医保政策试题

第一篇：医保政策试题

韶关市城镇居民医疗保险热点问答 2011.3.31一、城镇居民医保参保办理时限和待遇享受时限？

答：城镇居民医保参保时限是：每年的4月1日至6月30日止；待遇享受时限是：投保当年的7月1日至次年的6月30日。

二、哪些人可以参加城镇居民医保？

答：本市城镇户籍居民非从业人员、儿童，在校学生，征地后转为城镇居民的农民、渔民，停产、半停产企业的在职职工、领取失业保险金期满的本市城镇户籍失业人员，达到法定退休年龄且未享受城镇职工基本医疗保险待遇的城镇户籍人员等都可以参加。

三、城镇居民医保首次参保的需要那些资料？

答：

1、一般家庭参保：

《户口薄》、二代身份证、可支持代扣的银行存折、社会保障卡（续保人员）。

2、特殊人群参保：

属于低保、低收、重度疾残等特殊人群，须向民政、残联代办受理点提供《户口薄》、二代身份证、《低保救助证》、《残疾人证》。

3、无二代身份证或不能从二代身份证中获得相片资料的参保人（7周岁以下人员可不提供），须到社会保障卡定点相馆照相，并凭韶关市社会保障卡管理中心数字相片质量检测回执办理参保手续。

四、城镇居民医保在那里办理参保手续？

答：

1、一般家庭可到就近的劳动保障事务所（站）办理参保手续。

2、低保对象和低收入家庭60岁以上的老年人到发证的民政部门办理参保手续。

3、重度残疾人士到户籍地的残联部门办理参保手续。

4、已满18周岁的在校中学生、大学、中专、技工院校学生，以学校为单位办理参保手续。

5、有条件的家庭可直接登录韶关12333劳动保障服务网（）首页“网上城居保”窗口办理参保手续。

6、电话社会保障卡缴费。凡已参加城居保且人员无变化的续保家庭，若改用社会保障卡缴费，可直接拨打韶关12333劳动保障咨询服务热线，按语音提示进入“业务受理功能”办理城居保续保手续。

五、参保应注意什么问题？

答：应注意以下问题：

1、同一户籍内有多个家庭的，应拆分户籍；否则要求应参保的全部参保；

2、由于同一户籍应参保人员全员参保，若挂靠他人户籍的，应迁回原家庭户籍，否则要与被挂靠户籍的家庭同时参保和同一存折扣缴保费才能参保；

3、代扣城居医保的存折存款至少要比保费多10元左右（银行要求存折有一定存款余额），不然会造成扣款不成功；

4、参保扣费成功后，不再受理变更和退费（如：增加人员参保、减少人员参保、参加住院补充医疗保险等变动），要变更只能在下一年度作变更手续。

六、已参保家庭续保应注意什么问题？

答：应注意以下问题：

1、应在每年6月4日前，在去年提供的银行代扣存折中存入比保费多10元左右的存

款（银行要求存折有一定存款余额）；

2、已满18周岁的在校中学生，必须以学校为单位统一办理变动和参保，才能按未成年人身份缴费和享受相关待遇；若以家庭办理参保，则按成年人的身份参保缴费和享受相关待遇；

3、若家庭成员有变化，如：新生婴儿、应征入伍、就业后参加职工医保、外出求学、外出就业、出国定居、死亡等；需要参加或取消城居医保和住院补充保险；变换扣款存折的；必须在6月4日前持户口簿和参保状况证明等有关材料到劳动保障事务所办理好变更；如果6月4日前没办理变更手续，视为无变动，城居保信息系统将在6月5日至6月15日通过银行结算系统按去年的参保人数和参保险种自动扣缴保费，扣费成功后，不做退费；

4、每年6月15日后通过韶关12333服务平台进行代扣结果的查询。凡去年（含今年）扣费不成功、存折无效、存折余额不足的，也必须在6月30日前自行到就近的劳动保障事

七、韶关城镇居民医疗保险保什么？

答：城镇居民医疗保险重点保障住院和门诊特定项目医疗需求。报销范围

1、患病、意外事故的住院医疗费用。

2、符合计划生育规定的生育或终止妊娠发生的住院医疗费用。

3、门诊特定项目范围内的医疗费用。门诊特定项目范围是指：（1）因病情需要，在医疗机构急诊抢救的；（2）因恶性肿瘤或重症尿毒症，在门诊进行化学治疗、放射治疗或透析治疗；（3）肾移植手术后，继续在门诊进行的抗排异治疗。（4）再生障碍性贫血、血友病治疗。

八、城镇居民医保有什么项目、缴费是多少？

答：城镇居民医疗保险分为：城镇居民基本医疗保险和住院补充医疗保险两种，基本医疗保险为住院基本险；住院补充医疗保险为附加险（提高住院报销待遇），附加险可自愿参加，但必须以家庭为单位全员参保。个人缴费标准见下表：

单位：元/年

注：

1、政府补贴随财政投入增加而增加。

2、特殊人群：指低保人员、重度残疾人和低收入家庭60岁以上老人。

九、城镇居民医保的待遇如何？

答：

（一）住院（门诊特定项目）起付标准

起付标准（门槛费）是参保人每次住院医疗保险基金报销的起付标准，起付标准由参保本人自费。

单位：元/次

本市三级医院：粤北人民医院、市第一人民医院。

本市二级医院：市属专科医院，各县（市）人民医院和专科医院，韶钢、韶冶、凡口职工医院等。

本市一级及未定级医院如：浈江区、武江区人民医院，各乡镇卫生院、部分厂矿职工医院等。

（二）医疗保险统筹基金报销水平

医疗保险统筹基金报销水平是指：扣除自费、住院起付标准后的报销水平。具体报销水平见下表：

十、如何办理报销医疗费？

答：

1、有社会保障卡（或参保协议书和住院凭证）的参保人员在定点医院住院，三天内凭卡住院，出院时由医院及时结算；

2、异地居住人员和在未联网定点医院住院，三天内电话报医保经办部门备案，由本人垫付医疗费，出院后一个月内，凭社会保障卡、发票、诊断书、汇总清单等到医保经办部门办理结算手续。

十一、其他注意事项：

1、凡参加城镇居民医保的未成年人，在参保年度未享受住院医疗待遇的，个人缴纳的60元将在下一年度9月划入社会保障卡作为普通门诊医疗费用。

2、参加居民医疗保险不能同时参加职工医疗保险或灵活就业人员医疗保险。

3、城镇居民参保情况发生变动时，如转保、参军、死亡、出境定居等情况，须在每年的4—6月份，持有关材料到参保所在地办理变更手续。原缴纳的医疗保险费不予退回。

4、参保人在参保过程中有任何困难和疑问，可以到各业务窗口、拨打韶关12333劳动保障咨询服务热线或登录韶关12333劳动保障服务网（）进行咨询。

第二篇：医保政策培训试题及答案

医保政策培训试题

姓名:单位:得分:

一、基本概念（20分）

1.参保范围：

2.保险基金：

3.职工缴费：

4.单位缴费：

5.处方外配：

二、选择（将“是”或“否”填入括号内）12分

1.处方药与非处方药是否应分开陈列。

2.参保人购药时，是否要进行身份和证件的识别。

3.价签上是否需注明甲、乙类药品。

4.是否可以从保险卡金上提取现金。））））（（（（5.营业时间药师是否可以不在岗。（）

6.医保定点药房是否可以出售化妆品。（）

三、基本医疗保险到哪就医购药？12分

四、IC卡的使用？12分

五、IC卡遗失处理？12分

六、医保甲乙类药品处方及外配处方应如何管理？16分

七、销售员投药要求？16分

1.参保范围：我市各机关单位、社会团体、民办非企业单位及职工、城镇各类企业（包括国有企业、集体企业、股份制企业、私营企业和外商投资企业等）及其职工，部、省及外地驻盘各级机构，企事业单位及其职工，城镇困难企业职工，就业转失业人员和城镇个体劳动者参加城镇职工基本医疗保险的单位中符合国家规定的退休人员和领取定期生活费的退职人员。

2.保险基金：基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户基金，个人帐户基金按月划入，划入个人帐户资金占个人缴费工资基数的比例为45周岁以下（含45周岁）按3％划入，45周岁以上按4.5％划入，退休人员按本人退休费5％划入。

3.职工缴费：在职职工按本人月工资收入的2％缴纳，职工月工资收入低于当地上月社会平均工资6％按6％核定缴费，工资基数高于当地上月社会平均工资300％的，按3％核定缴费工资基数。

4.单位缴费：参加基本医疗保险的用人单位，按本单位上职工工资总额的6.6％缴纳基本医疗保险费。

5.处方外配：是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。

二、1.是2.是3.是4.否5.否6.否

三、答：参保人员持《盘锦市城镇职工医疗保险门诊手册》、IC卡自主选择到定点医疗机构、定点药店就医、购药。

四、答：IC卡是参保人员享受医疗保险待遇和证明参保身份的重要标志之一，是医疗保险网络系统识别参保人员身份的唯一途径，在就医购药时必须携带，不得转借他人，对发生的属于医疗保险支付范围的医疗费用凭IC卡直接结算。

五、答：IC卡遗失后，应及时由单位专管员凭单位介绍信或参保人员持本人身份证挂失，生效期为12小时，从挂失申请到挂失生效期间发生的一切消费损失均由持卡本人承担，解除挂失须持卡办理，挂失后的IC卡将在10月后被注销，新补

办费用自理补办周期为一周。

六、答：

1.外配处方必须由定点医疗机构医师开具，有医师签名和定点医疗机构盖章，处方要有药师审核签字。

2.医保甲乙类处方、外配处方要分类单独装订。

3.专人保管，并保存1年以上以备核查。

七、答：

1.投药前认真查看处方，如有不清者应咨询相关人员。

2.不得私自篡改处方投药。

3.有处方按处方付货，无处方按小票付货。

4.认真核对药品名称、产地、批号、含量等，确保与处方所书药品完全一致。

5.应将服用方法、贮藏方法等向顾客做详细介绍。

6.如药品会产生不良反应，要向顾客详细说明。

7.应将药品用适当的方法进行包装交给顾客。

第三篇：医保政策解读

大学生医保政策解读

一、依据的相关文件

1、《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》（国办发[2008]119号）

2、《江苏省政府办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险的实施意见》（苏政办发〔2009〕46号）

3、省教育厅、省财政厅、省人力资源和社会保障厅、省民政厅印发的《江苏省大学生参加城镇居民基本医疗保险暂行办法》（苏教财〔2009〕48号）

4、《南京市政府办公厅关于在宁高校大学生参加城镇居民基本医疗保险的实施意见》（宁政办发〔2009〕145号）

5、南京化工职业技术学院学生参加城镇居民基本医疗保险实施办法（试行）（2010.3）

二、参保范围

我院在籍普通高等学历教育的全日制专科生。

三、缴费方式

1、首次参保。个人缴费100元，每年在缴纳学费时统一由财务处代扣代缴。首次办理医保卡20元免缴，遗失补办需交费20元/卡。

2、续保。大学生参加居民医保每年应按规定办理续保登记手续。为方便续保登记手续办理，每学年末没有提出续保异议的同学，将视为同意续保，由学院直接为其办理续保登记手续。

3、中断投保。未按规定期限参保或参保中断后续保的大学生，应在下一缴费期内办理参保或续保手续，自缴费次月起满6个月等待期后，方能继续享受居民医保待遇；中断缴费期间和6个月等待期内发生的医疗费用，居民医保基金不予支付。

4、转、退学或毕业。学生在每年10月15日后入学、转学或退学的，由教务处提出名单，学工处配合医务室适时到南京市居民医保经办机构为其办理补充登记或注销登记手续。大学生参保后发生转学、退学或其他终止学籍情形的，所缴纳的医疗保险费不予退费。参保大学生退学或因病办理休学的，可继续享受当期医疗保险待遇直到保障期结束。参保大学生毕业后次月即以灵活就业人员身份参加本市城镇职工基本医疗保险的，不设6个月等待期；符合居民医保参保条件仍愿参加居民医保的，可以其他居民身份继续参加居民医保。

5、低保家庭投保。低保家庭大学生参加南京市居民医保个人缴费部分，由省财政拨付。身份认定由学工处负责。提供原户籍地居民户口簿、本人身份证、最低生活保障证的复印件和原户籍地县级民政部门出据的相关证明。

四、保障方式及待遇水平

大学生参加居民医保，保障期为一个学年，自每年9月1日至次年8月31日，保障范围包括住院、门诊大病、门诊、产前检查及生育医疗费用。

1、住院待遇。起付标准为三级医疗机构500元，二级医疗机构400元，一级及以下医疗机构300元。参保大学生在一个结算内多次住院的，起付标准逐次降低，第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算，但最低不低于150元。起付标准以上、最高支付限额以下的费用，在三级、二级、一级及以下医疗机构就诊的，基金支付比例分别为80%、90%、95%。

2、门诊大病待遇。门诊大病病种为恶性肿瘤、重症尿毒症的血液透析（含腹膜透析）治疗、器官移植后的抗排异治疗、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、精神病。不设起付标准，医疗费用基金支付85%。

3、门诊待遇。不设起付标准，医疗费用自付，医保中心实行门诊包干，60元/人，医保中心返还款到帐后，学院全额退还学生邮政储蓄卡中。因此，学生看门诊的费用不报销。

4、产前检查。将符合国家计划生育政策的产前检查和生育费用列入基金支付范围。产前检查费用基金最高支付300元。生育费用按照住院费用标准支付。

5、意外伤害。人身意外伤害费用按照住院基金支付比例支付，不设起付标准。

6、保障限额。在一个保险期内发生的医疗费用，基金累计最高支付限额为15万元，连续缴费每增加一年，基金最高支付限额增加1万元，最高不超过22万元。

五、就诊及转诊

1、市劳动保障部门为每一位参保大学生制作《南京市民卡》，参保大学生应持卡到定点医疗机构就医。大学生参保后实行以定点高校医疗机构或社区卫生服务机构为主的首诊、转诊制。需转诊的，由首诊医疗机构负责转诊。抢救不受此限制。

2、患有门诊大病的参保大学生，需凭本市三级定点医疗机构或专科医院出具的诊断证明和经医院盖章、主任医师签字同意的《门诊大病申请表》，经我院统一报市大学生医疗保险经办机构备案准入，方可享受门诊大病待遇。持有《门诊大病证》的参保大学生住院免收起付标准。

3、参保大学生因人身伤害发生的医疗费用，需在人身伤害发生180天以内，由学院将有关材料统一报至市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

4、大学生异地实习及寒、暑假期间，因急诊住院可就近在当地就医，发生的住院费用先由个人垫付。出院后将《南京市民卡》、病历复印件、住院收据、费用明细、出院小结等材料统一交至学院学工处，由学工处统一报市大学生医疗保险经办机构按规定办理审核报销。

六、下列情况发生的医疗费用，基金不予支付

1、在非定点医疗机构发生的费用；

2、中断缴费期间发生的费用；

3、未经定点首诊医院办理转诊手续发生的费用；

4、未经批准、备案的在外地就医发生的费用；

5、居民医保用药和医疗服务目录外的费用；

6、计划生育手术费用；

7、参保大学生本人违法违规所致伤害；

8、自杀、自残；

9、出国、出境期间；

10、整形、美容手术；

11、有第三者赔偿责任的交通事故、医疗事故、药事事故等；

12、其他不符合居民医保规定支付范围的。

注：医保卡只是参保的凭证，卡内无钱，看门诊、药店购药无用（因为其中没有钱），只作为住院结帐的使用，请妥善保管。

第四篇：崇明医保政策

2013年崇明县农村合作医疗工作实施意见

为进一步巩固和完善本县新型农村合作医疗保障制度，根据卫生部、民政部、财政部联合下发的《关于做好2012年新型农村合作医疗工作的通知》（卫农卫发〔2012〕36号）、《上海市人民政府办公厅关于本市试行小城镇基本医疗保险门急诊统筹搞好被征地人员门急诊医疗保障的通知》（沪府办〔2012〕45号）及市卫生局等十委局联合下发的《关于进一步完善本市新型农村合作医疗制度的实施意见》（沪卫基层〔2012〕3号）等文件精神，结合本县实际，就2013年本县新型农村合作医疗工作提出如下实施意见：

一、总体目标和要求

以本市医改实施意见和实施方案为总揽，进一步加大政府投入，加强基金监管，做实县级统筹管理，坚持逐级转诊、合理诊疗，逐步缩小城乡差距，切实保障参合农民享有基本医疗。基本建成政策统一、筹资稳定、保障适度、管理规范、服务便捷、可持续发展的新农合制度。2013年住院政策范围内补偿比例平均达到75％左右。

二、保障对象

具有本县农业户口且未参加“城镇职工基本医疗保险”、“中小学生和婴幼儿住院、门诊大病基本医疗保障”、“城镇居民基本医疗保险”的农村常住居民为应参加对象。要求以家庭为单位，一人参加则该居民家庭其他应参加对象均须参加。

沪府办〔2012〕45号文件实施前本县已参加“镇保”的人员，可根据文件规定自愿参加新农合，享受普通门急诊待遇，但不得重复参保。

三、基金筹集

2013年本县农村合作医疗人均筹资1550元。

（一）个人缴费

个人缴费按不低于上农村居民人均可支配收入2％的比例缴纳。2013年本县合作医疗参合对象个人缴费为240元。参合对象要在规定的时间内到户籍所在地乡镇的村委会提出申请并签约，缴纳上述规定的费用。逾期视作自动放弃。非参合对象违规参合一经查出取消资格，缴费不予退回。

（二）企业和村集体对合作医疗的扶持

企业、村集体应继续执行《上海市人民政府批转市农委、市卫生局、市财政局关于改革和完善本市农村合作医疗制度意见的通知》（沪府〔1997〕13号）和市政府相关文件要求，随个人缴费水平的提高相应加大扶持和资助力度。2013年村集体按实际参加农村合作医疗人数扶持每人20元。

（三）政府扶持

根据新型农村合作医疗筹资按个人缴费、政府扶持的原则，2013年市、县、镇（乡）政府扶持合作医疗基金以实际参加农村合作医疗人数为基数，市财政补助每人300元（如有不足，由县财政补），县财政补助每人590元，乡镇财政补助每人400元。

四、基金使用及支付方式

2013年全县合作医疗基金继续实施县级统筹、总额预算、二级管理模式，以提高合作医疗基金统筹能力和使用效率，并积极探索和试行新农合统筹基金支付方式改革。

继续健全和巩固乡镇农村合作医疗基金定额使用和风险共担制度，年终资金结余的，转入下一继续使用，且不影响下一额度。年终资金超出定额部分的，由县与超额镇（乡）两级财政按7：3比例分担。本县定点医疗机构支付方式实行量化指标加总额核定，包干使用，年中适当调整的混合支付形式，并每月审核后支付结算基金。本县以外医疗机构的报销结报办法不变，仍由各乡镇合作医疗经办机构按服务项目内容予以结算，县合管办审核，并定期划转基金，保障基金正常运转。

五、补偿原则

（一）补偿比例

1.门诊补偿

门诊补偿中间设自付额：补偿满300元设自付额200元后，再进入统筹报销。

补偿比例：在村卫生室就诊，补偿80％；在镇（乡）社区卫生服务中心就诊，补偿70％；在县级医疗机构就诊，补偿60％；在市级医疗机构就诊，补偿50％。村卫生室门诊费用单日限额40元，社区卫生服务中心（一级）、县级（二级）医疗机构门急诊费用单日限额120元，市级（三级）医疗机构门急诊费用单日限额300元，累计每月就诊不超过10次，全年门急诊补偿累计封顶额为5000元。

2.住院补偿

住院补偿设自付额。首次住院镇（乡）社区卫生服务中心为200元，县级医疗机构为500元，市级医疗机构为800元。第二次起住院自付额减半，年累计800元后，不再设自付额。门诊大病和精神病人按住院补偿比例执行，且不设自付额。

补偿比例：在镇（乡）社区卫生服务中心就诊，补偿80％；在县级医疗机构就诊，补偿75％；在市级医疗机构就诊，补偿50％；全年累计补偿封顶额为60000元。

（二）实行逐级转诊制度

除急诊外，在市县一、二、三级合作医疗定点医疗机构就医必须按医疗机构级别从低到高实行逐级转诊。未按规定执行转诊或在非定点医疗机构就医补偿比例下降50％。长期在本县以外本市以内居住和工作一年以上者，本人需要长期在县外就医的，可到户口所在地乡镇合作医疗经办机构办理就医转移手续后按规定逐级转诊，但转往县外后再回本县就医时按非定点医疗机构处理。

（三）补偿与不补偿范围

合作医疗补偿和支付范围：基本参照城镇职工基本医疗保险范围执行，同时实行合作医疗实时结报的定点医疗机构还必须按合理收治、合理检查、合理用药、合理收费的“四合理”原则审核支付基金。因各类政策因素，部分病人的门诊和住院医药费用先已减免的，合作医疗结报时应去除减免部分后按医疗机构级别比例补偿。

合作医疗不予补偿和支付范围：城镇职工基本医疗保险不予报销的范围与项目；违反“四合理”原则的；非公立医疗机构（包括已列入医保范围的机构，上海兴岛医院除外）就医的费用；本市公立医疗机构内设的特需门诊和住院发生的医疗费用；外省市就医发生的费用（急诊除外）；脏器移植发生的费用；各种非疾病因素（车祸、酗酒、服毒、犬咬伤、打架、工伤、职业病、自残等）造成的费用；非医保格式发票、住院无医保格式用药明细的，合作医疗不予补偿。

六、进一步巩固和完善大病减负基金制度和风险基金制度

按照国家和本市新型农村合作医疗制度的实施意见要求，从当年统筹基金总额中提取5％作为大病减负基金，提取10％作为新农合风险基金，其余作为门急诊与住院统筹基金支出。统筹基金累计结余（含风险基金）一般不超过当年筹集基金总额的25％。

（一）大病减负基金主要用于参合农民内住院（含门诊大病）经新农合基本医疗基金补偿后，当年累计自付政策范围内费用仍超过本辖区内农民上年人均可支配收入的，对超出部分给予70％补偿，大病减负封顶补偿8万元。

（二）风险基金主要用于弥补基金非正常超支造成的基金临时周转困难。

七、继续推进和完善定点医疗机构就诊补偿实时报销制度建设和总量控制、指标体系监控制度建设

为方便农民就医结报，2013年继续在本县卫生系统内全面推进合作医疗定点医疗机构门诊和住院补偿费用当场报销制度，合作医疗经办机构对定点医疗机构垫付费用予以定期审核结算。同时在定点医疗机构实行年费用总量控制和指标体系制度，促进合理收治、合理检查、合理用药、合理收费原则的实现，确保基金运行安全。

本县以内未实行实时结报的定点医疗机构的门诊、住院费用和本县以外的医疗机构的门诊费用仍然由各乡镇合作医疗经办机构予以结算。个人必须凭身份证、银行卡、就医卡和住院发票、用药清单、出院小结原件等相关资料（委托他人办理者必须携带委托人身份证）到户口所在地乡镇合作医疗经办机构报销。乡镇合作医疗经办机构必须严格审核上述相关证件和票据，并保留相关原始资料和复印证件，按规定比例结报，并通过银行打入个人账户。本县以外医疗机构的住院费用报销由乡镇合作医疗经办机构办理相关结报手续后交县合管办审核，审核通过后由乡镇合作医疗经办机构支付。

八、加大职能部门和社会团体对合作医疗的救助力度

民政部门及慈善基金会、残联等社会团体继续坚持每年对五保户、低保户、残疾人等参加合作医疗的对象给予补助，做到应保尽保。

九、加强合作医疗基金的监督管理和考核

（一）县合作医疗基金管理委员会各成员单位要各司其职，确保各项政策的稳步推进和措施的贯彻落实。各乡镇政府和合作医疗经办机构要按照本意见，加强对基金的监督管理、规范操作、严格把关，同时要根据《上海市新型农村合作医疗基金财务制度实施办法》规定，乡镇合作医疗经办机构应配备取得会计从业资格证书的专职会计人员从事合作医疗基金财务的核算和监督管理工作。会计、出纳、审核不得互相兼任，审核和复核不能由一人完成，不得由一人办理基金支付的全过程，从制度上保证基金的高效、规范、安全使用。

（二）卫生行政主管部门要进一步增加人员力量，健全和完善基金管理制度、监督考核制度和补偿支出通报制度，与乡镇政府和合作医疗经办机构一起加强对本辖区内的定点医疗机构医疗服务行为的监督和检查。同时加强乡镇合作医疗工作考核，考核项目列入各乡镇政府目标管理内容。

（三）对冒用、伪造、变造、出借、有偿转让新农合凭证和就医记录册（卡）及变卖新农合药品行为的单位和个人，一经查实，取消新农合定点医疗机构资格和参保资格，并追回流失的基金，加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度，严厉打击欺诈新农合基金的行为。

十、本县确定的合作医疗定点医疗机构

（一）本县所属乡镇村卫生室、社区卫生服务中心、上海兴岛医院。

（二）二级医疗机构：上海交通大学医学院附属新华医院崇明分院、崇明县第二人民医院（原堡镇人民医院）、崇明县第三人民医院（原庙镇人民医院）、崇明县传染病医院、崇明县精神卫生中心、崇明县妇幼保健所、崇明县康乐医院。

以下二级医疗机构仅对长兴镇、横沙乡开放：上海市第一人民医院宝山分院、上海市宝山区宝山中心医院、上海市宝山区精神卫生中心、宝山区传染病医院、宝山区妇幼保健院。

（三）三级医疗机构：复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学附属新华医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、上海中医药大学附属岳阳医院、第二军医大学附属东方肝胆医院、同济大学附属第十人民医院、同济大学附属同济医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市眼病防治中心、上海市肺科医院、上海长海医院、上海长征医院、上海华东医院、上海市公共卫生中心、上海东方医院、上海交通大学医学院附属第三人民医院。

十一、附则

本意见自2013年1月1日起实施。

第五篇：医保政策

政策

一、医保住院费用报销：

1、住院起付线：

职工、居民起付线600元，少儿起付300元

2、报销比例：

在职职工=（总费用-600-自费费用）*88%

退休职工=（总费用-600-自费费用）*90%

居民报销=（总费用-600-自费费用）*60%

少儿报销=（总费用-300-自费费用）*60%

3、大病统筹基金报销：

符合宝鸡市城镇职工、居民基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金年最高支付限额为：职工13万，居民3万，职工最高支付限额13万元以上30万元以下，居民最高支付限额3万元以上13万元以下由大病互助基金按90%报销。

二、医保药品报销比例:

1、医保药品大类分为甲、乙、丙三大类。

甲类药品按统筹比例报销

乙类药品先自付15%，剩余的再按统筹比例报销

丙类药品全部为自费药品，不纳入医保统筹报销

2、医保项目

高新技术检查，按分段报销比例纳入统筹基金支付范围。

单次费用200元（含200元）以内的直接纳入医保基金支付范围；

200元以上至1000元（含1000元）的个人负担10%

1000元以上部分个人负担20%

特殊材料

国产的特殊材料费用超过2000元至10000元（含10000元）的个

人负担20%

进口或合资的特殊材料费用2000元以上的部分个人负担50%后，剩余费用纳入基本医疗保险基金支付。

三、离休干部：

1、离休干部续住院天数:

离休干部住院超过15天后，必须持离休干部住院审批单去市医保

处换取新的审批单，方可继续住院治疗。

离休干部门诊检查，超过100元的，必须在发票和处方上加盖医

保科离休干部审核章。

四、女工生育：

五、院外检查：

在科室领取一份大型院外检查申请单，然后由主管院长、医教科

科长、医保科科长签字并由医保科盖章。

市区内的可以直接做检查，市区外的必须由市医保处审批。

在其他医院检查后，病人拿门诊检查单、发票、院外检查审批单

交到医保科报销。

六、异地安置：

1、办理条件：

在职职工因公派驻外地工作一年以上；

职工退休后再外地予以安置的；

职工退休后随子女在外地居住一年以上的。

2、办理程序：

由参保人员向单位申请，领取并填写《异地安置人员基本情况表》（一式三份）。

由参保单位签署意见，注明情况。每年1月1日至3月31日保参保地医保经办机构审定确定。

异地安置人员资格每年确定一次，原则上不得变动。如有变动，需重新按上述程序申请确认。

七、转诊转院业务办理手续

1、符合下列条件之一的，方可办理转诊转院：

多方会诊仍不能确诊的疑难病症；

我市无足够条件诊治抢救的危重病人；

因病情需要做某项检查或治疗而卧市不具备条件的；

我市无条件开展治疗的疾病。

2、宝鸡市具备转诊转院资格的医院名单；

宝鸡市中心医院、宝鸡市中医医院、解放军第三陆军医院宝鸡市人民医院（限眼科疾病）

宝鸡市妇幼保健院（限妇科、儿科疾病）

宝鸡市康复医院（限精神类疾病）

3、转诊转院办理程序：

由参保患者住院主管医生提出申请（一式两份），经科主任审核、主管院长同意。医院医保科登记备案加盖公章后，交由医保患者或代办人到市医保处办理登记审批手续。转入我市与西安定点联网结算医院的，在医院直接结算报销；转入定点非联网结算医院的，出院后由单位医保人员将报销资料两个月内送医保经办机构报销。