第一篇：谈质子泵抑制剂在胃癌治疗中的作用及机制论文
胃癌是中国高发的消化道恶性肿瘤之一，随着手术、化学治疗、生物治疗等技术的开展，使部分中晚期患者可获得较长的带瘤生存时间。这些患者常因伴发消化道出血、上腹不适、反酸或由化学治疗导致的不良反应而接受较长期的质子泵抑制剂(PPI)辅助治疗，并获得了较好的对症治疗效果。但长期使用PPI，可能会通过促进胃泌素分泌等途径诱导胃黏膜细胞的增生与癌变，因此，目前对于PPI在胃癌治疗中的作用存在较大争议，本文就此作一综述。PPI的作用机制及临床运用
质子泵是胃黏膜壁细胞的光面管泡及泌酸小管膜上一类H+-K+-ATP酶，是壁细胞泌酸的主要功能单位。PPI进入壁细胞的微管、微囊等酸性环境后分解为次磺酰胺类化合物，与质子泵α-亚单位上的半胱氨酸的巯基共价结合形成二硫键，导致其空间构象改变而失活，进而强烈抑制其泌酸功能。PPI被广泛应用于消化性溃疡、胃食管反流等疾病并获得良好的效果。目前其适应证包括：(1)与抗生素配伍抗幽门螺杆菌(Hp)治疗;(2)消化性溃疡和胃炎的抑酸治疗;(3)胃食管反流病的治疗;(4)上消化道出血的止血治疗;(5)Zollinger-Ellison综合征;(6)功能性胃肠病的辅助治疗;(7)预防应激性溃疡出血的治疗;(8)用于减轻恶性肿瘤由于放射治疗、化学治疗引起的不良反应;(9)其他需要抑制胃酸和胃液分泌的情况，如急性胰腺炎、肠梗阻、胃瘘、肠瘘等。PPI过度使用及其安全性评价
PPI因其确切的抑酸效果有效控制了适应人群的相关症状，但近年来在临床上逐渐出现了过度使用的趋势。美国和加拿大学者的调查发现，有超过半数的住院患者在住院期间和出院后接受PPI治疗，而其中仅有39.0%～54.1%的患者符合PPI治疗指征。中国尚缺乏全国性的PPI使用调查结果，但就部分地区和医院的统计情况而言，形式不容乐观。有研究对杭州地区2009年至2011年PPI的使用进行了抽样统计，结果显示PPI使用量呈逐年快速递增趋势。处方科室中消化内科、普通外科、心内科、肿瘤科位于前列，其中循证医学依据不够强的处方理由包括针对长期服用阿司匹林或糖皮质激素需要PPI降低其胃肠道损伤，预防外科手术所引起的应激性溃疡等。
由于PPI抑制酸分泌通常仅是对某一疾病的对症处理，需要较长期维持使用才能达到治疗效果，但中长期使用PPI所引起的安全性问题已经逐渐显现。有研究表明，长期使用PPI可能通过改变胃肠道微生态、影响维生素和金属离子吸收、反馈性高胃泌素血症、增加特殊细菌的感染概率、骨质和钙代谢失调、肾小管功能改变等途径对人体形成缓慢或潜在的影响。由PPI所造成的胃肠道细菌过度繁殖、低镁血症、钙缺失和骨密度下降、维生素缺乏、缺铁性和营养性贫血等病例也逐步被认识和报道。此外，由于PPI通过细胞色素P450 CYP2C19和CYP3A4同工酶在肝脏代谢，从而对细胞色素P450同工酶产生竞争性抑制作用，这可能影响到多种药物的代谢。氯吡格雷曾是这一问题的集中体现，由于PPI抑制了氯吡格雷代谢途径中所必须的CYP2C19活性，影响了氯吡格雷对于冠心病抗凝治疗的效果，从而引起学术界的广泛讨论。此类情况也见于对安定、环己巴比妥、非类固醇类激素等药物和内源性物质代谢的影响。PPI在胃癌治疗中的利弊探讨
PPI普遍应用于治疗胃癌伴发的消化道出血、反酸、上腹不适以及预防由放射、化学治疗导致的胃黏膜损伤等。研究发现PPI具有抗炎、抗氧化、抗突变、诱导凋亡等抑制肿瘤生长的作用。PPI一方面对瘤体旁或瘤体内炎性细胞所表达的质子泵具有抑制作用，可以减少中性粒细胞所介导的炎性反应，另一方面它还可以通过抑制血管内皮生长因子(VEGF)、血管细胞间黏附分子(ICAM-1和VCAM-1)表达，阻断血管内皮细胞依赖性的中性粒细胞黏附而发挥抗炎作用。胃癌细胞膜和溶酶体膜上还存在一类PPI的靶效应器——空泡型质子泵(V-ATPases)和线粒体型质子泵(M-ATPases)，它们参与了细胞质基质与细胞外H+ 梯度的形成，这对于肿瘤细胞酸性微环境的形成至关重要，酸性环境形成障碍将影响到肿瘤细胞的无氧代谢进程，并诱导其凋亡。研究还发现，PPI可以通过影响细胞外和溶酶体内的pH，增加顺铂、长春新碱等细胞毒性药物在细胞内的滞留时间，从而产生更强的杀伤效果。
尽管PPI在上述研究中展现了部分抗癌效应，但同时也存在不同的观点，目前对于长期使用PPI与胃癌发生、发展和侵袭的关系并不明确。病理资料证实，长期接受PPI治疗的患者会发生胃体腺萎缩或胃窦炎性反应向胃体扩展，并形成萎缩和假幽门腺化生，如在合并Hp 感染的情况下更易出现肠上皮化生和不典型增生。Hp 感染的蒙古沙鼠模型也证实，PPI摄入可以增加胃黏膜的萎缩进程和胃腺癌的发生率。有研究还认为即使不考虑Hp 感染的因素，PPI中长期摄入也会提高肠上皮化生、萎缩性胃炎和上皮内瘤变的发生率。PPI对胃癌发生发展的促进作用被认为与胃底体腺体增生、维生素和微量元素摄入障碍、胃腔内杂菌生长致亚硝酸盐浓度增加等因素有关。针对PPI可能存在的潜在致癌作用，Schneider等对接受PPI治疗240 d以上的61 684例患者进行了观察，经过547 020人年的密切随访后发现，PPI使用人群中胃、肝脏、结肠、胰腺和小肠肿瘤的发生率并没有显著改变，因此认为目前尚没有足够的证据支持PPI的致癌作用。胃泌素在胃癌接受PPI治疗中的作用
由于长期使用PPI的患者几乎不可避免出现血清胃泌素的升高，正确认识高胃泌素血症对胃癌的影响有助于评价PPI在胃癌治疗中的作用。胃泌素是一种主要由胃窦G细胞分泌的重要的胃肠激素，它主要通过与胆囊收缩素2型受体(CCK2R)结合发挥其生物学效应。胃泌素可通过与胃底泌酸黏膜中的肠嗜铬样(ECL)细胞的CCK2R结合，促进组胺的释放，并导致壁细胞分泌盐酸。此外，胃泌素对胃黏膜上皮细胞具有营养作用，能促进胃和近端小肠的ECL细胞以及移形区的胃壁细胞增殖与分化。研究表明，胃泌素还可以作为一种多向转录激活物，介导与细胞分裂、侵袭、血管生成以及抗凋亡相关的基因活化，在细胞获得恶性分化潜能中起了重要作用。因此，异常升高的胃泌素与胃肠道恶性肿瘤的发生发展密切相关。
原发性的胃泌素瘤、Hp 感染和长期使用PPI等均是导致胃泌素升高的重要因素，也被认为是潜在的致瘤因素之一。Jianu等报道，在2例使用PPI 12～13年的胃食管反流病患者的泌酸区黏膜中发现有实质性肿块，经组织学检查确认为分化良好的神经内分泌肿瘤。此外，有研究发现长期使用PPI后，患者胃壁泌酸区黏膜的活组织检查发现ECL细胞增生，但停用PPI后肿瘤有所缩小，ECL细胞增生也有转归，因此推测PPI引起的高胃泌素血症可能在人体中诱发类癌。
也有部分研究认为PPI在诱发高胃泌素血症的同时能够阻断胃泌素的致癌作用。韩国学者将APCMin/+ 小鼠分成3组，分别给予胃泌素、PPI、胃泌素+PPI，对比观察各组肠息肉形成及分子表达变化，研究发现胃泌素组小鼠肠息肉形成明显增加，而胃泌素+PPI组与之相比较则肠息肉的形成明显减少;PPI组和胃泌素+PPI组中β-catenin磷酸化明显增强，其核移位受抑制并伴随有p38 MARK信号通路阻断、CD31、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和环氧合酶-2(COX-2)表达下调。体外实验还发现，PPI能够抑制胃泌素与CCK2R 的结合，进而阻断β-catenin信号途径相关的细胞增殖活性，从而认为PPI具有抑制胃泌素的致癌作用。COX-2在PPI/胃泌素影响
胃癌通路中的分析PPI/胃泌素对胃癌的影响涉及到部分已被确认的涉癌相关蛋白酶类和信号通路。COX-2作为一种诱导型代谢酶，一般在炎性因子、生长因子以及肿瘤激活物的刺激下被大量诱导表达，促进花生四烯酸转化为前列腺素和类花生酸。COX-2在包括胃癌等恶性肿瘤中呈现持续的高表达状态，并且与肿瘤细胞的增殖、凋亡、侵袭、血管生成、免疫逃逸有关，被认为是影响胃癌预后的一个独立危险因素。有研究发现，Hp 感染引起血清胃泌素水平升高会伴随COX-2 的表达增强;在CagA 阳性的胃癌组织中也发现有胃泌素、CCK2R以及COX-2基因的共表达，提示胃泌素具有对COX-2的调控作用，并参与了Hp 的致癌机制。进一步研究表明，胃泌素能刺激转染CCK2R的小鼠肠上皮细胞COX-2 mRNA 与蛋白的表达增加，并能增加COX-2启动子的转录活性[31]。研究还发现胃泌素可以通过与胃癌细胞CCK2R结合，诱导COX-2蛋白的表达，并促进胃癌细胞的恶性行为，且这一过程还涉及到JAK2/STAT3与PI3K/Akt信号转导通路，阻断该途径或COX-2的作用，则能够抑制胃泌素对胃癌细胞增殖的影响。
作为引起高胃泌素血症的重要原因，PPI在胃黏膜或胃癌细胞中同样存在诱导COX-2的行为。有研究对大鼠分别给予雷贝拉唑、奥美拉唑、兰索拉唑或羧基纤维素连续灌胃2周，随后检测无水乙醇所致胃黏膜损伤中前列腺素E2(PGE2)和COX-2的表达。结果发现，3种PPI均能增加大鼠胃黏膜COX-2的表达和胃黏膜中PGE2含量。而给予特异性COX-2阻断剂NS-398，可阻断兰索拉唑诱导的PGE2合成及胃黏膜保护作用，提示PPI对于胃黏膜中COX-2具有较明确的调控作用，但这一过程是否依赖于胃泌素尚不明确。
p38 MAPK是MAPK 家族中的重要成员，属于丝氨酸/酪氨酸激酶，细胞外多种应激原如放射线、紫外光、热休克、高渗液和促炎因子(如TNF-α)等通过p38 MARK磷酸化完成信号跨膜转导，从而影响细胞的转录、蛋白合成和细胞表面受体表达等生物效应。该信号通路在炎性反应中发挥重要作用，COX-2属于该通路的下游靶基因之一，阻断p38 MARK 途径可以抑制COX-2 的表达。Wnt/β-catenin通路属于体内保守性信号通路，在胚胎发育和肿瘤发生发展中发挥重要作用。研究发现，β-catenin 的核转位与胃癌细胞中COX-2mRNA表达呈正相关，并在β-catenin的反应基团中发现了与COX-2 转录因子相匹配的结合序列，还有报道认为PGE2对Wnt/β-catenin通路存在调控作用。小结与展望
总之，尽管PPI致癌还是抗癌一直处于争论中，但临床上其被广泛应用于胃癌的辅助治疗却是不争的事实，目前还无法就PPI对胃癌的治疗价值作出准确判断，但确定的是PPI可通过依赖与非依赖于胃泌素-(COX-2)系统的途径对胃癌的发生发展产生影响，阐明这一机制对于评价PPI对胃癌的治疗价值具有重要意义。
第二篇：PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中的应用
PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中的应用
[摘要] 目的 探?PDCA循环法在门诊质子泵抑制剂使用负面清单管理干预中的效果。方法 以PPIs说明书为依据，参考相关指南、专家共识及文献，建立门诊质子泵抑制剂使用的“负面清单”标准，并按照PDCA循环管理法程序，选取进行PDCA循环干预前（2016年1～3月）及干预后（2017年1～3月）门诊PPIs处方，每月随机抽取500份含有使用PPIs门诊处方，即干预前及干预后各1500例PPIs进行调查，分析干预效果。结果 建立的负面清单标准包括适应证负面清单，预防用药负面清单，遴选药品负面清单，药品剂型或给药途径负面清单，用法、用量负面清单，联合用药或有不良相互作用负面清单及重复给药负面清单，共8个项目。在PDCA循环管理法下门诊处方PPI总负面清单率从干预前的45.53%（683/1500）下降至干预后的7.93%（119/1500）。其中适应证负面清单率由21.26%下降至3.80%（P<0.05），预防用药负面清单由5.20%下降至0.73%（P<0.05），用法、用量负面清单由9.67%下降至1.53%（P<0.05），联合用药或有不良相互作用负面清单由7.27%下降至1.53%（P<0.05）。本次干预达到了预期的目标值。结论 PDCA循环管理法在门诊处方质子泵抑制剂负面清单干预中起到明显效果。
[关键词] PDCA循环管理法；质子泵抑制；负面清单；干预
[中图分类号] R954 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2018）09-0145-05
Application of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription
YANG Xueting1，2 ZHENG Pengcheng1，2 CAO Wei1，2
1.The First People's Hospital of Yunnan Province，Kunming 650032； 2.The Affiliated Hospital of Kunming University of Science and Technology，Kunming 650032
[Abstract] Objective To investigate the effect of PDCA management approach in the intervention of negative list of proton pump inhibitors in outpatient prescription.Methods We established the “negative list” standard for the use of proton pump inhibitors in outpatient departments according to the manual of PPIs and with the reference of relevant guidelines，expert consensus and literature.Outpatient PPIs prescriptions before（from January to March 2016）and after（from January to March 2017）PDCA intervention were selected according to PDCA management procedures.500 outpatient prescriptions containing PPIs were randomly selected every month.It means that 1，500 PPIs were investigated before and after the intervention to analyze the effect of intervention.Results Established standard of negative lists included a total of 8 projects： the negative list of indications，the negative list of preventive medications，the negative list of selecting medications，the negative list of dosage forms or routes，the negative list of usage and dosage，the negative list of drug combination，the negative list of adverse drug reactions and the negative list of repeated drug use.The total rate of negative lists of PPI in outpatient prescriptions under PDCA management decreased from 45.53%（683/1500）before intervention to 7.93%（119/1500）after intervention.The negative list rate of indications decreased from 21.26% to 3.80%（P
[eywords] PDCA management approach； Proton pump inhibition； Negative list； Intervention
质子泵抑制剂（proton pump inhibitors，PPIs）为苯并咪唑的替代物，能迅速穿过胃壁细胞膜，作用于H+-K+-ATP 酶，强力抑制胃酸分泌，阻断了胃酸分泌的最后通道，是目前作用最强的胃酸分泌抑制剂。我院应用的PPIs有奥美拉唑、埃索美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑。统计发现我院门诊的PPIs使用存在不合理的情况，甚至出现滥用现象，这些突出问题亟待相应“负面清单”标准来加以规范。“负面清单”标准，是指以负面清单为基础的一整套具体的内容、工具、程序、制度和方法的总称。针对PPIs的使用管理情?r，我院引入了PDCA循环管理法，又称质量环，该管理方法由美国质量管理专家W.E.Deming博士提出的。PDCA 依次代表着计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）和处置（act，A）四个循环实施步骤。本文旨在探讨将PDCA循环管理法运用于门诊PPIs使用负面清单干预效果，以期为合理用药提供参考，现报道如下。资料与方法
1.1 一般资料
分别选取进行PDCA循环干预前（2016年1～3月）及干预后（2017年1～3月）的门诊PPIs处方，每月随机抽取500例使用PPIs门诊处方，即干预前及干预后各1500例PPIs进行调查。两组在性别比、年龄等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）。
1.2 建立PPIs负面清单标准
根据PPIs药品说明书、PPIs治疗与预防相关的专家共识[1-5]及指南[6-7]、《医院处方点评管理规范》及相关文献，结合我院的实际情况，我院建立了PPIs负面清单标准（表1）。
1.3 PDCA循环管理法
1.3.1 计划阶段（Plan）院门诊统计发现PPIs用量大及不合理用药现象普遍存在。通过我院信息管理系统导出2016年1～3月门诊使用PPIs的处方情况，根据PPIs负面清单标准，分析每例负面清单病例存在的问题及原因，制订相应的整改计划和目标，预期目标是减少PPI负面清单数量。
1.3.2 实施阶段（Do）针对PPIs负面清单存在的问题，整改措施包括组织相关培训及分发宣传单、纠正医师开医嘱习惯、优化信息系统及逐步完善监督与奖惩制度等。
1.3.3 检查阶段（Check）根据计划和要求，检查执行PPIs“负面清单”标准情况及分析是否和负面清单的执行的相关性。
1.3.4 处理阶段（Action）总结和分析结果，把干预流程标准化，并将干预后门诊PPIs使用情况仍有突出问题的负面清单进行原因分析，进行下个循环，并将经验延伸至临床PPIs使用。
1.4 统计学方法
应用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析，计数资料以（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果
通过对两组干预前后PPIs病例评价分析，除重复用药、遴选药品及药品剂型或给药途径负面清单因例数少外（差异无统计学，P>0.05），其余项目不合理使用比例均明显低于干预前（P<0.05）。其中用法、用量负面清单中包含有无适应证超出常规剂量，干预前用法、用量负面清单共计145例（仅用法、用量负面清单43例，无适应证超出常规剂量102例），干预后用法、用量负面清单23例（仅用法、用量负面清单6例，无适应证超出常规剂量17例），仅用法、用量负面清单率明显低于干预前（P<0.05），见表2。讨论
3.1 PPIs负面清单情况分析
3.1.1 PPIs适应证负面清单 在抽查干预前的门诊PPIs负面清单，以适应证负面清单数量最多，约占整个PPIs处方的21.26%（319例）。适应证完全符合负面清单，即占干预前与诊断完全无关的适应证56.11%（179例），主要来自心内科、呼吸科、内分泌科，如诊断为冠状动脉粥样硬化38例、高血压43例、发热待查28例、糖尿病24例、慢性阻塞性肺疾病17例等。而适应证部分符合负面清单36例（11.29%），如诊断为腹痛待查、黑便等，虽然我们处方点评小组仍把上述归为负面清单，但也提示这部分有较大的改正空间。干预后适应证的负面清单例数明显减少。
3.1.2 预防用药负面清单 干预前，PPIs预防用药负面清单共78例（5.20%），主要来自风湿免疫科和心内科，以单纯使用预防激素（泼尼龙、氢化泼尼松）及非甾体抗炎药（如塞来昔布、阿司匹林、双氯芬酸等）引起的胃黏膜损伤为主。但某些条件未能在处方中显示，如有消化性溃疡史者、同时应用双联抗血小板或华法林药物，或开具非甾体抗炎药或激素时，同时正在服用激素或非甾体抗炎药等，这些情况未能在处方中看到，所以提示门诊医师除了需详问患者既往史及用药史外，还需补充填写相应诊断。经干预后预防用药的负面清单例数明显减少。
3.1.3 遴选药品负面清单 “选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，或其他存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。有用药指征的儿童应用5例PPIs，其中使用奥美拉唑3例，兰索拉唑2例，与儿童应用PPIs数据较多的是奥美拉唑和兰索拉唑[9]相似。我院1例诊断为胃食管反流？+妊娠剧烈呕吐的孕妇，给予静脉滴注1次奥美拉唑40 mg，目前国外推荐妊娠期PPIs优先选择兰索拉唑或奥美拉唑，且PPIs在妊娠期小于3个月尽量避免使用，妊娠中后期安全性相对较高[8]。提示我院医师在给孕妇使用PPIs前，应把妊娠周期作为先决条件。老年患者、肾功能异常和轻、中度肝损害患者使用PPIs无须调整用药剂量，而严重肝损害患者使用PPIs需慎用或需调整剂量。本次收集的处方中，有22例有用药指征且有肝功能异常的处方，但处方中并未对肝功能损害分级，其中10例超出常规剂量使用，说明我院医师对需要长期使用PPIs并有肝功能损害的患者进行肝功能监测，防止过量 使用PPIs导致肝酶升高，增加癌因子的生物活性和对肝脏的毒性作用[10]。
3.1.4 用法、用量负面清单 经统计我院17例消化性溃疡和13例反流性食管炎治疗选用的PPIs制剂为泮托拉唑，用法用量均为40 mg 2次/d，其中消化性溃疡的用法用量都超过推荐剂量。另外存在无适应证且超出常规剂量的102例处方中31例使用频次为3次/d或 8 h/次。有文献报道PPIs 的给药方案3次/日与2次/日等剂量疗效无差异，且均优于1次/d[11]。加拿大卫生部提出，通常情况下应该针对相应病情以最低剂量PPIs和最短治疗时间为依据，结合患者依从性及经济能力考虑，规定PPIs 的给药方案为2次/d，3次给药频次为负面清单。我院消化性溃疡疗程为7～28 d，反流性食管炎疗程为14～28 d，均没有超过用药疗程，可能与我院规定门诊用药不能超过15 d有?P，慢性病及路程较远者，最多可开具1个月的疗程。干预后用法用量负面清单明显下降。
3.1.5 联合用药或有不良相互作用负面清单 联合用药或有不良相互作用负面清单的标准，是对国内数家三甲综合性医院的调查后，汇总与PPIs合并应用可能发生相互作用频度较高的部分药物作为建立标准[8]。我课题组对干预前PPIs联合用药或有不良相互作用负面清单进行汇总，共109例，其中与泼尼松联合使用44例，与甲氨蝶呤联合使用23例，与他汀类联合使用15例，与氯吡格雷联合（奥美拉唑、埃索美拉唑）14例，与阿司匹林联合使用13例。已有文献报道，PPIs与药物相互作用可引起较为明显不良反应，如与他汀类药物多潘立酮联用可发生横纹肌溶解[12-13]。PPIs与抑制剂合用可增加后者的血中浓度[14]，其中与甲氨蝶呤联用，可能引起肾脏衰竭、严重肌痛、心律不齐等不良反应[15]，而我院与甲氨蝶呤联合使用的PPIs主要为兰索拉唑和泮托拉唑，据报道，与药物发生相互作用较多的PPIs为奥美拉唑[16]。提示我院门诊医师需重视与PPIs相互作用相关药物，针对不同治疗目的来评估和选择PPIs。干预后联合用药或有不良相互作用负面清单明显下降。
3.1.6 重复给药负面清单 两种PPIs合用共4例：奥美拉唑+兰索拉唑，泮托拉唑+兰索拉唑，雷贝拉唑+泮托拉唑，兰索拉唑+雷贝拉唑各1例。两种PPIs联用属于重复用药中相同作用机制的药物合用，可能导致剂量和作用重复，其结果易发生用药过量和药品不良反应，不仅造成的医疗资源的浪费，同时也加重患者的经济负担。
3.2 制定整改方法和实施整改方案
针对以上PPIs负面清单存在的问题，整改措施包括：（1）培训与宣传：临床药师归纳门诊PPIs处方的问题，并为全院医务人员进行PPIs合理用药应用培训，并通过医务处向临床科室分下发《PPIs负面清单》。（2）指导处方规范和优化门诊系统：一方面和门诊医师进行沟通，改变医师开处方习惯，尤其针对对适应症及预防用药负面清单关于诊断及既往病史及用药史出现问题，如诊断为腹痛待查，医师若能通过实验室结果及经验可初步判断，可将诊断修正为：腹痛：功能性消化性不良中的上腹疼痛综合征？、消化性溃疡？等，再如可在诊断处备注曾有溃疡史、已服用激素、抗凝药等。这样可以减少有应用PPIs指证，但在处方上不能体现的问题。（3）优化医嘱系统的设置：积极与信息科沟通，及时解决遇到的门诊系统问题，简化操作流程，针对溶媒不适宜、超剂量、超疗程、联合不适宜等设置弹出对话框提醒等，减少不合理处方。（4）逐步完善监督与奖惩制度：每月将处方点评结果及提出质量改进意见汇报医务处，由医务处与处方问题较多的科室负责人及医生进行沟通，并将处方点评结果纳入绩效考核。
3.3 负面清单标准价值
负面清单，又称“否定清单”。负面清单已在医疗建设[17]、护理操作[18]、处方管理[19]、神经内科辅助用药[20]等方面发挥重要作用。负面清单标准建立在PPIs合理应用过程中起到了规范化用药的作用。初期，负面清单标准建立还是依赖于临床药师的专业知识水平，但在制定出药物的负面清单评价细则后，不再过分依赖于执行者的专业水平，对PPIs使用不熟悉医师或药师也能正确判断和使用，比如医师可以根据负面清单判断是否可以开具PPIs，以及开具合适的剂量和疗程，而药师则可以根据负面清单判断医师开具PPIs的正确性及给予正确的发药交代，并且也是临床药师进行专项药物点评提供了有力的依据。
3.4 PDCA循环管理法成果延伸
通过PDCA循环法及结合负面清单标准的管理，我院门诊质子泵抑制剂负面清单数明显减少，从干预前负面清单总数683例下降为119例。适应证负面清单的减少最为突出，从319例下降至57例。将本次PDCA循环的干预流程标准化，并将经验延伸至临床PPIs使用，如我院外科预防应激性溃疡使用PPIs不合理情况也较为突出，亟待运用PDCA循环管理法建立相应的负面清单。通过不断实践论证，把该套管理体系推广到我院其它不合理药物使用管理中，使我院药物使用遵循相应的负面清单标准成为形成常态化。
我院临床药师以PPIs说明书为依据，参考相关指南、专家共识及文献，结合我院门诊实际情况，建立门诊PPIs使用的负面清单标准，并通过PDCA循环管理法不断改善不合理用药，为我院处方点评提供了一种新的管理方法。
[参考文献]
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第三篇：初中语文教学论文 谈语文教师在教学中的作用
谈语文教师在教学中的作用
语文教学是一台戏，教师只有演好自己的角色，才能提高这台戏的质量，然而许多教师在教学中往往越俎代庖代替学生思考或代替作者言论，这不是语文教师应扮演的角色，下面我谈谈对语文教师应扮演角色的几点认识：
一、语文教师应在学生与教材之间扮演桥的角色。
教材是语文知识的载体，学生是获取语文知识的主体。教师的任务是如何能让学生从教材中获取知识，教师这座桥就是让学生走进教材，与教材交流，我们的任务就是解决学生与教材交流时出现的障碍和引导学生怎样更好理解教材。语文教材中选编的课文大多娴雅精致、脍炙人口，从方方面面反映不同作者对自然、人生、社会的领略和感悟，往往集风景美、道德美、人情美于一体。
阅读和学习这些文章，要注重引导学生进入情境，寻找与作者心灵的契合点。英国作家王尔德曾说过：“作者完成了书的一半，读者完成了另一半”。这种完成就暗含作者与读者的双向交互作用。文学作品以文本形式出现在学生面前时，这种外在的形式所构建的虚拟空间本身就召唤着学生运用自己已有的心理体验去充分发挥想象进行再构建、再创造。而学生在阅读作品前本身已存在一种期待视野，即其阅读习惯、趣味、心理、预期目的等等，当学生带着期待走进作品空间时，会自然而然地产生丰富的心理体验，而当这种体验与作者产生共鸣时，就会达到一种至纯至美的审美境界。这种境界是一种可意会而不可言传的心灵愉悦感。
对于中学生来说，在这一阅读过程中，往往最能使其与作者产生共鸣的东西便是真挚的情感。“情动于中而形于言”，优美的作品是作者真挚情感的外化，“感人心者，莫先乎情”，只有真情最容易打动学生稚嫩而又单纯的心灵：沈复笔下的那一片童稚之情；背影中的浓浓舐犊之情；曹孟德东临碣石的壮志豪情；“夜阑卧听风吹雨，铁马冰河入梦来”的一腔报国之情；“乡书何处达，归雁洛阳边”的一缕悠悠思乡之情；还有羚羊木雕上交织着的浓浓亲情和真挚友情，再加一股难言的委曲之情„„如何不让学生怦然心动，而终有所悟呢？在这个过程中，教师所能做的就是积极创设情境，做一个忠实的引路人和点拨者，让学生打开心扉，尽情感悟，去做主动的探究者而最终得到愉悦的心理体验。这样才能陶冶其情操，培养其审美能力。
二、在阅读上教师应做打开学生阅读视野的大门的钥匙。
教材的知识是有限的，课堂教学也是有限的，然而知识的无限的，随着科学文化的发展，学生光学会教材是不行的，也是不够的，在语文教学上就是要求我们语文教师要不断发展课外阅读，开拓阅读视野。
语文教师要做好打开学生阅读视野大门的钥匙就要求我们不能整天围着课本转，要给学生创造良好的课外阅读环境，让学生从课堂学习中走向课外学习。
怎样才能做好开拓学生阅读视野的钥匙呢？
（一）、培养阅读兴趣，要给学生阅读自由，比如阅读内容，除不健康之外不管历史、科技、社会等都可以读。
（二）、做好阅读指导，如怎样选书，怎样看书等都要做认真指导。
（三）、培养良好的阅读习惯，如每天定时阅读
用心爱心专心 1的习惯，记读书笔记习惯，阅读中提问题的习惯等。
学习语文海阔天宽，语文无所不在，它在社会科学里，也在课余校外；它在书本里，也在生活中，“处处留心皆学问，人情练达即文章”是成功者的经验之谈。总之，读书、看报、广播，文艺、体育科技；集体生活、社会实践、参观旅游，甚至交友、谈心、写日记都是语文学习，到生活的源头活水中去学语文，在生活中学语文，语文学习就会永远充满活力。语文教师做好学生课外阅读工作，不仅对课堂教学有帮助，而且对学生自身发展也是个促进，随着教学改革的深入，语文教师的这项工作显得越来越重要。
三、在学生人文精神的渗透上教师要做艺术感染的天使
人文精神不能靠强行说教传给学生，这样做会适得其反，人文精神传输重在熏陶，感染。我们语文教师不能只懂一些汉语知识或修辞等到语文理论知识就行，我们要加强修养，培养良好的人文精神，这们才能把自己的人文精神渗透到学生身上。
教师要做好艺术感染的天使，要在这几方面加强修养。首先是情感上要丰富而真诚，“感人心者莫先乎情。”可以说语文教学是情感教学，主要体现在学生与作者，学生与教师，教师与作者及学生与学生的情感交流上，通过交流来感受对方情感上的美，以使学生受到熏陶，从而内化为自己的思想情感。其次在言行上要有风度。言的风度即指教师的语言要有感染力，这主要包括语言的运用和表达上要有艺术性。行有风度主要一点就是用自己的行动来教育学生，做学生的表帅。最后语文教师要有较高的艺术鉴赏能力和艺术修养，只有这样我们才能引导学生发现教材、生活中的美，才能引导其感受，创造这些美。
四、在创新精神上做学生的开路先锋
现代教育要培养学生的创新精神，在传统教育上教师处于学生之上，其思想统治束缚着学生的思想。如：要听老师的话，要按老师要求的去做，似乎老师是真理之神，一切都是正确的，不容许学生对自己去怀疑甚至批判，这些都不利于学生创新精神的培养，因此，我们要勇于担负起打破这种传统教育思想束缚的开路先锋。
要培养学生怀疑、批判精神，教师要超越自我，敢让学生向自己挑战，为培养学生批判精神。在教学中多让学生谈自己的感受，说自己的想法，出题时多出些主观性试题，在评价时不要求统一，尊重个性差异。只有这样学生主体性才会得到体现，学生才敢想敢做。随着语文教学的发展，我们语文教师对自己角色不断有新的认识，不管自己扮演什么角色，我们都是为了提高学生的素质。所以，最后我呼吁我们的语文教师，别让考试统治我们的思想，别让“八股”式课文分析束缚我们的教学，在教改深入的今天，把学生的个性，创造精神，良好语文习惯培养起来吧，这才是我们的根本任务。
用心爱心专心 2
第四篇：试谈审美教育在认知教育中的作用论文
摘要：本文主要从文学艺术、绘画艺术角度，结合美学，以审美教育提高学生的感受力、观察力、记忆力、想象力、思维力、创造力六方面去论述审美教育在认知教育中的作用。作为教师，应充分认识到审美育的重要性，充分发挥审美的功能，提高学生的认知能力，培养高素质的人才。从而使人们更进一步认识审美教育的重要性。
关键词：感受力；观察力：记忆力：想象力；思维力
美国著名教育家艾德勒教授，曾设想了20世纪末基础教育的课程结构模式，他特别强调设置“美育”课程，以提高学生对人类艺术活动作品的观察力、理解力、鉴赏力，最大限度地拓展儿童智力活动的广阔空间。美育与其他认知教育不同，其他教育要求学生集中注意力，强制学习。美育则是让学生在观察、感知、体验中不知不觉学到知识，发展学生的智力，具有很强的趣味性。智力是认知能力的综合体现，主要包括：感受力、观察力、记忆力、想象力、思维力、创造力等，思维能力和创造力为核心。美育过程，实际上就是发展和提高各种认知能力，形成完整的智力结构的过程。美育对学生认知教育的促进主要体现在以下六个方面：
一、发展和提高学生的感受力
美育有助于人的感知能力的提高，进而扩大和深化学生对于客观世界的认识。感知能力即人的感受力，人的认知能力与的高低与他的感受力的高低有密切联系。缺乏足够的感性材料，抽象思维活动就不能进行，就无法认识事物的本质规律，更难以进行科学的发明与创造。因此学生认识客观世界、获取文化知识不仅要依赖于各门理论学科，更需要借助于艺术。通过生动、可感的艺术形象，唤起代人们对美的向往和求知的渴望，以愉悦的心态、理智的情感去感受这些审美意象，从而获取有关历史与现实、社会与人生的种种认识。古人说的“读万卷书，行万里路。”也就是增加我们的感性材料。在文学史中，东汉时期班固的《三都赋》引起了“洛阳纸贵”的美喻。宋代，柳永创造了大量的市井内容的慢词，史书上记载，凡是有水井的地方，便能听到有人吟唱柳永的词。由此可见，文学的感受力是多强。在中国画中，“黄家富贵，徐熙野逸”也有着迥然不同的审美情趣。马克思在谈到英国的现实主义作家狄更斯时也曾说过：“现代英国的一派出色的小说家，以他们那明白晓畅和令人感动的描写，向世界揭示了政治和社会的真理，比起政治家和道德家合起来所作的还多。”五四时期，胡适创导的文学改良运动并写了一首诗《黄蝴蝶》，现在读起来感到可笑，但这是中国第一首白话诗，在当时是一个壮举。《红与黑》这部小说揭示了新兴事物“资产阶级”向“封建贵族”的挑战。巴尔扎克的《高老头》揭示了“资本主义”这一新兴阶级的资本积累的肮脏史。鲁迅的《阿Q正传》中的主人公阿Q，让我们在这个愚昧、可笑的人物形象中深深感受到辛亥革命的不彻底性。这种真实不只是文学上的，感受也不只停留在文字的表面。
二、发展和提高学生的观察力
观察是一种有目的、有计划、有思维活动的高级形式的感知过程。观察力是指人们通过观察、感觉和知觉，使自己内在的知识同外部的知觉表象联系起来，从而达到认识客观世界的一种能力，具有很大的个性特点。不同的人对事物的观察能力是不同，除了先天的赋予外，后天的训练也很重要。一个老工人，能分辩毫米之间的区别：艺术家对美的东西特别的敏锐。这都是后天的训练的结果。美育是一种培养、发展和提高学生观察力的重要途径。审美教育中的美术和音乐不但具有娱乐和消遣的功能，而且是指导学生观察事物，提高学生的观察能力的一个重要途径。
在西方，古时人类的悲剧被认为是神的戏弄，中世纪认为是命运产生的悲剧。叔本华把悲剧引到“床第间”的悲剧。让人们把观察目光注意到日常生活，产生了尤利库斯《秃头歌女》，波得莱尔的《罪恶之花》，以及被恩格斯称为“丑得如此精美”的罗丹的雕塑《老妓》，杜尚根据他的“存在就是艺术”把一个小便器送入艺术展览，称之为《泉》。这些艺术家的创作都是源于对生活的细致观察和思索。车尼尔雪夫斯基提出“美在生活”的命题就是让我们用敏锐的观察力发现生活中的美。通过美育发展学生的观察力，从而进一步提高了学生的认知能力。
三、发展和提高学生的记忆力
人类的认识过程是一个逐渐积累的过程，这是人与动物的区别。人类的进步就是一个经验积累的过程，也是一个记忆的过程。记忆在这过程起了重要的作用。记忆是通过识记、保持、再现或再认等方式，在人们头脑中积累和保存个体经验的心理过程。记忆力是指把感知过的事物，思考过的问题，体验过的情感或从事过的活动在头脑中贮存起来并在现出来的能力。艺术家的知识结构，情感体验都要靠记忆力把它们储存起来，在创作时再把它取出。科学家的发明创造也不例外。弗洛依德的“灵感来于无意识”其实是个体的知识经验的积累，对于一些问题百思不得其解，最后在无意识中被意识到。没有记忆，感知就不会有任何的痕迹，智力也就不可能得以发展。记忆可分为词语逻辑记忆、形象记忆、情绪记忆和运动记忆。学校中的智育一般着重于强化学生对概念、数学、命题、逻辑推理方面的语词性记忆，而审美教育则可以利用具体可感的艺术形象，培养和训练学生对于具体事物的形象记忆。实践证明，美育有助于通过培养学生的记忆力而促进认知教育得到进一步的发展。
四、发展学生的想象力
想象力是指在人脑中对以往形成的若干表象进行加工改造形成新的形象的能力。拿破仑曾说过：“想象支配着整个世界”。爱因斯坦就曾指出：“想象力比知识更重要，因为知识是有限的，而想象力概括着世界的一切，推动着进步，并且是知识进化的源泉”。在远古时期，我国大量的神话传说就是想象力的产物。如：女蜗补天，大禹治水，共工刑天以舞等，都是人们想象中的产物。宋代的文人绘画，如苏轼的赤竹，是作者赋予它人的品格，使它具有新的意义，是想象力的杰作。在闽西流传的民谣中有一首：“出门见到树缠藤，入山见藤缠树；树死藤生，缠到死；藤死树生，死也缠。”如此丰富的想象力，把爱情坚贞的描写却是如此的深刻。在文学作品中也有许多大量充满神奇想象力的作品，如但丁的《神曲》对地狱的描写，郭沫若诗集《凤凰般涅》：在小说中，西方的《浮世德》，中国的《西游记》等，不胜枚举。
艺术品给读者提供的只上一个想象的框架，读者读解艺术品的时候往往根据自己的知识结构和人生体验去理解它，所以一千个读者就有一千个“哈姆雷特”。现代科学揭示：想象是人类头脑的特殊功能，是人类所特有的把自己的知觉表象与所感知的知觉表象重新组合从而形成新的知觉表象的过程。想象力使人们“视通万里，思接千载”，开拓未来的“神奇的魔杖”。
五、发展和提学生的思维力
思维是一种探索和发现新事物的心理过程，包含具象思维和抽象思维。审美教育往往是具象思维，但它离不开思维的抽象化。一个由现象到本质的一个过程，它揭示事物的本质内部联系，预见和推知事物的发展方向与趋势，是认识的高级形式。所谓思维能力和创造性思维是指将现有的知识，经过分析和综合、判断和推理、抽象和概括等思维活动作出新结论的能力。
在我国的诗词中，许多把具体形象运用抽象化的方法。“落花人独立，微雨燕双飞”从“落花”、“人”、“微雨”、“双燕”这些具体形象描绘了一个春愁的心境，而且通过人的“独”和“燕”的“双”使人倍感孤独，使愁更为强烈。晏殊的“无可奈何花落去，似曾相识燕归来”，从字里行间渗透出淡淡的不可言语的憨思。我国《诗经》的“比、兴”手法就是具体事物到具体事物之间的联想。
白居易的《长恨歌》“在天愿为比翼鸟，在地愿为连里枝”也是用“比翼鸟”“连里技”比喻杨贵妃与李玄宗的爱情。
在现代波普艺术里，《玛丽莲·梦露》这一作品时使我们通过这作品的本身形象，想到玛丽莲·梦露这一电影明星，她的生活，她对在当时的社会的影响等，这都要要通过我们的思维读解它。
在我们带领学生欣赏这些作品时，引导学生去思索，增加学生的知识，发展了学生的思维力，增进学生的认知能力。
六、发展和提高学生的创连力
审美教育就是培养学生的独特的审美个性和创造性。西方解释学这样表述：“伽达默尔以哲学和科学有许多新发现证明，一切对作品本来意义的重建都是不可能的，既使是作品的意义被再造，也不再是原来的意义。就像那些按照原来的条件重恢的古建筑不再是原来的建筑一样。既然如些，解释学追求的东西就不应该是恢复作者的原意，而是作者原初的视野与读者的视野融合和对后形成的新东两。”
审美教育培莽学生的创造精神，提高学生的创造能力，足以发展学生认知能力为最终目的。而美育通常是人们新颖活泼的独创精神的“契机”。
审美教育对学生的全面发展具有重要的融汇与促进作用，有利于开发学生的智力，使学生增强感受力、培养学生蕊察力、提高学生的记忆力、想象力、思维力和创造力。从而提商学生的认知能力，把审美与道德教育相结合，思想分析与艺术鉴赏相结合，情绪体验与逻辑思维相结合，使学生积极参与审美活动，培养审美情趣，成为一名德、智、体全面发展的高素质的人材。
审美教育是学校教育乃至整个社会教育的重要组成不分。然而也是各级各类学校教育教学工作的薄弱环节。审美教育是一个复杂的系统工程，需要全社会高度重视，遵循教育规律，形成教育合力。增强审美教育，在欣赏艺术作品的同时，欣赏者的艺术情趣和生活情趣也受到了影响，从而受到教育，正如马克思所说，“艺术对象创造出懂得艺术和能够欣赏美的大众。”在这个意义上审美的教育功能、意义就不言而喻了。
第五篇：谈数学史在教学中的作用
谈数学史中的课堂价值
【内容摘要】美妙的故事是人们喜闻乐见的世界语，学习的动力不仅源自于规律的神奇，亦源于先驱者的各种传奇，数学解题有时只是一种娱乐，精彩的数学家的人文故事，既拉近了与学生的心理距离，更让学生树立了健康的科研观。
【关键词】数学史 世界语 传奇 兴趣 感悟
不断在教学上探索创新，以提高学生对学科的兴趣,这是现阶段教育研究想努力突破的瓶口。而在数学的实际教学中,提高学生兴趣却有的一条有效的老路，那就是会讲数学史的故事．充份认识数学史的课堂价值，让好奇在学生心灵中不断绽放，让探索者的高贵品质渗透求知者的灵魂，这就是数学故事的课堂价值。以下是对数学史在教学中应用的浅谈。
美妙的故事是人们最喜闻乐见的世界语，也是干枯的历史藤络上的最艳美的花朵。众所皆知，哥白尼是死于日心说，那么，有没有数学家因真理而亡呢？笔者曾向学生讲述数学家希巴斯的故事——伟大的贵族毕达哥拉斯认为，世界上只存在两种数---整数与分数，而分数即是两个整数的比，两种数统称有理数．也就是说，他认为除了有理数以外，不可能存在另类的数。首先发现无理数的著名数学家希巴斯，就是毕达哥拉斯的一位学生。他惊讶地发现边长为1的正方形，其对角线长度不可能是整数或分数。这让毕达哥拉斯大吃一惊，因为无法接受存在“另类数”的事实，他要求学生严守秘密。可希巴斯坚持真理，并将发现公诸于众，行动很勇敢结果很悲惨，希巴斯被怒不可遏的哥派门徙们掷进了大海。故事帮助学生们牢记了整数和分数就是有理数，无理数则是无限不循环的小数的定义。
学习的动力不仅源于规律的神奇，亦源自先驱们的各种传奇。如能穿越时空，回到两千多年前的埃及，我们都能获得法老的黄金大奖，这又是什么故事？巨富又巨无聊的古埃及法老想知道它的金字塔到底有多高，埃及人全然无解，法老因此设立了黄金大奖。一个希腊的女数学家赢了奖金，她计算塔高的方法很简单——杆高：杆影长=塔高：塔影长，只要有阳光就行了。这个故事能帮助学生迅速理解了成比例线段的概念。
苏霍姆林斯基认为，人类认知过程的本身,就是一个激发兴趣,最令人惊叹的奇异过程，美妙的故事不应省略不讲，略而不讲是剥夺学生的真正乐趣。勾股定理在西方称为毕达哥拉斯定理。勾股定理也称作百牛定理。传说毕达哥拉斯是客厅散步时发现的勾股定理，他本人当时也惊呆了，以为自己发现了神创造自然规律的秘密，因而激动万分，决定杀一百头牛来祭神并大宴众宾，故勾股定理也被称为百牛定理。故事能让学生们入迷，还能让他们津津有味地重演定理的发现过程。
数学掌故会告诉学生，研究问题有时和下棋打牌一样，也是一种娱乐。在八零年的高考题中，有一道要求证明勾股定理的考题。实际上，勾股定理的证明方法繁多，有纪录的就有两百多种，其中最富传奇色彩的是美国总统Garfield的证明方法，据说是他在白宫花园中喝下午茶时发现的，这种方法成了现在数学课本上的一道习题．解数学题一向是Garfield总统繁忙公务之余的消遣，据说爱因斯坦也有同样的爱好，目的是防止大脑提前老化，保持思维的敏捷性。
讲授直角坐标系的应用时，不能不提发明人笛卡尔的故事，据说是他在观看苍蝇受困蛛网的现象时，灵感乍现发明了直角坐标系，这使得运动进入了数学，古典数学完成了现代数学的华丽转身，他也因此被尊为现代数学之父。笛卡尔一生对人类社会有许多的贡献，但最重要的是在数学方面。例如：他是第一个使用开头的一些字母表示常量，用靠近结尾的一些字母表示变量的。我们所熟悉的代数中的 x、y就是来出自笛卡尔。
关于数学概率也有精采的故事——二次大战时，美国用大量的海船往欧洲运送战略物资，却遭到德国海军潜艇的袭击，损失惨重。美国军方请了数学家帮忙计算海船与潜艇相遇的概率，发现如果运送物资的海船集中分时段航行，而不是随机出航，就能大大降低被潜艇发现的概率。数学家的计算，帮助盟军大大减少损失，加速了纳粹帝国的覆灭。
在课堂教学中，兴趣会让学生们全身心的投入，从而大大提升听课效率。学生之所以对数学有点麻木不仁，一是教学内容相对枯燥了，即使是有一些生活化的问题也远离学生的兴趣点；二就是学生畏难的情绪，数学太难了，数学家简直是神人，怎能想出这么高深的东西？因此，教师可以用精彩的人文故事，将数学家拉近他们的同时，又给畏难的学生树立的信心，也建立了正确的科研观。当学生们知道，函数的简单概念并非是天生的，大数学家欧拉曾先后给出了三个定义，但没一个揭示了函数的本质。大数学家也这样搞笑啊？这足以极大地增强学生的自信心。数学圣殿的矗立非朝夕之功，无数大家都是从无知到博学，奋斗终身才有所成就．对学生来讲，对人格品质的感悟，比理解一个概念或一个定理更富有价值，这就是数学史的课堂价值！
教师们不必抱怨数学科的枯燥乏味，金庸小说的魅力不在于高深的武功秘籍和神秘的独家练气法，而是在于作者笔下的传奇故事以及侠之大者的迷人魅力。永远不要忘记激发学生的兴趣，金庸妙笔下的黄容小龙女，她们伴随的不是大侠郭靖和杨过大侠，而是我们这此少趣寡乐的读者们。
参考文献：
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[3] 《给教师的建议》苏霍姆林斯基
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