第一篇：介入技术在神经外科应用的新进展
介入技术在神经外科应用的新进展
一、神经介入的概述
介入技术作为一项新的、发展迅速的临床治疗方法已经成为当前三大医学技术(即内科技术、外科技术和介入技术)之一。介入技术可简单分为神经介入、心脏介入和周围介入，而神经介入虽然相对发展较晚、学习掌握较困难和治疗风险较高，但近年来却发展较快、临床应用普及日趋迅速和治疗效果越来越好。从学科的角度来概括，作为一门边缘学科，通常将神经介入称为介入神经放射学或神经介入放射学(interventional neuroradiology)、治疗性神经放射学(therapeutic neuroradiology)、血管内神经外科(endovascular neurosurgery)或介入神经外科(interventional neurosurgery)等；通常将其简单地描述为一般是在X线的监视下，对中枢神经系统的某些疾病进行直接或辅助治疗；通常治疗的疾病为血管性疾病，包括脑梗死、短暂性脑缺血发作、脑供血不足、脑静脉窦血栓形成和视网膜中央动脉或静脉血栓或栓塞等缺血性脑血管病的动脉内或静脉窦内溶栓和动脉狭窄的扩张和支架置入治疗，颅内动脉瘤、脑动静脉畸形、脑硬膜动静脉瘘、颈动脉海绵窦瘘和脊髓血管畸形等出血性脑与脊髓血管病的栓塞治疗，以及颅面部血管畸形和颅面、脑内、脊髓和脊柱等处的富血肿瘤的栓塞等等。神经介入治疗的基本特点是创伤微小、疗效肯定和适应症宽。目前采用血管内扩张和支架置入术治疗缺血性脑血管病(颅内外动脉狭窄)是神经介入的热点和发展点之一。
二、脑动静脉畸形
脑动静脉畸形（arteriovenous malformation，AVM）是脑血管畸形中常见的一种，可发生于脑的任何部位，为先天性脑血管疾病。多见于男性，男︰女为1.6︰1。病人年龄多在11~40岁之间，最多见20~30岁，平均年龄26岁。
动静脉畸形由供血动脉、畸形团和引流静脉构成。病变可发生于脑的任何部位，以顶叶、枕叶、额叶为多见，发生于小脑幕下者仅占少数。在畸形血管团间混杂有变性的脑组织，病变周围的脑组织亦因长期缺血而有萎缩改变。脑动静脉畸形的病变可大可小，一般小型AVM直径<2.5厘米，中型AVM，直径2.5～5.0厘米；大型AVM，直径5.0～7.5厘米；特大型AVM，病灶直径>7.5厘米。多数脑AVM病人到一定年龄时才表现明显的症状，只有少数隐性及微小的AVM可能长期没有症状。常见症状有：颅内出血、头痛、癫痫、神经功能缺失和智力障碍等。对动静脉畸形病灶的治疗药物治疗无效。常用的治疗手段有：血管内栓塞治疗、外科手术和立体定向放射治疗，如γ刀、X刀。以上治疗手段可单独运用，也可联合运用。目前血管内治疗最常用的栓塞剂是正丁基-2-氰基丙烯酸酯（NBCA）。治疗的基本要点是将微导管经供血动脉送至畸形团，然后经微导管向畸形团内注射调好浓度的NBCA胶。要求胶弥散在畸形团内，胶遇到血液后会在短时间内凝固，所以栓塞的难点在于既要求胶能良好弥散，又不能顺血流飞走，还不能将导管粘住，这对术者要求是比较高的。为了克服这些矛盾，近年又有一种新的胶诞生，即：Onyx，由乙烯基-乙烯乙醇聚合物（EVOH）、二甲基亚砜（DMSO）和钽粉微粒组成。它具有不粘管的优点，为更好地在畸形团内弥散创造条件。但Onyx由于应用时间短，还要进一步验证，而且价格较高，目前尚未广泛应用。有时因畸形内瘘口大，血流高，需用微弹簧圈堵塞瘘口。
由于动静脉畸形栓塞多在全麻下进行，而且栓塞后对脑血流影响较大，有出血危险，所以术前术后护理很重要。术前应作好解释、安慰工作，要测好病人的基础血压；术后要密切注意生命体征变化，加强监护，有时还需要降压治疗。
三、支架置入血管成形术治疗颅内外动脉狭窄
根据国内的调查资料，脑卒中的发病率为150万/年、患病率为500-600万/年、死亡率为100万/年、病残率为76%、复发率为54%、经济损耗为100亿/年，并且近年来我国的发病呈逐年上升趋势。脑和颈部动脉狭窄是脑血管病的重要发病和患病因素之一，约有70%以上的脑缺血患者有颅内外动脉的狭窄。
据报道，国内缺血性脑血管病的颈动脉系统颅内段血管狭窄的发生率为39.3%，远高于白种人的24%和黑种人22%。51%的TIA(短暂性脑缺血发作)患者有颅内动脉的狭窄，TIA是发生完全卒中或称为大卒中也就是脑梗死的危险因素。北京医院曾对72例TIA病人进行了长达30多年的随访观察，其中有65.7%的病人发生了大卒中，有59.6%的病人死于大卒中。尽管采用球囊扩张治疗颅内动脉狭窄可以追溯到1980年，但由于入颅和在颅内动脉走行比较迂曲和支架的柔软性等使向颅内输送支架比较困难，加之担心颅内动脉的重要分支被闭塞，因而到1996年才开始试行在颅内动脉内放置支架。
2001年，北京医院在国内首先采用支架置入术治疗颅内椎动脉粥样硬化性狭窄。目前，颅内支架尚处于探索阶段，其临床疗效有待观察，既要积极探索，又应严格掌握治疗适应症。
颈动脉和椎动脉颅外段狭窄，一则狭窄可直接导致脑缺血，二则可继发血栓形成造成脑缺血，三则狭窄处的血栓或粥样斑块脱落阻塞下游脑血管造成脑缺血。颈动脉和椎动脉的支架置入血管成形术治疗已有较大宗病例报告，手术成功率可达97-98%，并发症约4-11%，再狭窄(或复发)率约4-8%，并可重复施行。如果采用脑保护装置，治疗并发症仅为1-2%。
2002年，北京医院经过国家有关部门的批准引进FilterWire(暂译为“滤网导丝”，一种血管内扩张和支架置入治疗时的脑保护装置)，并经过相关培训取得使用资格证书，在国内首先采用滤网导丝实施脑保护进行颈动脉和椎动脉粥样硬化性狭窄的扩张和支架置入治疗，初步效果良好，尚无并发症发生。目前颈动脉和椎动脉狭窄的血管内扩张和支架置入治疗在国内方兴未艾，颈动脉支架治疗技术已基本成熟，全世界已有多中心万余例的长期随访报告，从操作成功率、病残率、有效率几个方面看都很理想。我们相信，只要正规实施，一定会成为一种有助于降低此类疾病的发病率和复发率，减少残废和死亡，提高患者的生活质量的好方法。
四、其它神经介入治疗走向成熟并进一步发展
颈动脉海绵窦瘘的栓塞治疗，经过多年的临床实践和总结，已经成为无可争议的临床首选治疗方法，不仅治疗显效迅速可靠，而且疗效极佳。
颅内动脉瘤的电解可脱式铂金弹簧圈(GDC)的栓塞治疗，在国外已有10多年的历史，在国内也有近5年的历史，疗效肯定可靠，创伤微小，治疗安全性好，已成为与外科手术夹闭动脉瘤相媲美的临床主要治疗方法之一。而近3年来三维脑血管造影机的使用，使动脉瘤栓塞治疗更加彻底和安全。目前，在国外采用液态栓塞剂栓塞动脉瘤开始进入临床；在国内采用瘤颈重塑技术和支架+GDC治疗宽颈动脉瘤逐渐普及；新的改进的弹簧圈也研究和使用。相信，这些有助于难治类型动脉瘤的治疗，降低治疗费用，进一步提高疗效。
硬脑膜动静脉瘘的介入治疗也取得较好效果。对于海绵窦区的硬脑膜动静脉瘘等，栓塞治疗不仅有其独到的优势，而且疗效较好。
总之，随着对相关疾病认识的进一步深入，介入导管和治疗材料的改进，医学影像设备的不断提高，作为微创治疗的一大亮点，神经介入仍将继续蓬勃发展。
第二篇：止血器械在神经外科术中应用的新进展
止血器械在神经外科术中应用的新进展
止血成功与否是神经外科手术成败的关键环节之一，脑组织的结构特性决定了颅脑手术中容易出血且止血较难。一旦术中失血过多，或止血不彻底造成术后再次出血形成颅内血肿，可危及患者生命；另一方面大量出血可导致严重并发症，如脑水肿等，给手术的成功实施带来很大困难。
神经外科手术传统止血方法很多，如丝线结扎、缝扎、血管钳夹、电灼、骨蜡涂抹、明胶海绵填充、硬膜外悬吊、纱布或肌肉填塞等，以上方法在手术中止血有其局限性。现就国内外止血器械在神经外科术中应用的新进展进行综述。
双极电凝
双极电凝由Malis于1950年设计，1965年首次应用于神经外科手术中，最早命名为Malis CMC-Ⅱ系统，一直沿用至今。其工作原理是应用完全与地隔离的高频正弦波，使其在双极电凝镊的两个尖部释放，从而对电凝之间的人体组织产生热效应，以凝固血液中的蛋白质，达到止血效果［1］。双极电凝的优点在于其安全性和确切性。由于其工作频率和输出功率按人类工程学的安全值设定，单极电凝所用电压为2 500 V，而双极系统仅140 V，相比较通常所用的单极电凝，功率大大减小。电凝时电流只通过两个镊尖，故仅对镊尖的组织起作用，周围的组织不会灼伤和炭化。如果双极镊之间没有组织通过的话并不会起作用，术者能很好地控制电凝组织的范围和深度，作用精确可靠，有类似血管结扎的效果，并且在有生理盐水和血液的术野中仍能发挥电凝作用，故日益广泛应用于显微神经外科、脑血管和脑重要功能区及脊髓的手术。
1.1 双极电凝器的改进
Lee等［2］发明了一个新的根据组织阻抗自动控制输出的双极电凝器（NS-2000即时反应技术），与高频电凝器（Erbotom ICC 350）用大鼠的股动脉和神经作实验比较，在恒定的3 s时间内，予变化的能量电凝后用苏木素、范杰森色素等染色对组织进行组化检验。结果显示，在Erbotom ICC 350电凝下，无论选择哪种能量都能导致电极上的组织粘连，而新的电凝器未见到电极有组织粘连，新系统在相对较低的功率下也取得了比较有效的凝血效果。新系统具有微机控制凝血、可以在预期的低输出功率下工作以减少组织粘连和炭化的优点。多年来，有更多的双极电凝器及其改进模式的发明，目标都是防止组织粘连和炭化，如MalisCMC
3、Malis带水通道协同系统同样可以达到此目的。这些系统的优点是在低平台设置下提供更高（比NS-2000高）的输出功率。对于那些需要额外神经切割者，推荐使用Malis CMC 3系统［3］。还有一种新的自动控制双极电凝，该系统能在组织已有足够的血管闭塞时自动关闭，从而防止组织过热、过度切割损伤和镊尖粘连。该系统实现低阻抗的原理是通过电凝器将传送到微处理器自动关闭射频。在试验中当射频加热达到最低阻抗不久立即关闭，能获得足够的动脉能量，也避免了常规凝血方法的缺点。凝血过程既不需要降温，也不需要清洗镊尖。该系统的优点：(1)凝血在组织被夹起时自动开始，完成后又自动停止；(2)能用脚踏控制能量变化和激活自动循环系统；(3)对术中监护设备的干扰微乎其微［4］。最新的是一种三路的双极电凝钳，它整合了双极钳和电激发示波器，包括一个具有各种电气特性及术中能进行生研究的机械开关电路，能进行功能定位、测量运动诱发电位（MEPs）和躯体感觉诱发电位（SEPs）。在动物实验中可用双极钳刺激猪的皮层令肢体活动，对于胶质瘤患者令其在觉醒状态下开颅刺激皮层进行功能定位，或在全麻下通过双极钳产生的特种高信噪比刺激感觉皮层。这一新型整合系统能监测到采用常规方法难以获得的功能性部位，可减少神经外科手术后并发症［5］。
1.2 双极电凝镊的改进
双极电凝是神经外科重要的技术之一，但仍有许多实际问题，尤其是在镊尖上仍存在组织粘连，从镊尖移除炭化块比较困难，手术过程既不够准确又较费时，甚至导致出血血管电凝不足或电凝过度。双极电凝镊在烧灼血管组织时产生的热效应有两方面的作用：一是镊尖两极接触的血管两点之间的热效应能使血管组织凝固从而达到止血目的；二是双极镊镊尖与血管点之间的热效应能使镊尖与血管组织之间产生粘连。镊尖和血管之间的焦痂越多，电阻就会越大，粘连也会越多，同时止血作用减弱，这就是镊尖上有较多焦痂形成后如不及时清除则电凝效果不佳的原因。为防止焦痂形成，近来已尝试以下几个方面的改进：（1）制作电凝镊的不同金属材质；（2）镊尖表面涂覆特殊材料；（3）镊尖部加用滴水装置。
1.2.1 制作电凝镊的金属材质的改进
电凝镊制作所用的材质直接影响了器械的导电性能、防止粘连等特性，起着关键作用。潘进钱等［6］提出双极电凝镊金属材质与镊尖粘连的关系最密切，金属中电阻最小的是银，依次是铜和金。潘进钱等自行制作了富有弹性的磷铜做镊柄、纯银做镊尖的电凝镊，与传统的蛇牌不锈钢镊比较，在一般特性相同的情况下，磷铜纯银的电凝镊粘连焦痂的重量及清除程度比蛇牌镊明显减少。而有的学者研究了以金、钛、不锈钢不同材料制作的电凝镊，客观测量组织在双极镊的粘连程度，比较粘连在电凝镊上的血块蛋白量，结果显示镀金镊上血块蛋白量明显少于其它材料的双极镊，而且更易用超声波清洗器清洗血凝块；电镜观察表面的粗糙程度和湿性张力有显著差异；组织学检查显示金镊作用后的动脉壁各层结构无破坏地完全保留，而使用其它材料电凝镊者动脉壁结构严重受损。镊尖的材料及其粗糙程度决定了粘连的状况，金镊表现最佳。然而这些重金属材料与不锈钢焊接有困难，所以到目前为止许多厂家还是采用镀银或在不锈钢镊尖的内侧面嵌入银板等工艺来制作电凝镊，临床使用证明这种做法对减少粘连是有效的，但镀上的银或嵌入的银板通常都不牢固，容易脱落。
1.2.2 镊尖表面的新材料
在受制作工艺的影响及电凝镊材料一定的情况下，有学者通过在镊尖表面涂覆特殊的材料对电凝镊进行改进。Remorgida等［7］制作了一个5 mm厚的双极电凝镊，在镊夹尖部装有一个热绝缘的塑料，使镊体深埋在里面，通过动物实验与标准的双极电凝镊进行比较，结果显示与该电凝镊表面接触的组织损伤较小，热穿透深度浅，两个镊尖之间的组织结构破坏少，但是组织在镊尖粘连程度未确定。新材料的应用也促进了电凝镊的改进，有在镊尖表面涂有50 μm的Teflon,并且在镊尖有较多凹槽，可以增加与组织的接触面，由于新材料有组织相容性，可减少粘连和焦痂的产生［8］。也有学者提出了关于蛋白质排斥的新概念，主要是由金和聚四氟乙烯复合物制成薄膜覆盖在镊夹上，并和一般的金属钳就物理性质和凝血功能进行比较，记录了关于湿性张力、表面粗糙程度、电荷抵抗、局部表面温度变化、粘连在电极上血块的蛋白数量及血凝块被去除的简易程度，这种特殊性质的“金属”，使血凝块粘连更少并且去除更容易［9-10］。所以基于这一新概念进行的脑外科手术器械的改进，对进行安全、准确的显微外科手术具有重要意义。
1.2.3 镊尖部的滴水装置
为降低镊尖与血管壁之间的电阻，国内外很多学者对电凝镊进行了一系列改进，如周良辅［11］设计和制作了附有自动滴水装置的双极电凝镊，以保持镊尖和血管壁的湿润，降低两者之间的电阻进而减少粘连。史志刚等［12］最新申请了新型双极电凝镊的专利，主要改进在于在双侧镊体表面涂有绝缘层，镊体内部设计有水通道，出水口位于镊体端头导电工作尖端处，其后端入水口从该瓣镊体的壁上引出密封连接至输水导管。输水导管的出水口贴近双极电凝镊的头部，在外科手术进行电凝止血时无菌生理盐水会通过输水导管缓缓地、源源不断地流至镊尖部，由此可防止产生焦痂。Ohta等［13］设计的双极电凝又有了更多的改进，增加了单极镊尖出水装置，可由脚踏开关控制出水，且脚踏的次数和力量控制出水的流速及水压，在出水间歇期可观察术野出血点，高流量出水时可冲洗镊尖之间的组织碎片及血肿。这种自动变流功能也能防止对周围组织的损伤。
使用冲洗液旨在减少电凝镊尖与出血组织的粘连,降低局部温度，保护正常脑组织。目前有降低电阻用的离子型冲洗液和烧灼时冷却用的非离子型冲洗液两种。生理盐水为常用的冲洗液,由于有导电作用,仍可使镊尖凝血、结痂、粘连［14］。而等渗甘露醇为非离子冲洗液,不导电，电凝时仅在镊尖间的组织有电流通过。实验证明,使用等渗甘露醇冲洗液时,不论电凝输出功率、通电时间如何变化，镊尖滴水温度均不升高。镊尖与血块、烧焦组织黏附不明显,止血效果好,为深部显微手术提供了必要的条件［15］。也有学者提出如果手术时双极电凝镊不在使用，可将其浸泡在甘露醇盐水溶液中，这样能进一步减少焦痂粘连到镊尖上，并且粘上的焦痂也较容易擦掉，临床上使用确实有效。
喷水刀
喷水刀(waterjet scalpel)是一种让水在高压下做切割工作的电凝设备，长期主要用于材料切割，1982年首次用于医学中，它由带高压泵的基座、高压导管和水刀头组成，由高压泵将无菌生理盐水泵出，经过软性导管，在刀头形成高压螺旋水束，达到切割效果。由于高压水流动作用，组织间隙膨胀，软的实质性组织在较低压力下被切割，而血管、分泌管、淋巴管及神经等韧性强的组织可完整地保留下来。利用两者之间对压力耐受的差异，通过调节水流压力，可将不同韧性和弹性的组织结构选择性解剖分离，它具有选择性高、损伤小、无热效应、切割精确、出血少的特点。
Piek等［16］作了喷水刀与超声吸引器切割兔脑双侧额叶皮质的比较实验，显示喷水刀有保护血管作用，术中出血、术后小胶质细胞反应明显减少，但是术后脑水肿及星形细胞反应无明显差别。Oertel等［17］对30例颞叶癫痫患者进行颞叶切除，术中、术后观察并随访3个月，结果同样显示喷水刀使脑实质的小血管得到保存，但是必要性输血、手术时间、并发症和患者预后没有观察到明显差异，其临床相关性仍待进一步研究。在脑肿瘤中，有人认为喷水刀在低于20 bar（1 bar=0.1 MPa）压力下对脑膜瘤、胶质瘤、转移瘤及血管母细胞瘤等各种肿瘤有有效切割而保护血管和减少并发症的作用［18］。
超声刀
超声刀又称超声外科吸引器(cut-ultrasound asp iration,CUSA)，利用探头产生的超声震荡将组织粉碎，再用冲洗液乳化，并经负压吸除达到切除目的。探头震动幅度小，仅0.1～0.3 mm，对周围组织影响小，在粉碎吸出肿瘤的同时可保留直径大于1 mm 的血管和有韧性的神经组织。郭振宁等［19］在39例蝶骨嵴脑膜瘤患者手术中显微镜下采用超声刀和双极电凝配合切除肿瘤，由于位置较深，肿瘤常包绕颈内动脉、大脑中动脉及视神经等，切除难度大，应用超声刀能明显降低死亡率、致残率和术后并发症发生率，减少手术时间及术中输血。在听神经瘤手术中，面神经常常与肿瘤表面粘连，尤其是超过20 mm的向后颅窝延伸的肿瘤病例，清除肿瘤的同时面神经功能很难保存，因此，为保存面神经功能，有时要切除肿瘤但要留下黏附到面神经的部分，称为“近全切除”，留下的肿瘤部分要尽可能小，超声刀能很好地保存面神经功能［20］。
氩气刀
氩气刀又称氩等离子体凝固（argonplasmacoagulation，APC），其原理是热凝所需的高频电流通过电离的导电氩气束作用于目标组织，氩气在电极和组织之间的高频电场中被电离。氩气是一种惰性气体，不易和别的元素和物质形成化合物，对组织是中性无毒的。其有一个主要的特点是凝血深度能自动地被表面组织层脱水而形成的薄电绝缘层所限制，在离子流和凝血区接触的位置，组织阻抗会增大，从而引起传导高频电流的等离子流转移到组织表面阻抗较低的其它点，产生相当稳定的凝血深度。这一过程自动重复直到被作用的组织脱水，阻抗增大以至于阻碍电流流过，随着凝血区和干燥区的扩展，其凝血深度也会自动受到限制。这一特性在Riegel等［21］的研究中也得到证实。12只大鼠随机分成两个组，两组分别APC电凝2、12 d后进行组织病评估，并通过对3个肿瘤病人的前瞻性研究，评价电离穿透深度及组织改变。其结果显示：在动物实验中，APC电凝后组织损伤范围12 d后明显变小，组织最大深度局限在2.15 mm，热损伤后的脑组织病理改变可分为3个区带；APC治疗人脑组织后在光镜下进行垂直和水平的测量，和动物实验结果相似，电离能量穿透深度在人脑组织中局限在2.13 mm，证明其能确保有限的能量穿透，和普通双极电凝进行比较，组织损伤也明显减小。武文芳［22］了APC有传统电凝设备所没有的优点：（1）应用广泛，其在内窥镜下对胃肠道疾病的治疗作用尤其显著；（2）APC 是非接触式电凝，没有组织粘连等问题；（3）限 制凝血深度，避免穿孔问题；（4）凝血面积大，一致性好；（5）干燥组织既不被炭化也不被汽化，与其它电凝方式有本质区别。
展
望
比较新的研究是关于纳米气溶胶双极电凝，但是其在神经外科方面的应用研究较少。目前神经外科手术中常用的止血器械仍为双极电凝，其它器械由于费用昂贵尚未普及，或只应用于特殊类型的病例中，相信随着技术的成熟今后也会应用得越来越广泛。
【】
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第三篇：神经内镜技术在神经外科中的应用
神经内镜技术在神经外科中的应用
摘要：目的：进一步研究神经外科中，神经内镜技术的应用。方法：收集了2010年2月-2011年2月来我院接受神经内镜治疗的164例患者的临床资料进行详细研究，54例患者接受内镜直接手术，88例患者接受内镜辅助外科手术，22例患者接受内镜控制手术。结果：164例患者生命体征、临床症状，均得到改善，头部CT检查显示，颅内病变全部或大部分切除，并发症发生几率较小。结论： 神经外科中，神经内镜技术的应用，能够显著降低对正常脑组织的损伤，提高手术成功率，降低并发症的发生几率。
关键词：神经外科； 神经内镜； 临床应用
【中图分类号】R561【文献标识码】A【文章编号】1672-3783（2013）11-0161-01
作为神经外科微创手术重要组成部分的神经内镜，在临床上应用广泛。此技术微创、照明效果好、放大效果佳，被越来越多的医生接受与认可，并广泛应用到神经外科众多领域[1]。但是，相比于欧美等发达国家，我国神经内镜技术起步比较晚、还不成熟，但是，发展速度较快[2]。现阶段，神经内镜技术在神经外科中的应用取得了可喜可贺的成绩。为了进一步研究神经外科中，神经内镜技术的应用，笔者收集了2010年2月-2011年2月来我院接受神经内镜治疗的164例患者的临床资料进行详细研究，研究报告如下：
1资料与方法
1.1临床资料：收集了2010年2月-2011年2月来我院接受神经内镜治疗的164例患者的临床资料进行详细研究，其中，100例男，64例女，患者年龄在10岁-67岁之间，平均年龄为41.3岁。其中，22例垂体腺瘤，28例三叉神经痛，36例前循环动脉瘤，4例室内肿瘤，18例蛛网膜囊肿，24例交通性脑积水，32例梗阻性积水。
1.2方法：设备：选择蛇牌电子内镜。观察镜为30度镜，工作鞘内工作镜为0度镜。54例患者接受内镜直接手术，包括脑室底造瘘术、切除蛛网膜囊肿、肿瘤活检术；88例患者接受内镜辅助外科手术，包括前循环动脉瘤切除、微血管减压、脑室腹腔分流等。22例患者接受内镜控制手术，均属于切除垂体腺瘤。
2结果
164例患者生命体征、临床症状，均得到改善，头部CT检查显示，颅内病变全部或大部分切除，仅30例患者出现并发症，16例发热，6例硬膜下积液，4例脑出血，4例颅内感染。
3讨论
随着医学的不断发展，神经内镜技术以及手术器材越来越成熟，被广泛的应用在神经外科领域。根据其操作性不同，可以将这类技术分为三种：第一，内镜直接手术。完全在内经环境下进行，通过颅骨钻孔，直接达到病灶部位。通过内镜手术通过直接完成手术操作。因止血困难，一定要严格筛选手术适应症，主要包括：包括切除蛛网膜囊肿、梗阻性积水、肿瘤活检术以及脑室底造瘘术。直达病灶，手术成功率高。第二，内镜辅助外科手术。这种操作是充分利用了神经内镜的放大作用以及照明作用。在外科手术中，对于显微镜无法到达的部位、脑深处部位等，通过神经内镜的应用，能够全面观察，对脑深部的组织病变、周围组织等等进行准确定位，降低盲目性操作以及误伤，降低对正常组织的牵拉。在夹闭动脉瘤手术、表皮样囊肿、三叉神经病症等手术中，应用广泛。第三，内镜控制手术。随着医学的不断进步，现阶段很多医院开展了垂体腺瘤切除手术，通过神经内镜控制鼻蝶，这种手术方式可以最大限度的保护患者正常鼻腔结构，在神经内镜优越的光照条件下，尽可能将肿瘤切除，避免伤害海绵窦、颈内动脉等重要组织。
神经内镜技术受到自身因素影响，会出现以下并发症：第一，发热。发热是最常见的并发症，与脑室操作有很大关系，胆固醇结晶、肿瘤成分等等，都会引发无菌炎症。生理盐水冲洗与术后短期地塞米松应用，能够降低发热几率。本文16例发热患者，给予地塞米松治疗后，症状消失。第二，硬膜下积液。这类并发症经常发生在儿童患者身上，可选择骨瓣开颅手术，预防发生皮下积液。本文6例患者，随访半年，自行吸收。第三，脑室出血。在手术过程中，应避开血管，降低钝性分离操作。动脉出血患者，可用生理盐水清洗联合出血点电凝方式止血。静脉出血患者，反复冲洗，可停止。本文4例患者均为静脉出血，经过反复冲洗，止血。第四，颅内感染。鞍膈开放，很容易导致气颅与脑脊液漏，进而导致颅内感染。在手术过程中，应积极进行鞍底重建，并合理应用抗生素。本文4例患者，接受头孢曲松钠、万古霉素治疗。
由于神经内镜的术野比较小，操作受到空间限制，图像分辨率差[2]，因此，对于住手要求标准高，手术意外的应对力较差，一旦发出血则不容易应对。但是，这种技术在处理颅内囊性病变以及脑室内病变方面，优势显著。
综上所述，神经外科中，神经内镜技术的应用，能够显著降低对正常脑组织的损伤，提高手术成功率，降低并发症的发生几率。
参考文献
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第四篇：在静脉输液技术的新进展
静脉输液技术的新进展
静脉输液是临床常用的基础护理操作，也是医院治疗抢救病人的一个重要手段，如何稳、准、快、好地将治疗药物输注到病人体内，是护理工作研究的重要技术操作内容。近来，国内外护理学者对静脉输液的途径，静脉中微粒污染，成功的静脉穿刺与正确拔针等方面进行了多项研究，作者对此综述如下。静脉输液途径增加
1.1 输液针的更新
1923年Florence Seibert发现致热原，因此，制成无热原液体，提高了静脉输液的安全性。1940年Alftedshohl等用结晶氨基酸溶液作静脉输液。1945年Bcrnard,Zimmerman应用下肢静脉输营养物质，输入高渗葡萄糖，为从静脉输注高渗液体开辟了途径。1952年Robere Aabenic报告了用锁骨下静脉插管中心静脉输液十年的经验。［1］1957年使用头皮静脉针，为输液后固定针头，方便病人起到积极作用，至今大部分医院仍沿用头皮静脉针。1964年B-D公司用生物原材料制成套管针，在静脉内留置。我国在1971年也开始应用静脉内高价营养，1972年国内制成硅橡胶导管，采用静脉导管水射置管法。目前浅静脉和深静脉插管的技术已为许多护士掌握，解决了危重病人穿刺难，反复穿刺的痛苦，因此，静脉切开的方法也基本被取代。
1.2 导管材料的进展
导管的材料有两种。
1.2.1 针内管(Needleover Catheter)是指经穿刺针内腔插入导管，直至管端达到预计的部位，然后拔出穿刺针，导管留在体内，外端接平头针固定，再连接输液装置。使用针内管应注意的是当插入导管已出针尖，继续插入有困难时，决不能后退导管，以免锐利的针头割断导管，造成碎片栓子。
1.2.2 管内针(Catheter Overneedle)通常称为外套管穿刺针，套管由四聚氟乙烯制成，牢固强、弹性好，加工后导管尖端裹紧的穿刺针与外套管外径一致，穿刺部位漏血的机会减少。［2］德国产的Vasocanrbrauzuzer套管针，其优点是除末梢小血管外，直线走行5cm以上、富有弹性的血管都易穿刺成功，且易固定。［3］其次，动静脉留置针输液其选择血管广泛，不易引起刺破血管形成血肿，且能多次使用同一根血管，维持输液时间长、速度快，是有效的补液通道。［4］为解决静脉留置针经三通管或直接与输液器相连有不易固定、不便操作的问题，杨氏等人研制静脉留置针Y型配套管，易于固定，病人活动不受限，加药方便，减少了污染，使置管成功率从68%提高到100%。［5］
1.3 输液部位增多
从最初的皮下输液、周围静脉输液开始，到目前输液路径不断增加并各有利弊。
1.3.1 颈外静脉穿刺置管术。因此处静脉显露好，穿刺的盲目性小，初学者易掌握，运用最广泛，施氏报道该院已使用近20年共18240例病人。并作为外科术前常规置管。［6］但该静脉内有瓣膜，加之与锁骨上静脉汇合处角度小，有时会导致插管失败或硅胶管插入不深，而不能测中心静脉压。
1.3.2 颈内静脉置管。此静脉属深静脉，看不见，摸不着，定位困难，穿刺技术要求高，操作难度大，但静脉滴速快，可用于术中或术后大量输液、输血。
1.3.3 锁骨下静脉置管。该静脉管径粗，位置固定，不易塌陷，穿刺成功率高，该静脉血流量大，注入高渗液体及化疗药物，可很快被稀释，对血管壁刺激性小，可用于中心静脉压测定，但由于胸膜顶高于锁骨，进针角度和方向不准易穿破胸膜致气胸，又因吸气时是负压，锁骨下静脉穿刺还易造成空气栓塞，故不适应初学者穿刺，也不能用于胸部畸形、严重肺部疾患、腹水、呼吸困难病人。
1.3.4 股静脉置管。此静脉易定位，穿刺方法也易掌握，较安全，可用于颈部大手术、严重肺部疾患、使用气管切开的病人，但股静脉靠近会阴部，穿刺部位易污染，下肢活动度大，硅胶管易滑出。
1.3.5 骨髓腔输液。骨髓腔输液并不是新技术，由于导管类型和质量的改进，在40年代后期不再应用。但最近在国外，又被用于门诊或住院儿童 的急症抢救。一般宜选儿童胫骨的近端做穿刺部位，也有选股骨、胸骨或髂骨，针穿过骨皮质有落空感，证实已进入骨髓腔，液体也容易注入，并进入血循环。通常在1～2h内建立常规血管通路，就停止骨髓输注，以免增加感染的机会。骨髓腔内输液并发症少见，但最常见的是液体渗漏皮下或骨膜下。RosettT等收集4270例骨髓输液者资料，骨髓炎占0.6%，多因留置时间长或输入高涨液体或病人已有菌血症。［7］ 输液微粒的污染受到重视
我国1990年的药典规定，每毫升输液剂中直径＞10μm的不溶微粒不能超过20个，直径＞25μm的不溶微粒不能超过2个，输液剂中的微粒来源有橡胶塞屑、炭粒、碳酸钙、氧化锌、粘土、纸屑、纤维素、玻璃屑、细菌、药物微晶等。微粒进入人体，其危害是严重而持久的，包括血管栓塞、肉芽肿、过敏反应、癌反应、热原反应、静脉炎、血小板减少等。为防止微粒污染，护理人员进行了以下研究。
2.1 操作环境的净化
操作者除按常规要求穿衣、戴帽、流动水洗手、避免扫床和减少人员流动外，还强调为每名病人行静脉穿刺后，应用随车消毒液洗手，方能为第二者穿刺，［8］以减少细菌微粒的污染。目前有的医院采取用100级净化工作台，它是由低、中、高效三组过滤器滤过清除空气中尘粒，以达到净化空气目的，从而清除微粒污染。［9］
2.2 玻璃安瓿的正确切割
首先切忌用镊子等物品敲开安瓿。对“非易折”型安瓿割锯痕长应小于颈段的1/4周，因为割锯安瓿时砂锯与玻璃摩擦，在安瓿局部产生玻璃碎屑和脱落砂粒，割痕越长，玻璃碎屑越多，不溶性大颗粒的数目也随之增加。在开启安瓿前，以75%酒精擦拭颈段是减少微粒污染的有效措施，经统计学分析，未经擦拭开启的安瓿与擦拭后开启的安瓿中药液微粒量差异有显著性。因安瓿开启瞬间，瓶内负压吸引作用会致药液污染微粒。有实验表明，割锯的安瓿用75%酒精棉签擦拭一次，徒手掰开的方法效果可靠，操作简单，节省时间，经济实用。［10］
2.3 正确抽吸药液
抽药操作时不能横握注射器，即“一把抓”，应采用正确的抽吸方法。抽药的空针也不能反复多次使用，因使用次数越多微粒的数量也越多。［11］ 抽吸时安瓿不应倒置，针头置于颈口时，玻璃微粒污染最多，于底部抽吸时微粒最少，但针头触及底部易引起钝针，因此，主张针头应置于安瓿的中部。向输液瓶内加药或注射时，应将针管垂直静止片刻。因大于50μm以上的微粒沉淀较快，可使其沉淀于针管内，再缓缓注入，同时尽量减少液体瓶的摆动，这样会使瓶内的较大微粒平稳沉积于瓶口周围，以减少微粒进入体内。
2.4 输液配制针头的选择
经研究证实未使用过的注射针头与使用过1次、2次、3次后的针头比较，流经针头后液体内所含微粒数量呈显著正相关。提出临床配液最好使用一次性针头，这样既可减少针头反复使用在锐利度与牢固度方面产生的问题，又可减少微粒。［12］通常加药用的针头型号9～12号，其针径是0.9～1.2mm即900～1200μm，也就是说加药时针头切下的瓶塞微粒最大直径可达1200μm，而人的毛细血管直径平均为7～9μm，最大的小静脉为200～300μm，所以瓶塞微粒一旦进入人体是不能通过一般的小静脉和毛细血管，只能引起血管栓塞。配液的针头越大，液体中的胶屑越大，对此问题应引起操作者重视。
2.5 橡皮胶塞的使用
建议液体的包装最好使用新的橡胶塞，因针头反复穿刺橡胶塞，会使衬膜破损变大，故产生的微粒会多些，如果旧橡胶塞表面抛光层一旦存在破损，会造成严重的微粒污染。操作中应尽量减少对瓶塞的穿刺次数。
2.6 安装输液终端滤器
终端滤器可截留任何途径污染的输液微粒，是解决微粒危害的理想措施。目前我国的终端滤器能可靠地滤过10μm以上的微粒，其中以袋式滤器的截留效果最为优异，它对2μm、5μm、10μm、25μm的滤除率分别为97.4%、96.6%、93.4%、100%，与其它滤器相比，具有非常显著性差异。［13］ 另外输液器中的微粒大部分存于最初流出30ml药液中，而到100 ml时，实际已全部流出，因此，也有主张抛弃最初流出的50ml药液。静脉穿刺进针与拔针方法的探讨
3.1 不同病人的静脉穿刺法
对血管粗而明显易固定者，应以20°角正面或旁侧进针；对皮下脂肪少静脉易滑动者，要左手拉紧皮肤以固定血管，以30°角从血管右侧快速进皮刺入血管易成功；脱水或血管充盈不足的病人，先采用热敷使血管扩充，针头从正面以25°角快速进皮，然后轻轻挑起皮肤，当针头进到1/4时，针尖稍向下倾，再挑起静脉慢慢进针到位，这样使上下血管壁分离，以免刺破血管；浮肿的病人，应选择粗血管，用拇指沿血管走行按压，使之暴露，消毒后快速进针；糖尿病人因血流处于高凝状态，如血管过细，可使针头阻塞，造成穿刺失败，应选粗直的血管。［14］ 同时护士高度的责任心，谨慎、稳妥的心态，也是取得穿刺成功的重要因素。
3.2 静脉穿刺进针角度的探讨
为减轻静脉穿刺时疼痛，近年来，陈氏研究静脉穿刺时增大针头与皮肤之间的进针角度，约60°角时，无痛、微痛者占94.5%，而对照组用传统进针角度，约30°角，无痛、微痛占76.71%，两组有显著性差异，这是因增大进针角度时，进针速度快而痛觉小。［15］
3.3 静脉穿刺后拔针方法的改进
输液完毕通常是棉签按压皮肤穿刺点，防止局部皮下瘀血，现在提出正确的压迫点在皮肤进针点和皮肤上方垂直方向，才可避免血液漏出血管。［16］ 同时不主张在用力按压血管时拔针，因按压力与快速拔针时针尖的锐角会产生切力，导致切割血管的机械性损伤，而应轻压皮肤，迅速拔针，拔针后再稍加力量按压。
综上所述，静脉输液技术在临床应用半个多世纪以来，输液方法已发展为多途径、快速度、长留置的趋势，对输注液体的安全性更为重视，不仅要近期无热原应反，也追求远期反应无微粒、无污染；穿刺方法尽量做到无痛、微痛，提高一针见血的成功率，避免对血管机械性、化学性损伤，使输液技术向快捷性、准确性，安全性方向发展。
第五篇：介入治疗中DSA的技术应用
介入治疗中DSA的技术应用
【摘要】 目的 探讨在介入治疗中DSA的技术应用。方法 常规采用Seldinger技术，选择好DSA不同技术参数、高压注射器、常规呼吸训练，利用“路径图”技术，将微导管超选至靶血管，进行造影及栓塞治疗时，对所采集DSA图像进行评价。结果 检查356病例(腹部245例，头面部58例，胸部25例，盆腔28例)，1420个曝光采集序列，2136幅图像，图像质量优等的共1164个序列，占81.97%;图像质量良的为221个序列，占15.56%;图像质量差的为22个序列，占1.55%;图像采集失败13个序列，占0.92%。结论 不同病例、部位的图像采集应用不同技术参数，使用非离子造影剂有利于提高检查图像质量。【关键词】 血管造影术，数字减影;介入治疗;放射学，介入性
随着介入医学的发展和临床介入治疗推广及新材料、新技术、新设备的不断应用，我院2005年以来充分应用了导管技术进行数字减影血管造影(DSA)检查及治疗，笔者对356例经导管超选进行DSA检查的病例，根据不同部位选择不同的DSA技术，所采集的影像图像进行比较分析[1]，提出一些技术操作的见解。
材料与方法
1.1 一般资料 我院5年来应用导管技术进行DSA检查病例共有356例。腹部245例，头面部58例，胸部25例，盆腔28例。采用北京万东公司生产的800mA-CGO2000数字减影X线机，日本生产Nemoto-120S高压注射器。所用导管为：①5～6F造影导管;②作超选择性插管造影及治疗之<3F微导管，如Tracker微导管、COOK Microferret微导管等;③起引导作用之微导丝。造影剂大多数使用非离子型造影剂(碘海醇及优维显注射液)，少部分使用76%泛影葡胺。
1.2 方法 一般采用Seldinger技术，穿刺一侧股动脉，置入动脉鞘，根据不同部位选择不同导管。肝癌病人常采用5～6F Yashiro或RH导管，先行腹腔干动脉造影及导管至肝固有动脉做肝动脉选择性造影后，以同轴微导管超选择性插入肝段或肝亚段动脉，利用手推或高压注射器注入造影剂采集图像，显示病灶。肺癌支气管动脉DSA采用Cobra导管或RLG动脉导管，选择性插入双侧支气管动脉并进行DSA图像采集，明确病变部位和性质后，采用同轴微导管系统超选择插管到支气管动脉病变分支内再次采集图像。头部血管DSA采用5～6F JR4 或H1、H2导管，分别进行颈总、颈内、颈外和椎动脉造影，发现病变后采用同轴微导管系统超选择性插管到靶血管分支内再次采集DSA图像。盆腔肿瘤栓塞及出血的止血治疗方法与其它部位基本相似。
结果
检查356例病例，1 420个曝光采集序列，2 136幅图像，通过科内经验丰富的诊断医师、技师集体评定分析。图像质量优等的为：图像清晰、对比良好、层次丰富、没有伪影、减影彻底、血管细小分支能清晰显示(见图1)，可显示0.2mm的细小血管，较好显示小病灶及异常血管，完全满足诊断要求，共1 164个序列，占81.97%;图像质量良的为：图像尚清晰，伪影少，也能较清晰地显示血管的细小分支(见图2)，显示病灶方面也能与图像优的媲美，共221个序列，占15.56%;图像质量差的为：图像有移动、饱和伪影，噪声大，或兴趣区显示不全，或减影不彻底，或造影延迟时间不够(见图3)，显示细小血管欠佳，且对5mm以下的病灶显示不清，易于漏诊或误诊，但通过DSA后处理技术，能满足诊断要求，共22个序列，占1.55%;图像采集失败13个序列，占0.92%。
讨论
对于在介入治疗应用DSA技术中，图像要求清晰，血管层次清楚，3～5级以内的血管应能够辨认，背景无任何伪影，除靶血管外，其它结构均在减影过程中被完全消除(图1)。DSA图像质量的优劣对早期诊断、早期治疗起重要作用，优质影像的获得受多种因素所影响，主要与操作医技人员有关，必须要具备扎实的理论基础、熟练的专业技能、高度负责的责任心、高尚的医德及相互间默契配合的团队精神;其次是机器设备方面，要保证设备良好运行，认真保养和维修，严格操作规程。再者于术中术后及时分析评价图像，进行总结、提高。综合各部位的DSA检查影像图像效果，笔者认为以下几个方面是提高介入治疗中DSA技术的有效途径。
图1 腹部肝动脉造影，DSA显示图像清楚，没有伪影，减影彻底，血管细小分支能清晰显示，肝血管瘤染色清楚。图2 腹部肝动脉造影，DSA显示图像尚清晰，伪影少(→)，也能较清晰地显示血管的细小分支，肝肿瘤染色较好显示。图3 腹部肝动脉造影，DSA显示图像稍差，伪影较多(→)，兴趣区显示不全，肝肿瘤染色尚可显示。
3.1 医生和技术人员是DSA技术的首要因素 术者在造影前首先要透视定位，减影部位应在图像的中心，调节好球管、增强器与病人之间的距离。肝动脉造影时，肺底与肝膈面处密度反差很大，使膈下血管不易显示，为了使照射部位密度趋于一致，减少饱和伪影，要在肺底部用附加软滤过板的方法[2]。或调节视野大小，使肺底与肝膈面处密度趋于一致，DSA连续采集至出现动脉期，实质期、静脉期的图像，适时运用“路径图”技术进行超选，避免过多的辐射。技术人员严格执行各项操作规程及造影程序，配合医生于术前、术中做好高压注射器的质控工作。根据造影部位和医生的要求进行造影参数的选择，术中认真观察医生的每一步操作，准确理解医生的意图，适时为医生选定参考图像，作好“路径图”的设置[2]。严密观察病人情况，并训练病人屏气，配合技师进行图像采集。
3.2 减少消除患者本身因素造成的伪影是DSA技术中的基本要素 患者在DSA检查过程中的自主和不自主运动，如移动、吞咽、心脏搏动、呼吸和肠蠕动等，是形成移(运)动伪影的主要原因，为此，首先于造影前对患者作细致的思想工作和谈话，告知患者造影之程序以消除其恐惧感，或提醒其注入造影剂后咽部有热感，暂勿做吞咽动作等，对于胸腹部DSA检查患者，术前应反复做“屏气”训练，对于精神紧张、躁动不安或年幼儿童除应注意上述各项外，还可以采取下列措施：给予镇静剂或适当麻醉，应用副作用(疼痛、热感、不适)少的非离子型造影剂和尽可能地缩短造影时间[2]。
3.3 造影剂(对比剂)使用 由于对比剂的渗透压、黏稠度，对比剂的毒性以及给药时的浓度、剂量、流速和注入部位均可导致病人不同程度的过敏反应甚至危及生命，同时这些因素也影响着显影部位的清晰度[3]。因此正确选择对比剂类型、流速及注射方式很重要。特别是支气管动脉、脑动脉DSA、病重、高龄、高敏、难以合作的患者应首选非离子型对比剂。流率选择依据是导管先端所在的靶血管的血流速度，一般流率应等于或略小于其血流速度，流率低于血流速度时，造影剂将被血液较多稀释，流率过大，将增加血管内压力，血管有破裂的危险。另外，还应考虑血管病变的性质，如广泛夹层动脉瘤、室壁瘤或脑出血等病例，应采用较低流率为宜。总之，流率的大小取决于注射压力、线性上升速率(斜率)、导管的半径和长度以及造影剂的黏稠度等。
3.4 投照条件选择 每帧图像所用X线剂量的大小在一定范围内与空间分辨率和对比分辨率成正比，在不曝光过度的情况下，应尽量选择较高的曝光条件，但不能有“强透过区”，更不能有“未透过区”。尽量缩小光栅、减少投射野和使用小径影像增强器输入野等，减少散射线和量子噪声、提高图像之信噪比和分辨率，尽量缩短照体与影像增强器输入野间距(OID)并将中心线对准感兴趣区，防止图像放大、失真和模糊[4];曝光前充分应用曝光测试功能，使兴趣区(ROI)获得最优化的曝光条件。
3.5 密度补偿 在使用机器上滤过装置仍无法使照体密度均衡时，可根据需要采用塑橡胶泥、面袋或3～5mm不同铅当量的铜铝板进行遮挡，以保证获得理想的曝光条件。如胸部组织密度差异大，是进行密度补偿的关键部位，遮挡时应与心缘重叠1～2cm，否则仍会出现“强透过”。对位时纵隔要居中，若一侧肺野位于视野内，挡板过度内移才能遮挡整个肺野[4]。挡板外围过厚会形成“未透过”。
3.6 减影方式、帧频 一般部位(头部、腹部)的DSA采用脉冲成像方式(PI)采集图像，采集帧率常规为3帧/s(周边血管)，由于单位时间内摄取帧数少，每帧造影剂浓度和X线剂量较高，噪声相对较小，所以对比分辨率高。对于胸部，为了消除心脏搏动性伪影一般应选择曝光脉宽较窄的脉冲方式[5]，采集帧率不能低于10帧/s。
3.7 幅射剂量限制 在DSA检查中，选择脉冲速率越小，辐射剂量越低，在不影响诊治效果的前提下，既要保证图像质量，也要使术者和患者应尽量减少辐射剂量，对于X线球管的负荷及机器的使用寿命也有好处，所以也要尽量缩短曝光时间，减少无谓照射[6]。
3.8 图像后处理 合理应用DSA的后处理功能。①利用调试窗宽窗位、边缘增强技术，改善图像对比度、清晰度、灰雾度，从而提高图像质量;②利用更换蒙片、移动像素的方法，弥补在曝光时因病人屏气不好或肠蠕动产生的移动性伪影、噪声对图像质量的影响;③通过积分蒙片、空间滤过[4]等技术进行处理。
3.9 检查失败原因分析 ①病人合作：烦躁、神志不清或屏气困难(图3);②生理及病理因素：先天性解剖变异、老年性血管扭曲、手术及创伤引起的解剖变异使造影失败;③操作者对机器使用不当等原因;④造影剂量不足或速率选择不当，脉冲曝射时未能捕捉到靶血管清晰影像;⑤机器故障。
综上所述，虽然在介入技术中影响DSA质量的因素很多，但只要从根本上入手，通过熟练掌握机器功能、分析图像，有针对性地克服不足、总结经验就能让DSA质量再上一个台阶。【参考文献】
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