晚期肿瘤的处理原则及治疗

第一篇：晚期肿瘤的处理原则及治疗

晚期肿瘤的处理策略及治疗

中日友好医院肿瘤科

黄金昶

晚期肿瘤占恶性肿瘤病人的70%左右，原因：

1.肿瘤的亚临床期和早期阶段没有症状，对机体的功能没有影响，目前又无简单的手段诊断癌症，且患者对癌症与某些疾病的内在联系知之甚少。

2.边治边恶化，有些虽然发现，因其病理类型、恶性程度高，即便是积极正确治疗也难以控制，部分由于非专科医生，治疗用药不和理造成恶化。3.近期治愈而远期复发。治疗：

1.狠抓三早（早期发现、早期诊断、早期治疗）2.猛攻三关（病因关、诊断关、治疗关）3.研究晚期肿瘤的处理策略、治疗方法是十分必要的

一、晚期肿瘤的含义及特点

错误认识：不能用现有的治疗方法来根治的都属于晚期肿瘤

正确的含义：除以上内容外，还与肿瘤本身的发展规律、生物学特性，就诊时肿瘤的侵犯范围和机体的状况有关。

晚期肿瘤大致包括以下内容：

1.肿瘤的发展范围较大，有广泛的转移灶存在，如胸水、腹水、骨转移等。

2.肿瘤治疗后局部复发和转移，而肿瘤的病理类型不适合放疗或化疗，也不宜手术治疗。3.肿瘤有复发或转移，但机体经受过强烈的化疗或放疗（包括同位素治疗），机体衰弱，白细胞或血小板长期低下，消瘦贫血，或伴感染而长期不能以抗菌素控制，甚或发生恶液质，免疫功能低下，正常脏器功能低下。

4.肿瘤尚未开始治疗，但由于肿瘤发展迅速，对机体影响较严重，出现发热，食欲减退，正常脏器功能减退。或者由于肿瘤生长部位的特殊引起一系列肿瘤浸润，压迫综合征，影响积极有效治疗方法的应用。5.肿瘤的生长部位与周围正常重要器官广泛粘连，而机体本身的状况又较差，如进行广泛切除则剩下的正常重要器官不能负担机体的要求等。特点：肿瘤本身+合并症+并发症+后遗症，病情复杂，治疗较困难。晚期肿瘤处理策略： 晚期肿瘤≠死亡

医者积极有效治疗→患者生活质量提高，生存期延长，部分获根治。患者勿须“坐以待毙”，树立战胜恶魔的信心，配合医生，使治疗达到最佳效果。

1.减轻患者痛苦，提高生活质量是治疗晚期肿瘤主要目的晚期肿瘤的治疗以“急者治其本，患者治其标”为原则，以解除患者当前的最大痛苦、症状为主，以提高生活质量为主要目的，也即对患者进行对症支持治疗。

上腔静脉综合征（SCLC、恶淋多见）急予氮芥、DDP、ADM、VP-

16、放疗缓解症状，而不必治疗原发灶。

癌性骨转移疼痛可放化疗（DDP、CTX）、骨核素、博宁、甲孕酮、三阶梯治疗等以缓解疼痛，不必苛求抗原发癌瘤以止痛。

恶液质，以支持对症治疗，预防各种并发症，减轻患者疼痛，提高生活质量。

2.对晚期肿瘤要制定合理科学的综合治疗方案各种疗法有其适应症和局限性癌瘤是表现于局部而影响全身的疾病，单一治疗不能解决癌瘤所有问题，需综合治疗。综合治疗较单一治疗明显提高了近远期疗效及患者生存质量。综合治疗≠各疗法随意拼加，≠一种疗法失败换另一种疗法。

3.综合治疗是结合癌瘤的生物学特性、病期早晚、病人的生活能力、体质强弱，制定一个合理的、有计划的和科学的综合治疗方案。包括：各种疗法的先后次序（如隆突下肿物）、放疗剂量的大小与放射时间的长短、化疗方案的选择及药量大小，能否手术及手术最佳时间、生物治疗的应用、中医药随放化疗手术治疗方药的变化等。合理的综合治疗以不损伤病人的免疫力、抗病能力和尽量不留后遗症为原则，以减轻或不增加患者痛苦，防止复发转移，提高生活质量为原则。

4.重视传统医学的治疗作用，主张中西医结合治疗中医药长于扶正，提高机体免疫功能，改善症状，提高生活质量，部分资料表明可抑制复发和转移，可抑制放化疗诱发新的肿瘤。在晚期肿瘤更有优势。西药长于抗癌攻癌，却明显降低生活质量，损伤免疫功能。二者有机结合，取长补短，较单一治疗要好。表现在放化疗毒副反应、减轻症状、提高免疫功能、提高生活质量、部分可延长生存期等方面。气功增强治病信心，减轻放化疗毒副反应，提高免疫功能，增强抗病能力，延长生存期。情绪因素：是癌瘤发病重要环节，而且可促进癌瘤发展。T淋巴细胞发现降钙素基因相关肽。晚期病人，精神负担重，临床治病+治心五心（关心、耐心、细心、细心、热心）+微笑服务处理医患关系、家属和患者关系、患者之间关系，开癌星座谈会，创造优雅宽松的娱乐环境，目的放下包袱。饮食：不合理是致癌的重要因素，也是促进癌瘤复发转移、加重病情的重要因素。忌口：勿犯寒寒热热之戒。烟酒。戒：食品添加剂、农用杀虫剂、抗生素等处理的食品。适度：鸡蛋、乳制品、鱼和白肉。大量：天然未加工的食物，如红薯、稻子、大麦、小米、黑麦、小麦、玉米，新鲜蔬菜如芦笋西红柿等。水果：富含维C葡萄、柑桔等。晚期肿瘤的中医辩证论治 处方：辨证用药+辨病抗癌用药+对症用药

1.辨证用药：

（1）阴虚火旺、肺肾两虚型：常见于肺癌、肾癌、膀胱癌晚期及肺肾转移癌。临床表现为阴虚发热、午后低热、面赤口干、五心烦热、夜间盗汗、干咳少痰、咳嗽气短、咽噪音哑、重则咳血、腰酸腿痛、溺血、阳痿早泄、耳鸣耳聋、舌红少津、脉细数。治疗：滋阴降火、润肺清热

方药：青蒿鳖甲汤、麦味地黄汤、二母宁嗽汤加减。

常用药物：银柴胡、秦艽、鳖甲、地骨皮、青蒿、麦冬、百合、百部、五味子、知母、川贝、生地、山芋肉、射干、蝉衣、仙鹤草、茅根、大小蓟、三七粉等。

（2）湿热淤毒、肝肾阴虚型：常见于原发型、继发型肝癌。临床表现为：胸胁刺痛、胸闷腹胀、肝大、两目青黑、巩膜与皮肤黄染、双下肢浮肿、头晕心烦、口苦咽干、口渴思饮、低热、手足心热、或骨蒸潮热、尿赤便溏、形体消瘦、甚至昏迷衰竭、苔黄腻、舌红少津、舌边有瘀斑、脉弦细数。治疗：清利湿热、化淤解毒、滋补肝肾

方药：茵陈蒿汤、参苓白术散、白蛇六味口服液、鳖甲煎丸等加减。

常用药物：茵陈、大黄、炒栀子、醋柴胡、白芍、山药、山萸肉、郁金、公英、鳖甲、龟板、莪术、泽泻、龙葵、车前子草、猪茯苓、青陈皮、银柴胡、地骨皮、丹皮、半枝莲、川椒目等。

（3）宗气不足、心肺两虚型：常见于心包转移癌、肺原发癌与转移癌及其他器官的晚期肿瘤或并发症均可导致心包衰竭。临床表现为咳嗽、白痰或粉色泡沫痰，痰中带血，胸闷难忍，自汗盗汗，虚汗淋漓，面色无华或紫暗，唇淡或紫，头面部肿胀，全身浮肿，呼吸浅促，虚里按之不应手，脉细。治法：益气养血，（温阳利水）

方药：冠心苏合丸、桂枝甘草汤、生麦散、氧阴清肺汤、五参饮、真武汤加减。

常用药物：党参、生黄芪、人参、麦冬、五味子、当归、鸡血藤、桂枝、茯苓、百部、葶苈子、杏仁、桑皮、瓜蒌、檀香、丹参、浮小麦、生龙牡、白芍、附片等。

（4）湿毒蕴结、脾胃不和型：晚期肿瘤常影响脾胃功能，致使湿毒蕴结。湿毒内蕴加重脾胃不和。临床表现为脘腹胀满，不思饮食，恶心呕吐，消瘦无力，面色萎黄，大便不调，甚者梗阻不通或有便血脱肛，头目胀痛，贫血，恶液质。舌淡暗或青紫，苔黄厚或无苔。治法：健脾和胃、化湿解毒

方药：加味保和丸、香砂六君子汤、旋覆代赭汤、霍朴夏苓汤等加减。

常用药物：焦三仙、鸡内金、炒谷麦芽、陈皮、茯苓、半夏、白术、木香、砂仁、肉豆蔻、诃子、莱菔子、旋覆花、藿香、佩兰、厚朴、竹茹、黄连、枳壳等。

（5）骨病髓伤、肝肾失调型：见于骨、脊髓与脑的原发、复发、转移肿瘤。临床表现为腰膝酸软，骨骼疼痛，头晕目眩，耳鸣耳聋，头痛恶心，失眠多梦，走路不稳，二便失调或失禁，肢体瘫痪，病理性骨折，阳痿遗精，月经不调，乳房胀痛。治法：补肾填精、化瘀利水、祛风化痰

（骨瘤：补肾填精、祛风湿、活血通络）（脑瘤：祛风平肝、化痰软坚、补肾通络）

方药：大补阴丸、地黄饮子、龙马丹、三骨汤等，可配合针灸。常用药物：生熟地、骨髓、石斛、骨碎补、透骨草、仙灵脾、山萸肉、寄生、淮牛膝、木瓜、山药、杜仲、枸杞子、阿胶、鹿角胶、全虫、僵蚕、钩藤、白蒺藜、川穹、泽泻、泽兰、红花、乳没、胆南星、半夏、金钱蛇、马钱子、斑蝥等。2.辩病抗瘤用药：

食管癌：白术、莪术、威灵仙、急性子、生半夏、丝瓜络、瓜蒌、薤白、藤梨根、干蟾皮、硇砂、壁虎。胃癌：藤梨根、蛇舌草、半枝莲、拓木、急性子、绿萼梅、铁树叶、石打穿、旱莲草、鸡内金、龙葵、白英、壁虎。

肠癌：苦参、蛇舌草、败酱草、马齿苋、藤梨根、拓木、红藤、椿根皮、白术、生薏仁、诃子、野葡萄根。肝癌：莪术、土元、斑蝥、八月札、蛇舌草、蟾蜍、水蛭、龟板、鳖甲、半枝莲、龙胆草、公英、郁金、茵陈、平地木、壁虎、白花蛇。

胰腺癌：瓜蒌、大黄、佛甲草、半枝莲、藤梨根、八月札、肺癌： 瓜蒌、花粉、白英、贝母、夏枯草、半枝莲、臭梧桐树根、麦冬、天龙、干蟾皮、胆南星、天冬、山豆根、枇杷叶。

鼻咽癌：石上柏、葵树子、半枝莲、草河车、苍耳子、龙葵、白英、蛇六谷、蜂房、公英、蟑螂虫。乳腺癌：公英、八角莲、瓜蒌、王不留行、皂角刺、蟾蜍、夏枯草、山慈姑、天葵子、五倍子、、猫爪草、蜂房、土元、生槐花。

恶性淋巴瘤：干蟾皮、猫爪草、天葵子、蛇六谷、海藻、夏枯草、穿山甲、鳖甲、皂角刺、生牡蛎、苍耳子生薏米、轻粉。

颅内肿瘤：葵树子、筚拨、七叶一枝花、生半夏、生南星、石上柏、鱼脑石、蛇六谷、苍耳子、蜈蚣。膀胱癌：蛇舌草、半枝莲、龙葵、棉花根、天葵子、半边莲、瞿麦、风尾草、土茯苓、木通、王不留行。甲状腺癌：海藻、昆布、黄药子、生牡蛎、夏枯草、山慈姑、海蛤壳、猫爪草、王不留行。醋柴胡

10、生地

15、赤白芍20、夏枯草

10、莪术

15、郁金

10、香附

10、五味子

15、浮小麦30、生龙牡各20、茯苓20、菊花

10、浙贝母20、蛇舌草15（甲状腺囊肿）

骨肉瘤：土元、补骨脂、寻骨风、蜂房、穿山甲、七叶一枝花、三棱、莪术、木瓜、蟑螂虫、蜈蚣、马钱子、白花蛇、斑蝥、蟾蜍。

卵巢癌：八角莲、莪术、海藻、水蛭、蛇舌草、三棱、莪术、桃仁、红花、半枝莲、夏枯草。薏米60、莪术30、桃仁

10、水蛭

10、红花20、生大黄30、三棱60、冰片5（卵巢囊肿）绒癌：花粉、石上柏、葵树子、王不留行、土茯苓、海藻。

宫颈癌：天南星、莪术、蛇舌草、白英、马齿苋、土茯苓、枇杷叶、黄柏、女贞子、旱莲草。软组织肿瘤：七叶一枝花、蛇六谷、天南星、苦参、蜂房、三棱、莪术、夏枯草、寻骨风、木瓜。

皮肤癌：雄黄、蟾蜍、农蒺藜、苦参、羊蹄根、鸦胆子、苍耳子、白矾、薏米、土茯苓、马钱子、轻粉。3.对症治疗：缓解症状、提高生活质量，使患者较少或无痛苦度过生命的最后阶段。

发热

原因：感染（抗感染+支持）、介入（止血消炎止吐）、晚期肿瘤发展等。治疗：针刺、清开灵、醒脑静、安脑丸等。中枢性：安宫牛黄丸。

癌性：①奈普生、蓓力胶囊、消炎痛、安痛定、柴胡注射液等。

②辨证+养阴清热中药如地骨皮、银柴胡、青蒿、花粉、丹皮、鳖甲等。上感：下都穴（咽痒辣、锁穿后肿胀），小柴胡汤等

特殊：午后低热，劳作则甚，伴头晕，乏力，气短，舌淡，苔薄白，脉濡软，逍遥散加减。说明：中西医结合好，预防用药。

疼痛

西医①三阶梯用药，定时给药，口服给药，用药个体化。②手术③局部放疗一次8GY可缓解疼痛。④化疗 SCLC、乳腺癌、淋巴瘤效果好以DDP、CTX为主药。⑤骨核素⑥双磷酸盐：博宁、骨磷、阿可达等。⑦激素：强的松、甲孕酮等。

中医：理气：青陈皮、木香、乌药等。

活血：归尾、赤芍、元胡、三

七、乳没、莪术。养血：白芍、丹参、川芎、归身。通络：马钱子、全虫、蜈蚣、细辛 抗癌：蟾蜍、马钱子、斑蝥、雄黄

麻醉：米壳、白屈菜、蟾蜍等。小金丹、爱迪注射液、华蟾素、揽香稀等。淋巴：蟾蜍；

骨：斑蝥

途径：吸鼻，灸脐，巴布剂，口服，针刺等疼痛针刺辨证+远端取穴+近端取穴+经外奇穴（生物全息疗法，子午流注）子午流注：肝俞（1-3）肺俞（3-5）大肠俞（5-7）胃俞（7-9）脾俞（9-11）心俞（11-13）小肠俞（13-15）膀胱俞（15-17）肾俞（17-19）厥阴俞（19-21）三焦俞（21-23）胆俞（23-1）

食欲不振

西医：多酶片、食母生、胃动力药、激素等及营养药。

中医：①消导药：焦三仙、鸡内金、炒谷麦芽苔白腻或多痰加莱菔子、砂仁；苔黄腻加黄连、竹茹；苔厚腻加苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓、佩兰。

②芳香开胃药：藿香、佩兰、砂仁、佛手、绿萼梅、胡荽、连苏饮。③舒肝解郁药：柴胡、八月札、绿萼梅。中成药：六味安消胶囊

出血

西医：善得定、立止血、VK4、安络血、止血敏、止血芳酸、垂体后叶素等。中医：血热妄行：犀角地黄汤 热毒内盛：大黄黄连泻心汤 气不摄血：归脾汤

咳血：茅根、茜草根、仙鹤草、藕节。呕血：仙鹤草、白芨、血余炭。鼻衄：血余炭、仙鹤草、三七粉。便血：槐花炭、侧柏炭、地榆炭。尿血：大小蓟、茅根、茜草。广泛：云南白药、烧干蟾

恶心呕吐

西药：胃复安、激素、B6、5HT3阻滞剂等

中药：①胃热呕吐酸水苦水者，黄连温胆汤；②胃寒呕吐清水者，丁香柿蒂汤；③食滞嗳腐者，加味保和丸； ④晚期呕吐，不进饮食，针灸足三里、太白；冷毛巾敷颈部；熟地30、山萸肉20、茯苓

12、丹皮10山药

15、陈皮

10、半夏

10、附子15肉桂

10、干姜

10、竹茹

15、生赭石20黄连

2、吴茱萸

10、生姜5片、大枣5个

腹胀

西医：低K补钾、便秘导泻、腹水利尿等。

中药：上腹：枳壳、厚朴、焦三仙；小腹：乌药、小茴香、荔枝核、大腹皮；全腹：乌药、厚朴、大腹皮； 饭后松腰带：己椒苈黄丸。

腹泻

西医：炎性：氟哌酸、庆大霉素、黄连素等；肠黏膜损伤：思密达、黄连素、复方樟脑酊； 中医：化疗：益本固肠片、甘草泻心汤+赤石脂与禹余粮丸、五味子敷脐。放疗：清理肠道方加减（注意通便）、云南白药敷脐。

咳嗽

西药：对症治疗。中医：痰多者：平肺口服液、二陈汤加减痰少者：南星、半夏。放疗后咳喘：金水六君煎（景岳全书）加减

便秘

西医：蓖麻油、硫酸镁等导泻、乳果糖等润肠通便。

中医：通便灵、蜜导煎、四磨饮、芍药甘草汤，大承气汤敷脐。针灸腹结穴皮下埋针、支沟穴、足三里等。

WBC低

西医：加强营养、B4、升白药（鲨肝醇、利血生、碳酸锂、肌酐、炔雌醇）集落刺激因子、自体造血干细胞移植、输成分血或胎儿脐血。

中医：健脾和胃、滋补肝肾为主，黄芪+鸡血藤＞黄芪+当归，久久不升者+鹿角胶、阿胶、大枣、菊花、生龙牡。生脉注射液6支，汤剂量不宜大，药不宜多，预防用药。

恶性积液

西医：全身化疗、利尿支持治疗、单克隆抗体导向技术、腹腔注射（化疗药、生物反应调节剂、放射性胶体）腹腔静脉分流术。

中医：温阳益气抗癌利水。桂枝、附子、川椒目。胸水：葶苈子、龙葵、半边莲、茯苓、丝瓜络、生薏米；腹水：车前子草、猪茯苓、泽泻、薏米、龙葵、半边莲、大腹皮、乌药。消水外用膏、药灸脐部。灸脐药：温阳药：利尿药：益气药：活血药：透皮药=6：6：4：3：1 门脉癌栓 西医：肝动脉栓塞化疗、经门静脉持续化疗、瘤栓内无水酒精注射、肝动脉栓塞化疗+放疗、手术。中医：养阴活血、温阳利水

心悸 西医：对症治疗。中医：应急处理：按压中极穴

呃逆 西医：利比林。中医：针刺天突穴+旋覆代赭汤加减：旋覆花20、生赭石、生龙牡各50、柿蒂50、′党参30、姜半夏20、大枣

15、生姜9片；舌红无苔+乌梅30、赤芍20久泡（1H）急煎（15）含漱频服。术后上肢肿胀 西医：手术、利凡诺尔外敷。中医：按摩、理气活血利尿温阳益气中药膏外敷。带状疱疹 西药：抗病毒药、干扰素等。中药：龙胆泻肝汤加减。后遗疼痛：养血通络中药。口腔溃疡： 西药：涂激素、亚硝酸银。中药：二香油外涂。褥疮： 紫草、当归、红花、生黄芪、生大黄、白芨。

术口久不愈合：生黄芪、当归、金银花、连翘、丹皮、白芨等。

汗多 西医：查离子、糖、蛋白等对症治疗。中医：止汗散敷脐辨证+浮小麦、麻黄根、生龙牡、五味子等。乳癌：桂枝加附子汤、桂枝加龙骨牡蛎汤。

第二篇：肿瘤治疗协议书

甲方：_________

乙方：_________

依据《中华人民共和国药品管理法》及《中华人民共和国医疗机构管理条例》和全国人民代表大会《关于惩治生产、销售伪劣商品犯罪的决定》，为确保患者用药安全有效，不受假药、劣药之欺骗，不延误患者治疗时间，经济上受损失，现有甲乙双方签定以下协议：

1．甲方医师根据乙方提供的病历资料和确诊证明或口述病情；结合临床症状，并说明理由，有权制定最佳治疗方案。

2．甲方根据乙方的身体状况，判断出此病属轻、重、缓、危等病症。并开出确切有效的抗癌验方_________等药物，随症加减；辨证论治，抗癌中草药验方不少于_________种，中期费用为_________元，晚期费用为_________元（扩散转移者例外），一个疗程为_________天（特快邮寄另加_________元）。确保无假药、劣药出现。

3．经甲方医师开出的抗癌中药验方，对食道癌、胃癌、贲门癌、肺癌、肝癌（肝硬化）、舌癌、鼻咽癌、肠癌、肾癌、皮肤癌、胰腺癌，乳腺癌、宫颈癌、卵巢癌，膀胱癌、骨瘤、脑瘤、白血病及恶性淋巴瘤等无论是病情轻、重、缓、急，一般一周左右见效（自我评价）。见效后可连续用药3-5个疗程，均可使癌瘤萎缩、软化、消失或延长寿命数月至数年。无效者不需任何理由和解释凭收据10日内免费凋方或按余药退款。对药物保存不妥致使药物霉烂变质、拆开药品包装者、无收据或超期用完者不再退款。

4．对购药时间太晚，乙方未能用上药或在用药期间突发意外，甲方可按余药（自服药之日起_________日内）退款，双方决不以其他借口纠缠。

5．凡我科治愈的患者，我科有权举例宣传。

6．本协议以购药收据日期为准，双方签字生效，具有法律效力。

甲方（盖章）：_________乙方（签字）：_________

负责人（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

第三篇：肿瘤治疗评价

癌症化疗新的疗效评价标准

中国医学科学院肿瘤医院 冯奉仪

一.实体瘤的疗效评价标准(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors、RECIST)细胞毒化疗药是通过肿瘤缩小量耒评价其抗肿瘤作用，1979年WHO(World Health Organization)确定了实体瘤双径测量的疗效评价标准。20多年来，这个标准被国内外的研究者和研究组普遍采用，但WHO的标准存在如下问题：(1)由WHO确定可评价的和可测量大小病灶的改变混为一体，来判断疗效在各研究组间各不相同。(2)最小病灶的大小及病灶的数量亦无明确的规定。(3)PD的定义在涉及单个病灶还是全部肿瘤(可测量肿瘤病灶的总和)不明确。(4)新的诊断病变范围的影像学方法，如CT和MRI己被广泛的应用。因此，多年来造成了对于单个药物、联合化疗方案及治疗方法各研究组之间疗效评价存在差异而难以比较，往往导致不正确的结论。

针对以上问题，1994年EORTC(European Organization for Research and Treatment of Cancer)、美国NCI(National Cancer Institute)和加拿大NCI在回顾普遍使用的WHO疗效评价的基础上，进行了充分的交流和讨论，以后又相继的召开了多次会议，讨论和完成尚未解决的问题，直至1998年10月在包括学术界、企业、官方当局的会议上取得了一致的意见。在WHO疗效评价标准的基础上进行了必要的修改和补充，采用简易精确的单径测量代替传统的双径测量方法，保留了WHO标准中的CP、PR、SD、PD。RECIST首次在1999年美国的ASCO会议上介绍，并于同年的JNCI杂志上正式发表。

抗癌药物的疗效评价至少包括三个不同的目的：(1)在早期临床试验中，客观肿瘤疗效是试验药物或方案的预期目的，其结果是决定该药物或方案是否值得进一步研究的依据，体现在II期临床研究中。(2)在许多临床试验中，对于某一病种的特殊病人群体，是否获益是该试验的预期目的，这些临床试验常常需要随机对照或历史对照。在这种情况下，预期客观肿瘤疗效常用临床获益的其它方法代替最终研究目的(End points)如到死亡时间(Time to death、TTD)、到进展时间(Time to progression、TTP)、生存、无进展生存(Progression-free survival、PFS)和包括生存质量(Quality of life)的症状控制。由于随机变量和选择的偏差、已知和未知因素的影响、在小样本和非随机对照临床试验中是难而不受影响的，以致提供假阳性的结果。一个新药或方案的最初评价最有效和经济的方法是在充足样本大规模的III期临床研究前先进行小规模的试验。(3)肿瘤疗效是临床医生、病人继续治疗和研究项目是否继续进行的依据。1.肿瘤病灶的测量

(1)肿瘤病灶基线的定义 肿瘤病灶基线分为可测量病灶(至少有一个可测量病灶)：用常规技术，病灶直径长度 ≥20mm或螺旋CT ≥10mm的可以精确测量的病灶。不可测量病灶：所有其它病变(包括小病灶即常规技术长径 <20mm或螺旋CT <10mm)包括骨病灶、脑膜病变、腹水、胸水、心包积液、炎症乳腺癌、皮肤或肺的癌性淋巴管炎、影像学不能确诊和随诊的腹部肿块和囊性病灶。

(2)测量方法 基线和随诊应用同样的技术和方法评估病灶。(a)临床表浅病灶如可扪及的淋巴结 或皮肤结节可作为可测量病灶，皮肤病灶应用有标尺大小的彩色照片。(b)胸部X片： 有清晰明确的病灶可作为可测量病灶，但最好用CT扫描。(c)CT和MRI：对于判断可 测量的目标病灶评价疗效，CT和MRI是目前最好的并可重复随诊的方法。对于胸、腹、和盆腔，CT和MRI用10mm或更薄的层面扫描，螺旋CT用5mm层面连续扫描，而头颈部及特殊部位要用特殊的方案。(d)超声捡查：当研究的End poinst是客观肿瘤疗 效时，超声波不能用于测量肿瘤病灶，仅可用于测量表浅可扪及的淋巴结、皮下结节和 甲状腺结节，亦可用于确认临床查体后浅表病灶的完全消失。(e)内窥镜和腹腔镜：作 为客观肿瘤疗效评价至今尚未广泛充分的应用，仅在有争议的病灶或有明确验证目的高 水平的研究中心中应用。这种方法取得的活检标本可证实病理组织上的CR。(f)肿瘤 标志物：不能单独应用判断疗效。但治疗前肿瘤标志物高于正常水平时，临床评价CR 时，所有的标志物需恢复正常。疾病进展的要求是肿瘤标志物的增加必须伴有可见病灶 进展。(g)细胞学和病理组织学：在少数病例，细胞学和病理组织学可用于鉴别CR 和PR，区分治疗后的良性病变还是残存的恶性病变。治疗中出现的任何渗出，需细胞 学区别肿瘤的缓解、稳定及进展。2.肿瘤缓解的评价

(1)肿瘤病灶基线的评价 要确立基线的全部肿瘤负荷，对此在其后的测量中进行比较，可测量的目标病灶至 少有一个，如是有限的弧立的病灶需组织病理学证实。(a)可测量的目标病灶：应代表 所有累及的器官，每个脏器最多5个病灶，全部病灶总数最多10个作为目标病灶，并 在基线时测量并记录。目标病灶应根据病灶长径大小和可准确重复测量性来选择。所有 目标病灶的长度总和，作为有效缓解记录的参考基线。(b)非目标病灶：所有其它病灶 应作为非目标病灶并在基线上记录，不需测量的病灶在随诊期间要注意其存在或消失。

(2)缓解的标准 目标病灶的评价 CR ：所有目标病灶消失。PR ：基线病灶长径总和缩小 ≥ 30%。PD ：基线病灶长径总和增加 ≥ 20%或出现新病灶。SD ：基线病灶长径总和有缩小但未达PR或有增加但未达PD。非目标病灶的评价 CR ：所有非目标病灶消失和肿瘤标志物水平正常。SD ：一个或多个非目标病灶和/或肿瘤标志物高于正常持续存在。PD ：出现一个或多个新病灶或/和存在非目标病灶进展。3.总的疗效评价(见表1)(1)最佳缓解评估 最佳缓解评估是指治疗开始后最小的测量记录直到疾病进展/复发(最小测量记录作 为进展的参考)；虽然没有PD证据，但因全身情况恶化而停止治疗者应为“症状 恶化”并在停止治疗后详细记录肿瘤客观进展情况。要明确早期进展、早期死亡及不能 评价的病人。在某些情况下，很难辨别残存肿瘤病灶和正常组织，评价CR时，在 4周后确认前，应使用细针穿刺或活检检查残存病灶。

(2)肿瘤重新评价的频率 肿瘤重新评价的频率决定于治疗方案，实际上治疗的获益时间是不清楚的，每2周 期(6~8周)的重新评价是合理的，在特殊的情况下应调整为更短或更长的时间。治疗 结束后，需重新评价肿瘤决定于临床试验的end points，是缓解率还是到出现事件时间(Time to event、TTE)即到进展/死亡时间(Time to progression、TTP / Time to death、TTD)如为TTP / TTD那需要常规重复的评估，二次评估间隔时间没有严格的规定。

(3)确认 客观疗效确认的目的是避免RR的偏高，CR、PR肿瘤测量的变化必须反复判断证实，必须在首次评价至少4周后复核确认，由试验方案决定的更长时间的确认同样也是合适的。SD病人在治疗后最少间隔6~8周，病灶测量至少有一次SD。对于以无进展生存(Progression-free survival、PFS)和总生存(Overall survival、OS)为end points的临床研 究 并不需要反复的确证肿瘤大小的变化。(4)缓解期 是从首次测量CR或PR时直到首次疾病复发或进展时。

(5)稳定期 是从治疗开始到疾病进展的时间，SD期与临床的相关性因不同的肿瘤类型、不同的分 化程度而变化。缓解期、稳定期以及PFS受基线评价后随诊频率的影响，由于受到疾病的类型、分期、治疗周期及临床实践等多种因素的影响，至今尚不能确定基本的随诊频率，这在一定程度 上影响了试验end points的准确度。

(6)PFS/TTP 在一些情况下(如脑肿瘤或非细胞毒药物的研究)PFS/TTP可考虑为作为研究的end points，尤其是非细胞毒作用机制的生物药物的初步评估。

(7)独立的专家委员会 对于CR、PR是主要的研究end points，强调所有缓解都必须被研究外的独立专家委 员会检查。4.结果报告

试验中的所有病人包括偏离了治疗方案或不合格的病人必须判断对治疗的疗效(Intend to treatment、ITT)，每个病人都必须按如下分类 CR、PR、SD、PD、死于肿瘤、死于毒性、死于其它肿瘤、不明(没有足够的资料评估)。所有符合标准合格的病人都应包括在RR的分析中，所有PD和死亡都应考虑为治疗失败。结论是基于符合标准的病人，其后的进一步分析可在病人的不同亚群中，并提供95%的可信限间隔。

5.WHO与RECIST疗效评价标准比较见表2。表1 总疗效评价

_________________________________________________________________ 目标病灶 非目标病灶 新病灶 总疗效

_________________________________________________________________ CR CR 无 CR

CR 未达CR/SD 无 PR PR 无PD 无 PR SD 无PD 无 SD PD 任何 有/无 PD 任何 PD 有/无 PD 任何 任何 有 PD ________________________________________________________________

表2 WHO与RECIST疗效评价标准比

________________________________________________________________ 疗效 WHO RECIST(两个最大垂直径乘积变化)(最长径总和变化)________________________________________________________________ CR 全部病灶消失维持4周 全部病灶消失维持4周 PR 缩小50%维持4周 缩小30%维持4周 SD 非PR/PD 非PR/PD PD 增加25% 增加20% 病灶增加前非CR/PR/SD 病灶增加前非CR/PR/SD _________________________________________________________________

二.NHL疗效评价标准 多年来，NHL的疗效评价借用于实体瘤疗效评价标准，但这对NHL并不合适，很显 然NHL不同于其它的实体瘤，有其特殊的共同特征。各NHL研究协作组都发展了各自 判断RR和有效期的标准，但这些标准的差别无法具有可比性，为了确保临床试验间具有 可比性，促进研究者之间的交流，早在1987年，Dixon等提出NHL要用临床、实验室和 影像学的研究，统一疗效评价标准，特别强调CR率、生存、到治疗失败时间(Time to treatment failure、TTF)和CR复发时间，但由于始终未能提供几个主要end points的准确 定义，一直未能解决NHL统一的疗效评价标准。1998年5月代表肿瘤/血液内科、放射 学、放射肿瘤学、病理学的美国和国际淋巴瘤专家在回顾、复习了大量临床研究的基础上 进行了讨论、认可，取得了共识，制定了成人惰性和进展NHL的疗效评价标准。标准包 括治疗后CT扫描正常淋巴结最长径可达1.5 cm，CR/CRU(unconfirmed/uncertain)为疗后 肿瘤缩小 ≥ 75% 但仍有残存肿块。1.诊断、分期和重新分期(1)淋巴结活检 对可疑淋巴结足够的标本的活检是淋巴瘤最断所必须的。标本不够充足在区别惰 性与弥漫性淋巴瘤、纤维化或硬化病变、T细胞淋巴瘤、富B细胞的T细胞淋巴瘤或在淋 巴结仅是部分淋巴瘤侵及是困难的。(2)骨髓评估 疗前骨髓的评估对临床分期是重要的，采用双侧髂骨多部位活检取得骨髓侵犯从10% 提高到20%。在低度恶性淋巴瘤病人中，在鉴别骨髓侵犯与良性淋巴样增全是困难的，对 于淋巴瘤骨髓报告不仅仅是阳性或阴性，应描绘侵犯的百分比和淋巴瘤的亚型。(3)正常淋巴结大小 淋巴瘤病人的疗效评价是以增大的淋巴结及淋巴结肿块缩小为基础，因此多大淋巴结 属正常淋巴结是关键。通过没有恶性疾病病人的淋巴结活检、尸检和CT扫描大量的研究，一般情况下正常淋巴结上限考虑为1cm，但在不同的解剖部位如纵隔、腹部、盆腔是有差 别的。在NHL病人治疗中，有时候以淋巴结大小的变化评价疗效是困难的，淋巴瘤肿块可存 在正常结构，一个淋巴结可部分复发或全部复发。有效的治疗后肿块可缩小不消失，而是 正常的淋巴结；亦可因纤维化、坏死、炎症而导致增大；此外，融合成肿块的淋巴结治疗 后可变成数个小淋巴结，参考了英国Cotswolds会议确定HD病人正常淋巴结标准为 ≤ 1.5cm，使用最长横径能提供更准确的疗效。在治疗后的随诊中，有残存的肿块并不总意味着有残存的肿瘤，尤其是腹部残存的肿块物理检查可以是正常的，但有影像学的异常，没有其它临床和实验室疾病的证据，这些病人剖腹探查重新分期仅有部分病人有残存肿瘤。有研究者曾用“可能CR”的术语，腹部或纵隔肿块经历了缩小>50%，稳定了2~4月无其它可测量的病变应不妨碍其评价为CR。2.疗效评价(见表3)(1)CR：(a)所有临床上、影像学上可发现的疾病及疗前与疾病相关的症状、生化异常(如LDH)全部消失。(b)所有的淋巴结及肿块必须缩小至正常(疗前最大横径 > 1.5cm者缩小至 ≤ 1.5cm，疗前最大横径1.1~1.5cm者缩小至 ≤ 1cm)或两个最大垂直径乘积之和(Sun of products of greatest diameters、SPD)缩小 > 75%。(c)疗前CT扫描脾增大，必须回缩并物理检查不能扪及。疗前其它器官的增大如肝、肾考虑为淋巴瘤侵犯，必须有大小的描述。(d)疗前骨髓侵犯，需重复同样部位的穿刺或活检。目前，流式细胞计数、分子学或细胞遣传学的研究尚不常规作为疾病存在的依据。(2)CRU： 包括上述a和c且具有如下1个或2个特征。(a)残存淋巴结肿块 > 1.5cm但与疗前比较SPD缩小 > 75%，单个淋巴结与疗前融合肿 块相比SPD缩小>75%。(b)不确定的骨髓侵犯。(3)PR：(a)6个最大淋巴结或淋巴结肿块SPD缩小 ≥ 50%。所选择的淋巴结应该是：二个垂直 径能准确测量；尽可能在身体的不同部位；若纵隔、腹膜后受侵，应包括这些部位。(b)其它部位淋巴结、肝、脾不增大(c)脾、肝结节SPD缩小 > 50%。(d)除脾、肝结节外，其它器官的侵犯考虑为可评价但不能测量的病变。(e)骨髓侵犯作为可评价和不能测量的病变。(f)无新病灶。(4)SD： 缩小未达PR但不是进展。(5)PD：(a)任何疗前明确异常淋巴结在PR或无效时的SPD最小值基础上增加 ≥ 50%。(b)治疗期间或治疗结束出现新病灶。(6)CR/CRU复发：(a)任何新病变的出现或疗前侵犯部位增大 ≥ 50%。(b)疗前在短轴大于1cm淋巴结其最长径增大≥ 50%或超过一个以上淋巴结的SPD ≥ 50%。3.最终目的(End points)临床试验的end point 应包括无事件生存(event-free survival、EFS)或到治疗失败时 间(time to treatment failure、TTF)，是指失败或任何原因的死亡；无进展生存(progression-free survival、PFS)；到进展时间(time to progression、TTP)和全部生存(overall survival、OS)。其它的临床试验目的还有有效率(response rate)、有效期(response duration)、无病 生存(disease-free survival、DFS)、到下次治疗时间(time to next treatment、TTT)、与 疾病相关死亡(cause-specific death、CSD)。

表3 NHL疗效标准

_____________________________________________________________ 疗效 物理检查 淋巴结 淋巴结肿块 骨髓

_____________________________________________________________ CR 正常 正常 正常 正常 CRU 正常 正常 正常 不确定

正常 正常 缩小>75% 正常或不确定 PR 正常 正常 正常 阳性

正常 缩小≥50% 缩小≥50% 无关 肝/脾缩小 缩小≥50% 缩小≥50% 无关 Relapse/PD 肝/脾增大 新病变或 新病变或 再发 新病变 增大 增大

_____________________________________________________________

表4 临床试验目的

_____________________________________________________________ 目的 疗效范畴 定义 测量点

_____________________________________________________________ OS 所有病人 任何原因死亡 进入试验

EFS CR/CRU/PR 失败或任何原因死亡 进入试验

PFS 所有病人 疾病进展或NHL相关死亡 进入试验

DFS CR/CRU 到复发时间 到首次复发时间

TTP CR/CRU/PR/SD 到进展时间 到首次进展时间 RD CR/CRU/PR 到复发或进展时间 到首次复发时间

TTT 所有病人 当需要新的治疗时间 进入试验 CSD 所有病人 与NHL相关死亡 死亡

_____________________________________________________________

4.随诊 诊断NHL复发最敏感的方法是镓扫描、物理检查、LDH，随诊的策略基于基本的影像学方法(X线、CT、MRI)和血液学检查。临术试验的病人在完成治疗后2年内，至少每3个月重新评估，然后每6月评估3年，5年后每年1次至少5年。随诊常规内容包括病史、物理检查淋巴结、腹块、脏器的增大和包括血细胞量和LDH的血液学检查。

5.特殊技术的应用 镓扫描、单光子发射断层扫描(single-photo emission computed tomography、SPECT)、正电子发射断层(positron emission tomography、PET)等新技术已用于判断残存的肿瘤，但仍需进行前瞻性研究。MRI或免疫闪烁图可提高骨髓侵犯的准确性。

三、HD疾病的评估和分期

20多年来，国内外一直采用的Ann Arbor分期方法，但该方法并没有包含决定治疗方法和影响预后因素的病变大小、病变淋巴结部位的多少及新的诊断病变范围技术如CT、MRI的广泛应用。1989年在英国的Costwolds会议上病理学家、放射学家、肿瘤内科学家重新评价了Ann Arbor分期，并在此框架上进行了修正补充，用“X”代表巨大病变，巨大病变的标准是单个淋巴结或数个融合淋巴结最大直径 ≥ 10cm，腹部巨大肿块是单个淋巴结或数个融合淋巴结在CT、MRI、淋巴造影、B超上最大直径 ≥ 10cm，纵隔巨大肿块是在后前位X片上，纵隔肿块的最大直径 ≥ 胸椎5/6水平胸腔内径的1/3。由有病变的淋巴结直接有限地播散至横膈同侧邻近的淋巴外组织，为结外病变，局限的结外病变以“E”表示，广泛的结外病变为IV期。对Ann Arbor主要的修正是(a)CT扫描在发现、测量腹内及胸内病变与淋巴造影有同样的作用，确立了CT扫描在腹内病变的作用。(b)在Ann Arbor分类中，剖腹探查研究已证明肝脾临床侵犯标准不确切，CT扫描虽不如肝楔形活检或脾切除，但已增加了准确临床分期的可能性，对临床上肝脾侵犯重新定义。(c)巨块是预后不良的因素，确定巨块肿块的概念。(d)放、化疗后残存的影像学异常并不总是意味着有活动的肿瘤，引起了对不明确CR(CRU)的注意。1.疗前评估 应作全淋巴结外科活检病理检查，如其它部位存在可疑的淋巴结，尽量不作腹股沟淋巴 结活检。详细的组织学资料应获取病人年龄、性别、有否原因不明的发热及延续时间、原因不明的夜间出汗及其严重性、原因不明的体重减轻、原因不明的皮肤瘙痒及范围和严重性、一般状况(PS)、酒精性疼痛及淋巴细胞增生性疾病家族史等临床资料。实验室资料包括有各种细胞分类和统对数的血象检查、肝肾功能及生化检查、这些检查虽然不直接影响分期，但它与治疗的改变和指导其它可能疾病部位进一步研究。影像学检查应包括胸部X片、胸腹盆腔的CT增强扫描、两下肢的淋巴造影。

2.特殊情况下可考虑的评估方法 应包括同位素镓扫描、超声波检查、MRI及需要解决临床症状体症的其它扫描、骨髓检 查、经皮或腹腔镜的肝活检、CT指导下骨活检、经皮或开胸肺活检、任何结外组织部位的活检。剖腹探查一般在疗后进行。

3.临床分期(1)淋巴结侵犯：临床上可疑的淋巴结增大有理由选择病理排除；X线、CT、淋巴造影可显示淋巴结增大。(2)脾侵犯：与影像学不一致的肋下扪及或与影像病增大一致的扪及，既不是襄性病变也不是血管病变。(3)肝侵犯：至少二个成像技术证实既不是襄性也不是血管病变。(4)肺侵犯：缺乏其它可能，尤其是感染的放射学上实际侵犯。(5)骨侵犯：有X线改变支持或其它影像学症据(同位素、CT、MRI)的疼痛史或AKP增高。(6)中枢神经系统侵犯：脊髓X片、CT和/或MRI支持发现脑脊髓膜沉积物；(7)其它部位侵犯：其它结外部位的临床侵犯，只有在此部位相邻或近瑞淋巴结已知肿瘤侵犯(即E病变)可诊断。E的范畴可包括一个明显不连续，但从侵犯淋巴结区域扩展的单个结外病变，但不包括多个结外病变。4.病理分期 病理分期决定于特殊部位如：骨、骨髓、肺、肝、皮肤等的组织学证实。

5.B症状标准(1)诊断前6月内原因不明体重下降 > 10%。(2)诊断前1月内原因不明反复发热 ≥ 380C。(3)诊断前1月内反复夜间监汗。

6.分期标志 对于临床分期(CS)和病理分期(PS)，有症状均注明“B”，无症状注明“A”。I~III 期为淋巴结疾病。I期：单个淋巴结区域或淋巴样组织如脾、胸腺、韦氏环侵犯。II期：膈肌同侧二个或二个以上淋巴结区域淋巴结构侵犯，侵犯部位的数目应标明(如II 3)。纵隔内所有的淋巴结数目考虑为单个淋巴结区域。III期：膈肌两侧淋巴结区域或淋巴结构侵犯，III1为脾、脾门、腹腔及肺门淋巴结侵犯；III2 为主动脉旁、回肠或肠系膜淋巴结侵犯。“X”：代表巨块疾病。“E”：代表结外病变。IV期：广泛的结外病变。病理分期：分别用M(骨髓)、H(肝)、L(肺)、O(骨)、P(胸膜)、D(皮肤)标明。7.疗后评价标准 CR：没有临床上、影像学或其它HD的症据，需考虑治疗的影响，如放射性纤维化。CRU：病人缓解情况不清楚，处于健康的状况，无临床上HD症据，但存在影像学异常。PR：所有可测量病变最大垂直径乘积缩小 ≥ 50%，无法评价的病变有改善，但临床上有 恶性病的证据，“B”症状缓解。PD：至少有一个可测量病变增大 ≥ 25% 或出现新病灶，无法解释的“B”症状重新出现。

8.随诊 完成治疗后，第1、2年每3月重新评估，第3年每4月，第4、5年每6月，以后每年 随诊重新评估，影像学检查的方法和部位应反映最初疾病的部位，相应的检查应包括任何 有关的症状和疾病可能复发的体症及治疗后长期并发症的判断。

参考文献

1.Patrick Therasse, Susan G.Arbuck, Elizabeth A.Eisenhauer, et al：New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors.JNCI.92(3): 205-216, 2000 2.Bruce D.Cheson, Sancra J.Horming, Bertrand Coiffier, et al：Report of an International Workshop to standardize response criteria for Non-Hodgkin，s Lymphomas.JCO.17(4): 1244-1253, 1999 3.T.A.Lister, D.Crowther, S.B.Sutcliffe, et al：Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin，s Disease： Cotswolds meeting.JCO.17(11): 1630-1636, 1989

第四篇：肿瘤晚期患者姑息护理(完整版)

肿瘤晚期患者的姑息护理

由于社会经济的发展和人类文明的进步，临终和死亡问题越来越受到关注。虽然近年来恶性肿瘤的治疗方法进展迅速，但是癌症患者的死亡率仍然较高。根据WHO报告，2008年全球新发生的癌症患者超过1000万，因癌症死亡的人数达700万。卫生部最新统计显示，2006年恶化肿瘤已经成为我国城乡居民的首要死亡原因。终末期癌症患者的生活质量及死亡给患者、家属所带来的影响也日趋得到重视。随着肿瘤专业化护理的发展，缓解疼痛及其它痛苦症状，为患者提供身心、社会的全面照顾，以及帮助家属应对悲伤，成为肿瘤姑息护理的重要任务。姑息护理在发达国家已经形成较为完整的体系，在我国尚在开始阶段。现将我国晚期癌症患者的姑息护理综述如下。姑息护理的概念及内容

(1)概念

姑息护理是对没有治愈希望的疾病进行积极而全面的照顾。其宗旨是将临终阶段看成是一种特殊类型的生活，减少临终癌症患者的痛苦，提高患者的生命质量，维护临终患者的尊严。姑息护理始于临终关怀，但不等同于临终关怀，它贯穿于进展期疾病始终，由前期的姑息照护，患者临终阶段的姑息照护及患者死后对家属的哀伤辅导三部分组成。

(2)内容 姑息护理的目标是维护患者的尊严，提高患者及其家属的生活质量，也可以干预疾病的过程，姑息服务的照护是积极的，不是消极的，贯穿于整个诊断和治疗过程，主要内容是控制疼痛和其他

症状，如化疗、放疗带来不良反应的相关症状，全面的为患者及其家属提供支持系统，尽可能帮助患者以积极的态度活着到死亡，亲人能正确看待患者的疾病过程和他们的逝世；承认濒死是一个正常的过程，不刻意加速他们的死亡，也不拖延他们死亡的时间。2 姑息护理 2.1 基础护理

(1)病房环境

著名美学家朱光潜教授认为，人与环境之间产生移情作用。我们要为病人创造舒适、安静、人性化的生活环境，美好的环境可使病人产生对生命的热爱，并珍惜生命。保持病房内整洁，通风良好，光线明亮，温、湿度适宜，床单位舒适。

(2)饮食护理

向病人和家属做好饮食宣教，分析饮食的重要性，根据不同患者的病情给其制定富营养饮食食谱，并告知其家属尽量按照患者口味烹饪食物。

(3)生活照护

根据护理级别予以生活护理。①注意口腔卫生：如果有口腔溃疡、炎症，建议患者不要吃酸性食物，饭后及时漱口。对不能进食或口腔有疾病者，及时予以口腔护理，保持口腔清洁湿润，张口呼吸者可以用生理盐水湿润口唇，也可涂唇膏。②加强皮肤护理：晚期癌症患者身体衰弱、长期卧床、因疼痛而长期采取强迫体位，还有大小便失禁、水肿等原因都极易引起褥疮，因此给予压疮风险评估后，及时有效的预防，可使用气垫床，保持床单位清洁、干燥，无碎屑、皱褶，定时翻身，保持皮肤清洁及完整性。③头发、胡须护理：选择适合患者发质的洗发水给病人洗头，避免使用刺激性强的洗发

水，一周两次，如果是油性发质可适当增加次数，使患者的头发保持清洁，无头皮瘙痒、头屑。女病人要劝其将头发剪短，便于护理。④排便的护理：临终患者大多数会出现大小便失禁，因此要保持肛门和会阴部的清洁，每次便后要及时清洗，肛门周围红肿的患者涂凡士林油。

2.2 症状护理

(1)

疼痛

癌性疼痛在晚期肿瘤病人发生率为80%左右.疼痛不仅影响病人的睡眠、进食和情绪，还会使病人和家属感到不安和恐惧。许多临终病人并不害怕死亡，只是害怕死亡前或死亡时的痛苦。因此要通过对病人实施止痛治疗、心理支持及临床护理，有效地缓解疼痛，增强止痛药的止痛效果，减轻病人的痛苦，努力做到“让癌症病人不痛”。

①药物止痛

通过正确评估疼痛的程度，按照“三阶梯”止痛方法给药，一般90%以上的病人可以疼痛可以缓解。

②心理支持

还可以运用心理治疗缓解疼痛，医护人员通过良好的环境和心理状态来提高病人的抗病能力和痛阈，常用的方法有：（1）认知疗法，引导病人正确看待所发生的事件和身体的感觉，纠正错误的信念，改善对问题的认识。（2）行为疗法，通过分散注意力、催眠、松弛、生物反馈、音乐疗法、支持疗法来改变自身疼痛的反应，产生疼痛被控制的感觉，根据病人的具体情况，运用所学知识指导病人，使其学会自身止痛。

③家庭支持

晚期癌症病人的癌性疼痛的缓解不仅取决于病情的发

展和治疗措施,而且与病人自身的精神状况和家庭的支持有着密切的关系。家属是病人主要的照顾者，应要求家属加入对病人疼痛的护理，向家属介绍癌性疼痛的原因、疼痛分级、治疗误区、止痛药的使用方法及注意事项，通过各种宣教方式，使其了解癌性疼痛知识，解除家属对止痛药物的顾虑，消除他们对病人的负面影响，最大限度发挥其在病人疼痛控制中的积极作用。指导家属如何运用亲人的角色来鼓励病人，对病人予以体贴与关心，以亲情激发病人战胜癌性疼痛的信心，提供情感支持。多与病人聊开心的事，避免不良情绪的刺激。鼓励家属与病人一起参加有益的活动，避免病人长时间躺在床上感到无所事事，从而将注意力集中在躯体疼痛上。陪伴病人看散步、听音乐、看幽默电视、小品节目等，提醒病人按时服用药物，记录病人疼痛的变化及缓解情况，预防及处理止痛药的不良反应等。指导家属应用冷热敷、按摩等物理方法，配合药物治疗以减轻疼痛。

（2）

癌因性疲乏（CRF）

CRF是癌症患者最常见的症状之一，直接影响到患者的生存质量。它是一种对疲乏的主观感受，具有持续性以及普遍性的特点，与癌症本身以及影响生理功能的治疗有关。①

控制症状，药物治疗

根据患者的主诉和疲乏日记了解患者的病情，掌握患者疲乏的规律和特征，预防性的采取处理措施，如根据病情的需要预防性的应用止痛药、镇静剂等，并观察药物的疗效，最大限度减轻患者的痛苦。

②

行为干预

根据患者的具体情况制定不同的运动／活动计划，鼓励患者做力所能及的事情，提高患者自我认同感，并发现自我价值，从而形成积极健康的生活方式。

③ 心理干预

鼓励患者说出自己的不适，让患者参与自己的治疗和护理决策，教会患者进行自我调节，以减少消极情绪。

④为患者家属提供支持

向患者及家属提供疾病相关信息，让患者家属参与治疗与护理方案的制定，并给予家属情感支持。

（3）呼吸困难

呼吸困难是造成癌症末期患者痛苦的众多症状之一。晚期肿瘤患者出现呼吸困难原因有多种，如感染、支气管痉挛、上腔静脉阻塞、大量胸水、严重贫血、患者有焦虑或抑郁等心理因素等，都可引起呼吸困难。

①

药物治疗

根据不同原因及病情应用药物，如支气管扩张剂可缓解支气管痉挛，糖皮质激素可减轻肿瘤周围的炎性反应及水肿，焦虑患者可予以镇静剂，疼痛与呼吸困难有相加作用，应用止痛药控制疼痛可缓解呼吸困难的感觉。

②

氧疗

氧疗可降低晚期肿瘤患者的呼吸困难，支气管痉挛、肺炎、肺栓塞及肺纤维化等可予以60%的吸氧浓度，伴有COPD的患者和各种原因引起的高碳酸血症的患者吸氧浓度为28%。

③

呼吸方式的训练

帮助患者建立一个放松的呼吸模式，减少呼吸做功，增强信心，相信自己在呼吸困难发作时控制好呼吸的频率深度和节律。如（1）放松式呼吸

采取呼吸深而慢规则的呼吸方式。（2）腹式呼吸

教患者一只手放在胸部，另一只手放在腹部，有意识的在吸气时胸部尽量不动，腹部向外鼓，3次／日，10-20分钟／次。（3）缩唇呼吸

用鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩成“O”型。

④

改变呼吸体位

呼吸困难可通过改变姿势缓解，对一些COPD及肿瘤患者有效。如前倾坐位、健侧卧位、附伏位等。

（4）发热

发热原因大致有两种：感染及癌性热。①癌性热是肿瘤坏死所产生的毒素引起的癌性发热，常在后期有广泛的转移后出现。指导患者进高热量、低脂肪、低蛋白饮食，多饮水，穿宽松、棉质的衣服，利于排汗，向病人宣教发热的危险性、预防及处理方法，切忌滥用退烧药及消炎药。②感染是晚期肿瘤患者严重的并发症，是影响患者舒适的重要因素，导致抑郁情绪发生的直接原因。由于免疫功能低下，增加了患者的易感性，注意保持室内空气流通；严格无菌操作，减少不必要的侵入性治疗；加强营养，提高患者自身免疫力。（5）便秘

晚期癌症患者由于活动减少、过多使用麻醉止痛剂等抑制了肠蠕动，某些抗代谢类药物的神经毒性麻痹肠道、水分摄入不足等均可引起便秘。护理上应注意患者的排便情况，指导患者进粗纤维、新鲜水果、蔬菜，多饮水，可酌情使用轻泻剂。

2.3 死亡教育 晚期癌症患者除了身体上的痛苦外，更重要的是面对死亡的恐惧。因此对临终患者进行死亡教育，让患者对死亡持乐观顺应的态度，帮助他们安详、舒适地离开是姑息护理的重要内容也是肿瘤科护士的重要责任。进行死亡教育的原则和内容有：（1）评估临终患者的病期、生理状况、受教育程度以及以往的生活阅历，是进行死亡教育的前提。（2）对患者不同的死亡观念及言行不能妄加评判，医护人员应尊重患者的个人信仰，理解他们对死亡的态度和观念，不应取笑或刻意去纠正他们的说法。（3）尊重临终患者的权利，医护人员

应在全面评估的前提下，选择合适的时机和方式告诉患者实情并引导他们讨论死亡相关的问题。（4）根据临终患者不同的心理阶段进行死亡教育，临终患者对待死亡的心理变化通常有五个阶段：否认期、愤怒期、协议期、抑郁期及接受期。这五个阶段不一定按照顺序发展，有时交错，有时重叠，有时仅出现其中一个时期的表现。护士应准确评估患者对死亡的心理反应，针对不同心理阶段，进行死亡教育，适时予以辅导和支持。（5）全面评估患者的意愿而不应勉强患者谈论死亡。（6）耐心解答患者对死亡的疑虑，不应回避或敷衍。（7）死亡教育的对象应包括家属，及时评估家属关于死亡的想法，指导他们正确面对死亡并克服自身的恐惧，才能够有效的支持患者，帮助患者平静、有尊严的离开。在患者濒死期，告诉家属可以坐下来陪伴、触摸、倾诉，表达他们对亲人的爱。

2．4 心理支持

晚期癌症患者无论是精神上还是肉体上都承受着巨大的痛苦。晚期癌症患者的心理反应，一般表现为焦虑、恐惧、不安、孤独、愤怒、抑郁、猜疑、内疚、自责、失落、接纳等。患者一开始被诊断为绝症之际，都无可避免的表现出一系列的情绪反应，所以护理应根据每个患者的情绪反应，依个人的背景、教育程度、社会阶层的不同而不尽相同，并提供有效的社会支持。（１）针对恐惧、紧张的患者，视病情允许，鼓励患者尽可能起床活动，既可延缓机体功能的衰退，也可使患者从心理上增强自信。需要采取各种支持措施，解除患者的痛苦，以缓解对死亡的恐惧，并保持其尊严；采取体贴、温柔的态度、通俗易懂的语言，使之感受到精神的力量；并让病人懂得

战胜不良情绪在疾病治疗中的重要作用，从而勇敢地面对疾病。（２）面对焦虑患者，应以科学的态度应用医学知识讲解和说明疾病的一般知识，使其常识性的了解疾病的发生、发展以及治疗措施，消除或减少不必要的烦躁、忧虑等心理反应。（３）面对抑郁患者，护士应多巡视，主动沟通，或允许家属陪住，及时解决患者的需求，使患者得到慰藉。应密切观察患者的微小愿望，尽可能满足患者的需要，给予更多的关怀、最大的心理支持，建立良好的护患关系，发挥语言艺术的作用。（４）对临终患者应采取更多心与心的对话，促使患者获取心理舒适。每次护理查房时身体尽量靠近患者，握握患者的手，摸摸患者的头，对不能说话的患者点一点头，用眼神示意患者在关心他（她）。有资料显示，有患者说护士与他的每次握手都给他无穷的力量，也有患者进入模糊状态后，对护士的握手都会做出反应。2.5 家属的安抚

家属是姑息护理的参与者，他为病人提供可口、富营养的饭菜，可以和病人一起分享过去的幸福生活，可以安慰病人消除病人的痛苦和恐惧，让病人身体与心理上舒适与放松。家属是患者最大的社会支持力量，也是主要照护者，存在着各方面的心理应激。我们为癌症患者提供姑息护理的同时，也要重视家属的需求和关怀护理。尽量满足家属的需求，并和家属建立相互信任的关系，抓住有利的沟通的关键时机，做好丧亲辅导，鼓励他们适当的释放自己的情绪，帮助他们适应病人病情的变化及死亡，缩短伤痛的时间，减轻悲伤的程度，认识到自己生存的价值和意义。3.小结

姑息护理的重点是从治疗护理转向支持护理，从注意疾病的治愈到保持患者身心舒适，有效地控制了疼痛，对改善晚期患者生活质量十分重要，甚至比延长生存时间可能更有价值。有资料显示，姑息护理在晚期肿瘤患者的临床护理上，能够帮助患者减轻躯体和精神上的痛苦，提高生命质量，帮助患者平静、安宁地渡过人生最后一刻。

第五篇：晚期肿瘤病人疼痛护理

晚期肿瘤病人疼痛护理

晚期肿瘤，由于长期慢性消耗，恶病质，以及肿瘤的扩散引起的机能紊乱，病人极为痛苦。晚期肿瘤病人护理应包括姑息性治疗，支持疗法，症状处理，和细致的临床护理及亲切的关怀，从而提高病人的生活质量。

疼痛是晚期肿瘤常见的症状之一，特别是持续难以控制的疼痛，对病人威胁很大。当前，全世界约有一半的癌症发生在发展中国家，当病人确诊时，多数已失去治愈机会，止痛成为晚期肿瘤病人必须解决的人道主义措施。为此，世界卫生组织于1984年制定出“三级止痛”方案，近年来并提出“2000年为多数癌症病人解除疼痛”的战略目标。

1、三级止痛方案

（1）Ⅰ级止痛：适于一般性疼痛，用非麻醉止痛剂±辅佐剂（非类固醇类）。即：阿斯匹林300～600mg，每4小时1次饭后（肠溶或加抗酸剂）用。

（2）Ⅱ级止痛：适于持续疼痛或加重，用弱麻醉剂+非麻醉剂辅佐剂。即：可待因30mg+阿斯匹林600mg（约等于可待因30mg），每4小时1次。

（3）Ⅲ级止痛：适于强烈持续疼痛，用强麻醉剂+非麻醉剂+辅佐剂。即：吗啡0.01g+阿斯匹林，每4小时1次。吗啡给药途径：口服、舌下或肛门栓剂。

2、实施原则

止痛标准要求达到夜间无痛睡眠，白天生活活动不痛。

（1）强调按时钟给药，即按医嘱规定时间，每4小时给药1次，不得等待病人要药。实践证明，合理的剂量，准确的给药时间，可以消除80～90%癌症病人的疼痛。

（2）吗啡的剂量需经测试，由0.01g开始，逐渐加量至病人疼痛消除为止。病人疼痛消除以后，药量尚可逐渐减少。因此，需重行评估，作为医生决定剂量的参考。

（3）在某一级给药达不到止痛效果时，不可更换同级其他前物，即应进入高一级止痛方案。

（4）夜间睡前增加药物剂量50～100%，以保证无痛睡眠。

（5）树立癌痛可以控制观念，此方案需落实到基层卫生室和家庭护理。

3、护理措施（1）做好对疼痛的评估耐心听取病人主诉，检查疼痛部位，持续的时间和强度。

（2）具有良好的医德，病人有权获得充分的止痛。特别需要同情心，及时解除病人的疼痛，从而取得病人的信任，并消除其焦虑。

（3）在任何情况下，不可拖延给药时间，减少药物剂量，或强调“成瘾”拒绝给药，或注射安慰剂等。

（4）精神过度紧张可使疼痛加重，注意改善病人的情绪状态，运用非药物止痛方法包括按摩，放松疗法，气功，或看电视、听音乐、种植花草等，起到转移作用。

（5）注意病人的舒适，支持疼痛部位，并保持环境安静。

（6）肿瘤合并溃疡或感染，需加强冲洗，保持引流通畅，并适当应用抗生素控制感染，也是减轻疼痛的重要措施。（7）其他：按各类症状做好对症护理。