第一篇:吉林艾滋病感染事件观后感
吉林艾滋病感染事件观后感
观看了一期的焦点访谈,关注的是吉林省的一起艾滋病感染事件。一位宋姓艾滋病感染者在自己不知情的情况下卖血25次,共有25人被输入了宋某携带病毒的血液。其中18人已被确认感染艾滋病。首先,觉得我们的社会,我们的制度对不起那18个无辜的受血者。这么大的事故,不止是那些医务人员的错,我们的制度也有错。当然,那些不负责任的医生,有不可推卸的主要责任,刑拘你们,也是应该的。
医生本是很高尚,很纯洁的,很值得敬仰的职业,但我们的社会现实是,医生的形象,越来越差了。生病了,特别是大病,或者意外事故时,那些病人,受伤的人,都是很无助,很害怕的,医生此时就是这些人的天使,希望······把生命,交给了医生,然后信赖的等待着。失去生命,有很多无奈,但由于医生的失误,失职而失去生命的那些亡魂,不会安息。留下的亲人,又该找谁哭诉。
面对以盈利为目的的医院,草根一样的人们,除了默默承受剥削,还能做些什么?生病了,本就无奈、孤苦、悲伤,我们的医院做的不是救助,而是剥削,让这些草根生命,情何以堪。所以,我们的社会,人民的社会,是不是该考虑下让医院脱去利益的外衣,还原救死扶伤的本性呢?我们一直在医改,国家也一直在补助,但人民看病难、贵的问题一直没有解决,也许,我们需要更强大的决心。那些没有基本职业道德的医疗工作者,也应该被社会无情的淘汰掉。
我们的制度在不断进步,社会一片和谐繁荣,但我们也该深刻认识到,我们落后,严重落后。需要改进的,依然很多。吉林的采血站,有检验艾滋病毒的能力,国家也有制度保证,可是为什么那18个无辜的人会被感染?血站工作人员的失职是一个原因,我们社会没有规范制度管理这些人也是原因。吉林采血站,三类人员都参与血液检查,居然没有人制止,出了问题,也没有人为他们的参与负责,这充分说明了我们的制度在这里出了问题。
难能可贵的是,我们的防疫部门及时处理了问题,虽然已经有18个人感染了,但如果我们的防疫部门再做的不好,可能就1800人被感染了。所以,我们的国家虽然有千疮百孔,但我们也应看到社会的进步,并为国家的进步高兴,并为国家能够进步而努力。不要看到18个人在公立医院感染了艾滋病,就否定了一切医院,医生,甚至是社会,我们的医院,医生,社会,都有问题,但我们更该看到党的努力,社会的努力,制度的进步。
信息时代,我们的信息因为多而混乱不堪。总是看到国家,社会制度,共产党被一些人语言攻击,可谁又能说出改变的方法呢?谁又能做的比共产党更好?我们是无知的,默默做好自己的工作,为社会
进步做贡献,就是我们最好的智慧。
第二篇:医院感染事件案例
近年来国内发生医院感染事件集录
近年来,国内发生了多起严重的医院感染事件,不仅增加了患者的痛苦,加重了患者经济负担,甚至使许多患者付出了生命代价,同时也给医院及其管理者个人都带来了巨大损失。为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识,扎实做好医院感染预防与传染病防治工作,我们收集整理了近年来有关医院感染重大事件的案例,以期从中汲取教训,做到前事不忘,后事之师,医院感染警钟长鸣。
医院感染既包括患者被感染,也包括医务人员被感染。本文主要围绕患者被感染方面,整理归纳里近20年来被公开报道的21起重大医院感染事件。1、2009年10月9日至12月27日,广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中,共有18名发生手术切口感染。经调查,该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染,病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现,该院在院内感染防控方面存在严重问题,主要原因:该院手术器械等清洗不彻底,存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡,不能达到灭菌效果,对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测,手术用的外科手消毒剂不达标;忽视院内感染管理,规章制度不健全不落实;医务人员院内感染防控意识淡薄,防控知识欠缺。2、2009年11月16日,连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自2009年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现,该院医院感染管理工作没有专职人员负责,医院感染管理制度不健全,没有全面落实消毒隔离制度、监督检查制度及监测制度;内、儿科病区没有分开设置,医务人员也未分科设置;手卫生设施不完善,肥皂潮湿;卫生洗手意识不强,医务人员没有规范地执行手卫生;消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒,清洁用具污迹斑斑;瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。3、2009 年,共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗,其中,28 名患者诊断为丙肝感染者,其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝,其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染,是一起医院感染事件。调查发现,该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的规章制度、工作规范和技术规程不完善,无血液透析操作流程,透析器复用登记不规范,特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求;消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者,未能做到对透析机的一用一消毒,甚至未能做到每天消毒;使用未经许可的消毒液;未对使用中的消毒液进行浓度监测,部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ;未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌,易导致交叉感染;血液透析室的布局不合理,医院感染监控不到位,医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。4、2009年8月至2010年1月,云南大理州卫生局接到大理州某医院报告,先后在血液透析患者中检测出丙型肝炎病毒抗体(抗HCV)阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定,这是一起与血液透析有关的医院感染事件,涉及丙肝感染者59人。主要原因是:该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范;二是存在操作不规范;三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。5、2009年3月,天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件,6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括:漠视医院感染管理工作要求,责任意识淡化,管理工作松懈,存在安全隐患;新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求,基本设备、设施配备不全,新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶区域,不能满足临床医疗工作的需要;缺乏医院感染事件报告意识,仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作,新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生,相关医务人员反应迟钝;对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示,暖箱污染严重,清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当,存在严重医疗缺陷。6、2008年12月至2009年1月,山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现,两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规章制度、工作规范和技术规程;均存在重复使用一次性血液透析器的问题,甚至重复使用一次性血液透析管路;对血液透析器的处理过程不规范,不进行测漏试验和质量监测,消毒方法不正确。7、2008年9月3日起,西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状,其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡,一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出,该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度,不能及时发现感染暴发,无法采取有效控制措施,没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现,新生儿科建筑布局和工作流程不合理,人流与物流相互交叉;对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法;医务人员没有规范地进行手卫生;用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测,发现细菌超标严重,有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。
卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元,并退已经缴纳的医疗费用。8、2005年12月11日,在安徽省宿州市某医院,上海舜扬春科技贸易有限公司安排上海市某人民医院医师徐某和不具备行医资格的眭某为10例患者实施白内障超声乳化手术,造成患者眼球医源性感染,其中9名患者单侧眼球被摘除。根据调查,从该院自制眼用平衡灌注液中检出绿脓杆菌,灌注瓶有气泡,消毒过期;医院手术室布局、流程、环境、设施等不符合开展无菌手术的基本要求;手术器械未清洗干净,手术包灭菌时间、温度、压力不够,有湿包;人工晶体等耗材包装袋有破口而上台前未发现;术中微创手术器械不能做到一人一用一灭菌;进口的人工晶体未经注册。
2005年12月11日10点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午,经过一番周折,这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务,调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分,并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。9、2005年9月,1名艾滋病病毒感染者向德惠市某医院中心血库有偿供血15次,接受其血液的受血者共有25人,18人被确认为艾滋病病毒感染者,有两人死亡,16人为艾滋病病毒携带者;另外此供血者的两名性伴及其中1名性伴的丈夫也被确认为艾滋病病毒感染者。造成这次传播的主要原因是:该医院中心血库在开展采供血工作期间,存在短间隔采血、漏检、未按试剂说明书要求检测、未进行室内质控、工作记录不规范等严重违反有关规定。
10、2004年黑龙江某职工医院非法采供血导致19名感染艾滋病;有的还在不知情的情况下传染给了配偶和孩子,19名不幸的感染者中,已有1人发病死亡。该院多年来一直进行着非法采供血活动,经常到医院卖血的3个“血鬼”中,竟有两人患有艾滋病!16人向法院提起了民事诉讼,向建设农场职工医院及北安建设农场追索总额高达3000多万元人民币的民事赔偿。11、2003年,SARS首先在中国南方发生,首例病人发生在2002年11月底,有1名感染的医生,曾在香港SAR旅馆9楼住宿1晚。他至少传染了16名同一楼层的旅客和探访者以及其他人群。2003年3月12日WHO第一次发出SARS威胁全球警报,到6月19日刚好为100天,30个国家报告病例,到5月22日,SARS波及全世界31个国家和地区,报告发生SARS病人8422例,死亡916例。我国波及24个省、自治区、直辖市,报告发生SARS病人5327例(其中广东1512例),治愈出院4959例,死亡349例,病死率6.55%。另有19例死于其它疾病。亚洲时报2003年4月24日指出,北京大學人民醫院由於受SARS影響,需暫時關閉,2千多名醫護人員需在醫院接受觀察,所有病人被送往專門醫院。按卫生部正式公布医务人员SARS感染率18.38%,其中,天津39.38%,北京25.43%,山西17.64%。
12、2003年1月,我国某煤业医院呼吸科连续发生8例铜绿假单胞菌下呼吸道感染,患者年龄在65岁~75岁之间,均有持续吸氧和雾化吸入治疗史。调查发现,由于该院湿化瓶和雾化器数量少,常有多人合用与未消毒就用现象,而这些被细菌污染了的医疗用品很可能就是此次医院感染暴发的原因。13、1999 年2月至8月,台湾某医院新生儿ICU同期出现9例粘质沙雷菌感染患儿,其中4例菌血症,3例肺炎,1例伤口感染,1例结膜炎。通过对9个病人的临床标本、3个洗手标本和10个环境采样标本进行脉冲场凝胶电泳技术基因分析,9个病人分离菌的酶解图谱相同。调查认为通过手的污染造成的交叉感染仍是暴发发生的主要原因。严格的洗手,分组护理,隔离定植和感染病人,常规消毒温箱对于预防新生儿室的粘质沙雷菌感染非常重要。14、1998年4月3日至5月27日,深圳市某妇儿医院,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。调查发现,医院感染管理组织不健全,责任不落实,工作不到位;戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡4小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则。6月份现场调查发现,手术室浸泡手术刀片、剪刀的消毒液近两周尚未更换,明显违背有关规定;深圳市某公司JL—强化戊二醛的使用说明书不标有效浓度、消毒与灭菌概念不清,导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂。15、1998年11月,福建省南平市延平区樟湖镇某卫生院第二门诊部发生59例臀部注射部位非结核分枝杆菌感染病人,原因与注射器消毒灭菌不合格有关。16、1998年,上海市某医院为某厂职工健康体检,之后1~2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加,诊断为阴道念珠菌感染暴发。17、1996年上半年,常德市一些基层卫生院和私人诊所由于使用了一批劣质一次性注射器,先后引起46名病人出现臀部注射部位感染症状。18、1993年9月19日至10月18日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿,其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇,其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后,又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看,该院领导对医院感染管理工作不重视,没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏,管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段,不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等,是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因,上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求,对其进行督促检查,也是重要原因之一。19、1993年3~4月安徽省黄山市某医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病,10例死亡,病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大,多发生在产后1周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快,进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损,尸检3例,证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶瓶喂奶),以及探视制度不严等。20、1992年9月,浙江某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡。经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。21、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。
一、福建三明二院麻醉事件 四名患者死亡
2008年9月3日至10月10日,福建省三明市第二人民医院连续发生2名病人术中和2名病人术后意外死亡事件。四例手术,无论是急性阑尾炎、子宫肌瘤、腹股沟斜疝手术还是颅骨修补术,均为治愈难度不大的常见手术,但在短短30多天内,居然连续四次在麻醉之后把一个个本该幸免的患者推向了死亡之路。
卫生部和省级专家组初步调查分析认为,这4起事件与医院围手术期患者管理不当有关,主要问题:一是医院管理者及部分医务人员对医疗安全工作重视不够,麻醉科部分医务人员责任心不强,医疗安全意识比较淡漠,医疗技术水平不高。二是规章制度不落实,没有严格执行医疗技术操作规范和常规,科室质量管理不到位,存在安全隐患。三是对医疗技术准入把关不严,对开展难度较大的医疗技术,没有明确的人员资质要求和规定。四是没有很好建立医疗风险防范、控制和追溯机制,对连续发生患者在围手术期死亡的重大问题重视不够,没有进行认真分析并采取有效措施及时干预。五是三明市卫生局作为上级主管部门没有很好履行行政监督管理职责,没有按规定及时向上级卫生行政部门报告。
处理结果:三明市第二医院院长、分管副院长、麻醉科主任被撤职;三明市卫生局局长、分管副局长和医政负责人受到行政处分;4名死者的家属分别获20万元至40万元的经济补偿。
二、西安交通大学一附属医院八例患儿死亡
2008年9月3日起,西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状,其中8名新生儿于9月5日至15日期间发生弥漫性血管内凝血相继死亡,1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月23日接到该事件的举报信息,此后展开调查。
卫生部和省级专家组调查认为:该事件为医院感染所致,是一起严重医院感染事件。调查中发现该院存在以下问题:一是医院管理工作松懈,医疗安全意识不强;二是忽视医院感染管理,未尽感染防控职责;三是缺失医院感染监测,瞒报医院感染事件,医院新生儿科在短时间内连续发生多起感染和死亡病例,医院未予报告,存在瞒报重大医院感染事件事实;四是感染防控工作薄弱,诸多环节存在隐患。
撤销西安交通大学医学院第一附属医院院长和主管副院长的职务;免去医务部、护理部等有关职能部门负责人的职务;免去医院新生儿科主任、护士长的职务;交大一附院补偿每位死亡患儿家属18万元,并退已经缴纳的医疗费用。
【新闻链接】据中新社2008年9月23日电:
土耳其西部城市伊兹密尔一间国营医院的新生婴儿部24小时内有13名新生婴儿死亡,当地检察官已展开调查,但传媒认为事件由院内感染引起。这是土耳其在3个月内第二宗新生婴儿在医院集体死亡事故。
2004年11月1日新闻晚报消息:上海市儿童医院新生儿室的5名儿童今晨突然相继离奇死亡。市、区卫生局、医政处的有关人员已开始对此事件进行紧锣密鼓的调查,死亡原因怀疑与院内感染有关。
三、安徽宿州“眼球事件” 医院感染管理之痛
2005年12月11日10点左右,安徽省宿州市立医院眼科的医生和来自上海的眼科主任医师徐某以及上海舜春扬科技贸易有限公司的几个工作人员为10名患者白内障超声乳化手术,术后几名患者都觉得眼睛疼痛难忍,但是这并没有引起几位眼科医生的重视。直到第二天,当护士拆开纱布时,他们才惊讶地发现,10名患者的眼睛都又红又肿——感染了!12月12日下午,经过一番周折,这10名患者被紧急送往上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院,该医院经过检查后认定,由于感染严重,其中9名患者应施行眼球摘除手术,另一名患者施行玻璃体切割手术。
卫生部认为:这起恶性医疗损害事件是由于宿州市市立医院管理混乱,违法、违规与非医疗机构合作,严重违反诊疗技术规范;手术室不具备开展眼科手术的基本条件,手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求,造成手术患者的医源性感染所致。
撤消宿州市立医院二级甲等医院的称号;院长郝朝春被撤销党内外一切职务,调离卫生系统;分管副院长邵正明被处以党内严重警告、行政记大过处分;眼科有关责任人被处以警告、记过直至留党查看处分,并停止执业活动9个月至1年;、宿州市卫生局局长杨立瑾与副局长宋天祥行政记大过、行政记过处分;市卫生局医政科科长张邦圣党内警告处分;上海市卫生局吊销主任医师徐某《医师执业证书》;舜春扬科技贸易公司眭氏兄弟和手术医生徐某3人因涉嫌非法行医案被立案侦查。
四、我国发生的非典型性肺炎(SRAS)
2003年2月首次发现于广东后波及香港以及越南的河内等地, 并迅速蔓延到世界 27 个国家和地区。SARS是一种由变异的冠状病毒引起的高传染性呼吸综合症, 大部分感染者表现出急性呼吸困难综合症(Acute Respiratory Distress Syndrome)和急性肺损伤(Acute Lung Injury)。根据卫生部的统计,截至2003年5月18日12时,全国内地共累计报告非典型肺炎病例4698例,其中医务人员917例,治愈出院1529例,死亡224例。在SARS防控中17名医务人员以身殉职,其中内地6人,香港6人,台湾地区5人。
SARS问题的本质是感染控制问题。起因是社区感染,但其疫情的发展、失控多数与医院感染密切相关;SARS的最后控制也是得力于良好的医院感染控制措施!按卫生部正式公布:医务人员感染率18.38%。
时任卫生部免职、北京市长免职,各地政府和医院相关责任人受到不同程度的处分或处理。
五、深圳妇儿医院院内感染事件
1998年4月至5月,深圳市妇儿医院发生了严重的医院感染暴发事件,该院1998年4月3日至5月27日,共计手术292例,至8月20日止,发生感染166例,切口感染率为56.85%。事件发生后,深圳市妇儿医院未及时向上级卫生行政部门报告,在自行控制措施未果、感染人数多达30余人的情况下,才于5月25日报告深圳市卫生局。深圳市卫生局指示停止手术,查找原因。经深圳市卫生局、广东省卫生厅组织国内外有关专家的积极治疗,目前大部分病人伤口闭合,对其余病人的治疗和对全部手术病人的追踪观察仍在继续进行中。
此次感染是以龟型分枝杆菌为主的混合感染,感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊二醛因配制错误,未达到灭菌效果。分析原因:有关工作人员严重缺乏对病人负责的精神,戊二醛用于手术器械灭菌浓度应为2%,浸泡10小时,而该院制剂员将新购进未标明有效浓度的戊二醛(浓度为1%)当作20%的稀释200倍供有关科室使用,致使浸泡手术器械的戊二醛浓度仅为0.005%,且长达半年之久未能发现;医院领导对医院感染管理工作缺乏认识,医院感染管理组织不健全,责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL—强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌概念不清等问题,也是导致深圳市妇儿医院制剂员错配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。
深圳市卫生局对有关责任人进行了严肃处理,院长被免去院长职务,直接责任人主管药师何莹被开除公职,其他有关人员由医院进行处理。深圳妇儿医院感染事件开庭 46人索赔2681万 北京晨报广东2000年4月26日专讯:两年前在手术中感染非结核分支杆菌的李苗英状告市妇儿医院及深圳市惠泽医疗用品科技开发有限公司一案,昨天在深圳福田区人民法院公开开庭审理。由于原告李苗英已移居美国,无法到深圳参加庭审。截至目前,法院已受理了同类被感染者的46宗起诉,向妇儿医院和惠泽公司共计索赔2681.0975万元,而首宗开庭的李苗英案索赔金额达303万元。
六、有关医院感染事件的其他报道 1、1991年11月,某县医院发生新生儿鼠伤寒的暴发流行,55名婴儿发病,23名婴儿死亡。在对感染原因的调查中发现,该院卫生设施条件差,产科消毒、隔离制度不严,在对产房、婴儿室的56件物品进行细菌检测时,发现其中的26件物品,包括婴儿被褥、尿布、奶瓶等都培养有鼠伤寒沙门氏菌生长。2、1992年9月,某市医院发生志贺氏痢疾杆菌C群十三型的暴发流行,致使26名新生儿感染,10名新生儿死亡。经调查,感染源系一位志贺氏痢疾杆菌慢性携带者的产妇,通过接触将细菌传染给其婴儿。由于该院新生儿室无配奶间,配奶、换尿布、打包操作均在不足两平方米的操作台上进行,致使带菌的婴儿污染了操作台,进而又污染了牛奶,造成志贺氏痢疾杆菌在新生儿之间的传播。此外,经测定,医院新生儿室的空气、物体表面和医务人员手的细菌学检测均超标。这些都暴露了医院在管理上、无菌操作、消毒隔离观念和技术上存在严重的问题。3、1992年10月北京某妇产医院发生一次新生儿柯萨奇病毒B3感染流行。全月发病35例,占同期新生儿的12.2%;10月中旬为流行高峰期,传播途径以产后感染的可能性大,临床表现一上呼吸道感染、心肌损害为主。死亡2例。尸检证实为急性弥散性非化脓性心肌炎。部分病例经病毒分离和聚合酶链反应试验确定为柯萨奇病毒B3。4、1993年3~4月安徽省黄山市人民医院妇产科婴儿室发生新生儿柯萨奇病毒B3感染爆发。14例患儿发病,10例死亡,病死率71.4%。经调查是由一名感染柯萨奇B族病毒且已发病的产妇将病毒携带入院,感染其婴儿并染及同居一室的其他产妇和新生儿,造成暴发。传播途径以产后感染可能性最大,多发生在产后1周内发病,临床症状酷似败血症,病情变化快,进展迅猛,患儿同时或相继出现心、肝、肾多脏器受损,尸检3例,证实为主要脏器的急性弥散性非化脓性损害。部分病例进病毒血清学检测,确定病原体为柯萨奇病毒B3。据该院对自身管理问题的分析,医护人员无菌观念淡漠,消毒隔离不严,科室制度执行松懈(甚至有人上班时间织毛衣,多个婴儿共用同一奶瓶喂奶),以及探视制度不严等。5、1993年9月19日至10月18日期间,沈阳市某妇婴保健院共接生了244名婴儿,其中49名于生后3至18天先后出现发烧、拒乳、黄疸及心、肝、肾多脏器受损症状,并有15名重患儿死于DIC及多器官功能衰竭。此次感染的感染源系两名已携带柯萨奇B族病毒的产妇,其两名婴儿感染了柯萨奇B族病毒后,又在婴儿室内引起了交叉感染。从医院管理的角度来看,该院领导对医院感染管理工作不重视,没有专门负责医院感染工作的机构和人员;医护人员消毒知识贫乏,管理人员未进行专门训练;分娩室及婴儿室没有统一有效的消毒制度;缺乏一套完善的监测手段,不能进行消毒效果的正确判定以及隔离制度不严等,是导致此次新生儿感染暴发流行的重要原因,上级主管部门没有按照卫生部文件和医院分级管理的要求,对其进行督促检查,也是重要原因之一。6、1999年,上海某医院多个病区约一周内先后有10名病人、护士和医生出现全身皮肤搔痒和皮损,诊断为疥疮。7、2000年,上海市某医院为某厂职工健康体检,之后1~2天约40位妇女出现外阴搔痒、白带增加,诊断为阴道念珠菌感染暴发。8、2001年,上海某医院儿科心脏术后发生18例肺炎克雷氏杆菌血液感染。
9、2004年,在某医科大学第一附属医院,由于新生儿共用粉扑导致的克雷伯氏菌感染。
10、2005年,某医院由于婴儿室洗手肥皂污染沙门氏菌而造成新生儿的院内感染。
11、2007年,某医院手术缝合线被污染,使用同种缝合线的21例手术患者发生切口感染。
第三篇:吉林好人观后感
一生的信念,诉说着无尽的奉献
--------观“吉林好人,最美教师”有感
上周六,我们学校专门组织了全体教师进行了观看“吉林好人”节目,她们的感人事迹深深震撼了我的心灵,她们这种平凡中见不凡、普通中见崇高的精神,充分体现了新时代最美教师可敬、可亲、可学、可爱的良好形象,是我们学习的榜样。我觉得“吉林好人,最美教师”的出现不是偶然的,而是必然的。她们其实就是教师的一个代表,是老师忠于职守、乐于奉献、孜孜不倦形象的缩影。
有的教师条件很艰苦,内心非常的痛楚,却坚强地走了过来,面对他们,我觉得自己真的是自愧不如。我们身处优越的教学环境,拥有先进的教学设备,和她比起来,我们有何理由再叫苦叫累?此时此刻,她们的身影成了我克服所有困难的动力。
作为一名普通的小学教师,学习“最美教师”的先进事迹,首先要从小事做起,从身边的点点滴滴做起,从关爱每一个学生的生活起居做起,用心工作,每个人都可以成为“最美教师”。
曾经有位哲人说过:“生命是没有意义的,除非有工作;所有的工作都是辛苦的,除非有知识;所有的知识是空虚的,除非有热望;所有的热望是盲目的,除非有爱。有爱的工作才是生命的具体化,那么让我们怀着爱工作吧!”我们现在从事的正是一份有爱的工作,领导的关心、同事的帮助、学生的努力、家长的期待,正是我们前进的不竭动力,我们是一群幸福的人。我相信,只要我们努力工作,用心对待每一个学生,我们都是“最美教师”。
关爱学生是教师的天职,只有关爱学生,才能建立和谐融洽的师生关系,使教育活动得以在宽松的氛围中进行,进而获得理想的教育效果。关爱学生,是每位教师在日常教学中努力工作的原动力,也是保证教师工作顺利开展的根本条件。
今后,我要她们为生活工作的榜样,让她们的精神时时刻刻鞭策激励我自己。面对压力、困难绝不退缩、不逃避,要将其化为工作的动力,勇往直前。在提升自身文化修养、教学能力的同时,更要时刻想着孩子们。要在务实求真的工作中,力求创新,让每一位孩子都享受学习的乐趣,善待身边的每一个学生,为祖国教育事业发展,贡献自己的一份力量。
第四篇:艾滋病 《在一起》观后感
观纪录片《在一起》有感
一直以来都对人类健康及病毒之类的东西很关注,坚信“身体是革命的本钱”。我们在快乐生活、工作的同时也不可对身体健康掉以轻心。有幸选上了杨老师的《艾滋病毒与人类健康》这门课程,短短的几节课的课程而已,我就已了解到病毒对人类的侵害的威力是很大的,如果不注意的话在日常生活中很容易就会染上对人类危害极大的病毒。观看了老师播放的艾滋病宣传片《在一起》,我受到的触动很大。
这部纪录片描写的是影片《在一起》的拍摄过程,以此作为主线,围绕着三名志愿者在剧组的生活展开,同时也通过专家和志愿者的讲述,普及有关防治艾滋病的知识,在剧组这一小型社会中展现了反歧视艾滋病的宣传。纪录片拍摄过程中,大家由害怕、恐惧到了解到熟悉,慢慢的消除对他们的恐惧和歧视,然后对他们伸出友谊的双手,和他们成为朋友,当他们离开剧组的时候,给他们热烈的掌声和拥抱,让老夏、小泽涛、刘老师感到大家的关爱和温暖。
非常感动于那些敢于直面镜头的患者,以自己的心声唤醒整个社会和普通大众的关切。记得剧中老夏因为对药物产生了耐药性不得不离开剧组回去换药,剧组所有的人向他道别,在将要离开之际,他的一句“谢谢大家,和你们在一起很开心,因为你们没有歧视我„„”让大家动容。他们的要求真的很简单,就像纪录片最后描写的那样,一位年轻患者举着“我是艾滋病患者”的标语,请求人们给予一个简单的拥抱,或是一个平等的眼神,当一位80多岁的老妈妈这样做的时候,他竟然会感动的声泪俱下。
以前就知道艾滋病会给患者带来很大的伤害,但是总觉得那是与自己无关的事情,认为自己是健康的就好了。没想到艾滋病还是会在不经意间来到我们生活当中,它可以离我们很近很近,然而一旦患上那将是多么令人绝望的悲剧。我们会或多或少的对艾滋病患者用有色的眼光看待他们,总认为性生活不检点的人才会患上,殊不知在非正规的医院输血、对艾滋感染的男友身体健康不了解与其发生关系,最终会伤害到自己,这样的痛苦将会如阴霾一般笼罩在自己的天空上,失去了五彩缤纷的色彩。
其次就是我们不应该歧视他们,退一步来讲,纵然他们因为这样那样的原因而感染,难道这就他们个体的错误吗?我通常会想这样一个问题,我们总看不起或者脏兮兮,或者愚昧落后,又或者危害社会的那些人,难道这都是他们个体的错误吗?如果他们的成长和生活环境和我们一样,会不会人家更有素质,更能承担起社会的责任呢?难道这样的错误不是这个社会强加给他们的吗?想到这里,不仅非常感谢我的父母给我一个健康的身体和良好的教育,同样也非常同情生活在社会或者文明最底层的那些人。而艾滋病患者生活在底层的底层,近乎于与我所处的社会隔绝。从我的角度而言,不渴求我们要拿出多大的举动来救助他们,只要我们在遇到他们时能给予一份平等的态度和最起码对一个人的尊重。
看了这部纪录片,不仅让我对艾滋病有了科学的了解,对艾滋病人的诉求有了基本的认识,也让我对这个社会添加了一份同情。我们要尊重艾滋病人,不要歧视他们,因为他们当中很多是被迫传染的,他们也是人,需要社会关爱!我们还拥有健康的人要注意身体健康,正如影片中所说的“热爱生命好好活着”,同时希望医学加速发展尽早研制出对抗艾滋病毒的药物,造福人类!
第五篇:艾滋病视频观后感
防艾主题班会心得
通过这次的防艾主题班会,让我们对艾滋病以及防护有了更加深入的了解。艾滋病的全称为“获得性免疫缺陷综合症”,当人体处于正常状态时,体内免疫系统可以有效抵抗各种病毒的袭击。一旦艾滋病病毒侵入人体体内,这种良好的防御体系便会土崩瓦解,各种病毒乘机通过血液、破损伤口长驱直入。通俗地讲,艾滋病病毒是通过破坏人的免疫系统和机体抵抗能力,而给人以致命的打击。虽然全世界众多医学研究人员付出了巨大的努力,但至今尚未研制出根治艾滋病的特效药物,也没有可用于预防的有效疫苗。目前,病死率几乎高达100%的艾滋病已被我国列入乙类法定传染病,并被列为国境卫生监测传染病之一.故此我们把其称为“超级绝症”。
我们通常所指的艾滋病分两种人群:艾滋病病毒携带者和艾滋病病人,两者是有区别的。艾滋病病毒携带者简单说就是机体受到了艾滋病病毒的感染,但不马上发病,潜伏在身体内,缓慢地破坏机体的免疫系统,毁坏人体的免疫功能。艾滋病病人简单说是指患者已受到了艾滋病病毒的感染,并显现出明显的症状,例如发烧、腹泻、消瘦、口腔黏膜感染等。其实艾滋病患者并不是死于艾滋病,而是死于机会性感染。
在对艾滋病谈虎色变的时候,却往往忽视了一个重要问题,那就是我们人类的共同敌人是艾滋病,而不是艾滋病毒携带者和艾滋病病人。病人不是罪人,无论什么原因导致他们成为艾滋病患者的,我们没有理由去歧视、孤立他们。人们对艾滋病病人的错误态度,才使得他们拒绝承认患病,甚至拒绝接受治疗,许多有过危险行为的人也不愿接受检查。普通健康人的每一个极端的表现,都深深地刺伤他们脆弱的内心和自尊,让他们独自一人承担着度日如年地煎熬。这些使他们害怕现身于公众面前,担心打破了好不容易的宁静。在各个媒体上我们经常可以看到许多政府官员及公众人物身体力行地表达对艾滋病病人的关爱,他们为我们做出了很好的榜样。因为我们共同努力攻克的是艾滋病病毒,而不是艾滋病病人。目前的医疗科学尚不能彻底治愈艾滋病,但我们也不要把它想得太恐怖,产生畏惧。防治艾滋病的同时,社会的理解和关爱更是尤为重要。虽然每年只有一天是世界艾滋病日,但是每一天都应该是艾滋病的防治日和关爱日,用我们的善良和乐观感动艾滋病者,不要让我们的爱只停留在这一天,让艾滋病人每天都沐浴在爱的阳光下。
——铁信14T2 郭俊文
2015年10月26日