拒绝治疗或检查申请书

第一篇：拒绝治疗或检查申请书

我是床患者，或代理人

拒绝治疗或检查。

医护人员已反复向我（或亲属）交代病情。根据目前病情，患者应进行治疗或检查。我（或亲属）知道

（患者）目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。

同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。

第二篇：拒绝检查申请书

马兰卫生院门诊号＿＿＿ 科室＿＿＿拒绝治疗或检查申请书住院号＿＿＿

我是＿＿＿＿＿＿床患者＿＿＿＿＿，或代理人＿＿＿＿＿＿，拒绝＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 治疗或检查。

医护人员已反复向我（或亲属）交待病情。根据目前病情，患者应进行治疗或检查。我（或亲属）目前的病情以及拒绝治疗或检查后可能发生的一切后果，经过慎重考虑，拒绝治疗或检查。

同意拒绝治疗或检查后所发生的一切后果由本人承担，与院方无关。

患者本人签名：＿＿＿＿＿＿

或代理人签名：＿＿＿＿＿＿＿与患者关系：＿＿＿＿＿＿ 或单位负责人签名：＿＿＿＿职务：＿＿＿＿工作单位：＿＿＿

医师签名：＿＿＿＿＿＿＿

年月日时分

第三篇：受伤后治疗申请书

申 请

因杨xxxx于2008年8月3日在得狼村两河口煤矿因工受伤，经医院检查病情如下：

1、右侧4-8肋肋骨骨折，双肺挫伤，双侧胸腔积血。

2、失血性休克。

3、骨盆外及后腹膜巨大血肿。

4、侧复膜及肠系膜挫裂伤。

5、骨盆多发性骨折。

6、L5椎体及附件骨折。

7、L4椎体右侧横突骨折。

到如今所有骨折没做手术，造成现在病情继续恶化，多处骨折疼痛和行走困难。希望煤矿工作人能体谅伤者病情，送进医院住院治疗，缓解疼痛。特此感谢得狼村两河口煤矿所有工作人员。

申请人：

年月日

第四篇：患者拒绝检查签字

患者林元水，男性，77岁，ID：1346362

本次住院期间不同意进行下列检查（在“□”内打“√”）： □

1、血常规

□

2、尿常规

□

3、粪常规

□

4、生化（肝功、肾功、心功、血脂、电解质、血糖）□

5、腹部B超

□

6、胸部X线

□

7、心脏彩超

□

8、心电图

患者或家属签字： 时间：2011-11-19

第五篇：治疗室申请书

关于治疗室增加输液层架申请书

尊敬的院领导：

因全院护理输液用具的更新，部分科室治疗室台面无法满足治疗工作需要，现急需将以下科室治疗台面添置输液摆放层架。

脑外科、骨科---原二层架改为三层架 感染科、消化科、大五官科---各添置二层架 特此申请，望批准！

护理部

2017 年 10 月 12 日