发达国家的医改思路与经验

第一篇：发达国家的医改思路与经验

发达国家的医改思路与经验

——孙晓明教授在上海医院管理协会首届年会上的讲演

全球范围内医学模式的转变，导致了对基本卫生服务工作的重视。事实上，人们大部分的疾病不需要在医院进行治疗。WHO指出，只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等，这些都是在社区和家庭，通过基本卫生保健服务而获得的。

基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,这将成为全球卫生服务发展的方向。

跨入21世纪，世界各国医疗卫生体制改革成了热点问题，中国也到了医疗体制改革的关键时刻。一个争论不休的世界性难题始终摆在我们面前：如何建立一个更为科学的医疗卫生体制，全面而合理地满足人民健康需求，使医疗卫生体制更符合公平、可及和高效原则，而医疗支出费用又在政府、社会、个人的可承受范围之内？曾负责美国医疗卫生体制改革的希拉里·克林顿在她的回忆录中写到：“这个难题犹如人类社会政策领域的珠穆朗玛峰。”

这就十分需要我们从理论高度以及发达国家改革实践的经验教训中，重新审视我们当前面临的矛盾和困惑。

美国和欧洲等发达国家运用经济学、社会学和公共政策学理论对医疗卫生体制加以研究。这一研究体系在近20年里发展迅速，很多著名大学建立了相应的研究所和学科群体，并通过研究和实践发表了大量学术论文和研究成果，形成了较为完善的学科体系。

一、发达国家医疗卫生体制的思想基础

福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

一个世纪以来，医疗卫生体制的建立和发展深受经济学、政治学、社会学、公共政策学等学科的理论影响，其中起主导作用的是经济学理论，这是各国分析和评价的主要理论依据。

在众多经济学理论中，福利经济学、凯恩斯经济学和自由经济学三种理论对发达国家卫生体制建立产生的影响最大。

1920年，英国著名经济学家庇古出版了《福利经济学》一书，被认为是福利经济学理论产生的标志。福利经济学理论提出了社会保障理论三点基本价值取向，即公平性、普遍性和福利性，对各国社会保障的建立与发展产生了深远影响。到1942年，英国伦敦经济学院院长贝弗里奇教授发表题为《社会保障及有关的服务》的报告，即著名的“贝弗里奇报告”，提出了社会保障的三个核心原则，即普遍性原则、政府统一管理原则和全面保障原则或公民需要原则，为现代社会保障理论的发展奠定了基础，是社会保障理论发展史上的里程碑。福利主义、福利国家，伴随着医疗服务和医疗保障体制的建立和发展，已经在人类社会发展中产生了巨大影响。今后福利主义思想还将对世界各国的医疗服务和医疗保障体制建设产生深远影响。

1936年，英国经济学家凯恩斯发表《就业、利息和货币通论》，标志着凯恩斯经济学理论的诞生。凯恩斯经济学理论以需求管理为基础建立了社会保障理论，塑造了西方国家经济的基本体制，强调政府对市场的有效干预，提出把“均衡器”这样一种价值观念输入包括医疗保障在内的社会保障体系，即社会保障是国家干预经济的重要手段，也是调节经济运行的“均衡器”或“稳定器”，它的意义是将市场自由原则与社会公平结合在一起。除以上两种经济学理论外，自由主义经济学理论在西方经济学中根深蒂固、渊源甚深。按照新自由主义观点，不仅企业要“私有化”、“市场化”，而且福利和包括医疗服务及医疗保障在内的社会保障也应“市场化”、“商业化”，各人所得福利的多少依据他的支付能力大小而定。这必然要导致不同社会阶层之间社会保障待遇差距的扩大，加剧社会的不平等。而新自由主义经济学家恰恰认为，这样可以克服社会福利制度的弊端，可以刺激工人的劳动积极性和企业家投资的热情，有利于经济发展。他们因此批评“福利国家”制度所主张的“公平”。

二、主要发达国家医疗卫生体制介绍

发达国家选择自己的医疗卫生体制，其价值取向是不同的，其中，最具代表性的是英国、加拿大和美国。

综观全世界191个主权国家，没有任何两个国家的医疗卫生体制是完全一致的，体制的建立与发展取决于一国国民的核心价值观。各国医疗保障体制虽然是复杂的、多层次的，但必定有一种体制作为基本的或主体的体制存在，覆盖社会大多数人群。尽管各国医疗卫生体制不同，但可以用一些经济学指标进行比较和评价，比如对卫生的投入产出比、健康绩效、公平效率可及、服务质量、居民满意程度等。世界各国学者在开展医疗卫生体制比较研究中，根据不同标准划分，归类出不同模式。有的将经合组织国家分为三种类型：国

家卫生服务模式（以英国为代表）、社会医疗保险模式（以德国、加拿大为代表）和商业医疗保险模式（以美国为代表）。也有的按保险责任来划分：自费模式、自愿保险、强制保险和政府公共服务模式等。总体上看，发达国家由于经济实力强，多趋向于政府规划干预，整体安排；发展中国家市场化程度较高，那是由于政府能力有限，无法全包。全球改革大趋势是由政府规划干预和市场化两极向中间发展，公平和效率兼顾，如加拿大和德国的医疗卫生体制。

发达国家选择自己的医疗卫生体制，其价值取向是不同的，其中，最具代表性的是英国、加拿大和美国。

首先来看英国的医疗卫生体制。英国是接受福利经济学的典型代表。英国的卫生医疗体系也称为国家卫生服务体制（NHS），以“贝弗里奇报告”为蓝本，于1948年建立，是英国社会福利体制中最重要的部分之一。英国的卫生医疗资金主要通过税收筹集，筹资与服务提供均由政府负责，全民覆盖和人人公平享有卫生保健服务。该体系由初级服务、社区服务和专科服务三部分组成。其中，初级卫生和社区服务由全科医生和护士负责，专科服务由公立医院提供。患者到医院就诊，必须经过全科医生的转诊。

英国为全民提供免费医疗服务,同时又保持较低的医疗卫生费用支出,主要原因是国家卫生服务体制集医疗卫生服务、医疗保障和服务监管功能于一体,政府能够全面规划医疗卫生资源配置,将政府职能、医疗卫生机构利益和公民利益有效统一起来，医疗机构或医生基本没有以医谋利的动机和条件,政府对居民就诊实行按需提供，患者按疾病程度有序就医。政府投入资金用于体现社会效益的服务领域,比如疾病预防控制、孕产妇和婴儿医疗保健、居民基本医疗服务等，公立医院不提供高端的特需服务。

英国医疗服务体制的特征是全民免费医疗。全民免费医疗之所以能够运行并持续下去，关键在于它重视社区卫生服务，并且实行了全面的家庭全科医生体制，建立了社区首诊的“守门人”制度：一是有效控制医疗费用，使免费医疗没有变成“无底洞”；二是将公共卫生和医疗在基层很好结合，将跟踪服务延伸到家庭和个人。现在世界上有很多国家都仿效英国的这一做法。

再来看加拿大的医疗卫生体制。其建立时间比英国和美国稍晚，是在汲取英国福利经济学理论建立起来的制度和美国自由主义经济学理论市场运作建立起来的制度两者优点的基础上，统一规划设计而建立起来的，具有“后发优势”。其核心是医疗保障制度，它是加拿大五大社会保障项目之一，具有以下特点：一是普遍性，保健计划覆盖100%的被保人口，保证人们有同等的医疗卫生服务和条件；二是全面性，保证医院和医生提供所有的必要医疗服务；三是可及性，以同等条件提供合理、通畅的途径以保证医院和医生的服务；四是方便性，当居民搬到加拿大其他省份居住或外出，包括国外旅游，医疗保健均能覆盖；五是公共管理，各省卫生保健计划由一个公共的、省政府直属的非盈利机构管理和实施。

加拿大90%的医院住院费用和医疗保险费用及75%的卫生总费用由税收支付。其医疗卫生支出占国民总收入的10%，每人每年2257美元，其中70%由政府支付。医疗卫生服务由私立医院和诊所提供。

加拿大医疗卫生体制较其他国家（如美国）的优异之处在于：能覆盖所有国民，能以更低的总成本、更低的行政管理费用，获得更好的健康状况指标，能使国民和卫生工作者有更多选择，付出更短的排队时间。加拿大人相信他们有世界上最好的医疗卫生体系。最后来看美国。美国医疗卫生制度基本上是按照自由主义经济学理论，由市场来运行的，政府仅承担有限责任。美国的医疗卫生制度因其具有全世界最先进最发达的医疗技术，病人享有选择医疗服务机构的最大自由而号称全世界“最好”；但同时又因其缺乏全国性统一的医疗卫生制度、医疗卫生高投入伴随低产出而被普遍认为是全世界“最糟”。无论是卫生总费用、人均医疗费用或总费用占国内生产总值的比例均为全世界最高。而衡量卫生事业产出的居民健康指标却不尽如人意，低于其他11个西欧国家及澳大利亚、加拿大和日本等国，居全世界第24位；尚有15%人口因未参加任何医疗保险而无法享受应有的医疗服务。

上世纪80年代中期始，在美国，基于以控制医疗费用、提高医疗质量为目的的管理式医疗(Managed Care)应运而生。管理式医疗改革着眼于医疗费用付费方式，采取按病种付费制、按人头预付的包干制、医疗服务优惠价的优选制等手段，通过十几年努力，成功控制了医疗费用飞速上涨的趋势。

在组织形式上,美国将医疗保险管理者和医疗提供者直接联系与合并成统一体。1970年,保罗·艾尔伍德(Paul Ell wood)提出了全国性健康维护战略,成为后来享誉全球的“管理保健”主要形式之一的健康维护者组织（HMO）雏型。1980年代,管理保健组织登上历史舞台，其形式以健康维护者组织、优惠提供者组织（PPO）最为著名。该类组织为了便于遏制道德风险和费用上涨压力,引进了有管理的竞争。

近年来，扩大社会医疗覆盖面,为全美国公民提供基本医疗保险,成为美国医疗改革的主流。小布什总统上台以来,由于医疗费用支出失控,缺乏医疗保障的社会成员增多,美国医疗保障的改革压力越来越大。在此形势下,美国国会参议院于2003年11月通过《医疗照顾计划处方药改革法案》。新法案涉及美国医疗保障制度的方方面面,是自1965年美国医疗保障方案实施以来最大的一次改革。但从其改革的对象和范围来看,目的不是为了将医保覆盖面扩展到全民,而是为了给老年人群提供更多更好的医疗的可及性,在推进全民医保方面比克林顿时期反而后退了,最后导致了美国社会的普遍不满。2007年的盖洛普民调显示，56%的民众认为目前美国的医疗系统存在严重问题，还有17%的民众认为美国整个医疗系统面临危机。

三、奥巴马的医疗改革政策

有人质疑奥巴马的改革措施将使美国医疗市场变成一个在政府严厉管制之下的“伪市场”，不可能有真正的自由竞争，这将违背美国社会的价值取向。

面对美国医疗卫生的重大危机，奥巴马在竞选时就明确提出，如果他执政，他会实施加拿大式的医疗卫生体制，为此他提出了如下具体措施：

1、单一给付体制，指支付渠道是统一的，由单一机构（政府）提供医疗服务所需的所有资金。让原本无法获得医疗服务的民众获得医疗保障，实现全民医疗保险，而且民众无论是否就业，都可获得单一给付制的保障。让政府掌控医疗提供机构和企业，更多地压缩私营保险公司的市场以及一切自由经营范围，认为大政府可以有效控制成本。

2、管理式竞争，指通过竞争手段加强管理，提高服务质量。基本要求是：同一地方存在多个医疗保险计划供居民选择，通过选择竞争来降低成本，而且相关的风险评估或核保程序都被明令禁止，保险提供的医疗服务以及保费只有政府才能说了算。

3、以雇主为中心的提供或缴税的托付方案。奥巴马推崇以雇主为中心的提供或缴税的托付方案（Play-or-Pay），指筹资来源以雇主为主。所谓提供或缴税，就是公司雇主必须给员工提供保险，以支持社会医疗保险计划（NHP），从而确保未享受保险的员工都可得到社会医疗保险。

4、继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险，扩大政府的社会保险覆盖人群。奥巴马要让政府积极干预和有所作为，给政府补充经费，并继续扩大医疗援助计划以及各州儿童医疗保险计划（SCHIP），把更多的穷人和儿童纳入医疗保障的安全网。

奥巴马还承诺，要给那些雇主的巨额医疗保险提供补偿。这个计划被称为“再保险”。表面上看是给公司雇主减负，实质上则是转移了公司的福利负担，把原本要公司或者个人支付的保费由政府来买单，最终让纳税人均摊。如此一来，公司雇主用不着认真地控制成本。可以想象，奥巴马的计划就是把公共保险计划越做越大，把私营的保险计划排挤出市场，最终走向加拿大式的全民保险体制。

针对奥巴马的主张，美国社会出现了不同声音，提出了各种反对之声。有人质疑奥巴马的改革措施，将使美国的医疗市场变成一个实际在政府严厉管制之下的“伪市场”，不可能有真正的自由竞争，违背了美国社会的价值取向。有不少经济学家提出：雇主托付方案实际上严重增加了企业税负以及雇用员工成本，如果全面实现，预计会造成全国失去大约31。5万份工作。还有人担心，继续扩大医疗救助计划和各州儿童医疗保险将带来以下弊端：第一，就是经济学上的挤出效应，显然SCHIP比购买其他私营保险花费要少，民众会放弃已购买的私营保险。第二，扩大医疗援助计划和SCHIP计划，将加重政府财政负担，本应个人支付的保险费用转给联邦和州政府买单，消耗了其他纳税人的钱，某种意义上是财富上的强制再分配。

这个时候，美国民众的态度起到关键作用。一般情况下，绝大多数美国民众信奉个人主义价值观，对政府无限制膨胀的做法非常敏感。然而随着时代变迁，金融危机加剧，经济形势恶化，失业率激增，财富缩水，奥巴马的变革言论得以大行其道。当然，奥巴马的改革能否真正成功，我们还将拭目以待。

四、发达国家卫生改革趋势和启示

高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为西方国家医疗卫生改革的最主要动因。

从发达国家医疗卫生体制的共同特点和不同改革方向，我们可以从中总结出一些有益经验，对我们国内的改革带来一些启示。总体而言，以下八个方面值得重视：

1、医疗保险覆盖面广，保障程度高

美国的医疗保障覆盖程度在发达国家是最低的，但也达到了85%，其他发达国家大多实现了全民健康保险，居民可以平等享受各种普遍的、综合的医疗卫生服务。

2、公共筹资占卫生总费用的比重很高

主要发达国家的公共筹资占总卫生支出的比例平均达74。4%，大多数国家都超过80%。美国政府公共卫生筹资只占42%，在发达国家中则是很低的。医疗保险的社会化程度很高，私人保险筹资是在公共筹资计划保障基础上的补充。

3、医疗服务和医疗保障合二为一

无论是英国的福利经济型医疗制度，还是美国的市场经济型医疗制度，都普遍采用医疗服务和医疗保障合二为一的统一管理模式，如NHS,HMO等，筹资和花钱统一，有利于更好地使用有限医疗资源，减少管理摩擦和成本，提高服务效率。

4、加强微观管理，重视激励机制

十分重视从微观操作上加强管理，如加快信息化建设。2003－2008年英国政府对医疗卫生信息化建设投入价值达60亿英镑，其主要内容包括：电子图书服务，NHS健康档案服务，NHS全国网络等；又如按国际疾病分类实行单病种管理，按人头付费形式，将改革目标与医务人员利益机制结合，而不是单靠行政强制执行。

5、严格控制医疗费用过快增长

由于人口老龄化,各国的疾病谱由传染性疾病向心脏病、肿瘤、脑血管疾病等慢性病转变,加之医疗过程中越来越多地使用昂贵的CT扫描、核磁共振、器官移植等高新技术,各国医疗费用支出一路飙升。经合组织2007年的统计数据表明,在29个成员国中,有11个国家的医疗卫生支出占国内生产总值的比例超过10%。高额的医疗费用支出引发了许多社会、经济和政治矛盾,成为引发西方国家医疗卫生改革最主要的动因。而合理控制医疗费用的过快增长,用新的利益机制来引导医疗机构和医务人员节约使用医疗费用，无疑成为各国卫生服务改革的主要目标之一。

6、通过竞争提高服务质量

在北欧诸国以及英、法、德、意等国家,由于强调医疗是公民权的组成部分,国家有义务提供全面、普及性的健康服务,这在保证了就医公平性的同时，却也因为资金预算的限制和医疗部门官僚化的管理体制等原因，带来医疗部门对患者的要求反应不灵敏、服务质量不高等现象。通过加强竞争来提高服务质量，成为各国较为普遍的改革措施。

7、强调合作伙伴关系

强调团队合作与伙伴关系，是近年来西方国家公共服务领域普遍的趋势,卫生服务亦不例外。在英国,1997年工党执政后认为,供方之间除了加强竞争以提高效率外,也应形成一种伙伴关系,这样才有利于为患者提供连续性和综合性的卫生服务,减少无序竞争,形成广泛的协调。

8、重视基本卫生服务

全球范围内医学模式的转变，导致了对基本卫生服务工作的重视。随着社会进步与医学科学的发展,单纯生物医学模式的概念已不能解释人类健康与疾病的全过程。1977年美国精神病学家恩格尔(G·L·Engel)教授正式提出生物-心理-社会医学模式的概念,为医学界所接受。事实上,人们大部分的疾病是不需要在医院进行治疗的,WHO指出只有10%的疾病需到现代化的大医院救治。良好的生活方式、及时的保健服务、尽量减少危险因素对个人健康的伤害等等，比医院更加重要,这些方面不是在大医院，而是在社区和家庭，通过基本卫生保健服务的提供获得的。其特点是:强调以人的健康为中心,而不是以疾病为中心,医生与患者是合作伙伴关系;为人们提供的是持续性而非临时性的服务;以家庭、社区而不是医院为基础对患者进行照顾;为病人提供的是方便、及时、价格低廉的可及性服务。总之,基本卫生服务是一国医疗卫生体系的基础,它使病人就医时在地理上是接近的、使用上是方便的、价格上是适宜的、关系上是亲近的,成为全球卫生服务发展的方向。

第二篇：医改经验材料

蓬安县中医医院医疗联合体“十三五”行动计划

经验材料

为全面贯彻落实国家医改精神，探索构建区域医疗联合体，整合卫生资源，提高医疗服务体系宏观效率，提升基层医疗卫生机构服务水平，切实方便群众就医，减轻患者医药费用负担，不断提高医疗资源的总体配置效率和利用效率，有效控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉、连续、优质的基本医疗服务。现将经验总结如下：

管理模式：医联体所属医疗机构均为独立法人单位，以章程为共同规范，以管理为联结纽带。医联体采取理事会治理结构，理事会作为联合体的最高决策机构，主要负责联合体所属医疗机构的总体发展规划、资源统筹调配，机构、人员绩效考核，效益、薪酬分配等重大事项的决策。理事会设理事长1名（原则上由牵头医院主要负责同志担任），副理事、理事若干名，由理事长、副理事长共同提出理事拟任人选，负责协助理事长工作。理事会成员需报县级卫生行政部门备案后方能履行职责。

主要做法：

（一）统一规划发展，开展综合考评。医联体根据各医疗机构专业特点、功能定位和发展方向，在医联体理事会统一规划下，实行总体控制、实时监控、动态调整，按校准完善发展方向、按季度审核任务完成情况、按月度分析运行效率指标。医联体理事会委托牵头医院，定期对医联体内各医疗机构进行综合考评监测和通报，内容包括医疗质量、服务水平、运行效率、人员绩效等，各成员单位结合考评结果对本单位相关部门及职工给予奖惩。

（二）推行全科医师团队到社区服务制度。建立全科医学科，设置全科诊室。全科医学科人员构成分为管理团队和医疗团队。管理团队的成员兼任各基层医疗卫生机构业务主任职能，主要负责制定符合基层医疗机构实际的个性化指导方案、培训课程及人员配置方案。医疗团队由医联体内医疗专家、技术骨干组成，一是定期到基层医疗机构服务，保证每天至少1-3名专家在基层医疗机构坐诊，二是在全科诊室出诊，负责上转患者在院内的接诊、分诊工作及下转患者的康复指导工作，促进优势医疗资源下沉。上级医院选派的基层医疗卫生机构主任和全科医师团队，其工资待遇由所属医院承担，不得低于原收入水平。

（三）医联体内人员合理流动。医联体内医疗机构医师可根据工作需要，选择医联体内具有相应诊疗科目的医疗机构作为多点执业地点开展诊疗服务，由各医疗机构报医联体理事会审核后，向双方（或多家）机构登记注册的卫生行政部门备案；医联体内医疗机构可根据工作需要，与医联体内非本机构医技人员和医疗管理人员通过签订协议等方式，报卫生行政部门批准后，聘请其在本机构兼职。

（四）强化基层医务人员业务指导培训。

1、牵头医院定期安排医联体内的基层医务人员到上级医院进行免费进修学习。积极推广学科指南及临床路径，共同遵守统一的诊疗和操作规范，逐步实现疾病的规范化、同质化诊疗。宣传普及简便、有效、价廉的中、西医基层适宜技术，重点是各类慢病防治技术。

2、上级医院和下级医疗卫生机构建立技术支持制度和途径，建立远程会诊系统。除危急病人的会诊外，定期开展各种疑难病症的讨论，帮助下级医疗机构提高诊疗水平，与“创建中医工作先进县”、“对口支援”、“中医药适宜技术”结合进行。

3、建立和完善上级医院医务人员定期到基层医疗机构进行技术指导或者兼任学科带头人机制。医联体内二级医院的专业技术人员在晋升中级以上专业技术资格前，需在医联体内基层医疗机构服务至少6个月。

4、建立医联体内基层医疗机构医务人员到上级或牵头医院进修和培训机制。医联体内二级医院有计划地、定期对医联体内基层医疗机构的医务人员安排免费进修和专业技术培训，为乡镇卫生院培养一批能诊治常见病、多发病和诊断明确慢性病的医护人员，不断提升基层医疗机构技术水平。

5、开展医联体人员的统一培训和考核。委托医联体牵头医院对医联体内人员统一组织开展医师定期考核及其他（全科医师、住院医师规范化、专科护理人员）培训考核工作。

（五）医联体内探索开展预约诊疗、检验检查结果互认等服务手段创新。

1、在医院开展预约诊疗服务基础上，搭建统一的预约诊疗服务平台，提供更加便捷的预约诊疗服务。在统一质控标准、确保医疗安全的前提下，在医联体内扩大检查检验结果互认范围，减少重复检查检验，检查互认必须在符合医疗安全规范的前提下开展，可按项目逐步互认，分步实施。

2、医联体贯彻落实政府对基层医疗机构的医保优惠、基本药物制度、药品零差价等各项惠民政策，建立和完善相关制度和措施，探索推出各项便民惠民就医措施，引导居民在基层医疗机构首诊。如享受免费专家健康咨询，为老年、行动不便的就诊患者提供免费接送服务，在基层机构首诊预约上级医院专家门诊、检查、住院、转诊等一站式服务并享受优先、免挂号费、优惠就医费用等。

（六）完善双向转诊制度，建立绿色通道。

1、结合分级诊疗试点工作开展情况，按照患者自愿的原则，开展医联体内的双向转诊工作。落实基层医生首诊负责制，制定医联体内的转诊规范与流程，建立基层患者转诊绿色通道，对通过基层转诊的患者，上级医院优先安排诊治，鼓励社区居民首选到基层医疗机构就诊，康复期的病人回基层医疗机构诊疗。

2、医联体内各医疗机构的学科规划、布局为基础，以手术分级管理、医疗技术准入管理为主要抓手，卫生行政部门着重规范医联体内各级医疗机构的收治行为，促进分级诊疗机制科学、有序推进。

3、医联体积极建立医联体内二级医院与基层医疗机构间的双向转诊制度，着重促进二级医院恢复期（康复期）患者下转。要按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，细化和完善医联体内医疗机构间患者双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则。

4、医联体内各级医疗机构间建立业务协作关系。疑难复杂急危重症患者的转诊按照病情需要、抢救生命的原则，科学合理安排诊疗。通过引导首诊在基层、分级诊疗和实施双向转诊，充分发挥基层医疗机构在公共卫生及基本医疗中的基础性作用，促进医联体内大型公立医院与各基层医疗机构之间形成上下联动、分级分工、疾病诊治连续化管理的机制，最终实现“首诊在基层，大病进医院，康复回社区”的就医新格局。

（七）对接医疗信息，推进院际协作。

1、利用现有医疗卫生信息化资源，依托区域卫生信息平台，建设医疗协同信息系统，实现医联体内各医院与基层医疗卫生机构的医疗服务信息互通，逐步完善医联体内各成员单位之间的信息共享。积极组建区域影像诊断中心、医用消毒供应中心等优质资源共享平台，从而满足医联体医疗服务的需求。

2、建立医联体内会诊制度。注重全专结合，医联体内二级医院的专科医生和乡镇卫生院的全科医生，可联合对相关疾病进行诊疗；开展医联体内网上诊疗和远程医疗服务，方便患者及时就医和诊治。

3、完善健康管理服务模式。进一步健全完善医联体所在辖区居民健康管理服务，为常住居民建立健康档案，着重居民健康监测和慢病预防。加快推进医联体内各级医疗机构信息化建设，尽快实现健康档案与居民诊疗信息的有效衔接，达到医联体间各级医疗机构居民医疗服务信息安全的互联互通。

（八）理顺运行机制，加强绩效考核。医联体理事会要制定相应的激励政策，根据牵头医院的考核结果，做好绩效考核与管理工作，合理分配取得的效益，有条件的基层医疗机构可以给予下沉专家一定补贴，以充分发挥各成员单位和医务人员的积极性，实现医联体的可持续发展。

通过建设发展医联体，在各级医疗机构之间建立统筹协调和分工合作机制，着力提升基层医疗机构的诊疗水平、运行效率，合理分流患者，逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。

第三篇：发达国家高等教育的经验与启示

发达国家高等教育的经验与启示

对美国和日本两国的教育对比，我们可以知道我国的高等教育和美国，日本还有很大的差别，对我国的高等教育具有很多借鉴的地方。但是我们也应该认识到，我国的国情和美国，日本有着很大的差别，因此不能把美国，日本的教育发展理念完全照搬过来，要结合我国实际情况，借鉴其教育的经验和方法，发展适合我国高等教育发展的道路。

(一)根据发展需求，进一步改革和完善我国高等教育的管理体制

美国，日本是现在世界上经济最发达的两个国家，其高等教育的发展适应其经济体制的管理方式。美国采取的是权力下放，自主经营管理，而日本则是尊重办学的自主性，强调办学民主制。但是无论是美国还是日本都在注重加强政府对学校的宏观调控能力。计划经济在我国长时间的推行，严重影响了我国高等教育的发展，中央集权依然管理着我国高等院校，伴随着市场经济在我国的建立和推进，由政府主导学校的管理的模式已经不能适应我国经济的发展，要借鉴美国和日本的院校管理模式，根据我国的实际情况，我国的高等学校的改革要做改革如下：第一，高等院校要学校自主管理，政府机构不再直接参与，而是进行宏观的调控，教育部门要搞好教育的整体规划。第二，对高等院校实行多级化管理，实现权利的下方，实现省市各履行其责任，根据当地情况自主发展，和当地经济紧密结合。第三，高等教育要面向市场，自由竞争，要求学校面向社会发展，面向人才市场，依法自主管理。

(二)以可持续发展理念为指导，构建和完善我国高等教育体系

高等教育在美国和日本都受到政府的高度关注，基本格局是政府，社会，举办，民众参与的热潮，并且形成了相当完善的教育体系，因此保障了高等教育的持续性发展。而我国由于经济欠发达，对教育资金投入不到位，相应办学资源缺乏，这严重阻碍了我国高等教育的发展。造成了我国教育体系各类型教育严重的失衡，妨碍了国民接受教育的通道。我们应合理的借鉴美国和日本的高等教育经验，构建我国的终身教育体系和教育社会化，来构建具有我国特色的社会的高等教育体系。我国一方面要促进高等教育的外延式发展，建立健全立法体系，以确保高等教育在我国的重要地位，同时，还要加大对高等院校的资金投入，对其制定相应的优惠政策，是高等教育获得充足的发展和持久的动力。另一方面，我国要促进高等教育的内涵式发展，探索新的适合高等教育特点的管理和教学模式，根据市场需求改革教育内容，建立相应的高校监督评估机制，以提高高等教育的教学质量。

(三)强化高等教育的服务意识

美国和日本的高等教育具有很大的灵活性。美国和日本都根据学习的特性灵活的更新课程，灵活受教，充分体现出了高等教育为社会和为个体服务的理念。高等教育应该以学生自学或自我教育为主要教学模式，为社会培养应用型人才为主，为学生的个体发展和人格完善提供高质量的服务。同时，高校应该以社会的经济发展为指导，制定学校的培养目标和课程，并随时根据社会经济结构的变化及时调整专业和课程，使其学生毕业后“适销对路”，更好地发展自我。

第四篇：发达国家地铁建设经验

发达国家地铁建设经验

1支持大运输量公共交通系统发展，控制小汽车的盲目发展。轨道交通是大都市交通运输的骨干。纽约、莫斯科、东京等已形成地铁网络的城市，居民出行一般步行5到10分钟就可以乘坐轨道交通，非常方便。号称“汽车王国”的美国，仅1997年就有13个城市订购上千辆地铁和市郊轻轨列车，用以发展城市轨道交通系统。城市轨道交通促进城市社会、经济、资源和环境的协调发展。是城市走向可持续发展的道路。轨道交通发展使城市沿轨道交通线发展，市区密集人口可能疏散到郊区，有了大运量的地铁和轻轨，人民白天到市中心上班，享受城市文明，晚上可远离喧嚣的城市，住进环境优美的郊区，同时轨道交通是世界公认的“绿色交通”，与其他交通方式相比明显污染减少。重视各种渠道获得资金，加快地铁和轻轨的发展。世界各国地铁和轻轨的发展都靠国家和市政府的财政补贴。有的国家规定城市税收的一定比例用于地铁建设，还鼓励大的企业、财团参与地铁轻轨的建设管理。发展中国家应积极利用世界银行贷款和发达国家的低息贷款发展城市轨道交通。地铁和轻轨建设实行改革开放政策，吸取世界各国的先进经验。地铁是一门包括土木、机械、自动化、计算机、新材料、通信信号、环保等专业的系统工程，很多方面体现了当代社会最先进的高新技术。一些发达国家已积累了大量的成功经验和先进技术，只有岁时吸收这些先进的技术和设备，坚持走国产化道路，不断创新，才能少走弯路。引进竞争机制，建立健全的地铁轻轨运营管理体系，充分发挥现有地铁轻轨设施的功能，创造更大的社会经济效益。

中国地铁在线

第五篇：医改

浅析新医改

摘要：自新医改制定实施以来，不觉已过三年。在这三年里，医患关系持续紧张，医疗费用继续水涨船高。然而，改革之事非一早一夕，不可否认我们的政府在医疗改革事业过程中也取得了一些成就。

一、新医改的内容与目标

2009年4月6日，中共中央、国务院向社会公布了关于深化医药卫生体制改革的意见。《意见》提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。

《意见》全文１３０００余字，共分六个部分，包括：

一、充分认识深化医药卫生体制改革的重要性、紧迫性和艰巨性；

二、深化医药卫生体制改革的指导思想、基本原则和总体目标；

三、完善医药卫生四大体系，建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度；

四、完善体制机制，保障医药卫生体系有效规范运转；

五、着力抓好五项重点改革，力争近期取得明显成效；

六、积极稳妥推进医药卫生体制改革。

二、医疗改革的社会根源

（1）医药卫生改革发展滞后，不能有效地满足群众日益增长的医药卫生需求；（2）医药卫生资源总量不足，基层卫生卫生服务体系薄弱；（3）医疗保障体制不完善，还不能消除“因病致贫”现象；（4）公立医院公益性质淡化，合理的医疗服务体系尚未形成；（5）药品和医用器械生产流通秩序混乱，价格虚高，影响了基本药物的可及性；（6）基本公共卫生服务存在较大的城乡、地区和人群差异，影响了疾病预防控制的效果。

三、新医改开展的具体工作

（一）加快推进基本医疗保障制度建设

我国的新农合是世界上覆盖人数最多的一项基本医疗保障制度，目前已覆盖8.35亿人，参合率持续稳定在90%以上，筹资水平达到人均155.3元。从全国范围来看，由于政府不断加大卫生投入以及基本医疗保障制度的不断健全，政府和社会卫生支出占卫生总费用比重已经从2001年的40%提高到61.8%，个人支出比例从60%降到了38.2%。

（二）初步建立国家基本药物制度

截至2010年底，基本药物制度已经在57.2%政府办基层医疗卫生机构全面实施。零差率销售后的基本药物价格平均下降30%左右。同时推进定编定岗、绩效考核、多渠道补偿、人事分配等体制机制改革。

（三）健全基层医疗卫生服务体系

以农村和基层为重点，加强医疗卫生机构标准化建设。09年以来，中央累计安排资金400亿元，支持1877所县级医院、5169所中心乡镇卫生院、2382所城市社区卫生服务中心和1.1万所边远地区村卫生室建设，财政部还安排130多亿元用于县乡村三级医疗卫生机构的设备购置。加强以全科医生为重点的基层医疗卫生队伍建设，三年内通过转岗培训、定向培养等方式为基层培养6万名全科医生。

（四）促进基本公共卫生服务逐步均等化

政府从2009年开始面向城乡居民免费提供包括健康档案管理在内的9类基本公共卫生服务，例如儿童免费注射乙肝疫苗，农村适龄妇女免费增补叶酸和乳腺癌检查，农村孕产妇住院分娩补贴等。

（五）推进公立医院改革试点

一方面，加强公立医院的规划和调控，推动公立医院结构布局的优化调整，优先发展县医院，建立城市医院与基层医疗卫生机构上下联动的分工协作机制，采取全科医生培养等政策使优质医疗资源下沉到基层；另一方面，加强公立医院内部管理，采取一系列精细化、专业化、科学化的管理措施，提高服务能力，完善医院内部控制费用的激励约束机制，完善公立医院外部的监督制约机制，调动医务人员的积极性。

四、对医改的评价与见解

医改事业关系到十几亿人民的健康福祉，也是事关经济社会全局的系统改革，是一个长期而艰巨的过程。医改启动实施的前三年，也就是2009-2011年，是医改的起步阶段，着眼于保基本，从基层入手推进改革。尤其是在基层成效更加明显，人民群众看病就医的公平性、可及性、便利性得到较大改善，看病难、看病贵问题有所缓解，推动了民生保障和改善，也为扩大内需、促进经济发展创造了良好条件。

但医改也面临诸多困难和挑战，改革的难点进一步聚焦，只有持续深入推进，才能不断扩大改革成效。因此，制定医改规划，进一步凝聚共识、找准突破口，推动医改持续有效深入是必须的。

（一）公立医院改革的思路

落实政府责任，改革补偿机制。坚持公立医院面向城乡居民提供基本医疗卫生服务的主导地位，进一步明确政府举办公立医院的目的和应履行的职责，扭转公立医院逐利行为。控制医疗费用增长。医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管。强化医保对医疗服务的监控作用。加强卫生部门对医疗费用的监管控制。

建立现代管理制度，创新医院管理服务。推进公立医院政事分开、管办分开。探索建立理事会等多种形式的公立医院法人治理结构，明确理事会与院长职责。深化以病人为中心的服务理念，持续提高医院管理水平和医疗服务质量。

（二）鼓励和促进社会办医

1、放宽社会资本办医准入。要落实调整和新增医疗卫生资源社会资本优先的原则，每千常住人口医疗卫生机构床位数达到４张的，原则上不再扩大公立医院规模。鼓励和引导有实力的企业、慈善机构、基金会、商业保险机构等社会力量以及境外投资者举办医疗机构。鼓励具有资质的人员（包括港、澳、台地区）依法开办私人诊所。

2、进一步改善执业环境。要全面落实非公立医疗机构在税收、价格、医保定点、土地、重点学科建设、大型设备配置、职称评定等方面的鼓励和优惠政策，为非公立医疗机构创造公平发展环境。

3、坚持扶优扶强。要优先支持社会资本举办非营利性医疗机构，这契合卫生服务的公益性质，也是国际上通行的。鼓励社会资本举办和发展具有一定规模、有特色的医疗机构，发展高水平、高技术含量的大型医疗集团。

（三）健全全民医保体系

1、扩大基本医保覆盖面，提高基本医疗保障水平。重点做好农民工、非公有制经济组织从业人员、灵活就业人员，以及关闭破产企业退休人员和困难企业职工参保工作。完善基本医保管理体制，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。

2、提高医保服务水平，完善医保支付制度。加快推进基本医保和医疗救助即时结算，建立异地就医结算机制，加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。完善医疗救助制度，探索重特大疾病保障机制。要加大救助资金投入，筑牢医疗保障底线，全面推进重特大疾病救助工作，加大对重特大疾病的救助力度，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，切实解决重特大疾病患者的因病致贫问题。

六、最后结束语 我们说医改是世界性难题，固然没大错，但决不能知难而退，不敢触及体制性矛盾，仅仅在医疗卫生体制的外围打转。当然，期望在极短时间内实现改革目标，并不现实。但是，改革的大方向、改革的路径设计，必须要明确，不容回避。

对改革者而言，务实的态度是，首先要明确改革的方向和主旨；其次，应当不惧失败，不讳指责，在反思中调整，在调整中前行。如能以平常心评估新医改三年的成效，坦然接受批评，在尊重科学的前提下，加快制度性改革，庶几近之。