四川省遂宁市大英县城镇医疗保险制度情况调查报告

第一篇：四川省遂宁市大英县城镇医疗保险制度情况调查报告

四川省遂宁市大英县城镇医疗保险制度

情况调查报告

学院 专业 学 生 姓名 学号 时间

前言

【调查背景及概况】

1.调查时间： 2010年2月

2.调查地点： 四川省遂宁市大英县

3.调查对象： 大英县城镇居民

4.调查方法： 实地考察、访谈法

5.调 查 人：

一直以来，“看病难、看病贵”是困扰广大人民群众的大难题。随着我国经济的不断发展和社会的进步，党中央提出了全面建设小康社会的任务，其中“三农”问题放在了非常重要的位置。而解决好城镇居民的医疗保障问题，尤其是广大农民群众的医疗保障问题，直接关系到我国农村经济发展和社会稳定。

2003年7月，中央决定开始在全国范围内进行新型农村合作医疗试点工作。六年来，新型农村合作医疗工作经过试点试行，到如今已基本全面覆盖。新型农村合作医疗制度正成为有效缓解农民群众“因病致贫，因病返贫”的有力保障。党的十七大报告指出：“要加快建立覆盖城乡居民的社会保障体系，保障人民基本生活”，“全面推进新型合作医疗制度建设”。为保障城镇居民的基本医疗需求，建立健全多层次的社会医疗保障体系，促进社会主义和谐社会建设，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）和《四川省人民政府关于开展城镇居民基本医疗保险试点的实施意见》（川府函

[2007]187号），结合遂宁实际，制定本暂行办法———《遂宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》。

2007年，大英县把实施新型农村合作医疗制度试点工作作为惠民工程的重要内容之一，加大推广力度，不断扩大收益面，是更多的农民从中得到实惠。全县全面贯彻落实科学发展观，着力推进新型农村合作医疗制度的实施，有效地缓解了农民群众“看病难、看病贵”问题。

四川省遂宁市大英县城镇医疗保险制度情况调查报告

【摘要】健康，直接关系到国民素质的培养，“看病难、看病贵”一直是困扰广大人民群众的大难题。本报告总结了四川省遂宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法实施情况进行实地考察的结果，分析了现阶段大英县城镇医疗保险制度实施现状。从2007年第一年试点工作开始，大英县结合新型农村合作检查评估和资金运行情况，在“以收定支，收支平衡，量入为出，保障适度”的基金管理原则下，对城镇居民每人每年筹资标准进行了一些符合当地实际情况的调整，给人民群众带去了方便，使城镇居民的生活水平有了进一步的提高。

【关键字】城镇医疗保险制度

一、调查地区情况介绍

1997年12月28日，经国务院批准，大英县成立。大英县位于四川盆地腹部，涪江中游。大英山川秀丽，土地肥沃，物产丰饶，像一块独具美质的璞玉，镶嵌在川中丘陵上。大英县与四地市六县（区）接壤。东隔涪江，与蓬溪县相望，南与遂宁市市中区接壤，西南与乐至县连界，西毗中江县，西北与三台县交界，北与射洪县为邻。全县幅员面积703.3平方公里，辖蓬莱、隆盛、河边、回马、玉峰、象山、天保、卓筒井8个镇和通仙、金元、智水3个乡，共302个村民委员会，21个居民委员会，2920个村民小组，79个居民小组，总人口52.67万人。1999年，全县国民生产总值14.42亿元，工农业总产值17.51亿元，社会消费品零售总额4.97亿元，县级财政收入3817万元，农民人均纯收入1898元。该县于2007年开始实施新型农村合作医疗试点工作，经过两年的具体实践与积极探索，大英县已经建立起较为完善的新型农村合作医疗管理模式、运行机制和服务体系，新型农村合作医疗工作取得了较为令人满意的成效。

二、调查意义和方法

调查报告通过对四川省遂宁市大英县新型农村合作医疗制度实施的调查以及农民群众对新型农村合作制度的认可程度调查为主要内容，总结该县新型农村

合作医疗工作的成功之处以及需要进一步提高的方面，为新型农村合作医疗制度的进一步发展提出意见和建议。此次调查主要采取了实地考察法和访谈法。

三、调查内容及分析

大英县在进行新型农村合作医疗试点工作上有自己的特点并且取得了良好的效果，其成功之处主要在于

（一）领导重视，健全机构，培养人才

市委、市政府高度重视新型农村合作医疗试点工作，成立了大英县新型农村合作医疗试点工作协调小组；市卫生局、财政局、民政局三部门联合成立了遂宁市新型农村合作医疗管理小组；市卫生局牵头成立了由有关专家组成的遂宁市新型农村合作医疗技术指导组；大英县也相继成立了新农合管理委员会，下设办公室，在乡（镇）成立了“合管办”，形成了一套完整的组织管理体系。

新型农村合作医疗的资金主要来自中央及地方财政的各级补助和农民的自缴资金，在医疗硬件和软件上，大英县依托遂宁市中心医院和县人民医院临床培训基地，加大乡镇卫生院长、业务技能人员和乡村医生学历教育培训力度，参训人员多达6000余人次。该县还积极开展“下沉帮扶”、远程教学和技术帮扶，持续实施“三大卫生人才建设工程”，全面加强医院内涵建设和争取四川各个著名医学院校的帮助，县、乡、村三级医疗卫生服务服务功能大为增强，通过新农合工作的促动，各地卫生院建设也得到极大改观。

（二）大力宣传，提高认识

从参合原则上看，大英县在推进试点工作中，严格贯彻自愿、互助、公开、服务的原则，坚持农民以家庭为单位自愿参加，不搞强迫命令。在当地据了解，试点开始时尽管政府动员农民参加新型农村合作医疗，但是由于当地农民对该形式的理解和好处还不明白，动员工作遇到了很多困难。

为此，大英县大力开展了宣传工作，印发了《给农民朋友的一封信》和《新型农村合作医疗相关政策问答》等宣传资料到村到户，还组织文艺宣传队，编排了一批农民群众喜闻乐见、通俗易懂的文艺节目到大英县部分乡（镇）进行了巡回演出；充分利用会议、广播、电视等形式广泛宣传新型农村合作医疗的政策。

通过广泛宣传，农民群众对新型农村合作医疗优越性的认识显著提高，参合积极性不断增长。随着新型农村合作医疗的进一步实施，越来越多的人意识到了该形式的优势，主动参加了新型农村合作医疗。

（三）规范管理，稳步推进

大英县在推进试点工作中坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管；坚持便民利民，真正让农民受益。在缴费方式上，大英县在探索农民个人缴费方式上认真总结，充分发挥基层组织作用，建立稳定的筹资机制。基金管理做到了专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保了合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助。建立健全了既方便农民又便于监管的合作医疗审核和报销办法，实行了基金使用管理的县、乡、村公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，探索农民参与监督和民主管理的长效机制，保证了农民的知情权和监督权。

（四）结合实际，适当调整

在报销方案上，为进一步提高参合农民医疗保障水平，大英县结合新农合检查评估和资金运行情况，在“以收定支，收支平衡，量入为出，保障适度”的基金管理原则下，报销方案进行了适当的调整：一是增加家庭帐户资金，将农民所缴10元资金中的8元作为家庭帐户，其余2元和各级财政专项资助资金30元作为大病住院统筹基金；二是扩大报销范围，住院期间的药品费、手术费、辅助检查费、治疗费、普通床位费均列入了报销范围；三是提高补偿标准，取消中心卫生院一级补偿标准，纳入乡镇级标准报销，将各级报销比例分别提高5%；四是减少报销程序，将县合作医疗服务中心批准的定点村卫生站列入门诊费用报销点，可以报销本村农民所发生的门诊费用，村卫生站每月与乡镇卫生院结算一次费用，乡镇卫生院汇总后再到县合作医疗服务中心报销，市级及以上定点医院及打工者住院费用的报销，在户口所在地的乡镇新型农村合作医疗办公室按规定凭有效凭证审核报销，不再在县合作医疗服务中心报销。

两年来大英县把建立新型农村合作医疗制度，纳入了工作议事日程，精心组织，广泛宣传，明确责任，落实措施。一是层层落实了“三包”责任制和奖惩措施，确保责任到位；二是实行每日筹资通报制度，为政府有效决策、指导全县

合作医疗工作起到了助手和参谋作用；三是印发政务通报和新农合信息，推广好的经验和做法，鞭策后进；四及时研究、解决和答复各地在工作中的问题；五是24小时畅通信息，提供政策咨询，县委、政府把建立新型农村合作医疗制度作为全县国民经济和社会发展的一项重要内容。到目前为止，很多农民切身感受到了新型合作医疗给他们带来的方便和好处。

四、建议和意见

据这次调查发现，新型农村合作医疗的进行还有很多问题和需要加强的地方，首先，新型农村合作医疗的宣传力度还不够，农民对此政策还不够了解，在我们的调查结果中，大部分农民不知道最基本的新型农业医疗合作补偿程序，还有的农民不知道合作医疗的定点医疗机构，这些都说明需要创新宣传方式，进一步加大宣传力度，让农民更好的接受该政策。

另外，乡镇卫生院设施和医疗服务水平还比较差，实地考察发现，部分偏远的农村地区，就医需要走很远的路，而就医的诊所或者是卫生院条件非常差，无论是医生还是药品都非常缺乏，医疗条件更不用说。这方面需要政府和医疗单位的共同努力，也需要志愿者的加入。

因此，大英县领导应该高度重视，各乡镇、各部门要同理配合，进行科学调查，实事求是合理制定实施办法，以人为本，以给农民带去最大限度的方便，在此基础上，更应该结合实际完善制度建设，使新型农村合作医疗工作有章可循。

社会主义核心价值体系是建设和谐文化的根本，看一个社会是否公平，衡量的关键就看结果是否公平，而实现我们所预期的结果公平，就是要通过加强制度建设，保障社会公平正义。必须综合运用多种手段，依法逐步建立起社会公平保障体系。它不仅是我们保障社会公平正义的根本途径，更是我们实现科学发展、构建社会主义和谐社会的根本保证。

建立社会公平保障体系是一个浩大的社会工程，需要共同的努力。

参考文献：

《遂宁市城镇居民基本医疗保险暂行办法》（遂府发〔2009〕4号）

第二篇：医疗保险制度调查报告

医疗保险制度调查报告

姓名：学号：班级：

学校：江苏大学京江学院

实践单位：南京市六合区横梁镇社区卫生服务中心

寒假期间，为了解新型医疗保险制度的开张情况，我通过对社区卫生服务中心副主任的采访及对群众的进行的问卷调查，了解到新型合作医疗方式对群众及一些医疗机构的影响，以及其目前所存在的优缺点。

新型合作医疗坚持区级统筹，实行区、街(镇)两级管理和分段补偿的管理办法，基金筹集采取“个人缴费、社会资助、政府补助”的机制，基金使用坚持“以收定支、收支平衡”和“公开、公平、公正”的原则，参保原则坚持政府组织、个人自愿。通过调查发现我镇约90%的居民参保，而部分人员可能由于对此制度了解不够未参保，因此，我觉得政府应加大对医保制度的宣传力度，以确保让更多居民能了解到其中的好处，增加病人的参保率，完善社会保障制度。

新型合作医疗费用的补偿分为门诊补偿、住院及大病统筹补偿、特殊病种补偿、大额费用慢性病补偿和单病种定额补偿等。住院与大病、门诊统筹补偿模式，将部分慢性门诊病人纳入补偿范围，此模式关注到了一些不需要住院，但需要长期用药的病人，扩大了收益面，提高了模式的可持续发展，可切实解决农村病人看病难的问题，也提高了资金的使用率。

新型合作医疗保险在取得一定成效的同时也暴露出不少问题.我国当前进行的医疗保险改革不同于发达国家，最大的原因就在于它不是全民医保，而只是城镇职工的医疗保险改革，目前是解决公费医疗负担过重问题，保障基本医疗服务。同时今后应该考虑农民的实际支付能力,降低合作医疗保险的起付门槛,提高补偿比例;加大政府投入,扩大补偿疾病的种类;简化医疗费报销审批程序,提高审批效率;公开医保基金使用情况,加强民主监督和管理,充分调动广大农村群众的参保积极性.目前的医保制度在实行的过程还存在一些问题：

1、社会满意度低 ：社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型合作医疗作为一种社会保险，受益的居民和政府补助资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的作用。而调查中发现一些人不参加新型合作医疗主要是基于新型合作医疗的保障水平低，而大家了解不深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因为保障水平低，参加和理赔程序繁琐等。此外政策不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。

2、障水平低 ：新型合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有预想的那么大。

3、型农村合作医疗的宣传不到位 ：现有的宣传多集中在介绍新型合作医疗给居民带来的表面好处上，没有树立起大家的风险意识，也没有体现出重点，没有对那些不参加的群众进行调查，使得宣传大多停留在形式上。许多人并不真正了解新型合作医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉钱。还有一些人认为它跟以前的义务教育保证金一样，最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了。宣传也没有把具体的理赔标准发给大家，使得他们在理赔时，看到那么多药费不能理赔，有被欺骗上当的感觉。

以上都是我在查阅了相关资料后，结合调查中了解的一些实际问题。对此次全国性的医疗保障制度开展情况的一些看法。同时在此次的实践中我也看到了我国的保障制度的美好前景，虽然目前的社会保障制度还有很多需要改善的地方，但我相信在不久的将来，一定会越来越全面。

第三篇：湖南医疗保险制度的调查报告

湖南省城镇职工基本医疗保险制度改革已于2000年4月开始实施。最近，该省城调队会同岳阳市城调队就实施情况进行的一项专题调查表明：医疗改革运行中新旧制度转换基本平稳。但由于医改处于起步阶段，距“用比较低廉的费用提供比较优质的医疗服务”的改革目标还有一定差距，存在的问题亟待解决。问题如下：

一、公费医疗药品报销范围不够合理

现行的《湖南省公费医疗药品报销范围》(以下简称《报销范围》)是医保用药报销的依据很大程度上影响着个人参保后自负金额的多寡。

1、个人自负比例较低的甲类药品范围较窄报销范围将药品划分为不同报销比例的甲、乙类，看门诊，甲类能报销70%，乙类要在扣除10%之后才能报销70%，实际上只能报销63%。列入《报销范围》的甲、乙类药共个品种，其中甲类药店436个，乙类药1006个，甲类药品比例仅占30%。如果把非常用药和滋补保健药剔除后，甲类药所占比例还不到25%。

2、甲、乙类药品划分不尽合理。比如安乃近、复方氨基比林、乙酰螺旋霉素等是医生最常用的常规退热、消炎药，却都划为乙类药品。

3、《报销范围》中少数品种偏离实际。如：青霉素甲类药中的凯德林、舒氨新、凯兰欣、优普林并不是大多数医生的常规用药，有的医生对此药还闻所未闻。相反，医生对划入乙类的苄星青霉素、羧苄青霉素情有独钟，病人也乐用这类常规药。价格便宜、纯属国产的麻醉药也分出了甲、乙类，不利于医生因人施药，及时治疗。

二、具体操作有诸多不便

1、报账、转院手续烦琐。报账要经过初审、复审、核审、审批四关，有的是同一部门几人分别审，有的是不同部门不同人员审。对因无法确诊的患者要求转院的，还要求本人提出申请后经主治医生、医务科、医保科、医保中心批准后方可转出。

2、结账程序不便于快捷操作。现有的医保出院费结算程序让操作人员无法做到快捷方便。

三、医疗单位工作难度加大

四、医疗单位、医保机构、患者之间产生摩擦五、一些费用收取欠科学

六、参保单位对患者支持不够

希望相关部门能重视和加强医疗保险管理制度，让老百姓实现真正的“好看病，看好病”的宗旨。

第四篇：安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

安顺市城镇职工基本医疗保险制度实施方案

贵州省人民政府2001年6月20日批复（黔府函[2001]318号），安顺市人民政府2001年9月27日印发（安府发[2001]29号）。

第一章

总

则

第一条 为建立和完善适应社会主义市场经济体制的社会保障体系，加快医疗制度改革，保障城镇职工基本医疗，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《贵州省建立城镇职工基本医疗保险制度改革实施规划》（黔府办发［1999］31号）等有关政策法规的规定，结合本市实际，制定本实施方案。

第二条 制定本方案的原则是：基本医疗保险水平与本市社会主义初级阶段生产力发展水平相适应；根据本地财政、用人单位和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保障制度；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。其费用由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡。

第三条 本方案覆盖范围：本市行政区域内除铁路、电力行业外的所有城镇机关、事业、企业单位（以下称参保单位）及其在职职工、退休人员（以下称参保人员）。

老红军、离休人员、二等乙级以上伤残革命军人不参加基本医疗保险，其医疗待遇不变，医疗费用按原渠道由同级财政或有关单位解决，社会保险机构单独列帐管理。

普通高等院校在校大学生、企业职工供养的直系亲属不纳入基本医疗保险，仍按原规定执行。

第四条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，按国务院批转劳动保障部和财政部的《关于实行国家公务员医疗补助的意见》（国办发［2000］37号）实行补助，补助金由同级财政直接划入社会保险机构，单独列帐管理。具体办法另行制定。

第五条 在基本医疗保险的基础上，实行大病医疗保险，解决超过基本医疗保险最高支付限额的医疗费用。大病医疗保险费用由参保单位和参保人员共同缴纳，每人年缴费60元。大病保险费按月征收，单位为每人每月缴纳3元，个人每人每月缴纳2元。大病医疗保险基金实行社会统筹，资金由社会保险机构统一管理，调剂使用，具体办法另行制定。

第六条 本市城镇职工基本医疗保险实行全市统筹，统一按本方案执行，各县（区）为独立核算单位。

第七条 本方案在市直行政事业单位和中央、省属、市直部分企业中首先试点推行，积累经验，待条件成熟后逐步推广到全市城镇所有单位和职工。

第二章 基本医疗保险费的筹集和征缴

第八条 基本医疗保险费由参保单位和参保职工双方共同负担，统一征收、统一管理。参保单位和参保人员按下列规定缴纳基本医疗保险费：

（一）参保单位按上本单位职工工资总额的6.5％缴纳；

（二）在职参保人员按上本人工资额的2％缴纳。退休参保人员个人不缴纳基本医疗保险费。

（三）职工工资收入高于当地上职工社会平均工资300％的，以当地上职工社会平均工资的300％为缴费基数；职工工资收入低于当地上职工社会平均工资60％的，以当地上职工社会平均工资的60％为缴费基数。

（四）职工按国发［1978］104号文件规定批准退休后的次月起，个人不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员同等待遇。

（五）再就业服务中心的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（包括单位缴费和个人缴费），以当地上职工社会平均工资的60％为基数，按6.5%＋2%的缴费比例，由当地再就业服务中心代缴费。

（六）停薪留职人员的基本医疗保险费，以当地上职工社会平均工资为缴费基数，按6.5%＋2%的缴费比例缴费。

（七）用人单位合并、分立、转制或转让时，由合并、分立、改制后的单位或受让单位为职工继续缴纳基本医疗保险费。企业破产时，应先缴足法定退休人员10年的基本医疗保险费，每人缴费额为当地上职工社会平均工资6.5%的10倍。

（八）新建单位、新录用人员的基本医疗保险费，当年以当地上职工社会平均工资为计算基数。

第九条 参保单位缴费来源：

（一）公务员和按公务员序列管理的有关人员的基本医疗保险费，由同级财政部门按规定在预算中足额安排，在行政机关“经常性支出”的“社会保障费”中列支。

（二）原享受公费医疗的事业单位职工的基本医疗保险费按应缴纳的职工基本医疗保险费的一定比例由同级财政在各项事业预算中安排补助。在事业单位“事业性支出”的“社会保障费”中列支。

（三）基础教育等主要由财政拨款的特殊类型的事业单位，其医疗保险费由财政拨款安排，在“事业性支出”的“社会保障费”中列支。

（四）企业职工在“应付福利费”中列支。

（五）停薪留职人员的医疗保险费由其个人自行解决。

第十条 医疗保险费按月征缴。单位缴费属财政拨款的，由同级财政直接划入社会保险机构；单位缴费属参保单位自行缴纳的，参保单位直接向社会保险机构缴纳或由社会保险机构委托用人单位开户银行代收；职工个人的缴费由参保单位从其工资中代扣后统一向社会保险机构缴纳。停薪留职人员的医疗保险费由原单位代收代缴。

第十一条 基本医疗保险费不得减免。

第三章 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户

第十二条 基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。

一、基本医疗保险个人帐户

（一）个人帐户由下列各项构成：

1、职工个人缴纳的基本医疗保险费；

2、按规定划入个人帐户的单位缴纳的基本医疗保险费；

3、个人帐户存储额的利息；

4、依法纳入个人帐户的其他资金。

（二）参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例如下： 1、45周岁（含45周岁）以下的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的1.5％划入；

2、年满45周岁至55周岁（含55周岁）的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的1.8％划入；

3、年满55周岁以上的在职参保人员，按其本人上本人工资总额的2％划入；

4、退休参保人员按其本人上退休工资的4％划入。

二、基本医疗保险统筹基金：由参保单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户后的其余资金建立。

第十三条 个人帐户的资金归个人所有，可以结转使用和依法继承。

第四章 基本医疗保险的待遇和费用结算

第十四条 基本医疗保险社会统筹基金和个人帐户按划定的各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

第十五条 基本医疗保险个人帐户支付范围：参保人员在定点医疗机构和定点药店所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费。

第十六条 基本医疗保险社会统筹基金支付范围：参保人员在定点医疗机构住院时所患病种和所用药、诊疗项目符合有关规定的医疗费中，扣除个人按比例应负担的部分后的费用。

（一）基本医疗保险社会统筹基金起付标准为本市上职工平均工资的10％（简称起付线），内支付给参保人员个人的医疗费最高限额为本市上职工平均工资的4倍（简称封顶线）。

（二）个人负担的部分按下列办法分段累加计算：

1、起付线以下的由个人自付，个人帐户有结余的也可用其支付；

2、起付线以上至5000元的部分，个人负担16％；

3、5000至10000元的部分，个人负担14％；

4、10000至15000元的部分，个人负担12％；

5、15000至封顶线的部分，个人负担10％；

退休人员个人负担的比例按上述比例每段降低3个百分点计算。

第十七条 当医疗费用超过封顶线的称为大病，参加大病医疗保险的人员，其封顶线以上的医疗费用由大病医疗保险基金支付，最高支付限额100000元。

第十八条 参保人员紧急抢救医治符合有关规定的疾病所发生的医疗费，按第十六条的规定执行。

第十九条 除抢救外，参保人员住院期间实施的特检、特治项目，需经社会保险经办机构批准。特检、特治项目的费用，统筹基金支付70％，个人负担30％。

第二十条 参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用，统筹基金支付80％，个人负担20％。

第二十一条 参保人员住院床位费单独核算，符合基本医疗保险服务项目、价格规定和疗程标准的床位费，在职职工个人支付20％，退休人员个人支付10％，其余由社会统筹基金支付。

第二十二条 下列情况不属基本医疗保险范围：

（一）职工发生工伤、职业病、生育、计划生育方面的医疗费支出。

（二）因交通事故、医疗事故等支出的医疗费。

（三）参保人员因违法犯罪、酗酒、打架斗殴、自杀自残等的医疗费支出。

（四）参保人员出国或赴香港、澳门、台湾地区期间发生的医疗费。

第二十三条 参保人员因病情需要转外地医院或当地非定点医院住院治疗，按转诊转院规定办理了转诊转院手续的，其住院医疗费由参保人员或参保单位垫付，出院后持有关手续到社会保险机构审核、报销符合基本医疗保险有关规定的医疗费。

第二十四条 参保人员因公出差、探亲、外借到外地区工作期间，在住院地基本医疗保险定点医疗机构住院所发生的住院医疗费由参保人员或参保单位垫付，出院后凭参保单位证明和有关手续到社会保险机构审核、报销符合基本医疗保险有关规定的医疗费。

第二十五条 参保人员门诊治疗或购药，符合基本医疗保险规定的费用可凭基本医疗保险的有关证件在定点医疗机构或定点药店记帐，由定点医疗机构或定点药店与社会保险机构结算。不属基本医疗保险支付的费用由个人自付。

第二十六条 住院医疗费中属于社会统筹基金支付的部分，由定点医疗机构与社会保险机构结算；属于个人负担的部分，由定点医疗机构与个人结算。参保人员住院入院时，个人应向定点医疗机构预交一定的自付金，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。

第五章 基本医疗保险基金的管理和监督

第二十七条 基本医疗保险基金的管理机构：

市劳动保障部门是全市城镇职工基本医疗保险的行政主管机关； 市社会保险经办机构是实施全市城镇职工基本医疗保险的承办机构；

县（区）社会保险经办机构负责承办本行政区域内城镇职工基本医疗保险业务。

第二十八条 基本医疗保险基金纳入财政专户，专款专用。严禁任何形式的占用和挪用。社会统筹基金和个人帐户分别运作，独立核算。

第二十九条 社会保险经办机构负责基本医疗保险基金的征缴、管理和支付。

第三十条 参保的在职人员调离本市或调入（受聘）本市内未参保单位时，个人帐户资金余额退还本人；在本市范围内调动（流动）时，调入（聘用）单位系参保单位的，凭其证明，个人帐户资金余额随本人转移到迁入地的社会保险经办机构。

第三十一条 参保的退休人员在外地区居住的，基本医疗费实行定额管理，按本市上参保退休人员的平均医疗费包干使用。

第三十二条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集部分，按活期存款利率计息；上年结转的基金利息，按三个月整存整取利率计息；存入财政专户的节余基金比照三年期零存整取存款利率计息，并不得低于该档次同期利率水平。

第三十三条 医疗保险基金的收支预算、决算应当报同级财政部门备案并向社会公告。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。设立由政府有关部门代表、参保单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织，加强对基本医疗保险基金的社会监

督。

第三十四条 基本医疗保险费征缴基数每年核定一次，并向参保单位和参保人员公布。

第六章 基本医疗服务管理

第三十五条 对承担基本医疗保险定点服务的医疗机构实行资格认证和年检制。

本市行政区域内符合条件、愿意承担基本医疗保险定点服务的医疗机构和零售药店，可向市劳动保障行政部门提出书面申请，经审查合格的，由社会保险机构发给定点医疗机构和零售药店资格证书，并向社会公布，供参保人员选择。

第三十六条 社会保险经办机构每年与定点医疗机构和定点药店签定一次协议，明确双方的责任、权利和义务。协议的内容包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、费用结算、医疗费用支付标准以及审核、控制等内容。

第三十七条 本市基本医疗保险的诊疗项目、用药范围、医疗服务设施范围及收费标准、价格等，严格按国家和省的有关规定执行。

第三十八条 同步推进医疗机构和药品生产流通体制改革，建立新的运行机制。各有关部门要切实加强领导、明确责任，认真落实国家已出台的各项政策措施，加快各项配套实施办法的制定和实施。

第七章 基本医疗保险的权利与责任

第三十九条 参保单位应按参保程序如实向社会保险经办机构提交财务会计报表、工资表、职工和退休人员统计报表等资料；严格执行国务院《社会保险费征缴条例》，按时足额缴纳基本医疗保险费。

第四十条 参保人员享有基本医疗保险待遇的权利，有权对参保单位的基本医疗保险费缴纳、对定点医疗机构、定点药店及社会保险经办机构的服务进行监督。

第四十一条 参保人员应严格规范就医行为，自觉遵守基本医疗保险的有关规定。

第四十二条 定点医疗机构和定点药店应加强管理、完善有关规章制度，强化医务人员的医德医风教育，在基本医疗保险规定的范围内，向参保人员提供及时、方便、放心、优质的服务。

第四十三条 社会保险经办机构要严格管理，认真履行职责，提供优质服务。

第四十四条 各级卫生行政主管部门和药品监督管理部门，应当加强对基本医疗保险定点服务的医疗机构和定点药店的管理和监督。

第四十五条 社会保险经办机构有权核查参保单位提供的有关资料，对虚报、瞒报参保人数和工资总额的行为进行查处。

第四十六条 社会保险经办机构应加强对定点医院参保人员医疗费用的检查和审核，定点医院须提供所需的全部诊治资料及账目清单。加强对定点药店处方外配服务情况的检查和费用审核，定点药店须提供相关的资料及账目清单。

第四十七条 参保单位或参保人员不缴纳、无故拖欠或未足额缴纳基本医疗保险费的，从停缴、拖欠、未足额缴纳之月起停止享受医疗统筹基金。

参保单位暂无能力缴纳的，向社会保险机构提出书面申请，经审查批准后可以缓缴，缓缴期不能超过三个月。缓缴期满后应如数补缴所欠基本医疗保险费。缓缴期满后未如数补缴所欠基本医疗保险费的，从欠缴之日起按日加收2‰的滞纳金，并从逾期之月起该参保单位的参保人员停止享受医疗统筹基金。

第四十八条 对违规的定点医院和定点药店，社会保险经办机构将扣减基本医疗保险费用结算金额，劳动保障行政部门将视不同情况，责令限期改正或取消定点资格。

第四十九条 社会保险经办机构及其工作人员有渎职、徇私等行为的，由劳动保障行政主管部门责令改正；严重违规违纪或触犯刑律的，由纪检监察部门或司法机关追究相应的责任。

第八章 附

则

第五十条 市劳动保障行政主管部门根据本方案制定实施细则和有关的配套办法。

第五十一条 本方案中参保单位职工工资总额按有关统计规定计算。

第五十二条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第五十三条 对突发性流行疾病、自然灾害等造成的大范围急、危重病人的抢救、治疗费用，由各级政府综合解决。

第五十四条 本市基本医疗保险费的单位缴费比例、统筹基金支付标准和个人承担的比例等，视本方案运行情况及本市社会经济的发展按年调整，以保持收支平衡。

第五十五条 本方案由市劳动保障行政主管部门负责解释。

第五十六条 本方案自公布之日起施行。

第五篇：关于城镇医疗保险制度 改革问题探讨 论文

关于城镇医疗保险制度改革问题探讨

姜明男

医疗保险法的概念

医疗保险法是指人们因生病或非因工负伤需要治疗时，由国家或社会为其提

供必需的医疗服务及物质帮助的一种社会保险法律制度。

1927年第10届国际劳工大会通过了《工商业工人及家庭佣工疾病保险公约》

（第24号）和《农业工人疾病保险公约》（第25号），规定实行强制性疾病保险，在劳动者患病时，应向其免费提供治疗和供给药品及用具，对中断收入者给予现

金补助。1969年第53届国际劳工大会对24号公约和25号公约进行了修订，通

过了《医疗护理与疾病津贴公约》（第130号），将医疗保险的受保人扩大到所有

经济活动人口和居民，这是当前关于这两项保障的主要国际劳工公约。

医疗保险与疾病保险的区别：两者提供的保障待遇有相同部分，但疾病保险

提供的待遇范围要广于医疗保险。疾病保险待遇除了包括劳动者的医疗服务费用

之外，还包括对因病不能工作失去收入影响生活的保障。国际称为疾病津贴或生

活补助。例如，对病人的现金补助和孕妇妇产假期内的生活补助，相当于我国的病假工资

医疗保险法；城镇居民基本医疗保险制度；城镇职工基本医疗保险

我国医疗保险是与房价问题齐齐相比的重大问题，尤其在农村以及低收入群体息息相关的事，而医疗保险的法律早在1883年德国就已立法成文。而我由于国家经济问题在1997年才发布了第一部成文的医疗法，而在近几年才，农村城镇的医疗保险问

题才受到国家的重视。

按照目前现行立法与政策，我国城镇基本医疗保险制度主要包括两类：即城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险制度。

一、城镇基本医疗保险制度的历史

1998年，国务院发布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，决定才1999年1月开始，在全国范围内进行城镇职工医疗保险制度改革。自《决定》发布后，全国各城市都开展了医疗保险制度的改革。为配合《决定》的实施，原劳动和社会保障部等五部委又于1999年颁布了《关于城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理的意见》和《关于确定城镇职工基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准的意见》等规章。然而，医疗保险的改革在实践中暴露出众多问题，主要是“看病难，看病贵”。另外，只是城镇职工中实行医疗保险制度，意味着城镇自由职业者或个人劳动者、城乡非劳动者得不到基本医疗保险，这种有违医疗保险法的实质公平性的制度也遭到了社会的质疑。因此，2007年，国务院发布了《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，目的是通过试点，探索和完善城镇非职工居民基本医疗保险的制度体系，形成合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制，逐

步建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险制度。

医疗保险种类主要有三类：

（1）企业补充医疗保险。这是依据企业经营效益和行业特点，经国家社

会保障行政管理部门批准设立、由企业和职工按照国家有关规定缴

费建立企业补充医疗保险基金，用以支付企业职工基本医疗保险待

遇以外医疗费用负担的社会医疗保险制度。

（2）职工商业补充医疗保险。这是由社会保险机构主办，并由商业保险

公司经办，用以支付职工基本医疗保险待遇以外医疗费用负担的社

会医疗保险制度。

（3）职工互助医疗保险。这是指由工会主办和经办的，用以支付职工基

本医疗保险待遇以外医疗费用负担的补充医疗保险。

城镇居民基本医疗保险的个人缴费和政府补助，具体标准如下：

（一）在校学生及18周岁以下非在校城镇居民每人每年100元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（区、市）财政补助20元（市财政对盐湖区补助50%，对其他县市补助25%，下同），个人缴纳20元，大学生参保所需政府补助资金，按照高校隶属关系，由同级财政负责安排。

（二）低保对象和重度残疾的学生儿童每人每年100元，其中：中央财政补助45元（含补助家庭缴费部分5元），省财政补助25元（含补助家庭缴费部分5元），市、县（市）财政补助30元（含补助家庭缴费部分10元），个人不缴费。

（三）其他非从业城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助40元，省财政补助20元，市、县（市）财政补助40元，个人缴纳140元。

（四）非学生儿童的低保对象、低收入家庭60周岁以上老年人等城镇居民每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助100元（含补助家庭缴费部分60元），个人缴纳20元。

（五）丧失劳动能力的重度残疾人每人每年240元，其中：中央财政补助70元（含补助家庭缴费部分30元），省财政补助50元（含补助家庭缴费部分30元），市、县（市）财政补助120元（含补助家庭缴费部分80元），个人不缴费。

总结：2003年以来，新型农村合作医疗的建设成为政府在农村建设中的重点内容。新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农村医疗互助共济制度，具体而言是由县政府负责，国家兴办并且给予补贴的、自愿性、非盈利性的医疗保险。而我国也在社会保障的制度下越见繁荣，当然现在的《城镇医疗保险》法并不健全，但随着社会发展，经济丰裕总有天会更加健全更加适用于人民的身上，保障着大家的利益。