11[44]卫生部关于开展优质医院创建工作的通知

第一篇：11[44]卫生部关于开展优质医院创建工作的通知

卫生部关于开展优质医院创建工作的通知

卫医管发„2011‟44号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属（管）医院：

为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医院内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，经研究，我部决定在全国范围开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作（以下简称创建工作）。现将《“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”优质医院创建工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

开展创建活动是卫生行业紧密结合自身特点扎实开展“创先争优”和“三好一满意”活动，深化医药卫生体制改革的一项重要举措，是以人为本、方便群众看病就医的重要体现，是卫生行政部门加强行业监管、建立医院管理长效机制的有效手段，也是全面提高各级各类医院管理水平和医疗服务质量的重要契机。

地方各级卫生行政部门和各级各类医院要充分认识开展创建工作的重要意义，切实加强组织领导，按照我部统一部署，结合本地本医院实际，对创建工作做出安排和部署，确保创建工作顺利开展，取得预期成效。请各省级卫生行政部门及时将有关情况报我部医疗服务监管司。

联 系 人：卫生部医疗服务监管司 陈 虎、刘 勇

联系电话：010-68792731

传 真：010-68792959

电子邮箱：mohygspjc@163.com

附件：“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”优质医院创建工作方案

二○一一年五月十七日

附件

“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提

高效率为主题”优质医院创建工作方案

为贯彻深化医药卫生体制改革精神，落实公立医院改革各项工作任务，结合卫生系统自身特点扎实开展“创先争优”和“三好一满意”活动，在全国范围内开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

通过创建工作，以点带面，推广经验，引导医院加强内部管理，提高运行绩效，做到“安全上更有保障，质量上更加提升，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，充分发挥医院公益性，提高患者满意度，逐步缓解人民群众看病就医问题，推动社会主义和谐社会建设。

从本方案发布至2012年12月，在全国范围内创建100所“国家级优质医院”、300所“区域优质医院”和500所“优质县医院”。

三、范围及主题

范围：全国各级各类非营利性医院按照属地化管理原则，全部参加创建工作。

主题：以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

四、工作依据

（一）卫生部发布的各级各类医院的评审标准。

（二）省级以上卫生行政部门确定的相关改革评价指标。

五、工作原则

（一）创建工作要与“创先争优”活动相融合。

各地要结合卫生系统自身特点，把创建工作与创先争优活动密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平。切实做到“服务好、质量好、医德好，群众满意”，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院科学和谐发展。

（二）创建工作要紧密围绕公立医院改革中心工作。

各地要根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》、《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》、《2011年公立医院改革试点工作安排》，紧紧围绕坚持医院公益性，加强医院内部管理，建立公立医院与基层医疗机构分工协作机制，加快医院信息化建设，推行改善群众就医服务、控制医药费用和加强医疗安全质量监管等惠民措施的工作要求，组织开展辖区内创建工作。

（三）创建工作要与医院评审评价工作相衔接。

医院评审评价是医院管理的重要抓手和科学引导医院健康发展的重要载体，也是公立医院改革中支撑保障体系的重要组成部分。各地的创建工作要以医院评审评价工作为基础，合理确定医院在医改中完成相关改革任务的评价指标，有计划有步骤地开展创建工作。

六、实施步骤

（一）启动部署阶段（2011年5月-6月）。

1．工作启动。我部印发开展创建工作的通知和工作方案，对创建工作进行部署；同时印发各级各类医院的评审标准，作为各级各类医院开展自评自建和卫生行政部门组织推荐候选医院等工作的基本依据。

2.制订方案。各省级卫生行政部门根据本方案，结合当地实际，制订本辖区创建工作实施方案，并于2011年6月底前报我部医管司备案。

（二）自评自建阶段(2011年7月-12月)。

1.自评落实。省级卫生行政部门要指导辖区内医院对照本方案和省级卫生行政部门制定的实施方案，开展为期6个月的自评自建工作。

2.检查指导。省级卫生行政部门组织对辖区内医院的创建工作进行指导检查，对创建工作重点内容落实情况进行督查、评价、检查和指导。

（三）推荐遴选阶段（2012年1月-10月）。

1.初评推荐。省级卫生行政部门结合医院评审评价工作和公立医院改革工作组织初评，严格按照本方案和有关要求向我部推荐国家级优质医院、区域优质医院和优质县医院的候选名单。

2．综合评价。我部组织对候选医院进行现场评审，并将对候选医院的改革任务完成情况、患者满意度、医疗服务统计信息等分别进行评价。

3．统筹整合。我部将参照省级卫生行政部门的推荐意见，根据综合评价结果，整合得出候选医院在创建工作中的最终成绩并进行公示。

七、工作要求

（一）提高认识，加强领导。开展创建工作是卫生行政部门深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措和载体，是切实维护广大人民群众健康权益的一项重大制度创新。各级卫生行政部门和各级各类医院要高度重视，统一思想，明确目标，加强组织领导。要狠抓各项内容和要点的落实，切实加强医院内部管理，提高效率，改善群众就医感受。

（二）结合实际，突出重点。各地、各医院要按照我部的总体要求，结合公立医院改革中心工作，确定本地、本医院的工作重点和工作措施，紧紧围绕“以病人为中心”，不断提升服务水平，持续改进医疗质量，努力达到安全更有保障，成本更为合理，效率更加提高。同时，要把创建工作同完善医院内部管理和建立医院质量监管长效机制紧密结合起来，使之相互配合、相互促进。

（三）加强督导，确保实效。

各级卫生行政部门要加强督导检查，注意收集反映医疗质量、医院效率和诊疗水平的数据信息，利用信息化手段和统计学方法进行科学分析、综合比较，客观全面地评价医院工作。通过创建工作，引导医院切实加强内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，有效解决群众看病就医问题。卫生行政部门不仅要抓好对综合医院的指导、监督和检查，还要加强对专科医院的检查指导，确保创建工作取得实效。

第二篇：卫生部关于开展优质医院创建工作的通知

卫生部关于开展优质医院创建工作的通知

卫医管发„2011‟44号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，部属（管）医院：

为贯彻深化医药卫生体制改革意见，围绕落实公立医院改革任务，改进医院内部管理，提高运行效率，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，经研究，我部决定在全国范围开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作（以下简称创建工作）。现将《“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”优质医院创建工作方案》印发给你们，请认真组织实施。

开展创建活动是卫生行业紧密结合自身特点扎实开展“创先争优”和“三好一满意”活动，深化医药卫生体制改革的一项重要举措，是以人为本、方便群众看病就医的重要体现，是卫生行政部门加强行业监管、建立医院管理长效机制的有效手段，也是全面提高各级各类医院管理水平和医疗服务质量的重要契机。地方各级卫生行政部门和各级各类医院要充分认识开展创建工作的重要意义，切实加强组织领导，按照我部统一部署，结

合本地本医院实际，对创建工作做出安排和部署，确保创建工作顺利开展，取得预期成效。请各省级卫生行政部门及时将有关情况报我部医疗服务监管司。

联 系 人：卫生部医疗服务监管司陈 虎、刘 勇联系电话：010-68792731

传真：010-68792959

电子邮箱：mohygspjc@163.com

附件： “以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”优质医院创建工作方案.doc

二○一一年五月十七日

第三篇：优质医院创建工作实施方案

关于印发《新建县人民医院优质医院创建工作实施方案》的通知

各科室：

为做好我院优质医院创建工作，根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发„2011‟44号）和《江西省优质医院创建工作实施方案》的精神，围绕加强医院管理，提高运行效率，深入开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作要求，结合我院实际，特制定本方案，现印发给你们，请认真对照执行。

关键词：优质医院 创建 实施方案

新建县人民医院

二0一一年十月

三、范围与主题

（一）范围

各职能、临床、医技、后勤科室。

（二）主题

以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

四、主要内容

（一）深入开展优质医院创建工作

1、成立优质医院创建工作领导小组，刘波院长任领导小组组长；胡德象任常务副组长；龚煜山、闵鸿涛、张增帅、熊汗莲、赵德群、舒辛茹任副组长，各职能科室主任为成员，成员名单如下：邓觐淦、王志红、夏芬芬、刘萍、熊惠萍、周洪勇、龙天瑛、林水雷、黎茳。下设优质医院创建办公室，挂靠医务科。

2、召开优质医院创建工作动员大会，优质医院创建工作领导小组各成员参会，制定优质医院创建工作实施方案。

3、各科室认真领会省卫生厅《关于开展江西省优质医院创建工作的通知》的各项要求，深入开展创优工作。各职能科室要充分发挥管理职能，领会精神，查找问题，拿出“提高质量、改善服务、提高效率”的举措，结合“三好一满意”活动，每季开展自查，将自查报告报至活动办公室。

（二）认真开展“三好一满意”活动

认真落实市卫生局《关于在全市卫生系统深入开展“三好一满意”窗口服务单位活动的实施方案》的各项要求，全面组织实施《新建县人民医院 “三好一满意”活动实施方案》，结合医院实际，想方设法改善医疗服务，做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”，让人民群众切身感受到医疗服务改善带来的实惠。

（三）深入开展“优质护理服务示范工程”

疗纠纷的化解工作，对于创造良好的医疗环境，更好地维护社会稳定具有十分重要的意义。

五、实施步骤

（一）启动部署（2011年10月下旬）

1、医院利用周会、院务会、办公会、科主任培训会、院刊、宣传栏等形式等积极启动优质医院创建工作，进一步做好全院职工的宣传发动，使大家充分认识创建优质医院的重要意义，统一思想，提高认识；

2、成立院科两级创建工作领导小组，医院领导小组下设领导小组办公室，具体负责创建工作的组织实施；

3、医院制订优质医院创建工作实施方案，研究制订实施计划，明确创建目标要求、工作任务和责任分工。

（二）自评自建（2011年11月—2012年5月）

各职能科室对照本实施方案和省卫生厅及市卫生局相关标准要求，开展自评自建工作，各科室在2012年4月30日前把具体工作安排及执行情况上报活动办公室，活动领导工作小组定期进行督查、评价、检查和指导。

（三）上报工作（2012年6月—9月）

按照活动相关要求，总结材料，按要求和步骤做好上报工作，争取创建县级优质医院取得圆满成功。

新建县人民医院 二0一一年十月

第四篇：创建优质医院工作实施方案

创建优质医院工作实施方案

根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发„2011‟44号）和《陕西省卫生厅关于印发陕西省创建优质医院工作实施方案的通知》（陕卫医发„2011‟283号）文件精神，结合我院实际，特制定《安康市中心医院创建优质医院工作实施方案》（以下简称《方案》）。

一、指导思想

深入贯彻落实医药卫生体制改革总体部署，以卫生部三级综合医院评审标准为依据，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，扎实开展“创先争优、三好一满意、医院管理年、质量万里行、优质护理示范工程、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设”活动，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

采取多种措施，全面系统推进优质医院创建工作，切实加强医院内部管理，改善医疗服务，提高医疗质量，确保医疗安全，提高运行效率，做到“安全上更有保障、质量上更加提升、成本上更为合理、效率上更加提高、服务上更为改善”，充分发挥医院公益性质，改善行业形象，提高患者满意度，努力缓解陕南山区人民群众看病就医问题，推动和谐社会建设。创建优质医院以陕西省第二轮医院等级评审工作为基础，按照卫生部《三级综合医院评价标准》（2011版）进行完善和补充，全面开展创建活动。在2012年12月底前，把我院创建成全国“区域优质医院”。

三、主题

以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

四、创建工作依据

（一）卫生部《三级综合医院评审标准》（2011版）及其它相关标准。

（二）陕西省卫生厅《陕西省等级医院评审标准》（2007版）及陕西省公立医院改革相关评价指标。

五、组织机构

为了加强对创建优质医院工作的组织领导，医院决定成立创建优质医院工作领导小组，组成人员如下：

组 长：骆春刚 王永堂 责任组长：吴双有

副 组 长：张军康 董根文 白方斌 杜海云 曹 强

蒋开夫 韩正文

成 员：许 真 唐明忠 李国庆 杨小翠 王宁（普外）

黄振武 许侠光 尹 红 段武琼 江自成

李东波 宋 炜 殷少富 韩玉翠 周和平

荆成宝 程晓军 吴荣鹏 郭紫康 张晓林

王金花 王小梅 冯 军 黄 炜 詹先萍

任晓丽 马吉香 邹 斌 陈少甫 李仲雪

王小丽 刘 军 张 明

领导小组下设办公室，办公室主任由医务科副科长郭紫康兼任。

六、工作原则

（一）创建工作要与“创先争优”、“三好一满意”、“优质护理示范工程”、“抗菌药物专项整治”等活动相融合。要结合我院特点，把创建工作与“创先争优”、“三好一满意”、“优质护理示范工程”、“抗菌药物专项整治”等活动密切结合，牢固树立以病人为中心，质量为本、安全第一的理念，进一步深化医院服务内涵，切实做好医疗安全工作，全面提升医院管理和服务水平，力求以高尚的医德、务实的作风、优良的服务赢得患者的尊重和信赖，推进医院科学和谐发展。

（二）创建工作紧密围绕医改工作进行。要根据《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009～2011年）》、《医药卫生体制五项重点改革2011主要工作安排》、《2011年公立医院改革试点工作安排》，坚持医院公益性，加强医院内部管理，加快医院信息化建设，推行改善群众就医服务、控制医药费用和加强医疗安全质量等惠民措施的工作要求，扎实开展我院的创建工作。

（三）创建工作要与医院评审评价工作相衔接。医院评审评价是医院管理的重要抓手和科学引导医院健康发展的重要载体，也是医院改革中保障体系的重要组成部分。因此创建工作要以医院评审评价工作为基础，合理确定医院在医改中完成相关改革任务的评价指标，有计划有步骤地开展创建工作。

七、主要内容

（一）依据标准，突出重点，全面开展优质医院的创建工作。卫生部确定了创建优质医院以卫生部2011版三级综合医院评审标准评价内容为核心。根据卫生部的标准，医院结合实际，围绕中心，突出重点，充分体现医院的公益性，确定医院的功能定位，积极完成各项临床医学技术指标，全面完成创建优质医院的各项任务。

（二）深入开展公立医院改革工作。认真落实卫生部和省卫生厅公立医院改革的各项工作要求，推进医院内部运行机制改革，切实加强内部管理，确保医疗质量，提高工作效率，改善医疗服务，调动医务人员积极性，努力完成各项改革目标任务。

（三）狠抓医疗质量，确保医疗安全。坚持以医疗质量和安全为核心为重点的理念，坚持依法依规执业，认真落实医疗质量安全核心制度，做到医疗质量安全管理常态化、制度化、规范化，确保患者安全。

（四）深入开展临床路径管理和单病种费用控制工作。认真落实卫生部和省卫生厅关于实施临床路径管理工作各项要求，大力推行临床路径，扩大各病种试点范围，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

（五）认真贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动工作任务。按照《安康市中心医院关于印发抗菌药物临床应用专项整治活动实施方案的通知》（安医发„2011‟14号），建立健全医院抗菌药物临床应用监督管理体系，完善抗菌药物临床应用管理机制，使医务人员合理使用抗菌药物的能力得到明显提高，进一步保障群众的用药安全，控制医药费用。

（六）深入开展对口支援和卫生支农工作。认真落实卫生部和卫生厅对口支援各项工作要求，深化对口支援和卫生支农工作，增强针对性、实效性，努力提升基层医疗机构的服务能力。积极探索医院与城乡基层医疗卫生机构纵向合作机制建设，完善相关配套政策，努力形成基层首诊、分级分工、双向转诊、科学合理的医疗服务体系。

（七）深入开展优质护理服务示范工程。认真落实《安康市中心医院关于印发2010年优质护理服务示范工程活动实施方案的通知》（安医发„2010‟6号）的各项要求，优化护理工作模式，全面推进责任制整体护理，改善护理服务，深化护理内涵、发展专科护理、提升专业素质，为患者提供安全、专业、全程的优质护理服务。

（八）深入开展医院信息化建设工作。进一步建立和完善医院以电子病历为核心的医院信息系统，全面开展以电子病历为核心的包括HIS系统、PCAS系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，认真落实信息化建设的各项标准规范要求，高水平、高质量、高速度推进医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。

（九）深入开展医院成本核算和医疗费用控制工作。认真落实《医院财务制度》和《医院会计制度》。建立医疗成本核算体系，加强成本控制，提高经济运行效率。落实上级卫生行政部门关于医疗费用控制的相关措施要求，努力实现医院制定的医疗费用控制目标。

（十）积极开展等级医院复审工作。按照省卫生厅《等级医院评审办法》的要求，积极开展下一周期等级医院评审工作。把等级医院复审与创建“区域优质医院”有机的结合起来。

（十一）积极开展创先争优活动。认真落实《中共安康市中心医院委员会关于印发在党的基层组织和党员中深入开展创先争优活动实施方案的通知》（安医党发„2010‟8号）各项要求，把创先争优活动与创建优质医院有机结合起来，充分发挥医院党组织和广大党员积极性，在创建优质医院工作中发挥战斗堡垒和示范带头作用。

（十二）深入开展“三好一满意”活动。认真落实《中共安康市中心医院委员会关于印发开展“三好一满意”活动实施方案的通知》（安医党发„2011‟6号）的各项要求，坚持以病人为中心，改善医疗服务，优化服务流程、规范服务行为、提高服务水平，做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。

八、实施步骤

（一）启动部署阶段（2011年6月25日～7月20日）

1、根据卫生部、省卫生厅有关文件精神，结合我院实际，制定创建工作《方案》，明确创建目标要求和工作任务。《方案》于2011年7月20日前上报省卫生厅。

2、根据《方案》，制定具体的工作安排，进行任务分解。

3、在全院进行广泛宣传动员，营造创建全国“区域优质医院”的良好氛围，使全院全员积极行动起来，努力开展优质医院的创建工作。

（二）自评自建阶段（2011年7月20日～12月31日）

1、根据《方案》的要求，在全院各科室开展为期6个月“区域优质医院”的创建工作，并对创建工作开展情况进行院内自评。

2.接受市卫生局、省卫生厅对我院创建工作的督查、评价、检查和指导。根据上级卫生行政部门的反馈意见认真进行整改。

（三）迎接评审阶段（2012年1月1日～12月31日）

1、迎接初评（2012年1～3月）。迎接市卫生局对我院创建工作的检查督导，获得市卫生局向省卫生厅推荐的区域优质医院候选名单。

2、迎接省卫生厅现场评审（2012年4月～10月）。按照卫生厅现场评审要求，重点做好医院的改革任务完成情况、患者满意度、医疗服务统计信息等项工作。获得省卫生厅向卫生部推荐的区域优质医院候选资格。

3、迎接卫生部综合评价（2012年10月～12月）。通过省卫生厅推荐后，迎接卫生部综合评价。

九、工作要求

（一）提高认识，加强领导。要充分认识到，开展创建工作是深化医药卫生体制改革，推进公立医院改革试点工作，落实三年重点任务的重要举措和载体；是坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，进一步加强医院内部管理，提高医疗质量，保障医疗安全，控制医疗费用过快增长，提高医院运行效率和服务水平，改善群众看病就医体验，提升人民群众满意度的基本手段；是切实维护广大人民群众健康权益的重大制度创新；也是对我省第二周期医院等级评审的总体评估；更是对我们现在连续开展三好一满意、医院管理年、质量万里行、创先争优、优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设等活动进展情况和实际成效的一次大检阅、大考量。医院要以创建优质医院为抓手，高度重视、统一思想、明确目标，一把手亲自抓，分管领导具体抓，职能部门抓落实，全面动员，全员参与。医院成立由院长任组长的创建工作领导小组，设立领导小组办公室，为创建工作提供坚强的组织保证。

（二）围绕中心，突出重点。按照卫生部创建方案中要求，创建优质医院活动的主要工作任务以卫生部2011版医院评审标准评价内容为核心。卫生部2011版三级综合医院评审标准共分为7章72节391条细则，包括医院公益性、医院服务、患者安全、医疗质量管理与持续改进、护理质量管理与持续改进、医院管理、日常统计学评价指标。标准在评审指导思想方面，突出了医疗机构的公益性，强调医院的功能定位，继续坚持了与时俱进的方针，重点加入了公立医院改革的相关内容如：对口支援、临床路径管理、单病种质量控制、单病种费用控制等等，在评审理念方面，继续坚持了以医疗质量和安全为核心为重点的理念，更加注重了患者安全，同时突出了医改重点工作，突出了社会监督评价，进一步细化了临床医学技术指标，强调重点是要解决医疗服务中群众关心的热点难点问题。

卫生部2011版三级综合医院标准标准是创建优质医院的依据，医院要认真组织全院职工认真学习卫生部的新标准，领会精神实质，认真贯彻执行。在创建优质医院活动中以贯彻落实评审标准为中心，紧紧围绕以下重点开展工作：一是要坚持以凸显医院的公益性质为核心，始终把维护人民群众健康权益和社会效益放在第一位，坚持以人为本，严格执行国家法律、法规和政府制定的各种应急预案，进一步完善健全各种应急机制，努力提高快速反应能力，全面完成突发公其卫生事件医疗救治任务，全面完成卫生支农和对口支援工作件务，更好的履行社会职责和义务；二是要进一步强化医院内部管理，坚持依法办院、规范执业，继续完善优化医院的各项管理制度、工作职责、诊疗常规、操作规范、加大执行力，坚持院务公开、民主决策、规范管理，加快信息化建设步伐，提高工作效率，做到规模适宜、功能完善、布局合理、流程科学、环保节能、规范运行、健康发展；三是要不断转变服务理念，强化服务意识。牢固树立以病人为中心的服务理念，规范服务用语、规范服务行为、优化服务流程、改善服务设施、提高服务水平。通过创建活动，使就医环境得到持续改善。医疗机构和医务人员服务意识明显增强，服务内涵进一步扩大；四是要持续改进医疗质量管理、扎实认真的开展医务人员三基知识培训，继续加强医疗服务的基础质量、环节质量和终末质量控制体系建设，使医院感染控制工作明显加强，临床用药更加合理，诊疗服务行为更加规范，急救应急能力明显提高；五是要更加注重医疗安全管理，把强化医疗安全管理并坚持持续改进作为核心内容，在创建过程中，以全面落实《关于加强医疗安全工作的十条意见》为主线，进一步加强医患沟通，把患者的安全作为医疗工作的生命线，采取切实有效措施，使医疗安全管理得到持续加强和改进；六是要加快医院信息化建设步伐。全面开展以电子病历为核心的包括HIS系统、PCAS系统、远程会诊系统内容的医院信息化建设，加快实用新技术普及和推广，着力提高医疗服务工作效率。

同时，要把创建优质医院工作与“三好一满意、医院管理年、质量万里行、创先争优，优质护理示范工程、单病种质量控制、临床路径管理、抗菌药物专项整治、平安医院建设”等活动相结合。做到有机结合，相互配合，相互促进，相得益彰。

（三）加强自查，确保实效。在创建工作中，要加大院内自查力度，认真收集反映医疗质量、医院效率和诊疗水平的数据信息，利用信息化手段和统计学方法对医院的管理、质量、水平、效率进行综合分析，为改进医院各项工作提供客观依据。同时，认真接受上级卫生行政部门的督查、评价、检查和指导，对照上级卫生行政部门的反馈意见，制定整改措施，认真进行整改，使医院通过创建工作，切实加强医院内涵建设，改进内部管理，提高运行效率，方便患者就医，增强自我发展、持续发展的能力，有效解决群众看病就医问题，圆满完成创建工作各项任务目标。

二〇一一年七月十八日

第五篇：关于印发广东省优质医院创建工作实施方案的通知

关于印发广东省优质医院创建工作实施方案的通知

粤卫办〔2011〕31号

各地级以上市卫生局、深圳市卫生和人口计划生育委员会、佛山市顺德区卫生和人口计划生育局，部属、省属医药院校附属医院及厅直属有关单位：

为贯彻深化医药卫生体制改革精神，全面落实公立医院改革各项任务，使广大人民群众享受到安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，卫生部在全国范围内开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作（以下简称创建工作）。结合我省实际，我厅制定了《广东省优质医院创建工作实施方案》（以下简称《实施方案》），现印发给你们，请认真组织实施，实施过程中的有关情况请及时反馈我厅医政处。

广东省卫生厅

二〇一一年七月六日

（信息公开形式：主动公开）

广东省优质医院创建工作实施方案

为贯彻深化医药卫生体制改革精神，落实公立医院改革各项工作任务，牢固树立全心全意为人民健康服务的宗旨，全面改善我省医院服务，根据《卫生部关于开展优质医院创建工作的通知》（卫医管发〔2011〕44号）精神，结合我省实际，制定本实施方案。

一、指导思想

深入贯彻落实全国和我省医药卫生体制改革总体部署，紧密围绕公立医院改革各项工作任务，以医院等级评审、“三好一满意”、“争先创优”、“优质护理服务示范工程”等专项活动及工作为抓手，坚持以病人为中心，维护公立医院公益性，确保医疗质量，保障医疗安全，提升服务水平，控制医疗费用，提升运行绩效，全面改善医院服务，切实改善群众就医体验，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

二、工作目标

通过创建活动，多种途径改善医院服务，以点带面，推广我省医院开展优质服务的经验和做法，引导全省医院加强内部管理，提供运行绩效，做到“安全上更有保障，质量上更加可靠，成本上更为合理，效率上更加提高，服务上更为改善”，充分发挥公立医院公益性质，改善医疗行业形象，提高患者满意度，努力缓解群众看病就医问题，为推动“和谐广东”建设作出应有的贡献。同时，通过努力创建，力争我省创建多所的“国家级优质医院”、“区域优质医院”和“优质县医院”，优质医院数量位于全国前列。

三、范围与主题

范围：全省各级各类非营利性医院（包括社会资本举办的非营利性医院）按照属地化管理的原则，全部参加创建工作。

主题：以病人为中心，保障安全，提升质量，改善服务，提高效率。

四、工作原则

（一）与人民群众就医需求无缝贴近。创建工作要以满足群众就医需求和改善群众就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实各项行之有效的便民、利民措施。积极探索、创新，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务的措施。

（二）与当前各项重点工作统筹推进。创建工作要与医院等级评审、“创先争优”、“三好一满意”、优质护理服务示范工程等专项活动和工作紧密结果，共同推进，全面推动优质服务的开展。

（三）与公立医院改革任务紧密结合。创建工作要按照国家和我省公立医院改革试点工作安排要求，突出重点和难点，在临床路径管理、电子病历和信息化建设等方面有所突破。

五、主要内容

（一）深入开展“三好一满意”活动。认真落实我厅《关于印发广东省医疗卫生系统“三好一满意”活动2011年工作方案的通知》（粤卫〔2011〕45号）的各项要求，把握各项重点工作的具体要求，结合实际工作存在的不足和薄弱环节，明确改进和提高的措施，落实责任部门，务求取得实效。要狠抓医院内涵建设，促进医疗质量和效率的持续改进，要坚持“以病人为中心”的工作宗旨，转变工作作风、优化服务流程、规范服务行为、提高服务水平。通过“三好一满意”活动，达到“服务好、质量好、医德好、群众满意”的目标。

（二）贯彻落实抗菌药物临床应用专项整治活动工作任务。各地广泛深入开展抗菌药物临床应用专项整治活动，各级卫生行政部门健全监督管理体系，各医疗机构建立完善抗菌药物临床应用管理机制，使广大医务人员合理使用抗菌药物的能力得到明显提高，进一步保障群众的用药安全，控制医药费用。

（三）规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。严格按照《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》、《广东省2011年推广优质护理服务工作方案》的要求，继续巩固和扩大优质护理覆盖面，深化护理内涵、发展专科护理、提升专业素质。临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据各病房（病区）护理工作量和病人病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例不低于1:0.4，每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。优化护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面履行护理职责。建立护士绩效考核制度，考核结果与护理的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合。提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。

（四）深入开展临床路径管理工作。认真落实卫生部和我厅关于实施临床路径管理工作各项要求，大力推行临床路径，扩大各病种试点范围，规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。

（五）深入开展医院信息化建设工作。按照《广东省医院信息化建设“先行先试”试点工作方案》的要求，积极开展试点工作，建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统。通过试点，在医院建立和完善以电子病历为核心的医院信息系统，与居民电子健康档案有效衔接，促进区域医疗信息交换与共享，提高医疗机构信息化管理水平，有效利用医疗资源，进一步提高医院管理效率和水平。

（六）全面推行医院院务公开制度。进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》，增强医疗机构院务公开意识，继续推行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。各级医疗卫生单位要建立健全内部决策、人事、分配、财务、采购等事项的公开制度，采取多种形式向社会公开服务承诺、医疗服务项目及收费标准、药品及医用耗材价格等，坚持和完善住院费用清单制度和费用查询制度。设立医疗服务投诉信箱和投诉电话，完善医疗服务投诉处理工作机制。实行办事公开制度，公开办事依据、办事程序和办事结果，尊重群众就医的知情权和选择权，接受社会监督。

六、实施步骤

（一）启动部署（2011年7月上旬）。

省卫生厅研究制定优质医院创建工作实施方案，明确我省创建目标要求和工作任务。各地级以上市卫生行政部门和医院根据我厅实施方案，研究制定具体的工作安排。

（二）自评自建（2011年7月中旬—12月）。

全省各医院对照本实施方案和卫生部相关标准要求，开展自评自建工作。各级卫生行政部门组织对辖区内各医院的创建工作进行督查、评价、检查和指导。

（三）推荐遴选（2012年1月—10月）。

各地级市卫生行政部门根据方案要求和辖区医院内医院开展优质服务的情况评出“优质服务医院”（包括地市级和县级医院），原则上每市评选出2家“优质市级医院”和2家“优质县级医院”。我厅将在各地推荐基础上，推荐成绩突出的医院参评“国家级优质医院”、“区域优质医院”和“优质县医院”。

七、工作要求

（一）统一思想，提高认识。各级卫生行政部门和医院要高度重视优质医院创建工作，将其作为深入医药卫生体制改革、推进公立医院改革试点工作、切实维护人民群众健康权益的重要载体和抓手。医院服务的优劣将成为关系医院发展至关重要的环节，各地各医院要充分认识开展工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保优质医院创建工作的顺利开展。

（二）结合实际，突出重点。各地各医院要根据本实施方案的要求，结合公立医院改革中心工作，结合自身实际，创新方式方法，全面完成工作任务。同时，要把创建工作与完善医院内部管理和建立医院质量监管长效机制紧密结合起来，使之相互配合、相互促进。

（三）加强督导，确保实效。各级卫生行政部门要加强对创建工作的督导检查，运用信息化手段和统计学方法，建立相关数据、信息收集反馈制度，客观全面评价医院工作。要通过创建工作的督导检查，引导医院把工作重心放到加强医院内涵建设上来，增强自我提高、持续发展的能力，全面提升医院工作水平，有效缓解人民群众看病就医问题。各地在创建过程中要注重挖掘先进典型和事迹，及时总结推广。

关于成立优质医院创建工作领导小组的通知

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发布人：院办 浏览次数(125)发布日期：2011/10/26 9:27:59

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九临院附院字〔2011〕73号

关于成立优质医院创建工作领导小组的通

知

为进一步深入开展“以病人为中心，以保障安全，提升质量，改善服务，提高效率为主题”的优质医院创建工作，医院决定成立优质医院创建工作领导小组： 组 长：韩仕龙 余鹏江

副组长：殷小平樊小青 李春平黄啸林 谷 翔 贾宗林 江 雷 刘英明

领导小组下设优质医院创建办公室：

主 任：谷 翔（兼）

副主任：刘 丹 何瑾芳 成 员：夏莉娜 柯益民 曾等娣 王 冰 俞 群 宋秋荷 宛赤军 占永平唐国飞 胡春潮 田小彪 罗 丹 贺方仁 彭桂清 罗 群 欧阳光华 胡 鸣

二○一一年十月二十五日

主题词：成立 优质医院 创建工作 领导小组 通知

抄报：九江市卫生局

九江学院临床医学院/附属医院办公室

2011年10月25日（共印50份）

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关于成立九江学院临床医学院/附属医院创先争优活动领导小组的通知

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发布人：院办 浏览次数(504)发布日期：2010/12/3 8:46:03

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九临院附院党字〔2010〕16号

关于成立九江学院临床医学院/附属医院 创先争优活动领导小组的通知

各支部、部门、科室:

为加强对我院创先争优活动的领导，经研究决定，成立九江学院临床医学院/附属医院创先争优活动领导小组及办公室，领导小组负责创先争优活动的整体谋划、组织领导和督促检查等工作；办公室承担日常工作，负责贯彻落实领导小组的决定和部署，具体组织、指导和协调全院创先争优活动。

一、领导小组 组 长：余鹏江 韩仕龙 副组长：刘英明

成 员：李春平殷小平谷 翔 贾宗林 江 雷 领导小组下设办公室，办公室设在党办。成员为各支部书记、各职能部门负责人。

二、办公室 主 任：夏莉娜

办公室下设材料组、宣传组、综合组、督导组。

（一）材料组 组 长：夏莉娜

成 员：姜新菲 胡 鸣

主要职责：起草创先争优活动有关计划方案，具体组织协调有关工作的落实工作；做好与上级创先争优活动领导小组的联络及相关文件收集与上报工作；大型会议、报告的组织工作；起草、印发活动简报；起草创先争优活动中有关领导讲话、报告及其他相关文字材料；起草学习实践活动的阶段性工作小结、整体活动工作总结报告；办公室交给的其他文字性工作；领导小组交办的其他工作。

（二）宣传组 组 长：夏莉娜

成 员：田 芳 谢仁山

主要职责：充分发挥各类媒体及院内各类宣传载体（横幅、宣传栏、立牌、网站）的作用，扎实做好舆论宣传引导工作，为创先争优活动营造良好氛围；掌握收集和宣传创先争优活动中各基层党组织的动态、成功经验和典型事例；负责制作并维护创先争优活动专题网站；负责做好创先争优活动期间的对外宣传共工作；领导小组交办的其他工作。

（三）综合组 组 长：罗 丹

成 员：柯受水 曾等娣

主要职责：根据领导小组的部署，指导检查督促支部、各部门科室创先争优活动的开展；开展创先争优满意度测评；领导小组交办的其他工作。

（四）督导组 组 长：宛赤军 成 员：何瑾芳

主要职责：督促检查党徽、党员胸牌的佩戴情况，检查党员服务格言是否摆放在诊疗场所办公桌上以及其他创先争优活动有关督查工作，并每周形成督导报告报领导小组。

二○一○年六月八日

主题词：领导小组

创先争优 通知

抄报：九江学院 九江市卫生局

九江学院临床医学院/附属医院党委办公室

2010年6月8日（共印40份）

关于印发《九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作方案》的通知

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发布人：院办 浏览次数(790)发布日期：2010/7/23 10:33:01

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九临院附院字[2010]30号

关于印发《九江学院临床医学院/附属医院 临床路径管理试点工作方案》的通知

各科室、部门：

为进一步规范诊疗行为，提高医疗质量，控制医疗费用，根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》（卫医政发【2009】116号）、卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)通知》（卫医管发【2009】99号）以及江西省卫生厅有关要求，结合我院实际情况，制订《九江学院临床医学院/附属医院临床路径管理试点工作方案》，现印发给你们，请认真贯彻执行。

一、指导思想

为认真贯彻落实党的十七大精神，深入贯彻落实科学发展观，坚持“以人为本”，落实深化医药卫生体制改革相关工作，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，不断提高医疗质量，为人民群众提供安全、有效、方便、廉价的医疗服务，促进社会和谐。

二、工作目标

根据卫生部和省卫生厅关于临床路径管理试点工作要求，在全院各临床科室开展临床路径管理试点工作，探索建立适合我院实际的临床路径管理制度、工作模式、运行机制、质量评估及持续改进体系，为在全院范围内开展临床路径管理积累经验并提供实践依据。

三、组织管理

成立我院临床路径管理试点工作领导小组、临床路径管理试点工作指导评价小组、临床路径管理试点工作实施小组三级管理体系。

临床路径管理试点工作领导小组负责制订临床路径试点的工作目标、实施方案并组织实施。下设临床路径管理办公室负责制订临床路径实施相关制度，确定实施临床路径文本，组织临床路径相关培训，协调临床路径开发和实施过程中遇到的问题，审核临床路径的评价结果与改进措施。

临床路径管理试点工作指导评价小组全面负责制订临床路径的评价指标和评价程序，对临床路径的开发、实施进行技术指导，对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析，并根据评价结果提出临床路径管理的改进措施。

各科室成立临床路径管理试点工作实施小组，具体负责临床路径相关资料的收集和整理工作，制订本科室临床路径文本并组织实施，参与临床路径实施效果评估与分析，并结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议。

四、实施步骤

试点工作自2010年3月开始，至2011年12月结束。具体实施步骤如下：

（一）试点启动阶段（2010年3月）1．制订临床路径实施方案：（2010年3月15日前完成）2．建立各级组织体系及制订各级组织职责：（2010年3月15日前完成）3．遴选病种：（2010年3月12日前完成）

各临床科室实施小组根据卫生部印发的22个专业112个病种临床路径管理要求，遴选出1～2个病种。

遴选病种要求有足够病人数，医院各项检查可满足路径规定的要求，治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少。4．编制临床路径文本：（2010年3月12日至3月20日）

针对于各临床科室实施小组确定的本专业病种，指导评价小组、实施小组及相关部门共同商量，根据本院实际情况，最后确定该专业临床路径文本，由指导评价小组汇总后编制我院临床路径文本。该文本将作为指导评价小组质控员进行临床路径过程评价的标准。5．实施前各部门间协调工作：（2010年3月21日至3月31日）

由指导评价小组组织各试点专业科室、辅助检查科室、药剂科、医务处、护理部、信息科、财务处（核算办）等召开协调会，使大家充分了解临床路径管理的步骤、环节、措施、时间和目标要求，针对于每个病种预估实施过程中可能存在的困难及解决办法。6.组织召开临床路径实施动员大会：（2010年3月31日前完成）

使全院医务人员充分认识临床路径管理试点工作在提升医院核心竞争力、规范医院管理、保障医疗质量与安全、提高病人满意度、防范医疗事故发生及纠正医疗行业不正之风中的深远意义。以此调动全体医务人员参与临床路径管理试点工作的积极性和主动性。实施小组负责人与医院签订临床路径实施责任状。

（二）组织实施阶段（2010年4月—2011年10月）。

1．实施过程监控：

由实施小组、质控员共同负责对患者入径标准、出院标准、有无变异及原因（实施小组负责）、实施内容与临床路径文本的一致性和及时性的监控(质控员负责)。指导评价小组每两周组织一次碰头会。2.实施效果评价：

由指导评价小组负责对每位患者进行实施效果评价。手术患者实施效果评价包括：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。

非手术患者实施效果评价包括：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况（痊愈、好转、未愈）、健康教育知晓情况（熟悉、了解、不知道）、患者满意度（很满意、满意、不满意）等。3.评价与完善：

实施小组每周常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每两周对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

4．迎接省厅对我院试点工作开展情况的不定期抽查和省厅每半年对我院各试点科室上报的试点工作情况等相关信息的分析评估。

（三）开展中期评估（2010年9—11月）。

1．各试点科室对本科室临床路径管理试点工作开展情况进行中期总结，并于2010年9月底将总结材料报技术指导小组。

2．组织召开全院临床路径管理试点工作中期总结会，对各试点科室试点工作开展情况进行中期总结评估，并于2010年10月上旬前将中期总结评估材料报省卫生厅。

3．迎接省卫生厅对我院各试点科室试点工作开展情况进行中期督导检查和评估。

（四）试点工作评估总结（2011年11月—12月）。

2011年11月30日前，对各试点科室临床路径工作开展情况进行综合分析评估和总结，组织召开临床路径管理试点工作经验交流会，宣传、推广好的做法和先进经验。同时，研究部署下步临床路径管理相关工作。做好相关准备，参加省卫生厅总结会议。

五、工作要求

（一）统一思想，提高认识

临床路径管理试点工作是公立医院改革的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索。各试点科室要充分认识开展试点工作的重要意义，切实加强组织领导，以高度负责的态度组织实施，确保试点工作的顺利开展。

（二）落实责任，务求实效

各试点科室要紧密结合本科室实际，认真进行调查研究，选择有代表性的病种，制订详细的试点方案，优先使用基本药物，确定具体工作目标和实施步骤，切实落实工作责任，做到责任到人、指标到人。认真组织开展对各临床科室试点工作开展情况和效果的检查、监督和考核工作，保证试点工作顺利开展，务求试点工作取得实效。医院将定期对各试点科室试点工作开展情况进行督导检查，并定期通报督导检查情况。试点工作较好的科室要交流经验，开展不力的科室要限期整改。医院将各科室临床路径开展情况与年终考核相结合，对临床路径开展卓有成效的科室进行表彰和奖励。

（三）积极探索，总结提高

临床路径管理工作是一项全新的工作任务，国内外可借鉴的成熟经验很少。各试点科室要在试点工作中认真学习，深入研究，加强交流，大胆探索，勇于创新，不断总结，及时研究解决试点工作中遇到的困难和问题，为研究建立我院临床路径管理的制度和工作长效机制积累宝贵经验。

二0一0年三月十二日

主题词：临床路径管理 试点工作方案

抄报：江西省卫生厅 九江市卫生局

九江学院临床医学院/附属医院办公室

2010年3月12日（共印60份）