门诊部收费处组长医保管理工作职责与流程

第一篇：门诊部收费处组长医保管理工作职责与流程

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

10.门诊部收费处组长医保管理工作职责与流程

为更好地贯彻执行深圳市社会医疗保险办法，结合我院和该岗位实际情况，制定本职责。

1、根据工作的需要，定期组织学习和传达有关医保的文件和制度。全面负责门诊部医保病人的收费操作，及时与相关科室协调。

2、有义务要求门诊收费处的每位员工，对医保病人挂号时、交费时出示医疗卡，诊金在医疗卡内记帐。

3、在患者办卡期间，及错、漏记帐和电脑系统不能正常记帐的情况下，有义务对参保人做好说服解释工作的同时，采取先让参保人交现金，然后按退费，补记帐等应急措施，为参保人办理补、退费用手续。

4、监督我院门诊收费体系，对存在的问题、突发情况及时解决，并反馈医保办。

5、及时了解并更新医疗保险相关政策法规，定期组织门诊收费处人员进行医疗保险政策法规的培训学习，提高本岗位工作水平及效率。

6、要求收费人员对于临床医生的医疗收费项目进行监督，对于门诊大处方、大包围检查、变相体检、人卡不相符情况等应严格把关，并及时与当事医生沟通，必要时及时医保办。

7、熟悉门诊综合医疗保险“大型医疗设备检查和治疗项目”，工伤医疗保险急诊“检查与治疗”审批流程，单据存放。

8、严格掌握生育医疗保险的记账项目，认真查验相关证件，杜绝社会医疗保险不予偿付的诊疗项目、治疗费用记账；杜绝工伤患者费用记入社会医疗保险。

9、做好和接待以单位为授权的住院医保、农民工医保参保人及以监护人为代表的少儿医保门诊绑定工作，认真查验参保人身份证及社保卡，核实人卡相符后，操作、打印回执、收集表格。超19日办理的，应在回执上注明并告知参保人，享受时间在下下月1日，及时将绑定资料次日交医保办。

10、为患者提供医疗服务收费时，必须提供收费收据，患者可凭在门诊消费的收据，到住院收费处指定窗口打印正式税务发票，做好解释接待工作。

附10-1办理单位已授权的个人绑定流程：

1.进入农民工网上医院医保窗口---基本管理---个人绑定（劳务工/住院/少儿）---刷社保卡（提交）---进入并显示参保人个人信息---核对无误---（点击）绑定当前社康---确定即可

2.打印绑定回执一式二份，一份给参保人，一份装订在个人绑定申请书背面，次日上交医保办存档

*（2008年3月1日已实施，2010年9月份第二次修改）

第二篇：住院收费处医保工作人员职责与流程

住院收费处医保工作人员职责与流程

为更好地贯彻执行朝阳市医疗保险管理办法，结合我院实际情况，制定本规定。

1、收费组长根据工作中的需要随时组织学习和传达有关社保的文件和制度，并及时了解掌握新的医疗保险相关政策法规，定期组织收费处人员进行医疗保险政策法规的培训学习，提高本岗位工作水平及效率。

2、对办理入院登记的患者，均有义务问清楚患者是否医保参保人或自费病人，并要求填写签名，若参保人对社保政策不了解，有义务解答。

3、办理参保人入院时，必须核实医保卡，并进行查询医保卡是否有效，若发现人证不一致，不得办理，并报医保办。

4、符合住院标准的参保人，按医院财务科规定交纳住院押金，出院时多退少补。

5、办完入院手续的参保人或参保人家属同时，办理住院登记人员将该参保人的医保卡和身份证进行复印，并加盖住院专用章。再由参保人或参保人家属将住院病历、入院通知书、医保卡和身份证明复印件，请导医送至对应住院部。住院收费处办理人员必须对该参保人的 1

医保卡保留在医院，不得丢失，待患者出院时交还。

对特殊参保人的处理：如急诊入住院或门

诊收入住院的参保人，住院时未及时带医保卡在身边的或因社保卡失磁等其他情形者，入院时仍按社保住院常规收入住院，在交足一定押金后，需参保人填写相关声明、签名，根据《朝阳市医疗保险管理办法》和院规定限令参保人在48小时内，将医保卡和其他证明补上，并复印身份证和医保卡到住院临床各科室。超过规定限制时间以外，则按自费记帐处理。

6、严把入院标准，对打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、因他人侵害行为造成伤害、故意自伤自残和违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等项目不能按医保办理记帐。

7、收费处每位工作人员，有义务监管医保

病人费用支出情况，发现有异常的情况及时与临床科室沟通。

8、收费人员应严格按照社会医疗保险规定的三个目录范围进行标准记帐，如发现有条码不对或明细项目不明确的，应及时与信息科或财务科联系。

9、对医保参保人出院记帐时，应认真核对医嘱，记帐费用应与参保人的每日清单相符，如不相符，有义务做好解释工作。

10、收费处组长，每月应准时准确的提供数据和相关的报表，对拖欠款的参保人进行登记，与科室一起追帐，并告知医院医保管理委员会。

第三篇：急诊及门诊部各科医护人员医保工作职责与流程

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

16．急诊及门诊部各科医护人员医保工作职责与流程

为规范我院医生的诊疗行为，保障参保人的基本医疗权益,根据社保有关法律、法规，结合我院实际情况，制定本职责。

1.凡持《深圳市职工社会保险证》或《劳动保障卡》或《社会保障卡》“以下简称社保卡”就诊的参保人，门急诊医生（包括医技）有义务严格按照《就医核卡制度》核查参保人的社保卡，严禁冒用、借用，必须做到人卡相符，杜绝为持他人社保卡的人员提供医疗服务。

2.门急诊医生从挂号单内容可以分辨持社保卡的人员参保的类型：①综合医保体现“医疗保险”，个人账户显示有余额；②住院医保体现“医疗保险”，个人账户无余额；③农民工医保体现“农民工医保”，个人账户无余额；④少儿医保体现“少儿医保”，个人账户无余额；⑤工伤患者在院期间和出院后，在门诊的治疗开药与工伤无关的按医保类型处理，而在门诊治疗开药与工伤有关的则按自费记账，医生不得以任何理由记入“农民工医保、住院医保、少儿医保门诊统筹基金”。

3.少儿医保就医门诊记账有两条途径：1）已成功在上月19日前绑定我院门诊部，就医时刷孩子社保卡；2）父母综合医保社保卡的余额超过市上在岗职工1个月工资的，可用于其子女非绑定我院门诊就医时使用，即刷父母社保卡记账。

4.医生核对人卡相符，所有社会保险处方单必须记录患者社保卡号或电脑号、单位、电话、完整诊断名称等信息，在缴费类型上勾划医保，选择正确参保类型章，在处方左上角处盖章，社会保险处方均应加盖带有医生工号的签章或签名后书写医生工号。

5.医生核对人卡相符，各类申请单内容必须记录患者社保电脑号、单位、电话，在参保类型上勾划患者属于何种医保，选择正确参保类型章，在处方左上角处盖章。记录患者完整病史摘要或临床表现、查体、辅助检查或试验室检查及其他检查结果等信息，完整初步诊断名称，探查部位或申请目的，同时对检查项目按检查系统勾划，申请医生签字并盖代码章。

6.符合医疗保险外伤住院条件的参保人住院，首诊医生应在病历记录中客观记录参保人受伤的时间、地点及原因，描述受伤过程，同时必要附社会医疗保险受伤证明书（见附16-6）。

7.参保患者委托他人代开药的，首诊医生要求被委托人出具参保患者的社会保障卡和门诊病历本，同时将核对被委托人的身份证原件，并填写在所开具处方的背面，详细记录该委托人的身份证号、签名、联系电话。

8.该患者确因病情需要选择《医保目录》外的药物时，必须征得参保 1

人同意，其中①综合医保必须在医保处方背面亲笔签字同意；②农保和住院保的患者必须在医生工作日志签字同意，以备查验。除记录患者基本信息外，在缴费类型上须勾划自费，无需记录社保卡号（切记），收费人员则按“自费通道”记账。

9.应当严格执行《深圳市社会医疗保险用药管理办法》有关规定：

（1）为参保人用药，对“限制使用范围”一栏有临床适应症、医疗机构级别、医师级别或科别具体规定的，要严格按规定使用该药品。

（2）用药要选择疗效好、价格合理的普通药，严格掌握使用贵重药、进口药。

（3）不滥用辅助药。

（4）严格掌握药量，门诊急性病一般不超过三日量，慢性病一般不超过七日量，如因特殊病情需要可以适当延长，但最长不得超过1个月（必须在门诊病历和处方的右上角注明理由），不得开大处方、人情方、点名方。

（5）为离休人员、二等乙级以上革命伤残军人提供医疗服务时，应严格遵循合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费的原则。不得故意分解处方、不对症用药、听凭参保人点名开处方。

（6）因病情需要选择抗生素时，严格按照《抗菌药物临床应用的基本原则》使用，不滥用抗生素。

10.凡参加综合医保、住院医保均具备生育医保险种。对违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用，医疗保险不予偿付。

（1）生育医疗保险参保人的围产期检查、分娩住院、产后访视、计划生育手术的基本医疗费用（不含婴儿费用）由生育医疗保险基金支付。

（2）门诊产前检查、计划生育手术项目，由妇产科医师在检查单或手术项目治疗单上加盖“生育保险专用章”并填写社保卡号和医师签章。收费员按“生育医保通道”记账。

（3）为生育保险参保人提供产前检查等服务时，产科医生应严格按照社保部门规定的生育医疗保险检查程序进行，核对生育医保所具备社保卡、身份证、结婚证、深圳市计划生育证明。具体见附16-4

（4）已参加综合医保、住院医保的生育医保却未办理深圳市计划生育证明的患者进行计划生育项目的门诊，先自费，在本次生产期间办齐相关证明后再补记账；而住院先自费+挂帐，再结算。具体见附16-5

11.参保人因病情需要做门诊“大型医疗设备检查治疗”时，医生必须按规定（详细记录患者基本信息、社保卡号码、单位、电话，申请单要求的内容）填写专用申请单：综合医保填写三联《深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单》，同时还须填写普通申请单；工伤医保填写四联《深圳市工伤保险特殊检查治疗项目申请单》；而农民工医保和住

院医保一样全部填写医院普通申请单即可，注意事项与操作方法请按我院“大型医疗设备检查项目核准登记管理制度”执行。

12.门急诊医生应规范门急诊病历的如实书写，严格掌握住院标准，对可以在门诊检查治疗的参保人应首先在门诊治疗，防止轻病入院现象的出现，对不符合住院标准的不能收入住院，符合住院标准参保人，由门急诊主诊医生填写社保专用蓝字白底“入院通知书”，连同社保卡、身份证交导医带患者或家属到住院收费处办理住院手续。

13.若因门急诊医生把关不严，导致轻病住院或将打架、斗殴、酗酒、违法乱纪、犯罪行为、交通事故、因他人侵害行为造成伤害、故意自伤自残等收入医保住院，将与收治科室共同承担责任和处罚，按《医保奖惩制度》执行。

附16-1综合医保大型设备检查治疗申请单审批流程：填写三联《深圳市医疗保险大型设备检查治疗项目审核、报告单》+普通申请单---门诊部主任审批、登记、签章。

附16-2农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程：填写医院普通申请单---检查科室。

附16-3农民工医保、住院医保（少儿医保）大型设备检查治疗申请单审批流程：填写医院普通申请单---医保办审批、签章---检查科室（需要时启动）。

附16-4：关于生育医保待遇及就诊新要求

一、生育医疗保险项目：（请结合“关于妇科、产科办理医保手续新指南”）

1、产前检查包括以下基本项目：

第一次检查：（13周之前）建立《深圳市母子保健手册》；尿HCG，妇科检查，血常规，尿常规，心电图，超声常规检查、胎盘成熟度检查，血红蛋白电泳试验（地贫筛查）；

第二次检查：（16—18周）产前检查（均含胎心多普勒），血型（ABO、Rh）、血常规，尿常规，肾功能三项（尿素氮、肌酐、尿酸），肝功能六项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸），乙肝两对半，丙肝病毒抗体，梅毒血清抗体，血糖，唐氏筛查项目（包括甲胎蛋白、雌三醇、绒毛膜促性腺激素）；

第三次检查：（20—24周）产前检查，尿常规，超声常规检查（包括胎儿产前诊断项目），胎儿脐血监测和胎盘成熟度检测；

第四次检查：（24—28周）产前检查，尿常规，血糖筛查；

第五次检查：（28—30周）产前检查，尿常规，ABO抗体检测；

第六次检查：（30—32周）产前检查，血常规，尿常规，超声常规检查、胎盘成熟度检测； 第七次检查：（32—34周）产前检查，尿常规；

第八次检查：（34—36周）产前检查，胎心监测，尿常规；

第九次检查：（37周）产前检查，尿常规，超声常规检查、胎盘成熟度检测，血常规，肾功能三项（尿素氮、肌酐、尿酸），肝功能六项（谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总蛋白、白蛋白、总胆红素、胆汁酸），胎心监测；

第十次检查：（38周）产前检查，胎心监测，尿常规；

第十一次检查：（39周）产前检查，尿常规，超声常规检查、胎盘成熟度检测，胎心监测； 第十二次检查：（40周）产前检查，胎心监测，尿常规。

2、计划生育手术项目包括：

（1）放置（取出）宫内节育器；（2）人工终止妊娠（流产术），包括人工流产（负压吸引术、钳刮术）、中期妊娠引产术、药物终止妊娠；（3）放置、取出皮下埋植避孕剂；（4）输卵管绝育术、输精管绝育术；

（5）输卵管复通术、输精管复通术。

二、注意事项：（请按“关于妇科、产科办理医保手续新指南”进行医疗服务）

1、不属医保记账范围项目：

（一）各种不孕（育）症、性功能障碍、变性手术的诊疗项目费用；

（二）违反计划生育的一切医疗费用，以及未婚患者的流产、引产、保胎、宫外孕、分娩等费用；

（三）未参加生育保险的农民工医保，涉及与生育医保产前检查、住院分娩、流产及后续治疗则全部自费。

（四）已参加综合医保/住院医保的生育医保却未办理深圳市计划生育证明的患者进行计划生育项目的门诊，先自费；则可在本次生产期间办齐相关证明后再补记账，而住院先自费+挂帐，再结算。

2、属于生育医保记账范围说明：

1）门诊：属生育医保的产前检查，首诊医生必须盖“已建册或生育保险专用章”蓝印（可建议孕妇将计划生育证明复印件粘贴在手册封后，便于医务人员核对），收费员给予记账；而保胎：按医保相关规定执行。

2）凡是与计划生育手术项目，14周及以下涉及人工终止妊娠，取环在享受生育医保待遇时，参保人在门诊交费必须出示：本人社保卡、身份证，结婚证原件；14周以上涉及产科或建册的孕妇，除前面要求的证件外，还必须出示深圳市统一版本“计划生育证明”，经主管医师和收费员验收后，按生育医保给予记账，否则自费；而属于生育医保范畴的项目，收费员不可刷个人账户。

3）临产的孕妇住院必须提供：本人社保卡原件、身份证原件，结婚证原件，深圳市统一版本“计划生育证明”原件（由院方办理住院的收费员留存，次月交医保办）。

3、参加住院医保的生育保险门诊费用：绑定与非绑定我院的具有生育医保参保人均可刷卡全额记账。

附16-5关于妇科、产科办理医保手续新指南

附16-6社会医疗保险参保人受伤证明书（见附表）

*（2008年3月1日已实施，2010年10月份第二次修改）

第四篇：财务科医保会计管理工作职责与流程

深圳中海医院集团医保物价总监梁洪编著

《社会医疗保险制度与操作手册》内容之一

8.财务科医保会计管理工作职责与流程

为了更好的将我院的社会医疗保险工作有序的开展及把好经济数据关，现就具体职责说明如下：

1.在财务科科长的领导下，根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》等规定，于次月10日前及时将核对无误的医疗费用数据报表报送社保分局，上报资料包括：各类社会保险医药费用结算申报汇总表、社会保险门诊和住院记账汇总及各单项报表等。不能因未按时报送资料造成医疗费用不能按时结算的。医院有特殊原因不能及时上报材料，应及时向社保分局相关科通报。

2.如需更改结算偿付资料（如：开户银行、银行账号、收款单位等），应于申请费用结算前，以书面形式通知社保分局并提供相关依据。因提供的结算偿付资料有误而影响费用结算的，由相关责任人负责。每月末，医保会计可自行在网上医院打印医疗保险医药费用偿付结算表，并与深圳市社保局实际支付的上月医疗费用进行核对。

3.应严格按照社会保险相关规定的各类项目（包括普通门诊、门诊包干、门诊特病、门诊特检、普通住院、病种住院等）的记账比例记账。深圳市社保局按月支付医院各类已核准应支付费用总额的95%，其余5%根据《深圳市社会医疗保险费用结算办法》（深劳社规[2008]7号）和《深圳市医疗保险定点医疗机构信用等级评定办法》（深劳社规[2008]26号）等办法进行总结算（总结算均以一个医保为结算单位）。农民工医疗保险、住院医疗保险门诊的5%质量挂钩金，结合调剂金考核分值进行年终总结算。对住院医疗保险和农民工医疗保险门诊医疗费用，深圳市社保局按绑定参保人数划入社区门诊统筹基金金额的95%与医院按月定额结算。

4.财务科医保会计应加强与深圳市社保局的沟通和配合，确保对应支付费用及时到账。

5.工伤保险，凭深圳市社保局发出的《深圳市工伤保险医疗费用记帐通知书》和《深圳市工伤保险住院结帐单》补办齐所有需核准的项目、特殊检查（其中包括单项、单件项目超过2000元以上），查验是否经科主任签字，医保办核准盖章，到所属社保部门核准后方可进行检查治疗，未核准的由医院承担费用。

6.每月按转诊人次报销数据统计明细表：序号，姓名、性别、疾病名称，转诊医院名称、日期，西药费用、中成药费用、检查费用等所发生的费用项目，报销比例，自费率等数据。在次月10日交医保办备份。

17.按月拟表整理各农民工医保、住院医保门诊转诊报销人次，统计月报销金额、月报销人次，实际记账金额，报销比例，自付费用、自付率、自付费用，自费率。在次月10日交医保办备份。

8.按月统计已认定工伤医保，以患者个人为单元制表：序号，姓名、性别、住院日期、病历号、疾病名称，西药费用、中成药费用、手术费用、抢救费用、大型设备检查费用、康复费用等，总费用情况，包含工伤认定记账编号、合约单位名称等信息；在次月10日交医保办备份。自然结束后，按月统计工伤已认定的门诊、住院各种费用。在次年1月份交医保办备份。

9.保证药品进货、退货发票，医用普通材料、特殊材料发票，明细清单齐全，提供药品盘点表和药品台账或账目齐全，积极做好上级部门的检查或协助调查工作，对提供全部所需要的信息、数据、资料、档案必须真实。杜绝故意拖延、拒绝提供相关资料或提供虚假资料而影响检查、调查工作，导致暂停社会保险定点资格，及限期整改的不良后果，将由主要责任人负责与承担。

10.负责住院部各科室在住院期间所有医保患者，因病情需要或我院设备不全，需外送项目检查，经医保办同意需转诊进行各类检查、治疗（含大型设备检查治疗）发生的医疗保险范围内费用，全额报销业务的审核、结算。

11.协同医保办做好医院医疗服务的价格管理，执行政策，医院收费管理，门诊各医保费用数据管理。

附8-1财务科次月10日前上交区社保局医保科的数据表：

1）医疗保险：大型设备审批单，网上医院相关汇总表、记账报表，医疗保险费用呈报表，费用结算申报汇总表。

2）农民工医保：个人住院清单、出院通知单、发票复印件，劳务工人员明细清单，劳务工保险住院费用月报表，劳务工保险住院费用基本数字表，劳务工保险住院费用统计表，劳务工保险门诊服务统计表，劳务工保险门诊基金收支表，劳务工保险门诊基金收支统计表。

附8-2财务科次月10日前上交区社保局儿保科的数据表：

个人住院费用表，少儿人员明细清单，住院费用汇总表，费用结算申报汇总表。附8-3财务科次月10日前上交区社保局工伤科的数据表：

社保核准工伤住院结账单，社保核准工伤住院费用记账通知书，工伤认定书复印件，诊断证明书复印件，出、入院通知单复印件，病案首页复印件，出院小结复印件，手术记录单复印件住院清单，原始发票，费用结算申报汇总表。

*（2008年3月1日已实施，2010年9月第二次修改）

第五篇：医保办组长职责

医保办主任工作职责

1、在医务中心总经理领导下负责医保办公室的日常管理工作。

2、熟悉并掌握基本医疗保险相关政策，严格执行国家和重庆市医保中心的各项政策规定。

3、督促本组工作人员学习业务知识，遵守相关法律法规要求和规章制度。耐心做好医疗保险病人的政策解释和宣传工作。

4、承担对外承接上级主管部门领导检查督导任务，协助和配合医疗保险经办机构的督导检查工作，并为之提供方便。

5、负责医疗保险反结算病人的资格审核，并做好相关问题的解释工作。

6、做好医保办与医院各科室之间的协调工作，定期参加医院科主任、护士长会议，及时宣传医保政策和新规定；对医保中心发现的医保问题及时调查并反馈给相关科室，同时提醒医院其他科室引以为戒。

7、承担医保相关部门对我院扣款的原因调查、问题登记和扣款上报工作。

8、负责对医保办每月实施的临床科室医保管理质量跟踪检查的结果进行统计、分析、质控扣分上报工作。使医院医保管理保持持续改进装填。

9、每月按时核查参保病人在我院产生的医疗费用情况，并按规定将报表上报重庆市医疗保险相关部门。

10、完成其他临时性工作任务。

重庆骑士医院

医保办工作人员职责

1、在医保领导小组及医务中心总经理领导下开展工作。

2、熟悉并掌握基本医疗保险有关文件精神，根据重庆市医保相关部门的政策法规要求草拟医院医保工作相关制度。

3、负责对外接待上级主管部门领导检查督导，支持和配合医疗保险经办机构的监督检查工作，并为之提供方便。

4、认真贯彻执行上级主管部门下发的各项政策和管理规定，有计划、有针对性的组织好医院各层次人员的医保知识培训工作。

5、督促临床科室做好医保管理工作，定期下科室抽查医生、护士对住院医保病人的身份核实和病人自费项目履行签字手续情况，并将检查结果及时反馈给相关科室。

6、严格掌握意外伤害纳入医保报销的范围，严禁为交通事故、医疗事故、打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀自残等不属意外伤害范围的病人办理医保手续。

7、负责审批有关转诊、特殊疾病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

8、每月定期将医保病人的结算资料报送重庆市医疗保险相关部门。

重庆骑士医院

医保办工作制度

1、认真学习并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神。

2、做好医院内部医保管理、督导工作；医保办工作人员每月定期到设计医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作，对发现的问题进行总结、分析，并上报科室领导纳入医院质量考评。

3、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题，对调查、处理的结果，及时反馈给相关部门和科室，必要时上缴书面情况说明；对不能处理的问题，上报医院医保负责人，便于医保工作的改进与完善。

4、做好医务人员医保政策宣传培训工作；利用三生岗前培训、业务学习等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训，强化医务人员的政策知晓意识。

5、做好医院内、外与医保相关部门及科室的协调工作。

6、参加医院科主任、护士长会议，通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足，对全院发挥警示与教育作用。

7、每年进行医院医保管理的总结工作。

重庆骑士医院

基本医疗保险监督、管理制度

1、在医务中心总经理领导下负责医院基本医疗保险的监督、管理工作。

2、认真学习并贯彻落实基本医疗保险有关法律、法规和文件精神，耐心做好医保相关问题的咨询、解释工作。

3、做好医务人员医保政策宣传培训工作；利用三生岗前培训、业务学习等时机对本院医务人员进行医保政策及知识培训，强化医务人员的政策知晓意识。

4、做好医院内部医保监督、管理工作：

（1）医保办工作人员每月定期到涉及医保病人的所有临床科室进行医保管理的督导、检查工作，每病区现场抽查10份医保病历。检查医务人员核实住院医保病人身份情况，确保人、卡相符。

（2）抽查病人使用基本医疗保险不予支付费用和部分支付费用的药品、诊疗项目和服务设施时，医生是否事先向参保人员或其他家属说明理由及价格、并征得参保人员或其家属同意，并在《参保人员身份核定与自费、部分自费项目确认表》上签字。（3）对发现的问题进行总结、分析，并上报科室领导纳入医院质量考评。

（4）每季度对临床科室医保指标完成情况进行统计、分析，对完成不好的科室以谈话沟通等方式进行提醒，督促临床科室做好医保指标控制工作。

5、认真调查处理市、区、县医保相关部门提出的问题，对调查、处理的结果，及时反馈给相关部门和科室，必要时上缴书面情况说明；对不能处理的问题，上报医院医保负责人，便于医保工作的改进与完善。

6、及时调查、核实、处理病人对医院医保工作的投诉，并将处理结果记录备案。

7、参加医院科主任、护士长会议，通报临床科室在医保管理中存在的问题与不足，对全院发挥警示与教育作用。

8、将医保管理工作纳入科室质量管理活动范畴，听过采纳上述监督管理措施，使医院医保监督管理工作达到持续改进、不断完善的工作目标。

重庆骑士医院