正畸治疗合同书

第一篇：正畸治疗合同书

正畸治疗合同书

患者：性别：年龄：编号：

亲爱的患者及家长朋友，您好！欢迎来我院进行正畸治疗。正畸治疗的过程比较复杂，疗程长，因此，需要患者付出更多的努力和配合。为了使医患双方能够更好地合作，尽快取得满意的结果，特拟此合同，您经考虑后，请签字。

1．矫正费用：成人（18岁以上）：元。儿童：元。（不包括：X光、照相、拔牙、活动装置、口外装置、保持器），治疗前一次性交清。

2．初诊时，患者应将自己所要解决的主要问题及达到的效果向医生陈述清楚。治疗过程中，患者如任意要求医生改变治疗计划及目标，出现不良后果，责任自负。

3．矫正器的个别部件可能会给患者的发音、进食、外观等带来一过性的影响或不适感，患者应配合医生治疗，不得拒绝接受。

4．因个人原因，中途中断治疗，治疗费用不予退赔。

5．如果您确实不能配合治疗，经常损坏矫治器或口腔卫生很差，我们将不得不终止治疗，费用不予退回。因不爱护矫正器，而导致矫正器部件损坏或脱落，需重新制作或黏结者，按收费标准适当收费。

6．经常或长期不按时复诊，牙齿将不会移动或出现异常变化，不能取得预期效果。超过三个月无故不复诊者，影响矫正效果者医生有权拒绝继续治疗，视为患者自动终止治疗，矫正费用不予退赔。病人坚持继续治疗者需按情况增加矫正费用。

7．患者在治疗过程中的病历、模型、照片、X线片等资料，医生有权在学术活动中交流。

8．按时复诊。因个人原因未按约定时间复诊，医生有权改约时间复诊。

9．自觉维护口腔卫生，因口腔卫生不良导致牙龈增生、黏膜疾病，患者责任自负。

10． 因替牙、遗传或未按要求佩带保持器，而导致畸形复发，需二次矫正者，另收治疗费。

患者家长签字：电话 ：

日期 ：

第二篇：正畸治疗同意书（范文）

口腔正畸治疗知情同意书

感谢您来口腔正畸科就诊！我们将充分考虑到您的每一个要求，选择好的材料和最适合您的矫治，给您提供最佳的服务和最好的治疗效果。为了您的利益，特告之有关正畸事宜并请您谨遵相关建议。

1.正畸疗程和费用：正畸治疗是对不正常的牙、颌、面等畸形进行生物改建，有骨的吸收和增生，故疗程较长。一般乳牙和替牙的治疗需要1年左右，以后在换完乳牙后可能需要进行II期治疗（排挤牙齿、调整咬合）。恒牙颌需要2年左右。疑难病例需时间更长。治疗完成后需戴保持器2年左右（少数患者可能更长），以防复发。治疗费用因患者的年龄、畸形程度、矫治器种类、患者的合作程度和疗程而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。矫治费用包括诊断费、设计费、材料费和治疗费。一次性交清费用的患者，因特殊治疗的需要或患者的人为损坏，必须更换矫治器或附件，须另交材料费，治疗费。

2.正畸治疗的目标：美观、平衡（矫治后前牙覆盖正常，后牙关系中性，尖窝相对和稳定（矫治后不复发）。

3.正畸检查：包括X线片、照像、记存模和临床检查。目的是给您一个准确的诊断和适合您的治疗计划，同时也作为治疗前、治疗中和治疗后的对比使用。本资料由医院保存。

4.大约有1/4以上的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

5.初戴矫治器和每次复诊加力后，可能会有牙齿的轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡，一般3-5天后可减轻或消失。若疼痛持续甚至加重，或出现其他情况，请及时与医师联系。正畸治疗可能会出现不同程度的牙根吸收。

6.治疗期间应特别注意口腔卫生。进食后和复诊前应认真刷牙，防止发生虫牙、龈炎，影响治疗进程。刷牙不会损坏矫治器。口腔卫生保持不好者，为了您的健康，我们将考虑终止治疗。

7.按时复诊。一般活动矫治器1-2次/月，固定矫治器1次/月。若未能按时复诊，可能导致疗程延长，甚至失去对矫治牙的控制。未按时复诊超 过3个月者，将被视为自动放弃治疗，若要求继续治疗则按初诊患者登记。

8.骨性错（面型不好看）的患者应早期（乳牙期或替牙期）治疗，以促进颌骨的正常发育，到恒牙期再进行二期治疗，调整咬合关系和排齐牙齿。由于生长发育持续到18岁左右，因此骨性错治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合外科手术治疗。

9.正畸患者的颞下颌关节病（TMD）的发病率与普通人群TMD的发病率相同。正规的正畸治疗不会引起TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛或开口型异常，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题及注意事项。

10.由于各种错颌畸形形成的病因机制不同，故每位患者的最佳治疗时间和最佳治疗效果也不尽相同。正畸治疗不会引起唇，颊软组织厚度改变。患者面型改善的程度与错合的类型和年龄有关，严重者须配合手术治疗。在治疗前请注意您的面部是否对称。

上述内容已知晓，同意治疗。

患者家属签名：

患 者签 名：

年月日

第三篇：口腔科固定正畸治疗知情同意书

口腔科固定正畸治疗知情同意书

患者姓名性别年龄联系电话住址

欢迎您到医院口腔正畸科就诊。在您接受治疗前请仔阅读相关知情内容，然后签署正畸知情同意书。

正畸治疗适应指征是影响美观和功能的牙齿排列，咬合异常以及面型异常（面下1/3部分）

等。

正畸的疗程和疗效主要取决于：错颌畸形的严重程度；患者的年龄及合作态度等。时间一

般在2年左右。正畸没有明显的年龄限制，一般在换完乳牙后开始，即12-14岁左右最合适。但“地包天”、“小下巴”等畸形应越早矫治越好。成年人同样可以接受正畸治疗。临

床上最为常用的是固定正畸治疗。

固定正畸治疗的工作程序：

一、初诊：要求家长及患者均在场经同意后做下列检查。

1、取上下颌牙列研究记存模型。

2、视情况照面像及口内像、拍牙齿及头颅X线片等。

二． 第一次复诊（初诊后2-3日）：明确诊断，讨论存在的问题及治疗方案。要求家长及

患者均在场。

1、诊断结果：

2、存在的问题：

3、治疗方案：矫治方法

是否片切或拔牙拔哪颗牙

三、第二次复诊（初次复诊后2-3日）：分牙（需拔牙者先拔牙）

四、第三次复诊（二次复诊后3-7日）：安装矫治器。以后每2-4周复诊一次。延时复诊

则会影响疗程和疗效。

固定正畸治疗注意事项：

一、初戴矫正器一周左右牙齿有轻微不适或疼痛，进食时明显，属正常现象。如持续明显

疼痛，请与首诊医师联系。☎

二、不能吃较硬或者粘性食物，以免矫治器脱落、正畸丝变形折断而影响疗效，延长疗程。

三、每次进食后需及时漱口和刷牙。掌握正确的刷牙方式，适当延长刷牙时间，将牙齿及

矫治器仔细清洁，否则易引起牙龈炎、牙周炎、龋齿等而得不偿失。牙刷每月更换一次。

四、不能自行调整矫治器。如发现正畸丝折断、脱出，应立即联系首诊医师及时复诊。不

能自行或由他人增减正畸力量。

五、固定正畸包括主动矫治和保持两大阶段，缺一不可。戴保持器目的是为了巩固疗效、防止复发，否则前功尽弃。保持的时间和方法遵医嘱：

六、其他要求：

口腔正畸学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。选择好自己信

任的正畸医师，建立良好的互信关系，搞好远期疗效观察及随访。

口腔治疗采取首诊医师负责制。我们需要在您的理解和同意的基础上开始治疗，如果您同

意医师提出的治疗方案及注意事项，并接受相关的治疗费用，请在知情书上签名。

患者（或家长）签名首诊医师签名

医院口腔科

二O年月日

第四篇：口腔正畸治疗须知

口腔正畸治疗须知

牙颌畸形是少年儿童牙齿交替过程中的发育畸形，矫正牙齿的过程就是将牙齿在骨骼中移动到正确位置的过程，属于一个生物改造的过程，必须用可控制的轻微的矫治力完成，因此，治疗过程较长。一般在替牙期开始的矫正可以在一年之内完成，恒压期的矫正一般要持续两年左右，成人及疑难的病例需要更长的时间。矫正的最佳年龄一般在9~14岁，成人患者一般在40岁以下都可以矫正，乳牙列的反颌畸形可以在4~5岁开始。治疗完成后一般需要佩戴保持器两年左右，个别患者还需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。

矫正治疗因为时间较长，操作复杂，使用材料较为昂贵，复诊次数较多。因此，费用较高。同时，矫正治疗术与健康美丽的投资，并非购买一般商品，矫正医生的技术水平和学识，决定着矫正治疗的结果。只有经过正规大学教育同时还要接受两年以上正畸专业学习的牙医，才有资格成为矫正医生。因此，价格也是医生劳动力价值的体现。另外患者的性别、年龄、治疗的复杂程度，也决定了正畸的收费水平。在公立医院，正畸治疗也属于自费项目。正畸治疗的注意事项：

1.初戴矫治器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度的反应性疼痛或不适，一般持续3~5

天后既可减轻或消失。若疼痛3~5天后没有减轻 反而加重，或出现其他情况，应及时与医生联系复诊。

2.佩戴固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生，餐后及每次进食后都应立即刷牙，复诊前

更要仔细刷牙。否则，牙菌斑附着可以造成牙齿的龋坏、脱矿、牙龈炎、牙周病等损害，对于不能保持良好口腔卫生的患者，我们将劝说其配合，并教授正确的方法，如果三次复诊口腔卫生没有改善的患者，我们将终止治疗。

3.在固定矫治过程中，不能吃过硬、粘的食物，大块食物应切碎再食用，防止矫治器损坏。

如发现托槽脱落、钢丝松动、折断等情况，应及时与医生联系，安排复诊。

4.矫治治疗过程中，应严格按照医生约定的时间复诊，一般4~6周复诊一次，如果长期不

复诊，矫治过程就会失去控制，可能出现牙齿异常移位或治疗进展缓慢，对于无故半年以上没有复诊的患者，我们将视为自动终止治疗，如果继续治疗需重新缴纳治疗费用。

5.需用头帽口外弓的患者，应按照医生的要求每天佩戴足够的时间，取下口外弓时，应先

取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。

6.尽管患者与医生都不想选择拔牙矫正的方案，但是会有65%的病例必须通过拔牙才能完

成矫正。

7.患者18岁前均处在生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果 可能无法令人满意，异

常的骨发育可能导致畸形的复发，严重的异常发育必须配合颌骨手术才能得到矫治、部分患者在治疗中需要利用生长潜力，如果不能与医生积极配合，就可能丧失治疗机会。

8.现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病的发病率和普通人相同，因此，正畸治疗

既不能引起也不能阻止颞下颌关节的发生，如果患者在矫正之前就有关节弹响、疼痛等症状，应事先向医生咨询。

9.正畸治疗过程中可能非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。

10.医生的矫正方案和治疗结果可能不能满足患者的全部要求，但我们会尽最大的努力为您

提供目前医疗水平所能达到的最好的治疗结果。

11.患者的病历、牙齿模型、照片、x光片都由诊所负责保存，患者不能随意带走。对于以上情况，我已详细阅读并理解，同意接受正畸治疗。

患者姓名：签名（家长）：

医生签名：

年月日

第五篇：签约治疗合同书

合现编号：

签约治疗合同书

甲方：

乙方：

依据《合同法》的规定，经合同双方共同协商，就应用暨大MT生物医学美容品牌解决肌肤亚健康问题的疗效相关事宜，签订本合同。请合同双方共同遵守。

一、为认真落实国家倡导实现科技产业化的宗旨，做好美容专业品牌的旗舰厂商，让顾客切实感受国家发改委、卫生部、物价局等十个部门对美容品牌高价格，夸大疗效等不良现象的监督和治理及所做的指示精神，让这一高科技成果更好地服务于广大美容需求者产生更大的社会效应，我公司协同个地区代理商及各直属加盟店将严格按照当地统一定价（元/疗程），绝不进行参与不良商业竞争及欺骗顾客等恶劣行为

二、暨大MT专业品牌的主要特色有效成分为MT金属硫磺蛋白及复合细胞生长因子。其中MT为广州暨南大学医药生物科技研究开发中心自主知识产权项目，是我公司特有注册商标，受国家商标法保护，追者必究，防伪标识详见“MT-思梦肽”相关产品。

1、若使用我公司暨大MT产品一个疗程以上无任何疗效，凭美容院治疗记录卡合同书及已消耗产品的外包装无条件办理补发产品再做。

2、一般顾客按要求及相关疗程使用，其所属严健康肌肤皆可获得相对政策，达到健康良性发展要求；极个别严重顾客或特异性个体使用者（年龄因素、内分泌或激素水平严重失衡、吸收和代谢速率显著降低、各种宫能性疾病等等）使用产品过程中有可能出现疗效缓慢及微弱等正常现象，继续或者延长疗程仍可恢复。

3、由于诊断原因造成个别顾客疗效未能实现基础疗效指标即50%以上，后期诊疗过程及所用操作消耗品等不另收差价。

4、凡连续使用两个疗程达不到改善指标的顾客，将免费由专家组调配诊疗，直到实现亚健康的彻底改善从面达成彼此双方相对满意。

5、使用暨大MT产品

类

的顾客，符合诊断标准经相关专业人员确诊者，可达

%以上的改善于和治疗（建议按项目临床基础达标水平填写，一般：祛皱90%、红血丝80%、点状色素90%、指助记词性眼袋85%、毛囊角化75%、中度妊娠纹60%、轻度妊娠纹70%、臂部纤美相对脂及含量减少到原始65%、腿部……75%、腰部…85%）

三、我公司暨大MT产品安全性能均有国家职能部门严格检测，绝无副作用及毒草笥试验反应，并由北京国家防伪总局挂牌验证，欢迎拨打各产品的免费防伪电话。凡在美容购买我公司产品发现假冒伪劣者，经证实均可获得相关赔偿。

四、其他未尺事宜，双方将另立附件。

五、本合同一式两份，甲乙双方各执一份。在乙方付款并使用产品后即可生效。

甲方代表签字：

乙方代表签字：

****年**月**日

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