骨外神经外科不良事件成因分析记录

第一篇：骨外神经外科不良事件成因分析记录

骨外神经外科不良事件成因分析记录 时间：2013.1.17地点：骨外神经外科医办室主讲人：冯全丽记录人：肖冬青 参加人员签名：

患者曹养庆于2012年12月25日以“跟骨骨折”收入院，下肢肿胀，遵医嘱20％甘露醇125mlq8h静脉滴注，2013年1月15日16:05,输注过程中患者感觉输液侧肢体疼痛肿胀，责任护士发现液体外渗4cm×3cm，立即为其拔针，通知值班医师，遵医嘱25％硫酸镁50ml持续湿敷，约3小时后肿胀减轻，病人自述液体外渗处疼痛减轻，液体外渗处血管弹性变差，湿敷后20小时，肿胀消失，进一步观察。分析：分管护士未及时巡视病房，未严格向家属交待输注甘露醇过程中的注意事项。

改进：加强分管护士的责任心，充分评估患者穿刺部位血管情况，避开关节部位，对输注特殊药物一定要严密观察。

第二篇：骨外神经外科不良事件警示教育记录

骨外神经外科不良事件警示教育记录

时间：2013.4.15 地点：骨外神经外科医办室 主讲人：冯全丽 记录人：肖冬青 参加人员签名：

我科针对2013年4月11日发生的不良事件进行了原因分析、提出了整改措施，本着狠抓落实，力求实效的原则，扎扎实实，一步一个脚印、不断提高护理工作质量，减少不良事件的发生。事件经过：2013年4月11日9点，责任护士为19床患者王凤芹更换了尿袋，11点50分在巡视病房时，发现患者尿袋中无小便流出，病人自述不适，查找原因，采取措施，给予更换尿管后尿液流出，查看拔掉的尿管，发现更换尿袋时帽未拔掉，堵塞了尿管造成了尿路不畅。

原因分析：责任护士工作粗心，不注意细节，未严格按照更换引流袋的操作流程进行操作，巡视病房不及时，与患者沟通交流不到位，未及时发现患者不适。

整改：认真学习更换引流袋的流程，加大检查力度，要求人人掌握各种操作流程，并正确执行；加强病房巡视，及时与患者沟通，了解患者的病情变化。

在学习本案例的活动中，要求人人自省，做到安全警钟长鸣，下大力气查找各个环节安全管理范围内的隐患，从而确保患者安全。

第三篇：护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

第四篇：护理不良事件成因分析及改进制度

护理不良事件成因分析及改进制度

一、护理不良事件主要成因分析

1．查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严等。

2．不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。

3．药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护理不良事件发生。

4．不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程：不严格执行护理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。

5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

6.护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生:由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

二、护理不良事件的改进措施 1．严格执行护理三查七对制度。

2．严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。

3．加强各种药品管理，注射药与口服药，内用药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整确保无过期，毒剧麻药专柜上锁，专用账册，严格交接班，做到帐物相符。

4．定时检查各种急救药品、物品，急救设备，严格交接，保证功能良好齐全，使抢救顺利进行。5．各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，降低护理风险。

6．严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。7．定期检查科室的用电、用氧情况，做好防火、防盗宣传，保证病人安全。

8．严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，并逐级上报，讨论后制定整改措施，防止类似事件再次发生。

9．提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等各方面素质，是做好护理工作的保证。

10．学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题如自我护理的指导失误、疏忽大意、侵权行为、渎职护理文件等。了解病人和自己的权利，有据可依，有法可循。

11．护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。

第五篇：2011年护理不良事件成因分析

2011年不良事件成因分析

一、2011年不良事件统计：共3例，使用高危药物（50%GS）发生药物外渗1例，发生针

刺伤（拔针时刺伤家属）1例，非计划性拔管（胃管）1例。

二、3例不良事件成因分析：

（1）全部是发生在夜班，（2）都发生在交接班期间，（3）发生在低年资护士值班期间

（4）发生在一些有思想负担的人员身上。（5）不遵守操作规范，有行心理。（6）约束方法不当。（7）没有落实好宣教工作及预防措施。

原因：（1）夜班缺少监督，护理人员缺乏慎独精神，工作马虎。

（2）夜班护士易出现精神疲倦，精力下降，思想不集中，工作能力降低等表现。

（3）没有落实好交接班前巡视，床边交接班及分级护理制度等。

（4）低年资护理人员缺乏临床经验，前瞻性管理意识。

（5）没有落实好宣教、告知工作或患者、家属不清楚宣教内容。

（6）当班带教工作及护理三级查房未及时落实。

三、整改措施：

（1）加强护士慎独精神教育，多关心护士生活、心理变化，及成长提供及时帮助。

（2）加强对重点时段、环节、内容、人物的监察，及时提供指导或支援。

（3）严格执行各项护理核心制度，加强制度培训。使人人掌握。

（4）落实好低年资护士带教、培训，及时落实三级护理查房，为护士提供预防措施并及时

评估措施有效性。

（5）执行告知义务及落实好防意外事件宣教，务必使病人及家属掌握宣教内容并能执行。