股骨颈骨折模拟处置教学个案

第一篇：股骨颈骨折模拟处置教学个案

股骨颈骨折关节置换护理记录单（省人民医院骨科9楼）

简要病史；患者女，75岁。因外伤致左髋部疼痛活动障碍1小时来院。患者1小时前平地滑倒，左臀部着地，即感左髋疼痛，不能行走，来院急诊，X线示：左股骨颈骨折（头下型），收入院进一步治疗。

（其他重要资料：既往史和平时用药情况、过敏史、活动能力和跌倒史、饮食营养、二便、睡眠、心理精神状态、社会支持程度等。）首日 ：

S：我腿痛，一点不能移动。不知道治不治得好？

O：患者平车推入院，精神尚好，意识清，左下肢呈短缩、外旋畸形，足跟纵向扣击痛（+），髋关节活动障碍，肢端血供活动良好。全身皮肤完整，压疮危险评分15分，小便能自解。BP160/95 mmhg，P72 次/分，T 37.5 0C。

I：心理安慰；个人卫生处理；患肢皮肤牵引；卧气垫床、定时轴向翻身、指导定时抬臀活动；便器使用指导；饮食指导；电铃使用指导；防意外知识教育。

主要知识点：主要临床表现、牵引的并发症和护理、护理诊断和措施

次日（手术前一日）

S：手术后我还能起来走路吗？

O：患者左下肢皮肤牵引，肢端血供活动良好，足跟及尾骶皮肤完整。BP160/85 mmhg，P78 次/分，T 37.6 0C。胸部X线无异常。血常规

血生化 心电图

。能讲述术前注意事项。开塞露纳肛通便后排便一次。

I：告知麻醉手术的相关知识；同类疾病病友鼓励；术前服药指导。开塞露通便。主要知识点：手术前护理（术前准备项目表和交接单）：护理诊断

手术后当日1（接手术病人的记录）S：我腿痛

O：患者意识清，精神软，左髋部伤口敷料干燥，伤口引流管通畅，引流袋内有暗红色血性液160ML，双下肢感觉已恢复，肢端血供活动好。留置导尿畅，尿色深。右颈部深静脉导管固定妥，无肿胀无渗出。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。BP112/65 mmhg，P78 次/分，R12次/分，SPO2 97%。CVP6CMH2O。

I：I：今在硬膜外麻醉加腰麻下行左全髋关节置换术，自控镇痛泵连接深静脉导管；术后予吸氧3升/分、心电监护；按医嘱输注抗菌药物，营养支持治疗；患肢保持外展中立位；指导止痛方法、饮食、翻身、尿管固定等注意事项。指导口腔皮肤清洁处理。去枕平卧、禁食物6小时。按医嘱配血RBC2U。主要知识点：麻醉后护理（填写交接单）：疼痛管理；肢体固定；病情评估 主要护理诊断。。。

手术后当日2（术后2小时的记录）S：我头有点晕，想吐。

O：患者意识清，面色苍白，皮肤湿冷，BP101/60mmhg, P98 次/分，R17次/分，SP O2 96%。，尿量50ML，CVP5CMH2O，左髋伤口敷料干燥，引流瓶内暗红色血性液400ML。

I：报告主管医生，按嘱夹闭伤口引流管；保暖，吸氧5L/min，去枕平卧头偏一侧；建立两条静脉通路，输血RBC2U，地塞米松15MG输血前静脉注射、羟乙基淀粉500ML静脉滴注；按嘱用止血药。急查血常规，血生化。主要知识点：出血性休克的评估和处理；主要护理诊断。。。

手术后一天

S：我发烧，会不会伤口发炎了？

O：精神较软，面色潮红；髋部伤口敷料干燥，患肢轻度肿胀，引流通畅；引流出暗红血性液50ML。肢端血供活动好。皮肤无压疮。心电监护示：窦性心律，律齐。T38.50C，BP159/95mmhg, P90 次/分，R19次/分，SPO2 98%。，CVP9CMH2O，留置导尿畅，尿色清，8小时尿量1200ML。

I：解释发热可能的原因，予物理降温；指导饮食饮水；指导功能锻炼；指导服药；按嘱抗凝药物治疗；患肢保持外展位，气压治疗。导尿管夹管膀胱训练。主要知识点：感染和深静脉血栓的预防和判断、处理；主要护理诊断

手术后二至三天

S：我伤口还有点痛，腿没力气，弯不上来。

O：意识精神良好，中午进食2两米饭；引流管拔除，伤口敷料干燥，左大腿轻度肿胀，远端关节活动良好。大便一次。皮肤无压疮。CPM0-30度。导尿管拔除后小便能自解，尿色清。T37.60C。

I：停心电监护，停吸氧；拔引流管和导尿管；伤口换药；指导主动被动运动方法和注意事项，防止关节脱位；予CPM锻炼。

主要知识点：功能锻炼方法（主动和被动运动，等长收缩和等张收缩，功能锻炼的交叉效应）,关节假体脱位表现、预防和处理 出院（术后8-14天）

S：扶拐杖能走了，今天出院了。

O：精神好，左髋伤口愈合良好，患肢无肿胀，左髋屈曲大于80度。

I：出院指导：服药的目的和注意事项；活动的限制和注意事项；康复训练方法；感染和脱位等异常情况的表现和预防处理；复诊的时间。

主要知识点：健康教育内容包括防止关节脱位、防止感染、减少关节磨损、正确功能锻炼、定期复查随访。

第二篇：股骨颈骨折中医诊疗方案

股骨颈骨折围手术期的中医诊疗方案(2012)

一、定义

股骨颈骨折是指股骨头下至股骨基底部之间的骨折，常发年于老年人，女性为多。

中医诊断：股骨颈骨折（TCD编码：BGG000）

西医诊断：股骨颈骨折（ICD-10编码为：S72.002）

二、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断（中医骨伤科学。高等教育出版社（北京）：118-119）⑴ 有外伤史； ⑵ 症状与体征：髋部疼痛、肿胀，不敢站立和行走；腹股沟通中点下方附近压痛，足跟部和大粗隆部叩击痛。有移位骨折时，患肢缩短，呈外旋、外展、屈髋屈膝畸形，并可扪及股骨大转子上移。

⑶ 辅助检查：髋部正侧位X光片检查可以明确骨折部位、类型和移位情况。

（二）西医诊断

⑴ 有摔倒受伤历史。⑵ 伤后感髋部疼痛，下肢活动受限，不能站立和行走。患肢出现外旋、短缩畸形。⑶ X线片显示：股骨颈部出现骨折线。（如早期X线片阴性，而临床怀疑骨折可能，应卧床休息，穿防旋转鞋制动，2 ～3周后再次摄片以排除骨折。或者当即行MR或CT检查以明确诊断。）

分型（影像学评估）：根据骨折线的位置可分为头颈型、头下型和颈中型；根据骨折线的走形分为内收型和外展型。Garden分型法是按骨折移位程度分型，是目前国内外学者常用的分型方法：

Ⅰ型：为不完全骨折或外展嵌插型骨折伴有股骨头一定程度后倾。Ⅱ型：完全骨折没有发生移位。

Ⅲ型：完全骨折部分移位，股骨头外展，股骨颈轻度上移并外旋。Ⅳ型：完全骨折完全移位，股骨颈明显上移外旋。

（二）疾病分期

根据病程，可分为早期、中期、后期三期：

1.早期：伤后2周内。症见髋部疼痛，肿胀不显，活动受限，动则痛甚，舌质红，苔薄白，脉弦涩。证属气滞血瘀。

2.中期：伤后2～4周。症见痛减肿消，新血渐生，筋骨虽续而未坚，活动仍有受限，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。证属营血不调。

3.后期：伤后4周以上。髋部疼痛基本消失或时有隐痛，肿胀不显，可轻微活动，但尚未负重行走，因病久必虚，舌质淡，胖嫩，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。证属肝肾气血亏虚。

三、手术治疗的适应症

严格来讲，各型股骨颈骨折均具备手术指征。

四、入院检查

1.必须的检查项目：

（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂；（3）凝血功能；

（4）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（5）髋关节正侧位X线片；（6）胸片、心电图。2.根据患者病情可选择：

（1）必要时行下肢深静脉超声检查；

（2）超声心动图、血气分析和肺功能（高龄或既往有心、肺病史者）、髋关节CT、MRI、骨密度等。

3.详细询问病史以及既往史，积极处理全并症。对老年患者尤其注意全并症的处理，合并高血压病者，血压控制在17.3－20/11－12Kpa（130－150/80－90mmHg）之间，糖尿病患者血糖控制在10mmol/L以下，餐后2小时血糖应控制在12mmol/L以下，肺部感染者应在控制感染后，贫血患者应少量多次输血以改善贫血。对于合并症较多的患者术前应请麻醉师会诊讨论手术方案。4.加强护理，翻身防褥疮，腰骶部按摩，女性要进行会阴部清洁。

五、手术方式的选择：

对于术式的选择应根据骨折分型、预后，以及病者的年龄、身体情况、经济情况以及对于生活质量的要求，在治疗原则下个体量化选择术式。对于易发生股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死的分型更应选择，以期早期恢复患肢功能，早期下床活动，减少并发症。

（1）全髋关节置换 适用于60－80岁，身体状况较佳、骨质较佳患者，预期寿命>10年以上。多选择生物型假体。

（2）半髋关节置换 适用于80岁以上，身体情况较差，骨质疏松严重者。多选择骨水泥型假体，以即刻稳定，早日下地活动。

（3）加压空芯钉内固定 闭合或开放复位，适用于60岁以下患者，尤其是青壮年患者，这类患者应尽力保留股骨头，恢复股骨头自身功

能或延迟初次置换时间。我院内固定病人绝大多数均采用开放复位加压空芯钉内固定治疗。开放复位多枚加压空芯钉内固定手术方式：手术采用仰卧位，麻醉后做髋部Jone’s切口，自臀中肌与阔筋膜张肌间隙入，显露前方关节囊做T形切开，释放干净囊内积血，直视下复位，选取直径2.5mm导针于大粗隆下4cm处经皮将导针沿股骨颈下缘皮质钻入，尖端位于股骨头软骨下3~5mm。分别于大粗隆下3cm和2cm处经皮沿股骨颈中线和股骨颈上缘骨皮质将导针钻入，使3枚导针在侧位尽量散开，在股骨颈内呈多平面三角形分布（不必使三针在骨折面上呈严格的品字形）。沿导针分别做长0.5cm皮肤切口，分离导针周围组织达骨膜，分别测量所需空芯钉的长度。扩孔后，选择长度合适的空心钉拧入。空心钉螺纹均要超过骨折线以外，尖端位于股骨头软骨下3~5mm，空心钉尾部使用垫圈，以增强骨折端的加压作用。拔出导针，透视三枚空芯钉固定可靠后，缝合切口。

六、围手术期

（一）术前

1、预防性抗菌药物选择与使用时机。

(1)按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；预防性用药时间为切皮前30分钟；(2)手术超时3小时加用一次；

(3)术中出血量大于1500ml时加用一次；

根据骨科手术抗生素使用的理论依据，结合我院具体实际，制定我科具体用药： ①开放复位加压空芯钉内固定手术用药：

头孢呋辛，切皮前30～60分钟前给1.5g，然后1.5g，Bid*（1～3）天。或头孢孟多，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。或头孢替安，切皮前30～60分钟前给2g，然后2g，Bid*（1～3）天。②关节置换术者：头孢曲松1～2克，qd*（1～3）天

③对于青霉素类过敏者，选择克林霉素0.9～1.2g，Bid*（1～3）天。

一般予术后3天内停止使用预防性抗菌药物，但根据患者切口、体温等情况适当延长使用时间。

2、预防静脉血栓栓塞症处理：（1）静滴红花或参麦注射液。

（2）参照《中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南》：

低分子肝素钙注射液 0.4ml IH qd。

3、老年病人术前可抗骨质疏松治疗：

《骨质疏松骨折诊疗指南》注射用鲑鱼降钙素50iu + NS 2ml IH qd；口服补充钙剂。

4、中药应用：

（1）骨折早期：治法：行气活血，消肿止痛。

方药：桃红四物汤加减。桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。（2）中成药：伤科接骨片、独一味胶囊等。

（3）中药外治：早期局部外敷消瘀止痛药膏，以消肿止痛，活血化瘀。消瘀止痛药膏（木瓜粉18g，蒲公英粉18g，乳香粉9g，栀子粉9g，土鳖粉9g，没药粉9g，大黄粉45g加蜂蜜调配而成）。

（二）术后中药辩证内服

气血的关系是十分密切的，是相互依存的，“气为血帅，血为气母”，“气行则血行，气滞则血瘀”。老年人因神经内分泌功能衰减，组织新陈代谢减缓，血管壁类脂质物质沉积，弹性减弱，趋于硬化，血小板的聚集明显增多，纤维蛋白原增高，因而血液粘稠度增高，处于高凝状态。再合骨折后局部筋骨损伤，血溢于脉外或聚于局部成瘀；上述均属于中医瘀血证的范畴。患者本身高龄，正气虚弱，加之手术失血，进一步耗伤正气，另外根据老年人的体质辩证特点多阴虚、阳虚和气虚。故老年骨折术后患者多属虚中挟实，即本虚标实

1、阳虚夹瘀型（多因年老体弱，各种机能减退或低下为主）

症见：局部疼痛，肿胀不甚，伴畏寒肢冷，头目眩晕，精神萎靡，舌淡暗苔白脉沉弱。

治疗：温补肾阳、活血散瘀。

方药：临床以金匮肾气丸(制附子

15、肉桂

15、熟地

15、山药

15、山茱萸

15、茯苓

15、泽泻

15、丹皮15)为基本方化载，常加用川牛膝

15、川木瓜

15、鸡血藤15等活血之品。

2、阴虚夹瘀型：

症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温稍高，多见头目眩晕，偶发骨痛不适、遗精滑泄、失眠多梦、五心烦热等。舌淡暗苔少脉沉细或细数

治疗：滋阴补肾、活血散瘀。

方药：以知柏地黄丸(知母

9、黄柏

9、熟地

24、山药

12、山茱萸

12、茯苓

9、泽泻

9、丹皮9)为基本方化载．常加用酒川牛膝

12、川木瓜

12、鸡血藤12等活血之品。

3、气虚夹瘀型（多因饮食失调、劳累过度或慢性疾患暗耗所致）

症见：局部疼痛，肿胀不甚，皮温不高，纳少不思饮食，腹胀，肢体倦怠，少气懒言，面色萎黄，或浮肿，舌淡暗苔少脉沉细。

治疗：益气健脾、活血散瘀

方药：以四君子汤(党参

15、白术

15、茯苓

15、甘草15)临症化载，常加用黄芪20、砂仁

6、川牛膝

9、川木瓜

9、鸡血藤12 刺五加12等活血之品。

4、气滞血瘀型

症见：局部肿痛明显，活动受限，昼轻夜重，常有面色晦滞，舌质紫暗苔薄脉弦。

治疗：活血化瘀兼补气行血。

方药：桃红四物汤(桃仁15g、红花12g、当归10g、川芎12g、白芍15g、熟地20g)为基本化载，酌加北芪30g，乳香6g、没药6g。

术后伤口拆线后中药外治：局部当归透骨汤熏洗，以舒筋通络。

当归透骨汤：当归、透骨草、赤芍、15g，蒲公英、苏木、紫花地丁各12g，没药、白芨、刘寄奴、生蒲黄、红花、茜草、海桐皮、桂枝、五加皮各10g，煎水外洗。

七、并发症的处理

1.胃肠功能紊乱：常由创伤和手术、麻醉引起腹胀、腹痛和便秘等症状。治法：通腑调气、缓急止痛。取足阳明、足太阴、足厥阴经及任脉学为主 主穴：足三里 中脘 天枢 三阴交 太冲

配穴：气滞血瘀者，配曲泉、血海；脾阳不振者，配脾俞、胃俞、章门

操作：太冲用泻法，其余主穴用平补平泻法。配穴以虚补实泻法。寒证可配艾灸。腹痛发作时，足三里持续运针1-3分钟，直到痛止或缓解。

2.腹胀便秘：每日做腹部按摩，自右下腹顺着结肠向上、向左、向下按摩，时间

为20～30分钟，每日3次，可预防腹胀便秘。如出现上述症状，可采取腹部热敷、饮食疗法，或根据患者年龄体质不同采用相应针刺疗法，以理气消胀，促进排便。

3.针灸或艾灸防治术后尿潴留：由于部分患者不习惯卧位，常造成小便困难，甚至尿潴留。可进行腹部热敷，用流水诱导排尿，同时做好患者的思想工作，解除其紧张情绪，配合按摩石门穴、关元穴、中极穴1000下左右。针灸疗法：活血通窍、调补肾气。取任脉和膀胱经穴为主 主穴：秩边 肾俞 关元 阴陵泉

配穴：湿热下注者配中极、次髎；肾阴不足者，配太溪、三阴交；肾阳不足者，配命门、腰阳关。

操作：秩边用泻法；关元向下斜刺1.5寸，平补平泻法，使针感向下腹部传导；肾俞用补法。针后加艾灸关元、中极效果更好。以上处理均无效者予以导尿，但尿管留置时间不宜过长，以免发生泌尿系感染。

八、功能锻炼及物理治疗

功能锻炼能起到舒筋活络、强壮筋骨、加速骨连接、减少下肢静脉血栓发生的作用。因此要指导患者进行合理的功能锻炼。指导患者足踝背伸跖屈运动、股四头肌等长收缩运动、抬臀运动及双上肢功能锻炼。护理人员每日观察并指导患者练功，嘱患者锻炼时勿急躁，要循序渐进、持之以恒。保头治疗者可以根据内固定稳固情况决定是否早期下地锻炼，但一般不宜负重太早，应根据x线照片显示骨折愈合情况，考虑患肢逐步负重锻炼。人工关节置换者可以早期保护性下地。

物理治疗应在术后第1 d即开始。深呼吸练习有助于预防肺部并发症。指导患者在床上活动，限制关节活动的幅度。人工假体置换的患者，需注意在6周内勿使髋关节屈曲超过90。对经后路进行假体置换的患者，同样需注意6周内勿使髋关节内收和内旋。小腿下垫一枕头可保持患肢于外展位。充分利用床头吊架的作用，帮助患者自我移动和重新获得功能独立。鼓励患者下地站立并行走，锻炼肌肉力量。早期起床活动对患者的整体健康面貌非常重要，能降低肺部并发症、深静脉血栓和压疮的危险，促进患者精神状态的恢复。起床活动同样提高患者的自信，鼓励其进入正常的康复轨道。患者在指导和帮助下首先进行床椅转移，使用辅助器具(步行器)进行行走训练。如果患者不能忍受床椅转移，则先帮助其坐于床边，双腿下垂。因为患者具有自我调节患肢负重的能力，所以在其能耐受的情况下，允许患肢承担部分体重，而不论对髋部骨折采取了何种治疗方法。除了移动和行走以外，耐力和力量的训练也从术后第1 d开始。遵循主动辅助一主动一抗阻力的次序进行。股四头肌肌力对患者独立的转移身体、髋外展肌肌力对患者独立行走，均有重要作用。在仰卧位，练习包括足跟移动、股四头肌收缩、直腿抬高和屈髋、伸髋和外展。在坐位，练习膝伸直和屈髋活动。在站立位，练习直腿抬高、屈髋、外展和下蹲至900。对平衡功能受损的患者，站立位练习时必须提供必要的接触保护措施。

九、护理 1.情志护理

股骨颈骨折多数突发损伤，伤及筋骨，以致血瘀气滞，导致不同程度的肿痛和功能障碍。患者表现为焦虑、急躁及对疾病预后惊恐心理。因此医护人员应在详细了解病情、争取合理治疗措施的同时，加强心理护理，给予患者耐心细致的安慰和解释，减轻病人紧张焦虑情绪，帮助患者了解损伤修复过程和治疗措施，以配合治疗。

2.生命体征观察

股骨颈骨折患者多为老年人，常合并高血压、糖尿病、冠心病等，病情易发生变化，故入院后应严密观察病情，及时检测体温、脉搏、呼吸和血压，并做好详细记录，以防止合并症加重。3.体位护理

术后患肢保持外展中立位，术后24小时内可允许半坐或坐起，术后第2天行患肢肌肉收缩锻炼，可以根据内固定稳固情况决定是否早期扶双拐不负重行走，然后根据骨折愈合情况决定负重时间。3个月内要求患者必须做到三不：不盘腿、不侧卧，不下地负重。为防止患者发生压疮，需定时做好皮肤护理，以促进局部血液循环。4.饮食护理

早期饮食护理：患者因胃肠蠕动减弱出现腹胀、便秘，此时饮食宜清淡，应以易消化的饮食或半流质为主，多吃水果、蔬菜，忌食肥甘厚味、辛辣及易胀气的豆类食物。必要口服润肠通便药或灌肠。

中后期饮食护理：患者食欲增加，骨折修复，机体消耗较大，饮食应以营养和钙质丰富的食物为主，按照健脾和胃，补益肝肾，强筋壮骨之原则来调理饮食。

十 疗效评价

采用Hsrris 髋关节评分系统(见后)

十一、中医治疗难点分析

据有关资料统计，股骨颈骨折的治疗一直是骨科中的难题，仍有许多患者残留一定的功能障碍。其中最主要的原因是致伤的程度、骨折的类型。中医正骨能解决绝大多数股骨颈骨折，但对于移位较大并且伴有股骨头营养血管损伤，最好借助于现代医疗中的放射线及手术切开治疗。可以采用保守治疗主要在于中药辩证治疗，以减少骨不连的发生。

为了进一步发挥中医在治疗股骨颈骨折的作用并使其疗效得到认可，本专科提出如下解决措施与思路：

1.开展高龄股骨颈骨折患者人工关节置换的中西医结合治疗方案的优化研究。以往的临床侧重于手术治疗，今后对于上述病人，手术后积极应用中药活血化瘀、消肿止痛治疗，并逐步应用补肝肾、强筋骨药物以减少并发症及病残率。

2.开展上述病症术前讨论制度，预防并发症、术中应急方案的研究。针对此类患者术后并发症的较多现状，拟定方案。全部患者在原有的治疗方法上，按中药辨证应用中药治疗。

3.挖掘整理与股骨颈骨折并发症有关的中医药传统治疗方法、正确运用现代理论与技术，形成具有中医药特色的系统技术与方法，并逐步开展临床验证研究。

4.多学科协助诊疗，保障围手术期安全十分重要。

第三篇：老年股骨颈骨折的护理体会

老年股骨颈骨折的护理体会

刘芹

摘要目的：老年人因骨质疏松，股骨颈脆弱，髋关节周围肌群退变，反应迟钝，不能有效抵消髋部的有害应力，即使轻微的创伤都有可能引起骨折。由于老年人全身各系统生理功能老化，骨折后长期卧床，容易引起一些威胁患者生命的并发症，从而加重护理的难度。此外，护理得当与否也关系到患者的预后。多年来我们通过对老年股骨颈骨折患者的科学护理，有效的预防并发症的发生，取得了较好的护理效果。本报告以我院接诊的1例老年股骨颈骨折的患者的临床资料进行回顾性分析，对患者的治疗护理措施进行分析。做如下报告：

关键词： 老年 骨颈骨折 护理 康复指导

一、临床资料

患者：代永志，男性，86岁，住院号：1614623，因“跌伤致左髋部肿痛、活动受限8小时”入院。患者自诉在回家的路上不慎跌倒，伤后感左侧髋部疼痛剧烈，活动受限。无昏迷、无恶心呕吐，无肢体瘫痪及二便失禁，无胸痛、胸闷气促，无呼吸困难，无腹痛腹胀，无咯血呕心便血血尿，表情痛苦，神清语晰，心肺腹未见异常。

体格检查：体温:37℃,脉搏：82次／分，血压：100／80mmHg;专科检查：左侧髋部明显肿胀、畸形，未见瘀斑，左下肢外旋50°畸形，左下肢较健侧短缩约1cm，压痛明显，轴向扣击痛，髋关节活动障碍，左下肢轴向叩击痛，肢端感觉、肌力、血运尚可。脊柱、双上肢、右下肢无异常发现。

入院诊断：

1、左侧股骨颈骨折

2、左侧髋部软组织挫伤

二、住院治疗情况

患者急诊入院，后转入骨科治疗，积极完善相关检查，限期手术治疗。于2016年6月29日在全麻下行左侧髋关节置换术，术中见：左侧股骨颈骨折，骨皮质变薄。骨折分离错位，关节囊内见凝血块、有积血约30ml。手术经过顺利，生命体征平稳，术后送入ICU监护治疗。术后处理患肢伸直外展中立位制动，给予补液对症预防感染治疗，术后诊断同术前。

三、护理问题

（一）组织灌注量不足的危险：与骨折引起静脉出血、疼痛有关

（二）恐惧、焦虑：因年龄偏大缺乏治疗信心担心康复预后有关

（三）知识的缺乏：缺乏疾病相关的知识

（四）躯体移动障碍：与骨折导致的卧床，不能随意运动有关

（五）皮肤完完整性受损的危险：与卧床不能随意运动有关

（六）有便秘的可能：与卧床，缺乏运动及摄入粗纤维、水分等有关

（七）潜在并发症：有压疮、出血感染等

四、护理措施 临床护理：

⑴急诊急救：老年患者伤后一般都急诊入院，急诊护士要热情主动迎接，为患者测量血压、脉搏、呼吸、心电图等生命体征指标检查，根据患者的情况配合医生做好急诊急救工作，根据医嘱急诊护士要协助患者家属推平车护送老年患者做拍片、化验等各项检查工作，护送患者入病房与病区护士做好病情交接，让老年患者感受到医护人员热情周到的服务。为老年患者安置病房单元要安静、整洁，采集病情资料对患者的身体状况进行综合评估，制定出相应的护理计划。

⑵心理护理：老年人一般体质较差，股骨颈骨折后心理负担较重，表现为紧张、恐惧、烦躁不安，特别手术患者明显存在着不同程度的焦虑、惧怕情绪。因此，护理人员要关心、体贴、鼓励患者，给予患者个性化心理护理指导，了解老年患者的担心、顾虑、困难，使患者稳定情绪，树立战胜疾病的信心，手术的患者手术前向患者讲解术前注重事项，禁水、禁食情况，可能出现的不适及配合方法，使患者对手术有较全面的了解，从而积极配合治疗及护理工作。手术后往往老年人对骨折及术后疼痛的耐受力下降，护理人员应耐心解释疼痛的原因，用药的同时教会患者采取放松法，转移患者的注意力，关心体贴患者，及时给予心理疏导。交谈时语言要亲切，尊重理解患者的疾苦，操作动作轻柔，避免粗暴让老年患者感到医护人员是嫌弃自己，造成心理负担，解释病情时指导细致到位，让患者心理舒心、高兴满意。⑶保守治疗的护理：①体位：患者需卧床休息，患肢行骨牵引或皮牵引，牵引需采取中立，患肢外展20°～30°角，患肢骨牵引重量根据患者的体重，一般为体重的1/7，皮牵引重量不宜超过5kg，医生经常视牵引情况做适当的调节，发现无效牵引及时纠正。护士要经常的巡视观察保持牵引针眼清洁干燥，每天护士要用75%酒精滴孔2次，能够预防骨牵引针眼感染，发现针眼处有痂皮需用消毒棉签将其擦去，防止痂下积脓。4周后去掉牵引，可练习抬腿等活动，如果肌力好，可适当扶拐下床锻炼，自由活动患肢，患肢不负重。3个月左右复查x线片，牵引期间鼓励患者早期功能锻炼，预防肌肉萎缩及深部组织静脉炎。②饮食与排便护理：主动与家属交谈，指导患者进食高热量、高蛋白、多吃含高纤维食物，同时多食新鲜蔬菜和水果芝麻、香蕉等，以保持大便通畅，预防便秘是护理工作的重点。长期卧床胃肠蠕动减慢，养成按摩腹部，促进肠蠕动，有利于大便的排出，可适当使用缓泻剂及开塞露。如老年患者以往患有高血压，冠心病应给予低盐、低脂、低胆固醇、清淡易消化饮食，糖尿病患者应注意糖的摄入，严格进行血糖的检测。⑷手术后护理：手术结束后，医护在搬运患者时注意预防骨折移位及假体脱位，避免不恰当搬动，术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见的并发症之一，搬动患者时注意保持外展30°中立位，两腿之间置一外展枕，用“丁字”鞋固定。术后早期不宜多翻身。注意观察双下肢是否等长，是否疼痛，合理功能锻炼，减少假体脱位，若有脱位应及时报告医生。术后要注意保持切口敷料清洁、干燥，预防切口感染的并发症，换药要严格无菌操作，保持引流通畅，应用有效、足量的抗生素，切口感染是全髋置换术后手术失败的主要原因。术后前3天要指导患者用力做踝关节屈伸运动和股四头肌静止性等长收缩，做深呼吸运动和下肢肌肉收缩活动各5～10分钟，床上活动均在患肢保持外展或中立位的状态下进行，患肢不内收、髋关节不过度屈伸，每次30分钟，预防下肢静脉血栓的形成。术后1个月以后，应做下床站立练习，患者先移至健侧床边，由于卧床时间较长，下床时患者可能出现头晕、恶心、呕吐等现象，护士或家属应在床旁守护以防意外。护士指导老年患者下床方法，将健侧腿先离床并使脚着地，患肢外展，屈髋<45°，不下蹲、不坐低凳、扶拐站立5～10分钟，逐渐增加行走步数练习，有些患者因担心关节脱位而不愿意活动，应告诉患者及家属患者功能恢复的好坏与功能锻炼有密切关系，是治疗骨折的一个重要环节。

并发症的预防及护理：①呼吸道感染：老年人发生股骨颈骨折后，抵抗力降低，手术后卧床时间较长，易发生呼吸道感染，因此护理上需加强呼吸道护理，患者采用半卧位，定时翻身拍背，保持呼吸道通畅，必要时超声雾化吸入，以利稀释痰液。鼓励患者利用牵引床上的拉手抬起上身和臀部或坐起，增加肺活量，保持房间空气清鲜，预防感冒。②预防褥疮的护理：由于长期仰卧牵引，老年患者受压部位骶尾部、足跟等部位受压过久，患者皮肤弹性差，易产生褥疮。应指导患者家属定时翻身，翻身时注意患肢体，减少骨突处的受压，保持床铺的整洁干燥，给老年患者翻身时动作要轻柔，做好皮肤的清洁护理，勤擦身促进全身血液循环，预防褥疮发生。③预防血栓形成：老年患者常患有高血压、冠心病、糖尿病、高血脂等疾病，容易发生下肢静脉血栓。牵引卧床时间长的患者，应用血管扩张剂，加快血流循环，鼓励患者练习床上做起、翻身，进行患肢肌肉收缩锻炼，帮助按摩患肢，促进静脉回流。观察患肢皮温、疼痛、肿胀和循环情况，发现异常及时处理。结 果

2010年6月～2016年6月收治老年股骨颈骨折患者24例，经过实施有效的临床护理和心理护理以及康复指导，患者中97%能保持良好心理状态，积极配合治疗，24例患者术后14天拆线，均未发生并发症，全部治愈或好转出院。患者在出院后1个月、3个月、6个月来院复查。讨 论

老年股骨颈骨折患者急诊入院后，急诊护士要做到主动迎接，及时处理并发的心脑疾病，住院后护士必须掌握老年患者的特点，加强临床护理和病情指导，采取个性化心理护理能有效改善病情，不少老年人常合并有心脏病、高血压、气管炎、哮喘病、糖尿病等疾病，老患者感觉比较迟缓，生活能力也比较低下，须加以细致地观察、了解，给予适当的治疗和护理，鼓励患者深呼吸、多喝水，嘱咐患者补充钙质，多晒太阳以增加骨密度，每天给患者翻身，预防肺部及泌尿系统的并发症，防止发生褥疮。在牵引期间应鼓励患者尽早进行正确的活动锻炼，教会患者锻炼的方法及注意事项，在整个治疗中起着十分重要的作用。参考文献 吴在德，吴肇汉.外科学.北京：人民卫生出版社，2002.2 任蔚虹，王惠琴.临床骨科护理学[m].北京：中国医药科技出版社，2007：8.

第四篇：股骨颈骨折后股骨头坏死的法医学鉴定2例

【关键词】股骨颈；骨折；股骨头坏死；鉴定

【中图分类号】d919．4；r683．

42【文献标识码】b

徐新良

【文章编号】 1007—9297(2004)02—0135 0

1股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死。发生股骨头坏死后是

进行保守治疗还是人工假体置换，不同的结果与法医学鉴定及

审判

关系密切。现把近期鉴定的2例案件报导如下。

案 例

【案例1】 余某，男，29岁。1998年9月21日因高处冲下

后跌倒致右股骨颈骨折。9月28日行复位内固定术，10月10日

出院。1999年1月20日因骨折延迟愈合而行自体髂骨植人术。

1999年10月19日委托法医学鉴定，当时因内固定尚未拆除、植

骨术后骨折线仍隐约可见，尚未达到临床愈合而未作伤残鉴定。

2000年4月1日，x线片示股骨头出现缺血性坏死，并轻度塌陷

变形，经多处治疗后股骨头愈合(轻度变形)。2002年4月5日

鉴定时右髋关节活动明显受限(前屈85度，后伸0度，外展1

5度，内收l0度)、酸痛，且股骨头轻度塌陷变形，同时考虑对承重的影响，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，以“右髋关节

功能不全”定为6级伤残。

【案例2】 高某，女，42岁。1999年10月12日因跌倒致右

股骨颈骨折，l0月21日行复位内固定术，l1月2 日出院。2000

年7月28日x线片示右股骨颈骨折已愈合，股骨头缺血性坏死

可能。2001年9月27日因跛行、疼痛明显，股骨头骨质疏松、片

状低密度影更明显，诊断为股骨头缺血性坏死，并于10月31日

行全髋关节置换术。2002年7月5日鉴定时右髋关节活动轻度

受限(前屈90度、后伸0度、外展20度、内收0度)，同时考虑对

承重的影响，参照《职工工伤与职业病致残程度鉴定》，以“右髋

关节功能不全”定为6级伤残。

讨 论

一、骨折预后与鉴定时机

股骨颈骨折后容易发生股骨头坏死，股骨头坏死与股骨颈

骨折的原始移位程度和骨折的复位质量有关，发生率约为20％

～ 30％左右。依x线片看，发生时间早的在伤后1、2个月，晚的10多年，大多在伤后二三年内。本文2例发生股骨头坏死的时

间分别为伤后18个月和9个月。

股骨颈骨折愈合较慢，平均为5～6个月，因此，判定愈合与

否应不少于1年，对损伤时移位严重、复位质量差的患者，鉴定

时应考虑发生股骨头坏死的可能性，鉴定时机宜适当延后。例

1在伤后一年提请鉴定，因当时尚未完全愈合，复位欠佳而未鉴

定，伤后一年半出现股骨头缺血性坏死。

二、伤残鉴定

伤残鉴定需要等到临床医学一般原则所承认的临床效果稳

定，不再继续发展的基础上，给予客观评定。关节部位骨折经手

术内固定后，改变了受累关节的解剖结构，致受累关节的活动、承重受限或功能障碍，故应在进一步治疗(拆除内固定及相应功

能锻炼)、受累关节功能基本稳定的情况下进行鉴定。

在工伤标准中，关节功能不全，指残留功能不能完成原有专

业劳动，并影响日常生活活动者。在具体掌握时必须同时具备

以下3个方面：(1)关节活动度丧失应大于25％ ；(2)只有股骨头

变形或关节置换后才能认定关节承重功能受影响；(3)不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动者。本文2例病人，1例股

骨头轻度塌陷变形，1例全髋关节置换术后，对承重功能的影响

均比较明显，同时关节活动功能受限(丧失大于25％)，且均为农

村体力劳动者，不能完成原有专业劳动，并影响日常生活活动，故均以“右髋关节功能不全”定为6级伤残。

三、鉴定与审判

案件在审判时，例

1、例2的鉴定结论当事人均无异议而被

法庭采纳。但例1的伤者在请求伤残补偿费的同时还请求后续

医疗费(人工假体置换费)，对方则认为病情尚未稳定不能评残，进行人工假体置换后关节功能会好转而拒绝赔偿。由于手术与

否要视具体伤情而定，如需手术还应征得伤者的同意。余某的伤情已基本稳定，医生及家属也认为目前无手术必要，故予以鉴

定。同时如手术治疗，术后伤残等级可能与术前不一致，故建议

审判员驳回伤者后续医疗费的诉讼请求，同时向审判员说明手

术与否当事人是有选择权的，且手术后关节功能好也能评7级

伤残，而手术费用远远超过一个伤残等级的伤残补偿费，并未损

害对方的利益，该案现已判决生效。

参考文献

[1]吴阶平，裘法祖．黄家驷外科学．第5版．北京：人民卫生出版社．1992．

2168～ 2173

[2]陆裕朴，胥少汀，葛宝丰，等．实用骨科学．北京：人民卫生出版社．

1993，636～651

[3]周力，危杰．股骨颈骨折后股骨头缺血坏死及转归的初步研究．刨伤科

论坛，2001．30：267

[4]卞晶晶，高晓东，王晓明，等．股骨颈骨折法医学鉴定的回顾性研究．中

国

法医学杂志，2003，18(1)，17～18

(收稿：2003—04—09；修回：2003—07—05)

第五篇：1例股骨颈骨折手术引发的医疗纠纷处理

【关键词】医疗纠纷；处理

【中图分类号】d919．4；r0

5【文献标识码】b

【文章编号】1007—9297(2005)02—0006—0

21例普通股骨颈骨折术后出现骨不连、股骨头缺

血改变而引发的医疗纠纷，因术中未拍摄侧位片，医

院不能就出现上述情况是由于手术原因还是患者自

身原因所

致而举证，导致医院蒙受较大经济损失。但

最终医院运用法律武器。依靠公安、政府部门妥善解

决了此纠纷。

案情介绍

患者王某。女。27岁。因“左股骨颈骨折(头下型

garden 1v型)”于2000年9月3日急诊入某院。医院

于9月11日给患者行“经皮三根鳞纹钉固定术”，正

位片显示术中骨折固定对位对线尚好(未拍摄侧位

片)。术后第5天病人要求出院返家。2001年6月5日

来医院复诊。x线侧位片示：股骨头向后倾斜，骨折对

位不佳。内固定钉中，两根钉位置尚可，另一根位置不

佳 入院诊断为“左股骨颈陈旧性骨折并骨不连”。医

院于2001年6月12日给患者行了“三根钉取出+开

放复位+空心螺钉内固定+股方肌骨瓣移植术”第二次

手术．术后予以常规处理。2002年3月9日医院复查

x线片请上海长征、瑞金医院教授会诊，一致认为：股

骨颈下方有骨连续。股骨颈上中部间隙钙化，要求

3个月后(2002年6月)再次行手术治疗。2002年6月

17日．上海长征医院为患者行了“骨折端疤痕清除+带

旋髂深血管髂骨瓣移位植骨术”第三次手术。术后转

至第二军医大学氧疗中心行高压氧治疗，以改善股骨

颈及切口血供。于2002年10月1日医院从上海接回

患者．继续以高压氧治疗和康复治疗。2002年12月

11日(上海术后6个月)和2003年3月19日(上海术

后10个月)复查x线片、ct及三维重建片再次请上

海专家会诊。专家指出植入骨块成活，且骨折愈后良

好。ct片示：股骨头密度较正常侧均匀性欠佳，提示有

股骨头缺血性坏死。股骨上端骨皮质变薄，骨质明显

疏松。并有椭圆形透光区，考虑为病理性改变；病人下

一步主要是康复。可在保护下进行负重，同时进行髋

关节功能锻炼。患者达到出院标准，建议出院康复治

疗。出院诊断：(1)左股骨颈陈旧性骨折术后并发股骨

头缺血性改变：(2)左股骨上端病理性改变。

审理情况

医院于2003年5月27日将专家会诊情况告知

患者。通知患者办理出院手续，同时请公证机关对出

院告知内容办理了公证手续。但患者认为医院第一次

手术有过错，术中未拍摄侧位片，不能证实第一次手

术成功．正因为第一次手术失败，导致其本人反复进

行二、三次手术，以致后期出现左股骨头缺血改变，均

是由医院不当医疗行为引起。患者拒绝办理出院手

续，强行占用医院病房，干扰医院正常医疗工作秩序，向医院提出高额索赔。为此，医院于2003年6月10

日将患者诉诸属地法院。诉请法院依法判决：(1)解除

医患双方的医疗合同关系；(2)患者立即办理出院相

关手续并出院；(3)患者返还医院为其垫付治疗费用

13万元；(4)诉讼费用由患者承担。法院受理后，于

2003年8月委托市医学会就医院的诊疗行为进行医

疗事故技术鉴定。鉴定专家认为：患者股骨颈骨折属

garden iv型骨折。损伤严重，发生骨不连及股骨头缺

血坏死几率较高。患者第一次术后6个月x线片(一

直由患者保存。未提供给医院)显示骨折对位良好，骨

折处有骨痂生长；术后8个月(2oo1年6月)的x线片

【作者简介l张铁铭，男，安徽中医学院第一附属医院(又名安徽省中医院)医务处副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551—32 1 9408：e-mailzhangtm922@sohu．com，ztmahhf@yahoo．com．ci

3法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)

患者出现骨不连及骨折移位，系再次骨折所致．与医

院未拍摄侧位片无因果关系，医院在对患者的诊疗过

程中是按照诊疗规范进行操作，不属医疗事故．无过

失行为。诉讼中，患者亦未提起医疗损害赔偿 法院于

2004年6月28日对此案进行了当庭宣判，判决认为：

医院与患者的医疗服务合同关系已于2003年5月27

日实际解除，医院通知患者办理出院手续并离院．符

合法律规定，同时一并判决患者偿还医院为其垫付的医疗费用

处理结果

在一审法院判决后，医患

双方均未上诉．但患者

仍拒绝离院，继续干扰医院诊疗秩序．并纠集其亲属

打砸医院，围攻医务人员，阻止门诊患者挂号、取药，属地公安局及时出警．制止患者的违法犯罪行为．但

患者仍不听劝阻，继而殴打公安人员．最后属地公安

局予以患者及其主要亲属治安拘留15天的处罚。此

纠纷最终经过医患双方所在地的政府

协调．将患者及

其亲属遣送回原籍。

分析讨论

1．对患者王某的医疗事件的处理过程中．在医患

双方责任未明确的前提下，医院本着“合情、合理、合法”的原则，积极为患者寻求治疗，并为患者垫付了所

有的治疗费用及生活费用，尽量将损失减少到最低限

度，体现了医院救死扶伤的人道主义本质，同时也暴

露了医务人员的诸多不足之处，如：法律意识淡薄，术

中未拍摄侧位片．遗漏重要证据，不能为自己无过失

诊疗行为举证．以致医院在整个事件处理过程中一直

处于被动地位，蒙受较大经济损失。在诊疗结束后，最

终依靠患者自己提供的资料通过鉴定证实了医院及

医务人员的诊疗行为无过错。医院成功运用法律手段

来维护自己权利．解决双方的争议，也说明了在市场

经济条件下，依法办事、依法管理的必要性。在此次事

件中也反映了医疗机构对加强医务人员法制教育、加

强基本功训练的紧迫性和重要性，对减少和防范医疗

纠纷的发生都具有重要的意义。

2．在医疗损害责任中，主要存在违约责任与侵权

责任两类基本民事责任，但由于民事关系的复杂性，民事违法行为的多重性，这两类责任时常发生竞合。【 】

医患双方的诊疗关系一旦确立，双方间存在契约上的权利与义务，一方面患者获得恰当医疗的权利，同时

又要承担支付医疗费用的权利；另一方面，医院要积

· 89 ·

极给予患者诊疗，并享有根据提供的医疗服务项目收

取费用的权利。本案中，医院就患者拒绝交纳医疗费

用、不配合医务人员诊治等违约行为将其诉诸法院．

要求解除双方医疗服务合同关系是符合法律规定的在审理期间，医院根据举证责任倒置的原则．应患者

要求，委托市医学会进行了医疗事故技术鉴定，就自

己的医疗行为的准确性、科学性提供了证明。鉴定结

果表明，医院对患者既无违约情形，也无侵权损害。患

者在诊疗过程中一直拒交医疗费用，拒不履行医疗服

务合同义务，存在违约行为。根据我国《合同法》确立的严格责任原则．对于违约行为实行严格责任．只要

有违约行为就应承担违约责任，而不考虑违约方是否

有其他特殊情况。因而医院有权依法解除双方的医疗

服务合同关系。法院基于上述情况作出的判决是客

观、公正、合法的。

3．目前医疗纠纷呈现上升趋势，存在多种因素．

既有医院因素、社会因素，又有患者因素。从患者因素

分析，经调查发现，无理取闹的患者占相当一部分。一

旦发生纠纷，部分患者缺乏冷静思考．不知道如何通

过法律手段来维护自己的权利．而是错误地认为通过

打砸医院、殴打医务人员、滞留医院、不交纳医疗费用

等不合法手段来达到自己个人目的，以致社会上流传

一种“大闹弄大钱、小闹弄小钱、不闹不弄钱”的错误

思想。针对上述情况，公安部、卫生部曾于2001年联

合下发通告，就患者在医疗纠纷处理过程中出现的违

法行为做出了明确的处罚规定，但这个公告在不少地

方却难以真正得到有效的贯彻执行，以致部分医疗纠

纷得不到及时处理，使纠纷发展到后期出现复杂化、严重化，最终导致医患冲突升级，出现暴力、流血伤人

事件．这样的例子在全国不少医疗机构中均发生过。

在本案中，属地公安机关通过强有力的手段，迅速制

止了患者的违法犯罪行为，最后通过医患双方所在地

政府的有力协调．利用法律手段妥善解决了彼此之间

长期存在的医疗争议，确保了医疗秩序的正常运转，维护了医患双方的合法权益，对今后医疗纠纷处理是

一个成功的借鉴。另一方面从医院因素分析，要从源

头上减少和防范纠纷的发生． 医院必须加强内部建

设，在提高医疗服务质量的同时，加强医患沟通，充分

尊重患者的知情同意权，营造一种和谐、健康发展的医患关系。

参考文献

[1】王利明．违约责任论[m】．北京：中国政法大学出版社，1997．282

(收稿：2004—09—16；修回：2004—12—28)