卫生部医疗安全百日专项检查活动方案大全（共五则）

第一篇：卫生部医疗安全百日专项检查活动方案大全

为加强体验医疗机构医疗安全管理，配合全民开展XX年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，经研究，决定开展XX年-XX年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。

一、指导思想

贯彻落实党的xx大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

二、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是公立医院。

三、活动原则

(一)医疗安全百日专项检查活动与XX年医院管理年活动重点工作相结合。各省级卫生行政部门结合XX年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动。

(二)医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南(XX年版)》及XX年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。各省级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。卫生部适时对各省、自治区、直辖市医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。

四、活动内容

(一)总体要求。

1.开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2.落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5.有明确的患者安全目标，并组织实施。

6.医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。

7.领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。

(二)检查重点。

1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2.重症监护病房

。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及mrsa等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

3.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4.血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

5.手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

7.手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

第二篇：卫生部关于印发医疗安全百日专项检查活动方案

卫生部关于印发《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的通知

卫医政发〔2008〕64号

各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局，部直属有关单位，原卫生部部属医科大学，部属（管）医院：

为贯彻落实党的十七大精神，继续扎实推进“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动，加强医疗机构医疗安全管理，确保医疗质量和医疗安全，经研究，决定自2008年12月至2009年4月在全国开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。本次活动的目标是通过医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量；活动重点是按照我部《医院管理评价指南（2008年版）》、《2008-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》及2008年医院管理年活动有关要求，开展医疗机构医疗安全自查。各省级卫生行政部门要在医疗机构自查的基础上，组织开展对医疗机构医疗安全的督导检查，并将活动开展情况于2009年3月21日前以书面形式报我部医政司。我部将适时对各省（区、市）医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。

现将《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》印发给你们，请认真组织实施。

联 系 人：卫生部医政司 陈 虎

联系电话：010-68792731

传 真：010-68792513

电子邮箱：mohyzsylc@163.com

二○○八年十二月四日

2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案

为加强医疗机构医疗安全管理，配合开展2008年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，经研究，决定开展2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动。

一、指导思想

贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。

二、活动范围

全国各级各类医疗机构，重点是公立医院。

三、活动原则

（一）医疗安全百日专项检查活动与2008年医院管理年活动重点工作相结合。各省级卫生行政部门结合2008年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动。

（二）医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》及2008年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。各省级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。卫生部适时对各省、自治区、直辖市医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。

四、活动内容

（一）总体要求。

1．开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。

2．落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。

3．建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。

4．有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。

5．有明确的患者安全目标，并组织实施。

6．医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。

7．领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。

（二）检查重点。

1．急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的重点病种（创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等）急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。

2．重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。

3．新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

4．血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。

5．手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6．药剂科。药学部门布局、设施和工作流程合理，管理规范，能为患者提供安全、及时、有效的药学服务；建立突发事件药品供应与药事管理机制；建立“以病人为中心”的药学管理工作模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作；建立临床药师制，开展临床药学工作；健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测；提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的购置、使用与安全保管；不使用非药学专业技术人员从事药学技术工作，不使用无批号、过期、变质、失效药品，不生产、销售、使用未经批准的制剂。

7．手术室与中心供应室。手术室与中心供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求；制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。

8．护理管理。

（1）护理管理组织。严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

（2）护理人力资源管理。有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准。对各级各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3：1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。有紧急状态下对护理人力资源调配的预案。制定并实施各级各类护士的在职培训计划。

（3）有护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价；按照《病历书写基本规范（试行）》书写护理文件，定期质量评价；有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序；护理工作流程符合医院感染控制要求。

（4）临床护理管理。体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。基础护理与等级护理措施到位。护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。提供适宜的康复和健康指导。各种医技检查的护理措施到位。密切观察患者病情变化，根据要求正确记录。

（5）危重症患者护理管理。对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。护理管理部门对急诊科、重症监护病房、手术室、血液净化等部门进行重点管理，定期检查、改进；保障监护仪的有效使用；保障对危重患者实施安全的护理操作；保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性；建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

（6）有护理差错报告和管理制度。主动报告护理不良事件；完善专项护理质量管理制度，如各类导管脱落、患者跌倒、压疮等；能够应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的运行机制与工作流程、工作制度。

重点检查护理单元质量与安全管理（急诊、手术室、供应室、透析室）。

9．病理科。病理科布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要；空气中甲醛浓度符合要求，病理废液处理符合要求；建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度；病理报告及时、准确、规范，严格审核制度；提高冰冻切片与石蜡切片的诊断符合率，病理切片、蜡块保存符合规定；环境保护及人员防护符合规定。

10．医院感染管理。根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，制定并落实医院感染管理的各项规章制度；根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的医院感染管理组织体系；医院感染管理部门实行目标管理责任制，职责明确；医院的建筑布局、设施和工作流程符合医院感染控制要求；落实医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学监测和医院感染报告制度；加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等；加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等；医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度；对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核，按规定可以重复使用的医疗器械，实施严格的清洗、消毒或者灭菌，并进行效果监测；开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物；加强卫生安全防护工作，保障职工安全。

五、组织实施

（一）医院自查阶段（2008年12月20日—2009年2月20日）。

医院对照《医院管理评价指南（2008年版）》、2008年医院管理年活动有关要求和本方案要求，开展医疗安全自查活动，查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。

（二）省级卫生行政部门检查阶段（2009年2月21日—2009年3月20日）。

各省级卫生行政部门组织对医疗机构医疗安全检查工作。检查工作结束后，形成本省（区、市）医疗安全百日专项检查活动总结上报卫生部。

（三）卫生部抽查阶段（2009年3月21日—4月20日）。

卫生部对各省（区、市）医疗安全百日专项检查活动进行抽查。

六、工作要求

（一）高度重视，提高认识。要牢固树立医疗质量安全是医疗的生命线，坚持质量第一、安全第一、生命至上、以人为本的理念，科学诊治、规范操作、优化流程、细化服务，全心全意为患者服务，深入开展医疗安全大检查，落实各级管理责任制。

（二）采取有效措施，确保医疗安全。各省级卫生行政部门制定本辖区医疗安全专项检查活动实施方案。各级卫生行政部门和各级各类医疗机构要严格按照医疗安全管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗安全教育和医疗安全事故防范。

（三）完善制度，落实责任。各级各类医疗机构要切实加强对医疗安全管理工作的组织领导，明确职责，落实责任，确保医疗安全工作的各项措施落到实处。

（四）全面检查，消除隐患。要将医疗质量、医疗安全工作中的危险因素逐一进行排查，对自查、督查中发现的问题要立即整改，对严重违反有关规定，造成医疗质量安全隐患的人员要严肃处理。

（五）加强检查，督促落实。医疗机构要认真、全面地开展自查自纠，卫生行政部门在此基础上开展督导检查，特别是对重点部门、关键环节要进行重点检查，切实做到发现问题，及时整改。

第三篇：医疗安全百日专项检查活动整改措施

****影像支部

关于民主评议政风行风活动

整改措施

为迎接省卫生厅的统一部署，继续深入开展我院“以病人为中心”的民主评议政风行风活动，保障医疗安全，改善医疗服务，合理医疗收费，结合支部现况，特制定以下整改方案： 认真落实医院管理工作目标和重点要求，继续深入学习医院管理年手册；熟悉并恪守医务人员医德规范；加强岗位培训工作，组织开展全科医务人员基本技能岗位训练。各种设备、仪器按时检修、保养，有专人负责并做好记录，以确保最佳工作状态。坚守岗位，各项检查操作认真负责，杜绝不必要的损伤。严格遵守各项操作规程，做好防护工作。不能以任何理由推诿拒查或拖延患者检查时间。努力达到最优化检查，确保影像资料质量。诊断报告书写规范，专业术语运用恰当，描述详细。描述与诊断结论符合，能准确回答临床提出的问题。报告签发制度完善并能落实，各种资料记录完整、准确。诊断报告及时、准确、规范、严格执行复审制度。

督促支部全体医务工作人员学习卫生法律法规知识，认真落实各项医疗规章制度、诊疗常规、人员岗位制度，认真落实医院规章制度和人员岗位制度，特别是：工作岗位责任制；影像图像质控管理制度；诊断报告质量管理制度；复审、阅片制度，病例追踪制度；疑难、少见病例、错漏诊病例的病例读片讨论制度，开展全员医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。

加强响应应急医疗救治体系建设。认真学习急救管理规章制度，加强支部全体医务工作人员急救知识培训，注重实效性；对我科全体医务工作人员进行过敏急救、三基训练等的业务学习和技能操作强化培训。建立和完善在医患之间的有效沟通制度；加强对肺结核传染疫情等及时有效的上报制度。

结合我科实际情况进一步配合实施我院向社会公开医疗收费项目和标准，按照医院规定及物价局要求合理收费，保证医疗安全，做到合理检查、合理收费，不乱收费、多收费；减少医疗纠纷和投诉。建立医疗纠纷防范和处理机制，及时妥善处理医疗纠纷，制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故，维护患者合法权益。

优质服务，端正行风，加强医德医风教育，优化流程，方便病人，优化就医环境：要求我科全体医务工作人员务必做到：不私自收取病人和家属的现金，不接受病人和家属的红包、物品等，不接受任何形式的回扣、提成等不正当收益，不推诿和拒诊病人，不出具假证明。

第四篇：医疗安全百日专项检查自查报告

XX市第二人民医院“以病人为

中心”医疗安全百日专项检查活动自查报告

为贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，配合卫生系统2008年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理年活动，我院开展了医疗安全专项检查活动。院领导高度重视，设立专门的安全检查小组，认真贯彻《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》的精神，分学习教育、自查整改、总结交流三个阶段，在全院开展医疗安全自查活动，深入细致查找医疗安全隐患和薄弱环节，针对发现的问题提出整改措施，并实施整改。整体情况如下：

一、急诊科

急救设备及药品比较齐全，设备性能良好，做到了定时检查、维修、保养，药品管理、查对及时；医护人员能熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏术；各级医师认真执行首诊负责制度，护理人员认真、准确的做好急诊、分诊工作。

存在问题：抢救室面积较小，抢救重症病人时感到拥挤，输液病人与观察病人在同一房间，影响观察病人的休息、治疗；医护人员固定性差。

整改措施：在现有条件下合理分流病人，积极培养经验丰富的医护人员，实现人力、物力资源合理利用。

二、手术科室和麻醉科

实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。能够严格实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度。严格执行并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报、漏报。加强围手术期质量控制，操作规范，及时的进行术前讨论、风险评估、术前查对、术后观察。

术前：麻醉规范、充分，能做到三查七对，诊断、手术适应症明确，术式选择合理，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书，并能做到术前认真查对；术中：能够规范的完成手术及麻醉的各项操作，对于意外的处理措施能做到果断、合理，当改变术式时，能及时的告知家属或委托人；术后：手术结束立即完成各项手术及麻醉记录，观察严密、及时，能及早发现并发症并妥善处理。

存在问题：①上级医师查房签字不及时；②个别人员交接班记录不及时；③人员不足等问题造成对手术患者术后随访延误，术后随访制度有待进一步加强，个别特殊病例不能得到及时分析汇总；④麻醉设备未达标准，有待改善。

整改措施：①交班后安排固定时间由上级医师修改病例并签字；②每天查房前专人检查交接班记录，确保记录及时；③合理分工，责任到人，加强术后随访和个别特殊病例的分析汇总；④进一步改善麻醉设备的的维护、保养和使用。

三、药剂科

制定了较为完善合理的用药管理规章制度，建立了药品品种与质量监督管理制度规定、处方管理及评价制度、抗菌药物分级管理制度和麻醉药品精神药品管理使用等一系列管理制度。

对处方用药每月进行专家点评，对药物应用合理性进行评价，强化各级医师对特殊药物使用权限的管理，对超范围、超适应证、超剂量、超疗程用药情况，及时发现并及时纠正药物应用中的问题。

所有药师全部是在专业院校学习取得药师资格证书的在岗人员，药师在各岗位的工作中严格执行各岗位操作流程，能够认真落实“四查十对”。

所有药品均从卫生局网上招标购入，杜绝了无批号、过期、变质、失效的药品，所有自制制剂均有食品药品监督局批准的文号。严格按XX市药品集中招标采购规定，购进药品使用通用名，按药品贮存要求做好药品养护与储存，为确保药品质量，坚持少进勤进，紧急用药随时进货。坚持“一品二规”，严格执行进货检查验收制度，验收记录及时完整。严格执行物价政策，及时主动提供病人药品费用清单。

四、手术室与供应室

手术室工作人员能够严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩；

手术室的药品、器材、敷料，均有专人负责保管，放在固定位臵；对施行手术的病员能够做到详细登记；每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、手、消毒后的物品）。接手术病人时，带病历并认真核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，以防止差错。

供应室严格划分为污染区、清洁区、无菌区，工作人员熟悉各种物品的性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行无菌技术及各项操作常规，保证无菌器材、敷料的供应；污染物品、未灭菌物品、无菌物品严格分开放臵，供应室一切物品由专人保管，已灭菌物品贴指示胶带，标明物品名称、灭菌日期、失效期及责任者，并做好登记统计工作。

存在问题：门诊手术中患儿较多，手术患儿的陪同家属频繁进出手术室，甚至穿越洁净区，给无菌手术患者带来隐患。

整改措施：进一步加强管理，严格控制陪同人员进出手术室，杜绝感染隐患。

五、护理管理

护理部建立了紧急状态下人力资源应急预案，从各科组织骨干，成立应急小组；制定了危重病人护理常规和危重病人抢救制度，心电图、心电监护仪保养制度及保洁员工作程序；完善了质量检查评价标准、护理应急预案流程及程序、非医疗因素引起的意外伤害事件防范措施；设计了护理缺陷

登记本，让护士长在管理过程中随时发现，随时记录，随时改进，杜绝一切不安全因素，防止护理差错事故的发生；健全各种核对本，各项护理操作，做到班班查对，班班签字，落实到个人；制定了各种告知程序，在进行各种检查、护理操作前，对病人及家属解释清楚，详细的告知各种可能发生的情况，与病人有效沟通；进一步完善输液配伍的安全管理，确认药物有无配伍禁忌，控制静脉输液流速，预防输液反应。

存在问题：①眼科护士抢救意识淡薄，抢救技能水平下降；②对患儿的安全隐患估计不足，如摔伤、烫伤、坠床等；③病人物品（尤其是外地病人）放臵不规范；④在药品管理方面，基数药用后补充不及时，出现帐、物不符的情况。

整改措施：①定期开展抢救大演习、心肺复苏等，并定期考核；②严格执行查对制度，手术者使用“腕带”作为识别信息的载体核对患者的依据；③阳台橱按床号重新编号，督促病人将物品分类规范放臵，每日晨间护理进行整理，既方便病人又便于保洁员进行终末处理；④药品、器械专人保管，建立登记本，班班查对、核实并及时补充药品。

六、病理科和检验科

病理科和检验科布局与流程安全、合理，基本符合医院感染控制和生物安全要求。实验室工作区、清洁区、半污染区、污染区有明显的区分标志。人防护用品、消毒品准备充足，有紫外线消毒车、高压消毒锅等设备。空气、工作台、地面消毒每天至少一次，严格执行一人一针一管一片静脉采血消毒要求。检验人员资质符合要求，各种仪器的日常维护与保养、校准均记录明确，对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度。

全面落实质量管理与持续改进方案，建立检验科质量管理体系，包括质量手册、程序性文件、SOP文件等。多数检验项目开展了室内质控并且参加室间质评，全部项目都获得了质评合格证书，临床化学、血液学室、免疫室、细菌室室间质评PT评分>80分。

存在问题：我院检验科实验室做到了统一设臵统一管理，但现在还有个别项目未纳入检验科，如临床自测血糖项目等。

整改措施：临床需要但未能开展或条件不具备开展的部分检验项目外送给有完整检验质量管理体系、能够保证检验质量的独立实验室。

总体来讲，我院各科室能够严格执行各项医疗管理法律、法规、规章及诊疗规范和制度，严格执行各项操作规程、转会诊制度、三级医师查房制度及医院各项规章制度，严防医疗差错、事故的发生。严格按病历的书写要求进行及时认真的记录。对于不符合要求的方面，各科室积极的进行整改。此次安全教育活动的开展，进一步巩固了全院医护人员安全第一、以人为本的服务理念，规范了医护人员执业行为，对

第五篇：2021年卫生院医疗安全百日专项检查活动工作总结

2021年卫生院医疗安全百日专项检查活动工作总结

撰写人：___________

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2021年卫生院医疗安全百日专项检查活动工作总结

自我院开展“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动以来，我院对照《___部___〈__年—__年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案〉___》中活动方案、__年医院管理年活动及《医院管理评价指南（__版）》的要求，制定了实施方案和活动计划，认真查找医疗安全隐患和薄弱环节，深入分析原因，进行自查阶段工作总结。

1．切实改善医疗服务

加强医德医风和医疗法律法规、规章制度教育，使广大职工进一步树立全心全意为病人服务的思想，坚持“以病人为中心”的服务理念，不断提高医疗服务水平。创新服务流程，优化诊疗环境。充实门诊医师，合理安排工作时间，坚持准时开诊，保证病人及时就诊。建立医疗费用公开透明制度，住院病人实行一日一清单制度，病人可以随时查询药品价格、住院费用等详细情况，深受病人的好评。

加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，结合开展医院管理年活动，切实加强医院基础管理，建立健全医疗安全管理___，落实各项核心医疗工作制度和安全措施，保证医疗仪器设备合法、合理、安全使用，避免发生医疗差错和事故。严格技术准入制度，规范医疗执业行为。认真贯彻《药品管理法》、《医疗器械监督管理条例》，加强药品、医疗器械采购、储存、使用的监督管理。

2、切实提高医疗服务质量

医疗质量安全事关群众的健康安危，是医疗服务的生命线，是医院管理的核心内容和永恒主题。医疗安全百日专项检查活动首先要提高医疗质量，提升服务水平。加强医疗质量管理，狠抓规章制度的落实，时刻坚持“以病人为中心”，以质量为核心，以质量安全为主题，认真落实各项规章制度、岗位职责，严格执行诊疗技术常规，把各项制度落实到各个环节之中。成立谢桥卫生院医疗质量管理小组,加强医疗文书质量管理，严格执行《病历书写基本规范（试行）》，对病案质量实施全程监控和管理。制定谢桥卫生院专业技术人员考核方案，以落实奖惩机制，确保奖惩到位，对医疗服务质量考核成绩优异的科室或个人给予表扬和物质奖励；对医疗服务质量考核结果不达标的科室或个人除给予经济处罚和全院通报批评外，并将处罚结果记入个人技术档案，与个人晋升、年终考核等挂钩。强化“三基三严”训练，不定期举行各级各类人员三基考核，将医务人员的临床理论知识水平和实际操作技能进行综合评定，并将考核结果与个人考核挂钩，确保医疗技术人员自身技术素质的不断完善和更新，全面提高医务人员业务素质。

3．依法妥善处置医患纠纷

依据有关法律法规，把医患纠纷处置纳入法制化、规范化轨道，维护医患双方的合法权益。根据《医疗事故处理条例》成立了谢桥卫生院医疗纠纷协调处理小组，依法妥善处理好医患纠纷。坚持预防在先、发现在早、处置在小的原则，建立健全医患纠纷预防处置机制，周密落实相关防控措施，努力化解各类医患纠纷，防止因医患纠纷引发___和恶性事件。

4．强化安全措施，确保医院安全

定期___重点岗位工作人员学习培训，落实各项内部安全保卫措施。定期和不定期地对消防安全进行全面检查，对容易引发火灾、存放危险品及人员集中的场所重点检查（如药库、配电室、中心供氧房、门诊、病房等），对消防设施进行定期维护更换，确保消防器材完好。我院实行院领导总值班制度，明确每人的时间段分工，值班期间要进行全院巡视，切实把防火、防盗、防破坏等治安防范措施落实到实处。严格落实科室安全责任制，搞好不稳定因素排查，发现问题立即整改。制定人防、物防、技防应急措施，确保全院不出现重大安全责任事故。

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