TJ157.18架桥机事故近视教育范文合集

第一篇：TJ157.18架桥机事故近视教育

云南交投公路建设第一工程有限公司

腾陇高速公路一合同段五工区

汉中 8 7.18 架桥机事故

警示 教育培训

2020 年 3 月 23 日

云南腾冲至陇川高速公路

A10-1

安全教育培训记录表 单位名称：云南交投集团公路建设有限公司

培训地点 工区会议室 培训日期 2020.03.23 主讲人 杨明林 培训对象 工区管理人员 培训主题 汉中7.18架桥机事故警示教育培训 培训内容：2019 年 7 月 18 日 14 时 25 分，位于勉县定军山镇水磨湾，由中北交通建设集团有限公司(以下简称中北公司)承建的国道 108 勉县段一级公路改扩建工程 SG-3 标汉江 2 号大桥架桥机在作 业过程中突然发生解体倾覆，造成 5 人死亡、4 人重伤、3 人轻伤 的较大事故，直接经济损失约 1295.3 万元。

一、事故经过

1、2019年7月18日，作业天窗点为下午14时至16时，张坤架桥队作业人员在姚笛指挥下开始架设2跨左幅1号梁(重95t)。人员分工为：杨玉建操作控制手柄，董炳红(前端)、史怀江(后端)观察瞭望，王建永、杨战武负责从梁场向现场运梁。

2、14时10分，勉县县委领导在勉县交通运输局局长陈加勤、银河公司法定代表人崔高贤等人的陪同下，到达2跨架桥机右侧(右幅桥面)视察重点项目建设进展情况。银河公司项目部经理姚笛，西安利天公司监理员路长安，豫路公司总监理工程师王俊霞，项目管理处职工谭华军、付永平、季辉、齐辰鹏以及中北公司SG-3标项目部支少睿、肖文、胡长安、王海涛、李航博等10多人均聚集在2跨右幅架桥机附近。

3、14 时 20 分，1 号梁在 2 跨左幅 3 号梁上方纵移到位。

4、14 时 25 分，架桥机吊挂 1 号梁橫移至 2 跨左幅 1 号位准备下降就位时，伴随着“咔嚓”响声，架桥机左前支腿钢筒支撑销轴突然脱落，左支撑钢筒回缩下沉，1 号箱梁以箱梁几何重心为中心逆时针旋转，架桥机向右侧甩尾，带动架桥机右主梁桁架连同右前支腿前冲约 5m 脱离 2 号桥墩盖梁悬空坠落，左支撑钢筒断裂向右后方倾倒，架桥机瞬间倾覆解体。因主梁的旋转使吊载的 1 号梁后部与已就位的 3 号梁刮擦缠绕，1 号梁将 3 号梁拽出桥墩盖梁一同坠落桥下在建的阳安铁路二线轨道上。解体后向右滚转倾翻的架桥机右主梁桁架前端将王俊霞、谭华军、崔高贤、姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文 9 人砸中压在桥面上，齐辰鹏、胡长安、李航博 3 人在闪避中不同程度软组织擦伤。

5、14 时 50 分左右，119 消防救援队伍和 120 急救人员到达事故现场，将姚笛、付永平、董炳红、季辉、王海涛、肖文、齐辰鹏、胡长安救出送勉县人民医院救治，李航博自行到医院

检查并住院治疗。姚笛、付永平送医途中经检查已死亡。

二、事故直接原因

1.事故架桥机左前支腿钢筒支撑销轴安装不当，在架桥机运行中逐渐退出脱落，导致架桥机在负重状态下突然失稳倾覆解体。

2.事故架桥机购置于 2011 年 5 月，事故发生时已使用 8 年之久，未按《架桥机安全规程》(GB-26469-2011)规定进行安全评估，金属结构件锈蚀、磨损严重，有多处改动、焊接加固、维修痕迹，多处安装不符合规范要求，部分金属结构有陈旧性断裂，架桥机整体安全性能较差，已不具备基本的安全技术条件。

三、安全监管不到位 1、勉县市场监督管理局未认真履行特种设备安全监察职责，对事故架桥机安装、是否按规定监督检验和使用情况监督不到位。

2、勉县交通运输局未认真履行行业安全生产监管职责,对道路交通建设工程项目安全生产监管工作不到位。

3、市交通质监站未认真履行建设工程安全生产监督职责,对施工安全监督检查工作不到位。

4、汉中市市场监督管理局对市质检中心违规监督检验失察失管。

5、中共勉县县委、县人民政府未认真落实“党政同责”“一岗双责”原则，对重点项目建设安全生产工作领导不力。

四、事故性质

通过对事故原因的分析，事故调查组认定:该事故是一起严重违反《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》的较大生产安全责任事故。

五、应汲取的教训

1.部分特种设备安全监管法律法规和规范要求滞后，已不能适应特种设备生产、安装维修改造、使用及监管工作的需要，导致特种设备市场造假猖獗，以旧充新、以假充真、以次充好、张冠李戴，给特种设备安全生产带来极大的威胁。

2.特种设备监管和监督检验人员从数量和质量上都难以满足特种设备市场发展的需要;监督检验机构质量保证体系有待健全，检测检验人员职业操守有待提高。

3.使用特种设备的建筑施工单位对特种设备法律法规和技术规范知之甚少，出于赶工期、降成本的本能，忽视特种设备特有的危险性，图省事，凭侥幸，不惜弄虛作假使用不符合安全技术条件的特种设备。

4.建筑施工现场安全管理混乱的问题未得到根本扭转。

六、整改措施及改进建议

为深刻汲取事故教训，举一反三，亡羊补牢，有效防止事故再次发生，提出以下建议措施。

(一)整改措施 1.认真学习《中华人民共和国安全生产法》、《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》、《建设工程安全生产管理条例》和相关法律法规、技术规范，增强安全意识，提高特种设备安全管理水平，深刻汲取事故教训。

2.中北公司、银河公司、豫路公司和西安利天公司要依法重新组建项目管理机构，调整充实具备相应专业技能和管理能力的人员，健全各项管理制度，加强施工现场管理。

3.选用符合《架桥机安全规程》要求的的架桥机，聘请具有相应资质和技术水平的安装单位安装，委托监督检验机构严格按照《起重机械安装改造重大修理监督检验规则》(TSG7016-2016)规定对架桥机进行监督检验，办理使用登记手续后安排具有相应操作资格的人员使用架桥机。

4.重新编制《架梁施工方案》，并按程序组织专家论证和报批。

5.项目管理处要组织、督促参与架梁施工作业的各单位签订安全生产管理协议，落实各自的安全生产责任，制定周密的现场管控措施，编制专项应急救援预案，堵塞漏洞，做到万无一失。

6.质检中心要完善质量保证体系，建立刚性约束机制，提高从业人员职业道德水平，维护检测检验机构的公信力。

7.汉中市市场监督管理局要进一步完善特种设备安装告知工作制度，弥补漏洞，杜绝假冒伪劣特种设备进入市场。

8.各监管部门和机构依法履行监督管理职责，加强对施工现场和特种设备使用的监管。

9.勉县县委、县政府要进一步落实“党政同责”“一岗双责”原则，加强对安全生产工作的领导，夯实安全生产责任制。

(二)改进工作的建议 1.鉴于近年来建设工程领域事故多发的形势，建议市建设工程安全生产专业委员会在全市建设工程领域开展为期三年的安全生产专项整治，以切实扭转建设工程领域安全生产被动局面。

2.强化特种设备安装、改造维修及使用单位安全生产主体责任。特种设备安装、改造维修及使用单位及其主要负责人要为其安装、改造维修及使用的特种设备安全负第一责任，要修订完善有关法律法规，对故意违反特种设备安全法律法规的行为加大惩戒力度，对因非法安装、非法改造维修、非法使用特种设备等重大违法违规行为造成事故的主要责任人，应实行行业终身禁入制度。

3.提升特种设备安全监管能力。本轮机构改革中，特种设备安全监察机构也发生了较大变

化，面对新的形势，市场监管部门应健全特种设备安全监察机构，改进特种设备安装告知工作规则，配备政治站位高、业务能力强，敢作为、勇担当的特种设备安全监察干部，提升特种设备安全监管水平。要加强对特种设备监督检验机构的监督指导，督促其建立健全监督检验质量保证体系，客观公正地为企业提供监督检验服务，为特种设备安全保驾护航。

4.加强日常监管，及时查处特种设备违法违规行为。特种设备安全监察部门要制定年度及专项安全监察计划，开展各种形式的安全检查，及时发现和查处特种设备违法违规行为，把事故消灭在事发之前。

注：附安全教育培训影像资料。

填表人：包罗丽

腾冲至陇川高速公路建设项目 A33 安全影像资料记录表 内容 汉中 7.18 架桥机事故警示教育培训

记录人 包罗丽 日期 2020.03.23 地点 工区会议室 备注

内容 汉中 7.18 架桥机事故警示教育培训

记录人 包罗丽 日期 2020.03.23 地点 工区会议室 备注

注：本图表用于 A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。

腾冲至陇川高速公路建设项目 A33 安全影像资料记录表 内容 汉中 7.18 架桥机事故警示教育培训

记录人

日期 2020.03.23 地点

备注

内容 汉中 7.18 架桥机事故警示教育培训

记录人

日期 2020.03.23 地点

备注

注：本图表用于 A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。

腾冲至陇川高速公路建设项目 A33 安全影像资料记录表 内容 汉中 7.18 架桥机事故警示教育培训

记录人

日期 2020.03.23 地点

备注

内容 汉中 7.18 架桥机事故警示教育培训

记录人

日期 2020.03.23 地点

备注

注：本图表用于 A6-1《安全（）会议记录表》、A10-1《安全教育培训记录表》、A16-1《安全隐患整改通知单》、A16-2《安全隐患整改回复单》等表格填写影像资料所用。

第二篇：事故教育学习简报

安宁场站积极参加天安化工开展的安全事故教育学习 —— 朱有平11月10日上午，安宁集装箱场站积极组织人员参加天安化工开展的关于吉林云天化农业发展有限公司11月9日发生叉车撞人伤亡事故的安全教育学习。

学习会上，天安化工安环部杨部长将吉林云天化农业发展有限公司事故快报向参会人员进行郑重宣读，通过事故学习，引起广大参会人员感情很大共鸣，一个鲜活的生命就这样没了，血淋淋的事故教训，为在场的每一个人再次敲响了安全警钟。

安全，是个永恒的话题，它是生产发展的重中之重，仔细剖析事故案例，归根于安全责任的不落实、安全职责的不清晰和安全工作的不到位。会上，天安化工安环部杨部长结合以往厂区发生的事故案例及现厂区存在的安全隐患再次向大家强调了安全生产的重要性，要求从事故中进行分析和吸取教训，加强厂区安全生产。同时做好全厂安全大检查，严格安全检查到边到角，不要拿自己的事故教育自己。

会后安宁场站也将认真开展安全事故教育培训学习，坚定安全才能发展理念，树立事故超前预控思想，认真落实安全防范措施，排隐患查违章，坚决杜绝违章操作，让安全警钟长鸣于每一员工思想和行动中。

第三篇：事故警示教育观后感

长虹公司3.21事故警示教育片观后感

-------电视站秦俊成

二〇一四年三月二十日晚上，我矿管理人员在潘矿的组织下，全矿包括矿长、队长、技术员等管理人员调度楼二楼会议室观看了长虹煤矿3.21事故警示教育片。

通过观看视频后让我感到：

一、事故对于人身、对家庭的伤害。什么是安全？对于职工来说，就是不出事故，就是人身不受到伤害。而一旦发生工伤事故，疼的是伤者，受经济处罚的是没有做好互助保安的工人和相关的管理人员。出了重伤事故，有的工人失去了工作能力，甚至是长期卧床不起，失去了生活自理能力，给自己和家庭增添了无尽伤痛。特别是工亡事故，对于有家室的人来说，孩子失去了应有的父爱；妻子失去了疼爱自己的伴侣；尤其是父母，则是失去了一生的依靠，“养儿防老”只能靠自己的亲生子女，儿媳妇终究是要改嫁他人的。这种种伤害都是无法用语言来描述的，也是无法用金钱来弥补的。

二、安全的经济账。一但出了工伤事故，煤矿企业不但失去了创造产值的劳动力，同时还有承担伤者的医疗费、护理费、误工费甚至养老费等费用；一但出了工亡事故，巨额的赔偿、经济处罚和停产整顿甚至关闭所带来的巨大损失，都是目前煤矿企业无法承受的。所以，我们“出不起事故”。

我们应该深刻汲取事故的教训，“把别人的事故当成我们自己的事故”来对待，扎扎实实地把安全工作做好，落实到实处，将每个安全隐患扼杀在萌芽之中。

首先，我们要从思想上高度重视安全工作。牢固树立“安全第一”的思想，始终把安全工作放在各项工作的首位。作为一名管理人员，应该从“他要安全”转变到“我要安全”的理念上来。

其次，要坚决杜绝“三违”现象。事故的发生，都是人为造成的，没有必然要发生的事故，要牢固树立“事故可防可控”的安全理念。违章是安全的大敌，是事故的源泉，只有我们无论何时、何地都按章操作，事故就会远离我们。

再次、要加强职工的教育培训工作，掌握好安全知识和劳动安全技能。光有安全意识还是不够的，必须要做到“自保”和“互保”是安全要求，坚决执行“安全联保制度”，让每个职工都意识到“他的安全，就是我的安全”。另外，让职工多学习煤矿相关安全知识和领会各级领导下达的文件精神，并在实际工作中多掌握安全技能，把这些知识和技能运用到实际工作中，才能真正的做到“三不伤害”。

最后，要把安全工作落实到现场、落实到行动中。安全有规章，操作有标准，要将《煤矿安全规程》、“质量标准化标准”、现场安全措施、《岗位操作规程》等各项规章制度和措施落实到本职岗位工作中、落实到现场。切记“讲起来重要，干起来次要，忙起来不要”。

总之，煤矿所有工作，必须将安全工作放在一切工作的首位。必须牢记“人命关天，发展决不能以牺牲人的生命为代价”，这必须作为一条不可逾越的红线，“要始终把矿工生命安全放在首位，把安全生产责任落实到实处，切实防范重特大事故的发生”。

第四篇：典型事故案例教育

型事故案例教育

（吸取“2.22”屯兰矿瓦斯爆炸事故教训）

西铭矿通风科 2016年2月22日

学习时间：2016.2.22 地点：通风科会议室 主持人：商中林

参加人员：许永将、孙东民等26名科队级干部 会议主题：吸取“2.22”屯兰瓦斯爆炸事故教训

2009年2月22日2时22分，山西焦煤西山煤电屯兰煤矿发生特别重大瓦斯爆炸事故，造成了78人死亡，114人受伤（其中重伤5人）。

通过事故现场初步勘查和分析，这起特别重大瓦斯爆炸事故波及该矿整个南四采区，该采区12403工作面区域破坏严重，瓦斯抽放管路断裂，密闭墙、风桥以及采区变电所等破坏严重。爆炸前，瓦斯监控数据一切正常毫无征兆，在最高检查人员追问“监控系统”为何没有报警时，相关负责人回答“不知道原因”。无论系统和设备再先进，人的因素才是最关键的一环，巨大的灾难，还是从这一环上最小的疏忽酝酿而成。

事故的直接原因认定，该矿南四盘区12403工作面1#联络巷处于微风或者无风状态，造成瓦斯局部积聚达到爆炸浓度。1#联络巷内的电气开关失爆，引爆瓦斯。

（一）、爆源，爆炸冲击波由1#联络巷向12403轨道巷和12403尾巷传播，由尾巷1#联络巷口分别向外、内传播，1#联络巷有明显过火痕迹，风筒烧毁仅剩金属筋条，锚网塑料烧脱露出金属线等。

（二）、瓦斯积聚的原因。12403采煤工作面1#联络巷布置在自燃煤层中，该矿为高瓦斯矿井，12403工作面绝对瓦斯涌出量37.77m3/min，相对瓦斯涌出量10.15m3/t，表明1#联络巷煤壁有大量瓦斯涌出。

（三）、引爆瓦斯的火源，根据现场勘察，分析认定是；本次事故引爆瓦斯的火源是12403工作面1#联络巷内防爆型电气开关失爆。12403工作面1#联络巷内的风机开关符合接线柱有明显放电和过火痕迹。

教训和建议：

1、加强通风管理。

2、加强电气河北管理。

3、开关等电气设备应设置在全风压进风处，若 不能满足应设置瓦斯传感器。

4、减少井下作业人员。

5、矿长、科队长等各级领导要下井排查隐患。

6、除掘进、开拓巷道和临时施工场所外，尽量 减少局部通风机的使用。

7、严禁调高瓦斯传感器报警浓度和断电浓度。

8、淘汰存在安全隐患的电气设备及材料。

9、严禁带电作业。

10、严把电气设备下井关。

11、简化通风系统，简单就是可靠的。合理加大巷道断面，在设计施工时应留有余量。

12、隐患排查、专业检查、企业互查。

13、减少煤矿安全监控系统的中间环节。

14、高瓦斯矿井和煤与瓦斯突出矿井采用隔离式自救器。

15、不死人不等于安全，只有安全才能不死人。

第五篇：警示教育事故案例

一、某煤矿顶板事故案例

×年×月×日，某煤矿在炮采工作面安装时发生一起顶板事故，导致两人死亡。

一、事故经过：

安装工作面平均倾斜长78m，平均倾角36°，切眼高为2.2m，安装时跟底板留顶煤扩刷装面,风镐落煤。事故发生时已经扩刷安装34棚。当日早班，分两组进行装面，工区安排副区长许某带领职工张某等四人为一组，负责从下向上装面，在装好第四棚准备装第五棚时，由于遇到火侵，岩体较坚硬，风镐刷帮困难，在放震动炮时，造成迎头倒两棚。班长向某发现倒棚后，急忙叫放炮警戒线外等待装面的四人跟副区长许某上去处理；许某安排张某负责接顶，其他人负责转运接顶料和处理倒棚。接顶过程中顶煤突然冒落将张某埋住，负责观察顶板的盛某等人扒煤对其进行抢救。在抢救张某过程中，顶部煤层再次冒落将盛某埋住。矿组织救援后将二人送往医院，经抢救无效死亡。

二、事故原因：

1、工作面单体液压支柱初撑力不足，造成工作面爆破倒棚是冒顶的直接原因。

2、职工自我保护意识差，违章空顶作业。

3、现场管理不到位，指挥不力。

4、现场救援措施不当,至使工作面二次冒顶将救援人员埋住。

三、事故教训：

1、个别干部职工安全意识淡薄，质量意识不高。

2、个别职工业务技能不高，识险、除险、避险的能力不强。

3、规程措施现场落实不严。

4、自救互救知识不强。

四、防范措施：

1、加强工程质量管理，保证支护各项参数符合措施要求。

2、认真对照规程排查现场存在的隐患。严格现场管理，采取有效措施，确保作业规程，安全技术措施在现场落实到位。

3、加强地质构造带、破碎带等特殊地段的安全技术管理，超前预防并制定切实可行的有针对性的措施。

4、加强对干部职工的安全教育与培训，特别是采掘作业人员，提高他们在遇到作业条件变化时的处理能力和安全自保意识。

5、加强职工学习自救互救知识，提高对突发事件的应变能力和临时处置能力。

二、中煤大屯公司孔庄煤矿“3.20”重大顶板死亡事故 案例

2001年3月20日7时50分，中煤大屯公司孔庄煤矿I4采区8175工作面发生一起冒顶事故，造成5人死亡。

一、矿井概况

孔庄煤矿始建于1973年10月，1977年7月1日正式投产。该矿原设计生产能力为60万t，经改扩建后，原煤年产量达到180万ta以上。发生事故的8175工作面位于I4采区，煤层倾角21度，煤厚2．2—4m，工作面切眼长度106m；工作面直接顶为灰黑色砂质泥岩，层理、节理发育，易离层冒落；直接顶厚度6．1米，切眼附近揭露一条与切眼斜交的正断层，断层落差1．2米，断层面距下巷溜子道23米。工作面采用高档普采生产工艺，支护采用DZ-22单体液压支柱配合HDJA-1000金属铰接顶梁，主要生产设备为MG-150采煤机和SGZ-630／220刮板运输机。事故发生时，工作面推进2.8米。

二、事故及抢救经过

3月20日夜班(事故发生的当班)8175工作面出勤30人，当班工长马培虎、班长胡成建、副班长张应全。班前会由机电副队长孙念耕主持。当班任务割本循环的煤、架棚、回柱。副班长张应全将本班作业人员分成七个现场组，第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某。工作面割煤、支柱工序完成后，约7时开始沿工作面倾斜方向自下而上回撤放顶线排支柱。矿初次放顶领导小组成员、安全科副科长张某盯在第二现场作业组；7时50分，在第二、第三现场组作业区域，工作面突然发生老塘至煤壁的全断面推垮型冒顶，冒顶长度20.4米、冒顶宽度6.3米、冒顶高度约1.7米，将第二现场组作业人员赵某、潘某，第三现场组作业人员吴某、张某四名外包队工人和在此安全检查的安全科副科长张某共5名同志埋住。经过三十个小时的紧急抢救，于3月21日14时将5名同志全部扒出，经确认5名同志均已死亡。

三、事故原因

（一）直接原因

第三现场组作业人员吴某、张某严重违反《作业规程》关于“回柱放顶邻茬间距不得小于15米”的规定，在回柱间隔距离只有4.4米的情况下违章回柱，致使第二、第三现场组作业区域顶板活动加剧，造成支架失稳，发生推垮型冒顶，是这起事故的直接原因。

（二）重要原因

工作面规章制度、作业规程落实不到位，支护质量差。作业规程、初次放顶专项措施虽对顶板管理、支柱的支设质量、采高、特殊支护的戗柱与木垛进行了明确规定，但根据现场勘察结果和事故现场调查：工作面支柱初撑力达不到规定，现场抽查两处均不合格；老塘侧约35％的支柱缺少柱鞋；老塘侧约60％的支柱超高使用；木垛架设未按规程和措施的规定接实打紧；抗棚数量只有规定数量的48％，架设质量达不到规程规定；支柱迎山角约26％不符合规程规定要求，存在迎山角过大或退山。致使工作面支护强度达不到规程规定，是造成这起大面积冒顶事故的重要原因。

（三）其它原因

1、工作面顶板为复合顶板，并有一落差1.2米的断层；切眼形成距工作面回采间隔时间达5个月，间隔时间长；工作面生产过程中，没有及时采取有效的预防冒顶措施，是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

2、对外包工队职工必要的培训和教育不到位，安全管理、检查、监督不力，岗位责任制落实不够，也是造成这起大面积冒顶事故的原因之一。

综上所述，这是一起违章作业、现场管理不严、技术管理不到位造成的一起责任事故。

四、防范措施

（一）认真贯彻落实党的安全生产方针，切实加强对安全工作的领导，克服麻痹松懈思想，狠抓重点和薄弱环节，举一反三，坚决遏制重大事故的发生。

（二）立即开展矿区安全生产大检查，对查出的事故隐患要限期整改。坚持“三不生产、四不放过”的原则，杜绝任何形式的违章作业，一级抓一级、一级对一级负责，真正形成全员、全方位、全过程抓安全生产的格局。

（三）加强对外包队的管理。外包队工人多为农村富余劳动力，文化程度低、技术素质差、队伍临时拼凑、人员流动频繁，虽经过入矿安全培训，但对基本的安全生产知识知之甚少，自保互保能力差，安全意识淡薄，思想麻痹，违章现象时有发生。因此，应严格对外包队的监管、检查、考核，对安全意识差、管理混乱的外包队要坚决清退。

（四）提高工作面支护质量，加强工作面顶板支护与动态监测，从人员配备、监测仪器仪表、监测结果反馈、现场落实等方面抓好支护质量监测工作，切实提高工作面支护质量。

（五）加强现场管理。狠抓规程、专项措施的现场落实兑现，切实将规程、专项措施在生产现场管理中落到实处。

（六）加强安全生产宣传教育和职工培训，以事故案例教育广大职工，要严格按“三大规程’作业，开展学规程、学措施、反“三违”活动，提高职工安全意识和自保互保能力。

（七）克服技术管理上存在的薄弱环节。当工作环境发生变化时，必须进行深入细致的研究，找出存在问题，制定切实有效的防范措施。

（八）提高安监人员素质。部分安监人员现场经验欠缺，监管不力，应全面提高安监人员的技术水平和现场监督能力，有效地监督现场作业人员严格按规程、措施的要求作业，及时整改不安全隐患。

（九）提高工作面支护装备水平，增强防灾抗灾能力。

三、某矿斜巷运输事故案例

×年×月×日，某煤矿在运输作业过程中发生一起斜巷松车时物料松散下滑造成两人死亡的事故。

一、事故经过：

某日早班，某矿运输队回收井下斜巷底部车场内的一车旧道轨。由于旧道轨在装车时偏载，导致在斜巷提升过程中车辆掉道。同时旧道轨从车辆上窜出，在重力作用下沿斜巷下滑，在斜巷内发出响声。把钩工听到声音后出来探视情况，下滑的道轨伤及到把钩工和另一名员工，导致两名矿工因伤势严重，抢救无效死亡。

二、原因分析：

1、道轨装车不正且捆绑不牢是造成事故的主要原因。

2、职工安全思想意识淡薄，自主保安能力不强，行车期间没有撤离到安全地点，以致酿成苦果是造成事故的重要原因。

3、该单位领导对职工安全工作思想教育不到位，管理、教育不到位是造成事故的间接原因。

三、防范措施：

1、不论是斜巷运输还是平巷运输，都不能将运料偏载，要选择足够强度的材料捆绑牢靠。

2、对职工加强教育，不断增强安全责任意识。

3、对职工加强技能教育，提高业务能力。

四、事故教训

1、职工安全意识淡薄，岗位责任意识不强。

2、职工业务技能不高，识险、避险的能力不强。

3、安全措施现场落实不到位。

四、湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿“2·16”重大运输事故案例

2012年2月16日0点30分，湖南省衡阳市耒阳市宏发煤矿发生一起重大运输事故，造成15人死亡、3人重伤。

该矿为个体私营企业，证照齐全，设计生产能力6万吨/年，属低瓦斯矿井。2月10日该矿通过耒阳市煤炭局组织的节后复工验收（耒阳市政府规定先复工验收、后复产验收），允许开展井下巷道维修、设备维护等工作。经分析，事故的直接原因是：该矿违规使用矿车在斜井（斜长420米，坡度28°）运送人员，且运料车与乘人矿车混挂（4节载人矿车在运行方向之前，4节料车在后），运行中第2节与第3节料车连接绳套（用钢丝绳和绳卡子自制的绳套）拉脱，导致2节料车和4节矿车跑车。事故暴露出的直接问题有：一是严重违规使用矿车运送人员且与料车混挂；二是违规挂车8节（超规定）；三是违规使用自制钢丝绳绳套替代连接装置，且井筒中未设置防跑车的挡车装置；四是串车未挂保险绳。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、抓好煤矿复产验收工作。完善煤矿复产验收工作方案，严把验收质量关，坚持“谁验收、谁签字、谁负责”。停产放假或停产检修的煤矿要落实停产或检修期间的安全措施；企业申请复产时，必须经过地方有关部门逐级验收审批合格，方可恢复生产；恢复生产、建设时，煤矿必须制定安全保障技术措施，保证各个系统正常运转。要严防煤矿企业以复工维修名义，违法组织生产。

二、加强煤矿运输安全管理。矿井要完善提升运输系统的各类安全保护装置，主要提升装置必须严格按照《煤矿安全规程》的规定，装设保险装置和后备保护装置，且动作灵敏、性能可靠。斜井提升连接装置必须装设保险绳。斜井井巷中防跑车与跑车防护装置等安全设施必须齐全、完善，提升时严格执行“行车不行人、行人不行车”的规定。必须采用专用乘人装置运送人员，严禁使用矿车、材料车等运送人员；用人车运送人员时，严禁附挂物料车，严禁提升运输设备超负荷或带病运转，严禁使用不合格产品。

三、切实加大安全培训力度，对全体煤矿职工特别是农民工（包括劳务工、轮换工、协议工、季节工等）进行严格的安全培训，使职工了解掌握安全操作技能和强制性标准、安全生产规章制度和劳动纪律以及应急避险等安全逃生设备设施的使用和维护等知识。尤其是新招收工人多，培训任务紧迫的煤矿，必须坚持全员培训，明确培训内容，确保培训时间，培训考核不合格者，一律不得上岗作业。

四、切实加大事故查处力度。事故发生地有关部门积极配合驻地煤矿安全监察机构按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，严肃事故查处，严格责任追究。对非法违法生产建设行为引发的煤矿事故，要综合运用法律、经济和行政等手段，依法加大责任追究力度。

五、山东华源“8·17”河岸决口、溃水淹井事故案例

2007年8月17日，因当地突降暴雨、山洪暴发，河岸决口，造成山东省新泰市华源矿业公司矿井被淹，导致172名矿工遇难。

一、事故经过： 8月16日至17日，新泰市连续两天集中强降雨。17日14时许，巡查汛情人员发现柴汶河河堤洪水外溢，立即打电话报告险情；14时30分，井下组织撤人。该矿井深超千米，当时井下有756人，先后有584人升井脱险，其余172人未能及时撤出。至18日12时，矿井基本淹没。

二、事故分析：

经过现场勘察和多方面分析，认定这是一起由严重自然灾害引发的事故灾难。一是突降暴雨，山洪暴发。8月16日至18日，降雨量达262．3毫米，降雨最大的3小时为70年一遇，引发山洪。二是水库溢洪，河水暴涨。流域内东周、金斗2个水库超过警戒水位加大排洪，祝富、重兴、熬山东3个水库满库溢洪；加之平阳河、东周河、东干渠、西都冲沟的水流，分别汇入柴汶河，水量猛增。三是河岸决口，溃水淹井。多处水流汇合后水势猛，流量大，直接冲刷河堤，河水猛涨，漫过河岸，冲刷剥蚀，掏空基础，很快冲开约65米的决口。据测算，这次溃人井下的洪水约1260万立方米、沙石约30万立方米。

三、事故教训：

一是对防范自然灾害引发的事故灾难重视不够，存在薄弱环节。预报、预警和预防机制不够健全，应对暴雨的方案措施不够明确具体；水库在暴雨前没有适当腾出库容，暴雨突降时，水库超过警戒水位，既要保水库泄洪，又要防止下游泛滥，处于两难。防洪设施不够牢靠，河堤、河岸不稳固，承载能力低。

二是在隐患排查治理中，采取措施力度不够，一些隐患没有得到根除。煤矿对沙坑、沙井存在的重大隐患所导致的严重后果估计不足，虽然采取了封堵回填措施，但是没能经得住决口溃水的冲击。

三是矿产资源管理存在漏洞。这次溃水通道除废弃沙井周围外，还有煤层乱采滥挖形成的老空区，防水岩层遭到破坏，给矿井安全埋下重大隐患。当地非法采沙导致沙坑面积不断扩大，形成低洼。

四是国有矿破产改制后的煤矿企业安全管理弱化。华源公司是2004年由原国有重点煤矿新汶矿业集团张庄矿经破产改制成为民营股份制企业的。改制后安全生产监管主体责任不清，新汶矿业集团代管责任不明确，实际监管缺失；劳动组织管理缺乏标准，年产能力78万吨的矿井，事故当班下井多达756人；安全基础设施不完善等。

四、防范措施：

一是各煤矿和非煤矿山企业要对水害隐患进行全面排查，针对矿井受水库、河流等威胁情况，采取修筑堤坝、开挖沟渠等截流、疏导措施；填实废弃井口及井田内采煤和采矿塌陷区；煤系露头等部位有漏水现象的做好基底防漏加固处理，防止地表水倒灌井下。

二是加强与气象、防汛等部门的联系，密切关注雨季天气形势，加强汛情水害预测预报，对存在洪水淹井隐患的矿井，在大雨、暴雨期间要停工撤人，在停雨之后确认隐患已消除才能恢复生产。要加强对井下排水设备的检修、维护，确保矿井排水系统完好可靠，严防淹井造成人员伤亡事故的发生。

三是进一步完善水害事故应急抢险救援预案。配备满足抢险救灾需要的各种排水设备、物资和队伍，加强水害事故抢险的演练，确保抢险救灾工作能够及时到位，努力减少矿井水害事故的损失。

六、地煤公司京盛煤矿“8.29”重大透水死亡事故案例 2003年8月29日22时许，中国地方煤矿总公司京盛煤矿2103轨道下山下部的联络平巷在掘进时与2103运输下山贯通，发生透水，造成一起死亡3人的重大透水事故。

一、事故经过

2003年8月29日中班，蔡维东掘进队由当班副队长袁春义主持召开班前会，安排窦亚军班组在2103轨道下山的掘进工作，交待了探放水工作。该班组具体分工：蒋雷鸣开调度绞车，崔怀强担任信号把钩工，鲜继荣、李汉金、窦亚军、窦金保在掘进面作业。15时40分到达工作地点（没有进行探放水工作），放了5次炮后（《作业规程》规定：工作面每天两班作业，每班一循环，循环进度为1.4米，断面布置14个炮眼，分6次起爆，使用1.5米的钻杆掘进，3米和5米的钻杆探放水），鲜继荣问窦亚军：“班长，我们这个工作面离以前矿上废弃的巷道还有多远？小心打着打着出水了。”窦亚军说：“不咋的。”窦亚军打完第6次炮的炮眼后，就让窦金保装药，然后窦亚军（无爆破员作业证）放了炮。放完炮回来，四人分两组（鲜继荣、窦金保一组，李汉金、窦亚军一组）准备挖柱窝，这时鲜继荣向窦亚军反映煤有点湿，窦亚军刚说没事，水就出来了，将四名作业人员淹在水中。这时，绞车处铃声大响，一股带有气味的风从巷中冲出，蒋雷鸣、崔怀强意识到出事了，立即下去查看，向下走到约60米处，就看到鲜继荣抱着风筒，站在水中喊救命，立即将鲜继荣拉了上来。崔怀强随即给掘进队队长打电话报告事故情况，掘进队队长立即向矿长进行了汇报，有关方面电话告知矿总工程师、调度室、安检科，并立即组织矿有关人员成立救援队伍，进行抢救。与此同时，鲜继荣被送到了灵新总医院进行救治。

二、事故原因

（一）直接原因

1、被贯通巷道2103运输下山存在重大安全隐患，巷道内存有积水。贯通前没有将该巷内的积水、淤泥排除。

2、作业人员发现迎头煤壁有渗水征兆后，没有及时撤离现场，继续冒险施工。

3、测量工作严重滞后，没有及时掌握施工进度，标定巷道掘进要素，巷道掘进施工质量差。

（二）间接原因

1、安全生产技术管理制度不健全，作业规程编制对水害分析不足，安全技术措施缺乏针对性和具体要求，安全主要措施内容不全。

2、没有严格执行巷道贯通的安全技术措施和“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、安全生产责任制落实不到现场，各级安全管理人员监督检查不到位，没有及时排查和消除事故隐患。

4、特种作业人员无证上岗，对安全生产知识了解、掌握甚少，安全生产意识淡薄。

5、各级安全生产管理人员对水害的认识不足，安全生产意识淡薄。

三、事故性质和有关责任者的处理意见

（一）事故性质

这是一起因违章作业、违章指挥、疏于现场管理，生产技术作业规程和安全措施存在漏洞而造成的重大责任事故。

（二）责任分析

1、当班班长带领李汉金、窦金保、鲜继荣3名工人在作业过程中，未严格执行 安全技术措施，未做到“有疑必探，先探后掘”，发现透水征兆未及时撤离，违章指挥，继续冒险施工，应负直接责任。

2、掘进队现场负责人疏于作业现场的安全管理，应负现场管理不到位责任。

3、掘进队负责人对作业现场的安全管理不到位，对安全技术措施不落实，安排无证人员上岗作业，应负主要领导责任。

4、安检员对作业人员未严格贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位，未进行探放水即进行掘进作业未加制止。

5、安检科长对作业现场安全监管及作业现场贯彻执行作业规程和安全技术措施监督检查不到位。

6、生产副矿长兼总工程师编制的作业规程探放水措施内容不全，措施不够可靠，巷道贯通前未安排排除2103运输下山巷道内的积水，应负生产技术管理责任。

7、矿长为本矿安全生产第一责任者，对本矿各级安全生产责任制不落实、安全生产技术管理混乱、特种作业人员无证上岗应负领导责任。

四、事故教训与防范措施

（一）事故教训

1、“安全第一”的思想树立不牢，安全意识不强，对水害的严重性认识不足。现场安全技术管理基础薄弱，业务保安和安全生产责任制不完善、不落实。

2、防治水管理有漏洞，未做到“有疑必探，先探后掘”，巷道贯通工作未执行规程规定，没有对要贯通的巷道进行抽排积水工作。

3、安全生产管理制度不健全，生产技术和安全管理机构不健全，缺乏安全生产专业技术人员，生产技术和安全技术规程措施编制不完善，规程措施贯彻不到位。

4、安全培训和安全教育不到位，职工安全技术素质低，安全意识差。特种作业人员未经培训无证上岗作业。

（二）防范措施

1、认真贯彻执行“安全第一，预防为主”方针，正确处理好安全与生产、安全与效益、安全与企业发展的关系，完善各项规章制度，建立健全安全生产责任制，层层落实，及时发现和消除安全生产中存在的隐患和问题。

2、认真编制探放水设计和安全措施，配备探放水设备，搞好矿井防治水工作，严格执行“有疑必探，先探后掘”的探放水原则。

3、要进一步加强生产技术安全管理工作，尽快充实生产、安全专业技术人员，健全生产技术和安全管理机构，确保作业规程以及安全技术措施科学、合理、适用，做到安全技术措施层层把关落实到现场。

4、扎扎实实地开展职工安全培训和安全教育工作，特种作业人员必须持证上岗，努力提高全矿职工安全技术素质和自我保安能力。培训工作要有针对性和实用性，要有培训、考核记录。

5、中国地方煤矿总公司要加强对京盛煤矿的安全生产管理，加大监督检查力度，完善各项规章制度并确保落实到位。

七、陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司“10.16”重大瓦斯爆炸事故案例

2011年10月16日，陕西省铜川市耀州区田玉煤业有限公司发生重大瓦斯爆炸事故，造成11人死亡。该矿为乡镇煤矿、低瓦斯矿井，属资源整合矿井，设计生产能力15万吨/年，2011年4月经铜川市煤炭局批准进行联合试运转。经分析，事故原因是：该矿非法越界组织生产，隐瞒生产真相；矿井进回风巷之间漏风严 重，掘进工作面局部通风机形成循环风，作业地点风量不足，导致瓦斯积聚，耙斗机钢丝绳与绞车外壳摩擦产生火花，引起瓦斯爆炸。

为深刻吸取事故教训，防止类似事故发生，采取以下防范措施：

一、加强煤矿通风瓦斯管理。必须严格执行“先抽后采、监测监控、以风定产”的瓦斯治理方针，紧紧抓住采掘部署、通风系统、瓦斯抽采、安全监控、现场管理5个重点环节，健全完善“通风可靠、抽采达标、监控有效、管理到位”的瓦斯综合治理工作体系。严格执行瓦斯防治工作“十条禁令”。要摸清煤层、采空区瓦斯赋存情况和可能存在异常涌出的区域，全面排查和治理通风系统、瓦斯抽采、监测监控以及机构队伍、规章制度、安全投入、现场管理等方面存在的隐患和问题。煤矿井下严禁使用国家明令禁止的设备及工艺，要及时淘汰落后老化、不符合防爆要求的电气设备，并加强对井下电气设备的检查和维护，杜绝电气设备失爆。

二、严厉打击非法违法生产行为。严厉打击煤矿无证无照生产、不具备安全条件擅自生产、超层越界、关闭取缔后死灰复燃以及未批先建、批小建大、假技改真生产等非法违法行为，严防“三违”、“三超”行为。对非法生产经营建设和经停产整顿仍未达到要求的，一律关闭取缔，严防不具备安全生产基本条件的矿井以技改名义非法违法生产、建设。

三、加强对停产停工矿井的安全监管，特别是因存在重大安全隐患被责令停产整顿的煤矿，督促其制定、落实整改措施，严防停而不整、擅自复产复工等非法违法行为。停产停工煤矿需要下井实施检修、维修的，必须制定安全措施，明确检修、维修程序，落实安全责任，防止事故发生。

四、切实加强应急管理和处置。建立健全应急管理规章制度，加强应急队伍建设，加大应急投入，配备必要的应急物资、装备和设施；结合自身生产特点和作业流程，制定和完善应急预案，严格按照应急预案组织应急演练，加强应急知识培训，提高从业人员的应急意识和自救互救能力。