N1,2M0;ⅢB期:T4 N0 M0;T4N1M0;T4N2M0;IIIC期：任何T N3M0;(新版分期的变化)IV期:包括M1的任何TN 以上分期以临床检查为依据，实际并不精确，还应结合术后病理检查结果进行校正。同时注意乳头Paget病乳房内扪及肿瘤者按肿瘤大小分类；胸壁侵犯是指肋骨、肋间肌、前锯肌，不包括胸肌的侵犯；锁骨上淋巴结转移2002年UICC分期时将其列为N3。同时要注意以下几点：（参考NCCN指南2010中国版）

外科学第七版教材中N3:定义为“有同侧胸骨旁淋巴结转移，有同侧锁骨上淋巴结转移”。而NCCN2010存在三种情况。（考试中常考点为同侧锁骨上淋巴结转移为N3期。）【乳腺癌病理学分期】（了解内容）病理学分期（pN）a pNx 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）

pN0 无组织学上区域淋巴结转移，没对孤立肿瘤细胞（isolated tumor cell , ITC）行进一步检查

pN1

1-3个腋窝淋巴结转移以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结微小转移，但临床上未发现(即影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检未发现异常)pN2

4-9个腋窝淋巴结转移；临床上发现*内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移。pN3

≥10个腋窝淋巴结转移，或锁骨下淋巴结转移，或临床上发现*同侧内乳淋巴结转移，同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性；或多于3个腋窝淋巴结转移同时临床上未发现内乳淋巴结转移但镜下有微小转移；或同侧锁骨上淋巴结转移。【乳腺癌病理分型】

1.非浸润性癌：此型属早期，预后较好。①导管内癌：癌细胞局限于导管内，未突破管壁基底膜；②小叶原位癌：发生于小叶内，癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜③乳头Paget病：乳头或乳晕区表皮内散在或成巢的癌细胞（不伴浸润性的乳头湿疹样乳腺癌）2.早期浸润癌：此型仍属早期，预后较好。

①导管癌早期浸润(癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润)；②小叶癌早期浸润(癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内)。

3.浸润性特殊癌：①乳头状癌；②髓样癌伴大量淋巴细胞浸润；③小管癌（高分化腺癌）；④腺样囊性癌；⑤黏液腺癌；⑥大汗腺癌⑦鳞状细胞癌⑧乳头湿疹样癌。此型分化一般较高，预后尚好。

4浸润性非特殊癌：（分化低，预后差，且是乳腺癌中的最常见类型占80%）①浸润性小叶癌：小叶癌明显向小叶外浸润，易发生双侧癌。

②浸润性导管癌：导管癌明显向实质浸润，是乳腺癌中最常见的一种病理类型。

③硬癌：癌细胞排列成细条索，很少形成腺样结构，纤维间质成分占2/3以上，致密。④单纯癌：介于硬癌与髓样癌之间，癌实质与纤维间质的比例接近。⑤髓样癌：⑥腺癌 5．其他罕见癌

【组织病理学分级（G）】

所有浸润性乳腺癌（髓样癌除外）都应分级，推荐使用Nottingham联合组织学分级（Nottingham Combined Histology Grade，Scarff-Bloom-Richardson分级系统的Elston-Ellis修正版）。肿瘤的分级由形态学特点决定（包括腺管形成的程度、细胞核的多形性以及核分裂计数）。每项评分从1分（良好）至3分（差），然后将3类分数相加，评出3个等级：3-5分为l级，6-7分为2级，8-9分为3级。

组织学分级（推荐使用Nottingham联合组织学分级）Gx

不能判断分化程度

G1

综合评分为低分数（预后好）G2

综合评分为中度分数（预后良）G3

综合评分为高分数（预后不良）【转移途径】

1．局部扩散：沿导管和筋膜间隙蔓延继而侵及皮肤和cooper韧带。

2.淋巴转移：其主要途径有：①癌细胞沿胸大肌外缘淋巴管侵入同侧腋窝淋巴结，然后侵入锁骨下淋巴结以至锁骨上淋巴结进而经胸导管（左侧）或右淋巴导管侵入静脉血流而像远处转移。②癌细胞向内侧淋巴管，沿着乳内血管的肋间穿支引流到胸骨旁淋巴结，继而达锁骨上淋巴结（此转移途径的原发灶多在乳房内侧和中央区；③经交通淋巴管转移到对侧。3.血行转移。可以早期发生，最常见的远处转移依次是肺、骨、肝。【乳腺癌钼靶片】2010年协和外科考察了乳腺癌毛刺征的病理基础 目前一般认为乳房钥靶摄片是乳腺癌最有效的检出方法。

乳腺钼靶X线检查包括毛刺征、分叶、透亮环、边缘模糊、钙化、异常血管征、大导管征等影像学特点。毛刺征是钼靶X线诊断乳腺癌的重要指征之一。据文献报道毛刺征伴有钙化是乳腺癌的重要X线征象。毛刺征的病理基础：①癌组织浸润形成毛刺，镜下观察毛刺由癌组织向外扩散形成，毛刺的根部主要以癌细胞为主;②周围导管浸润形成毛刺，镜下观察与病变相邻的导管内可见癌细胞，受累导管增粗。在钼靶片上呈大导管征象;③淋巴管浸润形成毛刺：镜下见病灶周围淋巴管扩张，淋巴管内见淋巴细胞及癌细胞，在钼靶片上呈细小且较多的毛刺征象。钙化也为乳腺癌的重要特征，有时是乳腺癌的唯一征象。镜下观察乳腺癌钙化多发生在乳腺导管内，因而为细小或分支状钙化。良性病变的钙化多发生在间质内，故钙化较大且呈点片状。钙化的形成对早期鉴别乳腺良恶性病变有着极为重要的价值。形成毛刺的原因是由于癌周的间质反应，癌瘤直接向外浸润扩展，或是癌周小梁结构向肿瘤方向牵拉等所致。它与恶性程度的关系仍然存在争议，毛刺征象意味着乳腺癌的侵袭力强，一般预后不佳。但也有学者认为，钼靶X线表现中有毛刺的乳腺癌易见于组织学级别较低者，侵袭性更低。

乳腺癌的鉴别诊断：

①纤维腺瘤：常见于青年妇女。40岁以后的妇女不要轻易诊断为纤维腺瘤，必须排除恶性肿瘤。

②乳腺囊性增生病：多见于中年妇女，特点是乳房胀痛，肿块可呈周期性，与月经周期有关。③浆细胞性乳腺炎：是乳腺组织的无菌性炎症，炎性细胞中以浆细胞为主。临床上60%呈急性炎症表现，肿块大时皮肤可呈桔皮样改变。40%病人开始即为慢性炎症，表现为乳晕旁肿块，边界不清，可有皮肤粘连和乳头凹陷。急性期应予抗炎治疗，炎症消退后若肿块仍存在，则需手术切除，作包括周围部分正常乳腺组织的肿块切除术。④乳腺结核：是由结核杆菌所致乳腺组织的慢性炎症。乳腺癌的治疗：（乳腺专科医生应该在临床实践中掌握的基本知识，考试重点内容）

乳腺癌的治疗手段包括对局部病灶进行手术治疗、放射治疗，或两者联合，以及对全身性疾病进行细胞毒化疗、内分泌治疗、生物治疗或联合应用以上手段。

影响乳腺癌治疗方法选择的因素：①肿瘤组织学特征、②原发肿瘤的临床和病理学特征、③腋窝淋巴结状况、④肿瘤激素受体水平；⑤HER-2状态、⑥有无可检测到的转移病灶、⑦合并症情况、⑧患者的年龄以及绝经状态。⑨男性也会患乳腺癌，男性乳腺癌的治疗方法与绝经后女性乳腺癌类似，不同之处在于如未同时抑制睾丸类固醇激素的合成，芳香化酶抑制剂治疗是无效的；⑩患者的意愿也是治疗决策中的主要决定因素。从临床治疗角度乳腺癌可分为：

①单纯的非浸润性癌，包括小叶原位癌（LCIS）和导管原位癌（DCIS）（0期）； ②可手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（临床I期、II期和部分IIIA期肿瘤）； ③无法手术的局部浸润性癌，伴或不伴相应的非浸润性癌（临床IIIB期、IIIC期和部分IIIA期肿瘤）；

④转移或复发性乳腺癌（IV期）。单纯非浸润性癌（0期）

LCIS和DCIS两种类型可能都很难与非典型增生或早期浸润性癌相鉴别。因而，建议对所有病例进行病理学检查。应进行双侧乳腺钼靶X线摄片以鉴别是否存在多发原发肿瘤并评估非浸润性病灶的范围。小叶原位癌(LCIS)：

对于诊断为LCIS的患者，推荐的治疗选择是随访观察，因为这类患者出现浸润性癌的风险很低（15年内约为21%）。由其发展为的浸润性癌组织学特点良好，在适当监测下很少出现死于继发浸润性癌的情况。在特殊情况下，如BRCA1/2突变、或有明确乳腺癌家族史的妇女，可考虑双侧全乳切除联合或不联合乳房重建术。专家组一致认为，对没有其他危险因素的LCIS患者，考虑行旨在降低风险的全乳切除术也是治疗选择之一，但对大多数这类患者并不建议如此。LCIS诊断后，双侧乳腺发生浸润性乳腺癌的风险相等。如果考虑将全乳切除术作为降低风险的策略，那么需要切除双侧乳腺以使风险降到最低。患有LCIS的妇女无论接受随访观察还是双侧全乳切除治疗，其预后都非常好。对于选择随访观察的LCIS患者，绝经前妇女可考虑选用他莫昔芬、绝经后妇女可考虑选用他莫昔芬/雷洛昔芬以降低发生浸润性乳腺癌的风险。

对LCIS患者的随访包括每6-12个月1次的体格检查，持续5年，然后每年1次。对接受临床观察的患者建议每年接受1次乳腺钼靶X线摄片。导管原位癌(DCIS)：

对于DCIS以及经乳腺钼靶X线摄片或其他影像学检查、体检或活检发现有广泛病变证据（即病灶涉及≥2个象限）的患者，应接受全乳切除，但不需要淋巴结清扫。对于绝大多数病灶局限、初次切除或再次切除时获得切缘阴性的患者，保乳手术或全乳切除都是恰当的治疗选择。不推荐单纯DCIS患者接受腋窝淋巴结清扫，因为DCIS累及腋窝淋巴结的情况非常罕见。对DCIS患者的初始治疗选择及其共识等级：①肿块切除+放疗（1类）；②全乳切除术±乳房重建（2A类）；

对于初次治疗为保乳手术加放疗的DCIS患者，如出现复发常需要行全乳切除术。全乳切除术后的局部复发DCIS患者则需行广泛的局部切除并考虑胸壁放疗。I 期、IIA 期、IIB 期或IIIA（仅T3N1M0）的浸润性乳腺癌：

磁共振（MRI）对考虑进行保乳手术的女性属于可选检查。乳腺MRI的局限性在于假阳性率高。因此，乳腺MRI检查一般考虑用于乳腺钼靶X线摄片和超声检查无法充分评估疾病之时（如乳腺组织特别致密，腋窝淋巴结阳性但原发灶不明且怀疑源于乳腺，或需要评估胸壁的情况）。

如果乳腺肿瘤经FISH证实HER-2基因扩增或IHC评分为+++，则定义为HER-2阳性。【乳腺癌的手术适应证与禁忌证】

1.适应证：①临床上0期、I期、II期及部分III期的乳腺癌②无其他内科禁忌证。对于I、II期乳腺癌病人可以考虑选则乳腺癌改良根治术或保留乳房的乳腺癌切除术。

2.禁忌证：①乳房皮肤有广泛水肿，范围超过乳房面积的一半以上；②肿块与胸壁固定，③腋淋巴结显著肿大且与深部组织紧密粘连；④患者有上肢水肿或有明显的肩部胀痛；⑤乳房及周围皮肤有卫星结节；⑥锁骨上淋巴结有转移⑦炎性乳腺癌⑧已有远处转移，⑨年老体弱不能耐受大手术者

【乳腺癌手术分类及适应证】

第四篇：留学生见习报告

我们都知道，我校自创建对外汉语专业以来，一直处于不断的改进学习中。对外汉语事业有了很好的发展，越来越多的外国学生来到我校学习汉语文化知识。为了更好的提高学生对于对外汉语教学的理解，今年4月份，我校对外汉语专业开展了教学见习的活动，接待了来自泰国客马学校的二十多名学生。虽然只有短短的三周，但实践过后我的感触是很深的。既有教学方法上的认识，又有怎样处理不同国家、民族文化、地域差异等方面的认知。而且，实践过后，才真正地理解了开办这门学科的重要性，不再盲目的对待这门学科。

首先来说说课程设置。由于这些学生来自泰国，我们知道泰国是个相当开放以及具有很独特文化的国家，所以他们的思维也比较活跃开放，于是我们的课程设置是在玩中学，在学中玩。于是课堂设置安排了汉语、书法、太极拳、摄影、手工等，而不是像一般中文课一样把所有的课堂时间限制在听、说、读、写这类为考试或是有其它功利目的而设的课程上。并且我们还利用课余时间带他们到邯郸本地以及河南等地的著名文化景点游玩，如响堂山、娲皇宫、丛台公园等，在游玩中了解中国的文化精髓。正是因为课堂安排相对此类学生的合理性，使得学生们在学习的过程中完全体会到汉语的魅力与使用汉语的趣味。

在具体的课堂教学中，因为有很多不同的课程，这就对应着很多不同的老师，进而对应不同问题。但总体来说，老师和学生以及我们见习生的沟通是很好的，课堂气氛很好。学生认真听讲、认真练习。而且，我们很快成为了好朋友，这就使课堂气氛变得活泼且融洽。要知道，良好的课堂气氛是保证高的学习效率的一大因素，平等的地位使得课堂气氛轻松缓和，所以，大家的学习过程都很快乐。这样，学生学习了很多新知识，老师和见习者学到了很多宝贵的教学经验，这就是所谓的“教学相长”吧。

通过这次见习活动，我学到了很多。对外汉语教学是一项复杂的工作，教学对象年龄不小，但学习的却是基础，我们只能用更加浅显的事理来解释，需要耐心细致，慢慢引导，循序渐进。更要结合中国文化，对课程相关的知识都要了解。积极想到学生可能出现的问题，用最恰当的方式解决。来自不同国家的学生，对同一个事情往往有不同的认识，这就要求教学者全面了解，全面分析。这就要求我们平时要加强专业知识训练，抓住机会实践，善于利用网络，广开视野，从而更好的与留学生交流，互相学习，共同进步。

总之，我希望以后可以有更多这样交流的机会，促进和外国汉语学习者之间的友谊，并且希望有一天可以做一名合格的对外汉语老师，让更多的外国人认识中国，了解中国。

第五篇：PBL 结合SP 教学法在乳腺外科见习中的应用

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PBL结合SP教学法在乳腺外科见习中的应用

赵虹

楼丽华

(浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州，310006)摘要

目的：临床见习是非常重要的医学教育过程，为提高临床教学质量，打破传统的临床教学方法，结合中医院校的特点，寻找新的培养具有合理知识结构和良好学习方法的中医药人才的教学模式。方法：在中医外科学乳腺病见习教学中,选取2006 级本科184名学生进行PBL与SP结合教学法,与进行传统教学的2005 级中医及中西医结合学生进行见习效果比较。结论：新教学方法组学习成绩和临床操作技能明显优于传统教学方法组。

关键词 PBL;SP;乳腺外科

[1]以问题为基础的教学方法（Problem based learning，PBL），与标准化病人（Standardized Patients，SP）[2]相结合的教学模式在我们医院临床乳腺外科见习带教过程中，应用的较为广泛。PBL是一种激发学生“学会学习”的教学方法，以小组(5-10人)合作的形式寻求解决现实世界问题的方案，这些问题用于引起学生的好奇心和主动学习课程内容。目前，在临床中，病人对隐私权的日益重视，不愿配合临床教学，医学院校学生的见习质量已大大下降，因此我们乳腺病中心根据该疾病的特色，引进了SP教学，SP均为本科室研究生担任，主要是配合见习，以提高学生临床实际能力为目标,通过学生问诊，SP回答并结合带教老师进行双重评价，达到了良好的效果。研究对象与方法 1.1对象

选择我院2006级中医本科、中西医结合本科及中医本科滨江学院不同专业层次6个教学班进行研究。学生均同期在第一临床医学院见习。1.2教师及教材

教师为乳腺病中心同一带教老师及研究生一名（均充当统一培训的SP）。教材统一为中国中医药出版社普通高等教育“十一五”国家级规划教材《中医外科学》。1.3内容选择及目的

《中医外科学》乳腺疾病，见习为4学时。

目的：训练学生询问病史的能力；书写病历的能力；临证思维能力；乳腺外科临床换药等操作的能力；掌握乳腺疾病辨病与辨证相结合的临床思维方法。1.4方法

采用PBL 教学法的设问—讨论—总结三段式教学。

1.4.1布置讨论提纲：教师根据学生现有水平及知识结构,原则上遵照教学大纲的要求,基本按教材内容的顺序,将教学内容划分为若干小问题,配合具有代表性的临床病例,作为课堂讨论提纲。

1.4.2分组：5-6人为一学习组，选一个小组长，由教师提供一个SP, 学习小组分工收集患者背景资料、有关疾病发生、发展的过程及相关临床资料。专科体检由SP口述，如病房确有未手术符合条件病人，征得患者同意，可安排适当学生体检，此时SP即可给每一学生询问病史的能力进行打分，然后教师给予学生一定的自学讨论时间。教师指定并提供部分参考资料,提供部分辅助检查资料，如B超，钼靶等资料，要求学生仔细思考并讨论提纲中的问题,做好笔记。提纲中的问题包括：患者基本情况；现病史；诊断思路；辅助检查；鉴别诊断等。期间，学生可不断向SP提问。

1.4.3 讨论:以问题为基础进行讨论。各组学生推选代表发言,阐述其对提纲中若干问题及所选临床病例的看法,可组间辩论。教师主要起启发和引导的作用。当学生在讨论中遇到瓶颈，讨论无法顺利进行，或出现偏离讨论主题的情况，例如学生在面对如何选择相关理化检查进行鉴别诊断方面，思路不够清晰，缺乏针对性，教师适时给予一定的启示或讲解，帮助梳理思路使讨论顺利进行。

1.4.4 总结提高: 学生讨论完毕，由教师提炼知识如疾病的基本概念、临床特征、专科检查、尤其是最新进展（该疾病目前最新的检查手段，最新的治疗进展等内容）,增强学生对该疾病知识的理解。肯定成绩，指出不足。1.4.5 就该SP写一份完整病历。2.教学效果 2.1学生评教：

大部分学生课前认真准备, 课堂气氛活跃。在教师与学生代表小范围讨论交流中，学生均表示采用PBL结合SP教学法更生动，更直接，更容易理解疾病，并掌握疾病的诊断与治疗，对教师评价满意，同一乳腺外科总带教老师2009年学生评教中获91.86分，2008年为86.75分，效果显著。2.2教师评学：

学生在见习中积极讨论，广泛参与，气氛热烈。在刚结束的学期期末考试中，明显对乳腺疾病的基础知识掌握的较为充分，尤其是病案分析题得分较高，且在临床见习中表现优秀，见习在中医外科学整门课的成绩中占到10分，见习中根据SP对学生问诊的评分，教师对学生讨论分析中表现的评分，写大病历的评分等等结合的评分成绩看，明显的优于2008级的同一专业的学生。3.讨论

临床实习教学是医学生实现课堂知识转化为实践知识、理论与实践相结合的一个关键时期，是实现教育目标的关键性环节[3]。PBL 教学法是国外近几十年来广泛流行的课程改革方法，但PBL教学方法根据各个学科不同的特点，有其不同的优缺点及适合度。在医学教育中，PBL教学方式有着其独特的作用，尤其是临床见习实习教育，这种方法为学生们营造了一个轻松、主动的学习氛围，使其能够自主地、积极地畅所欲言,充分表达自己的观点，极大地调动了学生们学习积极性。现如今，在临床中，病人对隐私权的日益重视，不愿配合临床教学，医学院校学生的见习质量已大大下降，因此，如何使临床教学适应新的医疗体制和医学教育模式成为当前亟需解决的难题之一。而1990 年Dr.Paula L.Stillman（美国麻省大学医学院副院长）提出的标准化病人（Standardized Patients，SP），又称为模拟病人（Simulate Patients），是指一些经过训练，能够恒定、逼真地复制临床情况的人，具有模拟病人、考核者、指导者职能的正常人或病人。至2004年我国开展SP教学的高校发展至8家（中南大学湘雅医学院、四川大学华西医学院、西安交通大学、北京协和医科大学、广东中山医科大学、北京大学医学部、中国医科大学、复旦大学上海医学院）。笔者在教学培训会议中得到这个重要的信息，并将此应用于临床见习中，效果较好，尽管我们科的SP均为乳腺外科的研究生，并非真正的病人，所以在专科检查上及舌像脉象上未能提供很精确的表达，SP显得较为简单，但为见习学生的问诊及临床教学确实提供了很大的帮助及指导。目前有的学校已不把PBL作为唯一的教学方法，而将各种教学方法融为一体，我们在乳腺科临床教学中，注重PBL和SP教学法的结合，该新的教学模式不仅对理论学习大有益处,还可锻炼学生们多方面的能力,如文献检索、查阅资料的能力,归纳总结、综合理解的能力，逻辑推理、口头表达的能力，主导学习、终身学习的能力等,这些将对今后开展临床工作和科学研究等打下良好基础。随着“生物-心理-社会”医学模式的转变，应该逐步地培养学生以病人为中心的临床思维和职业道德，以顺应时代发展的需要。

就像临床治疗提倡个体化治疗一样，未来的教学模式更注重个体化的教育，尤其是医学教育，每个学生可以根据自己的知识背景和学习思路来提出教学要求，让学生更加体现个体化，个性化，按个人的兴趣特点去获得知识，因此减少说教式(灌输式)教学，腾出时间开展以学生为中心的积极的学习显得尤为重要。但是因为学生的个体素质能力及学习激发的兴奋点不同，对新的教学模式适应的程度也不同。PBL本质上属精英式教育方式,与国内教育体系及要求相差较远。而且由一个病例入手较为单一且广度有限,不利于学生掌握完整的医学基本理论、基础知识，在实施过程中，感觉对教师的要求较高，尤其是在学生讨论总结的时候，很难考虑到每一个同学，难以控制全局。

国内开展SP教学法的教学医院不下10余家，但是在开展的过程中，具有中医特色的SP还是少之又少，经验不足，即使在开展SP教学的学校中，也是理论的较多，实践的较少，而将PBL和SP教学结合的，我们教学医院也仅仅在于尝试，因为乳腺外科的疾病相对来说显得较为简单，容易标准化。随着中国医学教育逐步与世界接轨和医学模式的不断变革，培养具有实践能力和创新精神的高素质医学人才已成为医学教育的中心任务，作为一名大学教师，尤其是医教结合的教师，如何提高教学质量，如何改进教学方法一直是值得我们思索的问题，我们须在不断的摸索中进步。

参考文献

[1]刘景业编译.以问题为基础的学习(PBL)在英国医学教育中的应用.国外医学.医学教育分册,1999,20(1):7-11 [2]朱锡光，孙梯业，李力.医学院校教学医院临床实践教学的现状与对策[J].医学与哲学，2005，26(1):59-6 [3] 张秀敏，郝希山，高树民.高等医学教育培养目标的探讨[J].中国高等医学教育，2003，（2）：28-29.作者简介: 赵虹（1977-10）, 女，浙江嵊州人，讲师，主治医师，硕士，博士在读，主要从事中西医结合乳腺病的临床、教学、科研研究。联系电话：***