乙肝病例个案调查表

第一篇：乙肝病例个案调查表

乙肝病例个案调查表

病例编号：（报告卡编号）□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 调查单位所在县（区）编码：□□□□□□ 调查单位类别：①医疗机构②疾控机构□

调查单位级别：①乡镇级②县（区）级③地市级④省级□

第一部分 基本情况

A1患者姓名：（患儿家长姓名：）

A2民族：①汉族②蒙族③藏族④维吾尔族⑤壮族 ⑥回族⑦满族⑧其它（请注明）□ A3文化程度：

①小学及以下②初中③高中（中专）④大专⑤本科及以上□ A4婚姻：

①未婚②已婚③离异④同居⑤丧偶□ A5 集体居住地址：，联系电话： A6居住地类型： ①城镇②农村□ A7诊断单位级别：

①村级医生②乡镇医院③县（区）级医院④地市级医院⑤省级医院□ A8实验室检测结果: A8.1 HBsAg阳性时间: ①>6个月 ②6个月内由阴性转为阳性 ③ 既往未检测或结果不详 □ A8.2首次出现乙肝症状和体征的时间: ①年月 ②无症状 □A8.3本次ALT：U/L A8.4抗-HBc IgM 1:1000检测结果: ①阳性②阴性③未测□ A8.5肝穿检测结果：

①急性病变②慢性病变 ③未测□

第二部分 既往免疫史及肝病史

B1乙肝免疫史

B1.1是否接种过乙肝疫苗吗？

①否②是③不清楚□

B1.2如接种过乙肝疫苗，打过几针？

①1针②2针③3针④超过3针⑤记不清 □

B1.3如接种过乙肝疫苗，请填写接种时间：（最后一针接种时间，共接种几针乙肝疫苗？）

第一针：年月日□□□□□□□□ 第二针：年月日□□□□□□□□ 第三针：年月日□□□□□□□□

B1.4接种乙肝疫苗最后一针1～2月后，是否检测过抗-HBs？

第二篇：乙肝个案调查表

乙型肝炎疑似病例个案调查表

调查单位 高塘岭镇卫生院 编号 □□□□

一、患者情况

l、姓名： 谭晨阳 户主姓名： 谭志强

家庭住址： 高塘岭镇仁和社区谢家冲组 联系电话： ***

2、性别：(1)男 √(2)女 □

3、出生日期： 2002 年 01 月 21 日 □□/□□/□□

4、民族： □

（1）汉族√（2）藏族（3）苗族（4）彝族（5）土家族（6）回族（7）壮族（8）蒙古族（9）维吾尔族（10）满族（11）朝鲜族（12）其他(写明)

5、出生地点： □

(1)县级以上医院(2)乡镇卫生院√(3)在家分娩

6、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）√(3)母子（女）(4)兄弟姐妹(5)其他 □

7、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有√(2)不详 □

若有接种史：乙肝疫苗接种日期：

第1针 2002 年 01 月 日 □□/□□/□□ 第2针 2002 年 02 月 日 □□/□□/□□ 第3针 2002 年 08 月 日 □□/□□/□□

8、首次就诊日期 2009 年 06 月 10 日 □□/□□/□□

9、首次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级√

(4)乡级（5）村级 □

10、本次就诊单位：(1)省级(2)地（市）级(3)县级

(4)乡级√（5）村级 □

11、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有 √ □

肝功能：(0)正常√(1)异常 IU/L

（3）未做 □

乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性√(2)HBeAg阳性 √

(3)抗－HBc阳性√（4）未检测 □或□或□

12、本次发病前是否是乙肝病毒携带者

(0)是√(1)不是(2)不详 □ 以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有 □

如患过其它疾病，记录病名

2、住 院：(0)无(1)有 □

住院时间： 年 月 日 □□/□□/□□

出院时间： 年 月 日 □□/□□/□□

医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它 □

3、手术史(0)无(1)有 □

若有手术史：何种手术？ □

①外科 ②内窥镜检查 ③牙科 ④针灸或刺绣 ⑤其他

手术时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 手术单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无(1)有 □

受血次数： 次 □□

累计受血量： 毫升

第一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次受血时间： 年 月 日 □□/□□/□□ 医疗单位：(1)省级(2)地(市)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史：(0)无(1)有 □

献血次数： 次 □

献血单位/采集单位：

献血类型：(1)全血(2)血浆(3)两者均有 □ 第一次采血时间：： 年 月 日 □□/□□/□□ 最后一次采血时间： 年 月 日 □□/□□/□□

6、注射史（1）有（2）无（3）不详 □

若有注射史，何种注射器？ □ ①一次性注射器 ②玻璃注射器 ③两者都有

（二）家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详 □

若有：与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）

(3)兄弟姐妹(4)其它 □

2、共用牙刷：(0)无(1)有 □

3、共用刷牙杯：(0)无(1)有 □

调查者 周卉佳

调查日期 2011 年 08 月 26 日 □□/□□/□□

第三篇：乙肝个案调查表

乙型肝炎病例个案调查表

调查单位 祁县二院防疫科 编号 □□□□□□□□□□□□

一、患者情况

1、患者姓名：常梓航 户主姓名： 席笑笑

家庭住址：山西省晋中市祁县东观镇大义村

2、患者性别：（1）男（2）女 01

3、患者年龄： 2 岁 02

4、与户主关系：（1）户主（2）父子（女）（3）母子（女）（4）兄弟姐妹（5）其它 03

5、乙肝疫苗接种史：（0）无（1）有（2）不详 01

6、乙肝疫苗接种时间：第1针2012 年 1 月 2 日

第2针 2012 年 2 月 8 日 第3针 2012 年 7 月 10 日

7、初次发病时间： 年 月 日 □□□□□□

8、首次就诊时间：2013 年 02月 19日 □□□□□□

9、本次就诊单位：（1）省级（2）地（区）级（3）县级（4）乡级（5）村级 4

10、诊断依据：症状体征：(0)无（1）有 0 肝功能：(0)正常（1）异常 IU/L（3）未做 3 乙肝病毒感染标志：（1）HBsAg阳性(2)HBeAg阳性

（3）抗－HBc阳性（4）未检测 01 03

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是（1）不是(2)不详 0

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况（发病前1个月至半年内）

1、发病前半年是否患过其它疾病（0）无（1）有 0 如患过其它疾病，记录病名

2、住院：(0)无（1）有 0 住院时间： 年 月 日 □□□□□□ 出院时间： 年 月 日 □□□□□□ 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □ 住院科室：（1）内科(2)外科(3)妇产科

（4）小儿科(5)传染科(6)其它 □

3、手术(0)无（1）有 0 何种手术：

手术时间： 年 月 日 □□□□□□ 手术单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □

4、受血史(0)无（1）有 0 受血次数： 次 □□ 累计受血量： 毫升

受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级 □

5、献血史：(0)无（1）有 0 献血次数： 次 □

献血单位：

献血类型：（1）献全血(2)献血浆(3)两者均献 □

6、静脉输液：(0)无（1）有 0 医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级

（4）乡级(5)村（个体）

7、针灸治疗：（0）无（1）有 0 医疗单位：（1）省级（2）地(区)级(3)县级

（4）乡级（5）村（个体）□

8、肌肉、静脉注射：(0)无（1）有 □

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详 0 一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详 □

医疗单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级（4）乡级(5)村（个体）

9、预防接种：(0)无（1）有

一次性注射器：（1）是(2)否(3)不详

一人一针一管：（1）是(2)否(3)不详

接种单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)

10、拔牙：(0)无（1）有

□ 1 1 1 5 0 拔牙次数： 次 □□ 拔牙时间： 年 月 日 □□□□□□ 拔牙单位：（1）省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级(5)村(个体)□

（二）家庭接触情况

1、家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无（1）有(2)不详

与患者关系（1）父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它

2、共用牙刷：(0)无（1）有

3、共用刷牙杯：(0)无（1）有

4、家庭成员中痔疮患者：(0)无（1）有

5、月经血污染物品：(0)无（1）有

调 查 者 程俊华 张文丽

调查日期 2013 年 2 月 21日 2 0 0 0 0

第四篇：乙型肝炎病例流行病学个案调查表

乙型肝炎病例流行病学个案调查表

调查单位：

编号

一、患者情况

l、姓名：

户主姓名：

家庭住址：

□□□□□□□□□□□□

□

3、出生日期： 年 月

日

□□/□□/□□

2、性别：(1)男(2)女

4、与户主关系：(1)户主(2)父子（女）(3)母子（女）

□

5、乙肝疫苗接种史：(0)无(1)有(2)不详

□

6、乙肝疫苗接种日期： 第1针

年 月 日 □□/□□/□□

第2针

年 月 日 □□/□□/□□

第3针

年 月 日 □□/□□/□□

7、首次就诊日期：

年 月 日

□□/□□/□□(4)兄弟姐妹(5)其他

8、本次就诊单位：(1)省级(2)地级(3)县级(4)乡级（5）村级

□

9、诊断依据：症状体征：(0)无(1)有

□ 肝功能：(0)正常(1)异常 IU/L（3）未做

□(4)乡级（5）村级

□10乙肝病毒感染标志：(1)HBsAg阳性(2)HBeAg阳性

(3)抗－HBc阳性（4）未检测

首次就诊单位：(1)省级

(2)地（市）级

(3)县级

□或□或□

11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者(0)是(1)不是(2)不详 □

以下项目仅调查既往无乙肝病史、初次发病的乙肝病人。

二、有关因素调查

（一）接受医疗服务情况(发病前1个月至半年内)

1、发病前半年是否患过其它疾病(0)无(1)有

如患过其它疾病，记录病名

2、住 院：(0)无(1)有

□

□

住院时间： 年 月 日

□□/□□/□□

出院时间： 年 月 日

□□/□□/□□

医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

□ 住院科室：(1)内科(2)外科(3)妇产科(4)小儿科

(5)传染科(6)其它

□

3、手 术(0)无(1)有

□

何种手术：

□□/□□/□□

手术单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

□

4、受血史(0)无(1)有

□

受血次数：

次

□□ 手术时间： 年 月 日

累计受血量： 毫升

受血起止时间： 年 月 日至 年 月 日

□

5、献血史：(0)无(1)有

□

献血次数： 次

□ 医疗单位：(1)省级(2)地(区)级(3)县级(4)乡级

献血单位：

□

6、有无注射史（1）有（2）无（3）不详

□

献血类型：(1)献全血(2)献血浆(3)两者均献

（二）家庭接触情况

□

与患者关系(1)父子（女）(2)母子（女）(3)兄弟姐妹(4)其它 □ 共用牙刷：(0)无(1)有

□ 共用刷牙杯：(0)无(1)有

□ 家庭内乙肝病人或乙肝病毒携带者：(0)无(1)有(2)不详

调查者：

调查日期：

年 月 日

第五篇：国家疾病预防控制中心非典型肺炎病例个案调查表

非典型肺炎病例流行病学调查提纲（试行）

1、核实诊断

2、病例个案调查

（1）病例基本情况

（2）发病治疗情况

（3）接触者调查

（4）有关因素调查

3、对于暴发疫情的病例要重点调查职业史、禽畜接触情况、类似病例接触情况

4、样本的采集送检、检测

(1)发病早期要及时采集血清、鼻咽拭子、痰液、胸液、支气管冲洗液

(2)聚集性病例要采集病例的双份血清

(3)死亡病例要采集尸解组织：肺组织等

(4)必要时采集病例密切接触者有关检材

5、分析总结要点

(1)三间分布

(2)临床分析

(3)有关因素分析：职业因素、接触者发病情况分析

(4)病例间相互关系

(5)潜伏期分析

附：非典型肺炎病例个案调查表

编号：

非典型肺炎病例个案调查表

姓名：性别：1.男2.女年龄：岁月户主姓名：

职业：A.医院工作人员：a.医生b.护士c.护工d.行政管理人员e.其他科室：

B.非医院工作者：a.幼托儿童b.散居儿童c.学生d.教师e.保育保姆f.饮炊食品业 g.商业服务h.工人i.民工j.农民k.牧民l.渔(船)民m.干部职员n.离退人员o.家务待业p.其他q.不详

家庭地址：工作单位：联系电话：______________

户口所在地：发病地点：市县(区)

一、临床表现

1.症状体征(有打√)

2.治疗情况 是否住院治疗：有□无□不详□ 如果是，收治医院：入院日期：年月日 病人处于隔离病房：有□无□不详□

上呼吸机：有□无□不详□

如果病人没有住院治疗，是否在家隔离：有□无□不详□ 使用抗菌素治疗：有□无□不详□ 使用抗病毒药物：有□无□不详□

3.实验室检测

发热描述：最高:℃入院:℃咳痰性状描述（颜色、性状、量等）

二、流行病学因素调查

1.发病前2周有无与类似病人接触：a.有b.无c.不详 如果有，具、茶具、毛巾、玩具等e.接触病人分泌物、排泄物等f.诊治、护理g.看望i.其他接触：

B.接触地点：a.家b.工作单位c.学校 d.集体宿舍 e.医院 f.室内公共场所d.其他 C.接触频率描述：a.经常 b.偶而

D.接触时场所通风情况：a.良好b.不良（未开门开窗布局不好不利通风）E.接触时有无戴口罩：a.无b.一次性c.十二层棉纱式d.b+c； F.接触时有无戴手套：a.无b.有

G.接触后有无洗手：a.无 b.每次都消毒 c.每次都洗但不消毒d.经常洗e.偶尔洗 H.请描述接触时病人的状态：

2.发病前2周有无外出史：a.有b.无c.不详 如果有，则（具体地点、时间）：

a.去过外市（）b.医院（）

c.农贸市场（）d.有外地人到家中（）

e.其它（）3.患者环境卫生状况 1)住宅周围卫生

农贸市场：a.无b.有如果有，则距离为米。主要禽畜品种：禽畜养殖场所：a.无b.有如果有，则距离为米。主要品种：其他（如有无异常发病死亡等）2)病房情况

A通风情况：a.通风良好b.通风不良（未开门开窗、布局不好不利通风）B.发病前5天开窗情况：a.经常b.偶尔c.不开

C.近期如使用空调，小时/天；空调种类：a.中央b.分体3)工作场所情况：

4.发病后2周病例的接触者情况：

*同上表。5.如为医疗机构工作人员，填写本项：

(1)最早接触病人时间：年月日，最近一次接触病人时间年月日。

(2)发病前两周内与同类肺炎病例接触程度（可选多项）：

a． 抢救AP病人或与AP病人直接近距离接触； b． 每日常规进入有AP病人的病房或ICU； c． 偶尔进入有AP病人的病房或ICU；

d． 在有AP病人的病区工作，未进入病房，未与病人直接接触； e． 在其它病区（非AP病人隔离区）工作。

三、转归及诊断 A.初始诊断： B.调查结论：a.疑似非典型肺炎b.临床诊断非典型肺炎c.排除非典型肺炎 C.转归：

a.痊愈。如果病人住院治疗，出院时间： b.死亡。死亡时间：。

c.其他。如：

D.初步分析：

(本次发病的最主要原因、患者可能传播来源和高危因素)

调查时间：

调查者签名：单位：