护理计划单的实行方案[五篇]

第一篇：护理计划单的实行方案

护理计划单的实行方案

一、概述：

护理计划（Nursing care Plan）是向护理人员转达护理对象的特定问题，并对如何解决存在的问题作出决策，其中列举的护理措施作为护理活动的指引及评价依据。一般分为3个步骤：

1、陈述护理诊断 ：将所列出的护理诊断（或问题）按其重要性和紧迫性排出主次。一般的原则是先现存的后潜在的，先急后缓，这样护理人员就可根据轻、重、缓、急有计划地进行工作。

2、制定预期目标：护理目标（Nursing Goals）是对病人及家属提出的能达到的、可测量的、能观察到的病人行为目标。可指导护理人员去指导、预防、消除病人的健康问题。也是评价的依据之一。

3、制定护理措施 ：护理措施（Nursing Interventions）是预防、减轻、消除病人健康问题的、协助病人达到预期目标的、具体的护理活动内容。这些一措施可称为护嘱（NilrSing order），组成要素有：①日期、时间。②行为动词。③具体内容和方法。④计划者签名。

二、陈述护理诊断

1、一般可按3个顺序进行排列。

（1）首优问题（High－Priority Problems）。

是指会威胁生命、需立即行动去解决的问题，如清理呼吸道无效、有窒息的危险、绝望、组织灌注量的改变等。

（2）中优问题（Medium－priority problems）。

是指虽不直接威胁病人生命，但也能导致身体上的不健康或情绪上的变化的问题，如预感性悲哀、活动无耐力、慢性疼痛、皮肤完整性受损、有感染的危险等。

（3）次优问题（Low－Priority Problems）。

是指人们在应对发展和生活变化时产生的问题，如营养失调：高于机体需要量、娱乐能力缺陷等。

另外，有关潜在问题不一定都是不应首先考虑的，病人往往意识不到其重要性，护理人员应运用自己的理论知识和临床实践经验全面评估病人。如肿瘤、血液病病人，潜在感染的机会和危害都很大，应首先考虑到此问题。

三、制定预期目标

1、护理目标的分类

（1）短期目标（Short－term goals）

是指一周内病人能达到的目标，适合于病情急、重、变化快的病人。

（2）长期目标（Long－term goals）

是指一周以上，甚至数月之久，适合于病程长及康复期的病人。如长期卧床、长

期药物治疗的病人等。

2、护理目标的陈述

（1）主语是指病人或病人的任何一部分，如不说明即为病人。

2）谓语是指病人将要完成的行动，必须用行为动词（如说出、叙述、实行、表演、显示等）来说明，如病人能说出焦虑的心理活动。

（3）特定的内容和时间如3天内下床进行床边活动，住院期间不发生褥疮等。

（4）病人如何达标 ①护理人员通过自己的努力使病人达标。②医护合作。③护士、病人、家属共同协作。

3、制定护理目标的注意事项

（1）护理目标是通过护理的手段病人应达到的预期目标，而不是护理行动本身。如病

人在3天内能叙述术前准备的目的和意义，这一目标中主语是病人，目标亦是病人

要达到的。如果是使病人了解术前准备的目的和意义，这句话主语是护士，目的是

要求护士达到这一标准，因此不属护理目标。

（2）目标应切实可行，在病人的能力范围之内。

（3）目标应在护理技能所能解决的范围以内，要注意医护协作。

（4）每个目标都应有明确的针对性，针对护理诊断或护理问题。一个护理诊断可有多

个目标，但一个目标不能针对多个护理诊断。

（5）目标陈述的病人的行为标准要力求具体，以便于评价。

四、制定护理措施

1、不同的护理诊断或护理问题，采取护理措施的侧重点不一样：

（1）现存的

①制定减少、去除相关因素的措施。

②监测病人的功能状态，为治疗护理提供依据。

（2）潜在的

①制定预防性措施，达到杜绝危险状态的发生之目的。

②监测疾病的发生情况。

（3）可能的需继续搜集资料，进行排除或确立。

（4）合作的监测疾病的发生，鉴别疾病的发生，协助医师处理。

2、制定护理措施的注意事项：

（1）护理措施具有针对性，一般一个护理目标须采取几项护理措施。

（2）护理措施具有顺序的特点，每天根据病人的需要排列护理措施。

（3）护理措施要切实可行。要结合病人的心身问题，护理人员的配备及专业技术、理

论知识水平和应用能力，适当的医疗设备等情况制定出切实可行的护理措施。

（4）护理措施与其他人员的措施相配合，例如：与医生、营养师等的配合。

（5）护理措施应为病人所认可并乐于接受，可以由病人或家属共同参与制定，力求获

得更佳的效果。

（6）护理措施基于护理科学及相关学科的理论基础之上，并与临床经验密切相关。因

此，护理人员必须具有丰富的知识和临床经验，并以科学、求实的态度来完成这

项工作。

五、护理计划单的书写要求

1、一级护理病危或病重病人及护士长指定的病人应书写护理计划单。

2、确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理

结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

3、制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

4、责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。

5、责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施

已完成的项目，对效果不好的护理措施应予修订。

6、病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。

7、责任组长（或护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

六、文书书写规定

1、护理记录单每个人在1页中涂改不能超过1处；

2、入院评估单的既往病史、家族史、饮食、阳性资料描述由责任护士在病人出院（或病历

交病案室）前完成，只有极个别数据由办公护士补充；

3、凡有危重或多出留置引流管者，一律要求书写观察记录；

4、书写病员出入液量时，请与经管医生沟通后书写；

5、引流管部位一定要落实到上、下、左、右；

6、责任组长（或副组长）必须每日检查所有护理记录并签名，特别是重危病员。

七、常见护理诊断 知识缺乏 恐惧 营养失调 体液不足

术后并发症可能 腹泻 呼吸困难 语言沟通障碍 大便失禁 有窒息的危险 疼痛

预感性悲哀 慢性疼痛

躯体移动障碍 口腔黏膜改变 潜在的体温变化 有感染的危险 便秘

自我形象紊乱 皮肤完整性受损 活动无耐力 反射失调 疲乏

有自伤的危险

焦虑

第二篇：整体护理计划单

班级：07级高护四班姓名：秦凯娜

整体护理计划计划单

中西医结合科孙桂英10床女74岁

一、评估

1、一般资料：患者以：“恶心，乏力，全身浮肿4年，以双下肢为重，加重3天”为主 诉，与2008-10-06，10Am步行入病房。

精神差，恶心，乏力，全身浮肿，以双下肢为重全身瘙痒，睡眠正常。纳差，大便正常，尿少。测T36.4P 90次/分，R21次/分,BP：180/90mmhg.4年前，患者无明显诱因出现恶心，全身乏力，浮肿。遂来我院就诊，经检查诊断为糖尿病肾病，经治疗好转出院，出院后在家一直口服降糖降压类药物，病情基本稳定。近3天感恶心，乏力，全身浮肿加重，遂入院治疗。门诊以“糖尿病肾病”收入院。既往史：糖尿病10年、高血压6年。患者于10月09日出现低热37.8，患者心理状况：情绪低沉，精神压力大，担心预后差。辅助检查阳性结果：血常规报告显示：血红蛋白＜92g/L（正常值110-160g/L）。生化检查显示报告：尿素氮17.20mmol/L(正常值3-7mmol/L).肌酐：251.5mmol/L(22.1-115.0mmol/L).葡萄糖：11.57mmol/L(正常值3.6-6.1mmol/L).尿常规：脓细胞：+++ 红细胞：+/hp。入院后连续四日电脑血糖值在正常范围内，遵医嘱未服用降糖药物。

二、诊断

1、脾胃功能失调：恶心，呕吐，纳呆与浊邪上逆，胃失和降有关。

2、排泄异常：尿少，浮肿：与脾肾阳虚，水湿内停有关。

3、体温升高：与 湿热内蕴，斜正交争，泌尿系感染有关。

4、舒适改变：眩晕：与高血压病，脾虚，贫血有关。

5、舒适改变：皮肤瘙痒与湿浊邪毒泛溢肌肤有关。

6、活动无耐力：与久病脾肾气虚有关。

7、忧虑恐惧、焦虑：不了解病情，与病情加重，疗效不满意，担心预后差，失去治疗信

心有关。

8、潜在并发症：出血：与浊邪久郁伤络有关，与阴虚火旺灼烙有关，与热邪入营动血有

关。

9、潜在并发症：有皮肤感染的危险。与肌肤失养，外邪入侵有关，与高血糖有关。

三、计划及措施

1、脾胃功能失调

A、病人呕吐不适时，可采取一些措施帮助服药，汤药应少量含服或频付。

B、可取生姜汁数滴或生姜片含服后再服汤药。

C、饮食宜少量多次频进，严格限制蛋白质摄入量，每日不超过50g，易用精致蛋白，少

用豆类食品。

2、排泄异常

A、向病人讲解发生浮肿，尿少的原因和诱因。

B、保持室内清洁，空气流通，阳光充足，冷暖适宜，以防感冒。

C、观察水肿部位，程度，尿量及色，注意血压，脉搏。协助病人 准确记录24小时出

入液量，每周测体重一次或按医嘱定时测血压。

D、严格控制饮水量，一般以总量多天前一日总出入量500毫升为宜，若有高热，呕吐，泄泻时，则适当增加入量。

3、体温升高

第三篇：护理计划单的书写要求

护理计划单的书写要求

护理计划是根据护理问题或护理诊断而设计的使病人尽快、尽好地恢复健康的计划，是临床进行护理活动的依据。

护理计划的要求和内容如下：

（1）一级护理重症病人或护士长指定的病人应书写护理计划单。

（2）确定护理目标：根据护理问题或护理诊断，由责任护士订出护理目标，即最理想的护理结果。护理目标可分为近期目标和远期目标。

（3）制订护理措施：按护理问题或护理诊断订出详细的护理措施，护理措施要明确、具体、适应病人的基本需要，不能千篇一律。同时要求严格、认真、准确地执行医嘱。

（4）责任护士的临床护理活动应按护理措施进行，下班后交由值班护士继续进行。

（5）责任护士应经常注意实施过程中病人及家属对效果的反馈，及时做出评价，并停止实施已完成的项目；对效果不好的护理措施应予修订。

（6）病程中出现的新的护理问题或诊断，应及时采取相应措施，以满足病人护理上需求。

（7）总责任护士（护师以上人员）、护士长应定期进行阶段评价。

第四篇：护理记录单

CSICU护理记录单模板

手术后转入患者：患者术毕返

ICU，呼吸机辅助呼吸，遵医嘱给予重症监护、禁食水，抗生素等药物应用。左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅，左/右手背/前臂套管针通畅，各穿刺处皮肤均无红肿外渗。胸腔引流管通畅，引流液呈血性。留置尿管通畅，尿液清晰（浑浊）呈淡黄色/深黄色/酱油色/ /肉眼血尿，四肢采取保护性约束措施，保暖。查血气生化。

手术后： 调呼吸机。给予0.5%碘伏消毒尿道口。

扣背，鼓励咳嗽

患者夜间

断睡眠约6小时，晨起诉无不适，协助洗漱，进早餐。

拔气管插管：遵医嘱给予充分吸痰后拔除气管插管，持续氧气吸入、雾化吸入。转出患者：遵医嘱拔除左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管、左/右手背/前臂套管针，局部无异常，拔除尿管。患者于 1月1日在全麻下行 术，现术后第2天，神志清、精神差，食欲(正常、差、好)，大小便正常，现遵医嘱转往心外科。

新入患者：患者以

为诊断，于1月1日16时急诊/平诊入院，步入/轮椅推入/平车推入ICU病房/由家属抱入ICU病房。神志清、精神差，食欲正常，大小便均正常。由院外带入

套管针通畅，穿刺处皮肤无红肿外渗。遵医嘱给予重症监护，饮食，抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。

出院患者：患者于

日入院，入院后完善相关检查，于

日在全麻下行、术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第 天，神志清，精神差，遵医嘱于今日出院，于

时离开监护室。

自动放弃出院: 患者于1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行 术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。现患者术后第10天，神志昏迷/模糊/清，告病危，医生告知家属病情危重，家属要求出院/转院治疗，遵医嘱给予出院，于16 时离开监护室。

死亡小结：患者于

1月1日入院，入院后完善相关检查，于1月2日在全麻下行

术，术毕返ICU，医嘱给予重症监护抗菌、化痰、血管活性药物及保护胃黏膜等药物应用。于1月7日时患者出现心脏骤停，立即给予心肺复苏/胸外心脏电除颤，反复静推肾上腺素、利多卡因、阿托品等各种抢救药物，心跳、血压仍未恢复，心电图成一直线，于23时医嘱宣布临床死亡。尸体料理后送太平间。

呕吐: 患者呕吐一次，呈为内容物/墨绿色胃液/咖啡色胃液，给予头偏向一侧。

动静脉穿刺置管：医嘱在局麻下行“中心静脉/动脉穿刺置管术”，过程顺利，局部

无异常，以无菌敷料覆盖，左/右挠动脉/肘动脉/股动脉测压管通畅。

IABP：医嘱在局麻下行“经皮主动脉内球囊反驳置管术”，过程顺利，局部无异常，导管固定良好，以无菌敷料覆盖，查置管肢体及末梢皮肤温度、颜色正常，足背动脉波动良好，持续主动脉内球囊反搏，反搏比例1:1，反搏压搏动在104 mmHg左右，嘱其右下肢制动，勤做“勾足”动作，预防下肢血栓形成。给患者翻身时避免拖拽置管，防止置管脱落、扭曲及受压。

气管插管：医嘱在全麻下行“气管插管术”，过程顺利。

胸腔穿刺 ：医嘱在局麻下行“胸腔闭式引流术”，过程顺利，留置右/左侧胸腔闭式引流

通畅，引流出暗红色胸液约100ml。嘱患者翻身时避免拖拽引流管，防

引流管脱落、扭曲及受压。医嘱在局麻下行“胸腔穿刺术”，过程顺利，胸腔穿刺管通畅，引流/抽出淡黄 暗红色/淡红色血性胸水约800ml，给予局部包扎，患者未诉不适。

留置尿管：留置导尿管通畅，引流出尿液转为淡黄色，质清。

患者下腹部膨隆（或几小时内未见尿液流出），尿管内可见大量絮状物，遵医嘱给予更换尿管。

皮肤状况：骶尾部或双髋部或头枕部或左右足外踝或双膝内外侧或背部脊柱两侧、全身散在片状紫色瘀斑、压疮记录时，可疑压疮、Ⅰ期、Ⅱ期记录长×宽，Ⅲ期、Ⅳ期、无法界定期需记录深度。

患者骶尾部有一5cm×3cmⅣ期压疮，深度约3cm，疮面有黄色或黄白色附着物形成，渗液呈粉红色水样或黄脓或褐色或黄绿色脓样，疮口周围皮肤浸软或糜烂或水肿或坚实呈苍白或呈紫红色或粉红色。

患者骶尾部有一5cm×3cm无法界定期压疮，疮面有黑色焦痂附着，疮口周围皮肤坚实呈紫红色，医嘱请烧伤科给予局部清创换药。悬空局部，防止继续受压。

烦躁：患者烦躁，遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液20ml加力月西20mg以2ml／h经微 泵泵入。患者呈镇静状。

各种微量泵

多巴胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

多巴酚丁胺100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝酸甘油100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 葡萄糖酸钙50ml iv泵入

米力农100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 硝普钠100mg加5%葡萄糖至50ml.iv泵入

胰岛素50u加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 可达龙600mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 乌拉地尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

艾司洛尔100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 去甲肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 异丙肾上腺素10mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 肝素钠针100mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入 利多卡因500mg iv泵入

芬太尼0.2mg+咪达唑仑20mg加5%葡萄糖/生理盐水至50ml.iv泵入

各种手术名称

PDA结扎术 VSD修补术 ASD修补术

MVR/MVP术/+TVP术 BVR/BVP术 CABG术 双向Glenn术

心内膜垫缺损修补术 右室流出道疏通术 主动脉狭窄矫治术 右室双出口矫治术 F4根治术

体-肺动脉转流术 B-T术

肺动脉束窄术

Banding+房间隔造口术 主动脉窦瘤破裂修补术 Ebstein畸形矫治术 Switch术 Senning术 Rastelli术

第五篇：输血护理记录单

安岳妇女儿童医院

输血护理记录单

姓名：床号：住院号：

血液种类：血量：血型：

血袋号：

核对护士双签字：

输血前冲管生理盐水量：

输血开始时间：

患者全身及局部情况：

输血反应（无）（有）：

输血结束时间：

输血后冲管生理盐水量：

科室：

第（）页 患者血型：滴速：签字：