第一篇：医疗事故认定证据
医疗事故认定证据
（1）医疗事故处理条例（2002.4.4）
（2）医疗事故技术鉴定暂行办法（2002.7.31）
（3）医疗事故分级标准（试行）（2002.7.31）
（4）医疗事故争议中尸检机构及专业技术人员资格认定办法
（5）医疗事故技术鉴定专家学科专业组名录
（6）医疗机构病历管理规定（2002.8.）
（7）病历书写基本规范
（8）中医、中西医结合病历书写基本规范
（9）重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定（2002.8.16）
（10）中华人民共和国执业医师法
（11）乡村医生从业管理条例
（12）中华人民共和国护士管理办
（13）医疗机构管理条例
（14）医疗机构管理条例实施细则
（15）中外合资、合作医疗管理暂行办法
（16）医疗美容服务管理办法
（17）计划生育技术服务管理条例
（18）医院感染管理规范
（19）医院感染诊断标准
（20）最高人民法院关于参照《医疗事故处理条例》审理医疗纠纷民事案件的通知
（2003.1.6）
（21）最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释（2003.12·26）
（22）最高人民法院关于确定民事侵权精神赔偿责任若干问题的解释（2001.3.8）
（23）药品管理法；
（24）药品管理法实施细则
（25）医师外出会诊管理暂行规定
第二篇：医疗事故诉讼中过失认定
【摘 要】 医疗事故属于医疗执业侵权。医疗执业侵权中医方的过失来自于其违反了法律要求的照护义务。美国的医疗执业侵权法从“医疗常规标准”已经发展出了“群体接受的标准”，以及在此基础上的过失认定原则。在程序上，美国的原告依赖于专家证人举证证明医方过错。我国的医疗事故诉讼的过失标准是“医疗常规标准”，存在着许多法律缺陷；
程序
没有专家证人制度，但实行单一举证责任倒置。事实上，过失的认定上交给了医疗事故技术鉴定，成为了医疗事故诉讼的核心。“医疗常规标准”和举证责任、医疗事故鉴定存在很多法律上的冲突。医疗事故鉴定和医疗事故诉讼间的关系．现有
法律存有许多待讨论的问题；鉴定人的欠缺法律责任的规范。但现有达到专家辅助人和可能有的医学专家充当陪审员．很
可能有助于解决我国医疗事故诉讼中的专业问题。
【关键词】 医疗事故；医疗过失；医疗事故技术鉴定；专家辅助人
【中图分类号】d91
3【文献标识码】a
【文章编号】1007—9297(2005)02—0019—09
identification of negligence in m edicine m alpractice lawsuit．he huai-wen．law school,peking university,10087
1【abstract】negligence in medical practice comes from violation of applicable standard of care．such standards in con—
mob law of u．s．a have evolved from customary practice to acceptab le practice，which accommodate the need of new develop—
ment in clinic medicine，along with several doctrines governing establishment of negligence in malpractice．as in civil proce—
dure． plaintif-patient s export witness plays the role of estab lishment of the applicable standards of care an d the violation
ther~f on defendant—physician s part． in china，the substantive standards ale the customary ones which have several flaws，and in proceed ing，there is no such an expert，but the bu~en of proof of no-fauh is otherwise uniformly laid on defendan t—
physician s part．however,as a matte of both law and fact．the establishment of negligence is dependent upon verification by
medical association． which is of paramount importance． the customary stan dard is in man y aspects in conflict witl1 bu~en of
proof and verification system．as to the legal relationship between such verification and the proceeding，the accountab ility there—
of on designated professional group who ca／ty the verification，is open to debate．but ancillary professional witness an d the pos—
sible professional assessor may shed auspicious light on professional requirement of this type of lawsuit．
【key words】medical malpractice；
medical error；,verification of medical malpractice；ancilary professional witness
2002年9月开始施行的《医疗事故处理条例》规
定，医疗事故是指“医疗机构及其医务人员在医疗活
动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
诊
疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事
故。”在医疗执业侵权纠纷中，医疗机构及其医务人员
过失认定是行政和司法途径解决纠纷的核心问题。美
国医疗执业侵权的实体原则对我国相应制度很有借
鉴意义。但我国没有对抗式诉讼传统下的专家证人制
度，而实行的鉴定制度。我国的照护义务标准本身存
在着缺陷，它和医疗行为引起的侵权诉讼中实行举证
责任倒置制度② 以及医疗事故技术鉴定存在着很多
冲突。虽然举证责任倒置，医疗事故鉴定仍旧是过失
认定的中心环节。比照国外成熟的医疗执业侵权应当
遵循的实体原则．本文落脚于中国现有制度框架下过
【作者简介l 何怀文，男，医学学士，北京大学法学院2003级在读研究生。tei：+86-10-62763089；e-mail：pkuhhw@yahoo．com．crl
① 本文标题翻译为：“decision ofnegligence in medicine malpractice．”基于以下理由：第一，《元照英美法字典》对“decision”的注释是：decision是指
对事实问题．有时也包括对法律问题进行考虑、评议后所得出的结论。它是一种司法或准司法性质的决定，其行为主体多数情况下是法院，但也
包括仲裁机关或委员会。不仅用于终局性，也包括中间的裁决(参见：《元照英美法字典》，法律出版社，2003，375页)。第二，在我国目前的法律构
架下，医疗事故过失的认定实际上是在医学会专家鉴定组和法院两个层次上，是司法或准司法的性质。本文也是在上述意义下使用“认定”一词；
同时本文所指的“认定”还强调认定的司法或准司法的过程。第三，考虑到医疗事故是我国法律特有的概念，翻译成英语，较为准确的是medical
malpractice。同时，笔者认为，医疗事故不是一个清晰的、界定良好的法律术语。考虑到医疗行业是执业性行业，以医疗执业侵权作为代替概念，可能是好的选择；另外，如果这样，“medical malpractice”对译为“医疗执业侵权”较为合适。但为了尊重实在法，本文题目仍采用“医疗事故”的用
语．而在文中可能出于行文方便而混用。
(《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第4条第8项。
· l02 ·
失认定标准在诉讼程序的法律问题以及医疗事故技
术鉴定在诉讼中的性质。
一、医疗事故中的过失的标准
医疗事故属于过失人身伤害侵权，但是其过失标
准和普通人身侵权的过失标准有很大的区别。普通人
身侵权中，判断行为人是否有过失，是理性人注意义
务的标准，也即一个理性人在相同情况下应当注意的程度。如果行为人在侵权行为发生之时，未尽到一个
理性人的注意义务，因而不合理地对他人的人身构成危险，进而损害他人的健康乃至生命，他就是有过失的。但是，医疗行为侵权的过失判断标准却不是传统
侵权法的理性人标准，而是医生的执业标准(profes．
sional standard)。①
传统的医生的执业标准，也即医疗水准(medical
standard)，是指某一临床专业的常规(customary or
usual practice)。在美国，早期这一标准还有地域性，即
如果医生医疗行为符合本地的医疗常规、习惯，就被
认为是没有过错的。随着交通、信息的发展，医生接受
继续教育和训练的机会的增加，地域差别的缩小，司
法就不再考虑地域因素了，而适用全国一致的标准。
1970年blair v．eblen案，医生的执业标准发展成了“执业群体接受的标准”(acceptable practice)。法官
在该案判决中说：医生在行医时，应当尽到其同行中
合理的、称职的执业者在相同或类似情形下的应具备的医疗技能，履行相同的照护义务。②执业群体接受的标准下，医生是否有过失，不在于他是否遵循了常规，而在于他的临床医疗行为是否是合理的、称职的，其
同行是否能接受。也就说，医生盲目地、过错地遵循常
规不能免责。
执业群体接受的标准提高了对医生的要求，但是
却缓解了医疗常规和医学发展之间的紧张关系。现代
医学发展迅速，不断涌现新技术，医学模式已经从传
统的经验医学模式．向循证医学模式③发展。20世纪
70年代，以archie cochrane为代表的流行病学家分
析大量已报道的资料发现，只有不足20％ 的临床诊治
措施后来被证明是有效的，因此，他们疾呼“临床实践
需要证据”。20世纪90年代，循证医学得到发展，地位
得以确立。循证医学强调以国际公认的临床随机对照
研究(randomized controlled trial，rct)和rct的系统
评价方法(systematic reviews，sr)及meta一分析(meta一
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
analyses)的结果作为评价某种治疗的有效性和安全性的最可靠依据，进而以此指导临床医疗行为。现代通
信技术发达．循证医学的成果很大程度上可以全球共
享。在这种模式下，医生被要求将当前最好的研究证
据与临床专业知识和患者的价值相结合而做出临床
诊疗决策。1997年7月经卫生部批准，在华西医科大
学成立中国cochrane中心．中国的循证医学专业从此
开始。在这样的医学发展背景下，医生的执业标准仍
旧停留在医疗常规水平上，可能会给临床医学发展增
加困难。医生采用循证医学得到的结论而进行临床的诊疗行为往往偏离了医疗常规；由于医学不是精确性的科学(exact science)，医生无法保障积极的治疗结
果；如果出现不利后果，医生可能因为偏离常规而被
认定为有过失，进而可能承担不当的责任。执业群体
接受的标准可以使这样兢兢业业的医生不会无辜地
罹难。
我国的《医疗事故处理条例》中确定的照护义务
标准是：“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和
诊疗护理规范、常规”(以下简称医疗常规标准)。违反
上述标准，“过失地造成患者人身损害的”，构成医疗
事故。不难发现，上述标准是对《医疗事故处理办法》
中的技术责任取消的情况下，对责任事故的翻版。但
其实曾经的“责任事故”以及今天的“医疗事故”，对医
方主观过错的要求都是“过失”。也就是说，如果违反
了“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护
理规范、常规”，就推定其为是有过失的。这是一种可
以推翻的司法推定(rebutable iudicial notice)；医方可
以推翻以上的司法推定，证明自己虽然违反了医疗常
规，但是没有过错，从而不再承担医疗事故的责任。
一个负责任的医生。采取有充分理由的、偏离常
规而具有一定医疗风险的诊疗行为，对病人，对社会
整体的健康福利都将是有益的。而一个不负责任的医
生采取的遵循医疗常规的行为可能是危险或无知的。
archie cochrane的流行病学资料已经表明，医疗常规
对疾病的有效性可能会是相当局限的。在上述两种情
况下的诊疗行为．都可能发生“明显的人身伤害”。如
果将常规标准理解为可推翻的司法推定，前者可能被
证明不是医疗事故．而后者却当然地被认为肯定不是
医疗事故。笔者认为后一种情况是不妥的；遵守了常
规标准，仅仅是另外一种可推翻的司法推定，应当允
① 由于医疗行业的执业性(practice)，所以笔者认为，“professional standard”译为“执业标准”较适当。
② blair v．eblen，461，s．w．2d370，373(ky．1970)：[a physician is]under a duty to use that degree of care and skill which is expected of a reasonably
competent practitioner in the sanle class to which he belongs．acting in the same or similar circumstance．文中为笔者意译。
③ 循证医学(evidence—based medicine，ebm)，又称实证医学，其含义为：”有明确目的、正确地运用现有最好的科学依据结合每位病人的具体情况
来指导治疗”。1992年加拿大mcmaster大学的gordon guyatt博士提出循证医学概念。
法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)
许原告患方提出证据证明遵守常规的行为是过错的遵守，而且该过错的遵守导致了损害结果的发生．医
方因而应当承当责任。原告患方在法律上应当被赋予
这样的权利。而《医疗事故处理条例》以及《最高人民
法院关于民事诉讼证据的若干规定》以下简称《民事
证据的若干规定》)，都没有涉及这种情况。
另一方面，一个负责任的医生在采取负责任但偏
离常规的诊疗行为时，很可能是履行了告知义务。征
得了患者或其法定代理人同意的。但如果事后诊疗效
果不佳，患方可能会有异议，医生不能因为尊重了患
者的知情同意权(informed consent)就当然地免除责
任。原因如下：第一，如果我们承认医疗关系具有合同的某些性质，在一定的情况下可以准用《合同法》的话，则根据《合同法》第53条规定，当事人关于造成人
身伤害的免责条款无效。患方不仅仅因为在知情下同
意有风险的偏离常规的诊疗行为，就失去了对诊疗行
为可能是执业侵权的诉权。第二，医生的告知，患方的同意，只能说明医生采取偏离常规的诊疗行为的决策
是负责的；但诊疗行为实施的过程本身是否是没有过
失的，是否尽到照护义务，是需要证明的。可惜的是，《医疗事故处理条例》没有为负责任的偏离常规的诊
疗行为设定相应的照护义务标准。
笔者认为应该给负责的医生采取积极的、合理的医疗措施以法律的保护。给所有医生的所有医疗行为
划定相同的常规标准(多少有行政的形式主义的色
彩)，对多样化的医疗执业可能是很不适宜的，甚至可
能在个案中显失公正 法律应当为医生负责地施行有
证据证明的、可能有效的，却偏离常规的诊疗行为，提
供法律上的安全港，为医学临床诊疗实践的发展留下
空间。同时，也应当为偏离常规的诊疗行为设定相应的标准，以此保护和促进一个真正对人民健康负责的医疗群体的发展。
二、美国医疗执业侵权之诉中过失的司法认定程
序
根据美国侵权民事诉讼规则，在医疗执业侵权
(medical malpractice)诉讼中，原告具有证明以下构成要件的责任：
1．医生对其有照护义务(duty of care)；②
2．医生未达到法律确认的照护标准(standard of
· lo3 ·
care)；
3．原告遭受了可以补偿的伤害：
4．被告医生违背要求的照护义务是伤害的事实原
因(cause in fact)，也是法律上的近因(proximate
cause)。
原告病人方须借助其专家证人(expe~witness)提
供证据证明医生对其的应有照护义务标准：被告医生
违背了上述义务； 以及伤害和违背义务间的因果关
系。但在特殊情况下，法院可以适用“事实本身说明过
错”规则(res ipsa loquitur)。③即在过失造成损害的案
件中，推定被告有过失。适用“事实本身说明”规则要
满足以下条件：(1)造成伤害的工具或器械由被告控
制或管理(2)按照案件的环境，根据一般的经验或常
识，如果如果不是被告疏忽大意，事故不会发生；(3)
原告所受伤害是事故造成的。被告如果要推翻此推
定．必须举出相反证据。④该规则下，医生被推定是有
过失的，也即如果其举不出反证。就认为其有过失。同
时，原告患方可以不需专家证人，法官可以不用担心
司法参人到诊疗行为决定中。他仅用常识(common
sense)就可以形成心证。这表明，在美国法中，举证责
任、司法推定(judicial notice)和过失标准是灵活多样的。
法官和陪审团都是f-j~l"人，不具备医学的专业知
识，更不具备临床实践的执业知识，他们从客观上无
法为医生执业设定具体标准，更无法判断被告医生在具体病例中是否违背了照护义务，也无法判断义务违
反和伤害之间的因果关系。因此，专家证人在诉讼中
证明的“照护义务”往往是结论性的、最终的，法官绝
大多数时候会尊重，不会否定它；从而避免外行审判
“内行”的尴尬和可能带来的不公、判决的随意性。司
法之所以尊重医学及医学实践，是因为医生群体整体
上是一个负责任的执业群体，其群体接受的标准具有
正当性。这样，医生接受的是实践上执业群体的“审
判”。另一方面，如果没有聘请专家证人，原告患方就
不能进行一个控告医生执业侵权的诉讼。对抗式的诉
讼模式，使得原告患方和被告医方可以在法庭上充分
质证。实现可能的公正。
在具体确定被告医生在具体临床病例的执业群
体接受的标准时，必须在下述参照体系下考察：
① 参见joseph h．king，jr．：the law of medical malpractice，2nd ed．，st．paul，minn．west publishing co．1986，chapter ii，p9。
②-$tgi”duty of care”翻译成“注意义务”，鉴于医事法的特殊性，笔者认为，较妥当的译文是“照护义务”。本文在此之前论述的“执业标准”，其实
是指的医生对病患的照护义务的标准。
③ 英美侵权法有的一项证据规则(latin：re$ipsa loquitur i．e．the thing speak for itself)．
④ 以上来自《元照英美法字典》，法律出版社，2003，1189页
· l04 ·
1．被控行为发生的时间。所谓的执业群体接受的标准是被告医方行为发生之时的标准，而非考察之时的标准(也即禁止事后标准。以事后诸葛亮的方式做
判断)；
2．被告医生其时的职位和执业的地域；
3．专业背景。医学本身就可能有各种学派或体系。
医生应该以其所属的学派或其认同的专业群体为考
察。如果是专科医生，就应该以其专科为考察；
4．执业的地域。在美国有些州，医生执业地域仍是
考虑的因素。
“执业群体接受的标准”中的“执业群体”要多大，才算一个执业群体?美国医疗侵权诉讼中还有所谓的“负责任的少数人群体”规则(responsible minority)。医
学是非精确科学。对于一种疾病的诊疗，医生往往仁
者见仁。智者见智。医生不应当仅因为遵守了他认同的一种负责任的诊疗方式。而没有遵守另外的可能的诊疗方式而承担责任。因此，如果医生遵守的是一个
负责任的少数人群体的执业方式，他就不应当被认为
是有过错的。
另外。临床诊疗具有相当的不确定性，我们不能
要求医生永不犯错。医生如果是尽到了法律要求对患
者的注意和照护．就不能因为事后证明是错误的诊疗
举措而承担责任。医生不是上帝，也就不能全知全能，是人就可能出错。就不能保证诊疗措施的结果。何况
在临床工作中。医生往往有超时工作，特别是外科医
生。比如。一场伤亡人数很多的事故后的急救。对医学
这样特殊的工作，社会对一个负责任的医生的要求应
该是合理的。基于以上的原因，美国医疗执业侵权之
诉发展出了“医学判断容错”原则(elror in iudgment or
medical iudgment doctrine)。医生的诊疗只要符合照护
义务的要求。就不会因为人性固有的不完善、判断力的缺陷而承担天使或上帝才能承担的责任。这一原
则．也同时构成了原告患方承担举证责任的基础。
三、我国的医疗执业侵权之诉的证据规则
《民事证据的若干规定》第4条第8项规定：“因
医疗行为引起的侵权诉讼。由医疗机构就医疗行为与
损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承
担举证责任。”需要说明的是，医生执业侵权时，往往
和医疗机构中的很多医务人员相关，同时医院的管理
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
可能本身也是有问题的。往往应当由医疗机构承当责
任。因此。医疗机构往往成为被告。同时，如果有明确的执业侵权人。由于医生受雇于医院，医院应当承担
雇主责任。实践中医院也就成了被告：但医院此种情
况下。在承担责任后，可以向侵权医生追偿。但是，如
果医生是独立的私人行医。则当然应由其本人承担责
任．他就是被告。由于医院作为提供医疗服务的主要
途径．占绝大多数。最高法院的司法解释用的就是“医
疗机构”概念。没有涉及私人个体诊所；但这并不等于
说上述规则就一定不适用。以下为讨论方便，将医疗
执业侵权的被告称医方。
同时。需要注意的是．最高院法的司法解释中没
有使用“医疗事故”的术语，而是使用的“因医疗行为
引起的侵权诉讼”，虽然其颁布早于《医疗事故处理条
理》晚于《医疗事故处理办法》。有学者认为《医疗事故
处理条理》规定的“医疗事故”概念和《民法通则》第106条①、第119条②规定间不重合。③《最高人民法院
关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗纠纷民事案
件的通知》④ 中也承认，并指示“条例施行后发生的医疗事故赔偿纠纷诉讼。人民法院参照条例的有关规
定办理；因医疗事故以外的原因引起的其他医疗赔偿
纠纷。仍适用民法通则的规定。”
以上的问题来自于《医疗事故处理条理》第2条
和第4条第4项看似冲突的规定。第2条规定：“医疗
事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违
反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护
理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。”对于
人身损害的程度未予规定。但第4条把人身损害分为
了4级，其中最低的一级是第4项：“造成患者明显人
身损害的其他后果的。”人身损害被界定为“明显”的。
因此。被认为“不明显的”，就不构成医疗事故，仍然适
用民法通则有关的规定。在中国的语境下，“事故”都
应当是比较严重的。因此。这样的解释显得合情合理，容易为大家所接受。
但笔者认为。此处的“明显”，虽然应理解为程度
副词，但更应该从《医疗事故处理条理》整体规定来理
解它的法律意义。第4条的规定实际上主要是为行政
机关处理医疗事故提供标准，方便其对有关机构和人
员的科以行政处罚。而是否“明显”，笔者认为应由医
① 《民法通则》第106条：公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的应当承担民事责任。
② 《民法通则》第l19条：侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧
葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
③ 可以参见虞磊民：“《医疗事故处理条理》若干法律问题分析”，《法律与医学杂志)2003年第l期，6页。
④ 2003年1月6日颁布。
法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)
疗事故鉴定来确认。凡能确认是医疗行为导致的，就
是“明显”；不能确定的，就不“明显”。不明显的就不是
医疗事故，可能是一般的医疗纠纷，比如患者的误解
或其他。因此，“医疗事故”的概念可以周延到所有的“医疗行为侵权”，和《民事证据的若干规定》、《民法通
则》的相关概念是完全重合的。
进而，《医疗事故处理条理》第49条规定：“不属
于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任”是比较合理的。实际上，医疗事故的发生往往并不是单个医生
或其他医务人员造成的，而与医疗机构中若干人员相
关。比如，在病人体内留下了纱条，动手术的医生固然
有责任，手术的护士事后没有清点纱条数也有责任，以及术后护理中若干人员的疏忽，也有一定的责任。
同时，医疗机构的管理机制本身可能才是真正的原
因。因此，医疗事故由医疗机构来承担责任是比较适
合的。但如果是医生在医疗机构执业过程中，和病人
就医疗行为发生纠纷，而不是因为医疗行为侵权发生
纠纷，仍由医疗机构来承担责任，可能缺乏依据。更合适的是由医务人员本人承担责任。当然，根据侵权法的原理，医疗机构应当对其雇佣的人员的职业侵权承
担雇佣主责任。但医疗结构的这种责任，已经不再是
基于医疗事故的诉讼请求了，证明责任和标准也就完
全不同了。
综上所述，笔者认为《最高人民法院关于参照(医
疗事故处理条例>审理医疗纠纷民事案件的通知》中
分开适用法律的规定可能是没有必要的。而最高院在《民事证据的若干规定》的相关规定没有区分根据《医
疗事故处理条理》和《民法通则》提起医疗行为引起的两种侵权诉讼的不同，其实从正面承认了一个更合适、更周延的概念— — 医疗行为侵权，或者笔者认为的医疗执业侵权。可见，“医疗事故”是一个不够好的法律概念。它没有突出侵权行为者的主观状态，仅强
调后果的不利性：同时，它强调不利后果的重大。因
此，它常常误导人们，在过失认定中迷失其应当的标
准。还有，它有很强的行政管理色彩，而缺少司法性
质。在实践中，医方是不愿意被冠上“医疗事故”的标
签的：它因此还阻碍了医患双方的和解。因此，笔者认
为，以“医疗差错”(medicine error)取代，可能对于医疗
纠纷的研究和解决很有助益。“医疗差错”可大可小，不含包太多的道德评价，还能和医疗执业侵权概念很
好地兼容。
四、举证责任倒置和过失认定标准
鉴于证据责任对于诉讼中过失认定非常重要，本
文单独讨论之。《民事证据的若干规定》第4条第8项
· 105 ·
其实造成了过失认定标准的混乱。
如前在过失标准中所说，《医疗事故处理条例》所
设定常规标准，仅仅是一个可以推翻的司法推定。《医
疗事故处理条例》第2条关于“医疗事故”的规定实际
上已经分配了举证责任。原告患方举证证明医方违反
了医疗常规；医方如果不能举出反证，证明自己没有
违反医疗常规，或者证明违反常规是没有过失，就要
承担败诉的不利后果。《医疗事故处理条例》的常规标
准排除过错遵守常规的行为成为医疗事故原因的可
能；也未给负责任的偏离常规的诊疗行为设定照护义
务标准，作为司法解决纠纷的依据。这是常规标准本
身的局限。
司法解释本应该对上述局限予以关注和处理。但
《民事证据的若干规定》却以划一的方式，规范本应该
多样的证据规则。依照《民事证据的若干规定》第4条
第8项的规定，医生遵守常规的行为和不遵守常规的行为都将被推定为是有过错的，除非他能举证证明是
没有过错的。笔者认为，这很不合理。如果医生证明了
自己遵守了常规，就应该被推定为没有过错：怠方此
时须要举证证明医方遵守常规是过失的才能胜诉。推
定遵守常规的医疗行为是过错的，这一点上严重违背
了立法精神。遵守常规的医疗行为除非有相反证据证
明是不当的，都应当得到尊重；否则医生就无所措手
足了。，进一步说，《民事证据的若干规定》第4条第8项
下，过失认定的标准都失效了。是否遵守常规已经不
能够作为确认过错的基础。如果法官单独适用《民事
证据的若干规定》第4条第8项，他其实只能求助侵
权法的一般标准，即理性第三人的标准。但医疗行为
毕竟不是普通的、日常生活中的行为，普通人常识可
以作为判断的基础。这样的理性第三人是找不到的，或者对医生的诊疗行为的社会期待过高，或者过低。
否则，没有必要发展出医疗执业侵权自己的过失认定
标准。
如果我们从整个诉讼来看，证据倒置在很多情况
下，由于医疗事故鉴定制度存在，对医方并不那么苛
刻。单从《民事证据的若干规定》第4条第8项来看，举证责任倒置似乎很有利于患方。医方在诉讼中，自
己既要举出自己在执业中应当履行的照护义务标准，又要证明自己达到了；或者证明自己的诊疗行为与损
害不构成因果关系。原告几乎没有证据责任；而被告
医方在某种程度上，成为自己行为的“审判者”。但实
际上，医方接受的是医疗共同体的“审判”。
医疗事故诉讼绝大多数时候都要进行医疗事故
· 106 ·
鉴定。根据《医疗事故处理条例》第31条规定，医疗事
故技术鉴定书应当包括的主要内容：“⋯ ⋯(4)医疗行
为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章
和诊疗护理规范、常规；(5)医疗过失行为与人身损害
后果之间是否存在因果关系；(6)医疗过失行为在医
疗事故损害后果中的责任程度。”医疗事故技术鉴定
结论已经包括构成医疗事故认定的几乎所有必须内
容。以上规定等于授权医学会主持的医疗事故技术鉴
定对案件进行“第一审”。但这样的“第一审”和法院的审判之间却有很多潜在的法律尴尬。
根据《医疗事故处理条例》第31条规定，医疗事
故鉴定具有过失认定的权力，依据的标准是《医疗事
故处理条例》所规定的常规标准。需要指出的是《医疗
事故处理条例》第31条第4项的规定，完全是形式性的．即仅考察“医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规”。同条第5项所规定的“医疗过失行为”，表明在违反同条第4项
标准的情况下，就当然地认定医方是有过失的。笔者
怀疑仅根据违反常规就贸然断定医方是有过失的，似
乎太过于形式和武断。笔者在过失标准中已有相关的讨论，此处不再赘述。
医疗事故鉴定是否应当具有认定过失的权力?如
果有．是否应该遵循最高院的司法解释的推定过错?
那么，医方应当具有相当的程序权利，鉴定人应当具
有相当的法律知识，但现有的《医疗事故技术鉴定暂
行办法》①并没有规定。如果没有，《医疗事故处理条
例》第31条第5，6项中的“医疗过失行为”及“行为和
损害后果间的因果关系”以及在“医疗事故损害后果
中的责任程度”如何可能得出?笔者认为，医疗事故鉴
定仅具有确认医疗行为是否违背医疗常规，以及如果
违反．该行为是否是原告所称损害后果的原因，以及
原因程度。而过失的认定，应当由法院做出。医生违反
医疗常规，就推定其有过失。但医方拥有证明违反常
规的行为是负责的，没有过错，进而免责的程序权利。
这样一来，举证责任倒置的司法解释可以得到合理的周延。
但问题又出来了．对于偏离常规的医疗的行为，医方在实施过程中是否履行了应该的照护义务如何
证明。当然，在我国的法律框架下，又要进行医疗鉴
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
定。显然，医学会的专家鉴定组可以受理这样的鉴定。
同时，根据《医疗事故处理条理》第27条，②他们可以
根据医学原理和专业知识得出鉴定结论．而非一定要
根据“医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗
护理规范、常规”。但是，专家鉴定组根据什么标准．确
认偏离医疗常规的行为是有过失的呢?在这方面．实在法上还没有相关的照护标准。那么，过失的认定何以成为可能?也许美国的“负责任的少数群体”是一个可取的标准。但我国现有的《医疗事故技术鉴定暂行办法》
没有相应的程序赋予医生可以主张“负责任的少数人
群体”的权利；也没有提供程序筛选出那样的群体，然
后由他们来判断偏离常规的诊疗行为过程中照护义务
是否得到履行。显然，这种情况下．过失认定只能由医
疗事故鉴定得出。《民事证据的若干规定》规定的举证
责任倒置，几乎完全形式化，除了预交鉴定费的责任分
配外，几乎没有意义。此时，医疗事故鉴定显然具有了
准司法性；这使得专家鉴定组全由医学专家组成，没有
法律职业人的参加的事实缺乏正当性。
综上所述，我国的常规标准和当前的鉴定制度、证据制度存在很多的冲突，需要协调。简单划一的规
范．无法应对多样的医疗纠纷．难免其面临尴尬的处
境。
五、医疗事故诉讼中的医疗事故技术鉴定和专家
辅助人
医疗事故技术鉴定程序不是本文的范围。但是，医疗事故技术鉴定和法院诉讼程序之间的冲突，却值
得分析。
第一．医疗事故技术鉴定的法律性质是什么? 鉴
定组织的法律地位是什么?我国没有美国的专家证人
制度(expert witness)。医学会组织的鉴定专家组不是
受雇于当事人某一方，不是为一方当事人利益服务的。医学会的医疗事故技术鉴定，是不是法官的助手
呢?根据《医疗事故处理条例》第20条④规定，卫生行
政部门可以提出医疗事故技术鉴定，当事人双方也可
协商解决争议而共同委托鉴定。2003年1月6日，《最
高人民法院关于参照(医疗事故处理条例)审理医疗
纠纷民事案件的通知》第2条规定：“人民法院在民事
审判中．根据当事人的申请或者依职权决定进行医疗
事故司法鉴定的，交由条例所规定的医学会组织鉴
① 中华人民共和国卫生部第3o号令，自2002年9月1日起施行。
② 第27条：专家鉴定组依照医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，运用医学科学原理和专业知识，独立进行医疗事故技
术鉴定，对医疗事故进行鉴别和判定，为处理医疗事故争议提供医学依据
③ 《医疗事故处理条例》第2o条：卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申
请后．对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当交由负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定；医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行
医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
定。”从以上规定来看，医学会的医疗事故技术鉴定，既可能是卫生行政机关处理医疗事故的助手，也是法
院民事审判医疗纠纷的助手。也为当事人协议解决纠
纷的提供依据。《医疗事故处理条例》也要求医疗事故
技术鉴定“独立”。”任何单位或者个人不得干扰医疗
事故技术鉴定工作，不得威胁、利诱、辱骂、殴打专家
鉴定组成员。”④因此专家鉴定组中立于诉讼当事人。
第二，医疗事故诉讼中。应当由谁来提起鉴定，预
交鉴定费?《最高人民法院关于民事诉讼中证据的若
干规定》第25条规定：“对需要鉴定的事项负有举证
责任的当事人。在人民法院指定的期限内无正当理由
不提出鉴定申请或者不预交鉴定费用或者拒不提供
相关材料．致使对案件争议的事实无法通过鉴定结论
予以认定的．应当对该事实承担举证不能的法律后
果。”如前所述．在医疗事故诉讼中。医方具有举出证
据证明医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及
不存在医疗过错承担举证责任。因此。应当由医方申
请鉴定，预交鉴定费。
第三．医学会或专家鉴定组对谁负责?从前面的分析来看．专家鉴定组中立，它或接受卫生行政、法院的委托。或接受双方当事人的共同委托。因此，医方并
不因为申请鉴定、预交费用而单独地和专家鉴定组或
医学会产生委托关系。那么。医学会对谁负责?负责的法律依据是什么?申请鉴定的医方和鉴定人在法律上
是什么关系?我国现有法律没有明确的回答。
第四．法院对医疗事故技术鉴定应当提供法律支
持吗?在我国，医疗事故鉴定包括了对医方过失的认
定。医疗事故鉴定的专家组成员诚然是医学的专家，但未必是法律的专家，他们往往对法律知之甚少。鉴
定组成员又没有律师或其他法律专家。如前面讨论的美国医疗执业侵权之诉的过失认定中。有众多实体要
求，还有过失认定时必须遵守的法律性的“参照系”问
题。我国医疗事故技术鉴定制度中没有为考量它们提
供程序上的保证。法院往往只是“交由”医学会鉴定。
但法院其实还应当对过失认定的法律适用提供法律
指导。这主要是因为医疗事故鉴定在现有的法律框架
下．不是纯粹的事实认定。它还涵括了法律的具体适
用，具有准司法的性质。
第五。鉴定结论问题。《医疗事故处理条例》规定：
“鉴定结论以专家鉴定组成员的过半数通过。”如前面
讨论美国医疗执业侵权中过失认定时提到的，临床诊
疗往往仁者见仁．智者见智。医生不应该仅仅未采取
① 《医疗事故处理条例》第27条。
② 《医疗事故处理条例》第31条。
· 107 ·
专家鉴定组的多数意见而是有过失的；医生不应当因
为合理的采取了有证据证明是有效的诊疗措施但却
发生了不幸的后果，而承担责任，即使被控行为是违
背当时当地常规的⋯ ⋯ 但现有的制度下，医生很难对
鉴定组的成员表述意见，挑战鉴定组的专家。“多数
人”的暴政可能很容易上演。而我们社会需要的是一
个负责任的医生，而不是一定被大多数人大多数意见
认同的人。无法保障大多人的意见就是明智的、理性的。另外，集体做出的结论。其责任是不定的。跟从权
威、缺乏独立思考的情况经常发生。如果缺乏法律指
导，情况可能更糟糕。集体结论掩盖了所有追究责任的可能。
另一方面。鉴定结论应当具有怎样的效力?鉴定
结论是不是有最终的效力?法官可否抛开鉴定．接受
《民事证据的若干规定)ii定的医生过失?比如。一个
病人全身麻醉手术醒来后，发现在手术区外受到严重
创伤。医疗事故技术鉴定的结果是．医方遵守医疗卫
生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常
规。法官是否可以不顾鉴定结论。认定推定医疗事故
成立?笔者认为，在有限的情况下，法官可以。但法律
应当指示法官在何种情况下可以。法官不能恣意绕开
鉴定结论。法律的举证责任以及过失认定标准。应该
多样化。不是一个简单的举证责任倒置就能解决的。
第六。医疗事故技术鉴定结论如何质证?《民事证
据的若干规定》第47条规定，“未经质证的证据，不能
作为认定案件事实的依据”。因此．鉴定结论必须经过
质证．才能作为司法认定医疗事故的依据。同时。如前
所述，只有质证。才能保护无辜的医生不受法律追究。
如果质证，在法庭上。谁是鉴定人?医学会的医疗事故
技术鉴定工作办公室仅是负责组织鉴定，而不是具体
从事鉴定．它不应当以鉴定人的身份出庭；专家鉴定
组成员是由当事人从专家库中抽取的，是临时性的。
谁应当出庭?如果出庭。鉴定人应该站在哪里?我国法
律设定鉴定人是中立的．鉴定是独立进行的，因此鉴
定人既不能站在原告方．也不能在被告方。而只能设
立一个专门的位子。进一步，鉴定人有捍卫自己鉴定
结论、接受质证的义务吗?鉴定费用最终是由当事人
负担的．在法律上鉴定人至少要对双方当事人负责。
但鉴定结论不是由个人做出的，也不是由一个具有法
律人格的常设机构做出的，而是由专家组集体做出的。《医疗事故处理条例》规定“鉴定结论以专家鉴定
组成员的过半数通过。”②具体由谁接受质证呢?出庭
· 108 ·的人必须是支持鉴定结论的吗?鉴定结论不利方是否
可以聘请反方成员作为专家辅助人?深层次地讲，鉴
定标准究竟是什么?谁来证明标准?诉讼当事人及其
聘请的专家辅助人是否可以质疑它?等等。毕竟常规
是一个模糊的概念。在多大地理范围内、多长的时问、要多少人接受才能被认为是常规?这不仅仅是事实问
题，更是法律论证的问题
第七，专家辅助人和鉴定结论的质证。《民事证据的若干规定》第61条规定：“当事人可以向人民法院
申请由一至二名具有专门知识的人员出庭就案件的专门性问题进行说明⋯ ⋯ ”：“具有专门知识的人员可
以对鉴定人进行询问”。因此，当事人可以聘请专家辅
助人和鉴定人对质。在医疗事故的诉讼中．专家辅助
人纯然是为当事人利益服务的，他的存在使得质证鉴
定人成为可能。但是，在医疗事故诉讼中，专家辅助人
是否可以提供实质性证据(substantive evidence1，而确
立医方责任?或者．专家辅助人的证言仅仅可以置疑
(impeaeh)~定结论，而不能取代鉴定结论作为认定医
疗事故的依据?笔者认为，专家辅助人提供的证言，应
当仅具有后者的效力。
如果专家辅助人的置疑可以证明鉴定结论具有
严重瑕疵，比如鉴定结论在形式上不具有《医疗事故
处理条例》第31条规定内容；或者鉴定书前后逻辑矛
盾；事实和结论不一致等等，法官裁定鉴定结论有严
重瑕疵，符合《民事证据的若干规定》第27条规定，当
事人可以申请重新鉴定或法院依职权发动重新鉴定。
但是，法官不能以医学专家辅助人的专家证言认定医
疗事故成立．除非原告方能够证明被告医方的过错不
需要专家知识也能够确立：而医方不能举出相反证据
证明该过错的确立必须要专业知识。否则，只能重新
鉴定。
专家辅助人制度和美国的专家证人制度有相似，也有很大的区别。笔者认为，专家辅助人的存在，至少
可以引进必要的法庭对抗，有利与公正的实现。美国的对抗方式传统。中国不需要全盘的吸收，毕竟专家
证人制度有它自己的土壤，同时也其自身的缺陷。改
良我们现有的制度，使其合理化，只要能很好的解决
纠纷．就足已!
第八．当事人一方或双方是否可以向鉴定人主张
权利?医学会及专家鉴定组应当对鉴定结论严重瑕疵
承担责任。也即是说，在鉴定结论经质证证明具有严
重瑕疵，根据《民事证据的若干规定》第27条规定需
要重新鉴定的，鉴定人应当承担民事责任。但《医疗事
① 《中华人民共和国民事诉讼法》第40条
法律与医学杂志2005年第12卷(第2期)
故处理条例》和《医疗事故技术鉴定暂行办法》都没有
规定鉴定人的责任问题。同时，这还涉及法院关于鉴
定结论严重瑕疵需要重新鉴定的裁定的法律效力的问题。
最后，鉴定结论的司法审查。法庭质证鉴定结论，法官在质证的基础上审查鉴定结论。虽然法官不是医
学专家，外行不能审查专业鉴定结论的实质性内容：
但作为理性和公正的法律专家，对于不需要医学专业
知识，就能做出判断的对象，法官有权审查；对于质
证，鉴定人不能给予合理回答时，法官可以得益于专
家辅助人的专业知识。因此，法官不能无条件地接受
鉴定结论，不能放弃审判权。法官不应该参和到鉴定
人和专家辅助人的医学争论中，而是要严守法律关于
过失认定的标准以及相应的证据的规则。
事实上，《医疗事故处理条例》没有明确规定，但
结合第21条和第22条，可以得出鉴定结论的司法审
查非常重要。而根据《医疗事故技术鉴定暂行办法》第6条规定，“负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会
原则上聘请本行政区域内的专家建立专家库：当本行
政区域内的专家不能满足建立专家库需要时，可以聘
请本省、自治区、直辖市范围内的专家进入本专家
库”。由此，鉴定很难脱离地方色彩，当事人不能自由
选择鉴定机构。地方专家可能形成私下协议，可能会
影响鉴定的公正性、客观性。美国的医疗执业侵权诉
讼中，原告患方首先要向一个由医生、律师等组成的委员会证明其诉讼请求满足一定的条件。才能开始诉
讼。这一前置程序中的医生很少投票支持原告患方。
甚至有医生公开承认，绝不会投对医生不利的票。社
会学的知识往往具有普遍性。在中国医疗事故处理制
度已经合理偏向医方的情况下，医方和患方的利益的平衡就至关重要，否则就会失衡。缺乏对鉴定结论的审查，法庭审判就等于对鉴定结论的例行性认定流于
形式。惟有制度的设计使得纠纷可以通过正当途径解
决，医患关系才能和谐；否则，医患纠纷的升级酿成恶
性事件在所难免。同时，医患关系就更是社会问题了。
六、医疗事故诉讼中陪审员制度可能效用
我国民事诉讼法确立了人民陪审员制度。①医疗
事故诉讼中，往往需要医学的专业背景，如果陪审员
本身是医学专家，法官就可以得到更大的技术支持。
如前所述，医疗事故技术鉴定结论接受质证及有专家
辅助人的情况下，法庭审判就可能有很多的医学专家
对话，如果中立的审判者缺少技术支持，法庭审判的效益与公正就面临困境。如果吸纳医生作为陪审员，法律与医学杂志2005年第l2卷(第2期)
对其进行适当的法律指导，医疗纠纷审判的质量就很
可以提高。同时，陪审员的聘请可以打破地域限制，甚
至可以建立相应的全国的专家陪审员库。当事人可以
就陪审员选任，并承担费用；或接受法院安排。具体的制度设计可以充分考虑当事人的选择。
以上的制度设想，可以充分发挥现有诉讼制度的弹性，促进司法的公正。对医方来说，接受医学界专家的审判，比接受一个外行审判更可能得到公正。如前
所述，医生不应该因为遵守了多种诊疗常规中的某一
种，未遵守专家鉴定组投票认同的那一种而承担责
任；不应当因没有遵守不适或过时的常规而鉴定投票
认定为有过错；不仅仅因为他不认同专家组的多数诊
疗意见而有过失。医生可以质疑鉴定结论，而不用担
心法院庭审沟通的困难。对病人来说，在鉴定结果不
利于自己的情况下，如果无力负担专家辅助人的费
用．还可以期待中立的裁决者不会因为不懂行而得出
错误的结论；有专家辅助人的情况下，质证也会更有
· l09 ·
效。对医学界而言，医生可以期待司法的稳定和一致
性，有利于促进一个负责任的医疗群体的发展．医学
事业的发展更有法律保障。而法院可以缓解外行审判
内行的艰辛、尴尬和指责，减少上诉和申诉。
结 论
我国的医疗事故的处理制度是医患关系的重要
方面，而过失认定又是处理医疗事故或医疗执业侵权
中的核心。由于医疗行业的特殊性，司法制度应当对
医疗执业予以合理的期望，并需要考虑到医学临床实
践的发展。我国目前的医疗执业侵权的照护义务标准
还有很多不足，它和鉴定制度、诉讼程序之间还有很
多不匹配：相应的适用医疗执业侵权实体标准的程序
还不完善。我国现有的专家辅助人和可能的医学专家
陪审员的制度构架，对医疗纠纷诉讼的公正解决提供
了比较好的制度空间。
(收稿：2004
第三篇：合同纠纷与证据认定
同在经济生活中的作用越来越重要，正确地理解和遵守合法的合同，从小的方面来说可以保护当事者双方的合法权益，大而言之可以维护市场经济秩序。近日发生在山东省的一起买卖合同纠纷案就给人以深刻启示。
原告山东省滕州市泰山液化气有限责任公司与被告华北石化分公司几个月前就双方2002年8月签订的一份液化气买卖合同对簿公堂。后者还就此案进行了反诉。这份液化气购销合同的主要条款是：买方滕州液化气公司每月购气量1500吨；买方必须在枣庄100公里范围内销售；卖方华北石化分公司给予买方每吨50元优惠。合同约定买方每月购气量不低于合同量1500吨的80%；买方不得跨区域销售，如果跨区域销售3次以上，卖方有权解除合同。
问题就出在合同的约定上。原告认为被告单方中止了合同的履行，给他们造成巨大经济损失，请求法院判令被告赔偿49万元。而被告认为一切都是因为原告违约所致，请求判令原告赔偿因违约给他们造成的经济损失83201元。
滕州市法院在一审中认为，本案的焦点是原告不能足额认购的违约行为是否符合法定解除的条件，以及原告是否有三次以上跨区域销售的行为而符合约定解除的条件。合同法所规定的法定解除权的发生是以一方当事人根本违约作为前提条件。对根本违约的判断标准是，其一，违约方的违约行为违反了合同的主要义务；其二，违约行为致使另一方订立合同的目的不能实现。本案原告于2002年9月、10月没有完成当月合同量的80%，已构成违约。但是纵观合同履行全过程，原告已履约缴纳保证金，均是先付款后发货，从未欠过货款。这说明原告的违约行为不能构成根本违约。法院还认为被告单方解除合同的真实原因是被告方领导的更换，而且也不能认定原告有三次以上跨区域销售。法院遂作出判决，判决华北石化分公司赔偿滕州液化气公司损失29.4万元，驳回被告的反诉请求。
到底被告是否有权依据法定解除条件和合同约定解除条件解除合同？被告在上诉中给予了肯定的解释。华北石化分公司作为上诉人指出，在合同履行中，被上诉人滕州液化气公司严重违约，有证据证明其多次将液化气转卖给河北任丘市的孙某异地销售，且连续两个月购气量低于合同量的70%，对此上诉人既享有法定解除权，又享有合同约定解除权。
上诉人认为，一审判决对合同违约事实和相关证据的认定有错误。如仅凭被上诉人的想象就杜撰出上诉人解除合同是因为“领导更换”，且将此作为否定其他对被上诉人不利证据的依据。一审判决对“产品配送任务单”中多次出现孙某公司业务人员所写“刘伟”签名不依河北省冀中公安局所作的“刑事科学技术物证鉴定书”予以认定，仅以所谓“产品配送任务单”上记载交货地点为滕州市南环路以及无证据证明“验收回执章”交给孙某持有为理由，企图否定被上诉人曾将“2号验收回执章”交给孙，由孙盖章后直接在河北等地销售的事实。上诉人还认为，本案的合同履行由四个环节组成，四个环节中后三个环节均出现了问题。判决将上诉人在这几个环节的证据链人为进行割裂，将交款环节中孙某以被上诉人名义刷卡交付购气款认定为“不能当然推定为转卖液化气行为”，“垫付货款与履行合同能力并无必然因果关系”。那么如果没有转卖行为，又有什么证据证实孙某和被上诉人之间还有其他经济往来呢？孙某又为什么要替被上诉人垫付高达几百万的货款呢？上诉人还指出，一审判决上诉人赔偿被上诉人29.4万元不能成立，基于被上诉人的违约，应判令被上诉人向上诉人支付赔偿金83201.5元。
一个液化气买卖合同引发了纠纷，并被诉诸法庭。在经济活动中，从表面上看也许这只是两个单位间的纷争，其实它的背后还有深意。因为法律介入的准确与否，并不仅仅对这起案件有直接的作用，而且对规范经济活动的正常走向，维护市场秩序的健康氛围都具有深刻影响。
第四篇：浅谈一例医疗事故争议的认定
i关键词】医疗事故；鉴定
【中图分类号】d919．4；r0
5【文献标识码】b
【文章编号】1007—9297(2004)02—0091—0
3案例资料
死者刘某，男，20岁，无业。2002年2月11日19时，因口角
纠纷引起斗殴，刘某被他人用水果刀刺伤左臀部外上方，于当日
20时左右送至
当地中心卫生院就诊。接诊医师检查后诊断为左
臀部刀刺伤，颅脑外伤及内脏损伤待排?给予清创缝合后收入
院观察。21时许刘某出现抽搐、里急后重感同时伴大汗淋漓，接
诊医师考虑有脑外伤，动员刘某的家属将其转往县级医院作ct
检查。22时许，刘某被送至县级医院，该院值班医师作一般询问
· 医疗纠纷与诉讼·
和简单检查：伤者神志清，刺伤处已缝合。即开出ct扫描申请
单，22时50分时ct扫描头颅未见异常，22时53分时刘某在ct扫描结束的同时呼吸停止。
经县公安局法医作尸体解剖得出结论：刘某左臀部二处刀
伤，长约2．5cm。其中一处斜入内侧刺破股静脉和腹膜，出血流
向腹腔内，积血约1 500ml，刘某系左臀部刀刺伤，左股静脉断裂
失血性休克致死。
刘某的家属以当地中心卫生院违反诊疗常规、误诊，延误了
伤者的抢救时机为由，请求该县医疗事故鉴定委员会进行鉴定。
该县医疗事故鉴定委员会认为：(1)刘某伤后在该中心卫生院就
诊及时。(2)因刘某被刺伤的部位及刺入方向特殊，加之接诊医
师缺乏临床经验，对病情及预后估计不足，后体格检查不仔细，· 92 ·
没有作辅助检查，手术清创时没有作扩创探查，没处理好出血
灶。术后观察不仔细，诊断、治疗不到位。(3)刘某出现抽搐后，接诊医师实施安排伤者转往县级医院，态度是积极的，但没有作
出相应的救治措施。据此，属一级技术医疗事故。
该中心卫生院对此结论不服，遂向市级医疗事故鉴定委员
会申请重新鉴定。2002年8月16日市级医疗事故鉴定委员会
分析此案后认为：(1)刘某被刀刺伤急诊于该中心卫生院，该接
诊医师经一般常规检查和徒手探查刀刺伤创道，遂作出了上述
诊断，即行清创缝合。诊断基本正确，处理无原则性错误，发现
病情变化后转往县级医院是正确的。(2)伤者转入县级医院，值
班医师未作生命体征检查即开出ct扫描检查，有不妥之处。(3)
刘某的刀刺伤创道走向特殊，其死亡原因系失血性休克致死。
该中心卫生院及县级医院的医师在诊治上虽有不足之处，但并
非是刘某直接致死的原因。根据《医疗事故处理办法》(以下简称
《办法》)第3条第2款“由于病情异常或病员体质特殊而发生难
以预料和防范的不良后果的”之规定，本例医疗事件鉴定为非医
疗事故。
至此，同案有了两种截然不同的鉴定结论。这时恰逢我国
《医疗事故处理条例》(以下简称《条例》)及《医疗事故技术鉴定
暂行办法》(以下简称《暂行办法》)自2002年9月1日施行。于
是刘某的家属在向人民法院诉讼，法院按《条例》的规定，依据刘
某家属的要求向省医学会申请再次鉴定。省医学会受理此案后
认为：(1)医方在刘某诊疗过程中有医疗过失行为，违反外科急诊
留观诊疗常规，在一定程度上延误了初次抢救时机。(2)医方在刘某诊疗过程中的医疗过失行为与刘某死亡之间存在因果关
系。(3)因刘某的伤情严重，是导致失血性休克迅速恶化的主要
原因，故医方应对刘某死亡负有次要责任。本例属于一级甲等
医疗事故，医方承担次要责任。此为第三次鉴定结论。
讨 论
一、医疗事故构成分析
此案历经县、市及省三级医疗事故技术鉴定部门的鉴定，且
逢《办法》与《条例》及《暂行办法》交替时期，出现的鉴定结论可
谓是“一波三折”。现在纵观3份不同级别、不同分析的鉴定结
论，认为出现分歧的主要原因是“医疗机构的医疗行为是否违
法?过失行为是否存在?”还是“伤者体质及伤情特殊而发生的难以预料和防范的后果”。这也是我们讨论医疗事故是否构成的焦点问题。
《办法》中对医疗事故的概念作了严格的定义，即“因医务人
员诊疗过失⋯ ⋯ ”尤为现行的《条例》中将其明确界定为“医疗机
构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法
规、部门规章和诊疗护理规范常规，过失造成患者人身损害的事
故”。不难看出，出现上述不同结论的主要原因是人们对医疗事
故构成条件的把握不同所造成的。
笔者认为，在判断是否医疗事故时，应
先看医疗机构及其医
疗行为是否违法、违规，这是构成医疗事故的主要条件之一。这
里所指的“法、规”即我国已经颁布的医疗管理方面的法律、行政
法规及卫生部门制定的部门规章和诊疗护理规范、常规。对于
刀刺伤的处理，首先了解其刺伤部位及深度，有无重要血管、神
经损伤等，必要情况下应扩创探查，然后才能作清创缝合术。该
案中的接诊医师明显违反了“外伤急诊清创缝合的诊疗规范”，另外当刘某因外伤急诊留观后，出现了里急后重感、大汗淋漓等
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
伤情变化时，明显提示了腹腔内出血及休克前期表现，而接诊医
师未尽到注意义务，没有密切观测伤者的生命体征变化，没有进
行急诊会诊及进一步检查，仅以毫无根椐的“脑外伤”的误诊作
了转院处理，延误了初次抢救时机。同样，县级医院的首诊医师
也违反了“外伤急诊的诊疗常规”及首诊负责制，未对刘某的生
命体征进行测量，而草率作出了处理，以致刘某在ct扫描过程
中死亡。
同时，医疗事故的行为人必须在诊疗护理工作中有过失。
医疗过失是指医务人员在医疗过程中违反业务上必要的注意义
务，从而引起患者生命、身体伤害的心里态度。构成过失应具备
两个条件：其一，医务人员应该预见而未预见或已经预见而轻信
能够避免危害结果。其二，有关医务人员主观上既不希望亦不
放任危害结果发生，此条件将过失与故意的心里状态相区另l】。
该案首诊医师在此例诊疗中就有上述违法、违规行为，它的出现
是其一种过失的心里态度造成的，对刘某的体表外伤(刺创)，没
有扩创探查及充分止血，仅作一般清创缝合术，且出现伤情变化
后，在没有客观、详细体检和辅助检查等手段实施下，未尽应有的职业义务，轻信自己的临床经验，将失血性休克误诊为“脑外
伤”，直接导致失血性休克伤情加重直至死亡。这种过失，是构
成医疗事故主观上的必备条件。
该例刘某死亡后，经尸体解剖证实左臀部刺创创道外口位
左臀部外上方，创道贯穿皮下臀肌间斜入腹腔，分析此为刘某被
刀刺中时呈屈髋体位形成，这样的伤在日常临床检案中确属偶
见，但其不属医疗意外。所谓医疗意外是指医务人员在医疗活
动中，由于病情或患者体质特殊而发生难以预料和防范的不良
后果的情况。《办法》第3条第2款“由于病情或病员体质特殊而
发生难以预料和防范的不良后果的”及《条例》第33条第2项“在医疗活动中由于患者病情异常或患者体质特殊而发生医疗意外的，”规定此情形构不成医疗事故。因为医疗意外的发生，是难
以预料的，医护人员主观上不存在过失，而是由于病员自身体质
变化和特殊病种结合在一起突然发生的，也不是医护人员本身
和现代医学科学所能预见、防范和避免的。该例的首诊医师存
有上述过失，因刘某体质无异常，所致的刺创即会伤及器官、血
管等引起出血，伤情无其特殊性所言，密切观测生命体征的变化的留观有助于临床诊断，清创、补液和止血等实施可以避免失血
性休克致死的损伤后果，这是目前医学上的诊疗常规，也是临床
医师应掌握的一般医学知识，非深奥之说，出现的刘某死亡后果
是应当能预料到和加以防范的。
二、责任程度分析
在确定医疗机构存在违法、违规医疗行为后，我们应该对这
种医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度进行确认，也就是分析医疗过失行为的程度和患者原有损伤的预期后果与
最终损害后果之间的因果关系。此应根据医疗常规和医学原理
及规律，设定无医疗过失的情况下，该损伤预期后果为依据，客
观、公正地判断行为人应承担多大责任。该例刘某死因为失血
性休克，原始损伤是左股静脉断裂，该静脉是人体较大血管，且
位置处解剖结构复杂。它的断裂致出血极易引起休克的发生，死亡率在i临床上较高。据此认为本例伤情确属凶险，加之损伤
部位比较特殊，临床不易及时判定诊断，存在着较多的向严重后
果(死亡)发展的不利(内在)因素，该损伤应为导致失血性休克
迅速恶化的主要原因。且在中心卫生院及县级医院的接诊医师
法律与医学杂志2004年第11卷(第2期)
违法、违规医疗行为(外在)因素下，出现了伤者的死亡后果就不
可避免了。如快速、准确的诊断伤情，给予及时的创伤缝合、止
血和补液等对症治疗，仅能在一定程度上避免失血性休克的发
生。所以，该违法、违规医疗行为在刘某死亡的事件中应占次要
地位，医方应对刘某的死亡负次要责任。
三、3份鉴定文书评析
分析案头这两种不同鉴定结论的3份鉴定书内容，笔者对
市级医疗事故鉴定委员会出具的鉴定书结论存有几点异议：该
鉴定文书分析中第一点所述的接诊医师“经一般常规检查和徒
手检查”后作出的结论“是基本正确的”，这里的“一般常规”、“徒
手”都是违反急诊留观诊疗规范和外科清创常规，怎么能说是
“无原则性错误”呢!第二点中“县级值班医师未作生命体征检
查即开出了ct扫描检查”不应是“有不妥之处”而是其明显违反
了首诊、急诊的诊疗规范。这应是非常确定的。第三点中将刘
某的死亡认定为“病情特殊”而发生难以预料和防范的不良后
果，这一点也同样是违反了急诊留观等诊疗规范，即没有注意伤
情的发展，治疗的预期目的没有达到。鉴此，“非医疗事故”的鉴
定结论，不宜采信。
尽管县级医疗事故鉴定委员会、省级医学会的鉴定结论有
相同之处，笔者认为省级医学会的鉴定分析较为客观，符合《条
· 93 ·
例》第2条、第4条规定，指出了该例定性的要点。但笔者认为该
鉴定文书内容仍存在不足之处：(1)应明确“医方”是中心卫生院
和县级医院，它们在此例中的医疗行为都存有一定的违法、违
规，均应为该医疗事故的主体。(2)应对中心卫生院和县级医院
在此医疗事故中的责任程度加以区分。因中心卫生院的违法、违规医疗行为在先，且较长时间内没有给予纠正，延误了刘某的伤情在县级医院的诊断时间，致使失血性休克已发生，失去了较
好的抢治时机，故中心卫生院应负“医方负次要责任”的主要责
任。
现行的《暂行办法》第3条“医疗事故技术鉴定分为首次鉴
定和再次鉴定”，取消了以往的多层次鉴定工作，一般情况仅为
两级鉴定。《条例》及《暂行办法》中虽没有规定省级医学会的鉴
定为最终鉴定活动，但明确了它是负责本行政区域内当事人不
服首次医疗事故技术鉴定结论而提起再次鉴定的组织者。至
此，本案以省级医学会的鉴定结论为重要依据在法院进行了庭
审质证后，最终调解结案。
参考文献
[1]刘作凌，刘学敏．医疗事故认定与法律处理．湖南人民出版社，2003
(收稿：2003—11—03；修回：2004—03—15)
第五篇：农村房产纠纷的的证据认定
农村房产纠纷的的证据认定
目前，我国农村房屋产权制度由于历史和政策的原因现在依然不够清晰和明确，加上农村房产共有权人区分错综复杂的现状，导致人民法院在审理涉及农村房屋产权的民事纠纷时对案件事实和证据的认定和把握上存在很多问题。
案例概述：
1987年，因离异王某与邹某再婚，当时王某所生已成年但未婚的儿子陆某也一同生活在一起。1992年，陆某与郭某结婚并继续与王某、邹某共同生活、居住，没有区分家庭财产。1997年，家庭原有三间平房拆除，在原址以王某、邹某、陆某、郭某及陆、郭二人所生女儿（四岁）5人名义共同重新申请翻建二层五间楼房一幢（产权登记在邹某名下，实际建房199.87平方米，经政府相关部门核查，仅认定该楼房拥有179.6平方米合法产权，故楼房超建20.27平方米），并继续共同生活居住。2007年6月，王某与邹某因故离婚，但对共同所有、居住的楼房没有进行析产。2008年6月，王某将邹某及家庭的其他成员告上法院，要求析产。法庭上，双方对楼房共有和居住没有异议，但陆某夫妇认为他们对房产形成贡献较大，故应当多分。陆某夫妇为证明自己出资较多，提供了郭某几位亲戚作证，以证明向他们借款的事实，但证人仅有借款过程的陈述而没有像借条、银行存取记录、还款收条等书面证据佐证，原告王某称对建房借款不知情。法院审理
法官仅根据郭某几位亲戚的证言，最后支持了陆某夫妇要求多分房产的请求，且财产分配倾斜度很大。
案件解析：
本案争议的焦点系陆某夫妇提供的证人证言能否证明其对农村共有房产投入明显高于其他共有人，即是否应当享受多占房产份额的权利？
我国法律规定，对共有财产的分割，有协议依照协议分割，没有协议一般采取等份分割的原则，但部分共有人能够证明对财产形成投入较多或贡献较大的可以多分。
由于我国对农村房产采取“二元”式管理模式，即农村宅基地与地面房屋分别管理，故享有共同宅基地使用权的家庭成员并不必然对地面房产享有共有产权，如本案当中的陆某与郭某所生女儿因建房时还是未成年人，故对本案争议房产不享有共有权利。另外，农村自有房屋的形成并不完全与城市商品房的建设相同。由于受经济或现实条件的制约，村民自行备料和建造房屋的现象较多，即农村房屋形成交织着具体货币、自有材料、购置材料、自有人工投入、购买劳力等等投入情形。正是这种复杂的房产形成类型，导致法官在认定案件事实和正确分割农村房产上存在很大的困难。
本案讼争房屋从建房到纠纷产生已逾10年，很多当年存在的零碎证据早已灭失，要想区分每个共有人实际应得房产份额十分困难。法庭上，原、被告对共有房产的事实没有异议，但被告
陆某、郭某认为，楼房起建留有外债，系其二人负责还款的，并向法庭提供郭某几位亲戚的证人证言作为证据。
证人证言作为民事证据的一种形式，具有一定的法律效力。本案证人证言从证据学角度看属于间接证据，另从民事证据应同时具有合法性、真实性、关联性三性角度分析，证人证言除了真实、合法二性外还须与案件处理具有实质性的关联性才具有真正诉讼意义。综合考虑，几位证人证言从形式上具有法律效力。但仅凭几位证人证言是否就可以认定陆某及郭某借款都是用于建房的呢？从证据学的角度判断，本案的证人证言仅能勉强证明借款的事实，但要证明借款用于建房的事实，还得有工钱支付收条、建筑材料购买票据等等其他间接证据予以印证，并形成环环相扣的证据链。因此，要想在仅能勉强认定借款事实的条件下却无法证明借款是用来建房之用且由本人实际还款的，并以此来支持房产共有人出资较多或贡献较大理由，显然缺乏充分的证据支撑。本案审理法官在判决中支持了被告陆某、郭某要求多分房产的意见，唯一的可能就是在证据不足且欠缺的前提下运用了“自由心证”。
笔者认为，象证人证言这样的间接证据，在没有得到其他相关间接证据的印证并形成证据锁链的情况下，法院在认定相关事实时应当慎重。即使运用法官心证认定案件事实，也必须在现有证据达到相当盖然性的条件才可以使用。况且，我国法律对法官是否可以及如何运用自由心证并没有明确的法律规定。
农村家庭成员共同建房、生活居住在农村是普遍存在的现象，成员间在家庭财产的收入和支出方面往往相互交融，一般很难区分。即使象建房这样的重大经济活动也不是仅凭几件零碎的证据材料能够查明的，除非有明确的家庭共同建房出资协议这样的直接证据，但往往这种情形却十分的罕见，也可以说在法院诉讼中几乎难以遇见。故笔者认为，涉及农村家庭共有房屋分割纠纷的案件，法官应当严格审查和认定当事人提供的间接证据的效力，对没有其他间接证据印证并存疑的案件事实应当做不利于提供证据当事人的理解和解释，以更好地保护所有房屋共有人的利益。处理农村房屋析产案严格按照法律规定的“有协议的按照协议分割，没有协议的按照等份分割原则处理”。
湖江镇 吴明发
2011年7月29日
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