宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法

第一篇：宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法

宿迁市人民政府

关于印发宿迁市医疗和生育保险市级统筹

暂行办法的通知

宿政规发〔2011〕8号

各县、区人民政府，宿迁经济开发区、市湖滨新城、苏州宿迁工业园区、市软件与服务外包产业园、市洋河新城，市各委、办、局，市各直属单位：

《宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法》已经市政府三届三十七次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

宿迁市人民政府

二Ｏ一一年十二月三十日

宿迁市医疗和生育保险市级统筹暂行办法

第一条为完善医疗和生育保险制度，提高医疗和生育保险统筹层级，增强基金保障能力，维护参保人员合法权益，根据《社会保险法》和《省政府办公厅转发省人力资源社会保障厅省财政厅关于推进医疗和生育保险市级统筹指导意见的通知》（苏政办发〔2011〕141号）精神，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条医疗和生育保险实行市级统筹，实现统一基本政策、统一待遇标准、统一经办管理、统一定点管理和统一信息系统的目标要求。

第三条医疗和生育保险市级统筹坚持广泛覆盖、充分保障权益 —1—

原则；以收定支、收支平衡，提高基金使用效率原则；市级预算、分级负责原则；统一制度和规范管理原则；分步实施原则。

第四条市人力资源社会保障行政部门主管全市医疗和生育保险工作；各县（区）人力资源社会保障行政部门负责辖区内医疗和生育保险工作。

各级医疗和生育保险经办机构依照法律、法规和本办法规定具体办理医疗和生育保险业务。

第五条各级地方税务部门负责现行税务征管范围内的医疗和生育保险费的征收工作。

市财政部门负责全市医疗和生育保险风险调剂金以及市本级医疗和生育保险基金专户管理，各县（区）财政部门负责辖区内医疗和生育保险基金专户管理。

第六条医疗和生育保险费应根据以收定支、收支基本平衡、基金略有结余的原则确定征缴费率。其中，生育保险按《宿迁市职工生育保险管理办法》规定的征缴费率执行，城镇居民医疗保险筹资办法按《宿迁市城镇居民基本医疗保险实施办法》的规定执行。城镇职工医疗保险费的征收费率由市人力资源社会保障行政部门根据基金的收支状况进行调整。

第七条医疗和生育保险费征缴基数按《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）的相关规定执行。

第八条医疗和生育保险基金实行市级预算管理。全市统一编制基金收入和支出预算，明确沭阳县、泗阳县、泗洪县、宿豫区、宿城区和市本级为医疗和生育保险基金预算责任单位（以下称“预算单位”）。

各预算单位应当根据基金收支平衡和上年度预算执行情况，结合本地实际，于每年年初提出并上报基金预算草案的建议，相关建议将作为编制全市预算方案的依据之一。

全市医疗和生育保险基金预算由市财政部门会市人力资源社会保障部门共同编制。

第九条市直、宿迁经济开发区、市湖滨新城、市软件与服务外包产业园、市洋河新城的医疗和生育保险基金纳入市本级社会保障基金财政专户，由市统一核算和监管，实行收支两条线管理。

市本级、宿豫区、宿城区、苏州宿迁工业园区的城镇居民医疗保险仍按《市政府办公室关于做好市区城镇居民基本医疗保险统筹管理工作的意见》（宿政办发〔2008〕226号）精神执行。

第十条建立医疗和生育保险风险调剂金制度。各预算单位（宿豫、宿城两区城镇居民医疗保险除外）暂按本地上年度医疗和生育保险基金支出总额的2％提取调剂金，在全市调剂使用。调剂金累计额达到全市医疗和生育保险基金6个月的支出总额后，暂停提取风险调剂金。市人力资源社会保障部门会同市财政部门根据调剂金运行情况适时调整提取比例。

第十一条市社会保险经办机构应在每年3月底前，根据上年度全市医疗和生育保险基金会计决算情况，编制各预算单位调剂金上缴计划，经市人力资源社会保障部门审核后报市财政部门批准实施。

各预算单位的财政部门应于每年5月底前，将本年度应上缴的调剂金足额划转至市社会保障基金财政专户，不得减免。

凡未按规定及时足额上解调剂金的预算单位，不予安排使用风险调剂金，并给予通报批评，相应扣减目标考核分值。情节严重的，要追究相关人员的责任。

第十二条市社会保险经办机构每年初编制医疗和生育保险费年度征收计划，经市人力资源社会保障行政部门、财政部门审核后，通过市政府下达各县（区）人民政府执行，并纳入县（区）人民政府目标考核。

第十三条风险调剂金在各预算单位医疗和生育保险统筹基金出现缺口时调剂使用。

足额完成省、市下达的基金扩面、征缴、财政补助等目标任务的预算单位，当期基金支付不足，使用累计结余基金仍出现缺口时，可申请使用风险调剂金。

未完成基金扩面、征缴目标任务的预算单位，当期基金支付不足，使用累计结余基金后仍出现缺口的，在当地财政垫付扩面、征缴目标任务未完成部分的基金额度后，由风险调剂金予以调剂补充。

第十四条调剂金年最高使用额度为预算单位上缴调剂金累计结余额的2倍，经调剂后仍不能弥补基金缺口的，由同级财政给予补足。

第十五条市级统筹前医疗和生育保险统筹基金累计出现缺口的预算单位，出现缺口的险种暂停提取风险调剂金，缺口资金由当地财政兜底，待该险种收支平衡后重新累计提取风险调剂金。

第十六条符合风险调剂金申领条件的预算单位，由当地人力资源社会保障部门、财政部门于次年3月底前向市人力资源社会保障部门、财政部门提出书面申请，并填写《宿迁市医疗和生育保险市级风险调剂金申请表》。经核准后，市财政部门于1个月内将风险调剂金下拨至该预算单位的社会保障基金财政专户。

第十七条风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理,实行分别列帐、单独核算，并分别明确医疗、生育保险风险调剂金的会计核算科目。

市级风险调剂金管理机构应分别增设“医疗保险、生育保险风险调剂金收入—下级上解收入”科目和“医疗保险、生育保险风险调剂金支出—补助下级支出”科目。

各预算单位医疗、生育保险经办机构应分别增设“医疗保险、生育保险待遇支出—上解上级支出”科目和“医疗保险、生育保险统筹基金收入—上级补助收入”科目。

第十八条风险调剂金实行专款专用，非经法定事由和法定程序，任何组织和个人不得擅自动用。各级人力资源社会保障、财政、审计部门应切实加强监督管理，严禁挤占挪用，确保风险调剂金规范使用

和安全运行。

市社会保险经办机构应加强对风险调剂金的日常管理，健全内部控制和审计制度，定期公布风险调剂金收支情况，自觉接受相关部门的审计与监督。

第十九条各预算单位的生育保险、居民医疗保险待遇支付标准和项目执行全市统一政策；职工医疗保险待遇支付标准和项目暂按《市政府办公室关于印发统一全市职工医疗保险有关政策的意见的通知》（宿政办发〔2010〕121号）执行，待新的职工医疗保险政策颁布实施后，各预算单位执行全市统一的医疗保险待遇标准、项目和结算办法。

第二十条医疗和生育保险待遇审核与支付由各预算单位的医疗和生育保险经办机构负责。市社会保险经办机构对县（区）医疗和生育保险经办机构审核支付的项目与标准进行定期或不定期稽核。

第二十一条加快信息系统一体化建设，实现医疗和生育保险全市联网结算，做到“标准统一、资源共享、安全高效”。

第二十二条医疗和生育保险工作纳入市政府年度目标考核，市人力资源社会保障行政部门负责对各县（区）医疗和生育保险扩面和基金征缴工作进行年度考核。具体考核办法由市人力资源社会保障部门另行制定。

第二十三条本办法自2012年1月1日起施行。

第二篇：医疗工伤生育保险市级统筹实施意见

医疗工伤生育保险市级统筹实施意见

来源：黄政发〔2011〕30号

【摘要】

本实施意见适用于全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险和生育保险（简称四项保险）。四项保险实行全市统一政策，四项保险覆盖范围、缴费费率、待遇项目和报销比例统一；统一服务管理，全市范围内就医、购药、安装辅助器具、康复治疗，按同一统筹地区管理；统一经办流程，经办管理制度、业务流程、工作标准、指标体系、帐表卡册统一；统一基金预决算、统一调剂金使用，实行以市直和县（市、区）基金收支预算为基础、市级调剂金调剂为辅的市、县（市、区）两级四项保险基金预算管理制度；统一信息系统。

基金预算管理：四项保险基金按照当期“收支平衡、略有节余”的原则编制预算。市和县（市、区）四项保险经办机构按批准的预算执行，每月编制《四项保险基金收支预算执行情况表》，分别向同级人力资源和社会保障部门、财政部门和上级经办机构报告预算执行情况。四项保险基金预算在执行过程中不得随意调整。县（市、区）实际支出超过基金支出预算的，由县（市、区）财政弥补。县（市、区）基金实际收入超过基金收入预算的，超过的部分计入基金累计结余；县（市、区）基金实际支出少于基金支出预算形成的结余，也计入基金累计结余。

风险调剂金管理：风险调剂金实行专帐管理。市级在社会保障基金财政专户下分别设立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险风险调剂金专帐，编制和执行基金预算时增设风险调剂金项目，实行“收支两条线”管理，专款专用，接受审计监督。风险调剂金的上解标准。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险风险调剂金分别按各县（市、区）上三项保险基金预算收入的5%上解，全市累计风险调剂金总额达到全市上基金预算支出总数的20%后暂停上解，低于20%时恢复上解；工伤保险按各县（市、区）上工伤保险基金收入预算总数的10%上解，调剂金总额达到全市上基金收入预算总数的50%后暂停上解，低于50%时恢复上解。风险调剂金的使用标准。在县（市、区）完成四项基金收入预算的前提下，预算草案支出与预算草案收入存在缺口时，其缺口部分由市级风险调剂基金补助50%，县（市、区）在历年基金累计结余中安排支付50%。若县（市、区）历年基金累计结余不足支付，则由县（市、区）财政补足。

风险调剂金不予补助的情形。

（一）未按时足额缴纳市级风险调剂金的；

（二）未严格执行全市四项保险统一政策的；

（三）未完成当年四项保险扩面和征缴计划任务的；

（四）擅自调整四项保险基金收支预算或超预算支出的；

（五）应由本县（市、区）财政承担，但年初预算不足及配套资金不能及时到位的；

（六）违法违纪，监管不力，造成四项保险基金重大损失的。

附 则：风险调剂金的上解从2011起执行，风险调剂金的使用从2012起执行。

医疗工伤生育保险市级统筹实施意见

来源：黄政发〔2011〕30号

各县、市、区人民政府，龙感湖管理区、黄冈经济开发区管委会，市政府各部门：

《黄冈市医疗工伤生育保险市级统筹实施意见》已经市人民政府第八十三次常务会议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

二〇一一年十月十日

黄冈市医疗工伤生育保险市级统筹实施意见

第一章总 则

第一条为完善我市社会保险体系，增强基本医疗、工伤和生育保险基金的抗风险能力，更好地为参保人员提供优质、高效、便捷的服务，按照《社会保险法》、《工伤保险条例》和国家深化医药卫生体制改革的要求，结合我市实际，制定本实施意见。

第二条本实施意见适用于全市城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险和生育保险（简称四项保险）。四项保险实行全市统一政策、统一服务管理、统一经办流程、统一基金预决算、统一调剂金使用、统一信息系统。

第三条统一筹资和待遇标准。四项保险覆盖范围、缴费费率、待遇项目和报销比例统一。各县（市、区）不再制定本县（市、区）的四项保险政策。全市待遇统一标准出台前，待遇标准仍按当地原标准执行，但缴费费率、待遇项目和报销比例要统一。

第四条统一服务管理标准。统一执行国家、省规定的药品目录、诊疗项目和服务设施范围，统一定点医疗机构、定点零售药店、工伤辅助器具配置机构和费用结算办法。全市范围内就医、购药、安装辅助器具、康复治疗，按同一统筹地区管理。

第五条 统一经办流程。经办管理制度、业务流程、工作标准、指标体系、帐表卡册统一。

第六条统一信息系统。按照“金保工程”建设规划建立黄冈市中心数据库、信息交换和结算平台，使用统一管理软件。

第七条统一基金预决算和风险调剂金制度。实行以市直和县（市、区）基金收支预算为基础、市级调剂金调剂为辅的市、县（市、区）两级四项保险基金预算管理制度。待条件成熟后，实行全市基金统一核算管理。

第八条实行市级统筹后，县（市、区）政府要确保完成市政府下达的扩面征缴任务，并确保本级财政预算和配套资金及时足额到位。市、县（市、区）两级人力资源和社会保障、财政、地方税务等部门各司其职，密切配合，共同做好四项保险市级统筹工作。

第二章基金预算管理

第九条四项保险基金按照当期“收支平衡、略有节余”的原则编制预算。基金预算方案编制程序，按照《国务院关于试行社会保险基金预算的意见》（国发〔2010〕2号）执行。市直和县（市、区）各为一个预算单位。市、县（市、区）四项保险经办机构负责编制预算草案（基金收入预算草案由四项保险经办机构会同地方税务局编制），分别送市、县（市、区）人力资源和社会保障部门、财政部门初审，经当地县（市、区）政府同意后，报市四项保险经办机构汇总，由市人力资源和社会保障局、财政局审核，报市人民政府批准。

第十条市和县（市、区）四项保险经办机构按批准的预算执行，每月编制《四项保险基金收支预算执行情况表》，分别向同级人力资源和社会保障部门、财政部门和上级经办机构报告预算执行情况。

第十一条四项保险基金预算在执行过程中不得随意调整。如果因政策变化等特殊情况对预算产生重大影响，确需调整预算时，应按照基金预算编制程序，履行审批手续。

第十二条市人力资源和社会保障部门会同市财政部门定期或不定期对市级和各县

（市、区）四项保险基金收支预算执行情况进行检查。审计部门定期或不定期进行审计。

第十三条超预算支出的处理办法。县（市、区）实际支出超过基金支出预算的，由县（市、区）财政弥补。县（市、区）统筹基金累计有结余的，可从其结余中垫付，在下一的财政支出预算中安排归还；统筹基金累计无结余的，从县（市、区）财政支出预算中安排支付。

第十四条基金结余的处理办法。县（市、区）基金实际收入超过基金收入预算的，超过的部分计入基金累计结余；县（市、区）基金实际支出少于基金支出预算形成的结余，也计入基金累计结余。

第三章风险调剂金管理

第十五条风险调剂金实行专帐管理。市级在社会保障基金财政专户下分别设立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、工伤保险、生育保险风险调剂金专帐，编制和执行基金预算时增设风险调剂金项目，实行“收支两条线”管理，专款专用，接受审计监督。

第十六条风险调剂金的上解标准。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和生育保险风险调剂金分别按各县（市、区）上三项保险基金预算收入的5%上解，全市累计风险调剂金总额达到全市上基金预算支出总数的20%后暂停上解，低于20%时恢复上解；工伤保险按各县（市、区）上工伤保险基金收入预算总数的10%上解，调剂金总额达到全市上基金收入预算总数的50%后暂停上解，低于50%时恢复上解。

第十七条风险调剂金的上解办法。各县（市、区）按市人力资源和社会保障局、财政局下达的上解数额，于每年一季度一次性向市四项保险风险调剂金专户上解。

第十八条风险调剂金的使用标准。在县（市、区）完成四项基金收入预算的前提下，预算草案支出与预算草案收入存在缺口时，其缺口部分由市级风险调剂基金补助50%，县（市、区）在历年基金累计结余中安排支付50%。若县（市、区）历年基金累计结余不足支付，则由县（市、区）财政补足。

第十九条特殊情况下风险调剂金的使用。发生重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大自然灾害等非管理原因导致基金支付缺口需调整支出预算时，调整预算增加的部分，按第十八条的办法分别由基金累计结余、市级风险调剂基金、县（市、区）财政承担。

第二十条风险调剂金不予补助的情形。有下列情形之一，市级风险调剂金不予补助，也不得动用本县（市、区）历年累计基金结余，其支付差额由所在县（市、区）财政承担：

（一）未按时足额缴纳市级风险调剂金的；

（二）未严格执行全市四项保险统一政策的；

（三）未完成当年四项保险扩面和征缴计划任务的；

（四）擅自调整四项保险基金收支预算或超预算支出的；

（五）应由本县（市、区）财政承担，但年初预算不足及配套资金不能及时到位的；

（六）违法违纪，监管不力，造成四项保险基金重大损失的。

第二十一条风险调剂金使用计划的申报。县（市、区）在上报预算草案或因特殊情况需要调整预算时，按基金预算编制、审批程序办理，编制预算草案时随同上报四项保险风险调剂金补助报告，并附《县（市、区）四项保险风险调剂金申报表》。

第二十二条风险调剂金审批。市四项保险经办机构根据县（市、区）风险调剂金申请补助的情况，编制《黄冈市四项保险风险调剂金申报表》，市人力资源和社会保障部门、财政部门审核后报市人民政府批准。经批准后，市财政部门将四项保险风险调剂金拨付到县（市、区）财政四项保险基金专户。拨付的风险调剂金数额计入基金收支预算。

第二十三条风险调剂金不足时的解决办法。当年市级风险调剂金历年累计结余总额不足支付各县（市、区）申请补助总额时，其差额部分由市、需要调剂金补助的县（市、区）财政按1:9的比例先期垫付，在以后收取的风险调剂金中偿还。

第二十四条市人力资源和社会保障部门、财政部门根据市级风险调剂金的使用情况，适时调整风险调剂金使用办法和上解比例，报市人民政府批准后执行。

第四章附 则

第二十五条市人民政府将四项保险市级统筹工作纳入对各县（市、区）政府工作责任目标考核范围，每年组织对各地社会保险扩面征缴、基金预算和补助资金到位情况进行考核。

第二十六条市人力资源和社会保障部门和财政部门可制定四项社会保险费稽核、征收、预算执行、统一政策落实等考核和奖惩办法。

第二十七条风险调剂金的上解从2011起执行，风险调剂金的使用从2012起执行。

第三篇：河北城镇职工生育保险暂行办法

河北省城镇职工生育保险暂行办法

第一章总则

第一条为了维护女职工合法权益，保障城镇职工生育期间的基本生活和医疗保障，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》等有关法律法规，结合实际，制定本办法。

第二条本省行政辖区内的城镇各类企业和机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、有雇工的个体工商户(以下称用人单位)，按照本办法参加生育保险，为职工、雇工(以下称职工)缴纳生育保险费。有关灵活就业人员纳入生育保险范围由统筹地政府确定。

第三条县级以上劳动保障行政部门负责本行政区域内的生育保险管理工作。

人口和计划生育、卫生、财政等行政管理部门在各自职责范围内负责生育保险的其他有关工作。

劳动保障行政部门所属的医疗保险（或社会保险）经办机构，具体办理生育保险业务。

第四条生育保险的统筹层次、范围与现行城镇职工基本医疗保险的统筹层次、范围相一致；最低统筹层次为县级，有条件的地区可以进行市级统筹。

用人单位应当按照属地管理原则参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。驻石参加省直基本医疗保险的用人单位须参加省直生育保险统筹。

医疗保险经办机构应当保证为参加生育保险的职工兑现生育保险待遇。

第二章生育保险基金

第五条生育保险基金由以下各项构成：(一)用人单位缴纳的生育保险费；(二)生育保险基金利息；(三)延迟缴纳生育保险费的滞纳金；(四)依法纳入生育保险基金的其他资金。

第六条生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费，以本单位上职工工资总额(有雇工的个体工商户以所在统筹地上在岗职工平均工资)作为缴费基数；其中职工工资低于所在统筹地上在岗职工平均工资60%的，按照所在统筹地上在岗职工平均工资的60%计入缴费基数；高于所在统筹地上在岗职工平均工资300%的，按照所在统筹地上在岗职工平均工资的300%计入缴费基数缴纳生育保险费。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例不得超过职工工资总额的0.4%，其他用人单位不超过1%，具体比例由统筹地政府确定，但超过1%的，应当报省人民政府批准。生育保险费的列支渠道与基本医疗保险规定相同。

第七条用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第八条用人单位需缴纳的生育保险费，要与基本医疗保险费同时缴纳。

第九条生育保险基金用于下列支出：(一)女职工孕产休假期间的生育津贴；(二)女职工生育医疗费用；(三)职工计划生育手术医疗费用；

（四）国家、省和统筹地政府规定的其他费用。

第十条生育保险基金存入社会保障基金财政专户，专款专用。任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。

第十一条劳动保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查。

财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章生育保险待遇

第十二条用人单位女职工计划内生育或终止妊娠，在下列休假时间内，享受生育津贴：

（一）怀孕不满2个月终止妊娠，产假20天；

（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠，产假30天；

（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠，产假42天；

（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠，产假为90天，其中分娩产前休假15天；

（五）难产的，增加产假15天；

（六）多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加产假15天；

（七）已婚妇女24周岁以上第一次生育的，奖励晚育产假45天。

生育津贴按照女职工本人生育当月的缴费基数除以30再乘以产假天数计算，从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

生育津贴是女职工产假期间的工资。生育津贴不得低于当地职工最低工资标准。

机关和财政全额拨款事业单位女职工生育或终止妊娠，不享受生育津贴，休假期间工资由用人单位照发。

第十三条女职工在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中支付。

女职工因生育引起并发症的，治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

生育保险基金支付生育医疗费用，实行定额补贴办法。统筹地劳动保障部门应当会同财政、人口和计划生育、卫生等部门，对本条所规定的生育医疗费用制定具体支付项目和定额补贴标准。

第十四条职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付：(一)孕情、环情检查；放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查；(二)终止妊娠手术及技术常规所规定的各项医学检查(未采取避孕节育措施造成怀孕而实施终止妊娠的除外)；(三)输精(卵)管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查；(四)实施计划生育手术所致，并经县级以上人口和计划生育部门组织专家组鉴定，确定为并发症的诊断及治疗费用（个体医疗机构实施节育手术或者恢复生育手术造成并发症的诊治除外）。

职工生育或者实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用，胚胎移植的医疗费用，违反国家和省计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用，生育保险基金不予支付。

生育保险基金支付计划生育手术医疗费用，实行定额补贴办法。统筹地劳动保障部门应当会同财政、人口和计划生育、卫生等部门，对本条第一款

（一）至

（三）项所规定的计划生育手术医疗费用制定具体支付项目和定额补贴标准。

第十五条女职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育费用，统筹基金不予支付。

第四章生育保险管理

第十六条生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工生育或者实施计划生育手术，应当到与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医。

第十七条生育保险基金支付生育、计划生育手术医疗费的范围，按照省基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行。超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付。

第十八条女职工领取生育津贴，应当到所在统筹地医疗保险经办机构办理手续，并提交所在统筹地人口与计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。职工领取生育保险津贴的程序、办法由统筹地区确定。

第十九条职工在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的生育医疗费、计划生育手术医疗费，统筹地医疗保险经办机构应当按照当地生育医疗费、计划生育手术医疗费具体支付项目和定额补贴标准，按月或按季度与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构直接结算。超出规定项目和定额补贴标准的医疗费用，由职工本人负担。

第二十条男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50%，从生育保险基金中支付。

符合上述规定的，凭男职工配偶所在地居民(社区)、村委员会出具的无工作单位的证明、生育或者实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据，到经办机构按规定报销医疗费。

第五章法律责任

第二十一条缴费单位对劳动保障行政部门的处罚决定不服的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

第二十二条用人单位未按规定缴纳生育保险费的，由劳动保险行政部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收千分之二的滞纳金。滞纳金并入生育保险基金。

第二十三条职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费的，由劳动保障行政部门依法如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任。

第二十四条医疗保险经办机构及其工作人员，有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正；造成生育保险基金流失的，由劳动保障行政部门追回流失的生育保险基金，并由相关部门依法对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分；构成犯罪的，要依法追究有关人员的刑事责任：(一)擅自多收或减免应当缴纳的生育保险费的；(二)无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由医疗保险经办机构支付生育保险金的；(三)滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；(四)截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第二十五条医疗保险经办机构无故不按时与定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构结算生育保险有关费用的，由劳动保障行政部门责令改正。

第二十六条定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，要赔偿损失；情节严重的，由劳动保障部门取消其定点资格：(一)将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；(二)将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和定额补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；(三)采取其他手段骗取生育保险基金的。

第六章附则

第二十七条各级统筹地要根据本办法制定具体的生育保险实施细则。

第二十八条本办法由省劳动和社会保障厅负责解释。

第二十九条本办法自2007年9月1日起施行。

第四篇：郑州市城镇职工生育保险暂行办法

郑州市城镇职工生育保险暂行办法

第一章 总 则

第一条 为维护职工的合法权益，保障女职工生育期间的基本生活和医疗需要，根据《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国人口与计划生育法》和《企业职工生育保险试行办法》等有关法律、法规，结合我市实际，制定本暂行办法。

第二条 本办法适用于包括机关、企事业单位、社会团体、民办非企业单位在内的全市所有用人单位及其职工。

第三条 参保职工享受生育保险待遇必须符合国家计划生育政策。

第四条 城镇职工生育保险实行市区统筹和县（市）统筹，以后逐步过渡到全市统筹。

第五条 各级劳动和社会保障行政部门是城镇职工生育保险工作的主管部门，负责城镇职工生育保险工作的监督管理。各级生育保险经办机构，依照本办法具体经办生育保险业务。

市卫生、计划生育等部门按照各自职责，协同做好城镇职工生育保险管理工作。

第二章 生育保险基金

第六条 生育保险基金按照“以支定收、收支基本平衡”的原则筹集。机关及财政全供事业单位每月按本单位职工工资总额的0.6%缴纳职工生育保险费，其他用人单位每月按本单位职工工资总额的1%缴纳职工生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第七条 职工年工资收入高于本市上职工平均工资300%的，按300%为基数缴纳；职工年工资收入低于本市上职工平均工资60%的，按60%为基数缴纳。

第八条 企业缴纳的生育保险费，作为期间费用处理，列“企业管理费”；行政机关列入“经常性支出”的“社会保障费”科目；事业单位列“事业支出”的“社会保障费”科目；专项从事经营活动的事业单位，其缴费列“经营支出”科目。

第九条 用人单位缴纳城镇职工生育保险费的程序以及征缴争议的处理，按照国家社会保险费征缴管理的有关规定执行。

第十条 城镇职工生育保险基金的来源：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金的利息收入；

（三）按照规定收取的滞纳金；

（四）其它依法应当纳入生育保险基金的资金。

第十一条 生育保险基金按照基本医疗保险基金的计息办法计息，利息并入生育保险基金。第十二条 生育保险基金用于下列项目的支出：

（一）女职工产假期间的生育津贴(机关、全供事业单位女职工生育津贴由各级财政部门支付)；

（二）女职工生育发生的医疗费用；

（三）职工实施计划生育手术发生的医疗费用；

（四）国家规定的与生育保险有关的其它费用。

第十三条 生育保险基金必须存入国有商业银行，实行收支两条线管理，专款专用。生育保险基金免征税费。

第十四条 为保证生育保险基金的正常运行，参保人员从单位缴纳生育保险费的下月起享受生育保险待遇。

第十五条 生育保险费不实行减免。参保单位欠缴生育保险费时，生育保险经办机构应于次月初通知各定点医疗机构和定点计划生育技术服务机构，暂停其生育保险待遇。但此时已经分娩或流产的职工，可继续享受职工生育保险待遇，直到享受完本办法规定的生育保险待遇为止。

参保单位足额补缴所欠的生育保险费和滞纳金后，生育保险经办机构应及时恢复其参保人员的生育保险待遇（包括停保期间）。

第三章 生育保险待遇

第十六条 职工享受生育保险待遇必须同时具备下列条件：

（一）所在单位参加生育保险并按照规定履行了缴费义务；

（二）符合国家计划生育政策；

（三）在定点医疗机构生产，或在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术。第十七条 生育职工应在怀孕3个月内到生育保险经办机构进行登记,并领取《生育保险登记卡》。第十八条 符合本办法第十六条规定的生育职工，按照下列期限享受生育津贴：

（一）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，按3个月享受生育津贴；

（二）妊娠4个月以上（含4个月）、7个月以下自然流产或引产的，按1个半月享受生育津贴；

（三）妊娠4个月以下流产的，按1个月享受生育津贴。

按照本条款第（一）项规定享受生育津贴的生育职工，还可以按照下列规定享受生育津贴：

1．难产的，增加半个月的生育津贴；

2．多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴。

符合《河南省人口与计划生育条例》中有关晚婚晚育规定的，奖励女职工产假3个月、其配偶护理假1个月，工资待遇由职工所在单位计发。

第十九条 机关及财政全供事业单位职工产假期间生育津贴标准为本人生产、流产时上一个月的工资额，由各级财政部门计发。其他用人单位女职工生育津贴标准为本市职工平均工资，每年由市劳动保障行政部门根据全市职工平均工资进行确定，由生育保险经办机构计发。

第二十条 除机关、财政全供事业单位外，其他用人单位符合本办法第十六条规定的职工生育后4个月内到生育保险经办机构申请领取生育津贴。正常生产、剖腹产、4个月以上（含4个月）引产、流产的，申请时需提供下列材料：

（一）县级以上计划生育行政部门出具的证明；

（二）婴儿出生（死亡）证；

（三）本人身份证；

（四）本人生育保险登记卡；

（五）定点医疗机构出具的妊娠中止、出生等有关证明材料或定点计划生育技术服务机构出具的计划生育手术证明；

因急诊在非定点医疗机构生产、引产或流产的，除提供本条款第（一）、（二）、（三）、（四）项材料外，还须提供急诊诊断证明、妊娠中止、婴儿出生等有关材料。4个月以下流产的，申请时需提供本条款第（三）、（四）、（五）项材料。

第二十一条 生育保险经办机构受理生产、引产或流产职工申请后，对生产、引产或流产职工享受生育津贴的条件进行审核，符合条件的，核定其享受期限和标准，并予以一次性计发，对不符合条件的，应当书面告知。

第二十二条 生育保险实行定点医疗服务，女职工生育可选择任意一家定点医疗机构；实施计划生育手术可选择任意一家定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构。

定点医疗机构医保部门或定点计划生育技术服务机构专（兼）职生育保险管理人员应按照生育保险登记卡对本人进行核实，无误后及时收治其住院或实施计划生育手术。

第二十三条 生育保险基金支付生育医疗费和计划生育手术费的范围为：

（一）女职工妊娠期、分娩期、产褥期的检查费、接生费、手术费、治疗费、床位费、药费，按照国家《孕产期诊疗项目》和《郑州市基本医疗保险药品目录》规定的范围，由生育保险基金按规定支付。超过规定范围的医疗费和药费由职工个人负担。

职工生育期间住院床位费最高支付标准为20元，超过标准部分由个人自费，低于标准者，按实际费用支付。

（二）职工因实施计划生育节育措施失败而流产、引产所发生的医疗费用。

（三）职工因实施避孕、节育手术和经县级以上计划生育行政部门批准实施输卵（精）管复通手术所发生的医疗费用。

（四）女职工因本次妊娠而引起的合并症、并发症，生育后3个月以内符合规定的医疗费用，按本办法第二十四条第八款规定由生育保险基金支付。参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，按医疗保险待遇规定办理；未参加基本医疗保险的女职工，其3个月以后符合规定的医疗费用，由职工所在单位按照有关规定办理。

第二十四条 符合本办法第二十三条规定的医疗费用，生育保险基金支付标准为：

（一）围产期保健费用生育保险基金最高支付标准为500元，超过上述标准的医疗费用，由本人自费，低于标准的，按实际费用支付；

（二）妊娠7个月以上（含7个月）生产或引产的，生育保险基金支付标准为1500元；

（三）剖宫产，生育保险基金支付标准为3000元；

（四）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下自然流产的，生育保险基金支付标准为400元；

（五）妊娠3个月以上（含3个月）、7个月以下引产的，生育保险基金支付标准为600元；

（六）妊娠3个月以下流产的，生育保险基金支付标准为200元；

（七）除流产或引产外，其它符合规定的计划生育手术费用，生育保险基金全额支付；

（八）职工因本次妊娠而引起的合并症、并发症，在我市一、二、三类定点医疗机构治疗，其用药和诊疗项目范围应符合基本医疗保险规定；符合规定的医疗费用，由生育保险基金分别按95%、90%、85%的比例支付，其余由个人负担；

（九）职工因特殊原因在外地或本市非定点医疗机构生产、引产或流产所发生的符合规定的医疗费，按上述标准的90%报销；符合规定的因本次妊娠而引起的合并症、并发症医疗费用，生育保险基金支付80%，个人负担20%；

（十）职工在境外医疗机构生产、引产或流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症的医疗费用，按我市上参保职工在外地或本市非定点医疗机构生产、引产、流产以及因本次妊娠而引起的合并症、并发症由生育保险基金支付的平均医疗费用标准给予报销。

市劳动保障行政部门应根据全市经济发展和物价水平变化情况，对职工生育保险待遇进行适时调整。第二十五条 职工生育发生的符合规定的医疗费用，应由个人支付部分或不属于生育保险基金支付范围的费用，由职工直接对定点医疗机构结算；应由生育保险基金支付的费用，由生育保险经办机构每两个月与定点医疗机构结算一次。

职工在定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构实施计划生育手术发生的符合规定的医疗费用和在境外、外地或本市非定点医疗机构发生的符合规定的生育医疗费、计划生育手术费等，职工应在生育或计划生育手术后4个月内凭计划生育行政部门出具的证明、婴儿出生（死亡）证、本人身份证、出院证、医嘱复印件、医疗收费明细表、结算单据、计划生育手术证明、本人生育保险登记卡和基本医疗保险IC卡等有关材料到生育保险经办机构审核报销。超过4个月者，应说明正当理由，经生育保险经办机构同意后，方可报销。

第四章 管理与监督

第二十六条 劳动保障行政部门负责生育保险工作的管理和监督，履行下列职责：

（一）贯彻执行有关生育保险的法律、法规，制定生育保险实施办法，并组织实施；

（二）依法监督检查各项生育保险政策落实情况。

第二十七条 生育保险经办机构具体承办生育保险业务，履行下列职责：

（一）办理用人单位及其职工参加生育保险登记；

（二）负责生育保险基金的征缴、管理和支付，提供生育保险业务查询服务；

（三）编制生育保险基金预算、决算草案。

第二十八条 生育保险经办机构开展生育保险所需经费，列入财政预算，由同级财政拔付。

第二十九条 用人单位为职工缴纳的生育保险费，是用于职工生育保险的专项基金，任何部门、单位和个人不得截留、侵占和挪用。

第三十条 生育保险基金的筹集和使用，实行财务预、决算制度，由生育保险经办机构作出报告，并接受同级劳动保障、财政、审计等部门的审计监督。

第三十一条 生育保险实行定点医疗机构管理，管理办法按照基本医疗保险定点医疗机构管理办法执行。定点计划生育技术服务机构标准由市劳动保障行政部门另行制定。

第五章 罚 则

第三十二条 用人单位应如实申报职工人数及工资总额，按时足额缴纳生育保险费。对不按时缴纳生育保险费或因瞒报工资总额造成欠费的，由生育保险经办机构发出催缴通知，责令其限期缴纳，逾期不缴纳的，按日加收欠缴额2‰的滞纳金，滞纳金并入生育保险基金。

第三十三条 用人单位及职工以非法手段虚报、冒领生育保险基金的，由生育保险经办机构追回全部非法所得，同时提请有关部门追究直接责任人的责任；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第三十四条 生育保险经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊或截留、侵占、挪用生育保险基金的，由劳动保障行政部门责令改正，造成资金流失或有非法所得的，应全部追回并入生育保险基金，并对责任人视情节予以行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。

第三十五条 生育保险定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构及其工作人员违反有关规定，给参保职工或生育保险基金造成损失的，劳动保障行政部门可视不同情况对其进行警告、限期改正或通报批评，直至取消定点服务资格；造成生育保险基金流失的，应全部追回并纳入生育保险基金；给参保人员造成伤害的，定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构应按照有关规定给予补偿。因医疗事故及违反有关规定发生的医疗费用，不得从生育保险基金中支付。

第六章 附 则

第三十六条 职工本人对其享受的生育保险待遇有疑议，可以直接到生育保险经办机构查询。第三十七条 各县（市）可参照本暂行办法制定具体实施细则。

第三十八条 本暂行办法由郑州市劳动和社会保障局负责解释。

第三十九条 本暂行办法自2003年1月1日起施行。

第五篇：唐山市城镇职工生育保险暂行办法

唐山市人民政府办公厅关于印发《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》的通知

唐政办[2011]12号

各县（市）、区人民政府，各开发区（管理区、工业区）管委会，市政府各部门，市直各单位：

《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》已经市政府第13届53次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真遵照执行。

二Ｏ一一年七月七日

唐山市城镇职工生育保险暂行办法

第一章 总则

第一条 为了维护女职工合法权益，保障城镇职工计划生育期间的基本生活和医疗保障，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《中华人民共和国妇女权益保障法》、《河北省城镇职工生育保险暂行办法》（冀政〔2007〕34号）等有关法律法规，结合唐山实际，制定本办法。

第二条 生育保险的统筹层次、参保范围与现行城镇职工基本医疗保险的统筹层次、参保范围相一致。

用人单位应当按照属地管理原则参加医疗保险的同时参加生育保险，并按规定缴纳生育保险费，其职工享受生育保险待遇。参加职工医疗保险的灵活就业人员必须同时参加生育保险。医疗保险经办机构应当保证为参加生育保险并正常缴费的职工兑现生育保险待遇。

第三条 县级以上人力资源和社会保障行政部门负责本行政区域内生育保险的管理工作，医疗保险经办机构具体办理生育保险业务。人口和计划生育、卫生、财政等行政管理部门在各自职责范围内负责生育保险的其他有关工作。

第二章 生育保险基金

第四条 生育保险基金由以下各项构成：

（一）用人单位缴纳的生育保险费；

（二）生育保险基金利息；

（三）延迟缴纳生育保险费的滞纳金；

（四）依法纳入生育保险基金的其他资金。

第五条 生育保险费根据“以支定收，收支平衡”的原则筹集。用人单位缴纳生育保险费，与职工基本医疗保险的缴费基数相同。机关和财政全额拨款事业单位生育保险缴费比例为职工工资总额的0.25％，其他用人单位为0.8％，灵活就业人员缴费比例为0.25%。生育保险费的列支渠道与基本医疗保险规定相同。

第六条 用人单位必须如实申报职工人数、工资总额，按时、足额缴纳生育保险费。职工个人不缴纳生育保险费。

第七条 退休人员不缴纳生育保险费，参保人员退休后也不再享受生育保险待遇。

第八条 生育保险基金用于下列支出：

（一）女职工孕产休假期间的生育津贴；

（二）女职工生育医疗费用；

（三）职工计划生育手术医疗费用。

第九条 生育保险基金存入社会保障基金财政专户、单独建账、专款专用，实行收支两条线。任何单位或者个人不得将生育保险基金挪作他用。

第十条 人力资源和社会保障行政部门依法对生育保险费的征缴和生育保险基金的管理使用情况进行监督检查；财政和审计部门依法对生育保险基金的收支、管理情况进行监督。

第三章 生育保险待遇

第十一条 职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市的计划生育政策和有关规定。

第十二条 用人单位参加生育保险后，其职工从缴费当月起享受生育保险待遇。以灵活就业形式参加生育保险的人员，本办法出台前已将职工医保费缴至2011年12月31日的，享受职工医疗保险待遇的同时享受生育保险待遇，生育保险费从2012年1月1日起缴纳。本办法出台后新参加医疗、生育保险的，等待期与职工医疗保险一致，等待期满后享受生育保险待遇。

第十三条 用人单位中断缴费期间职工不享受生育保险待遇，后续补缴的，中断期间发生的各项生育医疗费用生育保险基金不予支付；以灵活就业形式参加生育保险的人员断保后，续保缴费、等待期等规定与职工医保一致，中断缴费期间不享受生育保险待遇。

第十四条 机关、财政全额拨款事业单位女职工和以灵活就业形式参加生育保险的人员生育或终止妊娠，其生育津贴为本人工资，由原渠道支付。

第十五条 用人单位女职工计划内生育或终止妊娠，下列情况享受生育津贴：

（一）怀孕不满2个月终止妊娠，享受20天生育津贴；

（二）怀孕满2个月不满4个月终止妊娠，享受30天生育津贴；

（三）怀孕满4个月不满6个月终止妊娠，享受42天生育津贴；

（四）怀孕满6个月以上分娩或终止妊娠，享受90天生育津贴；

（五）下列情况下增加生育津贴：

1、难产的（指剖宫产、人工干预分娩），增加15天生育津贴；

2、多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加15天生育津贴；

3、女职工晚育（满24周岁以上第一次生育的），增加45天生育津贴；

4、产假期间领取《独生子女父母光荣证》的增加30天生育津贴。

生育津贴计算：职工所在用人单位上职工月平均工资除以30再乘以生育津贴天数。生育津贴低于女职工本人工资标准的，差额部分由用人单位补足。

生育津贴是女职工产假期间的工资，女职工休产假期间单位要为其缴纳社会保险，其中职工个人缴费部分可由企业从生育保险津贴中代扣代缴。

生育津贴不得低于当地职工最低工资标准。

第十六条 女职工计划内生育或终止妊娠，生育津贴由所在单位负责办理申领手续，医疗保险经办机构核准后按规定拨付到用人单位，由用人单位支付本人或家属。女职工生育过程中或生育后在享受生育津贴时间内死亡（包括终止妊娠后死亡），生育津贴计算为生育前半个月起至死亡之日止。

第十七条 女职工计划内生育在妊娠期、分娩期、产褥期内，因生育所发生的检查费、接生费、手术费、住院费、药费等生育医疗费用，从生育保险基金中按标准支付。

女职工因计划内生育引起并发症的（标准另行制定），治疗并发症的医疗费用，或者休假期间治疗其他疾病的医疗费用，按照基本医疗保险有关规定执行。

第十八条 生育保险基金支付计划内生育医疗费用，实行限额支付。

孕期产前检查费用补贴标准如下：

1、怀孕四个月不满七个月终止妊娠的除享受生育津贴外，产前门诊检查费每次补贴100元，不超过5次；

2、怀孕七个月以上生育或终止妊娠的除享受生育津贴外，产前门诊检查费每次补贴100元，不超过8次；

住院生育费用支付标准如下：

1、顺产（含7个月以上引产）最高支付1800元；

2、人工干预分娩:⑴手剥胎盘术、人工破膜术、人工剥膜术、静脉点滴催产术引产等项目的最高支付2100元；⑵子宫破裂修补术、产钳术、臀位牵引术、胎头吸引术、毁胎手术分娩等项目的最高支付2300元；⑶子宫破裂次全切术、子宫破裂全切术的最高支付2500元;

3、剖宫产最高支付2800元；

4、多胞胎生育，每多生育一胎增加补贴500元。

第十九条 职工实施下列计划生育手术所发生的医疗费用，从生育保险基金中支付：

（一）孕情、环情检查，放置、取出宫内节育器及技术常规所规定的各项医学检查；

（二）终止妊娠手术及技术常规所规定的各项医学检查；

（三）输精(卵)管结扎手术及技术常规所规定的各项医学检查；

（四）实施计划生育手术所致，并经县级以上人口和计划生育部门组织专家组鉴定，确定为并发症的诊断及治疗费用(个体医疗机构实施节育手术或者恢复生育手术造成并发症的诊治除外)。

第二十条 生育保险基金支付计划生育手术医疗费用，实行限额支付（符合国家政策规定超过限额部分由原渠道解决）。具体支付标准如下：

1、妊娠两个月以上7个月以下住院引产补贴最高支付800元（7个月以上引产按生育处理），两个月以上7个月以下门诊引产补贴最高支付400元；

2、节育手术每例最高补贴1500元；

3、复通手术每例最高补贴2500元；

4、门诊戴环、取环每次补贴50元；发生环镶嵌等住院按基本医疗保险有关规定支付。

5、实施计划生育手术所致并发症的诊断及治疗费用每年最高支付3000元。

第二十一条 因急诊、转院、常驻外地、出差探亲在非定点医疗机构发生的生育保险费用，按照本办法的规定享受生育保险待遇。

第二十二条 生育保险基金不予支付下列费用：

（一）早孕反应及保胎发生的费用；

（二）不孕症治疗发生的费用；

（三）因犯罪、酗酒、自伤、他伤、交通事故造成妊娠终止的医疗费用；

（四）职工计划内生育或者实施计划生育手术，因医疗事故发生的医疗费用；

（五）未采取避孕节育措施怀孕而实施终止妊娠的医疗费用；

（六）胚胎移植的医疗费用；

（七）婴儿发生的各项费用；

（八）不具备临床剖宫产手术指征，职工个人要求实施剖宫产术超出自然分娩定额标准的医疗费用；

（九）女职工出国以及赴港、澳、台地区期间发生的生育费用；

（十）未经批准自行恢复生育手术的；

（十一）违反国家、省、市计划生育规定生育或者实施生育手术的医疗费用。

第二十三条 参保男职工配偶未参加生育保险的，从男职工享受生育保险待遇之日起，符合国家和省计划生育规定，生育或者实施计划生育手术所发生的医疗费用，按照男职工所在统筹地生育医疗费、计划生育手术费定额补贴标准的50％，从生育保险基金中支付，不享受生育津贴待遇。符合上述规定的，凭男职工配偶居住地社区、村委员会出具的无工作单位的证明、结婚证、出生证、生育或者实施计划生育手术的证明以及所发生医疗费用的有效凭据，到医疗保险经办机构按规定报销医疗费。

第四章 生育保险管理

第二十四条 生育保险医疗服务实行定点医疗管理。城镇职工基本医疗保险定点医疗机构中经卫生部门批准设置妇产科的，可申请生育保险定点医疗机构，经市人力资源和社会保障局批准后，应与医疗保险经办机构签订生育保险服务协议。职工计划内生育或者实施计划生育手术，应到与医疗保险经办机构签订服务协议的定点医疗机构就医。

第二十五条 在定点医疗机构发生的生育保险医疗费用，由医疗保险经办机构与定点医疗机构按规定结算。

第二十六条 生育保险基金支付计划内生育、计划生育手术医疗费的范围，按照《河北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和标准等有关规定执行，超出范围的医疗费用，生育保险基金不予支付，低于补贴标准的部分据实结算。

第二十七条 女职工领取生育津贴，由单位专管员到参保登记地医疗保险经办机构办理手续，并提交人口和计划生育部门出具的计划生育证明和定点医疗机构或定点计划生育技术服务机构出具的婴儿出生、死亡或者孕妇流产的医学证明。第五章 法律责任

第二十八条 人力资源和社会保障部门对违反生育保险政策的行为视情节轻重可给予行政处罚，违反政策行为方对处罚决定不服的，可以依法申请行政复议，对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

第二十九条 用人单位未按规定缴纳生育保险费的，由人力资源和社会保障部门责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按社会保险法规定加收滞纳金。滞纳金并入生育保险基金。

第三十条 职工以非法手段骗取生育保险待遇，虚报、冒领生育津贴、生育医疗费、计划生育手术费的，由人力资源和社会保障部门依法如数追回虚报、冒领的金额。情节严重的，依法追究用人单位、当事人及有关人员的责任。

第三十一条 医疗保险经办机构及其工作人员，有下列行为之一的，由人力资源和社会保障部门责令改正。造成生育保险基金流失的，由人力资源和社会保障部门追回流失的生育保险基金，并依法对主管人员、直接责任人或者其法定代表人给予行政处分，涉嫌犯罪的，依法移送司法机关处理：

（一）擅自多收或减免应当缴纳生育保险费用的；

（二）无故延期拨付、擅自增加或减发、停发应由医疗保险经办机构支付生育保险金的；

（三）滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，致使生育保险基金流失的；

（四）截留、侵占、挪用、贪污生育保险基金的。

第三十二条 定点医疗机构有下列行为之一，造成生育保险基金损失的，追回违规资金，给予行政处罚，情节严重的，由人力资源和社会保障行政部门取消其定点资格：

（一）将未参加生育保险人员的医疗费用由生育保险基金支付的；

（二）将超出统筹地区规定的生育保险基金支付项目和补贴标准的医疗费用，由生育保险基金支付的；

（三）采取其他手段骗取生育保险基金的。

第六章 附则

第三十三条 生育保险缴费标准和待遇水平需调整时，由市人力资源和社会保障部门会同相关部门根据基金收支情况适度调整。

第三十四条 《中华人民共和国社会保险法》实施细则出台后，本办法适情进行相应调整。

第三十五条 本办法自2011年7月1日起施行，原《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》（唐医组〔2004〕3号）文件自行废止。

第三十六条 本办法由唐山市人力资源和社会保障局负责解释。

关于明确唐山市城镇职工生育保险有关内容的通知

各县（市）、区、开发区（管理区）人力资源和社会保障局、市本级各参保单位：

《唐山市城镇职工生育保险暂行办法》实施以来，运行平稳，职工生育医疗费用得到有效保障，为进一步做好生育保险工作，现将有关事项通知如下：

一、职工享受生育保险待遇，应当符合国家、省、市的计划生育政策和有关规定。已参加城镇职工生育保险的人员不应再参加包含生育医疗待遇的其他保险（城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险），不能重复享受生育保险待遇。

二、用人单位参加生育保险后，其职工从缴费当月起享受生育保险医疗待遇，连续参保一年以上方可享受生育保险津贴待遇；灵活就业参保人员转为随单位参保的，需随单位连续参保一年以上方可享受生育保险津贴待遇。

三、生育津贴计算：职工所在用人单位上职工月平均工资（单位实际月平均缴费工资）除以30再乘以生育津贴天数。

四、参保单位需要在参保人员产假开始半年内为其申领生育津贴。

五、未采取避孕节育措施怀孕而实施终止妊娠的医疗费用（有医学证明因疾病不能采取节育避孕措施的除外）生育保险基金不予支付。

唐山市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组 2012年12月26日

抄报：河北省人力资源和社会保障厅

唐山市城镇医疗保险市级统筹工作领导小组办公室日印发

年12月26 2012