E靶点耐药后策略总结及数据

第一篇：E靶点耐药后策略总结及数据

晚期非小获得性耐药后治疗

文摘:在个性化医疗时代,表皮生长因子受体(EGFR)抑制酪氨酸激酶抑制剂(TKI)一直是主要的治疗方法非小细胞肺癌(NSCLC)患者的表皮生长因子受体突变。获得性耐药,尤其是蛋氨酸的替代苏氨酸在790位置(T790M)已占超过一半的情况下,以前接受EGFR-TKI的患者出现耐药不可避免。目前,对EGFR-TKI耐药患者没有标准治疗，现已有研究或建议策略治疗这类病人。本文aimsto 重新回顾了TKI再治疗策略策略和不同代的TKI在耐药之前的的功效。关键词:表皮生长因子受体(EGFR)酪氨酸激酶抑制剂(TKI);非小细胞肺癌(NSCLC)1·介绍

肺癌是全球癌症死亡的主要原因。患者大多数诊断为非小细胞肺癌(NSCLC),通常有一个不良的预后[

1、2]Iressa-Pan-Asia研究,该研究首次证明患者特点,女, 不吸烟,腺癌,比传统铂吉双重化疗在反应率(RR),无进展生存(PFS)和生活质量有更好的反应[315)。获得性耐药EGFR-TKI,蛋氨酸的替代苏氨酸在790位置(T790M)点突变[16]。目前还没有标准的治疗患者EGFR-TKI。在本文中,我们回顾NSCLC患者激活EGRF突变EGFR-TKI的再治疗。

2。获得EGFR-TKIs耐药

EGRF突变的患者易瑞沙或特罗凯治疗最终有了耐药性PFS大约8个月, [5、12、15、19、20)。杰克曼和同事[21]为了提供一个更统一的方法在进一步的研究调查建议了使用EGFR-TKI获得性耐药之前基本定义。各种机制后来证实,关键是要弄清楚,研究一个策略来克服耐药。EGFR外显子点突变20 T790M 是第一,也是最频繁的报道的机制(17，22272)是一种口服,不可逆转的EGFR 和HER2抑制剂[52]。在临床前研究中,neratinib抑制的增长NCI-H1975支气管肺泡癌细胞携带替换的亮氨酸的精氨酸在858位置(L858R)和T790M细胞系携带HER2基因突变[51]。一个1期晚期实体肿瘤的研究显示的最大neratinib耐受剂量(MTD)320毫克每天一次[53]。一个开放标签，单盲，2期研究显示EGFR突变的患者曾接受吉或埃罗替尼治疗只有3%的RR超过12周。在这个子集的患者PFS中值为15.3周[54]。值得注意的是,四分之三患者(75%)在719的位置突变甘氨酸氨基酸的替换物(G719X)在 EGFR 获得部分反应。这四个患者中位PFS为52.7周。由于腹泻（在3/4级46％）和其他不良事件（在3/4级58％）令人难以接受，在这项研究中的剂量是每天下降到240毫克，这可能达不到治疗水平[54]。由于令人失望的结果，来那替尼neratinib目前没有被研发用于非小细胞肺癌。

Dacomitinib(pf-4.40),另一个组1.1个月组(95% CI,0.95-0.48;p < 0.0001)。亚组分析更支持afatinib用于EGFR 突变阳性患者,HR为0.51(95% CI,0.31-1.35)。腹泻(87%)和皮疹/粉刺(78%)是最常报告的不良事件。像吉非替尼，Afatinib进一步评估与化疗相结合,多中心,III期随机研究(LUX-lung 5)。LUX-lung 5(NCT01085136)会比较afatinib加紫杉醇化疗与调查员的选择仅在非小细胞肺癌患者之前有吉非替尼或埃罗替尼治疗失败患者，随后afatinib单药治疗后化疗比对。初步结果将2014年ASCO年会上报道。一线Afatinib也与标准化疗比对(65、66)。第三, afatinib和西妥昔单抗的结合有最新进展。异种移植物模型的小鼠, 与吉加西妥昔单抗相比，西妥昔单抗和afatinib会导致埃罗替尼肿瘤耐药基因T790M显著减少[67]。二期的一项研究支持上面的临床前数据，然后进行使用西妥昔单抗和afatinib在非小细胞肺癌患者第一代EGFR-TKIs获得性耐药临床(68、69)。有确认部分反应的报道，22位患者中8位(36%,95%置信区间:0.17--0.59),包括4/13的患者(29%)T790M突变阳性。中位数PFS是4.7个月。

5·第三代EGFR-TKIs 第二代EGFR-TKIs,比如dacomitinib afatinib,在临床前模型取得了可喜的效果,由于其毒性，在之前有EGFR-TKIs而获得性耐药患者,限制了其的使用。一种针对T790M新的TKIs正在研发之中。其中,co1686 I / II期研究EGRF突变患者疾病进展之前EGFR-TKI。总共62名患者入组，剂量范围从150 mg到900 mg 每天自由基础配方和500 mg 到 1000 mg 每天氢溴酸盐(HBr)盐配方。约百分之七十五的人都是TKI TKI耐药直接进展。CO-1686是耐受性良好,只有一个病人由于副反应中断。20%以上的患者发现治疗相关的不良事件。三级高血糖(19%)被报道,但通常无症状。QTc延长三级5%的病例观察到,大部分剂量减少后解决。其他副作用,如恶心、腹泻、食欲下降和疲劳,> 10%的患者被发现,但主要是在1级。剂量相关性野生型腹泻和皮疹还没有见过。基于有希望的结果,一些临床试验计划今年评估不同临床设置CO-1686的功效。

AZD9291是一个强大的、不可逆转的和有效的抑制剂,在体外敏化EGFR突变和耐药突变细胞系,EGFR野生型除外[71]。药物展示抗肿瘤活动在低剂量水平EGFR-mutant 异种移植[71]。1期开放标签、多中心试验已经进行，针对疾病进展之前EGFR-TKI疗法的晚期非小细胞肺癌患者。在实验中AZD9291耐受性良好，没有剂量限制性毒性，剂量20,80或160毫克/天。初步数据显示[73],35中15名患者已确认和不确认部分反应(43%),其中包括18名患者中9名阳性T790M。其中一个,T790M阴性,也有部分反应。co-1686和AZD9291成功的结果治疗可能对晚期的EGRF突变的肺癌治疗产生巨大大的影响他们都表现活跃在敏化EGRF突变,以及耐药基因突变。第三代EGFR-TKIs进一步临床试验将揭示抗肿瘤活动。

第二篇：乳腺钼靶总结

乳头：位于锥形乳腺的中央。大小随年龄、乳房发育及经产情况而易。乳头因平滑肌控制。在X线片上可能成勃起状态，扁平形或甚至稍有内陷而无任何病理意义。在顶端因为有乳腺导管开口。可能显示轮廓不整齐，有小的切迹。

乳晕：乳晕成盘状，位于乳头四周，大小随乳房发育及生产情况而易。正位时，乳头内外侧乳晕与乳头应该是等距的，侧位，乳头上下的乳晕是等距的。X线片上，乳晕区的皮肤厚度约为0.1－0.5cm，比乳房其他部分的皮肤稍厚，与乳房下方反折处的皮肤厚度大致相同或者略厚。

皮肤：老年患者因皮肤随年龄而渐萎缩，故亦显示较薄，一般正常的皮肤厚度在0.05－0.15之间。确定皮肤有无病理性增厚或者萎缩，最好是以同侧乳晕或乳下方反折处为准。或与对侧同部位作比较。

皮下脂肪层：介于皮肤与皮下浅筋膜层之间，X线表现为高度透亮阴影，其中可见少许纤细而密度较淡的线样影，交织成网状，此为在脂肪层间的纤维间隔和小血管影。乳房的皮下浅静脉亦可投影在此层中。乳房的上半部的皮下脂肪层中，绝大多数能见到静脉阴影。在此层中尚可见到或粗或细的悬吊韧带阴影。

乳房悬韧带：发育差者，X线上见不到悬吊韧带阴影，或皮下脂肪层内见到纤细的尖端指向乳头方向的线条状阴影。发育良好者，表现为狭长的三角形阴影，尖指向乳头方向。

浅筋膜浅层：整个乳腺包裹在浅筋膜浅层和深层间。X线上难以显示 组织学上,整个乳腺组织被包裹在浅筋膜浅层和深层之间。x线片上在部分病例中，于皮下肪层与乳腺组织之间可见到一连续而纤细的线样阴影,即为浅筋膜浅层。此线样阴影有时成锯齿状,齿尖部即为悬吊韧带附着处。

乳导管：正常有15—20支乳导管，开口于乳头，以放射状，向乳腺深部走行，止于腺泡。在X线片上多能见到大导管。

腺体：X线片上腺体影像，实质上是由许多小叶及其周围纤维组织间质融合而成的片状阴影，其边缘多较模糊。

血管：线片上在乳腺上部的皮下脂肪层多能见到静脉阴影。一般左右两侧大致等粗。乳腺分型

致密型Ⅰ型——致密腺体型

多见于年轻或中年未生育过的妇女。影像学上显示乳房大部或几乎全部为致密的腺体组织影，呈较大的不规则片状或散在片状，密度均匀，边缘较模糊。在各片状致密影之间或致密影内可介杂有透亮的脂肪影。在cT图橡上，致密区内绝大多数可见低密度的脂肪岛。影像学上对此型乳房中病变的诊断最为困难，误诊或漏诊率较高，正常与增生之间的界限亦不易确定，良性肿瘤或小的癌灶多被掩盖。

Ⅰa 型：皮下不超过1cm 脂肪透亮带，腺体呈半圆形或圆锥形致密团。腺体前缘光滑，密度均匀。

Ⅰb 型：腺体前缘不规则，凹凸不平，密度不均匀，出现致密团和透亮区，Cooper 韧带呈锯齿状等。此型大部分为小叶增生、瘤样增生、囊性乳腺增生等改变，属于病理型。

导管型Ⅲ型——索带导管型

1多见于中年或老年来生育过的妇女。影像学上表现为大小不等的结节状阴影，自数毫米至1cm直径大小，密度较淡，近似腺体密度，边缘模糊。无明确边界。有时此结节影可融合成较大的斑片状；根据其分布范围可分为轻、中、重三亚型。轻型表示其范围不超过全乳的四分之一，中型不越过二分之一，否则为重型。造成此种影像的病理基础是由于导管扩张、导管周围结缔组织增生及乳腺小叶的不典列增生所致。2乳腺退化不良导管增生型，实质中腺体已大部分退化，但导管上皮增生成复层。重度增生使导管形成柱状扩张，以其增生导管的变形程度划分为三级

Ⅲa型:导管增生，但管径和形态无明显变化，以正常解剖排列成细索条状致密影。

Ⅲb型：导管增生的数量增多，占据大部分主导管，部分导管扩张、变形，病理切片可见导管上皮细胞明显异形性变。

Ⅲc型：导管普遍扩张，涉及主导管和分支导管，与残留的退化不良的小叶形成串珠样改变。导管可能发生纤维化或互相粘连，形成柱状高密度影，若直径＞0.5cm称其为大导管相。病理切片可见导管增生，高度异形性，非典型增生及小囊样扩张等改变，统计此型于50～60 岁以后癌变率较高。

中间型-IV 此型为前 3 种类型混合型，亦属各型间的转化过渡型，以 X 线表现划分为三级多见于中年生育较少或未曾生育过的妇女；影像学上见散在片状致密影，但范围较致密型小，占全乳腺的四分之一或略多。致密区内可见较多的散在的脂肪间隔。

IVa 型：乳腺实质正在退化过程，皮下脂肪和乳腺间质脂肪逐渐增多，皮下脂肪层变厚，腺体密度降低。腺体密度较均匀，前缘较光滑。

IVb 型：腺体退化不良．出现片状、球形和条索状致密影，腺体边缘凹凸不平，Cooper 韧带呈锯齿状。病理切片可见腺体增生及囊性扩张．瘤样增生及慢性囊性乳腺病。

IVc 型：腺体退化不良，导管增生和腺体增生融合，形成不规则的团块状、雪片和串珠状及蜂房样透亮区。病理切片下可见乳腺囊性增生伴导管增生，组织结构不良，实质内聚集大量变异细胞及非典型增生。此型为腺体、导管、间质等混合增生型，40～50 岁时乳腺癌发生率最高。

乳腺增生

乳腺增生症是女性的常见病相多发病，与内分泌功能紊乱密切相关，其特点是乳腺组织组成成分的增生，乳腺导管和小叶在结构上的退行性和进行性变化，乳腺组织和间质不同程度的增生及复旧不全而导致乳腺组织增多，形态异常，乳腺正常组织结构发生紊乱的状态。本病以疼痛和肿块为主证，并随月经周期而变化，是一种既非炎症，也非肿瘤的增生性病变，属中医“乳癖”范畴。根据国内研究调查，乳腺增生症发病率占育龄期女性的40％。国外学者研究表明，几乎所有30岁以上的女性，不论结婚与否，有无哺乳史，都有过不同程度的乳腺增生症，可见其发病率之高。

根据研究表明，社会经济地位越高，受教育程度越高，月经初潮年龄越早．低胎产状况，初次怀孕年龄越大相绝经迟的女性，越易患乳腺增生症，她们均为本病的高发人群。

乳腺增生症的发病机制：内分泌失调导致乳腺增生症已为大多数研究者所公认，早在1883年，就有人提出本病与性激素有关，1947年首次提出雌激素与孕激素失调为本病的病因，即长期的雌激素刺激乳腺组织而无孕激素的节制和保护作用，是导致乳腺增生的主要原因。此外．催乳素升高也是病因之一。催乳素升高不仅直接刺激乳腺组织增生，而且进一步抑制黄体期孕激素的分泌，刺激雌激素的生成，使雌激素与孕激素比例失调，而导致乳腺增生。

乳腺增生症的主要特征及其分型：

乳腺增生症具有疼痛、触痛、结节三大主要特征。

根据其病理特点可分为三型：①单纯乳腺增生症；②腺型小叶增生症；③囊性乳腺增生症。单纯性乳腺增生症。

单纯乳腺增生症就是平常所说的乳痛症。为病变早期阶段，此期以乳房周期性疼痛为显著的临床特点，而病理改变轻微，是一种正常的生理改变，故被称为乳病症。临床表现为：

(1)月经来潮前一周左右出现逐渐加重的乳房疼痛，随乳房活动或上肢活动而疼痛加剧，可因此而限制患者的跑步、上肢运动等。可发生于单侧，但以双侧同时受累为多见．两侧疼痛程度多不完全一致，多以乳房外上象限及乳尾区疼痛明显。疼痛发生前，乳房无肿块或结节。出现疼痛时，多伴有乳房肿胀而较前坚挺。(2)模上去乳房皮温略高，触痛明显，乳腺内密布颗粒状结节，以触痛明显区(多为外上象)最为典型，但无明显的肿块可及。

(3)月经来潮后，症状逐渐消失，待月经结束后，多数患者症状完全消失，乳房触诊复原。

(4)该期的好发年龄为30岁左右，此阶段多属自限性，通常于2-3年内自行消退，特别是妊娠时可消失。

腺型小叶增生症的临床特点：该期介于单纯乳腺增生期和囊性乳腺增生期之间。临床表现为：

(1)乳房疼痛而不如乳痛症朗那样强烈．疼痛的规律性也不那样明显，大多数忠者乳房疼痛出现现在月经来潮以前．也有的患者乳房持续疼痛，自卵泡中期开始疼痛，直至月经来潮之的，仅有几天的缓解期 打的患各乳房疼痛变为不规律性，还有的患者没有疼痛，无任何感觉。部分忠者乳房疼痛与情绪有关。疼痛的性质小定，可为胀痛、刺痛、钝病等。

(2)查体时可触及—侧或双侧乳腺外上象限有局限性、质地较韧、呈橡皮样硬度的肿块．边界清楚，触之有疼痛感。

囊快乳腺增生症

此期为病理性的乳腺增生期：通常所说的乳腺增生症多指这一时期的病变。临床表现为：

(1)乳腺疼痛，疼痛的性质和囊性乳腺增生症相同。

(2)乳腺的典型体征是局限性(多为外上象限)或弥漫性腺体增厚。局限性者形成。片膜状”肿物，表面结节感，边界较清；弥漫性多发生在小而扁平的乳房．整个乳房韧，结节状。

(3)由于乳腺小叶小管和末梢导管的高度扩张，形成大小不等的囊肿，同时可表现有乳头溢血清祥液成棕褐色血性液。在囊性乳腺增生症的患者，乳头溢液的发生率大约占5％—15％。(4)该朗发病年龄较大，比乳病症的平均年龄大10岁左右。

乳腺增生症的诊断要点

(1)症状与体征：乳腺增生症的病程从数周、几个月至几年不等，大多数患者为周期性乳房胀痛，尤以经前期(月经来潮前7天左右为重)，经后朗症状减轻或消失，少数患者在发作的高峰期疼痛可向腋下、颈肩部放射。病史长者，该症状的周期性发作的规律性变得不明显。症状的严重程度与患者的情

绪、工作学习的紧张程度等因素有关。疼痛可表现为双例或单侧，以外上象限居多。乳房的物理检查可发现孤立的成多发的呈索条、结节、片状肿块，边界不清，质韧，可活动。少数患者可伴有清亮或淡黄色乳头溢洒。严重病变可弥漫全乳，全乳呈弥漫性结节状。

乳腺x线检查：乳病症乳腺钥靶摄片常无明显改变，在乳腺腺瘤、囊性增生症期，增生的乳腺组织呈现边缘分界不清的棉絮状或毛玻璃状改变的密度增高影。伴有囊肿时，可见不规则增强阴影中有圆形透亮阴影。

乳腺增生症疼痛的特点：乳腺增生症疼痛有其独特的地方，这是在临床上需要注意的。疼痛病因的特殊性：俗话说“百病皆由气生”，乳房疼痛与精神状况有着密切的关系，这在乳腺增生症患者尤为明显。患者在生气、焦虑、恐惧、悲伤等情绪下，明显感到乳房疼痛或疼痛加重，相反在心情舒畅的时候，疼痛明显缓解或消失。这可能与精神状况的变化导致内分泌改变有关。

乳腺增生诊断标准

（1）乳腺增生临床上有一侧或两侧乳房出现单个或多个肿块，多数伴有周期性乳房疼痛，且多与情绪及月经周期有明显关系，一般月经来潮前一周左右症状加重，行经后肿块及疼痛明显减轻，且连续3个月不能自行缓解。

（2）排除生理性乳房疼痛，如经前轻度乳房胀痛、青春期乳痛及仅有乳痛而无肿块的乳痛症。

（3）临床体检乳房内可触及单个或多个大小不等的不规则结节，质韧，多位于外上象限，结节与周围组织无粘连，可被推动，常有轻度触痛，腋下淋巴结不大。（4）利用钼靶X线或干板摄影、B超、热象图等辅助检测手段，必要时行肿块针吸细胞学检查及局部活组织病理检查，以排除乳腺癌、乳腺纤维腺瘤等其他良、恶性乳腺疾病乳腺增生。

乳腺增生症x线表现

增生症的X线表现可从形态、密度和结构几方面来表达，种类很多，概括起来有以下几种。

（1）、结节状-孤立、密集、或散在的结节，平均颗粒直径3-4mm，密度与腺体相同，或稍高于腺体（这种图象以腺小叶增生为主）

（2）

1、小片状、小球形成半圆形致密团一一密比较高、为瘤样增生表现。

（2）

2、球形或片状影-大叶增生

(3)、大片状、肥厚型——累及一个或几个大叶增生。密度个均匀、以高致密为主，边界清楚或部分清楚．致腺体向皮下脂肪膨突、形成对周围的挤压改变。同时合并乳腺间质改变。

(4)、肿瘤型—从外形或密度上看，都很难与乳腺实质肿瘤进行区别、所以容易与纤维腺瘤混淆。仔细观察区别之处。可能在密度的均匀程度上有微弱的差别、肿块型增生症密度不够均匀

(5)、乳房悬韧带(Cooper韧带)增粗、变形一说明乳腺增生已引起乳腺结构改变。增生已累及到乳房慈韧带和周围的纤维组织、其增生程度加重，病理片可能出现非典型增生改变。

(6)、条索状——导管增生的X线表现、可根据导管扩张程度和密度，判断其增生程度。导管细、密度低、不变形、是轻度增生表现，重度增生致使导管呈柱状扩张、变形、密度增高等表现。

(7)串珠状和棉球型(３ c、4 c型)——重度增生．非典型增生．癌发生中率最高类型。

（8）团球型全乳大面积增生

乳腺小叶增生片

囊性增生病。

X线上因增生成分不同而表现各异。当乳腺小叶增生时，小叶内的乳管、腺泡数日增加(在低倍镜野中超过30个)，或乳腺小叶数目增多(在低倍镜野中超过5个)，片上即成多数斑点状阴影，酷似一P2型乳房，亦可能在x线上无明显阳性发现。

在腺病或硬化性腺病中，末端乳管或腺泡增多、密集，小叶变形，纤维组织亦有明显增生。此时，x线上表现为某些区域或整个乳房有弥漫、散在的小的致密区，约1至数cm大小，无明确边界，亦不形成肿块阴影。某些致密影可互相融合，形成较大片的致密区。少数可形成似肿块样的阴影．颇为致密，但缺乏锐利的边缘。钙化较常见，大小从勉强能辨队的微小钙点至2—4M直径，轮廓多光滑而类似球形或环形，分布广泛而比较散在。若钙化较局限而密集，则易被误认为乳腺癌的钙化。

乳腺硬化性腺病，全乳致密。（下图）

硬化性腺病伴细细小钙化

当小乳管高度扩张而形成囊肿时．x线上即可能见到囊肿阴影。惟国人多数为微小囊肿仅在镜下可见，故x线片上亦无法显示。少数〔约22％）囊肿可超过2mm直径，肉眼下可见、x线片上亦有可能显示：x线上囊肿可表现为局限性或弥漫性遍布全乳，前者囊肿多较大、常超过l cm直径，大者可达2—8cm直径，可单或多发，常呈球形，边缘光滑、锐利，密度则近似腺纤维瘤，可均匀或不均匀。极少数病例因囊内含乳酪样物而表现为脂肪样透亮阴影、如囊肿较密集，则可因各囊肿之间的互相挤压，使囊肿呈新月状表现．或在球形阴影的其一边缘有一弧形缺损。钙化很罕见，如有，则多发生在较大囊肿的囊壁上，呈线祥钙化：弥漫性者可累及乳房的大部或全部，多系微小囊肿，X线上常未能显示出来，或仅见数个散在的小囊肿。囊性增生病。

囊性增生病。

临床和尸体解剖发现有增生表现的妇女几乎占了成年妇女的全部，即使在没有任何症状的妇女中，也有多大90％的人仍有相应的病理学表现，因此认为，临床或病理学所诊断的乳腺增生症，都未必代表病态，其中相当一部分可能是生理性的。目前研究认为，有乳腺增生表现的妇女绝大多数不属于病态。因此就不难理解，乳腺增生的临床病理学表现的有无并不会明显改变乳腺癌发病的危险，当然如果乳腺增生妇女还有其他可以增加乳腺癌危险的因素，她们得乳腺癌的危险是可以增高的。临床上的乳腺癌患者之所以常有乳腺增生，是因为我们几乎找不到没有乳腺增生表现的成年妇女。二者没有明确的关系。（摘自解读乳腺癌）

急性乳腺炎

1见于初产妇的产后3-4周

2典型的症状和体征-寒战、发热、患乳肿大，表面皮肤发红，发热，有触痛，乳管可排出脓液 3避免X线检查，压迫造成炎症扩散，必要时可增加KV，CT为首选检查。

X先表现，急性乳腺炎累及乳腺某一区段或全乳，表现片状致密浸润影，边缘模糊，患处表面皮下脂肪层显示混浊，并出现粗大网状结构，皮肤水肿增厚，患乳血运增加。抗生素治疗后，上述X线征象迅速消失。

慢性乳腺炎和乳腺脓肿

多为急性乳腺炎治疗不及时或治疗不当而发生坏死液化后形成,也可能为低毒力细菌感染的结果。初期表现类似较局限的急性乳腺炎病变区呈致密浸润,边缘模糊,皮肤增厚较急性炎症局限而轻微。血运轻度增加。广泛皮肤增厚，实质大片浸润（下图）

炎症局限后，边缘渐清晰，患处中心密度增高，周围水肿密度较淡，血运渐正常

慢性炎性肉芽肿改变，表现结节状病灶，周围长短不等纤细毛刺，导管造影，造影剂进入脓腔。脓腔周围导管不规则扭曲，狭窄、扩张移位，为炎症纤维粘连导致。

炎性肿块

乳腺结核：好发于30-50岁之间。乳房肿块为首发症状,进展缓慢,随病情发展逐渐累及皮肤发生水肿、粘连、乳头也有内陷，数月后肿块发生干酪样坏死，形成寒性脓肿，可穿破皮肤形成窦道。影像表现分三型。

1、浸润型：主要为渗出性病变，X线表现为一局限浸润阴影，密度淡，边缘模糊，可累及浅筋膜浅层，造成该处增厚、致密。

实质不规则浸润、皮肤广泛增厚

2、结节型：最常见，圆形、卵圆形、分叶状肿块，直径多在2-3cm之间，结节边缘光滑、整齐、锐利，部分病灶周围纤维组织增生产生毛刺，1/3病历内可见钙化，呈细沙样，或少数粗颗粒钙化，少数有皮肤增厚、乳头内陷。

3、结节型 ：

4、干酪型：

多是晚期病变，临床上反复破溃流脓。X线片上病变范围广泛，呈片状浸润，浸润区内有多数不规则透亮区，是病灶坏死，液化所致。，皮肤常有破溃，乳头常内陷

乳腺导管扩张症（浆细胞性乳腺炎）

乳腺导管扩张症（mammary duct ectasia，MDE）是一种以乳晕区集合管明显扩张、管周纤维化和大量炎性细胞浸润为病变基础的非细菌性炎症，以非周期性乳腺疼痛、乳头溢液、乳头凹陷、乳晕区肿块、非哺乳期乳腺脓肿、乳头部瘘管为主要临床表现的良性乳腺疾患。发病率低，症状体征复杂多变，易误诊误治，导致反复发作。

本病多发生在经产妇的中、晚年

肉眼观：乳头或乳晕下方见3-4条或更多的的乳管扩张，达3-5mm直径或更粗呈现似囊状，内含细胞残屑及脂肪物质，早期长不引起临床症状和体征。

当病变进展，乳导管的扩张向分支导管扩展、延伸囊壁即乳管壁也因纤维组织的增生和炎细胞的浸润而明显增厚，囊内含浓稠颗粒状脂酸结晶。到后期，萎缩的乳管上皮破裂，刺激性的脂酸结晶溢出，造成管壁和管周的炎症反应，即浆细胞乳腺炎阶段。

影橡表现：病变主要位于乳头或乳晕下区，或乳晕附近。早期大乳管呈蚯蚓状扩张，宽约3mm-5mm，有的可达1-2cm或更宽，周围有纤维的囊壁，扩张的管腔内因含脂肪物质而显示高度透亮病变后期，乳管破裂引起炎症反应的时候，表现乳晕下密度均匀或不均匀的致密影，边缘模糊，皮肤因炎症而显示轻微增厚，乳头也因纤维牵拉而内陷细胞残屑和脂酸结晶可发生钙化，见沿大乳管方向分布稀疏的沙粒状或圆形钙化，管壁钙化呈平行短棒状。

沿导管方向分布的带状浸润影：

导管扩张影：

浆细胞性乳腺炎钙化：

乳腺脂肪瘤：易发生在脂肪丰富的大乳腺内，常见于绝经后或中年妇女。

X线表现：境界清楚的圆形或卵圆形透亮影，较大，常在4cm以上。发病部位常在皮下脂肪组织内，病变区偶可见结节状或粗大斑块状钙化影。CT：平扫可见低密度圆形影，CT值约-100Hu，增强后无钙化。MR：T1WI、T2WI均为高信号，有时可见周围低信号包膜。

乳腺脂肪瘤

乳腺囊肿

囊肿是乳腺常见病，大多无明显临床症状，触诊可摸到质韧圆形肿块。以组织学划分；积乳囊肿、分泌性囊肿、大汗腺囊肿、单纯囊肿和假性囊肿等。囊内容物各自不同，有水样液、浆液性和血性溶液、脓液及坏死的脂肪组织等以病理划分为两类：非病理性沉积物，如乳汁样和油样脂质物等。血性、脓性均为病理性囊肿。

X 线表现大部分囊肿密度低于腺体，即阴性囊肿。但由于囊内容物不同，也可能使密度增加如脓血胜溶液，或囊包膜壁较厚，含钙化等，即阳性囊肿。诊断性穿刺：能肯定诊断

乳腺囊肿

纤维腺瘤

纤维腺瘤是乳腺常见的良性肿瘤、多发生在青春期、被认为是雌激素水平高、内分泌素乱引起的肿瘤。组织学性质属乳腺上皮细胞和结缔组织混合瘤。以主质结构划分为三种。

1、管内型

导管和腺泡内上皮下纤维组织细胞增生、使管壁和腺泡增厚，向腔内突人，形成肿瘤中心、单发或多发。

2、管外型

病灶发生在导管和腺泡周围的上皮下弹力纤维层以外的纤维组织、以此形成肿瘤中心，逐渐长大，对腺 体形成外压性改变。

3、混合型

病灶同时在管内和管外生长、是前两型的混合型，容易介并钙化。临床统计，此型癌变率高。纤维腺瘤的特征为：边界清楚．边缘光滑；形状多为圆形、卵圆形、花瓣形或分叶状等，质地坚硬，活动性好等，所以容易与恶性肿瘤鉴别。但纤维腺也有癌变之可能，尤其巨大纤维腺瘤、多发性纤维腺瘤、分叶状纤维腺瘤等癌变率高。X线表现：

(1)肿块形状：纤维腺瘤边界清楚，包膜光滑锐利、形状以圆形、椭圆形、半圆形和花瓣形为主要特征，分叶状、不规则性属少见类型。其他还有多发型、巨大型纤维腺瘤等。

(2)致密度：肿瘤细胞密集．所以瘤体的密度较致密。但体积小的肿瘤，在致密的腺体内可能密度相对变低、所以只显示肿瘤肿的外形轮 廓、认圆形透亮影。

(3)钙化：圆形、圆圈和点状、小斑片状和条状等。是良性肿瘤钙化特征．并可以与泥沙样、小杆状和小叉状恶性肿瘤钙化作为为鉴别诊断 的指征。

(4)肿瘤的数量和体积：单发和多发两类，临床均较常见。

(5)青春期纤维腺瘤：为纤维腺瘤特殊型。生长较快，密度低于一般纤维腺瘤：好发于青春少女。总结

1此肿瘤多发生在青春期的乳腺中,由于乳房致密,腺瘤的密度又接近腺体的密度,可出现假阴性的结果.如位于浅筋膜层下的时候,可见凸入到皮下脂肪中的局限性半圆形凸起.2肿瘤即使是分叶状或者巨大,其边缘仍然为良性肿瘤的光滑、整齐，锐利的外形。肿瘤周围的脂肪组织被挤压后可形成一约1mm宽的透亮环，称透亮晕征。

3纤维腺瘤的块影在X线上测得的大小常大于临床测量，此征象的可靠性在95%左右。

4有些约16.5%的纤维腺瘤可发生钙化。钙化可位于肿瘤的边缘或中心部位，形态可为蛋壳样，细沙样，粗颗粒样树枝样等钙化可逐渐发展互相融合成大块状，占据块影的大部或全部。某些病历可单纯凭借粗大颗粒状或特征性的融合形钙化而做出纤维腺瘤的诊断。

5如纤维腺瘤内发生囊变，则在肿块影内出现不规则的透亮区，但是外壁仍保持光滑、整齐、锐利的特征。6月经来潮前数月或年余发生的腺纤维瘤称为青春型纤维腺瘤，比较少见，影像学特点为肿瘤大生长快，多数就诊时候大于10cm 7分叶型纤维腺瘤常见于中年以上妇女，75%患者是结婚多年而从未生育过，肿瘤多处于长期静止状态，在某种因素的影响下如妊娠、哺乳和闭经期的性激素变化等，使肿瘤突然增大，影像学上，肿瘤多巨大，在11-24cm之间，外形成分叶样，边缘光滑、锐利，与叶状肉瘤和乳腺肉瘤鉴别困难。

纤维腺瘤

多发纤维腺瘤(钙化)

乳腺癌

一、乳腺分为外上象限、外下象限、内上象限、内下象限，乳晕区，腋尾部。

二、乳腺癌发病率：外上象限1/3，外下、内下、内上1/3，乳晕区1/3

三、乳腺癌的外观体征有如下表现

乳头和乳晕，正常乳头象外下突出，乳晕成粉红色，褐色，表面光滑，麦氏结节形状、大小、多少因人而易。

出现以下情况需要拍片：

1、乳头方向的改变，如上提，部分乳头根部陷入；

2、乳头逐渐成扁平状；

3、乳头和乳晕无痛性肿大，乳晕橘皮样变；

4、乳头内陷。

（一）、乳腺皮肤变化：酒窝征、皮肤红斑、紫斑、橘皮征、皮肤斑痕、星状收缩等异常体征。

（二）、乳房局部皮肤收缩、乳房变形

（三）、患侧乳房上提

（四）、肿瘤破坏性改变

乳腺癌的Ｘ线征象

（一）小于临床测量的肿块，肿块是乳腺癌最基本、最常见的征象。X线片有放大率，但是测量的肿块大小要小于临床测量，是因为临床测量时，常将癌性肿块周围的炎性浸润，癌瘤扩展浸润及纤维组织增生，及皮肤组织等包含在测量范围内，无法去除这些因素。所以测得的大小要大于X线片上的大小。肿瘤周围有毛刺的，差异大，边缘光滑者差异小。

（二）癌瘤的密度多数情况下比较致密，比良性肿瘤密度高，因为癌细胞排列紧密，矿物质含量高，瘤周有纤维组织增生，瘤内出血，含铁血黄素沉着等。，癌瘤中心密度较周围致密。密度不均匀是乳腺癌的特征性X线表现。不均匀的原因是：癌灶多为程度不同的混合型，瘤内只质和间质分布不均，纤维组织变性、坏死和出血等，各种组织的密度差必然形成组织的密度不均。癌灶常常是多个小球堆积而成，或周围有小卫星病灶重叠，有时中央出现癌细胞小岛，都是形成不均匀的因素。小球堆积而成；周围有小卫星病灶中央出现癌细胞小岛；为乳腺肿块恶性特征。

（三）局限致密浸润 当乳腺某一区域的密度异常增高，或两侧乳腺比较发现不对称的较致密区、即为局限致密浸润。此征象在多数情况下(约2／3)为良性病变，如增生、慢性炎症等，约1／3系癌瘤所致，特别是小叶癌。乳腺癌忠者如出现下列情况之“时，在X线片上可能见不到肿块，而仅表现为一局限致密浸阴影：

1、癌细胞沿乳导管浸润扩展而不形成明显肿块时，2、癌周炎性反比较显著且已累及瘤块大部或全周，遮盖了肿块阴影，3、瘤周无增生的纤维组织包绕，使瘤块缺乏明确的境界；①肿块密度较淡，接近正常腺体密度，且周围有比较丰富的腺体，使瘤块淹没于周围的腺体阴影中。两者间缺乏明确的分界。癌为一局限致密浸润。癌性浸润绝大多数较正常腺体致密，特别是在它的中央部位，内外侧逐渐变淡，淹没于正常腺体阴影小，故与正常组织间的界限常不易确定：浸润形态可为片状、不规则形或类圆形。约30％浸润有沿乳导管内乳头方向扩展之势。部分病变(约41％)浸润的边缘有毛刺或伪足状突起。约l／3在浸润区域见泥沙样或小弧形钙化，偶尔．浸润影的巾央较为透亮，系肿瘤坏死液化后所致。

图1：局限性致密浸润

图2：浸润边缘逐渐变淡，与腺体融合一体

图3：脂肪型浸润灶轮廓清晰

毛刺征象

毛刺状肿块：以肿块为中心，向周围呈放射状分布的条索状致密影。形成毛刺的病理征象不同，加上构成毛刺的组织各异，所以毛刺肿块的形状也多有不同

(1)癌组织浸润毛刺：毛刺直接由癌组织向外扩散形成，有根粗尖细的特点，肿块如星状。毛刺根部为癌床，是癌细胞向外浸润的基础，部分深在肿块内，部分露出肿瘤表面，高倍镜下观察以癌细胞为主，间有少量炎细胞和纤维组织。毛刺中段主要为结缔组织和大量炎细胞，淋巴细胞和少量的癌细胞。毛刺尖部为纤维组织增生带，极少见癌细胞。

癌组织浸润毛刺 ：

淋巴管型毛刺：

以肿块为中心，从周围淋巴管向外浸润，形成放射状的细条状致密影，与根粗尖细的浸润性毛刺不同，呈细条状，病病理为淋巴管扩张，积大量淋巴细胞和大量癌细胞在淋巴管内形成癌栓。

导管型毛刺：

由肿块周围相接壤的导管受癌细胞的军润所致。这种毛刺比其他类型的毛刺即粗又长，而且容易合并导管内钙化及大导管相。

血管型毛刺：

由肿块供血血管，部分新生血管及扩张的毛细血管组成以肿瘤为中心向周围放射的血管群。与其它类型毛刺有所不同，迂曲或弯曲状，血管密集的时候成排笔状。

悬韧带型毛刺：

肿瘤与乳房悬韧带连接，或由于癌细胞浸润所致

毛刺示意 ：

2分叶肿块

肿瘤周边凹凸不平，形成深浅不等，形状不规则的沟陷。肿瘤密度不均匀，肿块内常出现不规则的透亮区。形成分叶状肿块，有以下几种因素。

1)肿瘤多中心生长，良性肿瘤基本从一个中心生长，分叶少见。多中心生长融合形成不规则分叶状。2肿瘤增长不平衡，有些部分增长快，有些部分发育不良，导致周边增长不平衡，形成凹凸不平的沟陷。3)肿瘤周围组织的影响：周围组织疏密程度和结构不同，直接影响肿瘤向外扩张.圆形椭圆形肿块

多结节肿块:

原因可能为如下：

1、多中心发生；

2、中央大，周围小结节大小不等，是瘤周淋巴结转移形成的卫星病灶；

3、原发癌灶即为小球结节，多次发生瘤周淋巴结转移，反复形成卫星病灶，大量卫星病灶堆积成大小基本相同的多结节瘤块。

不规则形: 乳腺癌常因组织类型混合或浸润蔓延方式特殊而形成特殊形状。

1、长条形或串珠形，癌沿导管向乳头蔓延，边蔓延边穿破导管向间质浸润生长，形成毛刺外伸的条状块影，有时沿导管蔓延间断向外穿破，形成串珠状瘤灶。

2、彗星形，圆形癌灶片状向外浸润，越向外越细，形成彗星尾状，为癌灶沿间质向乳头浸润的表现。

3、半球形，X线只能显示密度高的一半，而密度低的一半不能显示的时候，出现此征象。，如一半为单纯癌一半为硬癌的混合型。实际上整个钟块是球形。

4、怪异型，癌灶向外生长极不均衡，或卫星病灶的融合，形成多角形，怪异形等。

星形：癌灶不大，但是浸润生长的趋势很强大，并引发瘤周组织的强烈的增生反应，先于癌细胞向外延伸，形成瘤周大量毛刺，中央为小的瘤体，周围放射状毛刺象星芒，称为星形癌。肿块和毛刺主要为纤维组织构成，质硬，也叫硬癌。

钙化

恶性钙化的依据：

１、孤立丛状态微小钙化，直径０.５cm以下，在１平方厘米内超过５枚（如３－５枚列为可疑）

2、成群无法计数（３０）枚以上的微小钙化或大小不等的钙化，但是以微小钙化为主密集分布于某一区域．

3、分枝状钙化

4、泥沙样钙化

5、病变区内及其附近同时出现钙化,或仅仅在病变区周围出现钙化,要怀疑恶性。

线样分支状钙化

段样沿导管方向密集分布的钙化

区域性

弥漫性

良恶性钙化的鉴别

主要征象—小于临床的肿块;局限致密浸润;毛刺;恶性钙化

次要征象—皮肤增厚;局限凹陷;乳头内陷;漏斗征;血运增加,阳性导管征;,瘤周水肿;彗星尾征

根据乳腺癌诊治规范：有两个或两个以上主要征象,或一个主要征象加两个以上次要征象,乳腺癌的诊断就成立。唯一例外的是钙化：X片表现典型的恶性钙化,即使没有其他征象存在,也可诊断为乳腺癌。

皮肤增厚：可能为癌瘤越过浅筋膜浅层及皮下脂肪层直接侵犯皮肤,或由于乳腺血运增加,静脉郁血,淋巴回流障碍所致.位于乳腺表浅的肿瘤有病变附近皮肤局限增厚,多为癌瘤直接侵犯所致。癌瘤较深的多为乳腺血运增加，静脉郁血，淋巴回流障碍所致。正常妇女乳房皮肤的厚度因人而异，判断有无皮肤增厚要以乳房下面皱折或乳晕为准，凡厚度超过此两处者即认为有增厚，或者与临近皮肤做比较。

皮肤增厚（乳腺癌所致）：

皮肤凹陷征：

常常与皮肤增厚并存，是纤维收缩牵拉皮肤所致，常见到一纤细的纤维索条影连到凹陷中心与癌瘤肿块。（需要切线位显示）

乳头内陷：

乳头内陷，多数患者中可见条索状致密影连接内陷的乳头与癌灶。

漏斗征象：漏斗征在X线片上呈现一较致密的三角形阴影，位于乳头下方，三角形的底在乳头下，尖指向深部，形似漏斗，所以叫漏斗征。病理上多为乳晕下非特异性纤维组织增生反应所致。

血运增加：X线表现有三种形式：1患乳血管通常静脉直径较健侧明显增粗；

2、病灶边缘出现多数细小血管丛；

3、病变区域出现粗大肿瘤引流静脉。

如不合并其它异常，此征象无重大临床意义，通常是哺乳期习惯用该侧乳房所致。或乳房加压两册压力不等导致。

导管征：

表现为乳头下一或数支导管影增密，增粗、边缘粗糙，并指向癌灶方向虽然此征象可出现于良性病变。

彗星尾征：

此征是乳腺实质被癌瘤侵犯或牵拉后所造成，通常位于癌灶的后或上方，形成一向外逐渐变细、狭长三角形致密阴影，次征象不多见。

乳腺结构紊乱：

由于宿主组织对恶性肿瘤的反应性纤维组织增生，使脂肪和正常乳腺实质之间的界面发生扭曲、紊乱，在致密型乳房中肿瘤被掩盖，局限性扭曲、紊乱则成为恶性的唯一指征，但是局部纤维化，慢性炎症，斑痕，或近期穿刺活检都可有此改变。

浸润性导管癌—结构紊乱 ：

浸润型隐匿性癌淋巴结肿大：

良性恶性肿块的鉴别：

第三篇：多重耐药菌总结2015下半年 文档

多重耐药菌实施监管与改进总结

 2015年5-11月

为进一步加强我院多重耐药菌医院感染预防与控制，降低发生我院医院感染的风险，保障医疗质量和医疗安全，落实执行我院多重耐药菌医院感染控制的各项措施，重点加强接触防护，手卫生规范，强调医务人员要认真做好多重耐药菌的隔离防护措施，从而减少医疗纠纷的发生。

今年5-11月多重耐药菌个案登记共38例，其中呼吸道感染19例，泌尿系感染16例，血行感染1例。伤口感染2例.嗜麦芽寡养食单胞菌12例，铜绿假单胞菌9例，鲍氏不动杆菌8例，肺炎克雷伯菌2例。大肠埃希氏菌8例。其中感染例数前2名的科室分别为重症医学科，骨5科。

今年5-11月，根据多重耐药菌个案登记个案，医院感染管理科分别5次到临床科室进行了监管督查，总结如下： 一.存在问题

1.由于部分科室床位紧张，多重耐药菌感染患者无法实施单间隔离，只能采取床边接触隔离措施。

2.医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，未能严格遵循《医务人员手卫生规范》进行诊疗。

3.对于非急诊专人专用的物品（如轮椅、担架），在每次使用后未能做到一人一用一消毒。

4.个别病区工作人员不熟悉隔离控制措施。5.个别感染患者床边未配置快速消毒液。二.整改措施

1.为了减少多重耐药菌的发生，建立了健全的抗菌药物分级管理制度，明确各级

医师使用抗菌药物的使用权限，严格掌握适应症。

2.对收治多重耐药菌感染患者和定值患者的病房，应当使用专用的物品进行清洁和消毒，对患者经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒，出现或者疑似有多重耐药菌感染暴发时，应当增加清洁和消毒频次。3.对全院医护人员定期进行消毒隔离、无菌技术及《医务人员手卫生基本原则》的相关知识培训。

4.对全院全体医生进行多重耐药感染的预防措施相关知识，掌握多重耐药菌感染和定制病例的监测与报告。三.效果评价

1.临床科室提高了细菌培养药敏试验的送检率。

2.医护人员对疑似或确诊多重耐药菌感染患者的消毒隔离意识有所增强。能够按照消毒隔离、无菌技术操作及《医务人员手卫生基本原则》，佩戴手套，必要时穿隔离衣完成诊疗护理操作过程。

3.增加了对患者接触物品的消毒频率，对感染患者血液、体液污染能立即消毒。4.能够及时向医院感染管理科上报多重耐药患者个案登记表。5.多重耐药菌控制有效，抗生素使用合理。

医院感染管理科

2015-12-2

第四篇：美国遏制抗菌药物耐药的策略和措施

美国遏制抗菌药物耐药的策略和措施

一、细菌如何出现耐药

细菌生活在我们的周围，饮水、食物、土壤、植物、动物、粪便和人体中。大多数细菌对人体无害，而且有些细菌非常有用，能帮助我们消化食物。但许多致病菌能够引起严重感染。

60年前，第一个抗菌药物青霉素面市后，抗菌药物曾被誉为治疗细菌感染的灵丹妙药。但是近年来，多种细菌对抗菌药物产生耐药。一些原来用抗菌药物能治好的感染，现在变成难治的病。美国疾病控制中心说，世界上重大感染，实际上都变得对选用的抗菌药物耐药。

科学家们发现细菌对抗菌药物耐药，可能是自发的，也可能是通过突变。突变是发生在细菌基因上的变化。这类变化让细菌获得对抗抗菌药物的能力，使抗菌药物活性减弱，甚至失活。耐药菌能够通过繁殖，把耐药基因由同种细菌传播给其它细菌，使多种细菌对不同类的抗菌药物产生多重耐药。

二、抗击抗菌药物耐药的复杂性

影响细菌耐药性的因素很多，例如：医疗上滥用抗菌药物；畜牧业用抗菌药物防病、治病或用抗菌药物促进生长；食用植物、农作物喷洒抗菌药物治病、杀虫等等。都能令细菌产生耐药。这些肉兽、肉禽经过屠宰、加工和包装等程序，成为商品。蔬菜、果品及一些农产品，经过一定加工程序也进入市场。它们进入家庭后，有的经过烹饪，供人食用。有的经过洗涤、消毒，供人食用。但是，难免有残留耐药微生物存在。通过这种过程，可把肉禽、食用植物、果品或农产品携带的耐药微生物，传播到人。但出现感染再用同种抗菌药物治疗时，则出现耐药。况且，生禽肉、生畜肉、生鱼、尚未洗涤消毒的蔬菜、果品、农产品难免与其它食品接触，通过交叉污染传播耐药菌。

细菌对抗菌药物耐药涉及到方方面面。因此，遏制抗菌药物耐药必然要从医疗卫生、医药工业、农业生产加工诸多行业着手。

三、美国抗击抗菌药物耐药的两个目标

虽然避免细菌耐药是一个十分复杂的问题。但要达到目标却比较简单，只有两个： 第一是维持现有药品和新药的有用性。亦即保持现有抗菌药物和新开发抗菌药物的疗效不减弱或不消失。特别要保持“最后手段抗菌药物的有用性，要保持剩下1-2种有效的抗生素。

第二是鼓励开发新的抗微生物药，简化、加速抗菌药物的审批程序。有微生物就有抗生素耐药。随着时间的转移，原来有效的抗菌药物，有朝一日可能变成不再有效。而且不能排除将出现对抗菌药物治疗均无效的感染。因此，在遏制细菌耐药的同时，必须开发新抗菌药物，为应对这类感染准备新的武器。

四、美国避免抗菌药物耐药的一些措施 1.FDA抗微生物药耐药特别工作组

1999年，在美国卫生和人类服务部（HHS）的牵头下，由10个联邦局和部组成了一个处理抗微生物药耐药的特别工作组。由美国疾病控制中心、FDA和国立卫生研究生研究所共同主持。该工作组认为，美国有责任并有潜力从以下4个方面改进公共卫生：（1）迅速而有效地应对来自耐药的威胁；

（2）简化并鼓励开发及妥善使用有助于问题解决的产品；

（3）帮助提高消费者和卫生工作者可获得的、有关抗生素耐药和妥当使用原则等信息的质与量，方便产品的安全有效使用，并延长产品的寿命；（4）重视并协调FDA解决抗生素耐药所需要的科学研究。

工作组还制订了一份行动计划于2001年公布计划，名位防止微生物药耐药公共卫生行动计划。此计划的成功将取决于许多实体的合作，例如：州和地方的各个卫生局、各个大学、专业学会、制药公司、卫生保健人员、农业生产厂、和公共的合作。2.维持抗菌药物的有用性

抗菌药物治疗细菌感染有效，但对病毒感染无效。美国存在着用抗菌药物治疗病毒感染的问题，如感冒、流感、喉痛、咳嗽、支气管炎、上呼吸道感染多半是病毒感染，但临床使用抗菌药物的处方不少。据美国CDC的估计，如果这类病不用抗菌药物，美国门诊抗菌药物处方能减低30%，而对病人的健康没有影响。

问题的解决不仅是医生和科学家们的事，也是公众的事。使他们懂得感冒、流感、喉痛、支气管炎等多半是病毒感染这有助于问题的解决。这类病使用抗菌药物治疗不仅无效，而且使抗菌药物耐药的产生机会增加。

为此FDA和美国疾病控制中心发起了遏制抗菌药物耐药的运动，对象是保健从业者和公众。FDA的疾病评价和研究中心也开展过全国性运动，向卫生保健人员强调慎用抗菌药物，并为他们提供发给病人的小册子。FDA也公布了药品说明书管理规定，要求在抗菌药物说明书上，用明确的语言鼓励医生，只有在真正需要时才开抗菌药物处方。3.鼓励抗菌药物的开发

美国FDA鼓励开发新抗菌药物、抗菌药物的新类别和其他抗微生物药。FDA利用专利保护、审批程序等手段鼓励新抗菌药物的开发。例如：对治疗严重威胁生命感染的抗菌药物优先批准、从速批准。在简化审批程序方面，FDA也正在研究”如何加速审查程序，而不损伤抗菌药物的安全性和有效性“；在临床试验方面，”如何在临床研究中用质量取代数量"。4.农用抗菌药物的管理

（1）建立国家抗菌药物耐药监测系统(NARMS)为了解抗菌药物耐药的产生、其威胁程度和耐药随时间转移的趋势等信息，美国于1996年成立了国家抗微生物药耐药监测系统。它是在FDA的兽药中心、美国农业部和疾病控制中心合作下成立的。开始的任务是监测17中抗微生物药对人、畜肠道细菌敏感性的变化。后来，抗菌药物的品种和细菌分离株的数量和供应样品的部门都有扩大。

NARMS的项目分两部分：畜类组和人类组。人类组细菌分离株样品由美国17个洲及地方卫生部门提供，由乔治亚州亚特兰大市的国家传染病中心检验。畜类组的肠道分离株的敏感性由位于乔治亚州亚特兰大市的农业研究服务社的Russell研究中心检验。目前提供菌株样品的部门已经扩大。

每年的工作由CDC/NCID和USDA/ARS提供NARMS总结报告。另外，定期召开公众会议，报告NARMS监测结果，并为其它抗菌药物耐药性研究提供讲台。（2）畜、禽用药的管理

为了减少由于禽牧业使用抗菌药物，导致人用抗菌药物的耐药，FDA正在采取措施。主要是FDA的肉禽、肉禽用抗菌药物的管理办法。要达到的目标为：①保证肉禽使用抗菌药物，不干扰或不丧失人用抗菌药物的疗效。②为肉禽安全使用抗微生物药做准备，因为这类药是肉类生产和保证食品供应安全的有价值的工具。为此，FDA的兽药中心提出肉禽用药的管理办法。并根据反馈的意见，起草指南，帮助厂家执行。5.研究

科学家们和卫生工作者一般都同意，减少抗菌药物耐药的一种方法是，更小心地使用抗菌药物和监测耐药感染的爆发。但是了解病原体对抗菌药物的耐药机制，对设计有效的新药非常重要。FDA的毒理学研究中心正在研究能导致严重感染的、人肠道细菌对抗菌药物的耐药机制。另外，NCTR也在研究，肉禽、肉禽制品中抗菌药物的残留量及其对人肠道细菌的影响。这些信息帮助制定出一个评估人体中抗菌药物安全残留量的新方法，可能FDA采纳，用于评估肉畜、肉禽用药。作者：中国药品生物制品检定所 杨景勋

第五篇：病案首页数据质控策略

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期 ·39·

266003 青岛市

青岛大学附属医院

王

弥

冀玉苓

孔心涓

宋卫亚

随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题

1.1 存在的数据采集盲点

我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上 没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。

1.2 计算机程序设置功能不完备

计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。

1.3 沟通难题

医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人 员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。

1.4 监管方法不完善

因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的 部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。

1.5 服务支持不足

为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合 临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。病案首页数据质量管理新策略

2.1 增加病案首页附页

我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附 页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。

2.1.1 针对医院数据统计

主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。

2.1.2 针对手术患者

主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。

2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》

医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标： 是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。

2.2 运用计算机程序进行干预和控制

在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且 能给予医务人员足够的书写空间，大大提高数据质量。

2.2.1 住院病案首页的改变

2012年新病案首页增加“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”；原病案首页为“入院时情况”改为“入院途径”；原“出院情况”（治愈、好转、未愈、死亡、其他）改为“离院方式”（1.医嘱离院

2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4.非医嘱离院5.死亡9.其他）；增加手术级别；手术切口愈合等级增加0类切口等等。其中新病案首页还剔除了部分统计监测指 标。病案首页的更改，要求我们必须与时俱进，相应变更计算机程序控制。

2.2.2 改善计算机程序控制功能

增加提示功能，可以在第一时间内发现和提醒病案首页、附页输入错误问题，把错误杜绝在信息数据的生成初期阶段[2]。例如：病案号输入超过 所定位数或者录入重复时，系统给于提示，强制更改；改善关联和控制功能，可以在第一时间内约束填写人员及时完成必填项目。例如：把“婚姻”设为必填项，当婚姻漏填时，系统将提示“请完整填写病人基本信息”。又例：对诊断名称和对应编码的约束。针对主要诊断和主要诊断ICD-10编码、病理诊断和病理号，设置了关联控制功能。当有漏填病理号、或未对主要诊断对应编码的情况发生时，系统控制不能继续填写，并予以相应提示；增设允许修改功能，我院对首页附页修改功能系统设计分为三个层级。第一层级面向首页信息输入操作人员，他们拥有即时修改错误的权限。第二层级面向医院审批指定的人员，申请修改的人员必须在履行完手续后，由医院指定人员执行放开权限，修改人员在规定的时限内完成后，再由医院指定人员执行收回。第三层级面向出现的问题返修。例如：对照首页数据监测平台，对病案首页附页的逻辑审核功能显示的错误进行质控返修[3]；完善放开功能，为了适应诊断学的发展，体现新技术的进展，对于除基本信息、主要诊断名称和对应编码、病理诊断和对应病理号以外的所有其他诊断、术式等，取消限制，给医务人员足够的书写空间[8]。

2.3 建立多向的内部沟通

2.3.1 推行首问负责制

无论是否分管，由首问责任人联系、上报、处理、回复问题。属于责任人职责范围的，由首问责任人及时办理，一次性告知有关事项，耐心、细致、周到地 解答有关询问。不属于职责范围或不能及时办理的应书面予以回复，并说明解决办法或工作计划。不属于首问责任人职责范围，但属于医院职责范围的，首问责任人应主动联系相关科室、部门及责任人。推行首问负责制后，临床技术人员直接向信息技术、医政管理、病案室等部门提出问题，许多细节问题会得到及时处理，无须重复反映，节约时间，提高效率。

2.3.2 将病案室作为沟通的纽带

发挥病案室有利位置和便捷条件，使病案室承担内部沟通的内容和职责，成为各部门之间“链接”点。一些移交病历、补送化验单、返修病历等 日常病案管理业务工作，都可以成为临床技术人员与病案室研究和探讨完善首页数据填写的机会。与病案首页真正的使用者进行近距离沟通，便于听取数据的生成者的构思与建

议，可为临床技术人员提供良好的服务。病案室可起上传下达的作用，承担与临床技术人员研究、探讨如何完善首页数据填写的任务，解决内部沟通不畅的问题[4]。

2.4 运用整改通知书追踪改进

整改通知书是我院追踪管理病案首页数据质量的亮点。它是以横向协调为实施要点，充分考虑到诸多因素的影响，使病案首页数据质量有效受控的产物。对于发现病案首页数据质量问题通过以纸质的形式的整改通知书记录，点对点地发放到对应科室施行追踪管理。医政部门针对病历首页、附页填写中出现的问题，和相关部门签署意见，书写纸质整改通知书，并详细注明具体调整内容和理由，一式三联，定向下发给问题科室主任和病案室，科室主任签署意见积极整改。整改后三联通知书其中一联返医政部门，一联问题科室存档，一联病案室记录并存档。病案室定期整理整改通知书，上报给医政部门，最后医政部门回顾整理反馈情况，根据进行变更的状态，研究采取进一步措施，循环管理，追踪改进。以整改通知书为载体，质量策划、质量控制和质量保证的要点得到落实，首页数据质量的目标和措施得到彻底贯彻[7]。2.5 提供完善的首页附页书写服务

我院以医务人员的首页填写需求和期望为关注焦点，立足真正解决首页数据的实际问题，从服务的角度，为首页书写提供便捷的条件和全方位的优质服务。首页附页书写服务的内容包括提供完备的电子病历、首页附页书写模版等基础书写设施；展开大规模的首页附页书写基础性知识普及；结合医务人员的工作特点和时间安排，举办首页书写培训和讲座；调配培训和讲座的时间、地点、人员，尽可能创造更多参与和学习的机会；借助局域网，以公告、传阅等形式展现业务趋势和填写动态，宣传病案首页填写知识及政策法规；建设首页书写交流平台；印制小型宣传手册，便于携带和查阅；提供完善的解决首页书写问题技术支持；进一步改进工作作风，定期深入到科室，听取意见[5]等等。完善的首页附页书写服务可以为医务人员提供的充分首页填写信息，满足医务人员对相关 知识的需求。3 讨论

我院的病案首页及附页数据质量管理立足于预防，重视数据来源的管理。力求把病案数据的质量管理，提前到信息数据的生产制作阶段。质量管理工作从收集的源头抓起，成功消除潜在不合格因素。注重加强控制，有效落实病案首页及附页数据质量的持续追踪改进，推进数据质量管理，形成“管理前置、工作细化、监管到位”的特色。我院实施的质量管理新策略解决了数据质量难题，改变了新病案首页数据提取难题，并弥补了新病案首页数据不能充分满足医院需求的问题，取得了良好效果：奠定了全面采集数据的基础，丰富了统计资料；避免因操作问题而反复修改的几率；改变以往手工填报准确率低，易重复、易漏报的状况，解放了劳动力；成功地预防了缺陷，节省了大量的时间，增加数据的准确性[6]；不断巩固追踪改进成果，提高数据的整体可靠性；规范了我院统计信息管理工作，确保了医院统计数据真实、可靠、完整。

综上所述，我院病案首页数据质量管理既给予医务人员一定的导向约束，又提供优质的首页数据书写服务。实施的质量管理措施，推进了病案首页数据质量的持续提高，促进了病案首页数据的完整提取和高效使用，体现了医院的医疗技术、医疗质量、创新与管理水平。

（下转第22页）

《中国病案》2014 年第 15 卷第 10 期

·22·