护理文件书写中存在的问题及应对措施五篇范文

第一篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施

护理文件书写中存在的问题及应对措施

客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2001年12月～2004年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。

1资料与方法

从2001年12月～2004年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。

2结果

2.1体温单存在的问题：（1）体温与病程记录

不符。（2）格式错误。（3）楣栏漏项或填写不正确。

2.2医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。（2）有代签姓名。（3）皮试结果未标示。（4）口头医嘱未及时补上。

2.3护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。（3）护理记录

重点不突出，未能动态反应病人病情。（4）护理措施与效果记录不及时。（5）医护记录不符。（6）记录与计划医嘱不相符。

3原因分析

3.1护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。

3.2护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。

3.3部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。

4应对措施

4.1加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤

其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。

4.2提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。

4.3重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。

4.4加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。首先是当事人自查自控。其次是质控

责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。

第二篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施

护理文件记录书写中存在问题及改进措施 在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2005年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。

◇护理记录书写中出现的问题

1.护理记录前后矛盾

护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。

2.护理记录与医疗记录不一致

护理记录是病历的重要组成部分。护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2007年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2007年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 1

医嘱时间还早的现象。还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。

3.护理记录不完整

护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。

4.护理记录真实性存在缺陷

护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。

◇改进措施

1.增强护患双方就医主动性

制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动

性。同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。

2.建立护理记录监督机制

两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。

3.建立奖惩制度

加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。

4.加强护士培训

组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自

己的权威性。护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。

5.医护记录一体化的管理

医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。

第三篇：探讨国企改革中存在的主要问题及应对措施

探讨国企改革中存在的主要问题及应对措施

1.前言

发展是永恒的主题，改革是持久的动力。我国国企改革已有三十年历史，国企改革的目标是：使企业真正成为相对独立的经济实体，成为自主经营、自负盈亏的社会主义商品生产者和经营者，具有自我改造和自我发展能力，成为具有一定权利和义务的法人。

国企改革采取的措施主要有：以产权制度改革为核心的现代企业制度建设；以管理原则、管理组织和管理方式创新为主要内容的国有资产管理体制创新；以抓大放小为主要思路的国有经济战略性调整；以及以民营企业和外资企业为主要形式的非公有制企业发展。国企改革在较为明确的改革思路下实现了巨大的改革成就，主要体现在：现代企业制度初步建立，国有经济结构日趋合理，国有企业效益不断提高，民营企业和外资企业快速发展。

一方面，国企改革取得了重大成就，改革中浅层次问题得到基本解决；另一方面，一些实质问题依然存在，这影响了国有企业自身素质及国民经济的整体提高。因此，我们只有充分认识国企改革的历史现状及方向，才能深层次挖掘国企改革存在的问题，以及找到解决问题的最佳途径。本文就国企改革中存在的主要问题进行了较为深入的分析，并针对存在的问题提出了相应的对策建议。

2.国企改革中面临的问题

2.1 公司治理结构不完善国有企业在公司制改造过程中最大的困难就是如何产生一个有效的经营管理层的问题。在现代公司制度下，公司经营者由两部分构成，一是公司董事会成员，负责制定公司决策和公司政策；二是公司经理层，负责公司日常事务。事实上，许多公司董事会直接由上级行政部门任命，经理人员主要来自上级主管部门的行政委派或指定。由此产生的董事和经理人员与股东会之间的相互制衡机制丧失，不称职的经营者不能及时罢免，优秀的经营者不能走上经营岗位，公司治理结构不能有效发挥作用。

2.2 股权结构不合理，国有股一股独大"股权结构是指各种股权在股份有限公司中的比例数量及其相互关系。目前，我国虽然有一部分国企经过了产权制度改革，实行了股份制和股票上市，初步建立了现代企业制度，但国有独资和国家控股的企业还占很大比重。目前大多数国有企业由于产权主体单一化，造成政企不分，效率低下。由此产生的问题是投资主体单一化，大多数老国企投资主体只有国家一个。即使一些作为现代企业制度试点的企业，法人治理结构也尚不完善。主要表现在董事会与经理层高度重合，集决策与执行于一体。另外，由于国有产权的非人格化，使企业在国际化的过程中，部分在海外的国有资产缺乏监管。

2.3 委托代理机制不健全，内部人控制问题严重委托代理问题产生于资产所有权和经营权的分离。在这种情况下，当所有者与经营者利益不一致时，经营者就可能会放弃所有者的利益而追求自己的利益；当所有者与经营者信息不对称情况下，经营者就可能会利用自己的信息优势采取投机行为来谋取个人利益。这种现象称为内部人控制问题。规范公司法人治理结构应进一步明确股东会、董事会、监事会和经理层的职责，形成各负其责、协调运转、有效制衡的公司法人治理结构。应健全董事会制度，上市公司应建立独立董事制度，防止和纠

正内部人控制现象。目前，由于经理市场、资本市场远未成熟，这样就难以公正地评价经理人员的业绩水平和公司价值，对经营者也就产生不了竞争压力和动力，使得国有企业改制后仍然存在委托代理机制不健全问题；而在国有资产所有者缺位、国企治理结构错位、企业产权未能多元化、监督约束手段失灵等现实情况下，内部人侵蚀所有者利益成为普遍存在的现象，并造成大量国有资产流失。

2.4 垄断行业改革滞后，成为分配不公的重要因素目前，虽然垄断企业都不同程度地进行了公司化改造，但股权结构仍然以国家绝对控股为主，资产结构不合理，现代企业制度缺失。垄断行业大型企业改革步伐滞后，出现既得利益固化倾向，效率偏低。国企改革在20 世纪80年代和90年代着力抓中小企业改革，垄断行业大企业改革因关系重大，没有抓紧有效推进，以致出现垄断行业既得利益固化倾向，为保住既得利益，既得利益群体往往设置一些壁垒，阻挠竞争，特别是阻挠新的厂商进入参与竞争。这也是垄断行业改革不够快的一个重要原因，并影响资源配置的优化和效率的提高，成为分配不公的重要因素。

2.5 国有资产流失严重所谓国有资产流失，主要指运用各种手段将国有产权、国有资产权益以及由此而产生出来的国有收益转化成非国有产权、非国有资产权益和非国有收益，或者以国有资产毁损、消失的形式流失。目前国有资产流失主要表现在：转让国有产权没有完全进入市场，难以发现国有产权的市场价格，少数不法分子低估贱卖国有资产；国有产权向管理层转让问题突出；把职工经济补偿金等费用从转让国有净资产的价款中预先扣除，压低了产权转让价格。正是由于这些不规范、不完善的地方造成了国有资产的大面积流失。据统计，国有企业2004 年共申报核销资产损失3178 亿元。这就相当于国企92000 元亿资产总额的4％左右，32000 亿净资产的9.9％。加上中国财政部已核准的近1000 亿元损失，国企共计核销损失达4000 多亿元。而在过去几年中，国有四大商业银行共计核销损失接近2 万亿元。

3．国有企业改革的对策建议

3.1 完善公司法人治理结构国企仅仅是从形式上建立了股东会、董事会、经理层、监事会在内的治理结构，最关键的一点是要使它们之间形成制衡关系，真正发挥各自的作用。完善治理结构不仅要借鉴西方公司治理结构模式，更要结合中国国有企业生产资料公有制特性，构建适合中国企业特点的公司治理结构。由于公司治理结构的重要作用在于能够有效制约公司经营者，所以，完善公司治理结构的重点就在于公司经营者的产生以及如何对其进行激励和约束上。今后，完善治理结构的重点就在于两个方面：一是要规范董事会运作机制。公司董事会的任命和解聘，必须由股东大会民主选举；加快建立国有企业独立董事制度，增加独立董事在董事会人员中的数量。二是逐步培育职业经理市场，公司经理人完全按照市场机制选任。取消国有企业经理人员的行政任命制度，全面推行聘任制。

3.2 建立健全现代产权制度产权是所有制的核心和主要内容，建立归属清晰、权责明确、保护严格、流转顺畅的现代产权制度，有利于维护公有财产权，巩固公有制经济的主体地位；有利于保护私有财产权，促进非公有制经济发展；有利于各类资本的流动和重组，推动混合所有制经济发展；有利于增强企业和公众创业创新的动力，形成良好的信用基础和市场秩序。这是完善基本经济制度的内在要求，是构建现代企业制度的重要基础。要依法保护各类产权，健全产权交易规则和监管制度，推动产权有序流转，保障所有市场主体的平等法律地位和发

展权利。只有健全现代产权制度，才能完善公司法人治理结构。

3.3 探索国有股减持新思路，大力推进股权多元化可采取以下几种方式改革国有经济的战略布局：1，特别需要国有经济发挥作用的领域，采取国有国营的形式。2，需要但不特别需要国有经济发挥作用的领域，采取国有他营企业、国有控股企业和国有资本参股并存的形式。3，不需要国有经济发挥作用的领域，一般采取国有企业退出的方式。

实践证明，国有企业改制为国有独资公司或国有股一股独大，不利于完善公司法人治理结构。完善公司法人治理结构，必须以投资主体多元化为前提，要努力探索实现投资主体多元化的途径。

3.4 完善委托代理机制，防止内部人控制问题针对国有企业治理中委托代理问题和内部人控制比较普遍的现象，应根据本国国情和经济体制改革的具体条件，多管齐下，综合治理，强化激励约束机制，从而有效地控制内部人不当行为的发生。

3.4.1 强化公司内部约束机制

（1）强化股东大会、董事会、监事会各自的职能。

（2）建立国有企业独立董事制度。确保独立董事的人格独立性和行权独立性。

（3）对经营者要完善业绩评价机制和以年薪制和股份期权为主的薪酬激励机制。

3.4.2 强化公司外部约束机制

（1）发展市场体系，通过完善产品市场、资本市场、经理市场等竞争机制，运用市场规律制约企业经营者。

（2）建立公司法规、股东诉讼等法律机制，对公司经营者进行约束。

（3）要对上市公司信息进行定期披露。

3.5 完善国有资产管理体制，防止国有资产流失

3.5.1 明确国有资产委员会的职责据国务院批准的国资委三定规定，国资委有六项主要职责：一是根据国务院授权，依照《公司法》等法律和行政法规履行出资人职责，指导推进国有企业改革和重组；对所监管企业国有资产的保值增值进行监督，加强国有资产的管理工作；推进国有企业的现代企业制度建设，完善公司治理结构；推动国有经济结构和布局的战略性调整。二是代表国家向部分大型企业派出监事会；负责监事会的日常管理工作。三是通过法定程序对企业负责人进行任免、考核并根据其经营业绩进行奖惩；建立符合社会主义市场经济体制和现代企业制度要求的选人、用人机制，完善经营者激励和约束机制。四是通过统计、稽核对所监管国有资产的保值增值情况进行监管；建立和完善国有资产保值增值指标体系，拟订考核标准；维护国有资产出资人的权益。五是起草国有资产管理的法律、行政法规，制定有关规章制度；依法对地方国有资产管理进行指导和监督。六是承办国务院交办的其他事项。

3.5.2 重点解决国资有效监管问题主要任务是完善法律法规体系，健全监督管理机构和制度，理顺职责权限关系，落实资产经营责任，推进国有经济布局调整，深化国有企业改革，完善法人治理结构，加强和改进企业党的领导。

3.5.3 公开国资交易，客观公正地清算评估资产在国企转制的法律尚不健全的情况下，国企兼并必须经过政府的批准，必须清产核资，不能由企业自评自估。国企转让时，必须搞

好财务审计，必须经过产权交易所进行交易。当然，我们不能把正常交易中的低价格优惠视为国有资产流失。国有企业的兼并和转让，有时是需要让利的。

3.6 加快推进垄断行业改革，积极引入竞争机制垄断行业中的主要大型骨干企业，几乎都是国有企业，中央企业。随着改革的深化，垄断行业改革已成为今后国有企业改革的重点。深化垄断行业改革，重点是实行政企分开、政资分开，引入竞争机制，包括引入战略投资者或新的厂商，同时加强政府监管和社会监督，以提高资源配置效率，并有效保护消费者利益。

今后，需要根据各个垄断行业改革进程，分类推进或深化改革。一是已经实行政企分开、政资分开和进行初步分拆、引入竞争机制的电力、电信、民航、石油等行业，要完善改革措施，深化改革。要放开市场准入，引进新的厂商参与市场竞争。二是尚未进行实质性体制改革的铁道、某些城市的公用事业等，则要积极推进政企分开、政资分开、政事分开改革。

3.7 文化建设与企业家队伍建设

3.7.1 建立独有的国有企业文化首先，企业文化建设应在企业特色上下功夫。要为打造本企业独具竞争实力的企业文化奠定坚实基础。其次，要把创新精神作为企业文化建设的核心。创新是民族进步的灵魂，更是一个企业走向成功的灵魂。在企业文化建设中，只有不断提高干部和职工的创新意识和能力，企业才能在激烈的市场竞争中不断发展向前。

3.7.2 培养具有企业家才能的企业家决策能力和生产的组织协调能力，是资本增值不可或缺的两个要素。这两种能力，就是企业家的才能。在这个意义上，企业的盈利能力就是企业家的存量。利润的本质不是对货币所有权的回报，而是对企业家才能所有权的回报。目前我国国企领导人的素质有待进一步提高，需要不断的学习。

4.小 结

国企改革是经济体制改革的中心环节，决非一朝一夕所能完成，是一个渐进的过程。国企的改革还存在很多需要进一步完善的方面，同时随着实践的深入，一些新问题也暴露出来。完善国有企业改革需要不断的发现和解决新问题、新矛盾，比如如何做好公司高层管理人员的监管问题，以所有权改革为主导条件下如何保证国有资本的地位和发挥国有资本的作用问题，如何避免改革过程中公司管理层与国有资产的监管人之间的合谋，如何避免改革过程中的国有资产流失等问题都需要继续分析和研究。只要我们能重视国有企业内部治理机制的改革，推进国有企业外部机制的完善，建立有效的机制管理国有资产，建立独有的国有企业文化和培养具有企业家才能的企业家，这些问题的探索和解决必将进一步推动和完善我国国有企业建立现代企业制度，从而把国有企业改造成真正具有竞争力和创新力的微观市场主体。

第四篇：幼儿音乐教育中存在问题以及应对措施

龙源期刊网 http://.cn

幼儿音乐教育中存在问题以及应对措施 作者：李莉

来源：《时代教育·下半月》2014年第02期

摘要：随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，幼儿音乐教育作为基础素质教育的重要组成部分越来越受到重视。素质教育的改革更加强调孩子的全面发展，幼儿时期音乐教育的实施能够开发孩子的学习潜能，为以后的学习打下良好的基础，有益于孩子一生的发展。本文针对幼儿音乐教育中所遇到的问题及相应的解决措施展开分析和讨论。

关键词：幼儿 幼儿音乐教育 存在问题 解决措施

中图分类号：G613.5 文献标识码：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.02.019幼儿音乐教育中存在问题以及应对措施

李莉

摘要：随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，幼儿音乐教育作为基础素质教育的重要组成部分越来越受到重视。素质教育的改革更加强调孩子的全面发展，幼儿时期音乐教育的实施能够开发孩子的学习潜能，为以后的学习打下良好的基础，有益于孩子一生的发展。本文针对幼儿音乐教育中所遇到的问题及相应的解决措施展开分析和讨论。

关键词：幼儿 幼儿音乐教育 存在问题 解决措施

中图分类号：G613.5 文献标识码：C DOI：10.3969/j.issn.1672-8181.2014.02.019

第五篇：护理文书书写存在问题

护理文书书写存在问题、原因分析

及整改措施

【关键词】护理 文书书写 存在问题 原因分析 整改措施 护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。1护理文书书写的基本原则

（1）符合《医疗事故处理条例》及其配套文件要求。

（2）符合临床基本诊疗护理常规和规范。

（3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。

（4）有利于客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料。

（5）融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术发展水平。

（6）规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。

2护理文书书写的意义［1，2］

2.1评估病人护士可得到病人病情变化、治疗护理及反应的第一手资料。从记录中得到的信息有助于护理人员确定病人存在的问题和制订有针对性的护理措施，也是医师了解病情进展、明确诊断、制定和调整治疗方案的重要参考依据。

2.2调查研究完整的护理记录是护理科研的重要资料，同时也为流行病学研究、传染病管理等提供统计学方面的原始资料。

2.3教学资料一份完整的护理记录可使护生看到护理理论在实践中的具体应用，是教学的最好资料。

2.4考核依据护理文书可在一定程度上反映出一个医院的护理水平，是医院护理管理的重要信息资料，也是医院等级评审中对护理人员考核的参考资料之一。

2.5法律依据护理文书具有法律效力，是法律认可的证据。在法庭上可作为医疗纠纷、医疗事故、人身伤害、保险索赔、刑事案件等的法律依据。

3目前护理文书书写存在的问题

3.1体温单存在的问题（1）点不圆、线不直、连线错误。（2）体温单页面不整洁，刀刮、涂改较多。（3）绘制失真或遗漏，部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算；发热病人给予物理降温后，没有绘制30min后的体温；有的病人护理记录单记录“房颤”，但住院很好长时间没有一次绌脉的绘制。（4）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（5）计量单位不统一尤其表现在“血压”和“小便”栏。

3.2医嘱单存在的问题（1）临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行。有以下两种情况：缺药或拒绝执行

未签字；执行后漏签名。（2）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底。（3）临时医嘱皮试执行栏执行时间错签为皮试结果时间，而不是做皮试时间。（4）医生常规下医嘱时间习惯为8am或9am，导致处理医嘱时间不准确。（5）医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。如长期医嘱“吸氧”；临时医嘱“地西泮10#交病人”。

3.3护理记录单存在的问题（1）首次护理记录不详细。有的没有过敏史、既往史的记录，如高血压或糖尿病病人由于外科疾病收住入院；病人“压疮”入院，而无压疮部位、面积、分期的描述。（2）词语使用不规范。语句不通顺，书写不规范，随意缩减字，如 “言语不能”、“丁卡 ”、“硝甘”、“神 清 ”、“梦多” 等。（3）记录不客观。记录中存在主观推断如“ 血压偏高”、“体温偏高 ”等；描写“腹痛 ”却没有疼痛性质及部位的描述；写“ 呕吐 ” 但无呕吐物性质的描述，这些均不能客观反映病人的真实情况。（4）护理记录不及时、不完善，缺乏连续性，且存在回忆性记录。一般患者的护理记录不能做到有情况随时记录，或病情变化时只描述了患者的表现及处理措施，没有进行效果评价，没有采用“问题-处理-效果”三段式的方法记录。如患者入院时“头晕”，而后再无头晕情况的描述。夜间给予肌注止痛药，无效果评价，且第二天早晨交班时才记录。（5）记录不准确、缺乏真实性。护士没有亲自去观察病人，只是想当然地参考上一班的记录进行书写；有的存在提前记录。（6）记录频次不规范。未

按频次要求记录，如急诊入院患者不能连续记录2天；手术后病人未按要求连续记录3天，而是按护理级别记录。（7）护理记录泛化，无专科特点。护理记录千篇一律，不能反映个性化病情，记录重点不突出，反映不出专科特点，缺乏有价值的东西，记录中没有体现出观察要点。如脑出血患者没有肢体肌力的描述；眼角膜外伤却无观察视力情况的记录等等。（8）没有转换语。在一般患者护理记录单和危重患者护理记录单之间缺乏转换语，使得记录不连贯。（9）医护配合不协调，记录出现相互矛盾。医生和护士的记录出现书写时间、内容等的不一致。比如医师记录引流量为200ml，而护士记录为150ml；护士记录鼻腔无出血，而医师记录鼻腔出血。出现两者不一致或自相矛盾时就容易对护理记录的真实性产生怀疑。（10）缺少必要的记录内容。对未执行的临时医嘱护理记录中未说明原因；对特殊用药（如化疗药、白蛋白、甘露醇等）无观察记录。

4护理文书书写存在问题的原因分析

4.1医护之间缺少沟通医生和护士分别记录书写内容，造成书写时间、内容等的不一致。个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。

4.2习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管，停止留置导尿，而护士凭自己的临床经验觉得下午输完

液以后拔除尿管更妥，出现了医嘱与护理记录单不相符的现象。

4.3病情观察不严密部分护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。

4.4护士法制观念淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。

4.5责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。

4.6部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐，不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。

5护理文书书写存在问题的改进方法与措施

5.1转变观念，增强法律意识护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写。

5.2医护之间多沟通医护通过沟通，使医护记录达成一致。尤其是抢救结束后，最好坐在一起共同回顾进行补记。

5.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力

5.4加强对护理人员书写能力的培训护理部要组织护士长进行培训；各科室要组织护士学习，进行培训，对护理文书书写中存在的问题要及时进行讨论，分析原因，采取整改措施。

5.5加强检查指导、督促和考核护理部、护士长、科室质控小组都有责任对护理文书书写进行检查和指导，及时发现问题，及时修改，在检查和指导的过程中，要坚持护理记录必须遵循客观事实的原则。严禁主观臆断，注意前后呼应，不能自相矛盾。

5.6做你所写，写你所做

【参考文献】李明珍.护士条例贯彻实施与护士常见疾病护理、应急预案程序及护理工作质量管理评价考核实用手册.北京：中国医科大学出版社，2008，2.李和平.病历书写规范.太原：山西科学技术出版社，2003，232-233