2013年全省医疗生育保险座谈会材料--焦作市1

第一篇：2013年全省医疗生育保险座谈会材料--焦作市1

2013年焦作市医疗生育保险

经办工作情况汇报

（2013年12月26日）

在省人力资源和社会保障厅和省医保中心的指导下，在各有关部门的大力支持下，焦作市社会医疗保险中心认真贯彻落实科学发展观，按照“巩固好基础、争创新优势、再上新台阶”和“日常工作当先进、重点工作争一流、亮点工作创品牌”的要求，突出重点，突破难点，积极创新，落实政策，坚持征缴扩面和管理服务两手抓，经过全体干部职工的艰苦努力和辛勤工作，基本完成了各项任务目标。现将2013年主要工作情况汇报如下：

一、截止到11月底目标任务完成情况

（一）城镇基本医疗保险：全市城镇基本医疗保险参保人数94.1万人，完成省厅下达全年目标任务93万人的101.2% ；征缴职工医疗保险费63695万元，完成省厅下达全年目标任务63600万元的100.1%。

（二）生育保险：全市生育保险参保人数28.1万人，完成省厅下达全年目标任务27.5万人的102.2%；征缴生育保险费3088万元，完成省厅下达全年目标任务2960万元的104.3%。

二、重点工作推进情况

（一）总额预算付费方式改革在全市全面开展，并取得了初步成效。从今年开始，全市所有县级经办机构也相继开展了总额 1 预算付费方式改革，定点医疗机构自我管理的积极性和主动性明显增强，过度医疗现象得到遏制，促进了医保制度可持续发展。为顺利推进总额预算付费方式改革，我们不断完善管理办法，创新管理手段，取得很好效果。一是认真执行服务协议和考核办法。根据服务协议和考核办法相关规定，按照百分制考评并依据考核结果对所有定点医疗机构进行了奖惩。年度考核对29家违规单位扣减违规费用373万元，扣减保证金77万元。二是严格落实激励约束机制。根据文件规定认真落实总额预算约束激励机制，促使各单位进一步完善管理方式，主动强化费用控制。三是强化病历审核，建立专家抽审病历制度。聘请焦作市资深专家，对2013年4月11日-4月20日职工医保816份病历进行审核，发现违规病历396份，扣减违规费用220万余元。四是建立信息通报制度，规范医保管理。定期召开总额预算付费方式运行分析会，对定点医疗机构费用支出及管理情况定期进行分析汇总，重点分析汇总超预算问题，督促定点医疗机构采取有效措施，规范管理，控制费用支出。五是建立信息披露制度，强化社会监督。从今年上半年开始，我们建立了信息披露制度，每半年将全市二级以上基本医疗保险定点医疗机构住院病人平均医药费等指标情况在焦作日报以及市人社局网站上公布，加大社会监督，引导参保群众合理就医，督促定点医疗机构主动控制医疗费用，取得了一定成效。市直实施总额预算付费方式两年来，成效明显。改革前，市直人均医疗费用每年增幅为20%左右，实行总额预算付费方式改革后的2011年度，医疗费用下降6.2%；2012年度，人均医疗费用增幅为7.4%，医疗费用增长过快的势头得到初步遏制。实施总额预算付 费方式改革两年来，市直人均住院天数由改革前的25天降到18天；每年医疗总费用平均少支出3600万元，其中参保病人减少负担1400万元，医保基金少支出2200万元，有效缓解了参保人员“看病难、看病贵”的问题。上年度，特别是二级医疗机构严格指标控制，市中医院、五院、三院都出现了不同程度的结余。

（二）稳步推进医疗生育保险市级统筹工作。我们根据•焦作市人民政府办公室关于印发†焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法‡‣（焦[2011]100号）精神，起草了•焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施细则‣（征求意见稿）、•关于焦作市基本医疗和生育保险风险调剂金实施意见‣和•市级统筹会计核算办法‣。同时督促各县级经办机构按照焦政办[2011]100号文件要求，统一了相关政策标准，并按•河南省城镇职工基本医疗保险生育保险业务管理经办规程（试行）‣，进一步规范了相关业务流程，部分县市区如沁阳、武陟、修武、博爱等，分别和市级定点医疗机构实现“点对点”网络连接，中站区和市本级实现络对接，满足统筹区域内计算机程序及时结算。各县市区按政策规定上解了风险调剂金，确保了市级统筹工作的顺利推进。截止到2013年11月底，县级经办机构共上解风险调剂金3958万元，其中职工基本医疗保险上解3699万元，居民基本医疗保险上解93万元，职工生育保险上解166万元。

（三）进一步完善落实医疗保险门诊统筹管理机制，确保基金安全。我们在•焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法‣（焦劳社[2009]160号）、•焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用结算与管理暂行办法‣（焦劳社[2010]24号）等文件规定 的基础上，进一步完善居民门诊统管理机制，结合总额预算付费方式改革，将居民门诊统筹基金管理、使用等情况纳入年终考核指标，对定点医疗机构进行严格的量化考核，进一步加强了门诊统筹基金管理，确保了基金安全，并结合学生群体大、发病率低的情况，及时将部分疫苗接种费用纳入门诊统筹费用支付范围，有效扩大了参保受益面。

（四）出台医保大病补助政策，减轻大病患者经济负担。为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保群众“看病贵”的问题，2013年1月，我们根据•焦作市人民政府办公室关于建立焦作市城镇居民大额补充医疗保险制度的意见‣（焦政办„2011‟57号）和•关于调整城镇基本医疗保险政策有关问题的通知‣（焦人社„2011‟206号）文件中关于对困难群体病人实行医疗补助的相关规定，积极创新，联合中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作分公司从大病医疗保险费用结余中拿出130万元，对患有器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保职工和参保居民上年度自付费用，给予3000元至3万元不等的大病医疗补助，共有262名符合条件的参保人员从中受益。我市对医保大病患者进行大病医疗补助，进一步缓解了大病患者的家庭经济负担，取得了良好的社会效益。本年度的医保大病补助工作现正在申报测算中。这是对医疗保险工作的一次创新，对进一步保障改善民生，提高医疗保障水平和完善医疗保障体系起到了积极的推动作用。

（五）业务档案达标工作进展顺利。我们按照•关于印发<河南省医疗生育保险档案管理暂行办法>的通知‣（豫医保[2011]11 号）、•中华人民共和国档案法‣、•社会保险业务认证标准‣、•河南省医疗生育保险档案管理暂行办法‣等有关文件和省中心要求精神，切实做好档案达标管理各项工作。对2013年以前形成的各种业务档案，投入大量资金及人力物力对档案资料进行规范整理，各类档案从内容到外观，从编码到目录，从实体到数据均达到统一规范。同时，建立了档案目录数据库，实行计算机检索。2013年11月19日，经省中心验收顺利达标。

（六）积极推进政风行风建设，努力为参保群众办实事办好事。一是调整居民大额结算流程，进一步减轻参保居民负担。参保居民进入大额费用后，个人不再垫支，只需缴纳自费部分，其余大额报销部分由中心与医院直接结算。这样既简化了办事流程，又减轻了参保居民负担过重问题，受到了广大参保人员的好评。二是进一步加强窗口建设，优化服务质量。公开服务承诺，简化办事流程，处处以人为本，竭尽所能为参保人员排忧解难，患者李炜赠送“服务热情、爱心无限；为民排忧、情深似海”锦旗一面。三是考虑到中州铝厂、博爱农场参保人员较多，但离市区较远，职工医保卡丢失后挂失不方便的情况。新增中州铝厂职工医院、博爱农场职工医院两家医院办理医保卡挂失业务权限，进一步方便了两地参保职工挂失医保卡，确保了职工个人账户安全。四是将医保服务延伸到市职介中心。为了有效缓解灵活就业参保人员奔波跑趟、排队等候时间长的问题，我们按照“服务窗口前移，方便参保人员”的工作思路，积极创新工作方法，在多次调研并于市职业介绍服务中心沟通的基础上，从4月份开始在市职业介绍服务中心开设医保窗口，集中办理代理人员新参保、停保、续 保等各类医保手续，最大限度地方便了灵活就业参保人员，进一步提升了群众满意度。

三、存在的问题

（一）市级统筹与信息系统建设相对落后的问题。按照“金保工程”规划和上级要求，市级统筹的信息系统要使用全省统一的应用软件，但是东软公司能使用“社会保障卡”系统的新版软件省里尚未下发，目前使用的东软公司医保系统软件问题较多，功能不全，收费偏高，服务较差，且与县（市）原有医保IC卡不兼容，向县里推广的难度较大。

（二）总额预算管理办法运行过程中仍然存在一些问题。一是全市住院率超出规定指标。特别是三级医院住院人次明显过高。二是全市实际报销比例偏低。

（三）各项保险扩面难度较大。经过多年的扩面征缴，我市各项保险的保险参保率均已达95%以上，参保率越高，扩面征缴的难度越大。

四、下步工作打算

（一）进一步推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。一是积极配合金保工程建设，大力推行“一卡通”，为市级统筹提供信息基础，争取在全市尽早使用全省统一软件，建立统一的医疗、工伤、生育保险信息管理系统，并实现就医购药“一卡通”。二是按照省中心要求，配合省中心建立异地就医结算机制。在全面推行“一卡通”的基础上，努力实现全省范围内异地就医即时结算，方便群众异地就医看病。三是推行经办业务标准化建设，加大县市区业务人员培训力度，统一经办流程，满足市级统筹规 范化要求。

（二）进一步改进完善对定点医疗机构的总额预付办法和居民医保门诊统筹管理办法，加强监管，控制医疗费用过快增长。全面落实好部、厅相关文件精神，在全市范围内推行总额预算办法，并不断总结完善我市付费方式改革工作；进一步完善细化居民门诊统筹管理办法，强化监管，有效扩大参保受益面；开展基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市建设，推进精细化管理；重点探索建立沟通谈判机制，按照科学合理、公开透明的原则确定定点医疗机构的预算总额，提高定点单位主动管理的积极性，控制医疗费用过快增长。

（三）落实困难群体医疗补助政策，切实解决因病致贫、返贫问题。按照部里、省里要求，在全市范围内探索建立统一的城镇居民大病救助办法，对患重大疾病的特殊群体，出台医疗补助办法，解决个人负担过重问题。

（四）进一步加强自身建设，努力提高服务质量和经办能力。一是认真贯彻落实党的十八届三中全会精神，严格执行•中央政治局关于改进工作作风八项规定‣、•党政机关厉行节约反对浪费条例‣及省市相关规定，扎实开展党的群众路线教育实践活动，努力改进工作作风，加强干部队伍建设，提高干部素质。二是进一步加强政风行风建设，提升经办能力和服务水平。继续开展“为民服务争先创优”活动，努力为群众办实事、办好事，着力打造优质服务窗口品牌。三是进一步完善内控制度，强化内控管理，确保基金安全、干部安全。四是继续强化反腐倡廉建设，加强监督管理，进一步完善体制机制。

第二篇：巩义市城镇职工医疗、生育保险宣传材料

巩义市城镇职工医疗保险宣传材料

一、基金缴纳标准

（一）、基本医疗保险基金缴纳标准

1、用人单位缴费标准：

以上员工工资为基数，按7％缴纳。

2、个人缴费标准：

以上个人工资为基数，按2％缴纳。

（二）大病救助医疗保险基金缴纳标准

1、用人单位缴费标准：40元/年。

2、个人缴费标准：40元/年。

二、报销待遇

（一）个人账户待遇

个人按2％缴纳的部分全部划入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，分年龄段按不同比例划入个人账户：其中：45岁及以上的在职员工，按个人年工资收入的1.5％划入个人账户；45岁以下的在职员工，按个人年工资收入的1％划入个人账户。个人可持医保卡到定点医疗机构进行门诊治疗，并可到医保定点药店购药。

（二）特殊检查、特殊治疗报销比例 在职职工报销30％,退休职工报销50％。

（三）住院报销待遇

参保职工发生符合规定的住院医疗费用，先由个人承担起付标准以下的费用。首次起付标准为 700元，起付标准按住院次数分次计算，每年住院达两次以上，从第二次起付标准依次递减30％，但最低不得低于50％。具体报销比例按住院医疗费数额及人员类别分段计算：

人员类别 0－5000（元）5001一10000 10000以上 在 职 80％ 85％ 90％ 退 休 86％ 92％ 96％

在一个缴费内，基本医疗保险最高支付限额是28000元，大病救助医疗保险最高支付限额是150000元，每人每年最高可报销178000元。

三、住院审批手续的办理及报销办法：

参保职工需住院时，持入院证及医保卡，直接到市定点医疗机构住院处办理住院手续。病人住院过程中，先由个人垫付现金，出院时在医院医保收费处直接予以报销。

四、市外转诊管理办法：

凡因我市定点医疗机构技术水平和设备条件所限需转院的参保病人，由定点医疗机构主治医师，填写市外转诊申请表，科主任签字，医保科盖章，并到医保中心审批后，方可转诊。转诊所发生的医疗费用，先扣除个人自费部分，二级医院扣10％，三级医院扣20％，（二级为县、市级医院；三级为省级以上医院）扣除自费部分以外的医疗费经医保中心审核后，按规定报销。

五、慢性病管理办法：

慢性病病种及范围包括：慢性阻塞性肺病、高血压、冠心病等21种疾病。

审批手续：每年12月由慢性病患者到医保中心鉴审科领取《慢性病申请表》。同时，提供个人申请、单位公示证明、主治医师出具的诊断证明、各种与疾病相关的检查单、病历，办理建档、审批手续。经统一组织的体检、专家组鉴定审核、审批后，医保中心核发《慢性病诊疗手册》。参保病人可就近自主选择一个定点医疗机构固定门诊治疗。

六、大病救助医疗保险管理办法：

大病救助医疗保险是指我市参保职工当年患大病、重病时，由统筹基金支付的医疗费超过基本医疗保险最高支付限额后而实行的救助性医疗保险。大病、重病是指各种肿瘤、人工关节、人工器官置换、器官移植，以及其他花费较高的特殊疾病。

符合大病救助医疗保险条件的参保职工所发生的医疗费用，应按转院的医疗机构等级先扣除个人自费部分，自费部分的比例为：二级医院 10％，三级医院20％，然后再按45岁以上（含45岁）的参保职工包括退休职工负担10％。45岁以下的职工负担15％的比例扣除后再按有关规定报销。

七、定点医疗机构

（一）市内定点医疗机构 市医院 中医院 二院 朝阳医院 阳光医院 小关卫生院 米河卫生院 桃园卫生院 回郭镇卫生院 夹津口卫生院 涉村卫生院 开普医院 骨科医院 大峪沟煤业集团医院 瑞康医院 五官科医院 恒星医院 妇幼保健院 武警医院 新中矿业股份有限公司职工医院

（二）外转定点医疗机构

市级医院：

郑州市一院 郑州市三院 郑州市中心医院（四院）郑州市人民医院（五院）郑州市六院 郑州市七院 郑州市妇幼保健院 弘大心血管医院 郑州市中医院 郑州市骨科医院 洛阳正骨医院 洛阳市荣康医院

省级医院：

郑大一附院 郑大三附院 郑州市153医院 河南省人民医院 河南省肿瘤医院 河南省胸科医院 河南省中医院 河南省中医一附院 河南省武警总医院 河南省精神病医院

国家级医院：

西京医院 北京阜外心血管医院 北京301医院 北京天坛医院 北京大学人民医院 北京协和医院

巩义市城镇职工生育保险宣传材料

一、基金缴纳标准

生育保险费由用人单位缴纳，标准为本单位上员工月工资总额的 1%。

二、生育保险卡的建立

女职工应在怀孕三个月内持医保卡、身份证（原件、复印件）、准生证（原件、复印件）、证明怀孕的B超单（原件、复印件）、一寸照片到医保中心办理生育保险卡。

三、报销待遇

（一）符合人口与计划生育政策规定且用人单位按时足额缴纳生育保险费的女职工生育发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：

1、产前检查：800元/例;

2、正常分娩：三类定点医疗机构2200元/例;二类及以下定点医疗机构2000元/例;

3、异常分娩(难产)：三类定点医疗机构2800元/例;二类及以下定点医疗机构2600元/例;剖宫产：三类定点医疗机构4500元/例;二类及以下定点医疗机构4300元/例;

4、剖宫产的同时做其他相关妇产科手术5000元/例，本条第三款规定的费用标准不再支付。

实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。

（二）用人单位按时足额缴纳生育保险费的职工，实施计划生育手术发生的医疗费，生育保险基金按以下限额标准支付：

1、放置、取出宫腔内节育器(含检验费)：三类定点医疗机构150元/例;二类及以下定点医疗机构130元/例;

2、输精管结扎术(含检验费)：三类定点医疗机构1200元/例;二类及以下定点医疗机构1000元/例;

3、输卵管结扎术(含检验费)：三类定点医疗机构2600元/例;二类及以下定点医疗机构2400元/例;

4、输精(卵)管复通术(含检验费)：三类定点医疗机构4000元/例;二类及以下定点医疗机构3800元/例;

5、早期妊娠需在门诊终止妊娠(含孕情检查、检验费)：三类定点医疗机构300元/例(特殊情况除外);二类及以下定点医疗机构280元/例;6、12周以上住院终止妊娠：三类定点医疗机构1000元/例;二类及以下定点医疗机构800元/例;

7、引产：三类定点医疗机构1500元/例;二类及以下定点医疗机构1300元/例。

实际医疗费低于上述限额标准的据实支付，实际医疗费高于或等于上述限额标准的，按上述限额标准支付。

（三）用人单位按时足额缴纳生育保险费的男职工，其无工作单位的配偶符合计划生育政策规定生育的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金标准为第一条规定数额的50%。

（四）女职工符合人口与计划生育政策规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：

1、妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴;难产的增加15天的生育津贴;多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴;晚育的增加90天的生育津贴。

2、妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。

3、妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴。

4、妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。生育津贴按日计发，日标准按照女职工本人月缴费工资除以30计算，从生育保险基金中支付。

四、报销办法

出院后，持身份证、生育保险卡、出生医学证明（均为原件、复印件）、出院结算单、费用明细总单、诊断证明到医保中心审核报销。

人力资源部 2012年3月12日

第三篇：上半年医疗、工伤、生育保险工作总结

上半年医疗、工伤、生育保险工作总

结

2014年医疗工伤生育保险科工作总结

07，在局党组的领导和有关部门重视和关心支持下，我们不断加强自身建设，以“十七”重要的思想为指导，认真贯彻落实全市劳动和社会保障工作会议精神，坚持以人为本，全面提高管理服务水平，与时俱进、开拓创新，结合我县医疗保险工作实际，积极探索、大胆实践、勤奋工作，各项工作目标实现“时间过、任务过”。

一、目标任务完成情况、医疗保险。截止12月底.全县参

保职工达17912人；其中在职13223人，退休4689人；离休人员131人。新参保人数3063人，终止医疗保险90人送报人1516人次。医疗保险扩面新增2973人，完成全年任务的90%；累计接纳参保职工就医166531人次。、工伤保险。截止12月底，工伤保险参保职工17097人。工伤保险扩面新增6179人；工伤保险发生工伤事故17起，已认定23起，其中工亡0起，已赔付12万余元，供养遗属10名，其余正在调查中。、生育保险。截止12月底,生育保险参保职工4278人。生育保险扩面新增825人，完成全年任务的100%。生育保险费用报销21人次51000万元。、农村新型合作医疗。农医保报销6600人次。平均每月结算550人次。

二、重点工作完成情况、加强自身建设，以人为本，提高服务水平。在人员不足的情况下，高素质的队伍是医疗保险工作顺利开展的需

要。为此，我们全面提高工作人员的政治和业务素质，加强学习培训，增强为参保职工服务的本领。

1、加强学习，增强本科人员的素质，能够熟练地掌握和运用医疗、工伤、生育保险行政执法知识，准确理解和执行有关法律法规和规章，准确理解和执行局领导的决定，维护法令和政令的畅通和行政执法的公信力。增强工作责任心，实事求是，公正执法，严格执法，清正廉洁，不谋私利。

2、对外树立好形象。首先是执法行为要规范，提高办事效率，敢于坚持正确的意见；其次是严格约束各种职务外活动，杜绝与社会公德相违背的、可能影响公正履行执法职责的不良嗜好。

3、转变工作作风。为体现服务，认真倾听群众呼声，接受群众咨询，面对面进行医保政策宣传，及时研究解决参保职工在医疗保险实施过程中遇到的困难和问题。还设立意见箱，广泛听取社会各界的意见和建议，自觉接受社会舆论的监督，在广大参保职工中树立起文明服务新形

象，体现以人为本的管理理念。、加大宣传力度，促进扩面征缴。医疗保险的开展离不开宣传工作，医保中心把强化政策宣传作为推动医保工作健康发展的龙头，紧密结合业务工作实际，以贴近和服务于广大干部职工为着力点，采取编印发放《泰顺县工伤保险宣传》等手册、以会代训、开展医保政策宣传等形式，全方位、立体式进行宣传。在此基础上，争取县政府的大力支持，把扩面征缴纳入到政府目标管理体系，细化任务，层层分解，确保责任到位，工作到位，落实到位。在医保中心内部实行目标责任制，把全年任务细化分解到工作人员，形成“人人肩上有压力，千斤重担大家挑”的工作氛围，最大限度的调动了工作人员的主动性和创造性。、严格审查定点单位，引进竞争机制。对已定点的定点医疗机构和药店，实行严格审查及严格把关制度。进一步完善协议管理，积极探索激励医疗机构

共同控制医疗费用的结算管理办法，探索反欺诈长效机制，确保制度的稳健运行。在此基础上，逐步实现工作重心由保基金平衡向保参保人员医疗需求的转变，以满足广大参保人员的医疗需求，真正体现“以人为本”。、大力宣传工伤保险政策，到工厂、工地、车间面对面的给厂长、业主、工人宣传工伤保险的优越性和实质性，实实在在让厂长、业主、工人得到实惠。我们以情为民所系的精神，不断提高服务水平，急患者所急，想患者所想，把为人民服务落实在每一个工作环节上。、对异地离退休人员现场报销。在领导的带领下我们工作人员到异地对离退休人员进行现场报销。医疗保险所周到细致的服务受到了市领导的好评和参保患者及其家属的赞誉。

三、存在问题、医疗保险经办人员少而对政策的宣传力度不够大，形式单一不够新颖，覆盖面小，基金总量不大，抗风险能力

不强。、参保人员个人医疗负担仍相对较重。、医药卫生体制改革滞后，医保控制医疗费用的难度大。、进一步加强对“两个定点”的监督管理和医、保、患三者关系的协调，加大定点机构、参保单位的信息交流力度，保证经办机构、定点机构和参保单位之间的信息及时互通，更好地为参保人员服务，确保他们的医疗待遇。、多层次医疗保障体系尚未完全建立，医疗保险覆盖面

还比较窄，征缴扩面有待于深入。

医疗保险科

二〇一四年二月十五日

第四篇：生育保险（范文模版）

发现怀孕，领取《登记表》

职工诊断妊娠后，由所在单位持职工《身份证》、《武汉市计划生育服务证》到辖区社保经办机构领取填报《武汉市生育保险就医登记表》（以下简称《登记表》），并根据职工意愿，各选择一所生育保险定点医疗机构分别进行门诊产前检查和住院分娩。

职工凭《登记表》到市、区妇幼保健院（站）进行首次产前检查，同时领取、填报《武汉市围产保健手册》。

计生手术，领取《申请表》

实施计生手术的职工，由所在单位凭其《身份证》、《结婚证》到社保经办机构领取《武汉市生育保险计划生育手术申请表》（以下简称《申请表》）。

手术前，出示社保卡

实施生育手术或计生手术的职工应持社会保障卡、《登记表》及《武汉市围产保健手册》或《申请表》到医疗机构就医。

职工就医时，定点医疗机构查验其是否可享受生育保险待遇。符合条件的，医院和社保经算机构结算；应由个人支付的费用，直接与职工个人结算。

转诊、转院怎么办

由定点医疗机构转往外地或本市非定点医疗机构的，在非定点医疗机构发生的费用先由个人垫付，医疗终结后30日内，由用人单位到辖区社保经办机构结算，其中，分娩医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分，个人自付50%，其余部分由生育保险基金支付。

在外地工作，生孩子也能报

长期派驻外地工作的职工，可由武汉市工伤生育保险中心会同用人单位在派驻地选择1－2所社保定点医疗机构作为职工生育保险定点医院。发生的生育医疗费用，由个人垫付，医疗终结后30日内，用人单位到社保经办机构结算。其中，分娩医疗费用超过本市同级别定点医疗机构定额标准的部分，个人自付30%，其余部分由生育保险基金支付。

生育津贴、护理假津贴怎么领

用人单位在职工生育30日内凭《登记表》、《出生医学证明》、出院小结等证明材料到社保经办机构办理手续。

社保经办机构将职工生育津贴、护理假津贴拨付给用人单位。用人单位必须将其用于职工在产假、护理假期间内应享受的工资及福利待遇。

因缴费基数低于工资收入，造成职工生育津贴、护理假津贴降低的，差额由用人单位补足。

生育保险如何衔接

用人单位缴纳生育保险费满6个月后，才能享受生育保险待遇。女职工分娩时刚好“跨界”，怎么办？配套规定为：

在符合领取待遇规定之日前，女职工完成分娩并已经办理出院的，其所发生的医疗费用由用人单位支付。

在符合领取待遇规定之日前，女职工已经完成分娩，尚未出院的，其门诊产前检查费由用人单位支付；住院医疗费、生育津贴由生育保险基金支付。

在符合领取待遇规定之日，女职工尚未分娩的，其医疗费用和生育津贴均由基金计发。

符合计划生育晚育政策并领取《独生子女光荣证》的，在符合领取待遇规定之日前，男职工配偶已经完成分娩且度过产假期的，其护理假期间工资由用人单位支付；已完成分娩但处在产假期内，或尚未分娩的，护理假津贴由生育保险基金计发。

凡今年3月31日前参保并连续为职工缴费的单位，其职工参保后6个月以内的生育医疗费用，可按前款有关规定执行，但补贴数额不超过定额结算标准。产妇硬要剖腹产“不鼓励”

有些产妇主动要求剖宫产，不愿意自然分娩，对于这种情况，生育保险管理办法“不鼓励”。根据规定，生育保险基金不支付以下三种情形的医疗费用：

1、不具备临床剖宫手术指征而实施剖宫产手术，其超出自然分娩定额标准的费用；

2、实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用。

3、剖宫产伴其他手术所发生的医疗费用。

首次产检11项费用可报

《生育保险待遇结算管理办法》还出台了产前检查及产后访视项目表，超范围的项目基金不予支付。

首次产检项目：血液分析（三分类）、乙肝两对半、丙肝抗体测定、肝功能ALT、心电图、空腹血糖、B超、阴道分泌物检查、尿液分析、产科检查、ABO血型及Rh血型鉴定（以上11个项目各1次）。

门诊妊娠中晚期产检项目：血液分析（1次）、凝血三项（1次）、肝肾功能（2次）、心电图（1次）、空腹血糖（1次）、B超（2次）、阴道分泌物检查（必要时1次）、尿液分析（1次）、产科检查（9次）、胎心监护（1次）。

产后访视：1－3次。

门诊产前检查医疗费用实行限额结算，标准为500元，其中，首次产检费用定额为185元。产后访视费用，单次限额标准15元/人次，累计限额30元

第五篇：生育保险（范文）

生育保险

一、生育保险基金以生育津贴形式对单位予以补偿。补偿标准为：女职工妊娠7个月(含7个月)以上顺产分娩或妊娠不足7个月早产的，享受3个月的生育津贴；难产及实施剖宫产手术的，增加半个月的生育津贴，多胞胎生育的，每多生一个婴儿，增加半个月的生育津贴；妊娠3个月(含3个月)以上、7个月以下流产、引产的，享受1个半月的生育津贴，妊娠3个月以内因病理原因流产的，享受1个月的生育津贴。生育津贴以女职工产前或计划生育手术前12个月的生育保险月平均缴费工资为计发基数。

二、生育营养补贴与围产保健补贴，凡符合享受国家规定90天(含90天)以上产假的生育女职工可享受生育营养补贴300元、围产保健补贴700元。三、一次性生育补贴，原在单位参加生育保险的女职工失业后，在领取失业保险金期间，符合计划生育规定生育时，可享受一次性生育补贴：流产400元、顺产2400元、难产和多胞胎生育4000元，对参加生育保险的男职工，其配偶未列入生育保险范围，符合计划生育规定生育第一胎时，可享受50%的一次性生育补贴。

四、生育津贴补偿到单位，参保女职工产假期间本人基本工资、奖金及福利费由单位照发。

五、计划生育手术费，包括因计划生育需要，实施放置(取出)宫内节育器、流产术、引产术、皮埋术、绝育及复通手术所发生的费用，列入生育保险基金结付范围。

生育险报销标准职工生育保险

1、生育津贴

生育津贴=当月本单位人平缴费工资÷30(天)×假期天数（各省市略有差异）

假期天数：

(1)正常产假90天(包括产前检查15天)；

(2)独生子女假增加35天；

(3)晚育假增加15天；

2、生育医疗费

(1)确认生育就医身份后就医的医疗费用，由市劳动和社会保障局同医院定额结算(超过1万元以上的部分按核定数结算)。

(3)异地分娩的医疗费用，低于定额标准的按实际报销；高于定额标准的，按定额标准报销。

3、一次性分娩营养补助费

正常产、满7个月以上流产；上市职工月平均工资×25%；

4、一次性补贴

在一、二级医院分娩的，每人一次性增加300元补贴。

生育险报销标准男性保险

1、同时具备以下条件的参保男职工，可申请享受一次性生育补贴：⑴符合国家计划生育政策规定和法定生育条件;⑵配偶生育或因病理原因流产时，用人单位参加生育保险并已为男职工正常连续缴纳生育保险费(不含补缴、欠缴和中断缴费)满10个月以上;⑶配偶未列入生育保险范围，且生育第一胎。

2、符合上述条件的男职工，可申请享受的一次性生育补贴标准为：流产的200元；顺产的1200元；难产或多胞胎生育的2000元。

3、配偶生育或因病理原因流产后，男职工持本人及配偶的居民身份证、《结婚证》、计生部门出具的《生育状况证明》或《第一胎生育证》、新生儿《出生医学证明》、出院记录、费用明细清单(以上材料均需原件及复印件)和本人就医证卡、原始发票、配偶户籍所在地街道(镇)出具的无工作单位且无固定收入来源证明，到本人单位社保关系所在地的市、区社保经办机构办理一次性生育补贴申领手续。社保经办机构审核后，打印《男职工一次性生育补贴结付表》，男职工签字确认后领取补贴金额。

4、《生育状况证明》或《第一胎生育证》到计划生育委员会开具。不需要失业时间证明书，要求配偶户籍所在地街道(镇)出具的无工作单位且无固定收入来源证明。希望您继续并对我们的工作提出宝贵的建议和意见。

生育险报销标准报销程序

1.根据江夏劳保局的有关规定，若学校有参保职工怀孕，在怀孕5个月内携带本人身份证及户口原件和复印件到学校组织人事处报案(即领取《武汉市江夏区生育保险生育就医登记表》《武汉市江夏区生育保险长驻外地人员就医申请表》)，并由组织人事处到江夏劳保局备案。未报案者，不能报销生育保险。

2.江夏劳保局只和以下单位达成了协议，受理在以下医院的报销事宜：

江夏区的定点医保医院;武昌：陆总、附

一、中南;汉口：协和、同济

暂时与省妇幼没有达成协议，请大家慎重选择在省妇幼生育

3.报销单据：

①出院小结

②发票

③门诊发票及对应报告单

④住院结算总清单(①-④项提供原件，江夏劳保局审核后不再返还，如个人需留存请先复印再上交)

⑤结婚证

⑥婴儿出生证明

⑦计生服务证

⑧双方身份证

⑨双方户口本(⑤-⑨项均需提供原件及复印件，江夏劳保局审核后返还原件)

⑩武汉市江夏区生育保险就医登记表