第一篇：关于创伤记忆的研究论文
一、个体·亲历·情绪：心理学意义上的创伤记忆
从心理学的角度来看，创伤记忆就是“指对生活中具有严重伤害性事件的记忆”（杨治良等），这类伤害可能关系到身体、心理或者是精神，它引发了主体在认知、情感以及价值判断方面的相应反应，并对后者的生活造成了不同程度的影响。比如说，一个孩子和一个成年人同样经历一场地震，他们的感受和记忆肯定不同。同样，一个亲赴战场征战的男人和一个在家守候等待的女人也必然会对战争有迥异的认识，一个生性敏感的文人在遭遇流离失所甚至背井离乡的困境时也往往会比一个不识字的农民表现出更多的悲愤之情。也就是说，从理论上来讲，创伤记忆首先是个体记忆，它基于个体的创伤性体验或经历，并且因为记忆主体的差异化和多元化，没有两个个体会对同样一个伤害性事件形成完全一致的记忆。
也正因此，我们还可以推断出创伤记忆的第二个特征，即它是一种亲历性记忆。也就是说，在伤害发生时，记忆的主体必定是在场的：或者在空间上具有场地性，即主体就在事发现场；或者在时间上具有即时性以及广义上的时段性，即包括事件发生的当时及后来一段时间内，记忆主体都是在场的。比如一个幸存者亲历了纳粹屠犹的巨大灾难，他对大屠杀期间的记忆就是一种创伤记忆，而他生活在和平年代的后代子孙对纳粹屠犹的记忆则是想象性的，后者的创伤来自于他们对亲人所遭受的痛苦和伤害的“想象性体验”，尽管这种“想象性体验”最终还是要追溯到那场大屠杀，但它必定不能与幸存者及目击者的记忆相等同。前者是经由体验产生的，而后者则是经由对经验的复述产生的。以此类推，不管是什么样的创伤，像地震、洪水那样的自然灾害，或像饥荒、贫穷那样的社会灾难，又或像战争、屠杀那样的政治苦难，创伤性记忆一定要基于某种“亲身体验”，它不可能是“想象性”的。
二、“钩光灯”的启示：创伤记忆的伦理阐释
也许正是从遗忘与记忆的关系角度出发，我们才更容易理解记忆心理学中把创伤记忆与闪光灯记忆结合在一起来研究的逻辑动力。“闪光灯记忆”（Flashbulb Memories）是在1977年由美国心理学家布朗（R。Brown）和库里克（J。Kulik）最早提出来的。根据心理学的解释“闪光灯记忆是指有新闻价值的创伤性事件的体验者（例如，经历大的自然灾难、国家元首的逝世等），不仅能够回忆起事件本身，而且能够回忆起事件发生时具体场景的现象”（杨治良等388，416）。闪光灯记忆尤其适用于那些“特殊的、重要的或令人吃惊的事件”，例如地震、“9·11”事件、“非典”等等。
拿“非典”来说“非典”是21世纪初中国人所遭遇的一场重大的创伤经历，几乎所有的人都被卷入其中，但不同身份、不同位置的人对“非典”的记忆却不尽相同。医生记住的可能是实施抢救的过程、病人的病症以及一点一滴变化的身体，病人记住的可能是患病时恐慌而紧张的心情、对家人对未来的担忧和期待、医院里闪亮冰冷的仪器设备、昏厥中恍惚响起的各种各样嘈杂的声音，病人家属记住的可能是被隔离观察时的紧张和纠结、身边人群匆忙闪烁的眼神、一个个暖昧模糊却全副武装的医生；孩子大概只能记住神秘的白口罩和家人焦躁的训斥，电视机前每日观看新闻广播的观众记住的可能是某个令人惊惊的数字、电视上一副副揪心的画面，药店售货员记住的可能是某种特别热销的药品、人们涌向药店购买某些被指定的预防保健品时的饥渴和急迫。总之，在“非典”这一事件本身所能提供给人们的核心信息背后，仍有许多人记住了事发时的环境，或者是那些和“非典”相关甚至无关的非核心信息。就像闪光灯的意象所暗指的那样，闪光灯记忆包含了很多具体的细节，这些细节也许是偶然进入记忆中的，但它们从各自不同的角度折射出事件的不同方面、反映了个体对事件的不同认识，最终也必然会将分散的、零碎的、印象式的记忆汇聚成一个整体，复原事件的轮廓和面貌。
三、亲历的优势：创伤记忆的真实性与正确性
回到我们关于创伤记忆的讨论上来。前面我们曾提到过，创伤记忆至少有三个基本的特征：个体性、亲历性、情绪性。如果参照“闪光灯记忆”的工作原理、马各利特对共同记忆与分享记忆的区分及其对记忆之“共时性分工”与“历时性分工”的甄别，不难发现，创伤记忆最核心的特质是记忆主体的亲历性。亲历性不仅为记忆的代际研究划定了界限，为寻找记忆的源头和厘清记忆的传播制定了标准，而且对记忆的真实性问题提供了绝对的支撑，甚至引发了对不同身份的记忆主体如何承担记忆使命的争论。所以说，记忆个体之亲历性的重要性是毋庸置疑的。
创伤记忆的要义在于创伤，个体要记住的正是那些在自然、社会、历史与文化层面上带给其苦难、灾难、伤害和痛苦的事件或经历。从某种意义上来说，创伤记忆的主体都是“受害者”，而亲身经历某种伤害，这本身就构成一种立场或姿态。“我曾经在那里，‘我亲眼目睹事情的发生，“我切身感受到”，目击或见证在此具有无可替代的力量。亲历性不仅仅体现为它是一种最大可能的客观呈现，而且几乎就是在与创伤产生的同时，亲历性就赋予亲历者某种绝对的优势或权威性，这种优势类似于某种感情上的或道德上的优势，它几乎可以超越一切后人的价值评判；而这种权威感的获得也无可厚非，它先天地承担起验证历史之确定性和可信度的责任。
四、身体和语言：创伤记忆的表征及现实书写
创伤记忆研究至少包含两个层面：其一，创伤记忆的事实来源，即事件、事发环境、亲历者及其共同构成的己经过去的“历史”；其二，创伤记忆的讲述、流传，即对“历史”的文化表征与现实化。自20世纪后期至今，学界对创伤记忆的研究多集中在第二点上。一方面，这与整个20世纪的历史有关。战争几乎占据和贯穿了整整上一个百年，对人类的生活产生了决定性的影响，尤其是第二次世界大战，其对人类文明的损毁及对人类理性信仰的颠覆，几乎成为全世界都永远无法消除的梦魔。在联合国教科文组织启动的“世界记忆”项目中，来自60个国家的158份文献资料均己列入该项目“国际注册”（International Register）表单，其中就包括“战争与外交记忆，、“奴隶制”，“殖民记忆”等与精神创伤密切相关的记忆主题，而与当代史更加密切的则是“政治迫害与政治创伤记忆”（转引自张俊华150石2）。另一方面，这又与迅猛发展的新媒体及技术有关。摄像机、数码合成、网络等各式电子媒介，无一不在影响着人类对现实的塑造和对过去的认知，纸版文学创作、影视剧编写、网络小说写作、“微时代”各种快捷书写，越来越多的方式和手段涉入到了人类对创伤记忆的表达当中。那么，我们究竟应当如何理解“创伤记忆与文化”之间以及“创伤记忆与媒体/媒介”之间的关系呢？
第二篇：外科论文 老年人创伤手术麻醉
外科论文
老年人创伤手术麻醉
【摘要】 目的 研究麻醉方法对老年创伤患者手术影响。方法 研究老年人的生理特征以及老年创伤的临床特点以及麻醉对于老年人的影响。结论 老年人已发生感染，一次在麻醉时注意无菌操作。
【关键词】 老年人创伤,手术,麻醉
1.并存病多、并发症发生率高 除外科一般的并发症外，老年人几乎各重要系统都可能出现并发症。如心脏并发症、肺部感染、胃肠道淤血、下肢深静脉炎，以及伤口裂开等。
2.误诊漏诊的可能性大 由于老年人反应较迟钝，或平时已存在一些慢性病症状，对新出现的情况未能及时注意。在就诊时病史的叙述可能不太准确。在接受检查时，体征往往不如年轻人明显，易给人以假象，容易导致误诊和漏诊。
3.病情发展快老年病人因代偿能力差，应激反应弱，对急诊外科情况不能耐受，对原发疾病缺乏有效的防卫能力，全身也不易做出调整，致使病情很快恶化。
二、常见致伤原因
1.跌倒由于老年人手脚不灵活、不协调，视觉、听觉和记忆力障碍，均易导致跌倒。约有25%的病人有心脏方面的急性变化，脑血流相对减少为跌倒的重要原因。因低血容量、下肢肌肉萎缩、自主神经功能失调等引起的直立性低血压也可导致跌倒。晕厥为突然的意识丧失，也是跌倒的重要原因。晕厥的原因包括各种原因引起的脑血流减少，如低血糖、缺氧和酸碱失衡等。另外一种原因为椎动脉暂时性缺血，引起下肢突然迟缓性软弱。药物，如镇静剂、抗高血压药、利尿药和降糖药的应用不当，也可导致跌倒。
2.机动车事故 机动车事故可造成颅脑、颌面部、胸部、腹部、骨盆或四肢的损伤。
3.烧伤烧伤为老年人创伤致死的第三位原因，与老年人的退行性疾病和体力障碍等因素有关，且一旦烧伤，则原先存在的心血管、呼吸和肾脏等疾病往往严重影响这些老年人的预后。
三、诊断和治疗
1.病史和体检诊治原则包括对病人情况做出一初步评估，保持呼吸道通畅，维持呼吸和循环功能，继而处理危及生命的病情，然后再进一步询问病史和详细体检。
病史应包括受伤特点，重要的过去史，用药史，以前曾否住过院、手术，最后一次进餐时间。有神经系统损伤时，需做神经系统功能检查，即检查其意识情况和Glasgow昏迷评分。根据不同受伤部位，做必要的X线检查，应特别注意可疑颈椎骨折的病人。
2.头部创伤 老年人头部受伤后硬膜下血肿发生率为年轻人的3倍，脑实质内血肿也多见，而硬膜外血肿较少见。必要时应作CT检查。
3.胸部创伤老年人胸部创伤后由于胸壁弹性差，更易引起数根肋骨骨折。跌倒和轻度打击引起胸壁疼痛，但阴性血胸和气胸也非常多见。高危病人应及早做血气分析，给予吸氧。对呼吸频率大于40次/min，PaO2小于8kPa(60mmHg)，PaCO2大于6.66kPa(50mmHg)，应行气管内插管，机械通气，支持呼吸。
4.腹部创伤 老年人腹部受到钝伤或穿通伤后，在决定腹内有无严重损伤、是否需要做剖腹探察时，诊断往往十分困难。由于这些病人不能耐受低血容量性休克，对高度怀疑者应行手术探察，以减少病残率和死亡率。
5.骨折老年人骨质疏松，明显增加骨折发生的危险性，所以，老年人遭遇外伤时，均应仔细检查四肢骨骼。
四、麻醉处理
对老年病人麻醉并无一种简单而最好的麻醉方法，虽然有临床研究表明一种麻醉方法可能引起的并发症较另一种少。例如，对老年股骨颈骨折病人的研究发现，全身麻醉引起深静脉血栓的几率较区域麻醉多。然而，一般讲，麻醉方法本身并不对老年病人的围术期死亡率构成主要影响。
对老年病人麻醉处理的原则是：术后意识能快速恢复是非常重要的，由于老年人往往易合并与年龄或药物相关的神经系统功能障碍。要达到此目的，用药一定要体现个体化。麻醉苏醒延迟最常见的原因为用药种类过多和用药量过大。例如，椎管麻醉时应用镇静药多也可导致清醒延迟。手术室环境温度太低可致病人体温下降，也可引起苏醒延迟，其原因为机体对药物的代谢和排出减慢。
对老年病人处理应特别小心，因其皮肤和骨骼都比较脆弱，关节僵硬，活动度受限，易发生损伤，因此，在摆放体位时均应倍加细心。另外，老年病人较年轻人易发生感染，麻醉的所有操作更应注意无菌技术。良好的麻醉计划和完善的术后镇痛均对老年病人康复起到非常重要的作用。
【参考文献】
[1]曹君瑜;杨晓斌;汤慧;叶球军;;不同麻醉方式对老年患者术后认知功能影响的比较[A];2006年浙江省麻醉学学术年会论文汇编[C];2006年
[2]李玲;;浅析与老年患者的沟通[A];全国第五届老年护理学术交流暨专题讲座会议论文汇编[C];2002年
第三篇：记忆研究综述报告
记忆研究综述
摘要
记忆是大脑的最基本最重要的功能之一，20世纪50年代以来，科学家对大脑的记忆的机理进行大量地研究，取得很多成就，但仍然存在很多未知。海马是形成记忆的必不可少的组织，海马的不同部位在记忆的不同阶段发挥不同作用，海马的损害会导致记忆障碍。记忆形成的过程包括编码、储存、提取三个阶段。根据记忆的时间长短和记忆阶段，记忆分为瞬时记忆，短时记忆，长期记忆。长期记忆的表现形式有外显式和内隐式。提出一些模型来解释，但并不完善。遗忘是记忆的一个特征，大脑某些结构损伤后，会产生遗忘症。
1.记忆的生理结构基础 1.1神经细胞
大脑是由神经细胞构成的，神经细胞分为树突、细胞体和轴突三部分。轴突于树突之间的相接处叫突触，突触是神经细胞之间传递信息的结构。当神经细胞受到刺激时，突触就会生长、增加，使之与相邻的神经细胞联结、沟通。接受同样的刺激次数越多，其联结就越紧密而形成了定式，这就是通常所说的记忆。1.2海马[1]
海马区是大脑皮质的一个内褶区，在侧脑室底部绕脉络膜裂形成一弓形隆起，它由两个扇形部分所组成。
早期科学家发现，因癫痫而行双侧颞叶包括海马结构切除的病人记忆发生障碍，表现为不能记住刚看过的文字内容，他们认为他对新知识经验的保持只能持续5秒钟，但切除以前已经保持的记忆没受影响。神经科学家们开始相信，不同的脑部结构在记忆中发挥着不同的作用。内侧颞叶系统是由海马及相邻有关皮层组成，包括内嗅皮层、外嗅皮层和海马旁回。海马是内侧颞叶记忆系统中与学习记忆最密切相关的结构。临床上也陆续发现，海马及边缘系统其他部位的一过性缺血，可导致一过性的遗忘症。海马及周围结构的很小损害，都可引起明显的记忆障碍。此外对动物的海马也进行了积极研究。
海马是正常记忆必不可少的结构基础。海马的损害会导致记忆的障碍，而且似乎主要是近记忆的障碍。海马区在脑中为发作阈值低的部位。因为几乎所有癫痫患者的发作皆由海马区所起始，像这类以海马区为主的发作，有许多的情形是很难以药物治疗的。而且，海马区中有一部分，尤其是内嗅皮质，为阿尔兹海默氏症最先产生病变的地方，海马区也显示出容易因贫血、缺氧状态而受伤害。1.3杏仁核 杏仁核位于前颞叶背内侧部，附着在海马的末端，呈杏仁状，是边缘系统的一部分。杏仁核分为两部，即基底外侧核群和皮质内侧群。皮质内侧核群形成杏仁核的背内侧部，基底外侧核群是杏仁核的非嗅觉功能区。杏仁核是情绪学习和记忆的重要结构。1.4 颞叶
颞叶位于外侧裂下方，由颞上沟和颞下沟分为颞上回、颞中回、颞下回。隐在外侧裂内的是颞横回。在颞叶的侧面和底面，在颞下沟和侧副裂间为梭状回，侧副裂与海马裂之间为海马回，围绕海马裂前端的钩状部分称为海马钩回。负责处理听觉信息，也与记忆和情感有关。其中，主要内侧颞叶与记忆相关。
2.记忆的分类
记忆是过去经验在头脑中的反映。是指过去对事物的感知，对问题的思考，对某个时间引起的情绪体验，以及进行过的动作操作。这些经验都可以以映像的形式存储在大脑中，在一定条件下，这种映像又可以从大脑中提取出来，这个过程就是记忆。
记忆按按其内容可以分为5类：形象记忆，情景记忆，情感记忆，语义记忆，[2] 逻辑记忆，动作记忆。形象记忆，感知过的事物形象为内容的记忆。它是直接对客观事物的形状、大小、颜色、声音、气味等具体形象的记忆。具有直观形象性。
情景记忆，是指人们根据时空关系对某个事件或情景的记忆，它与个人的亲身经历分不开。
情绪记忆，以体验过的情绪、情感为内容的记忆。当某种情境或事件引起个人强烈或深刻的情绪、情感体验时，对情境、事件的感知，同由此而引发的情绪、情感结合在一起，都可保持在人的头脑中。
语义记忆，是运用语言所必需的记忆，它是一个心理词库，是一个人掌握的有关字词或其他语言符号及它们之间的联系。语义记忆使用语义编码。动作记忆，是对身体的运动状态和动作机能的记忆。2.1情绪记忆
2.1.1 情绪性增强效应[3][4] 情绪性唤醒事件较中性事件更容易被记住，称为记忆情绪性增强效应（EEM）。根据记忆调节理论，EEM是基于杏仁核对内侧颞叶记忆系统的调节口。
情绪增强效应主要与杏仁核和海马密切相关。
通过行为学和功能磁共振成像方法，检测杏仁核和海马激活情况。实验材料为彩色情景图片。实验过程分为编码和提取两个阶段，编码阶段要求受试者观看图片并记住，编码的同时进行fMRI，提取阶段将新旧图片随机呈现，要求受试 者通过按键尽快地判断新、旧图片，记录行为学成绩。采用SPM2分析软件对功能成像数据进行分析。结果，受试者对情绪图片的记忆成绩比中性图片的记忆成绩低。功能成像显示，双侧杏仁核和海马与增强效应显著相关。可以得到的结论是，情绪增强效应主要与杏仁核和海马密切相关，说明内侧颞叶在情绪记忆中具有重要作用。
情绪性增强效应的两阶段模型：编码效应和后编码效应（固化阶段）。前者主要包括注意增加和精细加工，后者主要包括紧张激素的释放，和记忆痕迹的增强固化。杏仁体是两阶段调节的中心结构。两阶段可能相互作用，以至于情绪性唤醒事件在编码和固化阶段得到不同程度的增强。
情绪唤醒度在情绪记忆中占主导作用。当情绪唤醒度达到一定阈值时，唤醒度作用于杏仁核，后者再进一步与额叶和颞叶相互作用，产生记忆增强效应。在编码阶段，人们对于情绪性刺激会采用相对于中性刺激更多的精细加工。右侧杏仁核较左侧杏仁核更倾向于与情绪记忆增强效应相关，说明左右杏仁核在情绪记忆中的作用可能不完全相同。双侧海马也均与情绪记忆增强效应显著相关。既往研究表明，海马主要参与记忆的储存和固化。McGaugh认为，这种增强效应主要是情绪信息通过杏仁体作用于内侧颞叶（MTL）记忆系统，从而调节记忆固化作用。这一作用机制主要是杏仁核释放紧张性激素，主要作用于内侧颞叶和额叶，产生增强长时程增强效应（LTP），并进一步触发海马依赖的记忆固化作用。2.1.2 情绪记忆具有性别差异[5]
通过检测参与情绪记忆相关激活脑区，进行fMRI研究，男性情绪记忆成功编码主要与右侧杏仁核相关，女性主要与左侧杏仁核相关。男女记忆增强效应均与左侧杏仁核明显相关。男性多激活前额叶不同亚区皮层，而女性多激活杏仁核、海马、梭状回和枕部皮层。大脑前后部皮层激活也存在性别差异，男女性情绪记忆加工存在相对特异性神经机制。
研究也显示，不论男性还是女性，长时记忆的增强效应均与左侧杏仁核明显相关。男女偏侧化效应在两性的情绪LTP中不起主要作用。2.2情景记忆[6]
利用血氧水平依赖性fMRI，采用组块设计和事件相关的刺激模式，检测正常青年人执行汉字情景记忆编码和提取任务时，大脑皮层的激活脑区。结果显示，情景记忆编码加工的激活脑区主要有左侧前额叶背外侧、右侧海马旁回、右侧颞叶梭袱回、两侧前运动区、辅助运动区、两侧枕叶、右侧顶叶和两侧小脑半球，提取加工的激活脑区主要有右侧前额叶背外侧、左侧额中回、左侧额下回、辅助运动区、两侧基底节区、左侧颞顶交界处、两侧枕叶、两侧顶叶和两侧小脑半球。可以得到的结论为，情景记忆的编码和提取加工尽管存在部分共同的激活脑区，但两者相应的神经机制有所差异。3.记忆的三个阶段
根据记忆的形成步骤，把记忆分为编码、存储和提取三个阶段。按信息的编码、存储和提取的方式不同，以及信息存储的时间长短的不同，将记忆分作瞬 时记忆、短时记忆、长时记忆三个系统。
记忆编码时并非全部编录，而是有选择性的，感官系统对于刺激并非悉数接收，所以记忆时所获得的编码也并非是所有事件精确的被记录，而是由于知觉经验和感知经验去判断要选择哪些做为记忆码内容。
感觉输入进入感觉记忆，通过注意，信息进入短时记忆，停留约30秒左右，除非对该信息加以复述。然后，信息进入长时记忆存储器，存储在此的信息可供之后的提取。[2] 3.1 编码[2]
人在学习文字时，按事物的形状、声音、意义，分别编成各种代码，依类是形码、声码、意码。在储存信息之前把信息译成记忆码的过程，称为编码。3.1.1短时记忆的编码
60年代以来，有大量实验证明，短时记忆的编码是声码。语言刺激在这个阶段更容易获得。在短时记忆中，对刺激信息主要以听觉形式进行编码和储存，即使刺激信息以视觉方式呈现，个体对视觉刺激进行加工处理时也会把他们转换成听觉代码，即在度那是记忆中会存在形—音转换的现象，视觉信息会以声音形式进行加工，然后存储。3.1.2长期记忆的编码
1975年美国心理学家佩沃提出长期记忆中双重编码说。即主张语文信息的处理，以意码为主，非语文信息的处理，以形码为主。比如对于块手表，在脑中形成一个图像是形象的形码，表达为一种计时工具，为语言的语义码。人们在记忆的时候，语义码和形码是双向并进的。
信息由短时记忆转为长期记忆，采用什么方式编码，更重要的是看材料本身性质来决定。比如，看一篇文章，最终留下的是意义而不是图像，相反，看到一个漂亮的人，不是记住大概的意思，而是会记住她的长相。
研究者对大脑对不同形式表达的空间记忆的处理的脑电进行研究，观测脑电活动是否相同，进而确定编码方式是否相同。
早些时候的研究证明，测试者可以通过口述的和文字的描述，来获得空间信息，并作出正确的判断。研究者想要弄清不同形式的信息编码方式是否相同，解码的方式是否相同。电生理显示，视觉的和口头的信息的编码激活的神经子区域有相同的地方也有不同的地方。测试者通过三种学习方式：读一张地图的文本描述，触摸一个木制的拓扑结构的地图，及两种方法结合起来。电生理显示，早期当大脑对接收到的不同形式的信息时进行编码时，P1、N1、P2部分的脑电活动不同，但口头的和视觉的编码活动相同[7]。3.1.3影响编码的因素
短时记忆时，在记忆序列中，对开头和结尾的条目记忆效果是最佳的，即首因效应和近因效应。首位效应之所以出现，是因为作为第一个出现的信息，其 得到了足够的时间，使之进入长时记忆，因此回忆效果好；而近因效应之所以出现，是因为作为最后出现的信息，其尚停留在短时记忆中，因此效果好；但加入逆运算后，短时记忆在记忆结束后处理数字运算，使先前自由回忆实验中尚停留其中的信息被抹去，因此回忆时末尾的信息效果不好。3.2存储
记忆第一个阶段是通过感觉系统获得信息，储存在大脑的感觉区内，储存的时间很短，如果信息这时通过加工处理，分类就会形成新的印象转入下个阶段。这一阶段是由脑内海马神经细胞回路网络受到连续的刺激而形成的，也就是突触结合长时间持续增强，会延长信息停留的时间，这个阶段也叫第一级记忆，信息在第一级记忆停留长时间后就会进入第二级记忆，这个阶段信息的保留可能和蛋白质合成有关，信息如果常被使用，它就不会被遗忘，而会再往下一级跳，在第三级记忆内就会形成神经回路网络，形成长期记忆。3.2.1短时记忆的储存
一般的短时记忆只能保持30秒左右，在这段时间内大脑能储存的信息平均为7个项目，可以是七个数字、人名、或是东西。但前提是这些对象之间不要有联系，如果有联系，所能记忆的个数会多一些。
运用fMRI，研究测试简体汉字词组时，记忆刺激的脑内活动区情况。运用单次激发GRE—EPl分别在横断位、冠状位和矢状位扫描采集fMRI图像。对图像进行融合，并进行脑内活动区出现率分析。结果横断位图像上出现24个活动区，冠状位图像上出现20个活动区，矢状位图像上出现24个活动区。结论本实验的伽RI研究显示正常人简体汉字单词短时记忆刺激的脑内活动区主要位于颞叶、海马、枕叶和小脑等[8]。
通过fMRI技术研究人脑处理数字短时记忆的的脑区激活情况。记忆的同时进行fMRI扫描，试验采用组块设计，并采用统计参数图软件进行分析。组分析统计，大脑皮层所激活的脑区有双侧枕叶、额叶、顶叶，皮层下结构有纹状体的激活，其中双侧枕叶的激活为显著。人脑处理数字短时记忆信息是由大脑皮层下结构与大脑皮层一起共同完成的，并以语音和视觉双重编码。
据此推测额叶、顶叶、枕叶及其他一些皮层下结构如纹状体，均参与了数字信息的短时处理过程。其中，双侧枕叶的次级视觉皮层在数字信息的初步编码过程中可能起着非常重要的作用，有语音和视觉双重编码，前额叶和顶叶则在数字信息的储存和提取过程中起着重要的作用。数字信息的短时处理是由皮层和皮层下结构一起共同完成的[9]。3.2.2工作记忆的存储[2] 1974年，Baddeley和Hitch在模拟短时记忆障碍的实验基础上，提出了工作记忆的三系统概念，用工作记忆替代原来的短时记忆概念。
工作记忆也是指短时记忆，但它强调短时记忆与当前人从事的工作的联系。在短时记忆中加工信息的时候，有时需要借助已有的知识经验，这时又要从长时记忆中把这些知识经验提取到短时记忆中来。因此，短时记忆中即有从 [2]瞬时记忆中转来的信息，也有从长时记忆中提取出来的信息，它们都是当前正在加工的信息。是人们在完成认知任务的过程中将信息暂时储存的系统。对信息进行操作处理和组装，以帮助我们理解语言、进行决策以及解决问题。
工作记忆包括三个部分：注意控制系统，语音回路，视觉空间模板。语音回路主要用于记住词的顺序，保持信息。语音回路存储一定量的语音信息，词语个数由读音时间限定，而不是词语的个数，存储1.5~2秒长的词语，这被称为字长效应。
工作记忆也受语言不同的影响。每个数字在不同的语音中的音节长度不同，因此回想起的数字的个数也不同，回想起英语数字的表现比西班牙和阿拉伯语种的数字的表现要好。
视觉空间模板，主要用于加工视觉和空间信息。
工作记忆用于临时存储信息和实时处理信息，有研究者提出一个称为情景缓存器的集成系统的概念，情景缓存器用于集成和保持，进入情景缓存器和从缓存器中提取的信息。尽管这样的集成系统是否存在还有争议，内侧颞叶很可能是维持有相关性的信息的结构。在行为层上，有相关信息的表现性能比无相关信息的性能低。对有相关性的信息的编码和保持，右侧海马旁回激活得更多，提取时，内侧颞叶没有激活。研究者认为右侧海马旁回可能是情景缓存器的集成和维持功能的基础[10]。3.2.3长期记忆的储存
长时记忆是指外界刺激以极短的时间一次呈现后，保持时间在1分钟以上的记忆。长时记忆的编码有语义编码和形象编码2类，长时记忆的容量是无限的。长时记忆中存储的信息如果不是有意回忆的话，人们不会意识到。长时记忆的遗忘或是由于自然的衰退，或干扰造成，其中干扰分为前摄抑制和倒摄抑制两种。3.2.3.1长时记忆形成的分子机制 [11] 突触是神经细胞之间传递信息的结构，突触的生长、增加，使之与相邻的神经细胞联结、沟通，长时间刺激其联结就越紧密而形成了定式，即记忆。突触具有可塑性，长时记忆中突触传递的长时程增强(LTP)和长时程抑制(LTD)，是行为依赖性突触可塑性的两种重要形式。
某种神经元受到一定量的刺激后．其兴奋性突触后电位(EPSP)明显增强，这种现象会长时间延迟。某些动物会延长数日、数月或更长时间，此种现象称之为长时程增强效，最早观察到LTP的部位是齿状回和海马CA1区。在发现海马神经元LTP的同时，又记录到另一种长时程的效应。即对海马瞄片施以低频条件刺激，所记录的EPSP却表现波幅的降低，并延迟很长时间，称之为长时程抑制效应(LTD)。LTD不仅呈现在海马，在其他脑区如小脑、大脑皮层也可记录到。
长期记忆容量很大，有两种不同的记忆：外显记忆、内隐记忆。3.2.3.2外显记忆 包含对事实和事件的一种意识，也被称为陈述性记忆，外显记忆系统要求个人意识的参与。外显记忆包括两种：语义记忆和情节记忆。语义记忆指一般的世界知识或事实的记忆；情节记忆指个人体验到的特定情节或事件的记忆。研究表明，内侧颞叶对外显记忆至关重要。3.2.3.3内隐记忆[12] 指在不需要意识或有意回忆的条件下，个体的过去经验对当前任务自动产生影响的现象，反映出了先前所学内容的存在和作用。内隐记忆包括三种：概念性的和知觉性记忆、程序记忆、联想记忆。对应的大脑结构为皮质、纹状体、杏仁核。
程序记忆是基于技能的记忆，涉及到怎么做事情。程序性记忆开始于外显式记忆，但是随着实践和经验，变成内隐式记忆。比如学自行车和打棒球，开始时需要明确每一步怎么做，然后随着练习，完成这种技能时，无需去想每一个细节怎么样，只是去做就可以完成。
在对健忘症患者启动效应的研究中发现：健忘症患者虽然不能有意识地保持学习内容，在再认测验中无法辨认出先前学习过的单词，但在补笔测验中却对先前呈现过的单词表现出与正常人一样的保持效果。
健忘症病人的内隐记忆研究可分为两大类：技能学习和重复启动。其中，技能学习的研究是由米尔纳和科金等1968年开始的。他们发现，健忘症病人虽不能外显地记得他曾完成过某一任务，但能获得诸如追赶旋转体和镜形跟踪等运动技能，著名健忘症患者HM学习到了一项新技能——镜像阅读。内隐记忆的体现之一为启动效应，它是指前面接受的刺激影响到后续对某个信息的加工。启动研究中，最常应用的测验方法有字汇确定、词的确认、以及词根或词段完词。在经典的词汇确定测验中，要求被试说明某特定的字母串是否构成一个合法的词，某一字母串第二次呈现时，被试者做出词的决定所用的时间更少。
3.2.3.4内隐记忆的理论解释
[12]
由于内隐记忆现象的多样性和复杂性，目前还无一种理论能够成功地解释所有的内围已化现象。目前影响最大、争议最热烈的是多重记忆系统说和加工说这二种理论。
多重记忆系统说的核心是，认为记忆的实验性分离现象反映了记忆系统存在着不同的子系统。内隐记忆和外显记忆现象分别代表了记忆的两种不同的子系统。图尔温等人提出启动效应代表一种新的记忆系统，即知觉表征系统，并且用随机独立性的概念来论证这一观点。
图尔温等设计实验，证明内隐记忆的表征和外显记忆的表征是不同的，内隐记忆代表知觉表征系统，这种系统没有单字的固定痕迹，是无痕迹的记忆系统。多重记忆说能较好地解释健忘症病人的记忆分离现象，因为各个记忆系统是独立的，当陈述记忆系统受损伤时，程序记忆系统仍保持完好。解释内隐记忆现象的另一种理论为加工说，加工说认为，记忆的实验性分离现象反映了两类测验所要求的加工过程不同，并不说明记忆系统存在着在机能上相独立的两个不同的子系统
持此观点的代表人物罗迪格提出传输适当认知程序的观点，认为外显记忆测验要求概念驱动过程。概念驱动过程要求有意义的加工、精细编码和心理印象等加工过程，正是句子的精细编码以及材料的有意义组织等因素，提高了直接测量，即外显记忆测验的成绩。因此，外显记忆测验要求概念驱动过程。而大多数内隐记忆的测验非常依赖于学习时与测验时的知觉过程的匹配程度。认为内隐记忆测验要求材料驱动过程。
从某种意义上说，多重记忆系统说和加工水平说相辅相成，学术争论推动了揭示内隐记忆机理的发展。
3.2.3.5 性别差异[13]
对于情感性内容，外显式和内隐式记忆存在性别差异。内隐式记忆中情感性的记忆，男性的首因效应比女性的要活跃，外显式的情感性记忆中，女性的激活效应比男性高。3.3记忆提取
大脑内的神经元反映的信息在需要用的时候可以被准确的再次呈现，在信息处理的角度，我们都关心怎么找到信息，而找到信息的结果，也就是再认、再现的目的。
3.3.1影响再现的因素
① 信息加工层次
根据认知加工层次理论，对单个的词可进行形式和语义即浅层次和深层次加工；加工层次越深，记忆效果越好。记忆依赖于提取与加工学习的一致性，提取线索是否有效由已记忆的信息来决定。也就是说，后来的提取过程与早先的加工过程越一致，回忆的成绩越好。
② 信息检索方式
回忆的表现不仅取决于信息如何编码，也取决于信息在测试时如何检索。根据编码特定性准则，回忆取决于对事件的编码特性和检索的特性之间的联系。
③ 语境影响
在某个特定的环境中学习的信息，在相同的语境下更容易回想起，如果语境不同回忆起来更困难一些。这里的语境包括物理语境和心理语境。深海潜水员在陆上学习单词时在陆上更容易回想起，在水底学习时在水底更容易回想起。人在快乐的状态时更容易记住快乐的事，在难过的时候更容易记住难过的事。
④ 间隔效应
心理学研究表明，人和动物学习东西时，采用多次间隔记忆，而不是在短时 间内多次记忆，更容易记住东西。对这种现象的一种解释是，多次间隔记忆，一个刺激的不同方面被选中进行编码，信息有更多方式获得和回想。
4.遗忘
4.1自然性遗忘[14] 遗忘是对识记过的材料不能再认与回忆，或者错误的再认与回忆。遗忘分为暂时性遗忘和永久性遗忘，前者指在适宜条件下还可能恢复记忆的遗忘；后者指不经重新学习就不可能恢复记忆的遗忘。
对遗忘的一个计算层次的解释是，Anderson & Schooler提出，我们的记忆系统让近期的和经常性的记忆更容易获得是很有效的。遗忘有两种可能，一是记忆仍在，但是我们无法回忆起来，二是新记忆的干扰，阻断了旧记忆。大量证据显示很多遗忘是由干扰引起，干扰理论认为，如果对于某一个对象有一个新的记忆，在检索的时候会进行计算，记忆与线索之间将建立连接，这将导致干扰，尽管信息仍然在记忆中，由于检索导致遗忘。
4.2遗忘症[1] 遗忘症是记忆障碍的一种形式，其主要表现有顺行性遗忘和逆行性遗忘。顺行性遗忘是脑受损后，被试学习记忆新知识的能力下降，而逆行性遗忘是指被试对脑损伤以前的事件的记忆障碍。顺行性遗忘主要是大脑对今后发生的事情很难形成或者不能形成新的记忆，但是对过去发生的事情记得很清楚，包括儿时的记忆等。而逆行性遗忘是对过去的事情遗忘了，新的记忆还是能够形成。但这种情况比较少见。海马病变时，有可能造成失忆。4.2.1逆行性遗忘
海马是正常记忆必不可少的结构基础，海马的损害会导致记忆的障碍。一种解释是SMC理论，Squire认为海马本身的损害就可以导致严重的顺行性遗忘，而逆行性遗忘呈局限的阶梯性，但是如果病变累及海马周围，就会造成更严重的顺行性遗忘，而逆行性遗忘呈阶梯性下降。这个观点的理论假设是海马只在陈述性记忆的巩固中发挥作用。
另一种理论是多重记忆痕迹理论（MTT），海马在信息提取中的作用并不是短暂的，而是长期的，他们提出的假设，认为内侧颞叶系统对于情景记忆的提取是必需的，情景记忆逆行性遗忘的程度和严重性，与海马神经元损害的数目、记忆的新旧相关。大范围的海马损害倾向于，导致一个完全的非阶梯性的情景记忆损害。
4.2.2顺行性遗忘的原因
海马在有效编码和回忆新信息过程中有着关键作用。目前的争议主要集中在信息，纯粹只是情景记忆还是也包括了语义记忆。研究显示，内嗅皮层和外嗅皮层可能是顺行性记忆的关键组成。人们提出了一个新的观点，顺行性记忆可以通 过两个过程被提取，回想或者是熟悉性。前者是对有相关背景细节的信息的提取；后者是不用记起背景信息的情况下知道某事曾经发生过。
在进行记得/知道判断的fMRI的研究中，Eldfidge等人发现只有当提取伴随着对学习情节的有意识的回忆时，海马的活动才增加。对于只做出熟悉性判断或未认出的项目，海马的活动没有增加，表明海马选择性地支持情节记忆的提取。有许多最近的研究表明海马区域对于回想是重要的，而颞中回和颞下回的周围结
构对于熟悉性是重要的。5.结论
记忆是大脑的重要功能，是认知科学的基础之一，研究者进行了大量的心理测试，采用医疗仪器对记忆进行生理上的研究，解释记忆的工作机理，并提出大量的模型、假说和理论，但很多结论存在矛盾和争议，记忆的机理很复杂，科学家对其具体机理，仍然不能给出完全的解释。但随着各国大量的人力投入到记忆的研究当中，以及医疗技术和其他科技的发展，对记忆的研究也越来越深入，相信不久的将来，科学家一定能对记忆的工作机理给予完全合理的解释，推动认知科学的发展，并能够种记忆缺陷和症状，进行合理的治疗，为人类作贡献。
参考文献：
1.赵永泼，肖倩.遗忘症和海马.2009全国抗衰老与老年痴呆学术会议论文汇.2009.2.记忆.百度百科.http://baike.baidu.com/view/86546.htm.3.吴凡，王海宝，余永强，情绪记忆中杏仁核和海马作用的fMRI.放射学实践.2010.4.柏亚，王海宝，余永强.情绪记忆编码加工中内侧颞叶作用功能磁共振成像研究.安徽医科大学学报.2009.5.王海宝，谌业荣，余永强等.情绪记忆性别差异的功能磁共振成像研究中鞫医学彰像鼓术.2007.6.席芊，赵小虎，江虹，王培军.正常人情景记忆编码和提取加工的fMRI研究.医学影像学杂志.2010.7.Michael Tlauka, C.Richard Clark, Ping Liu, Marie Conway.Encoding modality and spatial memory retrieval.Brain and Cognition.2009.8.张仲伟，缪飞，陈克敏.正常人简体汉字词组短时记忆刺激的脑fMRI实验研究.上海医学影像.2004.9.张增强，舒斯云，刘振华等.数字短时记忆脑区定位的功能磁共振研究.中国 行为医学科学.2008.10.David Luck, Jean-Marie Danion, Corrine Marrer.The right parahippocampal gyrus contributes to the formation and maintenance of bound information in working memory.Brain and Cognition.2010 11.左昕，潘奇波，林春辉.学习记忆中长时记忆形成的分子机制.海军医学杂志.2008.12.内隐记忆.新浪博客.http://blog.sina.com.cn/s/blog_4c00a54b010006xb.html.13.Leslie A.Burton, Laura Rabin, Susan Bernstein.VardyGender differences in implicit and explicit memory for affective passages.Brain and Cognition.2009.14.遗忘.百度百科.http://baike.baidu.com/view/41225.htm.
第四篇：《双城的创伤》
《新闻调查》——《双城的创伤》
【调查内容】
一、数名少年相继自杀，是感情纠葛，还是另有他因？
武威，古称凉州，是西凉文化的发源地，已有近五千年的建城历史。今年5月的小学生连续服毒事件就发生在这里。
6月25号，我们在附近的一个村庄里约见了第一个服毒自杀的已故小学生苗苗的父母。
女儿突然的离去，使这对年轻的农村夫妇一直处在深度抑郁之中。
苗苗母亲：我一直觉得她是开了个玩笑。
柴静：你觉得她开了个玩笑？
苗苗母亲：我就觉得跟我们开了一个玩笑。
柴静：你觉得她还在？
苗苗母亲：嗯！
苗苗，双城镇小学六年级甲班学生，成绩始终是班里的第一第二名，在老师和家长眼里一直是个品学兼优、清秀乖巧的好孩子。新年的笔记本里，她给自己的寄语是：“希望在新的一天得到更多快乐”。然而，就在５月１９号，在离１３岁生日还有两个多月的一个黄昏，她突然和同班的一名女生一起服毒自杀，令所有的人都始料不及，可这似乎只是个引子。在此之后，自杀的多米诺骨牌悄然启动。
5月21日午2时
双城中学高二学生赵某服毒，抢救无效死亡；
5月22日午1时
双城小学六年级学生孙某服毒，抢救脱险；
5月23日早8时
双城小学六年级学生倪某服毒，抢救脱险；
5月23日晚11时
双城小学六年级学生杨某服毒，抢救脱险；
然而更令人疑惑的是，自杀的五名孩子，除了一名中学生外，其余的四名都是苗苗的好友。
这样的联系使得苗苗生前笔记本上的这句话（“人生就是一连串的死亡和复活”）俨然如同一句预言。
为了探究学生连续服毒的原因，我们驱车来到了事件的发生地，离武威市区30公里的双城镇。
一些媒体根据苗苗笔记本上的一些记录推测是因为苗苗引发的情感纠葛导致了集体自杀。
柴静：这个结论你们相信吗？
苗苗父母：不相信。六年级的学生，最大也才超不过１４岁，哪来的，还不懂。
柴静：现在外界有一种说法，就是说他们（自杀的男生），在感情上接受不了苗苗去世，所以才服毒。
苗苗的父母：我就说这纯粹是一种偏见的说法。为啥？就说一个苗苗，不可能影响到那么多的人。
柴静：你觉得不可能？
苗苗的父母：我觉得不可能。
苗苗父母的怀疑还来自于苗苗火化当天的意外发现。
苗苗的父母：在火化的时候，换衣服的时候发现了那封信。
柴静：在哪发现的？
苗苗的父母：在裤子兜兜里头发现了那封信。
柴静：那封信里有没有解释为什么要这么做？
苗苗的父母：没有。信里只说了：爸妈你们好，当你们看到这封信的时候，我已经到另一个世界快乐生活了……开头写的……中间的话就是，有些事我不敢想，想起来真让人害怕。
柴静：她没有具体说是什么事吗？
苗苗的父母：打的是省略号，没有具体说是什么事。
柴静：你们夫妻俩看到这句话什么反应？
苗苗的父母：从这句话我就觉得，背后肯定还有啥事。
于是，苗苗的父母开始收集相关疑点。他们首先发现六年级的许多学生都在桌子和手臂上刻下了“519”，而这，正是苗苗出事的日子。
苗苗父母：这个5月19号也就说，是一个谜吧。为啥？基本上有些学生，在胳膊上刻了5月19。
柴静：是什么时候刻的？
苗苗的父母：在胳膊上刻的话，肯定是在出事之前，在19号刻的话。
你说22号发现的时候，他们胳膊上的疤疤都已经退掉了。
柴静：苗苗身上有吗？
苗苗的父母：有一个刀痕，划了一刀。
柴静：在什么地方？你什么时候注意到的？
苗苗的父母：就是给她换衣服的时候。贴着创可贴，新伤口。哎……
柴静：这说明什么呢？
苗苗的父母：说明这些学生是早有预谋喝这个农药的，不是偶尔的。
他们怀疑519是孩子们集体自杀的约定，而苗苗舅舅也证实这样的事件并非首次。
苗苗的舅舅：前面就是4月份，他们服过毒。
柴静：4月份？谁服的？
苗苗的舅舅：他们班的。好像十几个人，十几个学生。
柴静：这事你怎么知道的？
苗苗的舅舅：后来听他们班上同学说的。说前面就有一次。集体，十多个人，吃的什么颗粒……
柴静：什么颗粒？
苗苗的舅舅：就那老鼠药。
另外，一个所有自杀学生都经常去的叫魁星阁的地方也令苗苗父母产生了疑问。
柴静：那是一个什么地方？
苗苗的父母：就是我们镇上的一个古迹。出事以后就锁上了，再没有人上去过。
柴静：你们有没有上去过？
苗苗的父母：没有。这事情一出来，就听学生那边就反映开了，政府就把里面写下的东西就全部粉刷掉了。
柴静：里面写的东西，写在哪儿的？
苗苗的父母：墙壁上。
柴静：孩子写的？写些什么你们知道吗？
苗苗的父母：不知道。我就是觉得在后面，好像有什么组织。
同时，小镇上还传说学生中流传着一本白皮书。
甘肃省武威市双城镇居民：听说学生他们中间有手抄本。
苗苗的舅舅：调查组来调查的时候……有本书，其中有同学就把书撇到房上了。
柴静：听说那本书的内容吗？
苗苗舅舅：象有些不健康的内容……《快乐男女生》。
柴静：这本书你们听说过吗？
苗苗父母：听说过，书也是学生说的，说有两本书，白皮书，他们也没看过内容……
听说过白皮书，内容……
519、魁星阁、白皮书，正当苗苗的父母为种种说法难以分辨困扰时，又发生了让他们更为惊愕的事情：5月25日，邮递员送来了苗苗于23日寄出的第二封遗书。
柴静：苗苗是5月19号出事的，这个是23号寄出来的，5月23号寄出来的
遗书写道：爸爸妈妈，看到你们哭肿的双眼，女儿心都碎了，是女儿一时的糊涂，才铸成了如此大的错误。这封信以苗苗的口吻安慰父母振作起来，不要过度悲伤。信封背后还特意叮嘱邮递员尽快送到。
柴静：你们当时有没有比较过，这个字和苗苗的字迹……
苗苗父母：比较过，当时接到我们就比较了。不是，不是她的笔迹。
所有的这些疑点能否得到合理解释？在苗苗父母的指点下，我们赶到被认为与苗苗关系最好的小杨家里了解情况，他也是之后的连续服毒学生之一。
在长达三个小时的交流中，我们拿目前公开的几种说法向小杨求证，他却始终欲言又止，直到采访将近结束的时候。
柴静：我只想问你一句，就是说，除了我现在知道的所有原因之外，是不是还有别的原因？
我不需要你告诉我，我只需要你告诉我这一点，让我自己去调查。
小杨：有的。
柴静：严重吗？
小杨：很严重。
柴静：这个严重是不是牵涉到很多人？
小杨：是。
柴静：我想去现场看一看。我明天会去你们学校。明天，我能不能带你一道去？
小杨：我和你一道。
柴静：你跟我一起去？
小杨：嗯。
柴静：你真的跟我一起去吗？
小杨：去。
柴静：为什么？
小杨：因为我也，再想看一下。
这里就是双城小学，五名服毒的六年级学生就是在这里就读，事发至今校方一直没有接受任何媒体的采访，那么这些孩子究竟留下了多少线索，这些线索到底有没有被抹去，今天下午我们征得校方的同意进入拍摄。
柴静：苗苗坐的哪张桌子？这是什么字？
小杨：5月19日。
柴静：5月19日是吗？这是谁刻的？
小杨：苗苗她自己。
柴静：苗苗自己刻的。什么时候刻的你知道吗？
小杨：5月19日。这个被涂掉了。
柴静：你的印象里这张桌子上原来刻的什么东西？
小杨：也就是519。
柴静：也是519啊，那你知道这些字是什么时候刻的吗？
小杨：5月20日。
柴静：班里有多少张桌子上原来刻了519？
小杨：很多张。
记者：刻的时候大家商量过吗？那为什么要刻519呢？
小杨：就是纪念苗苗。
柴静：我们刚才在桌子上看到了一些孩子刻的字，519，当时你注意到了吗？
吴寿昌（双城小学六年级甲班主任）：519还是事发以后的第二天，我也发现了。
柴静：看到他们在桌子上刻这个字之后，你怎么处理的？
吴寿昌：我说以后你们纪念同学，发生了怀念这个事情，但是爱护公物，桌子上不能刻字。
柴静：那你当时决定这刻上的字怎么办呢？
吴寿昌：当时我们就消除掉。后来学生抹掉了。
看来，519并非孩子们事先约定的自杀时间，那么，被认为是孩子们秘密集会场所的魁星阁是否
会留下与服毒有关的线索呢？
一个小孩子写“到此一游”……“到此一游”……写的是“一见钟情”……应该是“武林盟主”这四个字……
应该是一些没有章法的东西。魁星阁看样子的确被粉刷过，但是从我们对墙上的字迹辨认来看，都是些游戏文字，在魁星阁我们找不到更多有利的线索。
在后来的调查中，负责管理魁星阁的镇文化馆馆长也证实孩子们在魁星阁玩闹之余常常随意涂写，粉刷只是对文物的例行保护。此时，那本传言在自杀学生中秘密流传的神秘白皮书，则成为目前服毒事件的惟一线索。记者找到苗苗的表弟了解情况，同在双城小学就读的姐弟俩相处很好。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。
柴静：还有一种说法说，在六年级的学生里头流传着一本很神秘的书，你知道那本书吗？
苗苗的表弟：那天说政府里的人收书，就是扔到后面那个房上了。
柴静：什么书 ？
苗苗的表弟：不知道。
记者来到当时负责收书的凉州区公安局，见到了这样一批原来在双城小学学生中流传的印刷品，其中有文章祭奠轻生的女中学生，还有文章探讨了自杀的多种方式，警方确认它们就是传说中的白皮书。
那么，在自杀孩子们中间传阅的真的就是类似这样的刊物吗？
小杨：她当天看的是《阳光部落》。
柴静：阳光部落里写了些什么呢？
小杨：就是男生和女生之间的一些感情。
柴静：苗苗喜欢这样的文章吗？
小杨：反正她平时就看些这样的书。
柴静：你觉得这样的书跟她的服毒有关系吗？
小杨：没有。【调查内容】
二、孩子们内心的生死
小蔡，5月19日与苗苗同时自杀，她也是苗苗最好的朋友，有可能对第二封遗书知情，于是，我们辗转找到了她。
柴静：这封信你见过吗，是苗苗的字吗？
小蔡：不是。
柴静：是你的吗？
小蔡：不是。没见过。
对于第二封遗书的作者小蔡的回答没有让我们惊奇，但小蔡对苗苗自杀的态度却让我们吃惊。
柴静：你觉得苗苗离开世界是对的还是错的？
小蔡：也许对她来说是对的。
柴静：你觉得她解脱了吗？
那么，在小蔡眼里，究竟是什么事情使苗苗不得不选择死亡，甚至死亡都无法解脱呢？小蔡告诉我们，这与苗苗告诉她的发生在农历2、3月份的一件事情有关。
柴静：在2、3月份发生那件事情之前，你觉得苗苗会这么想吗？
小蔡：不会。
柴静：那是一件什么样的事情？
小蔡：很可怕。
在沉默了良久之后，小蔡最终告诉我们她所知道的一切。事情发生在4月份的一次同学聚会上，打闹中，有男生碰了女生，然而这种简单的身体接触在孩子们看起来却非常严重，他们对此讳莫如深，然而流言却传开了，而且越传越凶。
柴静：你觉得按照苗苗跟你的描述的话，严重吗，这个事？
小蔡：也不是太严重。
柴静：那是什么这么可怕呢？
小蔡：心理上觉得很可怕。
柴静：苗苗怎么跟你说的？她说的时候哭了么？
小蔡：哭了。
柴静：她觉得这件事情里面，什么最不能忍受、什么让她最痛苦？
小蔡：从聚会的那天起，很多同学骂她……
柴静：说的难听吗？
小蔡：难听。
这里是双城镇的农贸市场，在5月19号的下午大概五点半，苗苗和小蔡带着已经买好的鼠药来到这儿，在这个场地上打了一会儿羽毛球，然后来到水龙头附近，用上一只小杯在水龙头接了水以后将鼠药溶解吞下，然后两个女孩坐在椅子上休息。
小蔡：后来就背靠背手拉手地坐着。
柴静：跟她说话了吗？
小蔡：就一直笑着……
柴静：看着对方？
小蔡：也没有看着对方，就背靠背。
柴静：那为什么会笑呢？
小蔡：想笑着离开世界。
柴静：你背对着她，怎么知道她在笑呢？
小蔡：她笑出声了。
柴静：你能听出那笑声，是什么样的笑声吗？
小蔡：傻笑。
小杨在笔记本里写到苗苗：她是一个走投无路的人，仍然有自尊的需求，我懂她的心，所以我很伤心。
柴静：以你对苗苗的了解，你觉得她最不能忍受什么？
小杨：也就是别人对她的侮辱吧。
从4月底起，苗苗逐渐有了自杀的念头并曾多次尝试，苗苗父母在她手上发现的伤口就是其中一次割脉留下的痕迹。4月29号的周会上，苗苗又一次服毒，许多同学为了阻止她也吞服了事后被证明是伪劣的鼠药“闻到死”，这就是苗苗舅舅所说的4月份那次集体自杀，小杨和小蔡也在其中。
柴静：有多少人倒了（老鼠药）？
小杨：13人。
柴静：当时为什么要问她要（鼠药）呢？
小蔡：要死一起死。
柴静：你们以前说过这话吗？
小蔡：说过。
我们在苗苗的遗物里发现这样一张字条：“我们六个人是姐妹，有福同享，有难同当”，而小蔡提到的“要死一起死”，是孩子们在小团体中承诺保守聚会秘密时立下的誓言，那么其他孩子的自杀是否与这个誓言有关呢？
由于多方证据表明21号自杀的高中生赵某与双城镇小学的苗苗小蔡等人素不相识，可以排除他的自杀与她们的连带关系，于是我们直接去了第一个被认为因苗苗而自杀的小孙家。（小孙不在家）
小孙母亲认为，儿子当天服毒只是因为她在网吧门口当众责骂了他。
柴静：当时你说他的时候说得重吗？
小孙母亲：我就说你放了暑假也不吃饭，那你整天玩……当时随手拿了一个细条条……
柴静：什么东西？
小孙母亲就是箱子上面那种包装皮皮，头上敲了两下。
柴静：敲了两下，没使劲？
小孙母亲：没使劲，咋就后来就不答应了。那几天风气也不好，小苗家，他们家喝药了，我说你是不是也喝了药了？！他气呼呼地：“哎，就是的！”
告别了小孙家，我们又来到小倪家。他是小孙最好的朋友，并且在小孙喝药的第二天，也选择了服毒，他的自杀又是出于什么原因呢？
柴静：如果你当时知道小孙还活着，你会这么做吗？
小倪：不会。
小孙是小倪最好的朋友，得知小孙自杀，小倪也一度陷入了绝望。学校当时正实行家长接送制，23号早上没有家长接送的他被老师批评，于是情绪低落的他回家拿了一瓶敌杀死，在小树林喝了下去。
柴静：是因为你当日以为，自己失去了最好的朋友，还被你尊敬的人责骂，所以就觉得很难忍受是么？
小倪：是。
柴静：没有别的原因了？
小倪：没有了。
柴静：那天怎么不让小倪进来呢？
王兴文（双城小学乙班班主任）因为家长还没有到，他的情绪比较反常，我就说你等一会，家长来了把情况弄清楚了以后，你进教室。
和苗苗关系很好的小杨是整个服毒链条中的最后一环，24号他在家中服毒后被家人发现送往医院，医院在抢救后将他确诊为癔病和农药服毒待排。
柴静：是什么让你下定决心了？
小杨：就是我解释，他们（凉州区公安局）不听。
柴静：他们问你的过程当中，觉得什么是使你最难忍受的？
小杨：就是说我和苗肯定有啥事情。
柴静：你在意他们怎么看你吗？
小杨：在意。他们那事情肯定会传出去，传出去，我也就没有什么可以解释的。
柴静：这可怕吗？
小杨：可怕。
柴静：比失去生命还可怕？
小杨：也许吧。
柴静：我们后来在调查当中也发现了，有孩子说因为公安部门的介入，包括一些询问的时候的一些方式，给孩子造成了直接的心理上的影响……
苏振祥（甘肃省武威市市委副书记）：我们实事求是地讲，刚开始搞的过程中，我们也发现这样不利于我们的调查和取证，但是因为出现死亡，这是比较重大的事情，必须要由公安部门和一些政法机关按照一定的程序办理。当然在这个过程中，我们也考虑到派心理教师的效果还是比较好的。【调查内容】
三、孩子和大人的距离有多远？
李静、王金娥（心理老师）：娃娃特别相信我们，我们感觉着家长特别信任我们，就交了个朋友。娃娃在没成熟的时候，容易走上偏路，我们还是愿意与他交朋友。
５月２４日，政府联合调查组撤出了进驻3天的双城小学。同时，对情绪起伏较大的学生通过亲友、老师劝抚、监护，遏止了学生群体服毒事件的继续发生。
5月24号以后，双城小学不再发生学生服毒事件，但是校方仍然面临着如何处理学生心理危机的一系列问题。
柴静：您怎么跟他们解释什么是死亡的？
吴寿昌：没解释过，这些事情不好解释。
柴静：你们班和甲班出了这么大的事之后，老师跟你们谈过心吗？
苗苗表弟：谈过。
柴静：他怎么跟你们说的？
苗苗表弟：他说，喝药会造成胃病。
柴静：大人到底能不能帮到你们？……你不相信？为什么？
小蔡：我觉得大人不知道这种感觉。
柴静：你觉得大人没有烦恼和痛苦吗？
小蔡：也有。
柴静：那他们怎么不知道你们的感觉呢？
小蔡：这种感觉和那种感觉不同。
柴静：不同，但如果你说出来的话，别人也许能够了解呢……
小蔡：不可能了解。
柴静：你心里碰到有事的时候你会怎么办？
苗苗表弟：……忍气吞声。
柴静：不能跟老师或者家长说吗，你会去说吗？
苗苗表弟：不会。
柴静：如果跟他们说了呢，你觉得会有用吗？
苗苗表弟：没有用。
柴静：他们是大人，他们帮不了你吗？
苗苗表弟：是。
柴静：你觉得他们能理解你吗？
苗苗表弟：不能。
对于死亡，孩子们与老师之间也有着截然不同的认识。
柴静：在您的思想里头，你觉得什么是死亡？
吴寿昌：死亡就是活得没意义。活的没意义就去死，到绝境的时候就死亡。
柴静：觉得死亡可怕吗？
吴寿昌：死亡是可怕的。
柴静：孩子们会认为死亡可怕吗？
吴寿昌：他们认为……可怕的，我认为。
柴静：在你概念里死是什么，什么是死？
小蔡：就是睡着了，不会醒来。
柴静：这事可怕吗？
小蔡：不可怕。
柴静：你再也见不着这个世界了，见不着爸爸妈妈了，这个事儿不可怕吗？你觉得有另外一个世界吗，如果人死了之后？
小蔡：有。
柴静：你觉得那另外一个世界，在什么样的地方？
小蔡：不知道。
孩子对成年人的不信任，成年人对孩子的不了解，使双方都陷入困境。
柴静：你自己心里有疑问吗？
苗苗表弟：有。
柴静：那你去问谁呢？
苗苗表弟：问自己。
柴静：没法去问大人吗？
苗苗表弟：是。
柴静：你觉得这件事他们不能给你解释吗？
苗苗表弟：不相信他们的解释。
柴静：那你自己能回答得了自己吗？
苗苗表弟：回答不了。
柴静：你回答不了自己的时候，心里会觉得难受吗？
苗苗表弟：难受。
柴静：难受怎么办？……你在心里跟你姐姐说过话吗？
苗苗表弟：说过。
柴静：你跟她说什么呢？
苗苗表弟：你好吗……
柴静：头发是这几个月白的？
王林山（双城小学校长）就是，这次白的比较多一些，心里难受，心里压力太大，精神几乎都崩溃了。
柴静：像您这样在基层当校长，你现在具备的这些知识也好、训练也好，够用吗？
王林山：是欠缺一些。
柴静：这件事情发生之后，您需不需要有人来告诉你，该怎么去跟这些孩子沟通？
王林山：需要。
柴静：有人告诉你吗？
王林山：没有。
沟通的难题，也同样存在于一些家长中间。
柴静：你跟他们聊的多吗？
小杨父亲：我们聊的也不太多吧。
柴静：为啥咧？
小杨父亲：没啥聊的。
柴静：那娃娃平常心里想啥你知道吗？
小杨父亲：也不太清楚。
柴静：有时要是他不听话了，或者怎么着你怎么办？
小杨父亲：不听话就骂上一通。
柴静：你觉得现在他这个年龄的小孩子，跟你说心里话容易吗？
小杨父亲：也不容易。他的心里事情我们也摸不准。
柴静：你是个大人，你心里有事的时候你跟谁说呢？
小杨父亲：我有事的时候我就自己埋在心里。
柴静：不痛快就埋在心里，也不跟别人说？
小杨父亲：我也不跟别人说。进入六月，双城小学的六年级的孩子都已经顺利毕业了，小镇的生活看上去恢复了平常，但是服毒事件留给双城的创伤真的愈合了吗，在孩子们内心深处是不是像大人们所认为的那样平静呢？悲剧会不会重演？
柴静：如果在这段时间里，再碰到一些不高兴的事情，你觉得你能承受吗？
苗苗表弟：能。
柴静：真的能？
苗苗表弟：能。
柴静：用什么去承受呢？
苗苗表弟：毅力。
服毒学生小杨告诉我们，在和心理老师谈过后，他的情绪已经开始渐渐平复，准备开始中学生活。
柴静：这件事发生之后，我想老师也跟你谈过、家里人也跟你谈过，你后来想，为什么你就信任这个奶奶呢？
小杨：惟一的原因就是，这个心理学奶奶，她耐心地听我说话、耐心地把我说服。她告诉我怎样去战胜、怎样去面对。
柴静：以前没有人对你这么耐心吗？
小杨：没有。
柴静：跟这个年龄阶段的孩子相处，要注意什么？
心理老师：第一个一定要尊重，当他一个独立的个人，允许他说话，要用民主的方式跟他说；另外一个，把家长教育办起来，孩子受教育的同时，家长必须受教育；再一个青少年的心理、生理已经超前发展，我们的教育滞后，赶不上，这也是我们国家育面临的一个问题。
柴静：它不仅仅是双城小学……
心理老师：对，这是全社会的问题。
7月1日，在新闻调查记者离开武威的前一天，小倪又带我们重访了第一个与苗苗相关的小孙的家，寻找他多日未见的好朋友。
见面后小孙突然一个人走到后院，并将门反锁。
记者（在小孙后院门外）：我们什么都不拍，我就一个人，我想跟你聊一会儿，你让我一个人进去行吗？行不行……走了……我们不采访也行，你们好不容易见个面，聊聊天。
小孙将我们带到了家门口一个十几米高的大土台子上，他说他经常一个人坐在这里想事。
柴静：你喜欢这儿啊？……别人看不见你，但你什么都能看见。……刻的什么呀？疼吗？
小孙：不疼。
柴静：已经退了，是刻的5月19吗？
小孙：是。
柴静：什么时间刻的呀？几号刻的？
小孙：20号。
柴静：拿什么刻的呀？
小孙：刀刀。
柴静：刀刀啊，刻的时候出血了吗，流血了吗？
小孙：流血了。
柴静：如果妈妈打你，但是苗苗没出事，你会有这个念头吗？
小孙：没有。
柴静：你把那个药都吃了，身体难受吗？
小孙：难受。
柴静：哪儿难受啊？……
柴静：在这样的谈话当中，看着孩子离开，你知道他的内心世界里还有很多迷没有解开，还有很多话很难说出来给我们听，我们只知道在这些孩子的内心深处有很多从来没有被人了解到的东西，这些东西也许就是他们后来相继服毒的原因。其实在整个双城少年服毒的事件调查过程中，到最后我们才发现最大的迷其实就是孩子们的内心世界。怎么样去打开它，可能是每个人都需要面对的问题。
7月2日，《新闻调查》记者将苗苗父母收到的第二封遗书送到公安部门鉴定，结果为苗苗亲笔所写，只因运笔较快而与平时有异，信封背后文字为苗苗的一位生前好友所书。
演播室：回到北京我们仍然和孩子们保持着联络，两个月来服毒事件留给他们的创伤已经渐渐愈合，这些孩子和每一个普通的十三四岁的少年一样开始在电话里给我们谈论他们所喜欢的流行音乐和电影明星。其实一度被认为不愿意开口说话这些孩子，一直在内心深处渴望着倾诉，只是不知道该向谁倾诉，如何诉说。青少年的心理问题已经得到了全社会的普遍关注，根据我们了解，现在各省市的未成年人保护条例正在修改中，专家提议应该在全国中小学校增加心理教师。
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第五篇：创伤进修心得
创伤
1．疑问？瞄准锁定valkmans三角和chaput骨块？腓骨前外外后外侧钢板。钢板孔一般2mm钢针。小骨块锁定加压钢板3.5mm胖人用4.5mm。钢板箭头外侧Lat左R右。肱骨远后外定位加压装置PCD。尺骨远端TFCC？锁定附着接骨板、线缆系统。X形和2孔锁定接骨板。TEN尾帽。枪式复位钳。断层融合成像岛津将XCT数字化重建2-.5-5S。距骨下关节制动内置物？关节内、外融合？骨骼肌肉系统肿瘤GTM分期。血管断裂、痉挛、挫伤、受压、假性动脉瘤、创伤性动静脉瘘。神经a。骨端骨折柱概念。肱骨股骨远端、胫骨平台、桡骨远端等多钢板固定骨坏死、愈合、死腔感染问题？张丽莉双大腿碾轧毁损伤截肢后渐渐皮肤坏死肌肉萎缩后发现积液残端骨压迫及痛性神经瘤清创引流MR检查。创面几天后出血较多，为毒素吸收后血管麻痹出血？
2．特殊类型骨折Hoffa骨折股骨髁冠面骨折。Maisinneuve骨折为旋前外旋伤，内踝骨折或三角韧带伤十腓骨高位骨折十骨间膜撕裂前距腓韧带伤下胫腓分离十后踝骨折，钢板固定腓骨、下胫腓骨螺钉固定。浮肩为锁骨骨折和肩胛骨外科颈骨折。恐怖三联征为肘后脱位十桡骨头骨折十尺骨冠突骨折多伴内外侧副韧带伤，P2673，Pugh推荐外侧入路可辅助内侧入路，四柱，现定义有扩大？包鹰嘴、肱骨小头骨折？手术入路？小心Essex-Lopresti损伤下尺桡损伤十桡骨头或颈骨折十骨间膜撕裂，下尺桡穿针固定6周，头颈切复或置换。儿童、桡骨远端Pillon骨折？三平面、Tillaux骨折见于青少年，胫腓远端骨骺骨折分外展外旋跖屈、内收（旋后内翻）、轴向压缩。Depuy骨折前外撕脱？Malgaigne骨折是骨盆环两处垂直骨折或骨折合并脱位，儿童不如成人多见。一过性骨折如三平面骨折（2处或3处，后者为II十III，实为2 处十Tillaux）和Tillaux骨折，勿过骺板穿针。
3．肱骨近端骨折：旋肱前后A，内距＜8mm？后动脉伤，注意保护前动脉。解剖颈骨折头坏死率97％。肩正、侧、改良腋位片。Neer分型成角>45°移位>1cm不重骨折线。沙滩椅体位，手术恢复内侧干骺端支撑、后倾及颈干角重要，前下方螺钉牢固似股骨距，术中侧位投照法，可MIPO，肩峰下劈裂三角肌。假性脱位一般3m消失。功能锻炼时小心钢板远端骨折。反向关节置换适应证:大小结节不完整、关节不稳，术后康复训练极重要。肩骨折后脱位反Hill-sach伤，内旋畸形前外平坦，腋轴片。＜15％后路＞15％前路。肘关节置换TEA后感染慢性，超声震波开槽扩髓彻底清除骨水泥，冲洗引流庆大2周，或段截＜8cm假体多则Ilizarov。
4．肱骨远端骨折：桡窝，内外柱四柱？MCL与桡骨头。内外髁Milch分型稳定性。切线位、45°位。Brayan入路。ORIF、EX-FIX。老年粉碎性关节内骨折可肘关节置换，骨缺损可腓骨头修复。肘肩怕按摩。两板90°或180°均可，有人行鹰咀截骨将肱骨远端完全游离固定，韧带、血运？截骨线在鹰嘴关节面间。
5．尺骨茎突骨折有专用小叉状钢板、小张力带？是否必须手术？天津医院无定论。6．骨盆骨折：1稳定 耻坐骨支骨折，撕脱，髂骨翼2不稳定 骶骼关节脱位，韧带损伤，骼骨翼后部直线，骶孔直线。压缩分离中间。骶骨I骶骨翼、II孔、III管。外固定适合旋转型，垂直也可？可内外固定联合，C架（Ganz架）。微创经皮骶髂螺钉（出入口位监测）、后柱螺钉（有专用导向器）、耻骨联合钉、后髂钉、耻骨支钉、骶骨棒、内固定架或钢板（MIPO），稳定性可能差。桥式固定，Schanz钉、钳辅助复位。后环骨折固定1前路二钢板加压3骶髂关节螺钉3髂腰固定4后路M钢板每侧三钉其中一枚长髂骨内螺钉，后路钢板单或双（可皮下每侧斜切4-6cm）。浮髋损伤治疗次序：股骨-骨盆，关节外-关节内（后-内-前），尽量3W内处理。前环骨折皮下桥接，每边2钉，复位作用差，腹腔镜辅助骨盆前环骨折固定，并发症有气栓、气肿、出血。后环稳定占60%，伴前环旋转先处理前环。外固定支架仅用于急救。骨折移位大于10mm不稳定，手术。仪表盘损伤。开放骨盆骨折止血处理次序：固定（兜带或外固定架）、填塞、血管造影、栓塞。腹膜后填塞？栓塞结扎意义？血乳酸48h不降预后差，碱剩余。骶前动脉出血多。补平衡液、RBC。栓塞对不稳定者不适用，仅适用小部分病人，可暂时性腹主动脉阻断。伴有骶尾部皮肤伤最好48小时内闭肛造瘘，负压引流时肛门吸力要大于创面，注意Lavalie损伤。死亡三联征：低体温（<34°），低凝（）、酸中毒（<7.2）。外架适应症定位手术？省立医院盆内及阴道纱布填塞4天取出后大量出血，后查明为阴道出血予以结扎，共输血42u。骨盆骨折经皮椎弓根钉棒内固定，Mipo钢板。骶骨骨折U形骨折脊柱骨盆分离、创伤性脊柱陷入骨盆，近期神经不易损伤，远期易损伤，骶管占位>50%要减压。16髋臼骨折骨牵引可复位、减轻软骨压力、平衡软组织、改善股骨头血运。手术时机5-7d，0-7天手术复位率93%，7-14天复位率60%。复位次序：骨盆-髋臼-臼壁。横行+后壁，先处理柱后处理壁。一例青少年髋臼后壁及股骨头骨折缺损行髂骨骨骺游离重建外形后均成活外形很好，无疼痛、跛行。陈旧髋臼：3W内3W-120天陈旧120天以上。截骨ORIF，双柱联合入路，二腹肌截骨？骶结节骶棘韧带切断。判断骨折端略疏松，可CT定位，联合切口。外展肌力＜3级禁忌THA，可融合，后侧K-L入路。Stoppa入路在髋臼骨折：仰或漂浮位，下腹正中脐下2cm-耻上2cm或横，改良？前柱四边骨，髂耻粗隆下髂前下棘上安全区。可联合髂股入路，可做双侧。老年陈旧易伤髂外V在髂内外静脉分叉处，腹部手术史禁忌，修复困难，显露四边体好，代替髂腹股沟入路2＆3窗。可直视死亡之关？冠。
7．股骨颈骨折马信龙等研究X片无移位股骨颈骨折空间改变为移位，外展嵌插性骨折以前分类属于GardenI型，坏死率并不低，移位只要达到解剖复位坏死率并不高，移位未治疗头部代谢降低并不坏死，建议将外展嵌插分在II和III型之间，术后1-3年尤其负重后出现坏死可能为非解剖复位在应力下重建改变，此理论可能解释取内固定后头坏死。PFN适用于所有类型股骨粗隆间骨折。股骨颈骨折倒三角内固定？术后头坏死一段在2年内，最长5年，第一军医大动物实验取内固定后第4月出现核素缺血改变，认为取钉损伤血运，是否有关尚无定论，很多医院不取内固定。马新龙试验认为不良对位后重建导致头坏死。转子下骨折DHS不向近端打钉原因？颈干角120-150,前倾12-15。27股骨颈骨折可近端穿针辅助复位。Garden对线指数内侧骨小梁股骨内侧正160，头颈轴线侧180Ⅰ160,180Ⅱ155,180Ⅲ150或180Ⅳ150,180。160-180,20。山西年轻人空心钉术后14月取困难，距环钻植CaSO4后40天再折再三钉固定下骨缺损，14月愈合。年轻人距处难取，取不？植骨？股骨近端骨折：DHS反粗隆间不宜，A0PFN，DePUyintertan，Strykerr钉适合，骨牵引床对肥胖、肌止撕脱效果差。
8．股骨干骨折股深动脉四穿支，可扎不可电凝。恶性纤维组织细胞瘤术前有点不易发现，需小心无明显暴力骨折。张英泽内固定后，肿胀血肿清除无法止血，纱布填塞凝血固子缺乏补充后好转又复发，截肢后病理为血管型骨肉瘤，骨疏松皮质薄。小心病理骨折！12小时内不能手术要骨牵引。钢板对侧不完整要植骨，钢丝？道影响愈合。早做膝活动四周双拐轻负重，连续骨痂完全负重，18月可取钢极术后2月内拐保护，3-4不过负重，4-6月不体育活动。
9．胫骨平台骨折是复杂骨折伴发的交叉、侧副韧带，腘肌腱，髂胫束，半月板等软组织处理，撕脱骨折侧副韧带一期处理，后外侧角2-3W内尽早处理，交叉韧带体部断裂膝活动0一90度再做重建，显露时可切断侧副韧带。内侧副韧带止于股骨内后嵴7－10cm，钢板不防碍？复位次序内-后-外。膝关节脱位穿针防轴向再移位，在单纯韧带损伤中必要性？胫骨平台骨折：IV两种情况后内长十髌前外小切口。后内劈后外塌，AMALPMPL。后外骨折，翻转腓骨头颈显露。韧带伤与骨折程度不成正比，半月板尽量保留，ACL止点一期处理，中间二期关节镜，部分不修以免增加创伤保守治疗。一例VI平台14月上端退钉CT干上端不愈。10．踝部骨折外踝长度判断？尖棘、shenten弧线陷窝与距外侧关节面远端弧线。腓骨骨折在联合4.5cm以上及内侧份为下胫腓骨固定金标准，cotten test。Pilon：四柱，入路及内固定选择，皮肤拉合器。踝部骨折：内外＞2mm内踝间隙＜4mm下胫腓＜6mm重叠＞10mm。内侧损伤不稳。可吸收钉3-4月0A骨溶解、肉芽、关节炎。腓骨长庋旋转恢复，可先固定内跺，后侧平可双皮质固定，高位可只固定下胫腓。内三角不必都切复。PilonC3伤后3d终极手术坏死，6h-10d血运差必须等皮纹出3-5d最危险，多钢板感染。踝内翻不稳定骨关节炎：内侧松解外侧韧带重建踝上截骨Ilizarov固定，软组织手术看软骨情况。
11．跟骨骨折，钢板转角两孔固定载距突。板上臂固定关节，因campell上另用两钉固定后关节面，天津医院就都这样做？为何不上移板？4臂？有带钩者。张英泽行微创钢板并挤压螺栓，是否内侧还要开口。
12．开放骨折1无血运小骨摘除二期植自体骨，大段牵张治疗，有血运保留。2I型任何闭合骨折方法均可。ⅡⅢ处理有争议，可牵引、外固定、不扩髓髓内钉，偶尔钢板螺钉。上肢常用石膏、外固定、钢板；下肢ⅢA以上不扩髓髓内钉，以下BC外固定首选。3累及关节或骨骺骨折，克氏针或有限内周定伴或不伴外固定，伤口愈合后行关节内骨折切复内固定。4经验性标准6h原则，所有Ⅲ型每48h清创冲洗一次至伤口清洁，必要时去内固定，2-0线松散关闭伤口留或不留引流。冲洗液添加剂有争议，369升数对应分型。肌内4C质地颜色收缩循环。53d头孢，Ⅲ另加氨基糖甙田间伤另加青霉素，关伤口、内国定、植骨重复。或用24h。要参《抗生素应用指导原则》。
13．多发骨关节伤：急性期急救期1-3h一期稳定期1-72h再生期3-8d恢复期6-8d。早期全面处理ETC→损伤控制骨科DCO（多发伤）：1Ⅰ期简化手术抢救生命或肢体→ICU复苏→Ⅱ期确定性手术（有说24-48小时，有说5-10天）,黄金1小时。2效果好于Ⅰ期确定性手术。3有争议，推广有困难。4病理：低体温、凝血障碍、代酸。
14．骨折综合征FES外伤72小时内出现呼吸窘迫神经症状，心动过速，皮下出血点，血尿脂肪尿少38度以上，pao2 60以下hb10以下plt降血沉快70，肺部暴风雪改变，呼吸支持保脑，低右激素抑肰利尿强心支扩。ARDS：渗出24-46h，细胞增值3-7d，纤维增殖7-10d，P>28班点片湿啰。预防：纠休克通气深呼吸换体位滤清器＜40营养防误吸。治疗PEEP低湿降入量利尿白蛋白激素茛菪抑肽消心强心支扩抗生素。暴发典型非典型。ARF：氮血11d，利尿3一4W，恢复2一4m。100－400ml尿毒症厌食恶心呕吐腹泻胀疼秘抑错乱抽呃溃疡。预防：脱水利尿扩血管能量。治疗透析N＞0，8k>6。MOF肺:呼吸机＞5d血氧分浓度＞0.4。尿＞50可能补液己超少用胶体。甘露醇。肾：不计尿量血清肌酐＞20mg/L。利尿补液。肝：胆红素＞20转氨酶脱氢酯2倍常，AA G 脂肪 能量极化。凝血：全血降血小板＜60。胃肠：内镜胃溃疡出血，24小时1000ml以上。？循环：。DIC为严重基础疾病及机体反应出现的观象,以难以控制出血及细胞坏死为基础的内脏衰竭为主要症状,死亡率以半上。治疗新鲜血少量肝素维持凝血15min，右500ml十654一220－40mg Bid0rTid式或东莨菪0.6一0．9mg。挤压综合症肌肉半富部位砸压后24小时内发生无尿少尿尿褐色肌红蛋白尿。输液试验鉴别休克及肾衰。补液利尿碱化解痉筋膜切开截肢。DVT腔静脉滤器股静脉处导丝引导植入肾静脉处，术后长期抗凝可能出现滤器张开失败，血栓，血栓通过栓塞，双下肢静脉回流障碍等。术前水化治疗。胸引流＜100ml可停。褥疮I表皮糜烂红，不达皮下Ⅱ达皮下骨Ⅲ骨坏死感染
15．功能复位骨折复位a旋转分离完全矫正b短缩成人＜1cm少儿2cm长管横断＞1/3干骺3/4d下肢长管前后＜10少儿＜15无侧向成角。畸形愈合1长管骨成角股骨15胫骨12尺桡骨10,下肢短2.5,旋转股骨10-15胫骨10，侧移1/2。2近关节不良影响较骨干骨折大。3关节解剖。儿童近骨骺矫正能力强，除明显肢体内翻畸形旋转畸形及大角畸形，一般11厘米1年；2活动方向30°；3旋转肩髋10-30°；4横行。16．骨折愈合时间？骨愈合1原发性骨痂反应2内外骨痂形成和连接，肉芽组织修复2一3W，原始骨痂形成伤后7一10d开始，6一12W临床愈合，成熟骨板8一12W，塑形期几月一几年。血肿机化，原始骨痂形成，骨痂塑形。骨折迟缓愈合不愈合：？月未愈合三月无愈合进展，CT三个平面未愈合。治疗：植入自体骨为金标准，BMP十载体其次，骨膜胎儿骨骨髓、电、磁、超声、振动波、基因。＞直径10％未愈为部分愈合，建议不取内固定，否则应治疗。周围植骨要上下各3cm大量，不用通髓腔，鱼鳞？异体骨一般用于充填骨缺损而不用于骨诱导，愈合后可出现萎缩。不愈合症状：肿、不适。微创取髂植骨治疗胫骨不连。骨不连有活力骨不连：1增生反应性 2轻度增生反应 3营养不足 ；无活性：1缺血无反应 2坏死 3骨间缺损。骨质疏松正常0减少1疏松2.5严重骨质疏松>2.5？伴骨折。骨密度测量有单光子（普查,腕）、x线（准确胸片1/30剂量）、CT、超声（普查）四种。
17．固定器材导航手术要注意影像漂移，X-CT-3D。锁钉交锁标准或重建钉TriGen（两6.4半螺纹锁定入头远5粗近13外偏5°三代适用下肢长管）的REC0N模式锁定？Recon钉，Gamma、髋髓内钉（用13Richard/Class拉力及加压螺钉外偏4°）、Russal-Tayor标准或重建钉（两6.4二代）、Ace转子钉、转子股骨钉（TFN）、PFN&PFNA、A-S标准股骨钉、标准髓内钉、空心AM股骨钉实心A0不扩髓髓内钉（三代）、Gross-Kempf钉（一代）。Trigen膝关节钉（三代）。亚州型专家级肢骨顺行髓内钉ExpertA2FN亚州型股骨近端抗旋钉PFNA-II升级版股骨近端髓内钉PFN非扩髓股骨髓内钉UFN空心股骨髓内钉CFN非扩髓胫骨髓内钉UTN非扩髓肱骨内钉？倒打钉DFN专家级亚洲型胫骨髓内钉ETN。DF股骨远端PLT胫近外。Z效应？锁定钢板原则宽度长度骨折长度2-3，8-10倍，长板少钉，0.4-0.5。Ilizarov张力一应力学说牵拉性骨再生（D0）三大贡献:肢体延长、骨关节畸形骨不连治疗、骨转移骨重建。愈合指数1cm／45-90d；脉冲电磁场、骨形成蛋白结合使用；延长超15％要考虑软组织顺应性；骨皮质截骨不必要，微创即可；延长指数0.5-1mm/d，分4次。并发症：不愈合、畸形愈合、延长骨吸收、膝关节脱位、膝踝关节强直、关节软骨损伤等。Tayler架如何延长，Ilizarov架矫形必须用绞链？骨折脱位微创治疗肩锁关节脱位4-4.5cm/5mm拉力螺钉1.5-3cm切口垂直或略偏后锁孔略大经皮喙锁固定，1.5-3m取。关节如何保证良好对位？经皮加压螺钉舟骨折，掌侧结节或背侧拇短伸肌桡侧入针。
18．截肢平面前足：足趾、跖趾、趾列、经跖骨。中足：Lisfrac、chopart。后足：Syme、Boyd、Pirogoff。膝下12.5-17.5cm。膝关节。膝上：髁上10cm、股骨上中下段。髋关节。半骨盆。腕。前臂下中上段。肘。肘上3.8cm髁至脈窝下皱襞。肩。手。
19．骨折感染治疗马宝通手术部位感染SSI，30天或内植1年内，2W后慢性。Burri分型骨髓边缘、局限、弥漫。不典型隐匿性骨折处愈合差，周围反而骨痂、低烧。预防：外固定架2W改内同定小心感染，不扩髓实心钉比空心不易感染，钢板在开放不主张，欧美术前门诊处理入院日即手术，激素危象，杀菌剂术前日沭浴术前电动剃毛，毛囊菌30分达表面，开放骨折非预防而是先发制人，可先5-10天应用抗生素？CRP为反应指征，内植物表面生物膜不利治疗（内植物涂层），冲洗重在洗非消毒，抗生素不必，碘冲洗影响成骨细胞活性，冲洗生理盐水7-10天最多3W。治疗：术后感染早期尽量1W内手术清创冲洗，骨感染2周内可不动内固定，时间长要取出。晚期美兰应术前24h而非术中（只染无血运组织），髓内钉感染RIA或锁钉孔开槽扩髓引流，可腔内珠链，内植物保留慎。感染骨不连治疗:还是3-6月后安全，游离骨＜5cm，腓骨带拇长屈平移，3年皮质骨化粗，带髂骨骼腹股沟皮瓣，Orthfix单边架骨延长，髓内动力骨延长器随活动自动延长。抗生素骨水泥万古霉素1支十硫酸钙骨水泥5CC？充填骨感染病灶清除术后骨缺损，术中苯扎溴胺冲洗，稀碘伏（半浓度0.25％？）冲洗,良好软组织覆盖。引流条？Nade骨髓炎治疗五项原则：A在脓肿形成前适当抗生素有效B无血运组织及脓液中病原抗生素无效，只能手术去除C清创有效加抗生素一期缝合伤口才安全D手术不能进一步损害已缺血骨软组织E术后必须用抗生素。抗生素一般用6周，随访1年。慢性骨髓炎分型，＞5mm为广泛切除＜5mm为边缘。消灭死腔方法：A骨移植一期或二期关闭切口B组织重建前PMMA暂时充填C皮肤或局部肌瓣伴或不伴植骨D显微修复皮肌骨E骨重建技术（Ilizarov），闭合冲洗引流3－21天巳被淘汰。PMMA短期10d长期80d永久植入三种，一般作用2-4周，4一6周左右取出，否则抑制免疫。Nade化脓性关节炎治疗三原则：关节镜治疗，切开引流？电解周围黑器械有孔，排异周围灰白肉芽器械无孔破溃不烧。
20．围手术期液体应用：1生理量约
500ml晶体2禁饮食累计缺失约
1000ml晶体3三间隙转移约
10ml/kg.h（2h约1200ml）晶体？4麻醉后血管扩张约
1000ml胶体（用晶体需3-4倍并出现3天后水肿循环负担）5失血
Hb7-8（10）,Plt20-50（FFP,PLT,冷沉淀）输血。冷敷干法毛巾包冰袋敷20分间隔1一2小时，湿法半干4-5分一次20-30分，每日数次；直接放冷水不可超15分，小心冻伤；10分观察一次，24-72小时。热敷也分干湿，60－70度，20-30分，每日3-4次，湿法5分换。封闭及关节内激素禁忌：1内科：高血压，糖尿病，消化溃疡，活动TB,骨质疏松，肾上腺功能减退2外科：血栓性静脉炎，肌肉萎缩，肠吻合术后3精神科：癔症，精神病4眼科：眼压高5孕产妇。脊髓伤冷疗硬膜下20－30min硬外24h高压氧6h3d药激素8h23h纳络酮TrH2mg｜kg｜h4h尿素30％1一1.5mg｜kgQ6h3一5天东莨菪碱0.3mgQ6h2-3天。未见有人做，有人用冷疗、双氧水止血。
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