单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

第一篇：单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

单克隆抗体在肿瘤治疗中的应用

【摘要】单克隆抗体在一段相当短的时间内成为治疗癌症的主流方法。它们的第一个用途是作为致癌受体酪氨酸激酶受体拮抗剂，但今天单克隆抗体已成为长期寻求的有效化疗药物靶向递送的载体并作为操纵抗癌免疫反应的功能的强大的工具。在临床上有更加可喜的成果，未来将有可能看到持续增长治疗性抗体和它们的衍生物的发展。

由于单克隆抗体药物专一性强、疗效显著，为抗肿瘤治疗开辟了一条新的途径，因此成为近年来研究的热点药物之一。单克隆抗体抗体是由B 淋巴细胞转化而来的浆细胞分泌的，每个B淋巴细胞株只能产生一种它专有的、针对一种特异性抗原决定簇的抗体。这种从一株单一细胞系产生的抗体就叫单克隆抗体，简称单抗。这些抗体具有相同的结构和特性。抗体与特异性表达的肿瘤细胞表面蛋白质结合，从而阻碍蛋白质的表达，起到抗肿瘤作用。抗体还可使B 淋巴细胞产生免疫反应，诱导癌细胞凋亡。早期单抗为鼠源性单抗，易被人体免疫系统识别，应用受到限制。后来采用基因工程的方法生产人源或人鼠嵌合型单抗，广泛应用于临床。

单抗药物治疗主要是利用其靶向性来干预肿瘤发生发展过程中的各个通路，或是激活宿主对肿瘤的免疫等。随着生物医学的不断发展，一定会出现具有更高靶向性的单抗药物。但是，单抗药物还存在一些尚未解决的问题，最突出的问题是如何降低单抗的免疫原性，单抗的异源性所引起的抗体反应，不但降低了单抗的效价，而且会给患者带来严重的后果。因此，对异源性单抗进行改造以及人源性单抗的研制成为单抗研究的重要方向 1.EGEG疗法

表皮生长因子受体EGFR是一种细胞表面蛋白，与多种癌症密切相关，也是癌症治疗的主要靶标。基因编码信息被翻译为特定蛋白，不过，许多蛋白必须经由翻译后程序激活，比如自身磷酸化。蛋白激活影响着许多重要的细胞过程，包括细胞增殖、分化和迁移。若EGFR出现故障使这些过程脱离控制，就会导致癌症。然而，尽管EGFR与癌症有着密切关联，人们对EGFR的激活机制还并不完全了解。

受体酪氨酸激酶是一个细胞表面受体大家族，EGFR也是其中一员。EGFR有一个细胞外的配体结合域，和一个细胞内的激酶区域。EGFR激活是其配体EGF结合到配体结合域，诱导受体二聚化，随后二聚体的两个激酶区域相互磷酸化。因为在相对较低的浓度下，即使没有EGF诱导的二聚化，单独的激酶域在溶液中也能自激活。二聚化是指两个同样的分子聚合形成单个化合物。研究发现，除了配体EGF结合以外，EGFR激活还需要EGFR跨膜螺旋和细胞膜附近区域发生结构偶联。正是这种结构偶联，允许配体存在时EGFR发生二聚化。2.HER2疗法

癌症免疫疗法又称为生物疗法，主要是利用某些免疫机制对抗癌症疾病，这种治疗方法大约可以分为三个方面，其一是单克隆抗体，第二是癌症疫苗及其它主动免疫治疗，最后是非专一性免疫治疗和其它佐剂。其中抗体，一度曾被称为是癌症治疗的“神奇子弹”，多年前就已经有临床数据显示单抗药物对于肿瘤治疗效果显著。

抗原与细胞表面受体结合，引发免疫系统生成对应的抗体，从而靶向和杀死细胞，因此靶向癌细胞中某个受体的抗体药物，能靶向杀死癌细胞，同时激活免疫应答。癌症免疫疗法采用的单克隆抗体（mAb）是一种人造抗体，通过设计可以结合到某个特异性癌症抗原上，目前癌症领域已经有11种单克隆抗体得到了批准，大部分都是过去十年间获批的。使用最广泛的就是用于治疗HER2阳性乳腺癌的曲妥珠单抗(Herceptin)，以及用于治疗某些特殊淋巴瘤和白血病的利妥昔单抗(Rituxan)。

其中曲妥珠单抗(Herceptin)是第一个也是唯一一个被批准用于治疗转移性乳腺癌和早期乳腺癌的人表皮生长因子受体2（HER2）单克隆抗体，被广泛应用于各期HER2阳性乳腺癌的治疗。这种重组DNA衍生的人源化单克隆抗体能选择性地作用于人表皮生长因子受体-2(HER2)的细胞外部位。而利妥昔单抗(Rituxan)则是针对非何杰金氏淋巴瘤的抗体药物，淋巴瘤大体上可分为何杰金氏病和非何杰金氏淋巴瘤，非何杰金氏淋巴瘤在所有癌症的发病率及死亡率中，高居第五位，而且在过去二十年，它的盛行率不断地增加。利妥昔单抗是美国第一个被允许用来治疗癌症的单株抗体，它可以强化病人的免疫机能，来锁定及摧毁癌细胞。

3.新型抗体技术 3.1双特异性抗体

目前已经采用了越来越先进的抗体工程技术，研制更有效的治疗方法，比如有研究组就发现了一种称为双特异性抗体（bispecific antibodies，bsAbs），这种抗体能结合两个不同的肿瘤抗原，或者一个肿瘤抗原和肿瘤微环境中的另外一个靶标上，譬如免疫系统杀伤细胞。这种具有双特异性的抗体杂合子在功能上是单价的，化学结构上是双价的，优于传统的单克隆抗体。

目前FDA批准上市的首个双特异性抗体药物是Blinatumomab，Blinatumomab是BiTE（双特异性T细胞衔接器，bispecific T-cell engager）抗体药物，同时针对肿瘤细胞表面的CD19抗原和T细胞表面的CD13抗原。用于治疗费城染色体阴性（Ph-）复发性/难治性前体B细胞急性淋巴细胞白血病。此外，Blinatumomab也由此成为了世界上第一种获得FDA批准的CD19药物。3.2抗体偶合药物

另外还有一种单克隆抗体，能携带一种对癌细胞有毒的载体，比如放射性核素，其它药物，毒素，或者酶。还有研究还提高了抗体的容量，使之能被细胞吸收，从而结合在细胞内的抗原上，而不仅仅是细胞表面的抗原。3.2.1放射免疫偶联物

放射免疫治疗(RIT)是以单克隆抗体为载体 ,以放射性核素为弹头 ,通过抗体特异性结合肿瘤细胞相关抗原 ,将产生高能射线的放射性核素靶向到肿瘤细胞 ,实现对肿瘤的近距离内照射治疗。RIT利用携带放射性核素的单克隆抗体特异地结合到病灶部位 ,减少了对正常组织的损伤。90Y— ibri2tumomab是第1个被 FDA批准应用于临床的放射免疫制剂 ,主要用于复发的淋巴瘤患者或对单独应用利妥昔单抗疗效不佳的患者。3.2。2免疫毒素

免疫毒素是用化学方法或基因工程方法将肿瘤选择性单抗与经修饰的多肽毒素共价连接而成的肿瘤治疗药物。免疫毒素可与肿瘤细胞表面受体或与细胞表面的靶抗原相结合后内化 ,继而在胞内抑制细胞蛋白质合成 ,导致肿瘤细胞死亡。毒素有很多种 ,如植物毒素、细菌毒素、动物毒素 , 其中引用最广泛的是植物毒素中的白喉毒素。美国 FDA已经批准了白喉毒素与白细胞介素 2 重组的免疫毒素 ONTAK(DAB3892I L2),用于治疗人皮肤 T细胞淋巴瘤[13214 ]。3.2.3化学免疫偶联物

单抗是药物良好的靶向性载体 ,通过药物分子上特殊的功能基团如:羟基、巯基、氨基等 ,将治疗药物与单抗相连接而组成化学免疫偶联物 ,避免了药物对其他正常组织的毒害作用,选择性地发挥治疗作用。常与单抗进行偶联的药物有阿霉素、柔红霉素、平阳霉素、博安霉素、丝裂霉素、新制癌菌素、氨甲喋呤等。

第二篇：肿瘤治疗协议书

甲方：_________

乙方：_________

依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：

1．甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。

2．甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。

3．经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。

4．对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。

5．凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。

6．本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。

甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________

负责人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第三篇：肿瘤治疗评价

癌症化疗新的疗效评价标准

中国医学科学院肿瘤医院 冯奉仪

一.实体瘤的疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors、RECIST)细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量耒评价其抗肿瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。20多年来，这个标准被国内外的研究者和研究组普遍采用，但WHO的标准存在如下问题：(1)由WHO确定可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，来判断疗效在各研究组间各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。(3)PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤(可测量肿瘤病灶的总和)不明确。(4)新的诊断病变范围的影像学方法，如CT和MRI己被广泛的应用。因此，多年来造成了对于单个药物、联合化疗方案及治疗方法各研究组之间疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的结论。

针对以上问题，1994年EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)、美国NCI(National Cancer Institute)和加拿大NCI在回顾普遍使用的WHO疗效评价的基础上，进行了充分的交流和讨论，以后又相继的召开了多次会议，讨论和完成尚未解决的问题，直至1998年10月在包括学术界、企业、官方当局的会议上取得了一致的意见。在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。

抗癌药物的疗效评价至少包括三个不同的目的：(1)在早期临床试验中，客观肿瘤疗效是试验药物或方案的预期目的，其结果是决定该药物或方案是否值得进一步研究的依据，体现在II期临床研究中。(2)在许多临床试验中，对于某一病种的特殊病人群体，是否获益是该试验的预期目的，这些临床试验常常需要随机对照或历史对照。在这种情况下，预期客观肿瘤疗效常用临床获益的其它方法代替最终研究目的(End points)如到死亡时间(Time to death、TTD)、到进展时间(Time to progression、TTP)、生存、无进展生存(Progression-free survival、PFS)和包括生存质量(Quality of life)的症状控制。由于随机变量和选择的偏差、已知和未知因素的影响、在小样本和非随机对照临床试验中是难而不受影响的，以致提供假阳性的结果。一个新药或方案的最初评价最有效和经济的方法是在充足样本大规模的III期临床研究前先进行小规模的试验。(3)肿瘤疗效是临床医生、病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。1.肿瘤病灶的测量

(1)肿瘤病灶基线的定义 肿瘤病灶基线分为可测量病灶(至少有一个可测量病灶)：用常规技术，病灶直径长度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变(包括小病灶即常规技术长径 <20mm或螺旋CT <10mm)包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。

(2)测量方法 基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。(a)临床表浅病灶如可扪及的淋巴结 或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。(b)胸部X片： 有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。(c)CT和MRI：对于判断可 测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹、和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超声捡查：当研究的End poinst是客观肿瘤疗 效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和 甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。(e)内窥镜和腹腔镜：作 为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高 水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。(f)肿瘤 标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶 进展。(g)细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR 和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞 学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。2.肿瘤缓解的评价

(1)肿瘤病灶基线的评价 要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至 少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a)可测量的目标病灶：应代表 所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并 在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有 目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b)非目标病灶：所有其它病灶 应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。

(2)缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。3.总的疗效评价(见表1)(1)最佳缓解评估 最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发(最小测量记录作 为进展的参考)；虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应为“症状 恶化”并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。要明确早期进展、早期死亡及不能 评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，评价CR时，在 4周后确认前，应使用细针穿刺或活检检查残存病灶。

(2)肿瘤重新评价的频率 肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周 期(6~8周)的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间。治疗 结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试验的end points，是缓解率还是到出现事件时间(Time to event、TTE)即到进展/死亡时间(Time to progression、TTP / Time to death、TTD)如为TTP / TTD那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。

(3)确认 客观疗效确认的目的是避免RR的偏高，CR、PR肿瘤测量的变化必须反复判断证实，必须在首次评价至少4周后复核确认，由试验方案决定的更长时间的确认同样也是合适的。SD病人在治疗后最少间隔6~8周，病灶测量至少有一次SD。对于以无进展生存(Progression-free survival、PFS)和总生存(Overall survival、OS)为end points的临床研 究 并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。(4)缓解期 是从首次测量CR或PR时直到首次疾病复发或进展时。

(5)稳定期 是从治疗开始到疾病进展的时间，SD期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分 化程度而变化。缓解期、稳定期以及PFS受基线评价后随诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、治疗周期及临床实践等多种因素的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程度 上影响了试验end points的准确度。

(6)PFS/TTP 在一些情况下(如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究)PFS/TTP可考虑为作为研究的end points，尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。

(7)独立的专家委员会 对于CR、PR是主要的研究end points，强调所有缓解都必须被研究外的独立专家委 员会检查。4.结果报告

试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效(Intend to treatment、ITT)，每个病人都必须按如下分类 CR、PR、SD、PD、死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明(没有足够的资料评估)。所有符合标准合格的病人都应包括在RR的分析中，所有PD和死亡都应考虑为治疗失败。结论是基于符合标准的病人，其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，并提供95%的可信限间隔。

5.WHO与RECIST疗效评价标准比较见表2。表1 总疗效评价

_________________________________________________________________ 目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效

_________________________________________________________________ CR CR 无 CR

CR 未达CR/SD 无 PR PR 无PD 无 PR SD 无PD 无 SD PD 任何 有/无 PD 任何 PD 有/无 PD 任何 任何 有 PD ________________________________________________________________

表2 WHO与RECIST疗效评价标准比

________________________________________________________________ 疗效 WHO RECIST(两个最大垂直径乘积变化)(最长径总和变化)________________________________________________________________ CR 全部病灶消失维持4周 全部病灶消失维持4周 PR 缩小50%维持4周 缩小30%维持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _________________________________________________________________

二.NHL疗效评价标准 多年来，NHL的疗效评价借用于实体瘤疗效评价标准，但这对NHL并不合适，很显 然NHL不同于其它的实体瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究协作组都发展了各自 判断RR和有效期的标准，但这些标准的差别无法具有可比性，为了确保临床试验间具有 可比性，促进研究者之间的交流，早在1987年，Dixon等提出NHL要用临床、实验室和 影像学的研究，统一疗效评价标准，特别强调CR率、生存、到治疗失败时间(Time to treatment failure、TTF)和CR复发时间，但由于始终未能提供几个主要end points的准确 定义，一直未能解决NHL统一的疗效评价标准。1998年5月代表肿瘤/血液内科、放射 学、放射肿瘤学、病理学的美国和国际淋巴瘤专家在回顾、复习了大量临床研究的基础上 进行了讨论、认可，取得了共识，制定了成人惰性和进展NHL的疗效评价标准。标准包 括治疗后CT扫描正常淋巴结最长径可达1.5 cm，CR/CRU(unconfirmed/uncertain)为疗后 肿瘤缩小 ≥ 75% 但仍有残存肿块。1.诊断、分期和重新分期(1)淋巴结活检 对可疑淋巴结足够的标本的活检是淋巴瘤最断所必须的。标本不够充足在区别惰 性与弥漫性淋巴瘤、纤维化或硬化病变、T细胞淋巴瘤、富B细胞的T细胞淋巴瘤或在淋 巴结仅是部分淋巴瘤侵及是困难的。(2)骨髓评估 疗前骨髓的评估对临床分期是重要的，采用双侧髂骨多部位活检取得骨髓侵犯从10% 提高到20%。在低度恶性淋巴瘤病人中，在鉴别骨髓侵犯与良性淋巴样增全是困难的，对 于淋巴瘤骨髓报告不仅仅是阳性或阴性，应描绘侵犯的百分比和淋巴瘤的亚型。(3)正常淋巴结大小 淋巴瘤病人的疗效评价是以增大的淋巴结及淋巴结肿块缩小为基础，因此多大淋巴结 属正常淋巴结是关键。通过没有恶性疾病病人的淋巴结活检、尸检和CT扫描大量的研究，一般情况下正常淋巴结上限考虑为1cm，但在不同的解剖部位如纵隔、腹部、盆腔是有差 别的。在NHL病人治疗中，有时候以淋巴结大小的变化评价疗效是困难的，淋巴瘤肿块可存 在正常结构，一个淋巴结可部分复发或全部复发。有效的治疗后肿块可缩小不消失，而是 正常的淋巴结；亦可因纤维化、坏死、炎症而导致增大；此外，融合成肿块的淋巴结治疗 后可变成数个小淋巴结，参考了英国Cotswolds会议确定HD病人正常淋巴结标准为 ≤ 1.5cm，使用最长横径能提供更准确的疗效。在治疗后的随诊中，有残存的肿块并不总意味着有残存的肿瘤，尤其是腹部残存的肿块物理检查可以是正常的，但有影像学的异常，没有其它临床和实验室疾病的证据，这些病人剖腹探查重新分期仅有部分病人有残存肿瘤。有研究者曾用“可能CR”的术语，腹部或纵隔肿块经历了缩小>50%，稳定了2~4月无其它可测量的病变应不妨碍其评价为CR。2.疗效评价(见表3)(1)CR：(a)所有临床上、影像学上可发现的疾病及疗前与疾病相关的症状、生化异常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴结及肿块必须缩小至正常(疗前最大横径 > 1.5cm者缩小至 ≤ 1.5cm，疗前最大横径1.1~1.5cm者缩小至 ≤ 1cm)或两个最大垂直径乘积之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)缩小 > 75%。(c)疗前CT扫描脾增大，必须回缩并物理检查不能扪及。疗前其它器官的增大如肝、肾考虑为淋巴瘤侵犯，必须有大小的描述。(d)疗前骨髓侵犯，需重复同样部位的穿刺或活检。目前，流式细胞计数、分子学或细胞遣传学的研究尚不常规作为疾病存在的依据。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1个或2个特征。(a)残存淋巴结肿块 > 1.5cm但与疗前比较SPD缩小 > 75%，单个淋巴结与疗前融合肿 块相比SPD缩小>75%。(b)不确定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6个最大淋巴结或淋巴结肿块SPD缩小 ≥ 50%。所选择的淋巴结应该是：二个垂直 径能准确测量；尽可能在身体的不同部位；若纵隔、腹膜后受侵，应包括这些部位。(b)其它部位淋巴结、肝、脾不增大(c)脾、肝结节SPD缩小 > 50%。(d)除脾、肝结节外，其它器官的侵犯考虑为可评价但不能测量的病变。(e)骨髓侵犯作为可评价和不能测量的病变。(f)无新病灶。(4)SD： 缩小未达PR但不是进展。(5)PD：(a)任何疗前明确异常淋巴结在PR或无效时的SPD最小值基础上增加 ≥ 50%。(b)治疗期间或治疗结束出现新病灶。(6)CR/CRU复发：(a)任何新病变的出现或疗前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)疗前在短轴大于1cm淋巴结其最长径增大≥ 50%或超过一个以上淋巴结的SPD ≥ 50%。3.最终目的(End points)临床试验的end point 应包括无事件生存(event-free survival、EFS)或到治疗失败时 间(time to treatment failure、TTF)，是指失败或任何原因的死亡；无进展生存(progression-free survival、PFS)；到进展时间(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的临床试验目的还有有效率(response rate)、有效期(response duration)、无病 生存(disease-free survival、DFS)、到下次治疗时间(time to next treatment、TTT)、与 疾病相关死亡(cause-specific death、CSD)。

表3 NHL疗效标准

_____________________________________________________________ 疗效 物理检查 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓

_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不确定

正常 正常 缩小>75% 正常或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性

正常 缩小≥50% 缩小≥50% 无关 肝/脾缩小 缩小≥50% 缩小≥50% 无关 Relapse/PD 肝/脾增大 新病变或 新病变或 再发 新病变 增大 增大

_____________________________________________________________

表4 临床试验目的

_____________________________________________________________ 目的 疗效范畴 定义 测量点

_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 进入试验

EFS CR/CRU/PR 失败或任何原因死亡 进入试验

PFS 所有病人 疾病进展或NHL相关死亡 进入试验

DFS CR/CRU 到复发时间 到首次复发时间

TTP CR/CRU/PR/SD 到进展时间 到首次进展时间 RD CR/CRU/PR 到复发或进展时间 到首次复发时间

TTT 所有病人 当需要新的治疗时间 进入试验 CSD 所有病人 与NHL相关死亡 死亡

_____________________________________________________________

4.随诊 诊断NHL复发最敏感的方法是镓扫描、物理检查、LDH，随诊的策略基于基本的影像学方法(X线、CT、MRI)和血液学检查。临术试验的病人在完成治疗后2年内，至少每3个月重新评估，然后每6月评估3年，5年后每年1次至少5年。随诊常规内容包括病史、物理检查淋巴结、腹块、脏器的增大和包括血细胞量和LDH的血液学检查。

5.特殊技术的应用 镓扫描、单光子发射断层扫描(single-photo emission computed tomography、SPECT)、正电子发射断层(positron emission tomography、PET)等新技术已用于判断残存的肿瘤，但仍需进行前瞻性研究。MRI或免疫闪烁图可提高骨髓侵犯的准确性。

三、HD疾病的评估和分期

20多年来，国内外一直采用的Ann Arbor分期方法，但该方法并没有包含决定治疗方法和影响预后因素的病变大小、病变淋巴结部位的多少及新的诊断病变范围技术如CT、MRI的广泛应用。1989年在英国的Costwolds会议上病理学家、放射学家、肿瘤内科学家重新评价了Ann Arbor分期，并在此框架上进行了修正补充，用“X”代表巨大病变，巨大病变的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最大直径 ≥ 10cm，腹部巨大肿块是单个淋巴结或数个融合淋巴结在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直径 ≥ 10cm，纵隔巨大肿块是在后前位X片上，纵隔肿块的最大直径 ≥ 胸椎5/6水平胸腔内径的1/3。由有病变的淋巴结直接有限地播散至横膈同侧邻近的淋巴外组织，为结外病变，局限的结外病变以“E”表示，广泛的结外病变为IV期。对Ann Arbor主要的修正是(a)CT扫描在发现、测量腹内及胸内病变与淋巴造影有同样的作用，确立了CT扫描在腹内病变的作用。(b)在Ann Arbor分类中，剖腹探查研究已证明肝脾临床侵犯标准不确切，CT扫描虽不如肝楔形活检或脾切除，但已增加了准确临床分期的可能性，对临床上肝脾侵犯重新定义。(c)巨块是预后不良的因素，确定巨块肿块的概念。(d)放、化疗后残存的影像学异常并不总是意味着有活动的肿瘤，引起了对不明确CR(CRU)的注意。1.疗前评估 应作全淋巴结外科活检病理检查，如其它部位存在可疑的淋巴结，尽量不作腹股沟淋巴 结活检。详细的组织学资料应获取病人年龄、性别、有否原因不明的发热及延续时间、原因不明的夜间出汗及其严重性、原因不明的体重减轻、原因不明的皮肤瘙痒及范围和严重性、一般状况(PS)、酒精性疼痛及淋巴细胞增生性疾病家族史等临床资料。实验室资料包括有各种细胞分类和统对数的血象检查、肝肾功能及生化检查、这些检查虽然不直接影响分期，但它与治疗的改变和指导其它可能疾病部位进一步研究。影像学检查应包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增强扫描、两下肢的淋巴造影。

2.特殊情况下可考虑的评估方法 应包括同位素镓扫描、超声波检查、MRI及需要解决临床症状体症的其它扫描、骨髓检 查、经皮或腹腔镜的肝活检、CT指导下骨活检、经皮或开胸肺活检、任何结外组织部位的活检。剖腹探查一般在疗后进行。

3.临床分期(1)淋巴结侵犯：临床上可疑的淋巴结增大有理由选择病理排除；X线、CT、淋巴造影可显示淋巴结增大。(2)脾侵犯：与影像学不一致的肋下扪及或与影像病增大一致的扪及，既不是襄性病变也不是血管病变。(3)肝侵犯：至少二个成像技术证实既不是襄性也不是血管病变。(4)肺侵犯：缺乏其它可能，尤其是感染的放射学上实际侵犯。(5)骨侵犯：有X线改变支持或其它影像学症据(同位素、CT、MRI)的疼痛史或AKP增高。(6)中枢神经系统侵犯：脊髓X片、CT和/或MRI支持发现脑脊髓膜沉积物；(7)其它部位侵犯：其它结外部位的临床侵犯，只有在此部位相邻或近瑞淋巴结已知肿瘤侵犯(即E病变)可诊断。E的范畴可包括一个明显不连续，但从侵犯淋巴结区域扩展的单个结外病变，但不包括多个结外病变。4.病理分期 病理分期决定于特殊部位如：骨、骨髓、肺、肝、皮肤等的组织学证实。

5.B症状标准(1)诊断前6月内原因不明体重下降 > 10%。(2)诊断前1月内原因不明反复发热 ≥ 380C。(3)诊断前1月内反复夜间监汗。

6.分期标志 对于临床分期(CS)和病理分期(PS)，有症状均注明“B”，无症状注明“A”。I~III 期为淋巴结疾病。I期：单个淋巴结区域或淋巴样组织如脾、胸腺、韦氏环侵犯。II期：膈肌同侧二个或二个以上淋巴结区域淋巴结构侵犯，侵犯部位的数目应标明(如II 3)。纵隔内所有的淋巴结数目考虑为单个淋巴结区域。III期：膈肌两侧淋巴结区域或淋巴结构侵犯，III1为脾、脾门、腹腔及肺门淋巴结侵犯；III2 为主动脉旁、回肠或肠系膜淋巴结侵犯。“X”：代表巨块疾病。“E”：代表结外病变。IV期：广泛的结外病变。病理分期：分别用M(骨髓)、H(肝)、L(肺)、O(骨)、P(胸膜)、D(皮肤)标明。7.疗后评价标准 CR：没有临床上、影像学或其它HD的症据，需考虑治疗的影响，如放射性纤维化。CRU：病人缓解情况不清楚，处于健康的状况，无临床上HD症据，但存在影像学异常。PR：所有可测量病变最大垂直径乘积缩小 ≥ 50%，无法评价的病变有改善，但临床上有 恶性病的证据，“B”症状缓解。PD：至少有一个可测量病变增大 ≥ 25% 或出现新病灶，无法解释的“B”症状重新出现。

8.随诊 完成治疗后，第1、2年每3月重新评估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年 随诊重新评估，影像学检查的方法和部位应反映最初疾病的部位，相应的检查应包括任何 有关的症状和疾病可能复发的体症及治疗后长期并发症的判断。

参考文献

1.Patrick Therasse, Susan G.Arbuck, Elizabeth A.Eisenhauer, et al：New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.JNCI.92(3): 205-216, 2000 2.Bruce D.Cheson, Sancra J.Horming, Bertrand Coiffier, et al：Report of an International Workshop to standardize response criteria for Non-Hodgkin，s Lymphomas.JCO.17(4): 1244-1253, 1999 3.T.A.Lister, D.Crowther, S.B.Sutcliffe, et al：Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin，s Disease： Cotswolds meeting.JCO.17(11): 1630-1636, 1989

第四篇：PET-CT在常见肿瘤中的应用

肺癌与PET/CT显像： 一． 适应症：

为临床分期检查非创伤性检查方法之一。

1.CT未显示晚期非小细胞肺癌远隔转移迹象；

2.临床可手术的非小细胞肺癌，胸部CT发现纵膈淋巴结最小经≥1cm，或PET检查阳性者；

3.对PET发现的肾上腺或肝脏孤立病灶者，如肺部有手术条件须行活检排除转移；

4.对PET发现骨骼病变而原发肺部病变可以手术，须经组织学或其他影像学证实。

PET/CT对病灶可精确定位，在辨别生理摄取和异常摄取上有明显优势。二． 临床价值：

国际上推荐按4级标准划分其价值评估：

1a为确定价值；1b为可能临床价值；2为对一些病例有价值；3为由于临床资料缺乏或数据不完整目前尚未评价；4为很少有临床价值。据此，目前PET/CT在肺癌中的应用价值为：1a为高手术风险肺结节良恶性的鉴别诊断、非小细胞肺癌患者淋巴结分期、胸腔外远处转移的临床分期（脑转移除外）；1b无手术风险肺结节良恶性的鉴别诊断；2为治疗的监测。

肺单发结节（SPN）的诊断

一． 定义： 为肺内单发、圆形或类圆形、实质性病灶；现在多倾向于其直径≤3cm。二． SPN的CT鉴别要点：

通常提倡使用薄层动态扫描或螺旋扫描薄层重建图像。用肺窗观察SPN的形态，用纵膈窗测定SON的密度。1.位置：

恶性：两肺上叶前段，左上叶后段，右肺中叶。良性：上叶尖后、段，下叶背段及基底段。

2．大小：

结节直径＞3cm恶性比率在93-99%；

结节直径＜2cm良性占44-45%；

结节直径＜1cm多考虑为良性。

3．形态（边缘）：

形态不规则的结节，如分叶（特别是浅分叶）、毛刺（尤其是细、短、密）多为恶性；边缘光整和粗、长、稀疏的毛刺提示良性。

4．密度：不均匀、小结节堆聚、小泡、小管、偏心后壁空洞和含细小、稀疏钙化的结节恶性多见；薄壁空洞、钙化灶粗大、量多多为良性。

5．周围改变：胸膜凹陷征、血管集束征、微血管成像征可见于恶性结节；卫星病灶和晕影多见于良性。6．强化效应：不均匀强化和轻、中度强化常为恶性；不强化或轻度强化、极少数甚至高度强化及边缘（包膜）强化多见于良性结节。肺癌直接征象：

1实质性肿块，三维经线接近；2形态不规则，边缘见浅分叶和短细毛刺，胸膜凹陷征；3密度不均可有液化坏死，见小泡征或偏心性厚壁空洞，钙化少见或细碎；4强化多不均匀，轻、中度，可见小结节堆聚，偶见血管造影征和微血管成象征。肺癌间接征象：

1阻塞性改变2纵膈淋巴结肿大3邻近结构受侵犯4远处转移。

三． SPN的PET显像：体会：

1肺单发结节良恶性鉴别时，单次影像检查在很大程度上依赖于形态学特征（CT征象）或PET有关的参数值；2注意观察其动态变化，重视影像学的随访；3 FDG-PET一般做全身显像，如发现有肺外转移征象则为重要佐证；4肺结核鉴别有一定困难，延迟现象SUV有较大意义；5 PET阴性预测值较高；但在腺癌，特别是细支气管肺泡癌（BAC）或肿瘤代谢活性较低时易漏诊； PET/CT与肺癌分期 一． T分期 二． N分期 三． M分期

PET/CT与肺癌治疗 一． 肺癌分期与治疗计划：

可发现更广泛的病灶；PET/CT提高了对肺癌复发的检出率并能对发现的异常FDG浓聚准确定性定位，最终确定或改变了部分病人的治疗计划。二． 放射治疗计划的优化：

PET/CT在一定程度上减少了不同观察者靶区勾画的差异，提高靶区勾画的准确性和一致性；已成为三维适形放射治疗（3DCRT）和适形调强放射治疗（IMRT）的理想工具。三． 肺癌疗效判断：

PET/CT利用肿瘤组织FDG代谢旺盛，坏死纤维化组织FDG代谢极低甚至没有的特点，能较好地进行鉴别，及时发现复发、转移、调整治疗方案。

不管肿瘤范围是否缩小，FDG摄取明显减低即提示治疗方案有良好的效果。

PET提示的复发灶的存在及其程度对评价与后也有参考价值。

一般建议放疗后间隔2-3月接受检查，以便可以正确分析肿瘤活性。四． 预后评价 PET阴性者无病灶生存时间较PET阳性者要长。FDG PET阴性与低死亡率和无病灶生存时间长相关。

SUV是影响患者生存率的一个生物学特异性指标。

PET/CT肺癌显像的注意事项

一． PET显像的假阴性和假阳性结果

FDG PET对肺癌的诊断阳性预测值相对较低，这是因为其假阳性存在。以下几种方法有助于肺结核与肺癌的鉴别诊断：1.PPD试验；2.肿瘤标志物测定；3.双时相显像；4.其他示踪剂，如11C-醋酸、11C-choline显像。二． PET/CT显像程序

1.显像前准备 2.示踪剂和造影剂 3.显像条件 三． 诊断性CT 多期增强CT研究将有助于病变解剖结构的精确定位，对FDG PET阴性肿瘤的诊断价值尤为明显。一般认为需要对病变精确定位，如制定放疗计划、穿刺活检及肿瘤或其转移灶18F-FDG呈阴性时，主张完成常规PET/CT采集后再进行CT的增强扫描，以便获得诊断意义的CT图像。四． PET/CT的融合精确度 五． 衰减校正 六． CT造影剂所致的伪影 七． 呼吸运动的影响与呼吸门控 八． 新型PET肿瘤显像剂。

PET对淋巴瘤的价值：

一． 诊断淋巴瘤

淋巴瘤的诊断主要靠活检，主要用于避免一些不必要的有创诊断过程，或为有创诊断选择最佳位置。在实际应用中往往能发现一些早期微小病灶，以利于及时活检诊断。

1提示临床选择最方便部位进行活检，2提示坏死病灶，从而避免因取到坏死组织而使活检失败。3有利于判断淋巴瘤的恶性程度。

二． 协助淋巴瘤分期

目前CT是淋巴瘤分期的主要手段，对于大于1cm的淋巴结和大肿块具有较好的诊断价值；对于体积较小（小于1cm）或无明显增大的含瘤淋巴结无法鉴别，对于实质性脏器内亚临床转移灶诊断效果也较差。根据代谢活性的不同，PET可以较好地鉴别良、恶性，进一步明确一些CT所发现的病灶的性质。

FDG-PET/CT对病变的检出能力与病变部位和病理类型有关：对生理分布较高的部位如脑、心、泌尿系和肠道不易检出；恶性度不高的非霍奇金淋巴瘤对FDG摄取不高，也不易检出。三． 治疗效果评估：

如果肿瘤对化疗有效，其葡萄糖代谢可以在6-72h内明显减低，可于早期反映治疗效果。利用18F-FDG进行疗效判断可能还会更准确。早期评估比治疗后评估具有更好的预后价值。

PET对霍奇金病的阴性预测值很高；对阳性病灶须谨慎对待，因其易出现各种炎症并导致假阳性。PET对侵袭性非霍奇金病阳性预测值很高，很少出现假阳性；但假阴性较常见，既是阴性仍有可能有微小病灶存在，须谨慎随访！对组织分型中比较惰性的非霍奇金淋巴瘤，FDG摄取可能不高，其可靠性也相应降低。四． 残存病灶判断

淋巴瘤治疗后的残留灶很大一部分是纤维化灶并不存在有活性的肿瘤细胞。PET对于残留灶的判断比较明确。少数假阳性主要来自放射性炎症、非特异性炎症、胸腺增生和一些肌肉摄取。也有少量假阴性病例。五． 监测淋巴瘤复发

PET可以较其他方法更早期、更准确地提示淋巴瘤的复发。应了解并注意分辨PET常见的假阳性，如化疗后的胸腺、骨髓摄取和放疗后的肺、胸膜摄取；同时在确定复发并开始治疗之前，可能还需要寻求活检或其他复发的证据，必要时也可4-6周后复查PET，真阳性病灶可能会有进展。六．FDG PET对于临床治疗的指导意义

P350 七． 其他PET药物的应用。PET/CT对淋巴瘤的价值

1.可大大减少由于移动或生理运动等引起的误差； 2.精确的病灶定位可以减少PET检查的假阳性和假阴性，提高肿瘤诊断、分期和治疗评估的准确性； 3.可以大大缩短检查时间； 4.指导放疗计划的制定。

乳腺癌与PET/CT 一．FDG PET与乳腺癌

18F-FDG PET成像对乳癌原发灶、局部和全身转移灶均有较高的敏感性和准确性。双时相18F-FDG PET对鉴别原发乳腺癌病变和局部组织活检导致的炎性反应、良性病变有一定价值。

三． 乳腺癌腋窝淋巴结转移的PET/CT检查

乳腺淋巴结群可分为三组：胸小肌外侧、后方和内测淋巴结群。对乳腺癌的病人，要求在患病乳腺对侧上肢注射示踪剂，这是因为在注射示踪剂同侧正常的腋窝淋巴结也有部分生理性的18F FDG摄取现象。四． 乳腺癌远处转移的PET/CT显像 最常见转移部位是骨骼系统。

妇科肿瘤与PET/CT 一． 宫颈癌

常规显像之外，注射后3h加做延时相对提高诊断有帮助。

1.原发性宫颈癌：协助正确分期，确认是否有主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、或纵隔淋巴结转移。

2.宫颈癌复发：协助寻找转移灶或复发灶；对疑是复发者寻找复发灶。3.预后评估： 二． 卵巢癌

原发灶PET显像：摄取18F-FDG的程度高；巨大肿瘤内部可能呈低代谢。

FDG的摄取状态，包括SUV，不宜用于早期卵巢癌原发灶的监测与鉴别。

PET发现CT未发现的腹膜后淋巴结转移。对术后CA125升高，临床怀疑肿瘤复发，而B超、CT检查阴性者，PET/CT显像可为临床医生提供患者全面病情，从而部分避免不必要的剖腹探查和不适宜的治疗。在CA125阳性的病例PET发现复发灶或转移灶的时间早于常规技术6个月。

疗效监测：

部分良性病变可以摄取18F-FDG：卵巢-输卵管脓肿、输卵管炎、卵巢结核、良性畸胎瘤、良性腺瘤、出血性滤泡囊肿、子宫内膜瘤最为常见。

部分黏液含量高、生长相对缓慢的卵巢癌的FDG PET 假阴性率高。部分转移病灶，特别是盆腔内播散者，或是治疗后一段时间内也易表现为假阴性结果；结核CT、B超检查有一定帮助。三． 子宫内膜癌

甲状腺癌与PET/CT 甲状腺癌18F-FDG PET/CT显像良恶性鉴别困难，易出现较多假阳性和假阴性；故对于已明确病理类型的甲状腺髓样癌、未分化癌，可用于手术前了解全身转移情况，以及评价疗效、监测复发及转移；对于其他病理类型的甲状腺癌，18F-FDG PET/CT目前一般只用于肿瘤根治术后，甲状腺球蛋白水平升高而全身131I显像阴性者。

涎腺恶性肿瘤

涎腺肿瘤发病率以腮腺最多，小涎腺次之，颌下腺较少，舌下腺最少。但恶性肿瘤占所生肿瘤的百分比，则颌下腺、舌下腺的恶性病灶可高达50%-90%，而腮腺肿瘤中恶性病灶仅占10%左右。18F-FDG PET/CT 显像一般表现为高代谢病灶，但部分腮腺良性肿瘤病变，如腮腺混合瘤等可以出现明显的摄取，出现假阳性。故18F-FDG PET/CT 对于涎腺肿瘤的良、恶性鉴别价值有限；但对于病理诊断明确的涎腺肿瘤可用于临床分期。

肝细胞癌与PET/CT 在高危人群中，常用的普查方法是每3-6个月查一次AFP,每6个月查一次肝脏超声。1.AFP及其他肿瘤标志物 2.超声检查

3.CT：多时相造影时的典型表现：动脉期早期增强门静脉期转为等密度或低密度，并持续到延迟相。

肝硬化常造成CT造影增强程度变化，主要是再生和发育不良结节，通常与癌前性细胞分化共存。4.MRI：与CT类似，动脉相的造影剂强化。

5.PET：肝癌可能并不依赖糖的无氧酵解，其“净酵解”可能比正常肝细胞更低，因此18F-FDG PET/CT显像可能检测不到。

肝局灶性结节增生

是一种良性、多结节状肝细胞增生，典型者伴中心星形纤维瘢痕和变形的小动脉，通常无门脉分支。常有不典型表现：包括中心瘢痕缺如、毛细血管扩张或其他血管改变（增生不良结节）、结缔组织基质或血管成分减少（腺瘤和小灶局灶性结节增生）、出现门脉及脂肪变性成分等。

典型的局灶性结节增生没有异常FDG摄取 有时病理学也不能完全鉴别肝细胞腺瘤、高分化肝细胞癌和非典型局灶性结节增生。

胆管癌与PET/CT 边缘性胆管癌的18F-FDG PET/CT 显像效果很好，多项临床研究报道诊断阳性率和特异性均在90%以上，并可鉴别胆管癌和良性病变，如硬化性胆管炎，前提是不并发感染。

肝门型胆管癌波及左右肝胆管分叉，18F-FDG PET/CT诊断准确率低。

需要注意的病理类型是黏液分泌性腺癌，其诊断准确率也较低。

胆管肝细胞癌是一种混合性肿瘤，FDG显像为阳性。

胰腺肿瘤与PET/CT

通常被分为内分泌和外分泌两类细胞起源。一． 胰腺外分泌肿瘤的影像诊断 大多数胰腺癌为腺癌，临床多依靠CT诊断胰腺癌，目前是怀疑胰腺癌患者的首选检查方法。诊断依据是胰腺肿块，增强时比胰腺组织密度低，继发表现、特别是肿瘤对周围组织的侵犯也比较多见。部分急性、慢性胰腺炎病例的CT表现与胰腺癌十分相似。

MRI增强扫描和MRS（磁共振频谱）可根据内部脂肪含量低的特点区分胰腺炎和癌灶，但仍未能明显改善诊断特异性。二． 胰腺PET显像：

FDG PET显像在诊断胰腺癌时灵敏度很高。大多数情况下FDG PET可以准确鉴别炎症和肿瘤，但部分局限性胰腺炎或其他良性病变也可以造成类似肿瘤的FDG高摄取，双时相检查可以提高诊断的准确率。

自身免疫性胰腺炎是一种特殊的局灶性胰腺炎，可以引起很高的FDG浓聚（SUVmax＞6）。其他可能导致假阳性的原因包括囊腺瘤、腹膜后纤维化、淋巴样组织层等；假阴性结果见于血糖水平高和黏液样腺癌病例。

PET 在转移灶搜寻、分期、评价复发肿瘤和治疗响应评估方面也有较大价值。

胰腺病灶的SUV值有独立的预后提示价值。

三． 胰腺内分泌肿瘤

对部分神经内分泌肿瘤，如胸腺类癌、胰岛细胞癌、恶性嗜铬细胞癌等，也有较高的诊断价值。但在一些胃-胰腺内分泌肿瘤的效果却不理想，特别是那些分化相对较好或无功能的肿瘤类型。

肿瘤18

FDG显像血糖调节

口服葡萄糖升血糖：

血糖2.8 ~ 3.9 mmol/L（~

mg/dl), 口服葡萄糖 50~70 g ； 血糖4.0 ~ 6.0 mmol/L(70~ 109 mg/dl), 口服葡萄糖 40~50 g ； 血糖6.1 ~ 6.6 mmol/L(110~119mg/dl), 口服葡萄糖 25~40 g ； 血糖6.7 ~ 7.1 mmol/L(121~129mg/dl), 口服葡萄糖 15~25 g ； 血糖7.2 ~ 7.7 mmol/L(130 ~139mg/dl), 口服葡萄糖 5 ~15 g ；

血糖在7.8 ~ 8.9 mmol/L(140 ~ 160 mg/dl), 为静脉注射FDG的最佳时机，血糖 〉9.0 mmol/L，酌情注射胰岛素。

胰岛素注射降血糖：

血糖9.0 ~ 11.0 mmol/L

(161 ~ 199 mg/dl), 注射胰岛素 4~8

IU ； 血糖11.1 ~ 13.8 mmol/L(200 ~ 249 mg/dl), 注射胰岛素 8~12

IU ； 血糖13.9 ~ 16.6 mmol/L(250 ~ 299 mg/dl), 注射胰岛素 12~16 IU ； 血糖16.7 ~

mmol/L(300 ~

mg/dl), 注射胰岛素 20 ~24 IU ； mmol/L = 18mg/dL

第五篇：肿瘤治疗协议书

肿瘤治疗协议书

甲方：肿瘤治疗康复中心

乙方：患者姓名：性别：年龄：检查结论：

依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上不受损失，现有甲乙双方签订以下协议：

1、甲方医师根据乙方提供的病历，资料和确诊证明或口述病情，结合临床症状，并说明理由有权制订最佳治疗方案。

2、甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症，并开出确有抗癌功能系列的药物，国家标准合格药品，抗癌系列抗癌纯中药，随症加减，辩证论治，（经河北物价局冀费批准，确保无假药、劣药）。

3、经甲方医师开出的中药药方，对各种早、中、晚期癌瘤、肝硬化（腹水）、白血病，无论病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个月，均可使癌瘤萎缩、软化、消失、延长寿命、临床治愈。因我院是石家庄市惠民医疗机构。为弘扬我院声誉，无效者不需任何理由和解释，凭收据和协议书10日内免费调方或按余药退款。半年不愈免费用药治疗终身。

4、对购药太晚，乙方未能用上药或用药期间突然发生意外，甲方可按余药（自购药之日起10天内）退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆封、开瓶、无收据或超期用完者不再退款。

5、凡经我科研中心治愈的患者，我中心有权举例宣传。

6、本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效益。

患者住址：主治医师签名：

患者联系电话：