专题：麻风病个案线素调查表
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乙肝个案调查表
乙型肝炎疑似病例个案调查表 调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□ 一、患者情况 l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强 家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： 1397491
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乙肝个案调查表
乙型肝炎病例个案调查表 调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□ 一、患者情况 1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑 家庭住址：山西省晋中市祁县东观镇大义
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乙肝病例个案调查表
乙肝病例个案调查表 病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□ 调查单位级别：①乡镇
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肺结核个案调查表（共5篇）
肺结核流行病学个案调查表 国标码口口口口口口 病例编码口口口口 1. 一般情况 1.1姓名： ，如为14岁以下儿童，其家长姓名是： 1.2性别 （1）男 （2）女 口 1.3年龄（周岁）： 口口 1.4职业 （1）幼托
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乙型肝炎病例流行病学个案调查表
乙型肝炎病例流行病学个案调查表 调查单位： 编号一、患者情况 l、姓名： 户主姓名：家庭住址： □□□□□□□□□□□□ □ 3、出生日期： 年 月日 □□/□□/□□ 2、性别：(1)
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饮用水污染事故个案调查表
附件2 ：饮用水污染事故个案调查表
一、基本情况
患者姓名：性别：出生年月：所在单位：职业：单位地址：家庭住址：联系人名：联系电话：
二、调查内容
事件发生地点：事件发生时间：年月日时分
主 -
德清县新生儿破伤风个案调查表
德清县新生儿破伤风个案调查表 NO一、一般情况
患儿姓名性别： 男女
出生日期年月日家长姓名
现住址户口地发病日期年月日诊断日期年月日
入院日期年月日诊治单位
二、接生史 -
包虫病个案调查表
包虫病个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名：
1. 2身份证号码：
2. 1.3性别（1）男 （2）女
1.4年龄（岁）：
1.5体重（kg）：
1. 6 民族（1）汉族 （2）满族 （3）壮族 （4）蒙古族 （5 -
手足口病流行病学个案调查表
手足口病流行病学个案调查表 病例编码□□□□ 1．一般情况 1．1姓名 ，若为14岁以下儿童，父亲姓名 ，母亲姓名 1．2性别 ⑴ 男 ⑵ 女 1．3年龄 （岁、月） 1．4职业 ⑴幼托儿童 ⑵ 散居儿童
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细菌性痢疾流行病学个案调查表（大全5篇）
细菌性痢疾流行病学个案调查表
国标码口口口口口口病例编码口口口口
1.一般情况
1.1姓名王俊兰；若为14岁以下儿童，其家长姓名是
1.2性别（1） 男 （2） 女2 口
1.3年龄（岁、月）7070口
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国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表（含五篇）
非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）1、核实诊断2、病例个案调查（1）病例基本情况（2）发病治疗情况（3）接触者调查（4）有关因素调查3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情
