关于城镇医疗保险制度存在的问题及改革分析

第一篇：关于城镇医疗保险制度存在的问题及改革分析

关于城镇医疗保险制度存在的问题及改革分析

摘要：日益高涨的医疗费用和医疗纠纷问题，以及医疗保险制度实施过程中的公平欠缺与效率低下等问题日益困扰着我国医疗保险制度的发展。这是由医疗保险的特殊性决定的，医疗保险所面临的道德风险和逆向选择远远高于其他形式的保险。

关键词：城镇；医疗保险；制度；问题；分析

医疗保险又称为健康保险或疾病保险，是指通过国家立法，按照强制性社会保险原则和方法筹集、运用医疗资金，保证人们公平地获得适当的医疗服务的一种制度。2009 年4 月2 日，按照党的十七大精神，为建立中国特色医药卫生体制，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标，提高全民健康水平，党中央国务院公布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》。这份耗时近三年，广泛吸取国内外经验的新医改路线摈弃了此前改革过度市场化的做法，强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步实现建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。

一、我国医疗保险改革的背景及进程

建国以后，中国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，而随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，这种制度的弊端愈发明显。一方面，医疗费用的增长超过了国民生产总值的增长速度，即出现了生产能力跟不上消费水平的现象；另一方面，这种医疗制度还造成企业之间负担的差距过大，如新兴产业老职工少，企业医疗开销便相对少，而老企业背上的是总也甩不掉的包袱，而且有日益加重的之势。另外，针对特殊人群的某些医疗优惠政策的弊端也日益显现，“一人看病，全家吃药”、“小病看成了大病，没病看成了有病”的现象也屡有发生。图的是什么？报销。赚的是谁的钱？国家和企业的。造成了什么后果？浪费。

二、城镇医疗保险制度改革取得的成效

1.统一的医疗保障管理系统已建立初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一，逐级建立

了医疗保险行政管理和业务经办机构，逐步建立健全了医疗保险管理制度，多数地区配备了信息网络管理系统，绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管理服务。

2.建立了合理的医疗保险基金筹措机制和医疗费用制约机制

按照医疗保险改革政策的规定，医疗费用由单位和个人共同承担，用人单位和职工个人统一缴纳医疗保险基金，统一使用。通过社会保险的互助共济，有效保障了职工的基本医疗。

3.形成了有效制约与激励相结合的医疗保险新机制

通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制，增强了患者的自我保障意识和费用意识，促进了医疗服务质量的提高，保证了参保人员的基本医疗需求，在一定程度上抑制了医疗费用的过快增长。由于医疗保险制度改革以后初步探索建立了医疗消费制约机制和医疗费用结算办法，因此医疗费用浪费现象在一定程度上有所遏制。

三、城镇医疗保险制度存在的问题

1.医疗保险水平不高，个人负担重近年来，城镇医疗保险覆盖面在逐步扩大。截至2008 年底，基本医疗保险己覆盖城镇职工人口3.18 亿，但城镇医疗保险水平却有一定不足。基本医疗保险规定了统筹基金支付医疗费用的起付标准和最高支付限额，以及个人在这一支付段中所应承担的自付额（注：起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4 倍左右）。这一措施虽然引入了对医疗服务需求方的成本制约机制，在一定程度上减少了职工过度使用医疗服务资源的“道德风险”，但必须看到，在基本医疗保险只能覆盖家庭部分成员时，其所规定的起付标准偏高，而最高支付限额又偏低，无形中加大了个人和家庭自费医疗的比重，无法充分发挥保险的风险分散和损失补偿作用。

2.医疗费用上涨过快

作者简介：沈一红，女，河北衡水人，经济师，从事医院医保管理研究。根据调查，2000 年全国城镇职工医疗保险基金支出为124.5 亿元，2007 年达

1152.2 亿元，增长了将近10 倍。相关统计资料显示，1990—2003 年，卫生总费用占国内生产总值的比重从1990 年的4.03%，上升为5.62%，说明卫生费用增长过快，并且已经远远超越了民众的经济承受能力。另外，患者平均住院医疗费用也由1997 年的2 384.3 元上升到2005 年的4 661.5 元，可见现行的基本医疗保险制度并没有有效地抑制医疗费用过度上涨的趋势。3.医疗资源配置不合理、效率低下目前，中国的优秀卫生人才以及高新技术大都集中在大城市的大医院，城市社区缺医少药的状况并没有完全改变。许多患者在当地医院难以得到有效救治，便会集中到城市中的大医院，这样不仅加重了医院的负担，而且增加了患者自身的经济负担，出现严重的“分布两极化”现象。

以西安市为例，该市居民约800 万人，有三甲医院28 家；而有些千万人左右的地级市，三甲医院的数量却屈指可数。有数据显示，我国城市卫生资源的80%配置在城镇大中医院，社区卫生资源只占20%，许多城市的医院都是按条块划分的，如中央、地方、部队、行业、企业等等。大批优良设备和高素质人才集中在大城市或部分区域，医疗资源配置显得很不合理，边远区域和地段医院的床位和设备多处于闲置状态。另外，卫生资源配置一直存在重医疗轻预防，重大医院轻基层医院，重高科技服务而轻基本医疗的现象。尽管目前一直呼吁，城镇医疗保险制度的出发点是实现“低水平、广覆盖”，提出将重点明确放在控制医院成本，遏制浪费、追求效率上。但由于医疗机构的补偿机制不合理，以及医疗服务价格的畸形增长，致使医疗服务效率持续下降。

四、如何进一步完善医疗保险制度

中国医疗保险改革确实有一定的难点，而且可能还要经历一个漫长的时期，不断提出适应本地经济发展的新思路与方法。

1.继续深化医疗机构改革进程

在职工医疗保险制度改革运行中，主管医疗保险的部门在选择医疗机构时，引入竞争机制。对服务不好或医疗、收费行为不规范的医院，可由医保部门出面取消其指定医院的资格；病人则可以选择到自己较满意的医院看病治疗。这些措施可以在一定程度上促使医院加强内部管理、规范行为、减员增效、降低成本、提供优质服务。

2.实行医药分开核算、分别管理的制度

要坚决杜绝医疗机构“以药养医”的行为，医院不能再依靠医疗费和药品费的“暗箱”模式进行不平等竞争，我国应逐步分离医院的这种医药不分家的形式。医疗既然已进入市场，就应遵循市场上最基本的“公开、公平、公正”原则。现在，任何一个顾客进入商场都无法容忍不标明价格的商品。尽管医疗属于特殊消费，也不能游离于市场规则之外。

3.解决好药品虚高定价问题

药品的定价必须由国家省级有关部门确定，地（市）级以下价格主管部门，不得制定药品价格。要严格按照《药品价格管理暂行办法》和国家确定的政策原则审定药品价格。对药品价格的审定，不能一劳永逸。对已经制定并公布的药价，要及时了解，跟踪企业和医院、药店实际执行的情况。一旦发现企业实际出厂价、批发价低于规定价格较多时，应及时降低政府定价。对列入政府定价的药品价格，要实行定期审价，原则上每两年重新定一次。对实行单独定价的药品，企业应每年向价格主管部门报告价格执行情况和企业的财务状况。所有的生产企业，都要在药品的外包装上印刷政府规定的零售价，企业自己定价的药品，要印刷自己的零售价。要完善药品价格登记公布制度，并加强药品价格监测信息系统建设，把全部药品纳入监测和公布的范围。

4.整合医疗资源，建立全民的基层社区卫生服务体系

社区卫生服务是国家卫生服务体系的重要组成部分、功能中心和活动焦点，是个人、家庭和国家卫生系统接触的第一环节，是医疗卫生保健服务持续发展的重要基础。推进社区服务可以引导资源的合理流向，可带动相关部门的改革与发展（医院机构改革、区域卫生规划、资源共享、管理体制改革全行业资源统一管理），走出一条既能满足社会需求，又能节省资源、控制费用的发展路子。

5.扩大医保个人账户资金的使用范围

可以尝试用医保卡支付健身活动的费用。身体素质锻炼好了，才能以充沛的精力投入工作。俗话说：治标更要治本。如果我们把防病工作做在治病工作前面，就能够达到节省医药费的目的。2008 年奥运会以后，我国把每年的8 月8 日定为全民健身日，目的就是激发广大群众的健身热情，提高人民身体素质，改善人民生活质量。

五、进一步深化改革的方案中国医疗保险改革确实有难点，承认难

是为了慎重、积极地改。中国医疗保险改革会非常艰难，会一步到位，可能经历一个比较长的时期，需要不断提出适应的方案。

方案1：要坚持医疗保险、医疗卫生和药品流通体制改革的“三改并举”（三个方向：一是城镇职工基本医疗保险改革；二是医药公开核算，分别管理；三是医院分类管理），进一步强化和完善医疗服务管理。近期召开的社会保障会议指出，经济条件差的地区可以先建立基本医疗保险统筹基金，对无力缴费的困难企业职工也可以采取先参加统筹基金支付范围的基本医疗保险的办法，解决好职工住院和大病医疗问题，使医疗风险达到最小化。实行医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算、照章纳税。中国卫生部已经明确要求，药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中的药品及临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。医院改革首先要求医院分类管理。非赢利性医疗机构为社会公众利益服务而设立，主要提供基本医疗服务，并执行政府规定的医疗服务指导价格，享受相应的税收优惠政策。赢利性医疗机构的医疗服务价格放开，根据市场需求自主确定医疗服务项目。这样有利于医院之间的竞争，并且有利于建立多层次的医疗保障系统。

方案2：优化医疗资源的配置，提高使用效率。要对定点医疗机构建立、实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。据统计，中国医院的脑CT 机拥有量是美国、日本的好几倍，每个医院都想通过给病人做CT 来赚钱，不仅增加了病人的医疗负担，也造成了资源的浪费。因此，对高档医疗设备，国家应该及卫生材料。建立医药价格数据库，瞬时向所有联网的医疗单统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩，社区医疗服务相位发送价格信息，并公布国家收费标准。上述措施对于降低医对不足的情况，应该导入真正的竞争机制，按照市场法则优胜保费用无疑是大有好处的。

参考文献：

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第二篇：关于城镇医疗保险制度 改革问题探讨 论文

关于城镇医疗保险制度改革问题探讨

姜明男

医疗保险法的概念

医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提

供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。

1927年第10届国际劳工大会通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》

（第24号）和《农业工人疾病保险公约》（第25号），规定实行强制性疾病保险，在劳动者患病时，应向其免费提供治疗和供给药品及用具，对中断收入者给予现

金补助。1969年第53届国际劳工大会对24号公约和25号公约进行了修订，通

过了《医疗护理与疾病津贴公约》（第130号），将医疗保险的受保人扩大到所有

经济活动人口和居民，这是当前关于这两项保障的主要国际劳工公约。

医疗保险与疾病保险的区别：两者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保险

提供的待遇范围要广于医疗保险。疾病保险待遇除了包括劳动者的医疗服务费用

之外，还包括对因病不能工作失去收入影响生活的保障。国际称为疾病津贴或生

活补助。例如，对病人的现金补助和孕妇妇产假期内的生活补助，相当于我国的病假工资

医疗保险法；城镇居民基本医疗保险制度；城镇职工基本医疗保险

我国医疗保险是与房价问题齐齐相比的重大问题，尤其在农村以及低收入群体息息相关的事，而医疗保险的法律早在1883年德国就已立法成文。而我由于国家经济问题在1997年才发布了第一部成文的医疗法，而在近几年才，农村城镇的医疗保险问

题才受到国家的重视。

按照目前现行立法与政策，我国城镇基本医疗保险制度主要包括两类：即城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度。

一、城镇基本医疗保险制度的历史

1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定才1999年1月开始，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。自《决定》发布后，全国各城市都开展了医疗保险制度的改革。为配合《决定》的实施，原劳动和社会保障部等五部委又于1999年颁布了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等规章。然而，医疗保险的改革在实践中暴露出众多问题，主要是“看病难，看病贵”。另外，只是城镇职工中实行医疗保险制度，意味着城镇自由职业者或个人劳动者、城乡非劳动者得不到基本医疗保险，这种有违医疗保险法的实质公平性的制度也遭到了社会的质疑。因此，2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，目的是通过试点，探索和完善城镇非职工居民基本医疗保险的制度体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐

步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

医疗保险种类主要有三类：

（1）企业补充医疗保险。这是依据企业经营效益和行业特点，经国家社

会保障行政管理部门批准设立、由企业和职工按照国家有关规定缴

费建立企业补充医疗保险基金，用以支付企业职工基本医疗保险待

遇以外医疗费用负担的社会医疗保险制度。

（2）职工商业补充医疗保险。这是由社会保险机构主办，并由商业保险

公司经办，用以支付职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的社

会医疗保险制度。

（3）职工互助医疗保险。这是指由工会主办和经办的，用以支付职工基

本医疗保险待遇以外医疗费用负担的补充医疗保险。

城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助，具体标准如下：

（一）在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区、市）财政补助20元（市财政对盐湖区补助50%，对其他县市补助25%，下同），个人缴纳20元，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。

（二）低保对象和重度残疾的学生儿童每人每年100元，其中：中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市）财政补助30元（含补助家庭缴费部分10元），个人不缴费。

（三）其他非从业城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（市）财政补助40元，个人缴纳140元。

（四）非学生儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人等城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助100元（含补助家庭缴费部分60元），个人缴纳20元。

（五）丧失劳动能力的重度残疾人每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助120元（含补助家庭缴费部分80元），个人不缴费。

总结：2003年以来，新型农村合作医疗的建设成为政府在农村建设中的重点内容。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，具体而言是由县政府负责，国家兴办并且给予补贴的、自愿性、非盈利性的医疗保险。而我国也在社会保障的制度下越见繁荣，当然现在的《城镇医疗保险》法并不健全，但随着社会发展，经济丰裕总有天会更加健全更加适用于人民的身上，保障着大家的利益。

第三篇：我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议

我国现行医疗保险制度存在的问题

与改革建议

我国现行医疗保险制度存在的问题与改革建议

20世纪50年代以来，中国逐步建立了有时代特色的医疗保险体系，包括公费医疗和劳保医疗两部分，这项制度实施几十年来，对于保障职工的身体健康,减轻职工的个人和家庭负担，提高全民健康水平发挥了重大作用。但是随着经济的发展，以往医疗保险制度的缺陷也逐渐暴露出来。本文从当前医疗保险制度的弊端入手，分析发生问题的原因，提出加大力度进行医疗保险改革，加快建设有中国特色的医疗保险制度。

1998年12月14日，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，界定了我国职工基本医疗保险“低水平、广覆盖、双方负担、统帐结合”的基本原则。现在我国城镇职工基本医疗保险制度的进程如何呢？从年初全国医疗保险工作座谈会传来的消息：据统计，到去年底我国基本医疗保险制度启动实施的统筹地区达284个，占全国的81%，覆盖人数4300万人，占全国应参保人数的27%，基本医疗保险制度启动实施的统筹地区增加了9个百分点以上，覆盖人数翻了一番；今年医疗保险工作的任务是：坚持医疗保险、医疗机构和药品流通体制“三改并举”的方针，按照“稳步扩面、狠抓管理、健全系统、完善政策”的工作思路，力争到年底实现90%以上的地方实施城镇职工基本医

疗保险制度，覆盖人数达8000万人。

纵观90年代以来，我国各地方对城镇职工基本医疗保险制度的一系列重大改革，主要采取了以下几项措施：

1.在保险体系上，将原来单一的医疗保险制度改为多层次的医疗保险体系：基本医疗保险、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、大额医疗互助及社会医疗救助。

2．在基本保险的覆盖面上，将原来主要限于城镇国有企业和集体企业职工及退休人员改为城镇所有企业（包括国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）职工及退休人员，以至城镇个体工商户及其帮工和自由职业者。

3.在基本保险费用的承担上，将原来全部由企业负担改为个人也要负担一部分。

4．在基本保险基金的构成上，将原来的劳动保险基金（存于企业工会银行帐户内）、劳动保险调剂金（存在省级工会或产业工会全国委员会银行帐户内）、劳动保险总基金（存于全国总工会银行帐户内）相结合改为社会统筹与个人帐户相结合。

我国对城镇职工基本医疗保险制度的这些改革，有利于相对减轻企业和政府的负担，分散个人和企业在医疗方面的风险，更好地保障城镇职工在基本医疗方面的需求，促进经济发展和社会稳定。

我国是农业大国，农业人口占全国人口的70%以上（1997年）。90年代，农村地区采取各种形式恢复和建立合作医疗制度：可以镇办、乡办，也可以村办；可以医药合作，也可以合医不合药。总的来说，对占我国绝大多数人

口的农业劳动者的基本医疗保障问题，与城镇职工相比，政府没有为其明确立法，也没有为其建立起初步的基本医疗保险制度。

（一）我国社会医疗保险制度改革中存在的问题：

我国正在尝试建立医疗保险个人储蓄帐户制度，其初衷既有相同于新加坡政府动员资源和实现社会公平的因素，也有近似美国控制医疗保险成本的想法。90年代以来，我国陆续进行的一系列社会医疗保险制度的改革措施，对我国经济体制改革和社会的稳定发展，具有十分积极的作用，这是毋庸质疑的。但我国社会医疗保险制度中亦存在许多问题。主要表现在以下几个方面：

1.覆盖面低，覆盖人数仅占全国人口的3.3 %。首先，我国现阶段的社会医疗保险制度主要针对对象是城镇职工，至去年底参保人数仅为4300万人，仅占全国13亿人口的3.3 %。即使到今年底参保人数达到8000万人，也不到全国人口的7%，而且也未覆盖所有城镇居民。例如，从1998年全国医疗保险改革方案出台到去年上半年，全国失业人口就达1120万人，其中95%以上的失业职工都不能得到基本医疗保险；同时，我国城市贫困人口总数也达到1176万人。如果这部分人的就医难问题得不到很好解决或缺乏正确地处理和引导，容易引发社会不满情绪的滋生和蔓延，影响社会稳定。

2．企业经济压力沉重，缴费种类繁多。现在的社会医疗保险制度改革虽在一定程度上减轻了企业的负担，但对企业来讲，缴费种类繁多，仍不堪重负。现在企业除为职工交纳基本医疗保险费外，还要交纳基本养老保险费、失业保险费、生育保险费、工伤保险费和住房公积金，估计至少需要支出相当于本企业在职职工工资总额的1/3。何况在基本医疗保险负担上，国务院还规定随着经济的发展，企业缴费率还可作相应调整。而且中国人口老龄化发展迅速，在一定程度上亦加重了企业的负担。

3．国家财政分配不合理。社会医疗保险规定了国家、企业和个人三方负担的原则，但国家的作用不太明显。利用国有资产来解决社会医疗保险补助的做

法本身有适当的理由，但在总人口不到10 %的人参加的制度上投入相当于GDP的40 %左右的国有资产，应当考虑在此保障制度上国家扮演什么样的角色。现在城乡差距不全是自然发生的，过去的户口限制、重工业发展、对沿海城市给予的各种优惠等政策性因素也起了作用，所以国家还得同时考虑城市和乡村的保障问题。如果国家财政力不从心，就应该考虑现有的财政能力如何进行再分配。

4.公平性问题 尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。

5.补充医疗保险问题 社会医疗保险体系包括基本医疗保险和补充医疗保险。我国处于现阶段生产力水平低下的情况，基本医疗保险只能是“低水平、广覆盖”，而它在保险深度和广度上的缺口，需要依靠补充医疗保险即商业医疗保险来补充。商业医疗保险灵活便利，自由选择性强，能够提高社会医疗保障水平，满足不同人群、不同层次的需要。而其专业化、市场化的运作机制也可以为基本医疗保险的管理所借鉴，以促进基本医疗保险管理的规范化、科学化。因此，只有将基本医疗保险和商业医疗保险有效衔接，才能使医疗保险体系更加科学和完善。

（二）建立我国全民社会医疗保险制度的政策建议

当前，我国的社会医疗保险覆盖率很低，仅覆盖部分城镇职工，应加快建

立起覆盖全国的全民社会医疗保险制度。笔者认为，借鉴国内外社会医疗保险制度改革的正反经验，我国应建立保障范围广泛、保障资金多渠道、支付方式科学、管理方法有效的医保运行机制。

1.建立广覆盖的社会基本医疗保险体系

对已初步建立起的城镇职工社会医疗保险体制要不断完善，并扩大其覆盖面。当前，我国城镇职工社会医疗保险制度实行属地原则。中央和省（自治区、直辖市）两级机关和所属企业、事业单位都必须参加所在地的职工医疗制度改革试点，执行当地统一的改革实施方案。这充分考虑到我国各地方经济水平的差异，因地制宜，有其积极的作用。但职工社会医疗保险还是应建立具有全国效力的统一法律制度。所以笔者认为，在各地方医保改革初见成效的基础上，应加快制订《中华人民共和国城镇职工社会医疗保险法》。以全国平均水平设定职工医保的最低标准，适用全国。各地方可根据本地区经济发展水平，在最低标准以上给予职工更高的医疗保障，但不能低于职工医保的最低标准。

2.建立合理的医疗保险费用筹措机制

基本医疗保险必须坚持“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，考虑在社会主义初级阶段，公民的收入水平并不高，财政收入有限，企业效益大多处于较低水平的现状，本着“最基本的筹资水平、最基本的医疗服务”的理念：城镇职工社会医疗保险由用人单位和职工双方按工资的一定比例共同负担。基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险金由统筹基金和个人帐户构成。职工个人交纳的医疗保险费，全部计入个人帐户。用人单位交纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户，具体划入比例根据个人帐户支付范围和职工年龄因素确定。个人帐户将终身跟随职工个人直至职工死亡，个人帐户随职工流动，原企业划入职工个人帐户中的基本医疗保险费不因职工离开本企业而取出。

3.建立科学的医疗费用支付方式。

医疗保险难搞，难就难在医疗费用的支出控制。医疗消费具有即时性、难

预测性、道德风险大的特点。实践证明，建立科学的医疗费用支付方式是医疗保险健康发展的重要环节。

制定基本医疗保险的用药、诊疗和医疗服务设施标准。基本医疗保险只能根据保证基本医疗需求和与医疗保险基金筹措水平相适应来确定用药、诊疗和医疗服务设施的范围和给付标准。在选择基本医疗保险药品和诊疗项目的具体方法上，国际上最近流行用经济学的评估方法，综合考虑和比较药品或治疗技术的成本效果。实行基本医疗保险“板块式”的统帐结合方式。

4.建立政事分开的医疗保险管理体制。

基本医疗保险划归卫生部主管比归属劳动和社会保障部管理更为合理。由于医疗资源的使用效益和需求总量的控制与医疗服务的供方（医院和医生）密切相关，这要求医疗服务部门和基金管理部门在同一个部门的领导下，相配合而不结合。因此，社会医疗保险划归卫生部管理比较合理，有利于卫生部门实行行业管理、统筹规划，充分利用有限的卫生资源，有利于逐步形成政府卫生部门指导下的医疗保险方和医疗服务提供方双方买卖的格局，促进现代医疗市场的发育和完善，有利于扩大医疗服务范围，将预防、保健与治疗以及社区服务、医院服务有机结合，为最终实现全社会医疗保险和人人平等享受医疗服务奠定组织基础和管理基础。国际社会医疗保险制度管理体制也朝着卫生部主管的模式发展，并被越来越多的国家采用，尤其是新建社会医疗保险制度的国家。

第四篇：我国城镇养老保险制度存在的问题及对策分析

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第五篇：我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善

我国社会医疗保险制度存在的问题及其完善

摘 要： 通过对我国医疗保险制度的阐述，指出了我 国当前医疗保险制度存在的主要问题及其产生原因，提出了这些问题的解决方法，特别提议将商业医疗保险引入到社会医疗保险中，改革和完善我国的医疗保险制度。

关键词：医疗保险；社会医疗保险；商业医疗保险

当前，我国正处于社会转型和发展的关键时期，社会消费结构发生剧烈变动，社会需求向着发展型、享受型升级，并且越来越多样化。人们对健康的关注与日俱增，对医疗保险的消费 日益增加，随之，医疗服务方面的矛盾和问题越来越突出，如果处理不好，容易引发部分人的心理失衡和利益冲突，不利于社会稳定。因此，强化利益整合功能，完善具有中国特色的医 疗保险制度，有效利用我国的卫生资源，保障全体公民的基本医疗，对于构建社会主义和谐社 会有着十分重要的作用。我国社会医疗保险之现状

世界各国的医疗保险制度以资金的筹集方式为根据，主要分为以下五种形式。商业性医疗保险、社会医疗保险、国家医疗保险、储蓄式医疗保险、社区合作医疗保险。

我国医疗保险的形式主要采取的是由政府提供的社会医疗保险，或称强制性医疗保险，它是其他形式医疗保险的基础。社会医疗保险是国家通过立法形式强制实施的一种医疗保障制度，指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，建立医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险管理机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。

商业性医疗保险在我国的医疗保险制度中起着重要的辅助作用。我国社会医疗保险中存在的问题

2.1 我国社会医疗保险在管理上存在的问题

①形式多：有城镇职工医疗保险、城 镇居民医疗保险、新型农村合作医疗、铁路职工医疗保险等。②管理机构重叠：有劳动保障部门（分为省、市、县三级进行管理）、卫生行政管理部门、铁路医疗保险管理部门。③管理混乱：管理机构各自为政、互不通气，医疗保险政策各不相同、核算方法不统一。④管理成本高：第一，由于管理机构重叠，造成工作人员臃肿，管理成本浪费；第二，由于管理机构重叠、医疗保险政策不统一，使得医疗机构为了适应不同的医疗政策，加强医院内部管理、配合多个医疗保险机构的工作和检查监督，不得不通过增加工作人员等来完成该项工作，结果大大提高了医院的管理成本。

2.2 医疗保险管理机构对医疗机构和患者

管理大于服务。在我国医疗保险实行三方付费制 度，所以，要规范供、需、保三方的责、权、利，社会医疗保险管理机构作为代表政府管理医疗保险基金的机构，同时拥有管理和服务两项职能，即既有对医疗单位医疗行为和参保人就医行为进行监督、约束的职能，也有对医疗单位及时提供资金和对参保人及时报账等服务职能。但现实却是该机构对医疗机构和参保人约束、监督的权力同为后两者提供服务的义务不对等，例如：①医疗保险的付费过程随意性太大，给医院资金运转造成一定的困难。② 参保人医保卡上的医保资金上卡时间不明确，造成参保人不能够了解自己社保卡上的资金截至 到什么时间，缺乏透明度。

这就是说，对于社会医疗保险管理机构，缺失对其行为进行相应管理的规范，在其依法行使职权的同时有义务接受公众的查询和社会监督，并向社会公示其管理的业绩。

2.3 医疗保险管理机构的管理方式严重制约了医疗技术的发展随着科学、经济的快速发展，人们的保健意识越来越强，对医学的要求也越来越高，经过广大医务人员艰苦卓绝的探索，发现并采用了许多新型医疗技术，但这些造福人类的医疗服务技术本身的造价非常昂贵，医院无法控制。例如：为患者更换脏器、植入高值耗材以及部分材料的使用等，而医疗保险 管理机构将其视作过度医疗，从而使医院在经济利益和人道主义面前陷入两难境界，影响了对 患者的治疗。

2.4 医疗保险管理机构的核定方式极不科学也不人道

目前，医疗保险管理机构采取的管理 办法是定额管理，即定统筹比例、定住院人次、定人均费用，定材料费在患者医疗费总额中所占比例，定乙类药在患者总药费中所占比例等，年初核定当年应付医院的医疗费用，并且预算一经确定，一年之内不再变更。但是，①人食五谷杂粮，谁也无法保证自己不得病，更无法确定自己何时得病，如何测定当年应该有多少人得病呢？ 同时，医院就是救死扶伤的地方，病人登门求医，医院从法律上和道德上都不能将其拒之门外。因此，笔者认为医疗保险管理机构核定住院人次的管理制度与当前我国“以人为本”,构建社会主义和谐社会的方针是背道而驰的；②医保部门确定的人均费用定额过低，并且各级医院执行一样的标准，没有考虑它们之间的成本差异、医疗水平及就医患者的病情，致使大型综合性医院的亏损很大。③医疗费用定额管理的目的就是规范医院的诊疗过程，制约过度医疗，使医院在合理检查、合理用药、降低费用的前提下提高医疗服务质量和技术水平，但目前的情况是人均实际费用远远高于人均定额，造成了医院的亏损很大，影响了医院的发展，不利于医疗 质量和医疗水平的提高。

2.5 医疗保险管理机构不遵守医疗保险的公益性，重经济效益、轻社会效益，缺乏服务意识

①绝大多数城镇居民医疗保险和农村合作医疗保险仍然采取落后的回参保地报销的 方式，而不是由就医医院同医疗保险管理机构通过网络直报的方式结算，而少数可以直报的也不能及时同医院结算费用；②异地就医困难，参加城镇职工医疗保险和城镇居民医疗保险的人员在本区外医院住院就医需要先批准、后报销，报效手续繁杂，存在着耽误病情的可能性。同时，为了限制到省外就医的人数，节省本地区的医疗费用，对有转院权的医院进行转院人数上的限制，从而剥夺了本地区公民享受更高水平医疗的就医权。

2.6 医疗保险各参保对象享受的待遇不公平

城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型 农村合作医疗、铁路职工医疗保险等的报销比例不同；各级城镇职工医疗保险的报销比例也不相同；更有甚者，即使同级城镇职工医疗保险中公务员和事业单位工作人员享受的待遇也 不相同，甚至差距很大。

2.7 医疗保险管理机构与医疗机构在一些问题的认识上分歧严重

①对药品使用的理解不同。医疗机构的观点是：临床医生用药时，为在最短时间内把病情控制住且避免出现并发症，让患者得到最好、最快的治疗，先使用高档次的抗生素，也就是降阶梯状用药。而医疗保险管理机构认为，应该首先使用低等价格的抗生素，如果无效再使用中等价格的抗生素，最后使用高效，高价的抗生素，即采取升阶梯状的药品使用方法，用药时按照从低级到高级，从窄谱到广谱，从单一到联合，从低价到高价的原则。②对患者治疗方案的理解不同，同一疾病，医方认为虽然一般情况下在门诊就能治疗，但如果该患者年龄偏大且患有多种慢性病，为了避免患者在治疗过程中发生危险，就会建议患者住院治疗；但医疗保险管理机构只考虑单一病种，不考虑其复杂性，认为既然能在门诊治疗，就不应该住院。③对核定住院人次的理解不同，医疗保险管理机构认为，医疗机构应该限制住院人次，能够门诊治疗的就应该门诊治疗，以减少住院人次和住院费用；医疗机构从“以人为本、全心全意为患者服务”的人道主义角度出发，认为为了不耽误病情，只要患者需要就应该住院治疗，不能推诿病人，核定住院人次的做法很难让人理解。④对医院是否赔钱的认知不同，医疗保险管理机构认为按照现行的核算方法，医院是挣钱的，而医疗机构认为自身在做赔本买卖。

我国社会医疗保险问题的成因

3.1 医疗卫生体制与医疗保险制度不配套

医疗卫生体制涉及面很广，包括医疗机构自身的管理，医院的补偿机制，药品的生 产、流通、价格等，是关系到基本医疗保障制度能否顺利推进的关键。医院的收入由自收和财政补贴两块组成，目前政府对公立医院的补偿很少，医院的生存主要依靠自身的经营收入，为了生存和发展，不得不想法设法创造收入。同时，由于医院的经营收入分为医疗收入和药品收入，而物价部门在制定医疗服务项目收费价格时以医院的社会公益性为目的，以医疗服务项目的成本为基础，按照该成本的一定比例制定了收费价格，没有考虑医疗服务技术人员的技术价值，所以，医院给患者进行的检查、治疗是在亏损的情况下进行的，医疗收入远远低于实际成本。政府为了在一定程度上弥补医院的亏损，允许医院在他们销售药品时增加15％的价差作为补偿。现在社会上有一种观点，要求医院取消药品加价，这是完全错误的，实际上这部分加价是用于在药品的储存、保管、销售过程中的人员费用、房屋、储存设备的购置和维护费用、水电暖等的费用，而不是利润，医院卖药没有利润。此外，我国药品的审批和定价，也存在着药监部门和物价部门把关不严的问题，致使药品名称多、“新药”多、定价高。以上的这些原因造成了目前我国医院“以药养医”的不良局面，对基本医疗保险制度顺利 运转形成了严重的后果。

3.2 政府对医疗卫生、医疗保险投入不足

改革开放以来，政府投入到医疗卫生事业的 资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速，即使与发展中国家相比，中国的公共健康支出仍然处在非常低的水平。国家医疗卫生资金投入不足，是医疗保险资金短缺的一个重要原因，对医疗保险制度产生了十分不利的影响，医疗保险