第一篇：肿瘤治疗协议书
肿瘤治疗协议书
甲方：肿瘤治疗康复中心
乙方：患者姓名：性别：年龄：检查结论：
依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上不受损失，现有甲乙双方签订以下协议：
1、甲方医师根据乙方提供的病历，资料和确诊证明或口述病情，结合临床症状，并说明理由有权制订最佳治疗方案。
2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症，并开出确有抗癌功能系列的药物，国家标准合格药品，抗癌系列抗癌纯中药，随症加减，辩证论治，（经河北物价局冀费批准，确保无假药、劣药）。
3、经甲方医师开出的中药药方，对各种早、中、晚期癌瘤、肝硬化（腹水）、白血病，无论病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个月，均可使癌瘤萎缩、软化、消失、延长寿命、临床治愈。因我院是石家庄市惠民医疗机构。为弘扬我院声誉，无效者不需任何理由和解释，凭收据和协议书10日内免费调方或按余药退款。半年不愈免费用药治疗终身。
4、对购药太晚，乙方未能用上药或用药期间突然发生意外，甲方可按余药（自购药之日起10天内）退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆封、开瓶、无收据或超期用完者不再退款。
5、凡经我科研中心治愈的患者，我中心有权举例宣传。
6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效益。
患者住址：主治医师签名：
患者联系电话：
第二篇：肿瘤治疗协议书
甲方：_________
乙方：_________
依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：
1．甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。
2．甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。
3．经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。
4．对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。
5．凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。
6．本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。
甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________
负责人（签字）：_________
_________年____月____日_________年____月____日
第三篇：肿瘤治疗评价
癌症化疗新的疗效评价标准
中国医学科学院肿瘤医院 冯奉仪
一.实体瘤的疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors、RECIST)细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量耒评价其抗肿瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。20多年来，这个标准被国内外的研究者和研究组普遍采用，但WHO的标准存在如下问题：(1)由WHO确定可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，来判断疗效在各研究组间各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。(3)PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤(可测量肿瘤病灶的总和)不明确。(4)新的诊断病变范围的影像学方法，如CT和MRI己被广泛的应用。因此，多年来造成了对于单个药物、联合化疗方案及治疗方法各研究组之间疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的结论。
针对以上问题，1994年EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)、美国NCI(National Cancer Institute)和加拿大NCI在回顾普遍使用的WHO疗效评价的基础上，进行了充分的交流和讨论，以后又相继的召开了多次会议，讨论和完成尚未解决的问题，直至1998年10月在包括学术界、企业、官方当局的会议上取得了一致的意见。在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。
抗癌药物的疗效评价至少包括三个不同的目的：(1)在早期临床试验中，客观肿瘤疗效是试验药物或方案的预期目的，其结果是决定该药物或方案是否值得进一步研究的依据，体现在II期临床研究中。(2)在许多临床试验中，对于某一病种的特殊病人群体，是否获益是该试验的预期目的，这些临床试验常常需要随机对照或历史对照。在这种情况下，预期客观肿瘤疗效常用临床获益的其它方法代替最终研究目的(End points)如到死亡时间(Time to death、TTD)、到进展时间(Time to progression、TTP)、生存、无进展生存(Progression-free survival、PFS)和包括生存质量(Quality of life)的症状控制。由于随机变量和选择的偏差、已知和未知因素的影响、在小样本和非随机对照临床试验中是难而不受影响的，以致提供假阳性的结果。一个新药或方案的最初评价最有效和经济的方法是在充足样本大规模的III期临床研究前先进行小规模的试验。(3)肿瘤疗效是临床医生、病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。1.肿瘤病灶的测量
(1)肿瘤病灶基线的定义 肿瘤病灶基线分为可测量病灶(至少有一个可测量病灶)：用常规技术，病灶直径长度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变(包括小病灶即常规技术长径 <20mm或螺旋CT <10mm)包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。
(2)测量方法 基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。(a)临床表浅病灶如可扪及的淋巴结 或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。(b)胸部X片： 有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。(c)CT和MRI：对于判断可 测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹、和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超声捡查：当研究的End poinst是客观肿瘤疗 效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和 甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。(e)内窥镜和腹腔镜：作 为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高 水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。(f)肿瘤 标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶 进展。(g)细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR 和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞 学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。2.肿瘤缓解的评价
(1)肿瘤病灶基线的评价 要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至 少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a)可测量的目标病灶：应代表 所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并 在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有 目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b)非目标病灶：所有其它病灶 应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。
(2)缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。3.总的疗效评价(见表1)(1)最佳缓解评估 最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发(最小测量记录作 为进展的参考)；虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应为“症状 恶化”并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。要明确早期进展、早期死亡及不能 评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，评价CR时，在 4周后确认前，应使用细针穿刺或活检检查残存病灶。
(2)肿瘤重新评价的频率 肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周 期(6~8周)的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间。治疗 结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试验的end points，是缓解率还是到出现事件时间(Time to event、TTE)即到进展/死亡时间(Time to progression、TTP / Time to death、TTD)如为TTP / TTD那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。
(3)确认 客观疗效确认的目的是避免RR的偏高，CR、PR肿瘤测量的变化必须反复判断证实，必须在首次评价至少4周后复核确认，由试验方案决定的更长时间的确认同样也是合适的。SD病人在治疗后最少间隔6~8周，病灶测量至少有一次SD。对于以无进展生存(Progression-free survival、PFS)和总生存(Overall survival、OS)为end points的临床研 究 并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。(4)缓解期 是从首次测量CR或PR时直到首次疾病复发或进展时。
(5)稳定期 是从治疗开始到疾病进展的时间，SD期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分 化程度而变化。缓解期、稳定期以及PFS受基线评价后随诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、治疗周期及临床实践等多种因素的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程度 上影响了试验end points的准确度。
(6)PFS/TTP 在一些情况下(如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究)PFS/TTP可考虑为作为研究的end points，尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。
(7)独立的专家委员会 对于CR、PR是主要的研究end points，强调所有缓解都必须被研究外的独立专家委 员会检查。4.结果报告
试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效(Intend to treatment、ITT)，每个病人都必须按如下分类 CR、PR、SD、PD、死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明(没有足够的资料评估)。所有符合标准合格的病人都应包括在RR的分析中，所有PD和死亡都应考虑为治疗失败。结论是基于符合标准的病人，其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，并提供95%的可信限间隔。
5.WHO与RECIST疗效评价标准比较见表2。表1 总疗效评价
_________________________________________________________________ 目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效
_________________________________________________________________ CR CR 无 CR
CR 未达CR/SD 无 PR PR 无PD 无 PR SD 无PD 无 SD PD 任何 有/无 PD 任何 PD 有/无 PD 任何 任何 有 PD ________________________________________________________________
表2 WHO与RECIST疗效评价标准比
________________________________________________________________ 疗效 WHO RECIST(两个最大垂直径乘积变化)(最长径总和变化)________________________________________________________________ CR 全部病灶消失维持4周 全部病灶消失维持4周 PR 缩小50%维持4周 缩小30%维持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _________________________________________________________________
二.NHL疗效评价标准 多年来，NHL的疗效评价借用于实体瘤疗效评价标准，但这对NHL并不合适，很显 然NHL不同于其它的实体瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究协作组都发展了各自 判断RR和有效期的标准，但这些标准的差别无法具有可比性，为了确保临床试验间具有 可比性，促进研究者之间的交流，早在1987年，Dixon等提出NHL要用临床、实验室和 影像学的研究，统一疗效评价标准，特别强调CR率、生存、到治疗失败时间(Time to treatment failure、TTF)和CR复发时间，但由于始终未能提供几个主要end points的准确 定义，一直未能解决NHL统一的疗效评价标准。1998年5月代表肿瘤/血液内科、放射 学、放射肿瘤学、病理学的美国和国际淋巴瘤专家在回顾、复习了大量临床研究的基础上 进行了讨论、认可，取得了共识，制定了成人惰性和进展NHL的疗效评价标准。标准包 括治疗后CT扫描正常淋巴结最长径可达1.5 cm，CR/CRU(unconfirmed/uncertain)为疗后 肿瘤缩小 ≥ 75% 但仍有残存肿块。1.诊断、分期和重新分期(1)淋巴结活检 对可疑淋巴结足够的标本的活检是淋巴瘤最断所必须的。标本不够充足在区别惰 性与弥漫性淋巴瘤、纤维化或硬化病变、T细胞淋巴瘤、富B细胞的T细胞淋巴瘤或在淋 巴结仅是部分淋巴瘤侵及是困难的。(2)骨髓评估 疗前骨髓的评估对临床分期是重要的，采用双侧髂骨多部位活检取得骨髓侵犯从10% 提高到20%。在低度恶性淋巴瘤病人中，在鉴别骨髓侵犯与良性淋巴样增全是困难的，对 于淋巴瘤骨髓报告不仅仅是阳性或阴性，应描绘侵犯的百分比和淋巴瘤的亚型。(3)正常淋巴结大小 淋巴瘤病人的疗效评价是以增大的淋巴结及淋巴结肿块缩小为基础，因此多大淋巴结 属正常淋巴结是关键。通过没有恶性疾病病人的淋巴结活检、尸检和CT扫描大量的研究，一般情况下正常淋巴结上限考虑为1cm，但在不同的解剖部位如纵隔、腹部、盆腔是有差 别的。在NHL病人治疗中，有时候以淋巴结大小的变化评价疗效是困难的，淋巴瘤肿块可存 在正常结构，一个淋巴结可部分复发或全部复发。有效的治疗后肿块可缩小不消失，而是 正常的淋巴结；亦可因纤维化、坏死、炎症而导致增大；此外，融合成肿块的淋巴结治疗 后可变成数个小淋巴结，参考了英国Cotswolds会议确定HD病人正常淋巴结标准为 ≤ 1.5cm，使用最长横径能提供更准确的疗效。在治疗后的随诊中，有残存的肿块并不总意味着有残存的肿瘤，尤其是腹部残存的肿块物理检查可以是正常的，但有影像学的异常，没有其它临床和实验室疾病的证据，这些病人剖腹探查重新分期仅有部分病人有残存肿瘤。有研究者曾用“可能CR”的术语，腹部或纵隔肿块经历了缩小>50%，稳定了2~4月无其它可测量的病变应不妨碍其评价为CR。2.疗效评价(见表3)(1)CR：(a)所有临床上、影像学上可发现的疾病及疗前与疾病相关的症状、生化异常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴结及肿块必须缩小至正常(疗前最大横径 > 1.5cm者缩小至 ≤ 1.5cm，疗前最大横径1.1~1.5cm者缩小至 ≤ 1cm)或两个最大垂直径乘积之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)缩小 > 75%。(c)疗前CT扫描脾增大，必须回缩并物理检查不能扪及。疗前其它器官的增大如肝、肾考虑为淋巴瘤侵犯，必须有大小的描述。(d)疗前骨髓侵犯，需重复同样部位的穿刺或活检。目前，流式细胞计数、分子学或细胞遣传学的研究尚不常规作为疾病存在的依据。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1个或2个特征。(a)残存淋巴结肿块 > 1.5cm但与疗前比较SPD缩小 > 75%，单个淋巴结与疗前融合肿 块相比SPD缩小>75%。(b)不确定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6个最大淋巴结或淋巴结肿块SPD缩小 ≥ 50%。所选择的淋巴结应该是：二个垂直 径能准确测量；尽可能在身体的不同部位；若纵隔、腹膜后受侵，应包括这些部位。(b)其它部位淋巴结、肝、脾不增大(c)脾、肝结节SPD缩小 > 50%。(d)除脾、肝结节外，其它器官的侵犯考虑为可评价但不能测量的病变。(e)骨髓侵犯作为可评价和不能测量的病变。(f)无新病灶。(4)SD： 缩小未达PR但不是进展。(5)PD：(a)任何疗前明确异常淋巴结在PR或无效时的SPD最小值基础上增加 ≥ 50%。(b)治疗期间或治疗结束出现新病灶。(6)CR/CRU复发：(a)任何新病变的出现或疗前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)疗前在短轴大于1cm淋巴结其最长径增大≥ 50%或超过一个以上淋巴结的SPD ≥ 50%。3.最终目的(End points)临床试验的end point 应包括无事件生存(event-free survival、EFS)或到治疗失败时 间(time to treatment failure、TTF)，是指失败或任何原因的死亡；无进展生存(progression-free survival、PFS)；到进展时间(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的临床试验目的还有有效率(response rate)、有效期(response duration)、无病 生存(disease-free survival、DFS)、到下次治疗时间(time to next treatment、TTT)、与 疾病相关死亡(cause-specific death、CSD)。
表3 NHL疗效标准
_____________________________________________________________ 疗效 物理检查 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓
_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不确定
正常 正常 缩小>75% 正常或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性
正常 缩小≥50% 缩小≥50% 无关 肝/脾缩小 缩小≥50% 缩小≥50% 无关 Relapse/PD 肝/脾增大 新病变或 新病变或 再发 新病变 增大 增大
_____________________________________________________________
表4 临床试验目的
_____________________________________________________________ 目的 疗效范畴 定义 测量点
_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 进入试验
EFS CR/CRU/PR 失败或任何原因死亡 进入试验
PFS 所有病人 疾病进展或NHL相关死亡 进入试验
DFS CR/CRU 到复发时间 到首次复发时间
TTP CR/CRU/PR/SD 到进展时间 到首次进展时间 RD CR/CRU/PR 到复发或进展时间 到首次复发时间
TTT 所有病人 当需要新的治疗时间 进入试验 CSD 所有病人 与NHL相关死亡 死亡
_____________________________________________________________
4.随诊 诊断NHL复发最敏感的方法是镓扫描、物理检查、LDH，随诊的策略基于基本的影像学方法(X线、CT、MRI)和血液学检查。临术试验的病人在完成治疗后2年内，至少每3个月重新评估，然后每6月评估3年，5年后每年1次至少5年。随诊常规内容包括病史、物理检查淋巴结、腹块、脏器的增大和包括血细胞量和LDH的血液学检查。
5.特殊技术的应用 镓扫描、单光子发射断层扫描(single-photo emission computed tomography、SPECT)、正电子发射断层(positron emission tomography、PET)等新技术已用于判断残存的肿瘤，但仍需进行前瞻性研究。MRI或免疫闪烁图可提高骨髓侵犯的准确性。
三、HD疾病的评估和分期
20多年来，国内外一直采用的Ann Arbor分期方法，但该方法并没有包含决定治疗方法和影响预后因素的病变大小、病变淋巴结部位的多少及新的诊断病变范围技术如CT、MRI的广泛应用。1989年在英国的Costwolds会议上病理学家、放射学家、肿瘤内科学家重新评价了Ann Arbor分期，并在此框架上进行了修正补充，用“X”代表巨大病变，巨大病变的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最大直径 ≥ 10cm，腹部巨大肿块是单个淋巴结或数个融合淋巴结在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直径 ≥ 10cm，纵隔巨大肿块是在后前位X片上，纵隔肿块的最大直径 ≥ 胸椎5/6水平胸腔内径的1/3。由有病变的淋巴结直接有限地播散至横膈同侧邻近的淋巴外组织，为结外病变，局限的结外病变以“E”表示，广泛的结外病变为IV期。对Ann Arbor主要的修正是(a)CT扫描在发现、测量腹内及胸内病变与淋巴造影有同样的作用，确立了CT扫描在腹内病变的作用。(b)在Ann Arbor分类中，剖腹探查研究已证明肝脾临床侵犯标准不确切，CT扫描虽不如肝楔形活检或脾切除，但已增加了准确临床分期的可能性，对临床上肝脾侵犯重新定义。(c)巨块是预后不良的因素，确定巨块肿块的概念。(d)放、化疗后残存的影像学异常并不总是意味着有活动的肿瘤，引起了对不明确CR(CRU)的注意。1.疗前评估 应作全淋巴结外科活检病理检查，如其它部位存在可疑的淋巴结，尽量不作腹股沟淋巴 结活检。详细的组织学资料应获取病人年龄、性别、有否原因不明的发热及延续时间、原因不明的夜间出汗及其严重性、原因不明的体重减轻、原因不明的皮肤瘙痒及范围和严重性、一般状况(PS)、酒精性疼痛及淋巴细胞增生性疾病家族史等临床资料。实验室资料包括有各种细胞分类和统对数的血象检查、肝肾功能及生化检查、这些检查虽然不直接影响分期，但它与治疗的改变和指导其它可能疾病部位进一步研究。影像学检查应包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增强扫描、两下肢的淋巴造影。
2.特殊情况下可考虑的评估方法 应包括同位素镓扫描、超声波检查、MRI及需要解决临床症状体症的其它扫描、骨髓检 查、经皮或腹腔镜的肝活检、CT指导下骨活检、经皮或开胸肺活检、任何结外组织部位的活检。剖腹探查一般在疗后进行。
3.临床分期(1)淋巴结侵犯：临床上可疑的淋巴结增大有理由选择病理排除；X线、CT、淋巴造影可显示淋巴结增大。(2)脾侵犯：与影像学不一致的肋下扪及或与影像病增大一致的扪及，既不是襄性病变也不是血管病变。(3)肝侵犯：至少二个成像技术证实既不是襄性也不是血管病变。(4)肺侵犯：缺乏其它可能，尤其是感染的放射学上实际侵犯。(5)骨侵犯：有X线改变支持或其它影像学症据(同位素、CT、MRI)的疼痛史或AKP增高。(6)中枢神经系统侵犯：脊髓X片、CT和/或MRI支持发现脑脊髓膜沉积物；(7)其它部位侵犯：其它结外部位的临床侵犯，只有在此部位相邻或近瑞淋巴结已知肿瘤侵犯(即E病变)可诊断。E的范畴可包括一个明显不连续，但从侵犯淋巴结区域扩展的单个结外病变，但不包括多个结外病变。4.病理分期 病理分期决定于特殊部位如：骨、骨髓、肺、肝、皮肤等的组织学证实。
5.B症状标准(1)诊断前6月内原因不明体重下降 > 10%。(2)诊断前1月内原因不明反复发热 ≥ 380C。(3)诊断前1月内反复夜间监汗。
6.分期标志 对于临床分期(CS)和病理分期(PS)，有症状均注明“B”，无症状注明“A”。I~III 期为淋巴结疾病。I期：单个淋巴结区域或淋巴样组织如脾、胸腺、韦氏环侵犯。II期：膈肌同侧二个或二个以上淋巴结区域淋巴结构侵犯，侵犯部位的数目应标明(如II 3)。纵隔内所有的淋巴结数目考虑为单个淋巴结区域。III期：膈肌两侧淋巴结区域或淋巴结构侵犯，III1为脾、脾门、腹腔及肺门淋巴结侵犯；III2 为主动脉旁、回肠或肠系膜淋巴结侵犯。“X”：代表巨块疾病。“E”：代表结外病变。IV期：广泛的结外病变。病理分期：分别用M(骨髓)、H(肝)、L(肺)、O(骨)、P(胸膜)、D(皮肤)标明。7.疗后评价标准 CR：没有临床上、影像学或其它HD的症据，需考虑治疗的影响，如放射性纤维化。CRU：病人缓解情况不清楚，处于健康的状况，无临床上HD症据，但存在影像学异常。PR：所有可测量病变最大垂直径乘积缩小 ≥ 50%，无法评价的病变有改善，但临床上有 恶性病的证据，“B”症状缓解。PD：至少有一个可测量病变增大 ≥ 25% 或出现新病灶，无法解释的“B”症状重新出现。
8.随诊 完成治疗后，第1、2年每3月重新评估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年 随诊重新评估，影像学检查的方法和部位应反映最初疾病的部位，相应的检查应包括任何 有关的症状和疾病可能复发的体症及治疗后长期并发症的判断。
参考文献
1.Patrick Therasse, Susan G.Arbuck, Elizabeth A.Eisenhauer, et al：New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.JNCI.92(3): 205-216, 2000 2.Bruce D.Cheson, Sancra J.Horming, Bertrand Coiffier, et al：Report of an International Workshop to standardize response criteria for Non-Hodgkin，s Lymphomas.JCO.17(4): 1244-1253, 1999 3.T.A.Lister, D.Crowther, S.B.Sutcliffe, et al：Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin，s Disease： Cotswolds meeting.JCO.17(11): 1630-1636, 1989
第四篇：肿瘤放射治疗技术简介
恶性肿瘤是当今对人类健康威胁最严重的疾病之一。在全国范围内恶性肿瘤已占疾病死因的第二位，在部分地区则高居疾病死因首位。目前，恶性肿瘤的治疗以综合治疗为主，手术、放射治疗（简称放疗，俗称烤电、照光）、化疗是主要的治疗手段。世界卫生组织于1998年报告，目前大约有45％的恶性肿瘤可以治愈，其中贡献构成为手术22％，放疗18％，化疗5％。资料显示约有65-75%的恶性肿瘤患者在其整个治疗的不同阶段需要接受放疗，由此可见放疗在肿瘤治疗中的重要性。下面我们从以下几个方面来介绍放疗的基本知识。
一．放射生物学
放疗之所以能发挥抗癌作用，是因为放射线承载着一种特殊能量，称为辐射。当一个细胞吸收任何形式的辐射线后，射线都可能直接或间接地损伤细胞的DNA，从而导致细胞的死亡。虽然辐射对正常组织和肿瘤组织都有损伤，但是肿瘤细胞因其修复机制残缺，损伤较正常组织严重。临床常常采用分次放疗，目的在于使正常组织在分次照射期间得到修复，而肿瘤细胞逐渐被杀灭。常规分次放疗是最经典、最普遍的照射方式，其照射模式是每周照射5天，每天照射一次，每次的照射剂量为1．8～2．0Gy（Gray 戈瑞，放疗的剂量单位。1Gy=1焦耳/千克）。放疗不可避免地要照射到肿瘤周围的正常组织或器官，使这些组织和器官受到一定的损害，如放疗多年后皮肤变薄呈花斑样，皮下组织和肺纤维化，腹部照射后轻度腹泻，脑照射后记忆力减退以及头颈部照射后口干等，这种损害对病人的功能影响不大，属于没有超过该组织或器官的耐受剂量时出现的放射反应，临床上这种放射反应是不可避免的，也是允许的，当然放射治疗医生也会在治疗计划设计和实施中尽量保护肿瘤周围的正常组织和器官。因此贯穿于放射肿瘤学科研和临床治疗的两个基本原则是最大限度地提高肿瘤局部控制的剂量，以求消灭肿瘤细胞，同时最大限度地保护正常组织和临近重要器官，防止严重放疗并发症的发生。
二．放疗设备及治疗方式
1、放射线
放射线分为低LET射线和高LET射线。低LET射线指能量较低的射线（0-100KeV/um），包括普通X线、Co60γ射线、高能X线、高能电子束。目前治疗肿瘤所用的射线主要是低LET射线。高LET射线（﹥100KeV/um）包括快中子、质子束、重粒子束等。高LET射线在治疗肿瘤上具有比低LET射线更好的生物学和物理学特性，但由于产生高LET射线需要的设备昂贵，一般用于科学研究。
2、放疗设备
用于放射治疗的设备主要分为外照射治疗机和近距离治疗机。
用于外照射的机器有：⑴ X线治疗机主要用于表浅病灶的放射治疗。目前已经少用。⑵ Co60治疗机用放射性核素60Co进行治疗，60Co在衰变过程中产生γ射线。γ射线的穿透力大于深部X射线，皮肤剂量低，皮肤反应轻，深部组织剂量较高，剂量分布较均匀，骨损伤比X线低。60Co治疗机是最常用的体外照射设备之一，价格便宜，维护方便。⑶ 医用加速器加速器的种类较多，目前最常用的加速器是直线加速器。直线加速器可以产生X线和电子线，可通过调节射线的能量来调整X线、电子线射入人体组织的深度。直线加速器近年已逐渐在临床放射治疗中占主导地位。与60Co治疗机相比较，直线加速器产生的高能X线可替代60Coγ射线，且操作方便，剂量率高，能量可调控，克服了60Co治疗机在放射防护等方面的缺点。在临床上可以根据肿瘤所在位置的深浅，选择能量及穿透深度适宜的射线。如电子线主要治疗表浅的肿瘤，高能X线可以治疗深部的病灶。
用于近距离照射的机器又叫后装治疗机。这种治疗机是将高强度的微型放射源送入人体腔内或配合手术插入肿瘤组织内，进行近距离照射，从而有效地杀伤肿瘤组织。
3、放射治疗方式
放射治疗方式有两种：体外远距离照射（也称外照射）和近距离照射。体外远距离照射技术是最常用的方式，治疗时将高能射线或粒子正对着肿瘤病灶从体外进行治疗。用于体外照射的放射治疗设备有X线治疗机、60Co治疗机和直线加速器等。近距离照射是指把高强度的微型放射源送入人体腔内或配合手术插入肿瘤组织内，进行近距离照射。
4、放射治疗的辅助设施
⑴影像设施，如CT、模拟定位机等。放射治疗科的医师在制定放疗方案前，均要参考普通X线片、CT、MRI、PET等影像学资料，了解肿瘤的大小、位置、与周围组织器官的关系等，从而制定个体化的治疗方案，使肿瘤病灶及亚临床病灶（肉眼看不见的微小病灶）得到足够剂量的照射，同时尽可能减少对正常组织的照射。因此影像学对于放射治疗具有非常重要的意义。
⑵放射治疗计划系统（TPS）放射治疗计划就是在计算机系统的帮助下确定照射方式。治疗计划是放疗尤其是精确放疗技术实现的关键环节。治疗计划需要经过系统培训的、具有专业经验的物理师和医师共同完成，其中医师确定肿瘤靶区和危及器官、临床剂量要求、评价治疗方案，物理师则负责设计并修改照射方案、从剂量学角度协助医师评价计划的结果、输出各种治疗所需资料等其它工作。
⑶辅助摆位及体位固定装置患者在治疗过程中需要固定体位，以保证每次照射的重复性。如头颈部肿瘤放疗时用的面罩、头枕，乳腺癌放疗时使用的特制乳腺托架，三维适形调强放疗用的体膜等。
⑷模室工作在放射治疗时，根据患者的具体情况，做出不同形状的铅挡块，把不必要的射线挡掉。这些工作由模室的技师来完成。
三．综合治疗中的放射治疗
目前恶性肿瘤的治愈率约为45％，较前有了很大的提高。重要的原因之一就是综合治疗的合理和广泛应用。综合治疗不是简单的先手术，手术失败后再放疗，放疗失败后化疗，而是目的明确，有根据、有计划且合理地应用各种治疗手段，以更好地治疗肿瘤，并提高生存质量。在综合治疗中放疗占有十分重要的地位。虽然有些肿瘤可以靠单纯放疗治愈，如鼻咽癌，早期喉癌等，但大部分肿瘤需要放疗、手术、化疗等多种治疗手段联合应用才能取得最佳疗效。
常用的放疗与其它治疗手段综合应用的模式有：
1.术前放疗即在手术前给予一定剂量的放疗，其目的为降低肿瘤活性，减少手术所致播散；缩小肿瘤体积，减少手术切除范围，最大限度地保护重要脏器功能；控制肿瘤周边亚临床病灶；减轻癌与周边重要脏器粘连，提高肿瘤切除率。常用术前放疗的肿瘤有食管癌、直肠癌、上颌窦癌等。
2.术后放疗能消灭手术野内和野外残留病灶和亚临床病灶。常用术后放疗的肿瘤有肺癌、直肠癌、头颈肿瘤、软组织肉瘤、乳腺癌等。术后放疗的缺点是可能因为手术所致瘤床破坏和血供的改变导致肿瘤对放疗的敏感性降低。
3.术中放疗 在术中，切除了大块肿瘤后，对瘤床和（或）周边的淋巴引流区域进行照射。此方法优点是能在直视下将重要脏器移出放射野外而得到保护，肿瘤靶区能得到一个高剂量的照射。
4.放疗和化疗的综合应用
由于放疗和化疗的作用环节不同，两者联合应用既可控制局部肿瘤又能消灭放射野外其它部位的病灶；由于肿瘤细胞对放疗和化疗产生的耐受机制不完全一致，两者同时应用有助于减少肿瘤细胞对某一治疗的耐受性；某些化疗药物可提高肿瘤对放射的敏感性。
5.放疗在器官功能保护方面的作用
放疗在肿瘤患者保持形体完整和功能保护方面起到了非常重要的作用，如乳腺癌的保乳手术加术后放疗，使病人免遭失去乳房的痛苦；早期声门癌的根治性放疗，保留了发声功能，而生存率与手术相当；下段直肠癌术前放疗后保留肛门的手术，改善了病人的生存质量等。
6．放疗在晚期肿瘤患者改善生活质量方面也发挥了重要的作用，如椎体转移止痛性放疗，脑转移的减症性放疗等。
四．放射治疗的新技术
适形调强放疗是一种最先进的放疗手段之一，通过这种技术可以使放疗的高剂量区在三维方向上与肿瘤形状保持一致，这样就可以在充分保护肿瘤周围正常组织器官的同时提高肿瘤的放疗剂量，从而提高疗效，减少放疗引起的并发症，因此该技术已广泛应用于头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、直肠癌以及前列腺癌等的治疗。
综上所述，放射治疗在肿瘤治疗中扮演着非常重要的角色。近年来，放射肿瘤事业得到了长足的进步和发展，全国放射治疗设备的拥有量及放射肿瘤医师、物理师数量均有了大幅度的增长。
第五篇：肿瘤放射治疗技术管理规范标准
肿瘤放射治疗技术管理规范（试行）
为规范肿瘤放射治疗技术的临床应用，提高医疗质量和保证医疗安全，根据《医疗机构管理条例》和《医疗技术临床应用管理办法》等有关要求，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤放射治疗技术的基本要求。
本规范所称肿瘤放射治疗技术是指目前通过自然放射源（如钴-60、铱-192等产生的γ射线）和人工放射源（如加速器产生的X射线、电子束、质子束、碳离子束等）实施治疗的技术。包括普通加速器产生的X线、电子线和钴60产生的γ线实施放射治疗技术和术中放疗技术（术中外照射和术中置管术后后装放疗技术），三维适形及调强放疗技术（含χ刀、γ刀、Cyberknife等治疗），也包括常规二维放射治疗的技术，不包括加速器产生离子如质子、碳离子等实施诊断或治疗的技术。
一、医疗机构基本要求
（一）此技术在二级及以上医院或肿瘤专科医院开展，其中肿瘤放射治疗科床位设置不少于30张。
1、医疗机构开展肿瘤放射治疗技术应当有与其功能、任务相适应的专业技术人员、技术、设备和设施等条件。
2、有卫生行政部门核准登记的肿瘤科、放射治疗诊疗科目，并具有医学影像科、病理科、检验科、重症医学科或ICU等辅助科室，能独立完成诊疗项目。
（二）放射治疗科
1、有2名以上具有副主任医师以上专业技术职务任职资格、经过放射培训的肿瘤放射治疗医师，并有经过放射培训的放射物理师和放射治疗技师。
2、有经过肿瘤放射治疗相关知识和技能培训的、与开展的肿瘤放射治疗相适应的护士及其他专业技术人员。
3、具有带多叶光栅的直线加速器等合格的治疗机，CT模拟定位机、三维治疗计划系统、三维水箱、计量仪等质量保证和质量控制设备仪器等。
4、应配备铅衣、铅帽、铅手套、铅眼镜等个人防护用品。应配备个人剂量仪、剂量报警仪等仪器。
5、应配备多功能监护仪、氧气及必备的抢救药品。能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测等应急抢救。
（三）影像诊断科室
1、具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和/或正电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）等影像诊断设备。
2、具备医学影像网络传输系统。
3、有开展医学影像诊断工作5年以上的副主任医师以上的诊断医师。
二、人员基本要求
（一）从事肿瘤放射治疗的医师
1、取得《医师执业证书》，执业范围为肿瘤学或肿瘤放射治疗学专业。
2、应具有专业技术职务任职资格，并有肿瘤放射治疗工作经验的医师，住院医师1年以上、主治医师5年以上、副主任医师8年以上的临床经验。
3、经过定期肿瘤放射治疗相关技能培训并考试合格。
（二）放射物理师
1、必须取得本专业执业证书，并具有3年以上肿瘤放射物理治疗工作经验。
2、具有中级及以上专业技术职务任职资格。
3、具备直线加速器操作上岗证或经过肿瘤放射治疗相关技能培训并考试合格。
（三）其他相关卫生专业技术人员
参与肿瘤放射治疗的放疗技师、剂量师、维修师和护士等其他专业技术人员必须经过省卫生厅认定的肿瘤放射治疗技术培训基地培训并考核合格后才能上岗。
三、技术管理基本要求
（一）认真执行肿瘤放射治疗技术操作规程和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素采取综合治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握肿瘤放射治疗的适应证和禁忌证，开展以循证医学为基础的肿瘤放射治疗。
（二）肿瘤放射治疗计划至少由2名具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师和放射物理师共同制定，由具有肿瘤放射治疗技术临床应用能力的本院医师和技师实施，并制定合理的治疗与护理计划。
（三）实施肿瘤放射治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、价格、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。
（四）建立肿瘤放射治疗技术质量控制和质量保证体系，定期开展仪器设备检查与维护，并有详细记录。
（五）建立、健全肿瘤放射治疗技术评估及随访制度，主管医师要按规定进行记录。
（六）医疗机构及医师每年要接受省卫生厅指定的评价机构对医院和医师进行肿瘤放射治疗技术临床应用能力评估，包括病例选择、治疗成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、治疗后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。
四、其他管理要求
（一）使用经食品药品监督管理部门审批的肿瘤放射治疗器材，不得使用无证放射治疗相关器材，不得通过器材谋取不正当利益。
（二）严格执行国家物价、财务政策，按照规定收费。
点击咨询 