附：关于上蔡县留守儿童成长状况的调查问卷

第一篇：附：关于上蔡县留守儿童成长状况的调查问卷

附：

关于上蔡县留守儿童成长状况的调查问卷 亲爱的小朋友：

你好！这是一份有关你自己的问卷调查，你的意见相当宝贵，请就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，请不必有任何顾虑。调查的结果便于制定更多更好的关心和帮助你提高学习的计划、活动以及解决你学习生活中的困难。调查问题的回答均无对错之分，仅供研究之用。谢谢你的参与！

黄淮学院文化传媒学院

2011年7月1日

（）1.你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？

A.（外）祖父母B.亲戚C.自己住D.其他人（）2.你父亲或母亲外出务工的时间？

A.1年以内B.1-3年C.3-5年D.5年以上E无外出（）3.是否明白父母外出打工的原因?

A.明白B.不明白（）4.你对父母外出打工的态度是？

A.支持B 不支持 C 无所谓 D 不表态

（）5.你认为父母外出务工对你的教育影响?

A非常大B比较大C不大D没有影响

（）6.你多久和父母联系一次？

A一周一次 B 一月一次 C经常，不定时 D很少

（）7.你觉得父母不在身边对你最大的影响是什么？

A 孤单没人聊天B 生活没人照顾C 学习没人指导监督 D 其他（）8.你遇到困难的时候，最先向谁求助？

A 给父母打电话B 老师或同学C 亲戚D 自己解决

（）9.你对认为自己的学习情况如何？

A 优秀B一般C 成绩不好

（）10.父母不在身边给你的感受？

A 经常不开心B 觉得苦恼C 无所谓

（）11.你不开心时会如何解决?

A 闷不吭声，写日记B向老师朋友诉苦B和亲戚说 C 做一些其他的活动来消气（）12.你最感谢的人是谁？

A 父母 B 在家照顾自己的人 C 老师 D 其他_________(请填写)

（）13.你认为自己内心最渴望的是什么？

A想让父母安慰自己B 想早点长大独立C学好本领建设家乡 D其他（）13.当你看到别的孩子和他们父母在一起时，你会？

A想父母的并感到很难受B孤单无助感到被遗弃C想离家出走D没感觉

你想对父母想说的话：

第二篇：农村留守儿童家庭教育状况调查问卷

农村留守儿童家庭教育状况调查问卷

（学生问卷）

调查地点:___________市______________区（县）被调查人姓名：

访问开始时间：

访问结束时间：

调查员姓名：

___________乡(乡镇)_________村 □A1□□A2□□A3□□A4 ———————————□□□A5__________月__________日□□A6□□A7—————时—————分□□A8□□A9—————时—————分□□A10□□A11 ————————————□□A12 西北师范大学教育学院 1

亲爱的小朋友：你好！为了了解父母外出打工儿童的学习及生活情况，我们设计了此问卷，请你配合完成。请在选项代号上打“∨”或在“____”填上数字。

一、个人基本情况

1、你的性别⑴ 男⑵ 女□ B12、你的年龄_______岁□□ B23、你现在上_______年纪□ B34、你是否在校住宿？ ⑴ 是⑵ 否□ B45、你现在和谁住在一起住？

⑴ 爸爸⑵ 妈妈⑶ 爷爷、奶奶⑷ 哥哥⑸ 亲戚 ⑹ 其他 □ B56、目前为止你爸爸、妈妈打工已有______月（1年=12月）□□□ B67、你爸爸、妈妈今年在那里打工？

⑴ 本县城内 ⑵ 省内其他地方 ⑶ 省外⑷ 不知道□B78、你每个月的零化钱大约是_______元□□□ B87、你们家一共有_______人□□ B9

二、学习情况

1、你一个学期花在买书、文具等学习方面的钱是_____元 □□□ C12、你觉得你父母外出打工后，你的学习？

⑴ 下降了⑵ 没什么变化⑶ 进步了□ C23、你觉得你父母外出打工后，你学习的时间？

⑴ 减少了⑵ 没什么变化⑶ 增多了□ C34、你觉得你父母外出打工后，你学习态度？

⑴ 不如以前了⑵ 没什么变化⑶ 更认真了□ C45、你觉得跟你的父母相比，你现在监护人？

⑴ 更关心你的学习情况⑵差不多⑶没有父母关心的多□ C56、当你在学习上遇到困难时，你主要向谁寻求帮助？

⑴ 老师⑵ 同学 ⑶ 照顾我的家人 ⑷ 其它□ C67、父母与你联系时，说得最多的是什么？

⑴ 学习问题⑵ 生活问题 ⑶ 家里人的健康问题□ C78、平时课余时间你经常干什么？

⑴ 看书⑵ 看电视⑶ 跟朋友玩 ⑷ 上网⑸ 其它□ C89、你上课情况是？

⑴ 经常逃课⑵ 偶尔逃课 ⑶ 没有逃过课□ C910、你喜欢上学吗？

⑴ 非常喜欢⑵ 喜欢 ⑶ 说不上 ⑷ 不喜欢 ⑸ 很不喜欢□ C1011、你觉得老师的教学水平？

⑴ 很差⑵ 比较差⑶ 一般⑷ 比较好⑸ 非常好□ C1112、学校老师的家访情况是？

⑴ 经常家访⑵ 偶尔家访⑶ 几乎没有家访过□ C1213、在家里有人辅导你的学习吗？

⑴ 有⑵ 没有□ C1314、你觉得父母对你学习进步的帮助大吗？

⑴ 没什么帮助⑵ 有些帮助⑶ 帮助很大□ C1415、在学校里，你觉得老师关心你的学习吗？

⑴ 非常关心⑵ 比较关心⑶一般 ⑷ 不关心 ⑸ 几乎没问过□ C1516、你觉得现在自己在学习上的最大的问题是？

⑴ 学习资料不够 ⑵ 没有人监督 ⑶ 不想读书 ⑷ 课程太难学 ⑸ 老师不好好教⑹ 学校太差⑺ 家里学习条件差⑻ 其他□ C1617、在觉得自己以后能读到？

⑴ 小学毕业 ⑵ 中学毕业 ⑶ 大学毕业 ⑷ 研究生毕业□ C17

三、生活情况

1、你父母外出打工一般是？

⑴父亲单独外出⑵母亲单独外出⑶父母都出去□ D12、父母外出打工后，你觉得生活？

⑴ 更自由了⑵ 没变⑶更不自由了□ D23、你与外出的父母联系的情况是？

⑴一个星期左右就联系一次⑵半个月或一个月联系一次

⑶几个月联系一次⑷一年一次□ D34、你父母一般回家的情况是？

⑴ 一年好几次⑵ 一年两次⑶一年一次 ⑷两年或两年以上一次 □ D45、你觉得父母外出后，对你的生活学习？

⑴ 更关心了⑵ 没变跟以前一样⑶ 没有以前那么关心□ D56、父母外出打工后，你感觉？

⑴没人关心自己了 ⑵ 关心的人很少 ⑶ 没变化⑷ 关心人多了□ D67、遇到烦心事时，你经常怎么做？

⑴ 和老师说⑵ 跟同学朋友说⑶ 跟谁都不说，自己憋在心里

⑷ 跟照顾我的人说⑸给父母说⑹写日记□ D78、你的监护人（现在照顾你的人），对你很严吗？

⑴ 很严厉⑵ 有点严⑶ 不怎么严⑷ 很少管□ D89、平时你和同学的交往多吗？

⑴ 多⑵ 不是很多 ⑶ 几乎不来往□ D910、跟你父母外出打工相比，你觉得自己与同学的交往活动？

⑴ 多了很多⑵多了一些 ⑶没变⑷少了一些⑸少了很多□ D1011、在学校或在村里有人欺负你吗？

⑴ 有，经常受到欺负⑵ 有过但不多⑶ 没有□ D1112、现在在学习上，有人帮助你你吗？

⑴ 有很，很多⑵ 有一些⑶ 几乎没有□ D1213、跟父母外出相比，你父母给你的生活费用（吃穿）？

⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些 ⑶ 没变⑷ 少了一些□ D1314、跟父母外出相比，你父母给你的学习费用（买书、文具）？

⑴ 增加了很多⑵ 增加了一些⑶没变⑷ 少了一些□ D1415、你想念在外的父母吗？

⑴ 很想念⑵ 比较想⑶ 无所谓⑷ 不怎么想□ D1516、你觉得父母应该外出打工吗？为什么？

应该，原因是__________________________________________________________

不应该，原因是_______________________________________________________

问卷结束，小朋友谢谢你啦！

第三篇：留守儿童调查问卷

留守儿童教育现状调查问卷

您好，我是西安工业大学的学生，为了解我们当地留守儿童现状进行实况调查，关于您的信息我们会严格保密，谢谢您的配合。

一、基本信息：

1、您的性别： A、男B、女

2、您的年龄： A、5岁以下B、5～7岁C、7～10岁D、10岁以上

二、家庭生活环境：

3、您的父母现在的在家情况是：

A、一月回家一次、B、仅黄金周和春节回家、C、一年回家一次 D、其他

4、您的父母不在你身边时和谁生活在一起？

A、祖父母 B、外祖父母 C、其他亲属 D、父母之一E 自己

三、学习情况：

5、平时上学的时候能做到不迟到、不早退、上课认真听讲吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以 D、不可以

6、老师交给你的任务会积极独立的完成吗？

A、完全可以 B、基本可以 C、有时可以、D、不可以

7、在学校的成绩怎样？

A、优秀B、中上等C、一般D、中下等E、很差

四、业余生活情况：

8、父母在外期间您经常主动和父母联系吗？

A、很频繁B、一般C、很少D、从不主动联系

9、在学校你的朋友多吗？

A、很多B、一般C、很少D、没有

10、节假日是否经常上网打游戏？

A、经常B、一般C、很少D、从来没有

五、心理情况：

11、您在生活学习中如果有什么困惑怎么处理？

A、向在外的父母倾诉 B、向生活在一起的长辈倾诉 C、向老师同学倾诉 D、自己想办法解决 E、放任处理

12、父母不在你身边，你有什么感受？

A、孤独恐惧感B、自由C、自立自强D、没什么感觉

13、你觉得父母外出后亲属关心你吗？

A、很关心B、一般C、很少关心D 冷漠

14、如果学习成绩下降，你认为是什么原因？

A、老师教的不好B、自己没努力C、课程难D、生活没规律不想学

15、你现在对于未来是什么看法？

A、奋斗并实现理想B、在家务农C、和父母一样去打工D、没有想法

16、看到有父母陪伴的孩子，你的想法是什么？

A、父母在外辛苦不容易B、父母为了赚钱不管我C、超过他们让父母放心 再次感谢您的积极参与，祝您学习进步，身体健康，万事如意！

第四篇：留守儿童调查问卷

留守儿童调查问卷

各位同学：

你们好！为了更好地了解同学们的家庭教育情况，使同学们健康成长，我们特编写了这份调查表。请同学们在每项中选一个最符合自己的答案，每题必做！谢谢合作！

1、父母外出工作,你和谁生活在一起?()A(外)祖父母B 亲戚C 其他人

2、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D 没有

3、平时和他们有矛盾时,你怎样处理?()A 吵架B 闷不吭声C 向父母诉苦D 采取某种行为发泄

4、你会经常和抚养你的亲人交流吗?()A有B 从不C 有时会

5、你认为抚养你的亲人教育你的方式对吗?()A 对 B 不对C有时对

6、每个星期零花钱是多少？()A 少于2０元B 20——50元D 50以上

7、你多久和父母联系一次?()A经常联系B很少联系C 从不联系

8、你父母多久回来一次?()A 一个月B半年C一年D.一年以上

9、你认为你的脾气好吗?()A好B不好C 一般

10、在学校里，和你玩得好的同学多不多?()A 很多B 一般C 很少D 没有

11、每天是否按时吃饭，按时写作业，按时睡觉等？()A 按时 B 不按时

12、你平时做家务吗？()A 经常做B 偶尔做C 不做

13、平时在家经常自觉看书吗？()A 有B 没有C偶尔有

14、你觉得自己的成绩好吗？()A 好B 一般C 不好

15、双休日，抚养你的亲人会严格管你吗？A 严格B 一般C 从不管D 管不住了

16你在学校个方面表现好不好？()A 好B 一般C 不好

17、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变好了B 没变C 变坏了D不清楚

第五篇：留守儿童调查问卷

农村留守儿童教育现状与问题的调查问卷

亲爱的同学：

你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷。你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答。此问卷不记姓名，谢谢参与!

一、选择：

1、你家里外出打工情况？（）A 父亲外出打工B 母亲外出打工C 父母都去打工

2、父母外出打工,你和谁生活在一起?()

A(外)祖父母B 亲戚C 其他人D 自己住

3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾?()

A 经常有B 偶尔有C 几乎没有D从来没有

4、你父母在外打工,多久回来一次?()

A 一个月B半年C一年D.一年以上

5、平时学习上是否有困难?()A 有B 没有

6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决?()

A 求助老师B 求助同学C 求助亲戚D 自己解决

7、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的?()

A自己平时不够努力B没有老师或家长指导

C客观原因D自己本来就不行

8、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做?()

A承认错误,下次不再犯B有点气愤,但只在心里想

C无所谓,听完就算D当面顶撞,对着干

9、你在学校里,和你玩得好的同学多不多?()

A 很多B 一般C 很少D 没有

10、父母不在身边，你觉得自己性格变了吗？()A 变了B 没变

11、你觉得学校，社会对你的关心程度如何？()A很关心B很少关心C不关心

12、你对现在教育现状满意吗？（）A 非常满意B 比较满意C 不满意

二、问答：

你对学校的管理或教育教学有什么建议？