关于小城镇保险的医疗

第一篇：关于小城镇保险的医疗

关于实施《上海市小城镇医疗保险实施细则》若干问题处理意见的通知

各有关单位：

根据《上海市小城镇社会保险暂行办法》（以下简称《镇保办法》），以及《上海市小城镇医疗保险实施细则》，经研究，现对本市小城镇医疗保险实施中的若干问题提出以下处理意见：

一、定点医疗与转诊

㈠ 关于定点医疗

小城镇社会保险参保人员（以下简称参保人员）的单位缴费所在地、工作地或居住地不在同

一个区、县的，为方便就医，参保人员可选择工作地或居住地所在的一个区、县进行定点医疗，但定点医疗机构仍限于一级、二级医疗机构。

㈡ 关于转院医疗

参保人员因病情治疗需要转院至外区、县定点医疗机构治疗，或者所在区、县范围内未设门诊大病定点医疗机构的，由所在区、县内的定点医疗机构出具相关证明（转诊证明或有关医疗证明），在外区、县的转入定点医疗机构确定后，凭转出医疗机构的相关证明和转入医疗机构的入院证明（包括住院通知、住院登记单等）或门诊大病申请单到转出医疗机构所在地的区、县医疗保险事务中心（以下简称医保中心）办理转院凭证。

区、县医保中心在审核通过后为参保人员开通社会保障卡（或医疗保险卡）网上结算，其在转入医疗机构就医所发生的医疗费用，属于镇保基金支付的，转入医疗机构应当如实记账，按月向所在区、县医保中心申请结算。

二、门急诊补充保险个人帐户计入和使用

㈠ 按月缴纳门急诊补充保险费的从业人员

根据《镇保办法》按月缴纳门急诊补充保险费的从业人员，门急诊补充保险个人帐户资金计入时间为每一个医保年度初，按其单位和个人在上一个医保年度内实际缴纳门急诊补充保险费，全部计入其门急诊补充保险个人帐户，不再分当年帐户和积累帐户。㈡ 一次性缴纳门急诊补充保险费的被征用地人员

根据《镇保办法》一次性缴纳门急诊补充保险费的被征用地人员，门急诊补充保险个人帐户资金首次计入时间为其一次性缴费的次月15日，以后在每个医保年度初计入当年的个人帐户资金。一次性缴纳的门急诊补充保险费中，缴费2%以下部分按缴费年限分摊，逐年计入当年帐户，缴费2%以上部分仍计入积累帐户。

㈢ 从城保转为镇保的参保人员

参保人员从城保转为镇保的，其城保个人医疗帐户剩余资金即转为镇保门急诊补充保险个人帐户资金，并可以按规定使用。

三、其他

㈠ 关于参保人员医保待遇起算、中止及外地就医

小城镇医疗保险参保人员待遇的起算、中止、恢复及终止，以及在外地急诊或急诊住院医疗等发生的医疗费用处理办法，参照本市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。

㈡ 关于被征用地人员中的学生、现役军人的医疗待遇

被征用地人员中的学生在校期间有相应医疗待遇的，以及现役军人在服役期间不享受小城镇医疗保险待遇的，被征用地人员可凭相关证明到区、县医保中心申请中止小城镇医疗保险待遇，待学生毕业后或军人退役后，到区、县医保中心申请恢复小城镇医疗保险待遇。

㈢ 城保、镇保和农保之间的转移衔接

参保人员社会保险关系在农保、镇保和城保间发生转换的，按照《关于本市从业人员社会保险关系转移衔接有关问题的通知》（沪劳保农发〔2004〕1号）执行，有关缴费比例折算及缴费年限确定问题，由市劳动和社会保障局和市医疗保险局另行规定。本处理意见自发布之日起施行。市医疗保险局以前发布的有关规定与本处理意见不一致的，以本处理意见为准。

上海市医疗保险局

二○○四年九月三日

第二篇：医疗及意外伤害保险管理

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医疗及人身意外伤害保险管理办法

一、就诊医院：

被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。

二、赔付标准： 1.医疗保险赔付：

（１）、门诊治疗的赔付标准：

A.属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。

B.因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高限额。

C.因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高赔偿额以人民币300 元为限。D.检查费：

除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。

E.因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。

（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准： Ａ.药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。Ｂ.治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。Ｃ.住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。

Ｄ.检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

Ｅ.分娩费：按实际支出的85%赔付。正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。（３）、注意事项：

Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。

Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。

２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。

三、凡有下列疾病之一者不可投保：

恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压（ＩＩ期以上）、心脏病（心功能不全ＩＩ级以上）、支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、肺结核（传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变）、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、爱滋病及其它先天性和遗传性疾病。

四、对下列费用不负赔付责任：

１.挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、煎药费、转院治疗的交通费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以标准办公文档

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及非保险责任范围内的费用。

２.镶牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矫形手术、气功治疗、验眼、配镜、助听器、人工器官、家庭病床、性病、爱滋病、未婚人工流产、个人服务、按摩治疗以及因投保前已患有的慢性病的治疗费用。

３.被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和故意行为所致的所有费用。４.因第三者造成被保险人伤害，依法应由第三者承担的医疗费用。５.战争或军事行动、**或**、核子辐射、核污染所致的一切费用。６.在中国境外及香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。７.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为。８.被保险人因疾病所致死亡或残废。

试用保证书

兹同意下列条件：

1.试用期间：自 年 月 日至 年 月 日止计3个月。2.工作 单位：在 担任职务。

3.工作时间：每日工作八小时，如需加班，不得以任何不当理由拒绝。4.薪资：依照双方协议，月支人民币 元，按实际工作日计算，凡缺勤或请假均不给薪。

5.试用：试用期应遵守公司管理规则，若任何一方对其职不满，则可随时终止试用，均无异议。此致

公司 ：

立担保书人：

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年 月 日

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第三篇：新农村城乡医疗合作保险

我看“新农村城乡合作医疗保险”

为积极响应党中央关于增强大学生社会实践能力的号召，提高自身的社会实践能力，我于今年暑假和同学们一起组织了一次社会实践，在为期五天的社会实践中，我感触良多，现汇报总结如下：

结合近几年我国对农民问题的关注度提高和党中央对民生问题的重视度提高，各市政府对新兴城乡合作医疗保险的努力建设及大力宣传，通过身边同学对城乡合作医疗保险的切身体验，经过全小组的充分讨论，我们发现虽然这项政策还存在某些问题，例如部分农民对城乡医疗保险合作这项政策还不了解、不信任，同时部分参保者对不能及时报销等问题还存在偏见，但是这项政策在各地有较高的普及度，参保者的反映是相当令人满意的。因此，我们把“关于新农村城乡合作医疗保险的普及度及满意度的调查”作为此项调研的项目。

改革开放以来，农村经济得到了长足的发展，农村人口的医疗状况受到了党和政府的很大重视。但是大病对农民家庭生活的影响仍然是他们无力承担的风险，主要表现在：农民难以承受大病的高昂医疗费用。“不怕穷，就怕病”在农村百分之四十一的家庭由于疾病导致了家庭贫困，农民由于经济条件差，很多大病往往错过了治疗时机，一旦发现已经成了绝症。为此，2003年国家卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建设新型农村合作医疗制度的指导意见》，为农村合作医疗指明了方向。近两年来，国家更是不断加大财政对新农村合作医疗保险的投入力度，大力提倡农民参加新农村医疗保险，力图改变农民就医难，看不起病的现状。作为沐浴着党的春风成长起来的一代人，我们将新农村城乡医疗保险作为我们这次调研的选题希望通过这次调研能将新农村城乡合作医疗保险的普及度及接纳度如实的反映出来。为我国新农村的民生发展做出力所能及的贡献。希望通过这次调研，以严谨认真的态度将新型农村合作医疗保险的制度的普及度及接纳度如实地汇总及反映给相关部门，针对这次调研中发现的问题引起相关部门的重视。为进一步完善新农村合作医疗保险的政策，通过我们的切实行动，对新农村的发展提出一些好的建议，经过我们对这项政策所作的力所能及的宣传，使广大农民同胞对这项政策有更深入的了解和信任，纠正部分农民对这项政策的偏见，从而促使这项政策能够更顺利地进行。通过社会实践，锻炼青年学生的实践能力，提高我校学生的综合素质，为农村的改革与发展提供好的建议，让“调研山东”真正把先进的科技、教育和文化以新颖的形式下乡，努力提高“调研山东”活动的服务水准，这次活动同时是我院“第二课堂”的延伸，进一步加深学生的社会实践能力。

经过小组讨论，我小组选择日照市东港区奎山乡作为我们此次调研的地点。奎山乡是一个以农业和渔业相混合的乡镇，农村人口占乡里人口的比重很大，近几年，奎山乡在经济等各个方面发展较快，是新兴农村的一个很好代表。而且，奎山乡也是日照市东港区推广“城乡医疗合作保险”较早的地区之一。奎山乡虽然占地面积不大，但是人口密集，村与村距离较近，容易开展调查。我们决定将这次调研活动分为三个阶段：

在前期筹备阶段，我们认真充分询查奎山乡当地资料，了解当地的地理、人文以及医疗保证。同时准备调查问卷以及其他采访问题，查询了当地负责部门以及医疗机构的联系方式，最后根据这次调研的实际情况，确定具体的出行方式以及具体日程安排。虽然工作只是刚刚开始，但是队员们仍然按捺不住心中的期待，一切开始于计划，于是带着完善的计划和大家的期望，我们踏上了去日照的路程。

作为此次调研活动最重要的阶段——正式调研阶段，给我留下了颇多的感触。实地调研我们采取了调查问卷和走访相结合的方式，经过之前的准备，我们一共设计了两份调查问卷，一份针对已经加入保险的人，而另一份针对没有加入保险的人。村民的热情让这次调研出奇的顺利，也给我们留下了很多感动。给我印象最深的是住在村东头的尹大爷，他不仅给我们详细的讲了城乡医疗保险给他带来的便利，还给我们提了很多建议，当尹大爷颤颤巍巍的去取放在架子上的保险报销登记 簿时，我的眼眶湿润了，感谢这些朴实的村民，而这种朴实的帮助也是我们这次调研很大的收获。为期五天的调研按照计划顺利进行，为了提高调研效率和质量，小组进行了详细的分工。一部分组员负责医疗机构的走访工作，通过实地调查医疗机构，更详尽的了解城乡医疗保险的具体实施步骤；一部分组员负责分发调查问卷，希望通过精心准备的问题了解当地城乡医疗合作保险的普及程度以及村民的满意度；一部分组员负责挨家挨户的走访，向对城乡医疗保险并不熟悉的村民宣传关于保险的详细政策，让村民更好的了解这项惠民政策。经过大家共同的努力，五天的调研虽然辛苦却取得了让人满意的结果。

这次调研的最后一个阶段就是整理阶段。在实地调研中，通过调查问卷以及小组成员的记录，我们获得了很多有用的信息，而在整理阶段，需要将这些零散的信息进行整合，并且借助计算机等工具，对数据进行分析得出最后的结论。

可以说，这次调研的结果很出乎我们的意料。虽然之前查阅了很多资料，了解到城乡医疗合作保险受到了大家的欢迎，但是经过我们的计算分析，仅仅是奎山乡城乡医疗保险的普及率达到了99.9%，满意率也高达96.7%，如此高的普及率和满意率是个让人既吃惊又高兴的结果。通过对调研结果的整合，93%的居反映从保险中受惠，54%的居民反映，保险对他们的帮助很大。在调研中，甚至有居民告诉我们，正式城乡医疗合作保险的帮助，他们才能承担那么高昂的医药费，最终战胜了严重的疾病。从乡亲们的言语中，看得出来他们对于这项政策的支持，这项政策也真正达到了它的目的，帮助广大农民朋友拜托看病难的难题。

这次调研我们看到了大家对于保险的满意和支持，同时也从乡亲们口中了解到了保险仍存在一些问题。首先是虽然报销迅速。但是，由于农村的正规医疗机构缺乏，使得很多农民朋友为了看病要做很久的车，而来回的交通费用也成为很多农民的很大难题。其次，一些村诊所虽然也是保险的覆盖范围，但是，由于技术和医疗卫生条件的限制，使得保险的惠民程度打了折扣。而且，对于很多村民来说，一般的病大部分会选择去当地的药店自己买些药来治疗，而保险对这一部分支出并不报销，更严重的是，通过我们的调查，一些当地药店还存在无专业医药指导人员以及药价偏高的现象。这些无疑都给村民们的看病带来了难题，也使得保险的实施受到了一定的影响。经过小组讨论我们针对这些问题提出了一些自己的建议。首先，针对正规医疗机构少，交通不变的问题，结合我国的基本国情，我们建议以村为单位，设立专门就近医院的免费接送车辆，以减少农民的交通负担，同时对于有条件的地区，可以配合设立一些正规的小型门诊，对于不严重的疾病，村民在本村就可以看。针对当地的一些民办诊所，建议相关部门加强卫生监管力度，对于有条件的地区，可以从大型医院调专业医师在民办诊所轮流坐诊，提高民办诊所的医疗水平。最后，针对药店的问题，建议有关部门加强监管力度，统一药价，强制要求每个药店配备至少一名专业医药指导人员，对村民买药进行指导。

通过我们的调查，总体来说，新农村城乡医疗合作保险确实是一项惠民的好

政策，虽然还存在一些问题，但是它给农民朋友带来的便利也是实实在在的。这次调研，我的收获远比这个结论多得多。首先，我第一次参加这种实地调研活动在活动中不仅增长了社会见识，而且也增强自己处理分析问题的能力，这是在课堂上所不能学到的。其次，团队的合作也给我留下了深刻的印象，小组成员互相关心，互相帮助，分工明确，是这次调研取得成功不可缺少的关键因素。虽然调研只有五天，却让我充分意识到了合作的重要性，相信这对于我今后的工作以至于生活都会有很多帮助。不可不提的是在理性的调研中，当地村民的热情朴实，让我和队友们十分感动，他们对我们的支持和信任，让我们在辛劳中感受到了很大的温暖。

五天的调研很快结束，留给我的思考却很多很多。在调研中，我收获了，我成长了，感谢朴实的乡亲，感谢可爱的队友们，感谢你们带给我的帮助和感动。我坚信，不久的将来，农民朋友将不再为看病发愁，在党的领导下，我的祖国一定会越来越强大！

第四篇：医疗及意外伤害保险管理

医疗及人身意外伤害保险管理办法

一、就诊医院：

被保险人因疾病和意外事故需门诊或住院治疗时，应在保险公司指定医院就诊。被保险人在出差期间患病，应在当地县（区）以上的公立综合性医院就诊。

二、赔付标准：

1.医疗保险赔付：

（１）、门诊治疗的赔付标准：

A.属于保险责任范围内的门诊费用，每天只限报一次，每次按85%的比例赔付,每天最高赔付额以人民币300元为限。

B.因意外伤害的门诊治疗费用（不包括药品费）全部赔付，并且每天无最高限额。

C.因意外伤害造成的门诊治疗的药品费用，按100%的比例赔付，每天最高赔偿额以人民币300 元为限。

D.检查费：

除急诊外，单项检查费超过300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

孕妇围产期检查费：按实际支出给付，正常妊娠者，以人民币500元为限；异常妊娠者，以人民币800元为限。

E.因疾病门诊的手术费按85％赔付，每天无最高赔偿额的限制。（２）、住院治疗(因疾病或意外伤害所需)的赔付标准：

Ａ.药品费：（按政府医疗主管机关规定的自费药品除外）赔付95%。Ｂ.治疗费、手术费、输血输氧费以及敷料费赔付95%。

Ｃ.住院床位费：以每人每天不超过人民币40元为限。

Ｄ.检查费：除急症外，单项检查费超过人民币300元者，应由医院提供证明并征得保险公司同意。

Ｅ.分娩费：按实际支出的85%赔付。正常分娩者以人民币3000元为限；难产者最高以人民币4000 元为限。

（３）、注意事项：

Ａ.被保险人在门诊或住院期间，如需配合使用自费药品，必须向医院声明，将自费药在医疗费收据上分别列清。否则，保险公司会拒付部分或全部医药费。

Ｂ.被保险人在申请门诊医疗费赔偿时，应按门诊日期顺序提出索赔，本次索赔的医疗费单据日期必须在上次的索赔日期之后。

Ｃ.被保险人申请住院及门诊医疗费赔偿，应在交费之日起９０天内提出。２.人身意外伤害赔付：按中国人民保险公司《人身意外伤害残废给付标准》的规定，按伤残程度给付全部或部分保险金额。

三、凡有下列疾病之一者不可投保：

恶性肿瘤（癌、肉瘤、白血病）、精神癫癞、痴呆、脑血管硬化、心肌梗塞、高血压（ＩＩ期以上）、心脏病（心功能不全ＩＩ级以上）、支气管扩张、慢性阻塞性肺气肿、肺结核（传染期、慢性纤纬空洞形、肺硬变）、肝硬化、慢性肾炎、肾结核、肾病综合症、尿毒症、再生障碍性贫血、红斑狼疮、性病、爱滋病及其它先天性和遗传性疾病。

四、对下列费用不负赔付责任：

１.挂号费、陪人费、特别看护费、伙食费、营养费、出诊费、奶粉费、婚检费、煎药费、转院治疗的交通费、国家医疗主管机关规定应由个人自负的其它费用以及非保险责任范围内的费用。

２.镶牙、整容（因意外事故造成畸形者除外）、美容、矫形手术、气功治疗、验眼、配镜、助听器、人工器官、家庭病床、性病、爱滋病、未婚人工流产、个人服务、按摩治疗以及因投保前已患有的慢性病的治疗费用。

３.被保险人自杀、斗殴、犯罪、吸毒、违法和故意行为所致的所有费用。４.因第三者造成被保险人伤害，依法应由第三者承担的医疗费用。

５.战争或军事行动、**或**、核子辐射、核污染所致的一切费用。６.在中国境外及香港、澳门、台湾地区发生的医疗费用。

７.被保险人或其受益人的故意或诈骗行为。

８.被保险人因疾病所致死亡或残废。

第五篇：职工医疗互助保险计划

职工医疗互助保险计划

《成都市职工医疗互助保险计划》赔付案例

案例一杨××，男，29岁，成都市公安局某分局民警，投保《成都市职工医疗互助保险计划》，保险期限：2007年5月25日至2008年5月24日，续保，无免责期，保险期限一年。被保险人因患鼻咽癌在三级医院住院治疗。2007年8月16日被保险人到办事处申请报销医疗费用，属内第一次报销。按照首次报销“双六十”的规定，报销起付标准的60%，即970×60%=582元;报销纳入社保统筹规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下的社保统筹支付后剩余费用的60%，即12891.8×60%=7735元。杨××本次报销住院费用合计为8317元。

案例二四郎××，女，30岁，成都市某医院职工，投保《成都市职工医疗互助保险计划》，保险期限：2005年6月2日至2008年6月1日，续保，无免责期，保险期限三年。被保险人因患肾移植术后在一级医院进行特殊门诊治疗。2007年10月29日被保险人到办事处申请报销医疗费用，属内第一次报销。按照首次报销“双六十”的规定，报销起付标准的60%，即380×60%=228元;报销纳入社保统筹规定的医疗费用，在起付标准以上，最高支付限额以下的社保统筹支付后剩余费用的60%，即4398.2×60%=2638.9元。四郎××本次报销住院费用合计为2866.9元。

案例三吴××，男，28岁，成都市某县水电设备厂职工，参加2007年成都市总工会开展的“惠民行动”--《农民工住院医疗互助保障计划》，保险期限为2007年8月1日至2008年7月31日，新保，免责期为2007年8月1日至2007年8月30日，保险期限一年。被保险人因患病毒性肝炎在二级医院住院治疗。2007年12月25日到办事处报销医疗费用，属内第一次报销。按照首次报销“双六十”的规定，报销起付标准的60%，即580×60%=348元，进入非城镇户籍从业人员综合保险的费用经报销后剩余费用的60%，即751.9×60%=451.1元。吴××本次报销住院医疗费用合计为799.1元。