呼吸科护理教学查房剖析

第一篇：呼吸科护理教学查房剖析

2014年老年呼吸科护理教学查房

时 地

查房目的：通过了解病人的病情，结合临床护理实践工作，帮

助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解关于慢性阻塞性肺疾病患者及肺性脑病患者护理方面的新的专业知识理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

相关知识：

1、肺性脑病(pulmonary encephalopathy，PE)又

称肺气肿脑病、二氧化碳麻醉或高碳酸血症，是因各种慢性肺胸疾病伴发呼吸功能衰竭、导致低氧血症和高碳酸血症而出现的各种神经精神症状的一种临床综合征。肺性脑病是肺心病患者中最严重的并发症，死亡率极高。临床常表现为严重的呼吸困难、紫绀、情绪反常、行为错乱、神志逐渐不清、谵妄、甚至昏迷等。点：老年呼吸科护士办公室 间：2014年7月29日 16:30 1

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼吸机相关性肺炎、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一种更好的治疗方法。bipap呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压(ipap)，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(epap)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高PO2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高PO2、降低PCO2的目的。同时由于bipap呼吸机疗效确切、操作简单、无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段。bipap无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳，以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的深入，根据bipap呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停，呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者的安全。若患者 处于昏迷状态，则起始为12～14 cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为8 cmh2o，并迅速将ipap调至目标压力。

查房主题：肺性脑病

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰患者的查房

主

病例报告人：罗美

参加人员：副主任护师：唐小娟

护 师：刘晶、张华、曾元、夏小倩、张小平、李

家

护 士：李艳、廖娜、文馨、罗美、刘良、刘清、杨婧、黄晶、唐小陵

实习生：樊红、馨儿、张慧

查房形式：教学查房

一、病例介绍：

责任护士罗美详细汇报病例，提出护理诊断及护理

（一）病情：38床患者曾清平,男性,70岁,因反复咳嗽咳痰20余年，再发加重4天，于2014年7月17日轮椅推送入院。患者神志嗜睡，结膜无充血及水肿，巩膜无黄染，瞳孔对光反射灵敏，等大等圆。患者20余年前，反复出现咳嗽，咳白色泡沫痰，以冬春季多发，每年持续2-3个月，无乏力、盗汗、咯血，无体重下降，曾17次于我院住院治疗。诊断为“慢性阻 持人：刘晶 塞性肺疾病急性加重期 ”，经抗感染，祛痰止咳及解痉平喘等治疗后好转出院。4天前，患者上述咳嗽、咳痰症状加重，伴发热、气促、嗜睡，无咯血、胸闷，胸痛等症状，在家自服“退烧药、消炎药”症状缓解不明显，为进一步治疗入我科。

入院查：体温 ：37.1℃ ；脉搏：120次/分；呼吸 ：25次/分；血压：165/90mmHg。患者急性病容，神志嗜睡，口唇轻度发绀，咽部稍充血，颈软，颈静脉稍充盈，桶状胸，双肺呼吸音低，双下肢无水肿。

（二）既往史：

1、支气管哮喘

2、高血压2级 很高危

3、冠心病 缺血性心肌病型 心功能III

4、前列腺增生症

（三）相关检查结果：

1、血常规、凝血功能、电解质均未见异常。

2、血气分析：PH值 7.138 ↓ 二氧化碳分压(M)85.80↑mmHg 氧分压(M)121.50 ↑mmHg 实际碳酸氢根 38.50↑mmol/L 标准碳酸氢根 41.10mmol/L 总二氧化碳 58.80↑mmol/L 细胞外剩余碱 24.70 ↑mmol/L 剩余碱 7.80 ↑mmol/L，提示肺性脑病，II型呼衰，呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒失代偿期，已予呼吸机辅助呼吸，加碳酸氢钠纠酸。

3、肾功能：尿素氮 8.60 ↑mmol/L 尿酸145.00↓mmol/L。

4、血清酶：乳酸脱氢酶325.00↑U/L。

5、BNP:2664.42pg/ml↑

6、胸部CT阅片：

1、支气管疾患、肺气肿，并右肺感染。

2、双肺多发纤维硬结灶，双侧胸膜肥厚。

3、部分肋骨改变，陈旧性骨折？

7、心电图：窦性心动过速，肺型P波。

（四）入院诊断：1.肺性脑病

慢性阻塞性肺疾病急性加重期 II型呼衰 2.支气管哮喘 临床缓解期 3．原发性高血压2级 很高危

4.冠状动脉粥样硬化性心脏病 缺血性心肌病型 心功能III级

（五）处理：告病重。完善三大常规、血生化、痰培养、血气分析、心电图，肺部CT等相关检查。一级护理，低盐低脂饮食。予甲泼尼龙、喘可治解痉平喘，细辛脑化痰，头孢地嗪、乳酸左氧氟沙星抗感染，呼吸机辅助呼吸。

二、护理诊断：

1、低效性呼吸形态：与肺的顺应性降低、呼吸机疲劳、气道分泌物 过多有关。

2、清理呼吸道无效：与呼吸道感染、呼吸机疲劳、气道分泌物过多或粘稠有关。

3、气体交换受损：与肺泡过度充气致毛细血管受挤压而退化，产生通气/血流比例失调、肺泡弥散功能减退有关。

4、有水电解质平衡失调：与使用利尿剂有关。

5、活动无耐力：与患者病情危重有关。

6、营养失调 低于机体需要量：与摄入不足、呼吸功增加有关。

7、有受伤的危险：与患者神志不清、躁动有关。

8、有跌倒的危险：与患者神志不清、躁动有关。

9、语言沟通障碍：与患者持续无创辅助通气有关。

10、舒适度的改变 腹胀不适：与持续无创辅助通气有关。

11、有皮肤破损的危险：与年龄大，长期卧床有关。

12、生活自理能力缺陷：与活动后气促，乏力有关。

13、知识缺乏：与接受家庭护理知识宣教途径单一有关。

14、潜在并发症：气胸、肺源性心脏病、窒息

三、护理措施：

对肺性脑病患者的护理重点是改善通气功能，并区分肺性脑病与其他系统疾病所导致的意识障碍。

1、保持呼吸道通畅，及时解除支气管痉挛，改善通气。做好祛痰工作，使痰液及时排出。患者痰量多而又无力咯出时，应协助病人咳嗽，防止窒息并禁用强镇咳剂。协助翻身拍背，使无效咳嗽变为有效咳嗽。

2、电解质紊乱在肺性脑病的诱因中占了重要的比例。产生的原因有多种，如患者进食少或使用利尿剂未能及时补钾等。责任护士应严密观察患者的尿量及尿液的性状，并做好记录。因为尿量的多少可反映患者体液失衡与肾功能状态，且与水肿和感染的控制有关。当大量应用利尿药时，常可导致患者体液失衡而诱发或加重肺性脑病。合理安排输液，补充电解质。

3、做好无创辅助通气治疗的护理，保证无创呼吸机的正常运行、通畅的氧气供应，做好面罩、管道的清洁及消毒。

4、指导病人正确的跟呼吸机的频率呼吸，避免抵抗呼吸机反而造成患者呼吸肌的疲劳。

5、指导病人正确进行氧疗：呼吸困难时遵医嘱给予鼻导管低流量持续氧疗，氧流量1-2L/min,应避免吸入氧浓度过高而引起二氧化碳潴留。严格掌握氧疗有效指标：病人呼吸困难减轻、呼吸频率减慢、发绀减轻、心率减慢、活动耐力增加。

6、密切观察患者神志的改变，观察患者球结膜有无水肿，监测患者血氧饱和度的变化，及时发现患者口唇、甲床有无发绀，面色有无潮红。观察患者双下肢有无水肿。

7、慎用安眠镇静剂：当患者烦躁不安时要警惕呼衰、电解质紊乱，切勿随意使用安眠镇静剂，以免诱发或加重肺性脑病，必要时可按医嘱给予水合氯醛等。

8、严格观察药物作用及不良反应：严密观察应用呼吸兴奋剂，利尿剂、解痉平喘激素类药物、抗生素等药物的疗效及副作用。

9、饮食护理：宜采用高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食。同时给予适量的碳水化合物和脂肪，鼓励多进含钾食物，以免造成电解质失衡而导致肺性脑病加重。避免进食产气、易引起便秘的食物，指导患者少食多餐。

10、做好安全防护措施：及时上床栏保护，避免患者坠床。去除病房内的不必要的设备和危险物品，请家属陪护24小时守护在身边。7.做好基础护理工作：保持病室安静、清洁、空气新鲜、温湿度适宜。

应每日进行空气消毒，定时开窗，以保持空气流通。

11、保持床铺平整，无皱褶，每日2次湿式扫床。随时更换患者内衣，以保持舒适。做好皮肤护理。加强晨晚间护理，每日给予皮肤按摩，定时翻身，随时更换床单、被褥，每日会阴冲洗，防止褥疮发生。

12、保持口腔清洁，做好口腔护理，患者长期使用糖皮质激素吸入剂，指导患者及时漱口，清洁口腔，避免药物附着在口腔内引起口腔真菌感染。

13、心理护理：肺性脑病患者病情反复发作，应加强氧疗的宣教及氧疗治疗，把细微的心理护理做到患者需要之前，使患者身心愉快地接受治疗。

14、查患者生命体征平稳，活动后气促症状改善，咳嗽咳痰症状好转后指导病人进行自主的缩唇呼吸和腹式呼吸，改变呼吸模式。指导病人主动进行肺功能锻炼。

15、健康宣教：指导患者及家属严格遵医嘱用药，向家属介绍肺性脑病的诱因及相关防范措施。氧疗的重要性及正确的氧疗知识。指导坚持家庭肺功能锻炼。

四、讨论发言：

1、黄晶月助理护士发言：严格控制感染（包括医源性呼吸机肺炎），积极配合医生使用有效的抗菌药物。

2、刘小清护士发言：医生选用抗菌药物主要是根据细菌培养、药敏结果和经验用药。其中根据细菌培养和药敏结果选用抗菌药物是最合理的，因此，一定要配合医生准确及时收集痰和血标本。

3、廖娜护士发言：该病人是需要长期上无创呼吸机的病人，我们要预防性的做好面部护理，以免发生面罩引起的面部压疮。责任护士可以多关心病人，病人病情好转可适当在床旁活动时，我们可及时为其多接几根氧气管以保证持续氧疗。

4、李艳护士发言：要严格按给药时间给药。用药时要现配现用，以保持药效。在药物治疗的同时，严格注意无菌操作，加强病房管理，减少探视人次，避免交叉感染的发生。

5、杨婧护士发言：该患者是心功能III级的病人，我们在进行静脉输液治疗时要严格控制输液速度以免诱发心衰的发生。患者是我们的老病人，在选择血管方面应有选择性进行穿刺，达到保护血管的目的。

6、张小萍护师发言：积极纠正低氧血症和二氧化碳潴留：遵医嘱无创呼吸机辅助呼吸。下机时给予鼻导管低流量吸氧，即控制性氧疗。这样可保持缺氧对颈动脉窦和主动体化学感受器的兴奋，反射性的维持呼吸，绝不能给予高浓度吸氧，因高浓度吸氧后，使机体内氧分压迅速上升，因而解除了低氧状态下对化学感受器的兴奋作用，而使呼吸变慢变浅。引起呼吸抑制，这样更加重了机体二氧化碳的潴留，促使了肺性脑病的发生和发展。

7、李家护师发言：我们在氧疗中应加强湿化，因氧气是干燥性气体，它吸入呼吸道后导致饱和，蒸气压下降，造成呼吸道干燥，使痰液更加粘稠，加重了机体的缺氧和二氧化碳潴留，使感染和呼吸衰竭难以控制。

8、刘晶护师发言：严密观察病情变化：呼吸与咳嗽：注意呼吸的频率、节律和深度。严重缺氧、二氧化碳潴留时，呼吸变弱，呈嗜睡状态。呼吸声大且嗜睡为代谢性酸中毒；呼吸浅快且兴奋、谵妄、肌颤等为代谢性碱中毒；呼吸幅度变浅、频率减慢、节律不齐或伴有呼吸短暂，则为呼吸中枢抑制，应立即采取抢救措施。快而浅表的呼吸揭示肺部病情的严重，突然加重的端坐位呼吸应想到并发左心衰竭和急性肺水肿的可能；节律不规则的呼吸加上意识改变是肺性脑病和呼吸衰竭的重要指征；深长呼吸意味着酸中毒的发生，改善通气后慢而浅表的呼吸可能是碱中毒的表现，咳痰的量和性质即反映病变的程度，也反映治疗的效果，痰由黏少变稀变多，由 黄变白提示感染好转，反之说明感染加重，或呼吸道阻塞可加重病情。做好病人的健康宣教，嘱患者预防受凉，避免诱发或加重慢阻肺的发生。

9、护士长唐佳副主任护师发言：责任护士要积极主动帮助病人解决问题，病人提出骶尾部疼痛，责任护士要动脑筋帮助病人进行骶尾部的减压。值班护士除了观察专科体征的临床表现外还应特别注意基本生命体征的变化及意义。（1）如血压（BP）、呼吸与心率：BP升高可见于低氧酸中毒，肺性脑病合并高BP的情况，BP轻度升高，脉压变小是早期感染中毒性休克的表现之一。血压降低可能是为心功能严重衰竭感染、中毒性休克和血量不足，肺源性心脏病患者一般心率较快，达120次/min，过快时除其他因素影响外，说明感染加重，心功能向衰竭方向转化，加重肺性脑病的早期出现，由于心肌受低氧和高碳酸血症的影响可引起心律失常。（2）意识的改变是观察的重点：肺性脑病的主要诱因是呼吸道感染和心力衰竭，肺性脑病患者的神经精神症状大致有两大类，一类以抑郁为主，表现为表情淡漠、意识模糊、嗜睡、昏迷。另一类以烦躁为主，语言增加，精神欣快、狂叫呐喊、躁动不安、昏迷。前一类较安静，治疗效果较好；后一类患者由兴奋转入抑制时很快死亡。有的患者常常在夜间出现精神、神经系统症状，性格及行为改变，意识障碍，若出现烦躁、表情淡漠、意识模糊、失眠、嗜睡、高度呼吸困难、明显发绀、球结膜充血水肿等症状时，应想到有发生肺性脑病的可能，所以早期发现、及时处理非常重要。（3）体温：体温骤降是肺性脑病的早期表现，体温的变化可反应患者肺部感染的程度，体温越高，表明感染愈重，但有的年老体弱者即使感染重体温也不高，所以在观察肺性脑病的早期症状时，体温骤降也是参考条件之一。（4）腹胀、呕吐：肺性脑病患者由于胃肠道淤血、低氧，血内CO2张力增大，黏膜糜烂、渗血，所以出现食欲不振、上腹胞胀、恶心、呕吐、不思饮食，如果出现感染中毒性休克、胃肠系统微循环障碍引起的腹胀，则更为严重，其呕吐物常是咖啡样，并伴有柏油样便。长时间无创呼吸机的使用也可导致腹胀不适。（5）皮肤黏膜：除发绀外，要注意温度、湿度和出血倾向，如果末梢冷，皮肤呈花纹征，面色苍白，四肢厥冷，冷汗，脉细数，注意休克，注射针眼处流血不止，皮肤黏膜有出血点和瘀斑，要注意考虑弥散性血管 内凝血这一更为严重的并发症。

六、教学环节

老年呼吸科护士长唐佳（副主任护师）提问：

1、什么是肺性脑病？什么原因引起肺性脑病？

张小萍（护师）答：肺性脑病又称肺心脑综合征，是慢性支气管为并发肺气肿、肺源性心脏病及肺功能衰竭引起的脑组织损害及脑循环障碍。其发病机制主要是肺部损害致二氧化碳潴留及缺氧，引起高碳酸血症及低氧血症，加之因肺部循环障碍及肺动脉高压更进一步诱发或加重脑组织的损害，而引起肺性脑病。

2、呼吸衰竭分类？什么是I型呼衰？什么是II型呼衰？分别怎样进行氧疗？

馨儿（实习生）答：呼吸衰竭分两类，分为I型和II型呼衰；I型呼衰是只有缺氧血症，II型呼衰既有缺氧血症又有二氧化碳潴留；I型呼衰取间断高流量上氧，II型呼衰取持续低流量上氧。

七、老年呼吸科护士长唐佳副主任护师讲解肺康复的护理新进展：

（一）、肺康复的目的：

1、减少呼吸困难症状

2、增加肌力和肌耐力（包括周围肌和呼吸肌）

3、增加运动能力

4、改善日常功能，确保锻炼长期进行

5、缓解恐惧和焦虑，改善生活质量

6、增加肺部疾病知识，加强自我管理

（二）、呼吸训练的实际技术

1、放松法；

2、呼吸法；

3、排痰法；

4、呼吸肌训练；

5、胸廓放松训练；

6、运动疗法

（三）、预防及解除呼吸急促

1、作用：适用于患者正常的呼吸模式被干扰而产生的呼吸短促。

2、方法：（1）患者放松、身体前倾，该体位可刺激膈肌呼吸。

（2）呼吸控制

（3）按医嘱使用支气管扩张剂。

（4）让患者吹笛式呼气，同时减少呼气速率，呼气时不要用力。

（5）每次吹笛式呼气后，以腹式吸气，不要使用辅助肌。

（6）让患者保持此姿势，并尽可能放松地继续吸气。

（四）、腹式呼吸特点

1、腹肌与膈肌运动；

2、气体交换容量大；

3、对内脏有按摩作用；

4、改善肺底部通气，有助于正常呼吸模式的恢复；

5、降低呼吸肌群的能耗，提高呼吸效率。

（五）、腹式呼吸训练方法与步骤

（1）、体位：取站、坐、卧（体弱者）位均可。以前倾依靠坐位较为适用，即头向前靠，置于前面桌上的枕垫上，两手放于枕垫下。

（2）、此体位有助于放松肩背部肌群，并可固定肩带部以减少在呼吸时的过度运动；同时也有助于降低腹肌张力。

（3）、站位训练时，可将两手置于身后下腰部，以固定肩带，并使身体稍前倾，亦有利于腹式呼吸的进行。

（4）、全身放松，静息呼吸。将左右手分别放在腹部和胸部，以感知呼吸时胸腹呼吸运动的起伏，集中患者的注意力。

（5）反复训练，每日2~3次，每次10~20分钟。以后逐步增加训练次数和时间，并融入日常生活活动中去。

（六）、腹式呼吸要领 思想集中，全身放松，先呼后吸，吸鼓呼瘪，呼时经口，吸时经鼻，细呼深吸，不可用力。

（七）、抗阻呼吸训练

（1）卧位时将1Kg重的沙袋放在脐与耻骨间的下腹部，每2日增加一次重 量，渐加至3Kg，每日训练2次，每次30分钟。

（2）坐位时，将与口同高的蜡烛火苗吹向对侧，逐渐增加吹烛的距离与时间。

（八）、局部呼吸训练

重点作用于某一侧或某一肺叶的呼吸练习。

（1）、患者仰卧位或坐位，治疗师将手放在要进行局部呼吸的胸壁相应位置上，嘱患者放松胸壁肌肉，治疗师从呼气末期开始逐渐用力压迫胸壁，患者鼻吸，边吸气边减轻手部的力量。

（2）进行下部胸式呼吸时可用宽布等物，从肩胛下方缠绕到胸前交叉，双手交叉握住宽布带，当进行右下部胸式呼吸训练时，右手抓紧，左手按照用手局部压迫时要领，呼气时拉紧，吸气时放松。

（九）、胸部扩张练习的作用

1、有利于肺组织膨胀、扩张；

2、促进胸廓运动；

3、改善通气-灌注关系；

4、有助于松动、移动过多的支气管分泌物；

5、有助于呼吸肌群的训练。

（十）、胸部扩张练习方法

1、取半卧或坐位；

2、对局部胸壁加压，以获得本体感受器刺激；

3、先呼气，后抗压吸气扩张胸壁；

4、充分吸气后保持3秒；

5、放松呼气，调整呼吸。

（十一）、缩唇呼吸

1、这种方法能提高呼气期支气管内压力，防止小气道过早塌陷闭塞，有利于肺泡气的排出。在呼气时使口腔和支气管内的压力升高2~5cmH2O，而防止病变气管的过早塌陷。

2、用鼻吸气、口呼气。呼气时将口形缩小似口哨状并发生轻微声响。吸与呼时间之比为1：2，慢慢地呼气达到1:5作为目标。

3、可与吹蜡烛火苗结合练习，距蜡烛的距离从20cm开始，逐次延长到90cm，并逐渐延长时间。

（十二）、呼吸训练的注意事项

1、根据病情选择适当的准备姿势（仰卧或侧卧、坐位、半坐位、立位、行走或运动中）；

2、因人而异选择合适的呼吸训练，限制性疾病作吸气比呼 气长的吸气练习；阻塞性疾病作呼气比吸气长的呼气练习；

3、鼻吸口呼，自然均匀、有节律、深长适度；

4、吸气后不宜长时间憋气；

5、支气管扩张、慢支等患者禁忌过度深吸气，以免引起肺泡破裂；

6、在室外新鲜空气中做呼吸练习，在室内应该打开门窗。

（十三）、呼吸体操

1、呼吸肌群的柔韧性训练：配合深呼吸而进行的躯干/上肢主动活动呼吸肌群的柔韧性训练。

2、方法：徒手练习、器械练习

3、内容：肌肉牵伸、胸廓伸展 肌力训练、有氧训练

4、有效呼吸的同时获得或改善脊柱和肩部的活动,加强和强调呼吸的深度。

（十四）、有效咳嗽(cough)

1、能够帮助过多支气管分泌物排出气道的咳嗽方法。在不加重病情或增增支气管痉挛前提下，增加分泌物清除效率。

深吸气，闭气2秒；（4）关闭声门；（5）收缩腹肌，用力连续几次咳嗽，排痰；（6）调整呼吸，舒缓气喘，结束。

（十五）、辅助排痰技术

1、背部叩击；

2、体位引流；

3、振颤（振颤仅在呼气时应用，深呼吸移动分泌物至大气道)；

4、摇动；

5、呼吸道湿化。（十六）、背部叩击

1、手掌屈成杯状，以腕力双手交替拍打胸壁，使该部位的痰被引流，应利用腕关节自然活动弯曲的力量。

2、注意勿叩击骨突起处、脊椎骨及腰部以下。

（十七）、体位引流

1、定义：以支气管解剖为基础将身体摆放于不同位置，病变部位在上，支气管开口处在下，借助重力并辅以各种有效技术促进气道分泌物的排出。

2、适应症：①、身体虚弱、高度疲劳、麻痹、术后并发症；②、COPD出现

2、过程：（1）深吸气，暂停，放松呼气；（2）重复以上程序；（3）呼吸道感染、肺脓肿；③、分泌物长期不能被清除。

3、禁忌症：①、近期严重咯血、高血压；②、严重心脑血管问题；③、肺水肿、气胸；④、胃液返流；⑤、贫血等出血性疾病。（十八）、注意事项

1、引流进行时间：清晨、晚餐前，引流应在饭前进行，因饭后易致呕吐。

2、引流持续时间：2～4次/天(多)、1～2次/天(常规)。

3、注意引流先后次序和引流过程中生命体征变化。

4、引流时鼓励患者适当咳嗽，痰粘时可先用生理盐水雾化吸入或用祛痰药等以稀释痰液。

5、由于头低足高位并不舒适，有些患者不能耐受，会产生心慌、气促等症状，此时应立即恢复平卧或坐位。如情况严重，出现紫绀、呼吸困难，或咯血等，应同时加用氧气；

6、引流的体位不宜刻板执行，必须采用患者能接受而又易于排痰的体位。（十九）、提高引流效果的方法

1、饮温水，雾化吸入；

2、药物：支气管解痉药，化痰药；

3、胸部扩张练习，呼吸控制，有效咳嗽。（二十）、体位引流程序

1、饮水、雾化、湿化；

2、处理管线,放置体位；

3、3～4次扩张练习，调整呼吸；

4、辅以叩击和振颤,深呼吸2～3次，屏气片刻；

5、腹肌收缩,用力咳嗽,排痰,放松；

6、循环进行；

7、结束处理。（二十一）、停止治疗标准

1、痰量少于30ml/day；

2、患者在24～36小时未发热；

3、听诊呼吸音有相对的正常；

4、X-ray有相对改善；

5、能正常活动；

6、患者可自行咳嗽及深呼吸时。（二十二）、吸氧疗法

1、给予氧气吸入可纠正低氧血症，减轻呼吸困难，改善组织供氧状况 ；并可减轻肺动脉高压，从而提高患者的生活质量。

2、当PaO2<6.6KPa(50mmHg)或SaO2<90%；患者有胸闷、气促、心慌等症状时，可采取吸氧疗法。

3、多采用鼻导管持续低流量给氧<1L/min；间歇或夜间给氧不超过3L/min；

4、运动时给氧不超过5L/min的方法。

八、主持人总结发言：

刘晶护师发言：肺性脑病的先兆症状变化较快，严重者可很快出现颅内高压、脑疝，威协患者的生命，必须严密观察病情变化，具有超前的护理及早发现肺性脑病的先兆症状，针对可能发生的并发症，把护理工作做到症状出现前，才能有效地减少并发症的发生，减少肺性脑病患者的死亡率，保证治疗措施及时进行。所以在护理工作中要重点做好如下的工作:(1)严格交接班制度，并且必须做到床前交接班，特别是晚夜班，接班是夜班护士工作的开始，也是掌握病人情况的一个很重要的环节。对于危重病人必须严格执行床头交接班，查清病人当时的情况，如意识状态、生命体征及吸氧的情况，吸氧管道是否通畅，输液的情况等等。

(2)吸氧。肺性脑病病人应给予低流量低浓度吸氧。要做好病人家属的解释工作，不要随意调整氧流量，因为缺氧不是在短时间内就能改善的。(3)保证无创呼吸机的有效使用：注意观察使用呼吸机后病人病情的变化，防止病人入睡后螺纹管脱落或堵塞、面罩漏气、氧气管脱落等情况。如上机后病人的神志好转、呼吸频率等较前改善，胸闷、气短等较前好转，说明病人的病情好转，否则，应及时查明原因，及时纠正。

(4)密切观察血气分析结果及动脉血氧饱和度的变化，为氧疗提供指标。责任护士应熟练掌握常用血气分析结果，以助于观察和判断病情。(5)湿化和促进痰液的排出，保持呼吸道通畅。由于夜间易发生痰液浓缩和聚积，加之病人张口呼吸丢失水分，使痰液粘稠，加上肺性脑病患者咳嗽反射减弱，痰液更加不易咳出，而加重缺氧和二氧化碳潴留。因此应加强 排痰和湿化，这时应鼓励患者进行有效咳嗽，并轻拍其背部，改变体位或者给予雾化吸入，使痰液湿化并按医嘱给予祛痰剂，促进痰 液排出，必要时应用吸痰器吸引痰液。

(6)注意保暖避免受凉，尤其是在冬季，昼夜温差大，更应注意，在护理操作时尽量较少暴露病人的身体部位。

(7)加强巡视。每5～30min巡视病房1次，观察病人生命体征的变化。

九、点评发言：

1、老年心血管科副护士长唐寅主管护师发言：

该病人有高血压病2级 很高危的临床诊断，在护理诊断中可考虑潜在并发症有高血压脑病，并在护理措施中要指导病人保持情绪稳定，保持大便通畅，指导病人要按医嘱规律用药，要坚持监测血压。

2、呼吸内科副护士长张丹主管护师发言：

病例报告说该病人进院时神智是嗜睡的，根据2014年无创呼吸机使用新指南指导有意识障碍的病人是不提倡使用无创呼吸机的，在有意识障碍的情况下使用无创呼吸机要严格观察病人的病情变化及意识的变化，切记要保证呼吸道的通畅，要勤吸痰，严密观察痰液的颜色、性状、量的变化，避免患者戴着面罩痰堵而窒息。

3、老年综合科护士长黄菊花主管护师发言：

首先非常感谢老年呼吸科组织这么规范的一次教学查房，在整个过程中有许多亮点我就不多说了，在这里我也谈谈我的一点意见：

1、在治疗过程中要坚持监测血气分析，根据血气调节呼吸机的参数。

2、要做好安全知识宣教，在护理措施中要注意做好病人的防坠床、防压疮、防自伤、防走 失的健康宣教。肺性脑病的病人躁狂时很容易自伤或伤他人的，要做好相关知识宣教。

3、做好健康知识宣教，特别是防受凉的宣教，无论是在医院还是出院，要嘱咐病人，夏天不要对着空调吹，冬天出门要戴口罩，做好防寒保暖的工作。

4、慢阻肺是个慢性病，病人出院要做好回访：定期给病人打电话，咨询患者的情况，并电话进行健康教育，指导病人的坚持用药及定期的复查。

4、干部病区大科护士长张婷副主任护师发言：

在整个查房过程中我先说存在的亮点：

1、这一次的教学查房查房着提出的护理诊断齐全、护理措施齐全。

2、为病人进行的卧位宣教及时到位。重视体位引流的重要性。

除了亮点还存在以下几点需要改进：

1、病人提出肛周疼痛护士长去解答不是很妥当，由责任护士解答可能更好。

2、病人的病情在变化，无论是朝好的方面还是朝坏的方面，今天查房时的病情和入院时不一样，那么血气要有对比，要有跟踪。

3、责任护士对病人进行检查没有顺序，作为责任护士为病人进行体查心中要有个概念，要有个顺序，或从上到下或从全面到专科或按望闻问切，总要有个顺序，不能想到哪里查到哪里。

4、查房中讲到II型呼衰的病人要持续低流量上氧，我看见这个病人的氧流量是5L/分，氧疗与医嘱不相符。

5、慢阻肺的病人健康宣教非常重要，指导病人怎样提高耐寒的耐力很重要。

6、慢阻肺是一个高消耗性疾病，慢阻肺的病人要做好饮食宣教，指导病人注意营养的摄入。

7、无创辅助通气的病人要做好呼吸机的管道、面罩的消毒，无创呼吸机上机要做好湿化工作。

十、护理处处长王晶主任护师总结： 就这次护理教学查房的开展，让我看到了很多亮点，同时也存在一些不足：

亮点：教学查房整体规范：

1、从大科护士长到各科护士长的发言来看，说明大家都准备得很充分，很重视。

2、老年呼吸科可以利用多媒体来讲授的形式很好，能看出来老年呼吸科对这次的教学查房很重视也很用心。

3、这次教学查房的目的很明确，提出了应解决什么问题。

4、本次教学查房能体现教学的实践性与双向性，对学生的指导及时、耐心、正确、规范，师生、护患互动轻松活跃。

5、通过这次教学查房，提高了护理实习生及带教老师的综合素质。

6、通过对该病历进行系统规范的评估、计划、实施、评价，确保护理工作质量的提高。

7、老年呼吸科对于这次教学查房的病例选择有专科特色，能体现专科。

不足：从程序上来说：

1、介绍无创呼吸机知识应放在后面措施中说更合适，放在前面讲解让人觉得有点唐突。

2、床旁体查过后在床旁讲解和演示专科仪器的操作更适合教学查房的性质。

3、教学查房重点是教与学：比如你们科室开展的呼吸功能锻炼、新理念的拍背排痰、如何指导病人缩唇呼吸与腹式呼吸，在床旁指导其他护理人员进行专科的仪器操作和新技术的实施会更生动具体。

4、教学查房在床旁要加强互动，比如护士长的提问，年资低的护理人员对于专科疾病的护理及仪器的操作不懂的也可以在床旁就现成的病例来求教，护士长可现场解答并指导，在床旁的学习氛围要更热烈些。

5、教学查房地址可以选择更轻松些的环境，科室人员都站着，太形式化了，显现不出教与学的活跃。

6、整个教学查房的过程中应安排有专人记录，无论是谁的发言都应及时记录以便补充。完善护理流程。

7、就整 个流程而言，前面的查房顺序没有问题，而在后面应是你们老年呼吸科的护理人员发言完后，由护士长进行教学及讲完课后再由我们来补充，前后次序有颠倒要改进。

总体来说这次的查房举办得及时到位，讲授形式新颖，教学查房目的明确，诊断齐全，措施到位。能体现老年呼吸科的专科特色，在以后的教学查房的过程中要加强床旁互动，重视教学内容的新进展，避免过于形式化。希望你们以后多进行教学查房活动，在活动中不断改进护理措施，完善护理流程。

第二篇：呼吸内科教学查房

2012年四月份实习生护理教学查房

时间：2012-4-19

地点：滨湖医院呼吸内科会议室

主持人：王锐

主讲人：张晋

题目：COPD患者的长期氧疗

参加人员：

内容：

王锐（护师）：

大家下午好！今天的教学查房是有关COPD患者的长期氧疗。通过此次的查房，主要想大家了解一下该类疾病的相关知识以及长期氧疗的相关知识。下面请实习生张晋首先为大家介绍下病史。

张晋（实习生）：

尊敬的老师、亲爱的同学们大家下午好！今天我讲的是有关COPD患者的长期氧疗。首先通过此次查房主要达到以下学习目标：1了解COPD的基本概念。2掌握COPD的临床表现。3掌握长期氧疗的相关知识。下面我首先做下病史介绍。50床焦复兰，女性，87岁，住院号201122200。临床表现为因受凉后咳嗽咳痰再发，痰为白粘痰，平静时胸闷气喘，无明显黄浓痰，量约30ml∕日，在当地诊所静滴药物无明显好转，为进一步诊治收入我院。病程中患者纳差乏力明显，睡眠稍差，二便正常。既往史：30年无明显诱因的反复咳嗽咳痰；糖尿病病史2年，长期口服瑞易宁1片bid；3年前因外伤导致左股骨粗隆间骨折，长期卧床。过敏史：青霉素、丹红、左氧。体格检查：T：37.5℃P：92次／分R：25次／分BP：130／70mmHg，血氧饱和度90%（吸氧2L∕min）

轻度嗜睡，全身皮肤粘膜无淤血瘀斑及黄染，球结膜充血水肿，颈软，颈静脉怒张，肝颈反流征阳性，双肺呼吸音低伴呼吸相延长，两肺可闻及散在的干湿性罗音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛反跳痛，双下肢中度凹陷性浮肿，肌力检查不合作，肌张力稍亢进，病理征未引出。实验室及其他辅助检

查：胸片示慢支伴感染，肺气肿，急性血气分析示：PH7.37PO248mmHg

血常规示无明显异常。初步诊断：

慢性阻塞性肺疾病急性发作

慢性心源性心脏病失代偿期

呼吸衰竭

2型糖尿病

股骨粗隆间骨折

王锐（护师）：

刚才张晋同学为大家介绍了病史。这个病人是慢性阻塞性肺疾病(COPD)的病人。对COPD的相关知识的了解是必须的，希望大家能积极的学习。

张晋（实习生）：

好，下面我先说下慢性阻塞性肺疾病(COPD)的概念。慢性阻塞性肺疾病(COPD)

是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展。那么谁能说说COPD的临床表现有哪些？

龙丹（护士）：

COPD患者主要表现为程度不等的呼吸困难、咳嗽、活动耐力差,身体防御，免疫功能的降低。

张晋（实习生）：

回答的是正确的。大家都知道，COPD患者大多数都伴有低氧血症和CO2潴留

现象，因此保持呼吸道通畅，给予氧气吸入和呼吸机辅助通气是首要的措施。下面我们就共同学习有关长期氧疗以及呼吸机辅助通气的相关知识。谁能先说说有关长期氧疗的相关知识？

俞伟（护士）：长期氧疗（long tern oxyger therapy LTOT）是指一昼夜持续吸

氧15h以上，吸入氧浓度在24%~28%，使动脉血氧分压上升到8kpa的一种氧疗方法。目前长期氧疗被认为是能影响COPD预后的主要因素之一。国外研究表明长期用氧不仅能使动脉血氧饱和度增加改善缺氧减轻症状增加活动范围而且可以改善患者情绪，从而提高生命质量。

龙丹（护士）：

但是COPD氧疗依从性差，主要由于氧疗知识缺乏，舒适度改变以及经济负担。因此我们要做到以下几点：一提高患者及家属对氧疗的认识①说明氧疗的重要性。②注意氧流量的调节，警惕氧中毒的发生。③责护可以根据患者的情况制定具体的护理指导计划。

二、减轻氧疗所致的不适感①涂抹红霉素眼膏。② 每天湿拖布拖地两次。③加温湿化装置。④合理安排休息睡眠时间。⑤夜间用胶布固定鼻导管防止脱落。

三、尽可能减少经济负担。

四、建立良好的护患关系① 加强专科知识学习，提高自身素质。② 尊重理解关心患者。③ 对患者及家属的健康教育

张晋（实习生）：

大家说的都很不错，现在临床上提倡的就是控制性氧疗。所谓的控制性氧疗就是通过严格控制吸入氧浓度来提高血氧饱和度的氧气吸入方法。通过对氧浓度的控制来治疗不同程度的病人，比如低浓度氧疗（吸入气体中氧浓度低于35%）适用于兴奋呼吸中枢伴慢性二氧化碳潴留的患者，中浓度氧疗（吸入气体中氧浓度介于35%-50%之间）适用于有明显通气血流比失调或弥散障碍又无二氧化碳潴留的患者，高浓度氧疗（吸入气体中氧浓度高于50%）适用于有明显通气血流比失调或弥散障碍又有二氧化碳潴留的患者。在氧疗的过程中我们也要告诉患者相关的注意事项：严格操作“四防”；先调流量后用，先拔导管后关氧气开关；需湿化瓶湿化，每天定期消毒1次；观察缺氧症状有无改善。判断指针是否灵敏，保证正确给氧量；氧气筒内氧气不可用尽。

张晋（实习生）：

好了，有对相关内容进行补充的么？如果没有的话以上就是我讲课的全部内容。感谢大家的积极参与。下面请老师帮我们点评一下。

王锐（护师）：

好的，下面我来总结下本次的教学查房。首先大家准备的还是比较充分的，但是也有不足的地方，希望大家回去之后还是好好的看书，巩固一下相关的知识。其次，通过此次教学查房我们必须掌握COPD的概念,熟悉该病的临床表现，掌握有关长期氧疗的相关知识。好了，感谢张晋同学精彩的讲课，也谢谢大家的参与！

第三篇：消化科护理查房

基本信息：王朝群，女，80岁，重庆人，汉族，丧偶，医保，芒种时节发病，育有3个子女，子女体健。个人史，家族史，过敏史无特殊。家庭和睦，社会支持系统良好。对疾病部分了解，认知能力中上。2016年6月7日11时14分入院。

主诉：反复上腹胀痛4年余，再发伴纳差1周。

现病史：患者4年前无明显诱因出现上腹部胀痛不适，饭后明显，伴有反酸烧心，嗳气，曾行胃镜检查提示：慢性胃炎。自诉期间曾出现黑便；经住院治疗好转，其后患者上腹部胀痛反复发作，长期服用保护胃粘膜药，症状可缓解。1周前患者因感冒受凉后腹部胀满加重，伴食纳减少，反酸烧心，为求进一步诊治，由门诊拟“纳差待查，糖尿病，高血压”收入我科。入院时：患者上腹部胀痛，饭后加重，伴有反酸烧心，嗳气后觉胀满缓解，口干口苦，食纳差，无恶心呕吐，偶有咳嗽咳痰，右下肢疼痛不适，活动受限，夜寐差，大便干结，2-3日1行，小便色黄，夜尿频多。近期体重无明显变化。

既往史：原发性高血压病史20余年，口服硝苯地平缓释片1片，Bid，血压控制可。冠心病病史，服用血栓通片、银杏叶片。20余年2型糖尿病史，皮下注射门冬胰岛素30R降糖，早26U，中18U，晚26U，血糖控制在正常范围内。曾患糖尿病足，现已治愈。重度骨质疏松症及右侧锁骨骨折病史，曾行右侧股骨置换术。

中医望闻问切：望之少神，慢性病容，形体偏胖，言语流利，右下肢活动不利，舌红，苔黄腻，脉弦滑。

入院查体：T36.6OC P78次/分 R19次/分 BP160/82mmHg 发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作，轮椅推入病房。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未扪及。眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，肺部叩诊清音，双肺呼吸音稍粗，双下肺可闻及吸气末湿罗音。心律齐，心率：78次/分，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，剑突下及上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩击痛，肠鸣音无亢进，移动性浊音阴性。右下肢可见长约10cm手术瘢痕，右下肢活动障碍，右侧锁骨错位，右上肢活动障碍，无明显疼痛。膝关节屈伸困难，无关节肿胀，双下肢足背动脉搏动减弱，生理反射存在。左侧第四足趾可见一小溃疡，表面黑色结痂，无流脓。

辅助检查：胸片：

1、右侧锁骨中段、右侧肱骨外科颈骨折（未愈合）

2、心影增大

3、主动脉弓壁钙化。心电图为正常心电图。查血：葡萄糖：11.5mmol/L，钾：3.49mmol/L，渗透压：310.8U/L，C反应蛋白：17.8mg/L,尿常规：葡萄糖+3 28mmol/L，酮体：+-0.5mmol/L，白细胞+-15Cell/uL，隐血：+2 80Cell/uL，红细胞：2-5/HP。血常规：白99细胞：8.8×10/L，中性粒细胞比率78.1%，中性粒细胞数6.9×10/L。

6.9 腹部彩超：部分肝实质回声增多、欠均质。心脏彩超：心脏各腔室大小正常，左室舒张功能减退，二尖瓣轻度返流。中医诊断：胃脘痛 脾胃湿热证

西医诊断：

1、慢性胃炎 2、2型糖尿病

糖尿病足

3、原发性高血压3级 极高危

4、冠状动脉粥样硬化性心脏病

5、骨质疏松症

6、右侧股骨置换术后

7、右侧锁骨中段陈旧性骨折（未愈合）

8、右侧肱骨外科颈陈旧性骨折（未愈合）

诊疗过程：入院后遵医嘱予一级护理，低盐低脂糖尿病饮食。完善相关辅助检查，治疗上予降糖，降压，PPI抑酸护胃，氨基酸营养支持，活血化瘀，穴位贴敷调理脾胃，穴位注射通络止痛，脑电生物反馈改善头晕头痛。

中医中药方面，证属脾胃湿热证，治当清利湿热，健脾养胃方选连朴饮加减。

6.8骨科会诊加用口服碳酸钙D3 1片，bid；阿法骨化醇0.5ugqd，依降钙10iu肌注2次/周。

6.12 加用拜糖平控制餐后血糖。调整胰岛素用量为早18中6晚14 6.15 尿培养提示尿路感染，选用头孢西丁抗感染。

现患者诉食纳稍好转，饭后胀满减轻，伴反酸烧心，嗳气，口干口苦，头晕头痛减轻，自汗盗汗，五心烦热，右下肢疼痛不适，活动受限，咳嗽缓解，夜寐差，大便通畅，小便色黄，夜尿频多，无尿痛。

6.19 血常规钾3.21mmol/L，加用氯化钾缓释片1.0gtid 护理诊断及措施：

P1 疼痛：腹痛 与胃粘膜炎性病变有关。

（1）休息与活动：指导病人急性发作时应卧床休息，并可用转移注意力，做深呼吸等方法来减轻焦虑，缓解疼痛，病情缓解时，进行适当的锻炼，以增强机体抵抗力。

（2）理疗：可穴位贴敷：双侧天枢、大横、大肠俞等穴位清利湿热，理气和胃止痛。穴位注射足三里等缓解疼痛。

（3）遵医嘱予以抑酸护胃等药物，观察药物的疗效及不良反应。P2 有皮肤完整性受损的危险

（1）保持皮肤清洁干燥，定时翻身（2）加强营养（3）预防感染

P3 夜尿频多 与泌尿系统感染有关

（1）休息：保持心情愉快，休息宜取屈曲位，尽量勿站立或坐直。分散病人注意力，减轻焦虑。

（2）保持皮肤黏膜清洁：加强个人卫生，增加会阴清洗次数，减少肠道细菌进入尿路感染机会。

（3）用药护理：遵医嘱予头孢西丁抗感染治疗，观察疗效及用药后的反应。P4 水电解质紊乱 与患者代谢障碍有关

（1）遵医嘱用药，维持患者水电解质平衡，并注意观察患者用药后的反应（2）定期监测患者电解质情况

P5 躯体活动障碍：与骨质疏松及骨折有关（1）协助基础生活护理。

（2）指导患者正确活动：进行患侧的功能锻炼，双上肢及健侧下肢的全范围关节活动。活动量以机体能耐受为宜。

P6 焦虑: 与疾病反复发作，病程迁延有关

（1）应耐心细致的回答病人及家属的问题，介绍本病的病因，发病机制，减轻病人及家属的紧张情绪。

（2）应多与病人及家属沟通交流，主动介绍责任护士，主管医生病房环境及病室的病友，减轻紧张恐惧心理。

（3）提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。P7 知识缺乏： 缺乏疾病相关知识。

（1）疾病知识指导：向病人及家属介绍疾病的相关病因，避免诱发因素，指导病人保持良好的心理状态，注意劳逸结合，积极配合治疗。患者有糖尿病和高血压史，告知患者监测血糖和血压及按时服药的重要性和必要性。

（2）饮食指导：指导患者加强饮食卫生和饮食营养，避免生冷刺激性食物及损伤胃黏膜。少食多餐，三餐定时定量。限制食物中胆固醇及糖分、脂肪的含量。多食蔬菜，吃含糖少的水果：如小番茄，猕猴桃等。

（3）用药指导：根据病人的病因，具体情况进行指导。教育病人遵医嘱正确服药，学会观察药效及不良反应。不随便停药及减量。

P8 潜在并发症：低血糖

（1）评估诱因：即评估是反应性低血糖还是药物性低血糖。前者见于少数2型糖尿病病人的患病初期，因餐后胰岛素分泌的高峰延迟出现，大多数发生在餐后4-5小时。后者多见于胰岛素使用不当或过量。当从动物胰岛素改用为人胰岛素时，发生低血糖的危险性增加。

（2）病情监测：一般血糖低于2.8mmol/L时出现低血糖症状，但因个体差异，有的病人血糖不低于此值也可出现低血糖症状。因此，观察低血糖的临床表现尤为重要：肌肉颤抖、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力，紧张、焦虑、性格改变、认知障碍、严重时发生抽搐、昏迷。老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖症状的发生。

（3）急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖分补充，解除脑细胞缺糖症状。

预防措施:

1、护士应充分了解病人使用的降糖药物，并告知患者及家属不可随意更改和增加降糖药物及其剂量。

2、老年糖尿病病人血糖不宜控制过严，一般空腹血糖不超过7.8mmol/L，餐后血糖不超过11.1mmol/L即可。

3、普通胰岛素注射后应在30min内进餐。

4、初用降糖药物从小剂量开始，然后根据血糖情况调整用量。

5、指导病人了解低血糖的诱因、临床表现和处理。

6、病人应随时携带一些糖块、饼干等食品，以便应急时食用。

P9 潜在并发症：糖尿病足；酮症酸中毒、高渗性昏迷；高血压危象

第四篇：呼吸科常用护理诊断

呼吸科常见疾病护理诊断一览表

肺脓肿

护理诊断

1.体温过高

与肺组织炎性坏死有关

2.清理呼吸道无效

与脓痰聚集有关

3.营养失调

低于机体需要量

与肺部感染导致机体消耗增加有关 4.气体交换受损 与气道内痰液聚积、肺部感染有关 5.疼痛

胸痛 与炎症累及胸膜有关

观察要点：体温的变化、咳嗽、咳痰的量、颜色、性状、气味 潜在并发症：脓胸 脓气胸 支气管胸膜瘘

支扩

护理诊断

1.清理呼吸道无效

与痰液粘稠和无效咳嗽有关

2.营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体消耗和咯血有关 3.焦虑 与疾病迁延个体健康受威胁有关

4.有感染的危险

与痰多、粘稠、不易排出有关 观察要点：有无反复咯血及咯血量及有无窒息先兆 潜在并发症： 大咯血

窒息

肺结核

护理诊断

1.知识缺乏 缺乏配合结核病药物治疗的知识

2.营养失调：低于机体需要量 与机体消耗增加、食欲减退有关 3.体温过高

与结核分枝杆菌感染有关 4.疲乏 与结核病毒性症状有关

5.有孤独的危险

与呼吸道隔离有关

潜在并发症

大咯血、窒息、呼吸衰竭

肺心病

胸腔积液 气胸

慢阻肺

护理诊断

1.气体交换受损

与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼吸面积减少有关 2.清理呼吸道无效

与分泌物增多粘稠、气道湿度减少和无效咳嗽有关 3.焦虑

与健康状况的改变

病情危重经济状况有关 4.活动无耐力

与疲劳 呼吸困难 氧供与氧耗失衡有关

5.营养失调

低于机体需要量

与食欲减少、腹胀、呼吸困难、痰液粘稠增多有关 观察要点：胸闷 气促、咳嗽、咳痰的程度及痰液的色、量、味、皮肤等 潜在并发症 呼吸衰竭 自发性气胸 肺心病 肺部急性感染 压疮

支气管哮喘

护理诊断

1.气体交换受损 与支气管痉挛、气道炎症和气道阻力增加有关

2.清理呼吸道无效 与气道粘膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠和无效咳嗽有关 3.活动无耐力

与缺氧、呼吸困难有关

4.营养失调:低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏引起食欲下降有关 5.知识缺乏 缺乏正确使用定量吸入性药物的相关知识 6.焦虑 与疾病反复发作有关

观察要点：发作性呼气性呼吸困难伴有喘鸣及咳嗽症状；

气促、胸闷、呼吸困难、发绀和尿量 潜在并发症 呼吸衰竭 纵膈气肿 肺心病 皮下气肿

肺心病

护理诊断

1.气体交换受损 与低氧血症、二氧化碳潴留、肺血管阻力增加有关 2.清理呼吸道无效

与呼吸道感染、痰液过多而黏稠有关 3.活动无耐力 与心、肺功能减退有关

4.体液过多

与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关

5.营养失调;低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏等引起食欲减退有关 6.有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关 观察要点：胸闷、气促、咳嗽、咳痰；意识、心理状态

潜在并发症 肺性脑病 心律失常 休克 消化道出血 窒息 压疮

原发性支气管肺癌

护理诊断

1.恐惧 与肺癌的确诊、不了解治疗计划及预感到治疗对机体功能的影响和死亡威胁有关 2.疼痛 与癌细胞浸润肿瘤压迫或转移有关

3.营养失调：低于机体需要量 与癌肿致机体消耗过多、癌肿压迫食管致吞咽困难、化疗反应致食欲下降和摄入量不足有关

4.有皮肤完整性受损的危险 与接受放疗皮肤组织或长期卧床导致局部循环障碍有关 观察要点：咳嗽 咳痰 咯血 呼吸困难 发热、疼痛、心理状况

潜在并发症：窒息、静脉炎、口腔炎、骨髓抑制 肺部感染 呼吸衰竭 放射性食管炎 放射性肺炎

心包积液

护理诊断

1.气体交换受损

与支气管、肺组织受压及肺淤血有关 2.活动无耐力 与心排出量减少有关 3.焦虑 与病情重、疗效不佳有关

观察要点：呼吸困难、胸闷气促、生命体征 潜在并发症：猝死、心源性休克

气胸

护理诊断

1.低效性呼吸型态

与胸膜内积气压迫肺导致的限制性通气功能障碍有关 2.疼痛:胸痛 与脏层胸膜破裂、引流管置入有关 3.活动无耐力

与日常活动时氧供不足有关

4.焦虑 与呼吸困难、胸痛、胸腔穿刺或胸腔闭式引流术有关 5.知识缺乏 缺乏预防气胸的相关知识 观察要点：胸痛、呼吸困难、胸引装置

潜在并发症：纵膈气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸

肺栓塞

护理诊断

1.气体交换受损：与栓子阻塞肺组织有关 2.疼痛

与与胸膜的炎性反应有关

3.恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关 4.知识缺乏：缺乏疾病相关知识

潜在并发症：出血、晕厥、猝死、其他脏器缺氧性损伤、再栓塞

胸腔积液

护理诊断

1.气体交换受损

与大量胸液压迫使肺不能充分扩张、气体交换面积减少有关 2.疼痛：

潜在并发症：

第五篇：呼吸内科AECOPD护理查房

呼吸内科AECOPD护理查房

患者，周XX，男性，60岁，因反复咳嗽咳痰20余年、气促10余年、加重3小时于2009年1月19日2：40由家人扶送入院。入院时体查：T36.5℃、P86次/分、R24次/分、BP150/80mmHg，神清，急性重病容，唇无明显发绀，桶状胸，双下肺可闻及湿罗音，左肺呼吸音稍粗，心界左侧扩大，可闻及收缩期吹风样杂音。入院诊断：

1、AECOPD、肺部感染；

2、甲亢、甲亢心、心脏扩大、心功能Ⅳ级；

3、高血压病3级（极高危）；

4、Ⅱ型糖尿病；

5、左肾结石；

6、肝囊肿。

入院后予告病重，予以头孢尼西钠抗炎、欣康与钾镁护心、氨溴索化痰、普米克及可必特氧气雾化平喘、西地兰强心、速尿利尿、诺和灵控制血糖、赛治抗甲亢，必要时吸氧，监测血糖情况。1月19日实验室结果回报：血清总蛋白47g/L、白蛋白24g/L、尿酸447umol/L、血钙2.01mmol/L；1月20日实验室结果回报：小便常规尿蛋白2+、潜血3+；1月28日实验室结果回报血清总蛋白42g/L、白蛋白22g/L、血钙1.95mmol/L、尿酸500umol/L、总胆固醇7.41mmol/L、低密度脂蛋白5.07mmol/L、血常规白细胞11.1×109/L；2月1日小便常规尿蛋白2+、潜血3+、红细胞27个/UL；2月2日血常规回报血蛋白104g/L、红细胞3.12×1012。住院期间血糖监测最高23.1mmol/L，最低2.6mmol/L；血压最高180/100mmHg，最低130/80mmHg。

目前存在的护理诊断及相应的护理措施：

1、低效型呼吸型态：与气道受阻，缺氧有关

护理措施：A：保持室内空气流通，每日通风2次

B：遵医嘱给氧，每日吸氧至少15小时。

C：指导其缩唇呼吸锻炼及运用腹肌呼吸。

D：指导其正确使用支气管舒张剂，观察疗效。

2、气体交换功能受损：与肺功能下降有关

护理措施：A：取舒适的卧位，利于呼吸。

B、避免穿过紧的衣服，以免影响呼吸运动。

C：监测血气分析，了解缺氧程度。

D：必要时使用呼吸机辅助呼吸。

3、清理呼吸道低效：与呼吸道分泌物增多有关

护理措施：A：指导正确的咳嗽、咳痰方法，咳嗽前予拍背。

B：在心脏耐受的范围内适当增加饮水量。C：遵医嘱指导病人正确使用化痰药物与抗生素。D、嘱其适当改变体位。

4、舒适的改变：与疼痛有关

护理措施：A：提供适宜的室温18~22℃，湿度50%~60%，保持室内环境安静。

B：协助取舒适卧位，尽量满足病人生活上的需要。

C：经常巡视病房，建立良好的护患关系。

D：必要时使用止痛药物。

5、营养失调：低于机体需要量，与患者有多种疾病、代谢增加及食欲下降有关。

护理措施：A：告知病人及家属维持氮平衡的重要意义。

B：提供安静、舒适的进食环境，鼓励进食。

C：提供正确的饮食指导。

D：每周测体重，了解体重变化。

6、体液过多：与心输出量下降，内分泌失调有关 护理措施：A：控制液体入量，掌握输液速度。

B：遵医嘱使用利尿药物，观察药物效果与不良反应。C：必要时记录出入水量或尿量。D：限制饮食中钠盐的摄入。

E：指导病人适当活动，提高下肢，避免盘腿坐，以免影响静脉回流。

7、知识缺乏：与缺乏相关的疾病健康知识有关 护理措施：A：提供一个安静没有干扰的学习环境。

B：允许病人提问，鼓励病人说出心中的疑问。C：学习时提供病人体位舒适。D：提供多种学习方式与学习材料。

8、焦虑：与健康状况改变及新出现的健康问题有关 护理措施：A：向病人解释病情，消除紧张及顾虑。

B：承认病人感受，对病人表示理解。

C：经常巡视病房，了解病人需要，与患者建立良好的护患关系。

9、有感染的危险：与营养不良，患有多种慢性疾病有关 护理措施：A：监测病人体温的变化，监测感染的体征。

B：接触病人前洗手。

C：提醒病人注意放寒保暖，及时增减衣服。D：注意口腔卫生和皮肤卫生。

10、有受伤的危险：与头晕，排尿次数增多及使用某些药物有关 护理措施：A：保持病房安静，地面防滑，室内光线充足。

B：指导患者穿大小合适，防滑的鞋子。C：病人上厕所或外出时有人陪伴。

D：有头晕，乏力症状时，嘱病人卧床休息。

E：经常巡视病房，将病人常用的物品放在易取的地方。

11、潜在并发症：高血压危象，心力衰竭，低血糖反应，甲亢危象，电解质紊乱等。

护理措施：A：监测血压，血糖的变化。

B：血压高时嘱服用降压药并嘱其卧床休息。C：保持大便通畅，避免用力排便。D：控制输液滴速，控制液体入量。E：监测T3T4于电解质水平。

F：如出现甲亢危象，采取相应的抢救措施。G：告知其低血糖的症状，嘱其随身携带小食品。