神经内科临床经验总结

第一篇：神经内科临床经验总结

神经内科临床经验总结 急诊碰到急性意识障碍的患者，脑中不能只想到脑血管病，要注重鉴别诊断，可以考虑VITAMINE原则即Vascular reason 血管因素Infection 感染Tumor 肿瘤Alzheimerdisease 阿尔茨海默病metabolism 代谢Inheritance 特发性癫痫等，遗传疾病Nutrition 营养E 内分泌；2 对于后循环供血不足引起的眩晕，用天麻素１０毫升及丁咯地尔注射液０.２联用７日，晚上１０毫克西比灵胶囊口服，限制病人活动，大部分眩晕病人症状都得到缓解； 四周性眩晕时，经常使用盐酸倍他司汀联合非那根，效果很好，具体查药物说明书：倍他司汀是H1受体兴奋剂，而非那根是H1受体阻滞剂，那么两者合用的机制是什么？我的个人意见是：倍他司汀扩张血管，改善循环；非那根在此处起镇定作用。在我的工作经验中，安定的效果更好一些，既镇定又是前庭神经元抑制剂，效果不错，理论上说的过去； 4 入院时切记一定要查5大常规：血常规尿常规便常规心电胸片，可以减少许多不必要的医疗麻烦。

嗝逆患者我们常规用巴氯芬（脊舒）20mg（两片）临时口服，效果很好； 诊断偏头痛时特殊是单侧头痛较厉害时一定要看瞳孔轻压眼球排除急性青光眼必要时眼科会诊 在临床工作中常常会遇到呃逆患者，这时候很多的医生可能会想到给予氟哌啶醇治疗。然而较大剂量的氟哌啶醇在患有心脏病的患者中，可能会导致恶性神经阻滞综合症的可能。所以应用此药，须在充分了解患者心脏前提下使用； 7 脑血管病慎用硝普钠和硝酸甘油，原因是：（1）血压降低后引起大脑灌注不足；（2）颅内血管扩张加重颅高压。使用硝普纳应严格控制剂量，密切察看血压变化。药液配置后存放时间不能超过四小时。关于脑血管病急性期应用硝酸甘油的问题：请认真阅读硝酸甘油的说明书，颅内压增高者为禁忌症！脑血管意外病人补液少用糖水：脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积加重脑损坏；脑血管意外病人合并心衰的不能用甘露醇脱水，输快了加重心衰输慢了不管用； 对于有房室传导阻滞者有骨髓抑制史者禁用得理多； 降压药的几种不良反应：β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂单用或联合应用时可能导致心脏抑制；ACEI常见的不良反应为低血压，而且不能与保钾利尿剂长期合用；硝苯地平缓释片可能会引起患者显现双下肢水肿；利尿剂、β受体阻滞剂对血脂、血钠、血糖、血尿酸的代谢会有影响。心衰病人应用地高辛时合用立普妥会增加中毒风险；西比灵与钙拮抗类降压药物临床上不应同时使用； 胞磷胆碱慎用于肝功能异常的患者； 12 银杏达莫可诱发哮喘； 治疗急性脑出血，出血6小时内谨慎使用甘露醇！奥扎格雷在血压200以上是禁忌症，神经科病人合并高血压最常见，使用时留意！！15 应用胃复安应向患者交代可能出现锥体外系症状； 16 应用卡马西平应向患者交代可能出现头晕等； 17 应用喹诺酮类药应注意过敏和精神症状出现； 18 应用茶碱类要应注意心率增快和震颤等； 应用硝酸脂类药、钙离子拮抗药、双密达摩等有些患者会出现头疼； 20 癫痫患者应注意有无尿毒症、药物中毒； 21 糖尿病患者不能应用低分子右旋糖酐 低分子右旋糖酐应做试敏； 两性霉素应用时要避光，注意缓慢滴注，肾功能破坏和电解质紊乱是最常见的副作用，尤其是顽固性的低钾血症，注意检测血钾变化及补钾； 癫痫患者慎用青霉素、喹诺酮类药物、胞二磷胆碱等具有高兴作用的促代谢药物； 24 卡马西平引起皮肤过敏随不是很常见，但一旦出现严峻而处理起来较麻烦，持续时间较长，严重的病人会引起剥脱性皮炎，甚至死亡，所以首次应用时要叮嘱病人如有起皮疹要及时停药，并到医院就诊卡马西平很轻易引起头晕，平衡障碍，但往往为一过性的，所以首次应用时可以减半使用，尤其是老年人；首次使用卡马西平的病人要交代肝功损害和骨髓移植副作用，并嘱咐其1月后复查肝功和血常规； 应用氟哌啶醇、维思通等种抗精神病药物因为有封闭多巴胺受体的作用而引起帕金森样的症状；利血平（包括含利血平的各种降压药）因为耗竭多巴胺亦可以引起帕金森症状； 26 体重增加、嗜睡、椎体外系副作用用是西比灵的三大副作用； 27 奥扎格雷钠说明书明确指出与阿司匹林合用，应当减少剂量； 阿托伐他汀等他汀类药物切忌不能与贝特类（如吉非罗齐）合用，大大增加发生横纹肌溶解的风险； 阿托伐他汀不用于脑出血的病人，因为可能影响血小板功能； 使用卡马西平一定要向病人告知发生致命剥脱性皮炎风险，知情同意，然后签字； 31 美多巴禁用于消化性溃疡病人青光眼；

甘露醇禁用于活动性脑出血，说明书明确指出的。但是活动性脑出血比较难判定； 33 硝酸甘油禁用于颅内压增高的病人(比如脑出血)，因为有可能导致颅内压进一步增高； 34 头晕病人诊断不明，记得让耳鼻咽喉科会诊，特殊注意良性发作性位置性眩晕可能； 35 避免一个病人使用两种或者以上中药针剂；

肌肉病和周围神经病的患者在血氧下降的时候不用呼吸激动剂； 37 倍他司汀注意哮喘的病人慎用；

乳癌患者不能用多蕃立酮和甲氧氯普胺；

双氢麦角碱片的禁忌症很多，比如心动过缓禁用，不能和美多巴合用； 40 玻立维不与PPI类药物合用，会减弱抗血小板的效果；

青光眼，包括非急性青光眼禁忌常用的镇静药物、多巴胺、抗抑郁药物！42 抗病毒的更昔洛韦对白细胞的抑制作用超过阿昔洛韦！使用时勤查BR！

黛力新是常用的抗抑郁药物，能够减少躯体化症状的主诉，禁用与心脏束支传导阻滞、心梗、以及两周内使用过单胺氧化酶抑制剂的患者！44 丁咯地尔在传导阻滞、心绞痛、心梗时禁用!

第二篇：临床经验总结

从六经辨证应用续命汤治疗急慢性中风

中风及后遗症是中风病致死、致残的主要原因，因此，最大限度地减少中风后遗症危害，加快其康复对提高中风患者的生活质量有很大意义。《古今录验》续命汤及类方在唐宋以前是治疗中风的主要方药，但随着中风‚内风学说‛的兴起，续命汤类方渐渐失去其在中风治疗中的地位。

通过文献温习、临床实践，感觉应重新认识续命汤及类方的历史地位，使其更好地应用于临床，造福中风患者。

续命汤类方曾为中风主方

续命汤最早见于《金匮要略〃中风历节病脉证并治第五》附方引《古今录验》治：‚中风痱，身体不能自收持，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧……并治但伏不得卧，咳逆上气，面目浮肿。‛方用麻黄、桂枝、当归、人参、石膏、干姜、甘草各三两，川芎一两，杏仁四十枚组成。对于《金匮要略》录《古今录验》之续命汤有人认为非仲景之方，而是宋代校勘时所加，张景岳则执此观点，其在论述续命汤时说：‚按历代相传，治中风之方，皆以续命等汤为主，考其所自，则始于金匮要略，附方中有古今录验续命汤，然此必宋时校正之所增，而非仲景本方也。‛

然而，东晋《范汪方》记载的续命汤云：‚风痱方，又续命汤，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知人……方: 甘草(炙)、桂心、当归、人参、石膏(碎，棉裹)、干姜各二两，麻黄(去节)三两，川芎一两，杏仁(去皮、尖)四十枚，右九味口父咀，以水一斗，煮取四升……是仲景方，本欠两味。‛其组成、主治证候、用法及禁忌，皆与《古今录验》所录续命汤相同，并指出该方本是仲景方。

此后至隋唐以来在续命汤的基础上，乃有小续命、大续命、西州续命等，均以中风为主治矣，如《胡洽方》同时记载有大续命汤、小续命汤、西州续命汤，主治病证同为风痱，也与《范汪方》一致。看出续命汤及类方，乃是唐宋以前治疗中风之主方，在巢元方等《诸病源候论〃风病诸候》、孙思邈《千金要方〃卷第八〃诸风》、王焘《外台秘要》及宋代方书如《和剂局方》等均有体现，其病因多强调中风乃多感受外来风邪所致，其治法方药亦多温燥祛风之剂，如大、小续命汤，大秦艽汤等，其效果诚如孙思邈把‚古今大小续命汤‛录入到《千金方》之中时对其治疗中风奇效推崇备至，曰‚大良‛、‚甚良‛、‚必佳‛，曰‚诸风服之皆验‛，评价如此之高，绝非偶然。

从元代以后，中风病因学说，渐渐以内风为主，并分‚真中风‛，‚类中风‛，《医经溯洄集〃中风辨》说道：‚殊不知因于风者，真中风也；因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。‛《医略十三篇》：‚真中风者，真为风邪所中。证见猝然倒仆，昏不知人，或口眼歪斜，半身不遂，舌强不能言。外见寒热等六经形证者，治以疏解风邪为主，用小续命汤加减；内有二便不通，形气尚盛者，治以通利为主，宜三化汤或局方麻仁丸；外无六经之形证，内无便溺之阻隔，仅见口眼歪斜，言语不利，或半身不遂等症者，宜养血祛风，用大秦艽汤加减。‛提到了中风见六经寒热之形证者治以小续命汤。

受中风内风学说的影响，唐宋以后用续命汤治疗类中风及后遗症渐近消失，其原因，除受外风学说影响外，亦未认真解读六经及病证，对于六经之形证，单纯理解为伴有寒热之表证方为六经之形证，因此，千百年来，对于中风之六经形证伴有寒热表现者，应用续命汤及类方多以疏风散邪为其主要功能，渐渐失去了其在中风尤其是后遗症中的治疗作用。

细考中风后遗症伴有肢体活动障碍者，很少有从六经论治，殊不知，仲景创六经学说，不独论治伤寒，亦通论杂病，中风类中风者乃杂病者，张介宾说：‚经脉者，脏腑之枝叶，脏腑者，经络之根本。知十二经之道，则阴阳明，表里悉，气血分，虚实见……，凡人之生，病之成，人之所以治，病之所以起，莫不由之‛。

查‚续命‛为名的方剂（大续命汤、小续命汤、西州续命汤）等共有20余首，其组成大致 ：（1）温阳宣通 ：麻黄、桂枝、细辛、附子等；（2）养血活血类：当归、川芎、芍药；（3）补气类：人参、白术、甘草；（4）寒凉类：石膏、黄芩等。虽然各续命汤组成有所不同，但各续命汤组成中均有合有麻黄汤意（麻黄、桂枝、杏仁、甘草），从诸续命汤组成看此方大义乃既辛温发散，亦温里通阳、温中补虚、活血化瘀，其不单治疗外风、亦通治中风之表里、寒热、虚实之证。

对于续命汤应用于中风后遗症，毛进军教授对此之认识尤其特别，指出中风后遗症见肢体功能障碍者，病位在表，在六经之太阳，乃太阳经脉之气失其舒展，瘀血阻络，经脉拘挛，因此，续命汤温阳发散、活血化瘀、使太阳经气舒展，经脉畅通，肢体拘挛得以解除，因此，从另一方面，中风后遗症肢体功能障碍，尤其是肢体拘挛者，亦可以认为乃中风六经形证之另一表现，认识和拓宽中风六经形证之表现，对扩大续命汤的治疗范围，尤其是应用于中风后遗症有很大的指导意义。

续命汤在中风中的应用，在唐宋以前外风学说为主时代很风靡，殊不知，在清代，陈修园在《医学三字经》亦明确指出 ‚人百病，首中风，骤然得，八方通，闭与脱，大不同，开邪闭，续命功‛。可见，在清代，对于续命汤治疗中风，仍在用，对此，清〃姜天叙所解释:‚有用乌、附、羌、防为主者，取其流通经络。盖痰火风湿瘀滞，若非先以雄健之品为之向导，莫能开也，纵观续命汤及其类方组成，后世看之，奇特难明‛。

近代川中名医陈鼎三评价续命汤云：‚此方有不可思议之妙，非阅历深者不可明也。‛当代广东名医黄仕沛对续命汤及类方体会颇深：‚此方寒温补散组合，世人多觉此方奇特难明，但临床上疗效又往往立竿见影。‛ 又说‚续命汤乃一首‘千古奇方’，用之得当，效如桴鼓。

由于历代对中风的认识有异，对续命汤也是毁多于誉，成了‘千古冤案’。‛ 随着经方学派的兴起，火神派亦大行其道，冷僻经方‚续命汤‛再次唤起人们的重视，刘启华总结续命汤有活血、熄风、清热、醒神、宣畅气机等功效，中风之患，不论急性慢性，皆有瘀血，《内经》云‚寒则泣不能流，温则消而去之‛，张璐‚大抵血气喜温而恶寒‛，正所谓瘀阻之血，非温不通，山西晋中名医高允旺对此应用最多，其学术观点主要体现在其所著《脑病心悟》。

李可老先生对于续命汤治疗中风总结为‚中风危证不避麻，活血化瘀效莫及‛，受此观点影响，现已有经方临床家把续命汤广泛应用到急性脑血管病、中风后遗症、癔病性瘫痪、周期性麻痹、格林巴利综合征、急性脊髓炎、帕金森氏综合征等病的治疗中，并收到良好的疗效。

我科在陕西中医学院附属医院脑病科跟随张效科教授学习后在我科应用：效果明显。现在我科临床应用观察疗效。

临床表现：口眼歪斜，言语不利，或半身不遂，肢体拘挛不收，-------硬瘫，恶寒、发热，舌质暗红，苔薄白或黄，舌下静脉曲张，有瘀点瘀斑，脉细涩、沉弦或结代。

温阳活血，宣痹通络（阳）； 方用续命汤《古今录验》化裁。

处方：生麻黄15g，桂枝20g，当归20g，党参30g，干姜6g，川芎30，杏仁10g，川牛膝30g，鸡血藤30g,威灵仙20g，茯苓30g，姜黄20g，萆薢20g，黄柏15g,炙甘草10g，大枣6枚。7剂，水煎服，嘱患者每晚9点前服完。

麻黄是主药，一味麻黄体现了中医治疗中风的整体治疗思路及治法，对于中风病，不论急性慢性，都可以应用续命汤治疗，对于中风之疑难顽症，益气活血力尚不及，需以温阳活血、温阳宣通方能收功，亦不必拘泥于中风有寒热形证方能应用，其肢体表现尤其是肢体拘挛者亦应认为是中风六经形证，尤其是太阳经脉之气血瘀阻之证，应用续命汤及类方乃为正治。

旋覆代赭汤治疗呃逆经验整理

陕西省名老中医王金全经验总结

呃逆为临床常见症状，不仅见于脑病科，然消化内科，外科该症亦常见。祖国医学早在内经中亦有相关记载。《内经》中记载的“哕”即指呃逆；《素问.宣明五气》说：“胃为气逆，为哕。”《灵枢.口问》说：“谷入于胃，胃气上注于肺，今有寒气与新谷气，俱还入于胃，新故相乱，真邪相攻，气并相逆，复出于胃，故为哕。”《素问.宝命全形论》日：“病深者，共为哕。”早已认识呃逆病机为胃气上逆，还认识到呃逆发病与寒气及胃、肺有关，并认识到呃逆是病危的一种征兆。治疗方面，早在《灵枢.杂病》说：“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已；无息，而疾迎引之，立已；大惊之，亦可已”。《金匮要略》中将呃逆分为三种：一为实证，二为寒证，三为虚热证。宋代陈无择在《三因极－病证方论.哕逆论证》中说：“大体胃实即噫，胃虚即哕，此由胃中虚，膈上热，故哕”此指出呃逆与膈有关。元代朱丹溪始称之为呃，《格致余论.呃逆论》中说：“呃，病气逆也，气自脐下直冲，上出于口，而作声之名也。”明代张景岳进一步把呃逆病名确定下来，如《景岳全书.呃逆》说：“哕者，呃逆也，非咳逆也；咳逆者，咳嗽之甚者也，非呃逆也；干呕者，无物之吐，即呕也，非哕也；噫者，饱食之息，即嗳气也，非咳嗽逆也，”并指出，大病时“虚脱之呃，则诚危之证”。明代秦景明《症因脉治.呃逆论》把本病分为外感、内伤两类，颇有参考价值。清代李中梓《证治汇补.呃逆》对本病系统地提出治疗法则：“治当降气化痰和胃为主，随其所感而用药。气逆者，疏导之；食滞者，消化之；痰滞者，涌吐之；热郁者，清下之；血瘀者，破导之；若汗吐下后，服凉药过多者，当温补；阴火上冲者，当平补；虚而夹热者，当凉补。”

旋覆代赭汤是张仲景所著《伤寒论》方，主治汗、吐、下后表已解而中气受伤，痰湿不化，胃气因虚而上逆，以致心下痞硬，噫气不除之证。尤怡《伤寒贯珠》“伤寒发汗、或吐或下，邪气则解。而心下痞硬，噫气不除者，胃气弱而未和，痰气动而上逆也。旋覆花咸温，行水下气；代赭石味苦质重，能坠痰降气；半夏、生姜辛温，人参、大枣、甘草甘温，合而用之，所以和胃气而止虚逆也。”方中以旋覆花之下气涤痰，代赭石之重镇降逆为主药，佐党参、甘草益气养胃，半夏、生姜化痰降逆，大枣调脾胃益中气。此方不仅应用外感热病后痰浊中阻，虚气上逆之症，内伤杂病中如反胃呕吐、呃逆、脘痛、痞胀、噫气、痰饮、哮喘、梅核气等症，由于中气虚弱，痰湿偏胜，肝气上逆者，随证加减使用，亦多有效。此外，如肝气肝阳并亢的高血压、眩晕、胸胁痛、心悸怔惊等症；肝气入络而致腰痛不能俯仰；吐血、衄血而见肝经气火上逆者，以及妊娠呕吐，余常选用旋覆花、代赭石二味为主，辨证施治，每获良效。

方中原治伤寒发汗后，又误用吐、下，表证虽解，却出现心下痞硬，噫气不除者。析其病机，乃吐、下之攻伐，胃气受伤，转输无力，遂使津凝为痰，浊邪留滞，阻于中焦，而病心下痞硬、胃气上逆，故噫气频作，或反胃呕逆。呕吐涎沫，舌苔白滑，乃痰浊内阻之证；舌质淡，脉弦而虚，为中虚气滞之象。此证以脾胃气虚为本，痰阻气逆为标，临床表现虽然虚实互见，但以气逆痰阻为主要方面。

现代研究，旋覆代赭汤能显著延长硫酸铜所致家鸽的呕吐潜伏期和减少其呕吐次数，与胃复安无显著性差异，表明旋覆代赭汤有较好的止呕作用，且其作用与胃复安相当；另据研究，本方对某些病理状态下小肠运动有一定的促进作用，其作用机制可能与抑制交感神经功能有关。

临床主要用于胃神经官能症、慢性胃炎、胃扩张、胃及十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、神经性呃逆、癔症、眩晕等辩证属于胃虚痰阻气逆者。本方还用于防治恶性肿瘤化疗的呕吐反应。宝鸡市名中医王金全主任医师常以此方治疗卒中后呃逆以及临床杂病之呃逆病例，每每奏效，现将其诊治经验总结如下：

（一）肠胃道疾病如溃疡病、神经性胃痛、胃神经官能症、胃扩张、幽门痉挛等症，其病机如由脾胃中气虚衰，痰湿内阻，肝气上逆者，每多有噫气、腹胀、脘痛、呕恶等症候。如见畏寒便溏纳减、苔白腻、脉濡软、气短、乏力者，可在本方中加入白术、桂枝，如见水饮上逆、泛吐清水痰涎者，再加吴茱萸、茯苓、泽泻；如见苔黄舌质红，口苦脉弦等偏热证候者，加左金丸、瓜蒌、竹茹，就是旋覆代赭汤合小陷胸汤之意。如辨证系胃阴不足，肝气有余者，脉多弦细，舌质多红而少苔，可于本方中除去姜，加石斛、麦冬、料豆、白芍等养胃阴柔肝降逆；若兼见大便干结成粒状，2、3日或4、5日才得一行，此乃血虚肠燥，可加入生当归、生赤芍、火麻仁、瓜蒌仁等养血润肠，不宜用苦寒攻下之剂，以图一时之快，而使阴液更耗。

（二）梅核气多由肝气偏亢，痰湿内停所致，可用本方加入苏梗、川厚朴、陈皮、茯苓；其证也有肝阴虚而肝气有余者，则于本方除生姜、半夏，加入石斛、白芍、料豆、蒺藜、竹茹、佛手等药。

（三）头胀、头痛、眩晕、耳鸣等症，辨证如系肝气挟肝阳并亢，余每在滋阴柔肝潜阳药中，参用旋覆花、代赭石二味。如兼噫气上逆者用之更验。高血压而兼见上述症状者，亦可在平肝潜阳药中，加入代赭石、牛膝，以收镇逆潜降之功。耳源性眩晕，余亦常用代赭石配伍蒺藜、磁石、杞子、珍珠母等，如有痰热见证者配合温胆汤施治，每获良效。

（四）心悸怔忡不寐等症，如由于心阴不足、肝气肝阳两亢者，余常用甘麦大枣汤，或补心丹中加入旋覆、代赭二味，如证见心气心阳衰而冲气上逆者，则于桂枝甘草龙骨牡蛎汤中参用旋覆代赭汤，药后如见矢气频转，则症状每亦随之缓解。

（五）病后或高年呃逆不止，每见气阴两虚，胃气因虚而上逆，余每用旋覆花、代赭石二味加入党参、石斛、白芍、甘草、刀豆、柿蒂等药中。如见胃气虚而挟有痰湿者，则用旋覆代赭汤加刀豆、柿蒂、茯苓、陈皮、枳壳等，偏于寒者再加丁香、桂枝，偏于热者再加左金丸、竹茹。

（六）慢性肝炎如见噫气胁痛之证，可于调摄脾胃疏肝和络活血之剂中加入旋复花、代赭石以治，效果良好。

（七）肝气入络而致突然腰痛不能俯仰转侧，其病机每因肾气本虚，随着咳嗽或岔气后，肝气窜络，如用活血行瘀利气止痛之剂不效，可用旋覆、代赭二味加入枸杞子、杜仲、川续断、狗脊等补益肝肾，桃仁、当归、赤芍、制乳香没药活血利气，每获效果。

（八）几点体会：

1、王老在内伤杂病中运用旋覆代赭汤及旋覆花、代赭石二药，主要是抓住“肝气上逆”的这一病机，用以镇逆降气，往往肝气下降后，肝阳肝火每亦随之潜降。这点是从“气有余便是火”，“阳从气化”，“气为血帅”等理论中领悟出来的。

2、肝气与肝阳亢逆的成因，虚实都有，虚者每为肾阴不足，或营血亏耗，以致肝失所养、上升。也有因七情所伤、肝郁不畅所致。旋覆花、代赭石能镇逆平肝，药性和平而不伤正，虚症实症都宜，如配合滋肾柔肝，调血和胃之剂，既滋肝肾又降肝逆，起着相辅相成作用。

如由情志所伤，肝失条达而致的肝气上逆，用逍遥丸、四逆散、越鞠丸等效果不显者，可用旋覆代赭汤加减施治，每能获效。

3、旋覆花、代赭石的剂量，一般旋覆花6g至9g 代赭石30g左右，因赭石质重，石质重，剂量过轻则不效。代赭石是否煅用？张锡纯主张生用。也有认为潜降镇逆宜生用，收敛止血宜煅用。王老认为无论镇逆或止血都以煅用为好。煅后潜降镇逆作用不减，并且药性易于煎出，药汁比较清，而生赭石药汁混而难吃，故以煅用为宜。

4、禁忌 胃虚有热之呕吐、呃逆、嗳气者不宜使用本方。因方中代赭石、半夏有降逆作用，妊娠呕吐者不宜用之。

5、使用注意 服药时以少量频服为佳，可预防服后吐出。若顽固性呕吐，服药入口即吐者，可用灶心黄土或芦根先煎取汁，以药汁煎其他药。

1.方源：

补阳还五汤出自清代王清任《医林改错〃卷下〃瘫痿论》。2.方名来源：

王氏将人体阳气比拟为有十成，“分布周身，左右各得其半”。若亏五成还剩五成，十去其五则气亏，归并一侧则半身不遂，故创用本方，使气足、血行、瘀去、络通而“还五”，气行周身则“十全”。故方名为“补阳还五汤”。3.主治：

此方治半身不遂，口眼歪斜，语言蹇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁。舌暗淡，苔白，脉缓。（原书无）。4.临床应用：

初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四、五剂后去之，如先有入耳之言，畏惧黄耆，只得迁就人情，用一、二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两？两剂服五、六日，每日仍服一剂。如已病

三、两月，前医遵古方用寒凉药过多，加附子四、五钱。如用散风药过多，加党参四、五钱，若未服，则不必加。此法虽良善之方，然病久气太亏，肩膀脱落二、三指缝、胳膊曲而搬不直、脚孤拐骨向外倒，哑不能言一字，皆不能愈之症。虽不能愈，常服可保病不加重。若服此方愈后，药不可断，或隔三、五日吃一付，或七、八日吃一付，不吃恐将来得气厥之症，方内黄耆，不论何处所产，药力总是一样，皆可用。

5.组成：

黄芪 生，四两[120g]

当归尾 二钱[6g]

赤芍 一钱半[5g]

地龙 一钱[3g]川芎 一钱[3g]

红花 一钱[3g]

桃仁 一钱[3g]

用法 水煎服。

6．方解：本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼喁斜，正如《灵枢〃刺节真邪第七十五》所言：‚虚邪偏客于身半，其人深，内居荣卫，荣卫稍衰则真气去，邪气独留，发为偏枯。‛气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓‚因虚致瘀‛。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。全方的配伍特点是：重用补气药与少量活血药相伍，使气旺血行以治本，祛瘀通络以治标，标本兼顾；且补气而不壅滞，活血又不伤正。合而用之，则气旺、瘀消、络通，诸症向愈。

7．方歌：补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。

8．功用： 补气活血通络。9．心得：

1）从补阳还五汤重用黄芪补气而言，是历代治疗杂病中风方所未曾见。我们复习古代医药文献，在治疗中风的某些古方中，也有方内用黄芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方，但方内黄芪只是一般用量，并不加大剂量、改变治则，而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪，他认为半身不遂等证“亏损元气，是其本源。”此方又有多种活血通络药，亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤，从立法、遣方、用药等方面，均有其学验、临床特色。

2）在此方运用中，患者如确诊为脑梗塞，黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减，先予试用)，活血通络药可适当加量；如果是脑出血，黄芪用量不宜超过30克，活血通络药亦宜适当控制，应该在处方中加入化瘀之品，如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血，虽同属杂病中风，而在治疗方面应同中有异。

3）本方证以正气虚为主，故用生黄芪量宜重（从30～60g开始，效果不显再逐渐增加），祛瘀药宜轻。加减变化：本方生黄芪用量独重，但开始可先用小量(一般从30-60g开始)，效果不明显时，再逐渐增加。原方活血祛瘀药用量较轻，使用时，可根据病情适当加大。若半身不遂以上肢为主者，可加桑枝、桂枝以引药上行，温经通络，拟“枝类走肢”之意；下肢为主者，加牛膝、杜仲以引药下行，补益肝肾；日久效果不显著者，加水蛭、虻虫以破瘀通络；语言不利者．加石菖蒲、郁金、远志等以化痰开窍；口眼喁斜者，可合用牵正散以化痰通络；痰多者，加制半夏、天竺黄以化痰；偏寒者，加熟附子以温阳散寒；脾胃虚弱者，加党参、白术以补气健脾。

4）煎服法：水煎服,日1 剂,早晚饭后1h 分服,并嘱患者避风寒,注意保暖。一般煎法应改为久煎浓煎。服药后才能病情明显改善。使用注意：使用本方需久服才能有效，愈后还应继续服用，以巩固疗效，防止复发，王氏谓：‚服此方愈后，药不可断，或隔三五日吃一付，或七八日吃一付。‛

5）《岳美中医话集》：补阳还五汤是王氏以补气活血立论治病的代表方剂，方中选药精，配伍当，动静得宜，主次分明。主药黄芪用以培补已损失之五成元气，药量达四至八两，助药归、芍、芎、桃、红、地龙辅黄芪流通血脉，化瘀行滞，每味仅在一至二钱之间，其总量为七钱半，是主药的五至十分之一。适用于中风右半身不遂，神智清醒，右脉大于左脉，重取无力，舌苔右半边尤白，舌质淡，动转困难，属于气虚不运者。此方对左手不用者疗效较差，黄芪用量不足一两无效，而且原方服后还可能有发热反应，使用时应予注意。

6）补阳还五汤特别是其中的黄芪，一定要谨慎使用。本方补气益元复阳还五为主，兼能熄风祛瘀化浊通络。若中风半身不遂属阳亢阴虚之类则在当禁之例。即使属气虚血瘀浊滞，也不能孟浪从事。王清任在所制方后谓：“先用一二两，以后渐加至四两，至微效时，日服两剂，岂不是八两”。“渐加”两字甚有深意。临案若不“渐加”而贸然投足240g，后果如何实难预料。一个“渐”字，注足了王清任用黄芪的经验和教训，充满了审慎再三而后放胆使用之意。中风后半身不遂等症，毕竟属沉疴痼疾，诚王清任所谓“此法虽良善之方，然病久气太亏……皆不能愈之症”，非常病用非常药，在初投小效，而总体病机未变时，就须放胆加量，获效方休。不难看出，王清任所云“渐加”之“渐”，以及后面的“日服两剂，岂非八两”所包含的“胆大心小、智圆行方”，实是医者临症之准绳。

10．【禁忌】中风正气未虚或阴虚阳亢，风、火、痰、湿等余邪未尽者，均忌用。

为什么重用黄芪

脑出血和脑梗塞黄芪应用有什么区别 黄芪用量如何掌握

对左侧肢体或右侧肢体偏袒，补阳还五汤有何区别 黄芪使用要体现：逐渐加量之意 煎服法要有讲究

2015.2.9订稿

半夏白术天麻汤临床治验

中医有个同病异治和异病同治说法。尤其是头晕可能是血压高，血压低，颈椎病，脑供血不足等许多病引起的。

头晕和痰饮有关。是属于津液的问题。津液和哪些脏腑有关？津液首先和肺 脾 肾三焦肝有关。肺为水之上源，脾胃为气血生化之源，肾为水之下源，肝是主疏泄。《内经》里有句话：诸风掉眩 皆属于肝。脾虚容易生化痰湿，脾的运化功能差，水液代谢障碍，就变成了痰饮水湿这四组。随着肝阳上扰清空，这就是风痰上扰的眩晕，这就是疾病的本质。而半夏白术天麻汤专为风痰眩晕而设，为治风痰眩晕的常用方剂。本方以眩晕，呕恶，舌苔白腻为证治要点，立法为燥湿化痰，平肝熄风。

半夏白术天麻汤出于《医学心悟》。《医学心悟》为清代程国彭所著，字钟龄，全书共五卷。总结了辨证施治的八纲、八法、因证立方，条分缕析，多为临床心得之语。

半夏白术天麻汤，共出现在5本医书中，1、《脾胃论》卷下;

2、《古今医鉴》卷七;

3、《医学心悟》卷三;

4、《脾胃论》卷下;

5、《奇效良方》卷二十五。此方别名：半夏茯苓天麻汤、白术半夏天麻汤、半夏天麻汤、半术天麻汤。

各家论述：

1.《脾胃论》：此头痛苦甚，谓之足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头旋，风虚内作，非天麻不能除，其苗为定风草，独不为风所动也;黄耆甘温，泻火补元气；人参甘温，泻火补中益气；二术俱苦温甘，除湿补中益气；泽、芩利小便导湿；橘皮苦温，益气调中升阳；曲消食，荡胃中滞气；大麦孽面，宽中助胃气；干姜辛热，以涤中寒；黄柏苦大寒，酒洗以主冬天少火在泉发燥也。

2.《医略六书》：脾气大亏，痰食滞逆，不能统运于中，故厥逆头痛眩晕不已焉。苍术燥痰湿以强脾；白术健脾元以燥湿；人参扶元补气，黄耆补气固中，天麻祛风湿以豁痰；泽泻泻浊阴以祛湿；神曲消食积开胃，麦芽化湿和中；茯芩渗脾湿；半夏燥湿痰；橘红利气和胃，生姜快膈散痰；黄柏清湿热，干姜温中气也，使气健脾强，则自能为胃行其津液，而痰厥自平，良远温服，俾痰化气行，则胃气融和而清阳上奉，头痛眩晕无不保矣。此温凉并济，补泻兼施之剂，为气虚痰厥头痛眩晕之专方。

【组成与方解】

半夏――燥湿化痰，降逆止呕

君 天麻――化痰熄风

白术――健脾燥湿

臣 茯苓――健脾渗湿

佐 橘红――理气化痰

甘草、生姜、大枣――调和脾胃

使 其病缘于脾湿生痰，痰阻清阳，加之肝风内动，风痰上扰清空所致。《素问·至真要大论》说：“诸风掉眩，皆属于肝”。风性主动，肝风内起，则头眩物摇；复因湿痰上犯，浊阴上逆，故眩晕之甚，自觉天旋地转，遂作呕吐恶逆。治宜化痰熄风之法。

方中以半夏燥湿化痰，降逆止呕；天麻平肝熄风，而止头眩，两者合用，为治风痰眩晕头痛之要药。李杲在《脾胃论》中说：“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”故本方以此两味一祛其痰，一熄其风为君药。以白术为臣，健脾燥湿，与半夏、天麻配伍，祛湿化痰、止眩之功益佳。佐以茯苓健脾渗湿，与白术相伍，尤能治生痰之本；橘红理气化痰，以使气顺则痰消。使以甘草调药和中，煎加姜枣以调和脾胃。诸药合用，共奏化痰熄风之效，俾风熄痰消，眩晕自愈。其中半夏有清半夏，姜半夏，法半夏，还有半夏曲。法是一种炮制方式，用石灰水炮制的。法半夏有燥湿化痰，还有健脾的作用。清半夏就是燥湿化痰。姜半夏有燥湿，降逆，止呕的作用。半夏曲也有健脾消积作用。

【主治】风痰上扰证。眩晕头痛，胸闷呕恶，舌苔白腻，脉弦滑等。

[临床运用]

1、随证加减 若痰湿偏盛，舌苔白滑者，加泽泻、桂枝以利湿化饮；若肝阳偏亢者，加钩藤、代赭石以潜阳熄风。现代常加减运用于治疗耳源性眩晕、神经衰弱引起的头痛，证属风痰上扰者。[加减法] 1）.若病人眩晕较甚者，可加入胆南星9 僵蚕10 2）.若头痛较甚者，可加入蔓荆子10 3）.兼有气虚乏力者，可加入党参15 黄芪18 4）.呕吐频繁者，应加入代赭石25 旋覆花10 5）.胃纳呆，舌苔白腻者，可加入白豆蔻10 春砂仁9 神曲10 6）.失眠多梦者，可加入远志10 夜交藤10 酸枣仁10

2、使用注意 对于肝肾阴虚，气血不足所致之眩晕，不宜应用。

3、现代运用 现代临床主要用于治疗耳源性眩晕、神经性呕吐、风痰头痛、脑血栓形成、癫痫、甲状腺囊肿、突发性耳聋、食道贲门失弛缓症、鼻窦炎、高血压病、癔病性失明等病症。

第三篇：临床经验总结

临床经验总结

1一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？

汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......2一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0.中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。

同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。检验也有强人啊。

2，一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。

3大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:“有无青光眼?”家属答“有三年了”大汗

4一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。

5刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。

6我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们给输液．可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．

7我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大

补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

8九年前，收治了本院一名职工，影像学表现为左肺舌叶环形不规则阴影，因为是本院职工，所以我拿着片子到省城找多名专家会诊，有说结核的，有说肿瘤的，其中一名教授说“右肺中叶病变肿瘤少见，多为结核或炎症，但左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，尽快手术吧。”并为我推荐了当年中华呼吸与结核杂志一篇文章，我看到了左肺舌叶病变近八成是肿瘤，但病人未采纳，采取了保守的抗结核治疗，结果半年后复查胸片心包转移了。去年再次收治一病人，50岁，有糖尿病，影像学表现为左肺舌叶近侧胸壁一斑片状不规则阴影，抗炎治疗无变化，我给她做了经皮肺活检，提示炎症，有了上次教训，我没死心，又请了一名三甲医院的教授做了第二次经皮肺活检，仍提示炎症并倾向于结核，那位教授给她开出了抗结核治疗一月复查胸片的处方，我仍没死心，说服患者家属将病人转往上海一家医院，又做了两次经皮肺活检，最后确诊肺腺癌，家属回来告诉我，就记住你那句话“左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，”所以在上海第一次经皮肺活检没结果，医生说换个方法再做一次时，我们一点都没有犹豫。

左肺舌叶病变要高度考虑肿瘤，9去年我在门诊大厅看到一胃痛病人,做完胃镜检查约20分钟.再拿药的过程中再次出现剧烈的胃痛.大汗.我检查时尖突下压痛明显,心率快,反复讯问病史否认有心脏病,但经过心电图检查确诊为心肌大面积梗死.建议高年龄病人心前疼痛或胃部疼痛建议先心电图检查.值的学习.10我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗 后来主任说明明有烂苹果味道嘛。一语惊醒梦中人！11我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？ 12我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面“发炎”了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过“对于不明原因的发热要想到传染病的可能”,于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!13我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲 2

取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。

14一位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。

15一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!16到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术，手术进行到一个小时，补液约1500毫升，看尿袋没尿，病人手术前刚排的尿，近2小时还是一点尿都没有，结合手术出血量和补液量（近2500毫升）觉得不对劲，随便的问下尿管的护士（医疗的改的护士）是否下的有问题，对方很不以为然，答下面就两个道还插错了，并且还拽拽尿管，说很紧，要是阴道就拽出来了，一下提醒了我，我叫台上膀胱叩诊，说有尿，换另一护士察看，晕，尿管下到阴道里了，重下，尿汹涌的出来了。

17我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。

18在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再“咯血”.想起来真是汗颜啊...............19一日夜班，有个患者胸闷气短 口唇手指发绀，端坐呼吸 呼吸急速 不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史 下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗 无效，请示带班主任，主 3

任查体 背部触诊 皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子

20一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血”,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以“消化道出血”急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者“吐出”的血非常新鲜,且小量持续的“呕吐”.向主任汇报,主任指示“仔细检查口腔”,结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊“扁桃体出血-扁桃体癌?”, 遂行手术治疗.术后血止.病理:扁桃体癌.体会:经验主义要不得.21曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享!22实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊

23抢救有机磷中毒时阿托品中毒的例子。一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。

经验：

1、不要过分相信家属MOD的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。

24明天我一个病人要出院了。83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句“她不会没吃饱吧？”陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。

25几天前一位20岁的学生，大量气胸，压缩95％，找外科会诊后，给予闭式引流，但过了几分钟患者诉胸闷加重，开始咳粉红色泡沫样痰，是压缩的肺突然复张引起了肺水肿，主任说就少交代了一句话，让放气时慢慢放，放一会用夹子夹一会儿。幸亏抢救及时，小命保住 4

了。

26以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

27曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸„”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现

28曾经见到一个病例：女，28岁，以“发热咳嗽七天，皮疹两天”为主述入院。查体：咽腔充血，肺部未闻及湿罗音。其家人怀疑是不是麻疹，但管床医生说大人哪有出麻疹的，未重视，治疗两天无效，并出现腹泻，请感染科会诊考虑为麻疹，专科治疗后痊愈出院。有些疾病表现不是非常典型，不能靠经验。

29读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。第二天早上交班，主任还表扬了我，说我观察仔细。我得感谢那个护士。没有她一句话提醒，我还在发蒙呢

30许多年以前到一位上司家串门,主家母亲已经是八十多岁的人了,坐在那里,言语不是很清,一些举动大家没有注意。大家玩耍闲时谈论家人，此时一位上级大夫说道，老人“脑梗”。开始大家没有反过神来，再一看老人，口角似乎有涎液流出，口角认真的看的确有点歪，一些神经体症已经是明显了，到院CT证实上级的诊断。就是大家不注意的时候，老师这么一眼就看出病，说明经验和学识，观察能力。对我启发很大，以后我也有些一眼技能。一些经验特别对大家有用。我的一位老师说，腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。的确临床上就常用上。

31病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者 5

原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。

32刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。

33毕业不久，在内科急诊工作，有一70岁老年男性患者，述关节疼痛，低热。体检见双侧腕关节红肿，上肢散在皮下结节，诊为风湿性关节炎。翌日偶查房时见有呼吸科主任来看熟人，偶请他顺便看过该病人。主任问过病史及目前考虑疾病后问偶，见过70岁才发的风湿性关节炎吗？

一语惊醒，敢紧查胸片，中央型肺癌。是肺性骨关节病。

34前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.35休克抢救时，不要紧盯着心电监测上的指标用药，一定要注意患者的酸碱失衡！——这是俺自己总结的，虽然是很简单的道理，但在转科过程中真是觉得这一点很容易被忽略。呼吸科大夫关注血气，其他科就不那么重视了。而在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了……，代酸纠正了，对升压药才能敏感。

36最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。从这一小事，我觉得凡事都不能想当然！

这是几年前的事了.一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.幸中学化学知识尚记得一点.那时医院不知何故没有氯磷定,只有解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.38一日到凌晨被叫到外科会诊：呼吸机反复报警！到达以后经过密切检查，无论呼吸模式

以及呼吸机管道未见明显异常，可是患者血氧监测有逐渐下降趋势。实在搞不明白就给上级医生打了电话，上级医生说：问护士是不是给予气囊放气了么？我一看，苍天，原来护士早晨给予气囊放气后忘了充气！

39刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。

40曾接管一位肺部感染患者，10年前曾有肿瘤手术史（具体什么肿瘤记不清了），入院治疗2周，症状基本缓解，唯有血象WBC一直在11000～13000之间徘徊，寻找别的原因没有结论，恰好科里有患者请上海中山医院专家会诊，顺便请专家看看，汇报病史，检查病人后，教授发言道：患者情况很好的，长期服用激素病人，血象可以升高的。一句话令我无地自容，这么简单的道理我怎么没有想到呢？（患者自手术后长期服用激素5mg/日）记忆太深刻了。41还是一位呼吸衰竭合并肺性脑病患者，病情危重，在住院治疗过程中又合并心衰，真是经历了千辛万苦，终于将病人从死亡线上拉了回来。住院治疗3周，终于可以出院了。在出院前一天，病人还在病房里开心的散步，但第二天早上查房，患者又出现呼吸困难症状，急忙再次加用呼吸兴奋剂和别的相关药物，是我药物减量太快还是别的因素？百思不得其解。恰好另一家医院同行来院办事情，中午共餐时提及此事，同行笑道：你想的太复杂了，这样的气候他肯定受不了的！我的眼前豁然开朗－－－病人出院当天气温骤降近10度，原因就这么简单！忍不住我敬了同行3杯酒。

42几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........43在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。

没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

44大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了.45在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”听得俺冷汗直冒，换了是俺，也不会当时就诊断急性肺水肿，立即处理啊。

46有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能.结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......

第四篇：临床经验总结

临床经验总结

（2007.4.27整理）

1、几天前在急诊室值班,抬来一个拔牙后流血不止的病人。病人面色苍白，明显的贫血貌。赶紧补液，对症处理。半个小时后出现抽搐。当时查双侧巴氏征阳性，而且神志不清。做CT有陈旧脑梗死。一起值班的一个大夫说了一句：查个血糖吧。结果出来了：1.8mmol/L.........2、刚参加工作时，每次看到呼吸衰竭患者，总感到他们的颜面很特殊，浮肿、呼吸困难、急促、两眼炯炯有神......，心中很是纳闷，有一日，老教授查房，自言自语道：“水汪汪的眼睛，呼吸衰竭，CO2潴留”，一句话令我眼前敞亮。

3、在神经内科进修时，两个主治医生，一个副教授管一个从消化内科转来的脑梗塞病人，一个很胖的老太太。梗塞症状逐渐好转了，但病人每次查房都说累，当时都认为是肥胖，梗塞后肌力未恢复，就没做处理。没过几天，俺转心血管了，听说那病人也转心血管了，心衰。晕...原来病人一直主诉疲乏，是慢性心衰的表现。

4、曾在读书的时候老师讲过一病例，一大口呕血的病人送到急诊科，请消化内科，年轻人，没腹部症状，排除，请耳鼻喉科，排除，请呼吸内科，排除.........在急诊科几乎搞了一个半小时，惊动了我们的副厅级的院长，还是束手无策.真是那个惨啦，病人家属都烦了，还在时不时大口呕血，最后一进修医生说了一句，要不请口腔科会诊一哈.当时还遭到值班医生的嘲笑，但也没办法了啊，还是请了.其结果是一颗蛀牙脱落，牙槽出血，口腔科用了2分钟就搞顶了.5、在心血管进修大查房时，老教授给俺们讲了个可怕的故事“一个优秀的医学生毕业了，在心血管独立值班了，晚上，一个病人心率快，呼吸困难，他去看了，听诊肺部无啰音，就没处理，观察病情。很快，病人双肺出现大量湿啰音，咯粉红色泡沫痰，急性肺水肿。抢救，病人还是死了。后来处理这件事，他说教材上说，急性肺水肿有大量湿啰音的...最后他没能留在该医院，调走了。”

6、有一次收住一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来主任说查一下甲状腺功能.结果系甲减，替代治疗后,病人苏醒，真受启发.......7、读研究生期间近日在胸外科值班。一名食管癌术后2天的病人，术后一直很平稳，胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液。量也不多。有咳嗽，但无咳痰带血，也无咯血。夜间突然出现咯血，为鲜红色带泡沫血痰。胃肠减压量2小时增加了200多毫升。血性液颜色较为新鲜。左鼻孔出血，也为鲜红色血液。我在这方面也没经验，静点了止血药，正迷惑于病人是呕血，还是咯血，病人还是出血不止。家属反复来找我去看，我立即打电话请示了那个治疗组教授，我当时并没有说鼻孔也出血，教授首先考虑是吻合口出血。于是急诊行胃镜检查。结果吻合口及残胃没有活动性出血。没有阳性结果，我发蒙了。值班一名老护士跟我说，“病人能不能有鼻出血。下胃管时，很费力”我立刻醒悟，急请耳鼻喉科会诊，结果发现是后鼻道出血。给予填塞止血。血很快就不出了。

8、腹痛重，碾转不安，活动频繁的患者不可怕，一般都是不会危害生命的疾病如结石、阑尾炎等，如果是安静腹痛的，并且面色萎黄的可能是危症，如心梗或是夹层。

9、病房有一位老年晚期肿瘤患者(MM),近几日出现咳嗽气急症状,胸片示右上叶大片感染灶,马上予积极抗感染。两天后气急突发加重，脸色疮白，大汗，伴咳带红色血丝白色粘痰，血压155/88，心率160，要后仰半卧位，双下肢无水肿，考虑为急性肺部感染诱发急性心衰，经强心利尿扩血管吸氧，吗啡降氧耗，甚至无创通气都用了，还是没有缓解，本身就是晚期患者，就和家属谈话也准备放弃，这时一位护士嘟喏了一句“达美康有没有停”，才想起患者原有糖尿病，一直在用达美康，病情加重胃口差了药却没停，赶紧查血糖1.1mmol/l,还是用了大量激素后,背心直冒汗。

10、刚工作时到肾科轮转，管一个肾功能衰竭靠透析维持生命的七十多岁老年人，每天晚上发心衰，当班的医生量血压都在180/ 100mmHg以上，心率快，患者端坐呼吸。每次给他静脉泵入硝酸甘油，症状缓解都不明显。大家觉得是肾衰后水负荷过重引起的心衰。有一次早晨给患者体检数脉搏时发现桡动脉感觉象猫喘样，当时我不知道是何原因，就将这种现象汇报给了主任，主任忙叫护士用绷带扎紧桡动脉，患者住院期间再也没有发心衰了。原来是以前透析用的动静脉瘘闭合后右开放了。

11、前几年一急性心梗病人,胸痛厉害,给予吗啡多次镇痛,后出现气促,端坐呼吸,双肺哮鸣音,考虑心梗合并心衰,积极治疗病情却越来越重,束手无策之时一病人家属说患者年轻时也这样过,恍然大悟,吗啡诱发支气管哮喘,地米20mg搞定.12、在休克时，代酸的严重影响不言而喻，及时纠正，会有很大转机。曾经一个患者血压持续下降，多巴胺、间羟胺等升压药简直直接往里灌了，还是不行，医师家属都打算放弃了，血气回来，严重代酸，碳酸氢钠100，100进了几次都不行，后来壮起胆子，碳酸氢钠大量使用，然后，奇迹出现了，血压慢慢回升了„„，代酸纠正了，对升压药才能敏感。

13、最近床上有个老奶奶，COPD,肺性闹病昏迷入院，予气管插管、机械通气后好转转出RICU，发现右下肢红肿，考虑其在RICU期间静脉输液引起的静脉炎，且患者本身有下肢水肿，仅予硫酸镁热敷，一直不见好转。请皮肤科会诊：典型的丹毒，且患者有足癣。然后一摸皮肤，果然局部皮温增高；让患者脱下袜子——“脚气”暴露无疑。按丹毒予抗生素治疗并行理疗后好转出院。

14、一个有机磷中毒的病人突然发现吐的痰(或者是唾液)是兰色的,上前观察果然卫生纸上的痰都是淡兰色.但吐在毛巾上的却是白色的.不解.解磷定,又名碘解磷定.是不是碘和淀粉反应做的怪呢?立即找来患者用的卫生纸和残余的解磷定液,原本雪白的卫生纸和透明的解磷定液碰到一起立即呈现出漂亮的天兰色.原来卫生纸厂家为了增加卫生纸的吸湿性在上面添加了含淀粉的成份.15、一日夜班，有个患者胸闷气短，口唇手指发绀，端坐呼吸，呼吸急速，不能活动做检查，赶上床头照也坏了，问病史，下午做过胸穿，按急性肺水肿治疗无效，请示带班主任，主任查体，背部触诊，皮下气肿，原来胸穿扎破了肺子。

16、我值班的时候遇到一个呼吸急促的病人，呼吸深快，却不困难。没有发热，咳嗽咳痰，无胸闷胸痛。听诊：两肺呼吸音清，没有罗音。胸片示纹理增粗紊乱。B超示肾积水。我正忙，没空处理。让主任去看了。结果主任说：代酸的病人怎么收到呼吸了。急查尿素氮，肌酐。果然很高。

17、一位当地医院诊断为肝硬化原发性肝癌患者出现“呕血”,考虑食管-胃底静脉曲张或急性胃黏膜病变出血,在当地医院保守治疗无效,以“消化道出血”急诊转入我科.入科后值班查体时发现患者“吐出”的血非常新鲜,且小量持续的“呕吐”.向主任汇报,主任指示“仔细检查口腔”,结果发现患者右侧扁桃体II度大,表面糜烂大面积渗血,急请五官科会诊.初诊“扁桃体出血-扁桃体癌?”, 遂行手术治疗.术后血止.病理:扁桃体癌。

18、曾收了一位56岁女性患者，来时精神萎靡，面色苍白，皮肤可见较多的色素沉着斑，自诉28岁有流产大出血史，（怀孕3月）当时血色素剩三克左右，我当时考虑有无席汉综合症，后来主任查房说了一句话：流产不引起席汉，最后患者经检查是糖尿病肾病和糖尿病所致的皮肤改变。席汉的发生是由于妊辰后期各种激素水平升高，垂体代偿性增大，并受到周围骨性结构限制，大出血时缺乏侧枝循环所致。孕3月垂体还没有增大，所以流产不会引起席汉，这句话记忆较深刻，与大家分享。

19、实习时，一个组的同学在一起，我在急诊他正在呼吸科。碰上一名30岁的患者昏迷，大小便失禁，我正考虑脑梗塞，他来了一句：“病人挺胖的，还打鼾。”一下提醒了大家。脑ct果然没事，sao2才60，床旁彩超提示肺心病。原来病人打鼾多年，已经osars合并肺心病、呼吸衰竭导致脑缺氧大小便失禁啊。

20、一日，急诊送来一年女性，家属说喝了一大碗敌敌畏。急诊常规洗胃后静脉注射阿托品10mg后收入院。入院后见病人无阿托品化，继续用阿托品10mg，q2h静脉注射，结果病人渐昏迷。考虑阿托品用量不足，增加剂量至25mg,q15分钟，患者出现高热，抽搐，考虑阿托品中毒，减量后患者渐清醒。问其所喝量，谓一小口而已。经验：

1、不要过分相信家属提供的情况，患者清醒的话，尽量向其采集资料，再向家属求证，必要时向患者交待厉害关系，2、要注意药物的个体耐受差异，情况不明时要反复思量，分析所有可能的原因，不要一条道走到黑。21、83岁的老年痴呆患者，有多年脑梗、心梗、COPD病史。常年瘫痪卧床，神志不清。这回因喘息1周入院。1周未解大便。查体不配合，满肺哮鸣音，心脏普大，下肢重度凹陷性水肿。辅助检查提示胸腔腹腔积液，低钠低蛋白血症，血象升高。自然是按照肺部感染、心衰处理。抗感染3天后肺部呼吸音正常了，血象正常了，可精神越来越差，水肿越来越厉害一直到锁骨。没两天血象又高起来，但肺上很干净，查体才发现口腔溃疡很严重。又抗感染。一天她的长期陪护说，总共3周时间，未解一次大便。是呀，我也很郁闷，都可以算肠梗阻了，但肠鸣音都是好的。我随口问了一句

“她不会没吃饱吧？”

陪护说，怎么会，一天喂4次。她喂的是雀巢的纽纯素，还有芝麻糊。我算了一下，这个病人每日最少需要700大卡，我以营养最好的纽纯素来算，这个病人每天摄入不到400大卡。也就是说，这个病人已经饿了3个礼拜了。

我给她简单设计了一下饮食，每天喂6-7次。过了两天这个陪护又来抱怨，大便太多，一直往外冒，很难清理。再过几天查血象正常了，蛋白明显升上去了，身上一点都不肿了，患者精神也好起来，开始哼哼唧唧的乱叫了。明天她就可以出院了。我查房看见那个陪护开着窗户透气，患者光着身子躺在床上哼哼唧唧，只盖了一床被子，气温也就10度多一点，没有暖气。这时二线说了一句关键的话，打电话告诉家属，回去换陪护。

22、曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸‘”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。

23、以前在急诊值班，120拉来一个喝多的，患者50多岁男性满身酒味，来时候意识不清，太忙了也没仔细查体给两支纳络酮，一瓶糖就去处理别的患者了，30分钟后护士去换药回来和我说：感觉这个人不象喝多！我犹豫了一下放下手边的活去仔细查体，右侧巴氏症阳性，赶紧送去做头CT，结果回来是脑出血，那一夜就再没敢睡觉（真怕啊、差点误诊），多亏护士的提醒！以后查体问病史再也不敢大意了！

24、前两天到外科会诊：去了以后值班大夫说，不知道除了什么问题，呼吸机一会工作，一会停止。已经换用了两台呼吸机了，问题还没解决。看了以后也没发现问题所在，实在搞不明白就给主任打了电话，主任说：看看电源差好了么？仔细一看电源开关未开，呼吸机备用电已用完。

25、我在外科实习的时候,有一BPH(良性前列腺增生肥大)的七十岁病人入院,当时病人只叫尿急,后来就开始昏睡,半边肢体抽搐,马上就进入昏迷状态呼之不应,此病人有高血压病史.当时我还以为是脑卒中了,我们上级医生过来一看,一问有没糖尿病史,后来一查 :糖尿病酮症酸中毒,立马降糖补液治疗。后来主任说明明有烂苹果味道嘛，一语惊醒梦中人！

26、我曾收治一糖尿病合并尿路感染的女性患者，七十多岁，入院时畏寒高热，尿频，尿急，尿痛症状很明显。血糖高。当时予氧氟沙星等抗感染，以及格列齐特降血糖对症处理。两天后病人热退，但出现烦躁，精神异常，随地大小便。而且不肯输液。当时考虑奎诺酮抗生素的副反应，停用抗生素。但无好转。考虑精神病，建议家属办理出院到精神病院治疗。出院前与主任说了一声。主任说给他查一下血糖吧，可能低血糖。一查吓一跳，血糖1.1mmol/L强制性静注高糖后，病人逐渐好转。现在想想还是后怕啊。如果当时办出院了怎么办？？

27、年青时值夜班，有一有机磷中毒病人，夜间病情加重，嘱阿托品加量，无好转，再加量，仍无好转，细查，发现静脉穿刺针前有一大包，原来药没进静脉！！

28、前几天值晚班，外科值班医生叫我去会诊，一刚刚作直肠癌根治术的病人出现呃逆症状，更急的是监护仪示呼吸频率４０次／分．但病人自我感觉情况并不很差，肺部听诊也无异常．自己再目测呼吸频率只有２０多次！原来病人呃逆同样也引起胸廓运动，使监护仪将其与呼吸叠加在一起了．所以大家不要过于依赖仪器，应养成良好体查习惯！

29、我在实习的时候,有一次跟一位普外科副主任医师出门诊,那天上午快要下班时来了一位中年妇女,说右侧乳房下面“发炎”了,还反复发烧了2天,在镇医院吃了消炎药没有好转,那位带教老师看了一下,发现乳房下缘褶皱处一个小丘疹及针头样大小的破溃口黑点而已,无明显疼痛,乳房没有包块及周围没有溃疡红肿等表现,就随便开了一些消炎药便准备放她走了.我想了一下:患者那么一个小丘疹所致的炎症也不至于引起反复的发热吧,会不会有传染病?记得以前老师给我们上传染病学时曾经说过“对于不明原因的发热要想到传染病的可能”,于是我仔细问了那人的职业说是附近公园的园林维护工,最近常于草丛中从事劳动,发热较厉害达39度左右,我顺便查了一下右侧腋窝淋巴结发现其肿大,便怀疑恙虫病,予查外斐反应居然是阳性并赶紧收住院了,那位带教也不得不佩服我们这些刚学完传染病学没有多久的准医生.如果随便把她放走不知到会是什么后果!

30、实习时遇到一老年病人，冠心病入院，有心动过速，不久出现神志不清，ct提示陈旧性脑梗，神经科会诊也无法解释，后有人提醒，原来是阿托品过量，回想神志不清后有小便储留都以为是前列腺肥大所致，停药后病人逐渐苏醒一切好转，印象深刻，从此特别留意药物毒副作用。

31、曾经一次值班时急诊送来一个病人，既往有“支气管哮喘”病史数十年，此次因“喘息一天”直接由家人送住院，听诊两肺满布哮鸣音，呼吸音基本对称。按哮喘处理效果差，仍喘息不停，后经主任提醒是否为“气胸„”，急拍床旁胸片证实为“右下肺局限性气胸”，经胸腔闭式引流后很快好转。对于有哮喘或慢支肺气肿的病人一定要警惕气胸的可能，尤其是局限性气胸，体检大多没有气胸的典型表现。

32、刚出来工作不久遇到一上消化道出血的病人，入院后经治疗，第一天病人一般情况可，不解黑便，也不呕血。第二天晚上，病人出现频繁的呕吐（无血），逐渐意识模糊。血压正常，无休克表现。当时心里急，是不是脑血管意外？？自己没主意了，只好打电话给主任。主任说，有没有电解质紊乱？我电话没挂，马上看了一下补液：全是葡萄糖水！我一下傻了，病人还是禁食的啊！马上叫护士挂上盐水，同时急查生化：Na115mmol/L CL85mmol/L。幸好后来病人没事。但是我一辈子都记得。

33、我一朋友小孩，面部，结膜，全身出现黄疸，查了肝炎全套也没查出来问题，家里很是着急，我把这事情和一老教授谈了，他说你问问孩子最近有没有经常吃桔子，打电话一问，朋友家买了一筐桔子，大部分都让孩子吃了，想一想，很简单的问题，追问一下病史就能解决的问题，惭愧呀!

34、那是前几天在心内科发生的事情了,那天周日值班下午3点左右来了个70多岁女性急诊病人,说上午十点上楼梯时突发左上腹痛伴恶心、呕吐胃内容物，但无呕血、腹泻、黑便，无放射疼痛，更无胸闷、心悸、心前区疼痛以及咳嗽咳痰、气促等不适，在急诊时心率慢为55次/分左右，急诊心电图提示窦缓，曾于急诊时血压逐渐下降致休克一次，既往有胃病史并一直口服中成药维持治疗，但无高血压及心脏病史，急诊科予阿托品及多巴胺对症处理后病情平稳遂拟“休克原因待查”收入我科，入科后除左上腹痛及呕吐咖啡色胃内容物外未诉其他不适，在阿托品和多巴胺的维持下各项生命体征亦平稳，予急查心电图未见异常，同时予急查心梗指标（肌红蛋白、肌钙蛋白等）、胰腺炎指标、胃内容物潜血、血常规、急诊生化等检验及营养心肌等处理，18点左右（检验未回报）患者心率再次逐渐减慢至15次/分，血压降致60/30mmhg，呼吸困难、意识模糊，立即予胸外心脏按压、静脉应用异丙肾上腺素、多巴胺及代血浆扩容等对症处理后血压、心率逐渐恢复平稳，但呼吸仍困难、氧饱和度低为85%左右，予行经口气管插管呼吸机辅助呼吸，20点左右结果回报除血象偏高及胃液潜血（+）外其他各项检验回报无明显异常，再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理，同时考虑到可能为不典型心梗且已排除主动脉夹层便予抗凝、扩冠治疗，患者血压逐渐上升至140/90mmhg，心率110次/分左右，遂逐渐减量多巴胺直至停用后血压一直维持得很好，整个夜间病情基本平稳。第二天交班前的10分钟左右患者再次出现血压降低至65/30mmhg左右，予再次应用多巴胺维持血压，且心电监护提示有T波倒置表现，再次急查心电图提示前壁心肌梗死，急查心梗指标升高，患者病情比较危重无法行PCI，且血压用多巴胺很大剂量也无法维持，遂在床边行主动脉内球囊反搏术(IABP)，术后患者在多巴胺和IABP维持下血压逐渐恢复平稳，拟第二天待病情相对平稳后组织所有的技术力量为其行PCI，但患者于当晚3时左右血压难以维持而死亡。所以，临床上需注意不典型的心肌梗塞，以前上内科学时老师曾跟我们说过“高危人群出现不明原因的牙痛或腹痛时需注意不典型急性心梗的可能“，在临床近2年了算遇到了一回。

35、我曾遇到一个病例：是一个女大学生20多岁，因咳嗽，痰中带血丝，发热于校医院拍片怀疑“肺癌”，遂转诊到我院，一看片子示右肺门增大，边缘有毛刺，很典型的中央型肺癌的影像学表现，立即做肺CT：右肺门处团块状影，密度不均，边缘有毛刺，并有气道狭窄变形的表现，当时初步诊断为肺癌？，大家都为之婉惜，在抗炎治疗的同时，做了支气管镜欲取病理以证实，但是气管镜下完全正常，又过了几天，主治医师还是不死心，觉得那个镜检的是个年轻的大夫，他还想找个气管镜高手再作一次，这时一个老教授说，“虽然影像学极像肺癌，但是毕竟是年轻患者，已经抗炎治疗这些天了，别总一个思路了，先做个胸透再说吧”，就领着患者做了胸透，一看右肺门的阴影已经基本上完全吸收，又作了个CT一看明显的右肺门处还有些炎症，但与上一次CT相比，已经明显吸收，其实做气管镜那时可能已经吸收很多了，所以位于大气道气管镜仍然发现不了。所以这次给我的体会就是：一定要克服思维定势，一定要综合分析，试想如果再作一个气管镜患者遭罪不说，还是不会有所发现的，我觉得作一个好医生，首先要有扎实的医学基本功，这样才能考虑周全，触类旁通，我们在作出诊断时，不能漫无目的的胡乱猜谜，不能把医院开展的检查都给患者做了，那样即使诊断出来，你也不是个好医生，一定要有针对性开展辅助检查项目。其次，必须多在临床实践，增加临床经验，使理论和实践相结合，通过理论指导实践，通过实践验证理论，扩展理论。只有理论和实践都过硬，才能成为一个出色的医生。

36、czhi提到“再次查心电图亦未见心肌缺血表现，当时请消化科会诊无特殊处理及诊断，因怀疑有主动脉夹层而未行抗凝、扩冠等治疗，予急查床边彩超未见主动脉夹层，但可见心尖部及前壁基本无收缩运动，再次怀疑心梗予查心电图还是没有明显异常，当时患者意识基本清醒，但双肺有较多罗音，无尿，考虑为心衰，遂予毒K、吗啡、速尿等对症处理”

我想到曾遇到的一例不典型的心肌梗塞病人，起病急重，容易误诊。患者是72岁老年女性，既往有糖尿病史、心律失常史，当天在街上行走时突发晕厥，自行苏醒，后由路人发现送至家中，洗澡时再次出现晕厥，呕吐胃内容物一次，由家人送至医院，心电图提示心率慢，偶发早博，当时患者血压低，血糖很高，神志不清，四肢冰冷，心梗定量、心酶等指标阴性，以为酮症，予胰岛素静滴，虽然加大补液量，但滴速较慢，予多巴胺维持血压。但是血压一直难以回升，晚上再次复查心酶等均升高。考虑问题：1.患者呕吐、心率慢，低血压休克。当时有没有加做18导联心电图？因为当存在下壁、后壁心梗的时候容易合并低血容量性休克，此时处理仅靠升压药维持血压不够，需要加大补液量，扩容。

37、一天值晚班，正处理两个危重患者。突然急诊科医生送一病人果来，直呼：重症支气管哮喘患者！只见患者气喘严重，面色苍白。顺口告诉护士：安排好床位，予以甲强龙120mg加糖水，静脉滴注。护士赶紧配药去了。我随即跟患者进入病房。只见病人不停喝水。随口问一句。那么口干吗？回答：都口干一礼拜了。她老公搭一句：两天没吃饭啦，只给她喝点糖水。赶紧叫护士查血糖，乖乖：33.3mmol/L，尿酮体＋3。糖尿病酮症酸中毒！护士已经把甲强龙都挂在输液架上了！

38、一个COPD（两年前下壁心肌梗死）合并右侧气胸的患者当时我们内科应用套管针为他放置闭式引流管。术后还是还是气促，皮下气肿（面积20cmx20cm），引流管有气体出来。在2小时内他的呼吸困难症状越来越重，我考虑合并了大面积皮下气肿并纵膈气肿，急忙拍床头胸片同时请示主任。不知道主任怎么想的，不同意转外科做皮下切开放气。更不应该的是当时洗片机器出了故障。又过去了1小时，患者突发心跳骤停。患者死后半小时我跑到放射科一看：大量纵膈气肿合并大面积皮下气肿。虽然患者家属没闹事（他们认为死于心肌梗死后心律失常），但是我深感愧疚（如果我坚持转外科做皮下切开放气，患者就不会死了），更应该谴责的是主任，真是不知道主任怎么想的？！我只能在咱们丁香园上发发牢骚。如果在大众网站一说公众对我们医生会怎么看！

39、位76岁的老爷爷因行走不稳多年就诊于我院神经科，给与相关治疗效果不满意。解释是：年纪大，脑动脉硬化，腔隙性脑梗塞。五年前因患肺感染住我科，无意中查甲功系列－－－－甲减，治疗很快好转。

40、一多年肺心病老患者,长期卧床吸氧在我科住院,平日病情相对平稳,突然一天主诉心慌气短胸闷,端坐呼吸,不能平卧,值班医生共做三次心电图均为窦性心动过速,心肌缺血,查心肌酶均正常,急查动脉血气,血氧分压较前所查明显降低为I型呼衰,先后多次给予西地兰及速尿静推并开大吸氧流量开关均无改善,值班医生怀疑有无肺栓塞请示上级医生做肺CT及肺灌注显像,上级医生指示,先查一下吸氧管有无漏气,经查吸氧管漏气的厉害,更换吸氧管后不一会患者明显好转.原来老人家大半天就一口氧气都没吸上.做医生一定要注意细节呀!

41、女性，72岁，COPD肺心病，2型呼衰，上厕所后气喘加重，脉搏氧饱和度降至68％，加大氧流量及面罩给氧仍不回升，心电图无明显改变，向家属交待可能有肺栓塞，下病危，给患者翻身时发现吸氧管中间连接处断开，此处正好在病人背后的被子后面，很快……………………

42、到一家私人医院在硬外下给一女患行腹膜外肿物切除术，手术进行到一个小时，补液约1500毫升，看尿袋没尿，病人手术前刚排的尿，近2小时还是一点尿都没有，结合手术出血量和补液量（近2500毫升）觉得不对劲，随便的问下尿管的护士（医疗的改的护士）是否下的有问题，对方很不以为然，答下面就两个道还插错了，并且还拽拽尿管，说很紧，要是阴道就拽出来了，一下提醒了我，我叫台上膀胱叩诊，说有尿，换另一护士察看，晕，尿管下到阴道里了，重下，尿汹涌的出来了。

43、我在心内时收到一个病人，72岁老年男性，因剑下隐痛2小时入急诊，既往有冠心病，一共做过2次冠脉造影，三支病变，左回旋和右冠，左前降分别放了三个支架（3年前），最后一次造影是两年前，左前降有一个90%的狭窄没有解决，当时患者家属不同意再植入支架；既往有高血压病史糖尿病史多年，血压血糖控制不详；胆囊结石病史多年，未有过胆绞痛发作。在急诊给予降压，降糖，扩冠等对症治疗，8小时后症状无明显好转，查心电图，心肌酶阴性，考虑不稳定型心绞痛收入病房。入病房后查体：体温正常，血压高，（具体记不清楚了），剑下仍然有疼痛，压痛弱阳性；怀疑主动脉夹层，作了胸腹增强CT示急性化脓性胆囊炎，周围已有大量炎症渗出。此时患者出现体温升高，T38.0度，请外科会诊：建议手术治疗，但风险大（基础疾病多，心脏情况差）。与家属商量中T升至39.5 度，出现肝区叩击痛弱阳性，能触到胀大的胆囊，但是Murphy sign仍然是阴性（外科大夫查体）。后急诊手术示：梗阻性化脓性胆囊炎，胆囊已经部分坏疽。术后转重症监护室，恢复良好出院。

44、一胆囊炎病人，在外院保守治疗，无明显好转来我院，入院当天夜间烦躁，神志不清，行脑部CT示无异常，追查外院治疗史，5天补液均为糖水，急查电解质示Na 108，给与补Na后，病情缓解！查看外院治疗史很重要，禁食时间长入院当时应该注意电解质。

45、在呼吸可实习时收了一个 咯血的病人,老年女性,否认潮热盗汗咳嗽咳痰声音嘶哑发热等,.咯血量每次20ml左右,均在夜间睡觉时发生.病人一般情况良好.胸部ct未见异常.查体血压170/90mmhg,其余无特殊.病人有高血压,服药不规则.第2天主任查房后直接叫病人看口腔科,经洁牙病控制血压后未再“咯血”.想起来真是汗颜啊...............46、我也谈一下自己收治的一个病人。有晚值班送来一个参加婚宴醉酒的23岁男青年，昏迷，呼吸急促，26次╱分，曾出现呕吐，呕出鲜红色血液，入院时口鼻中有少量鲜红色至暗红色血液，体查双肺呼吸音很微弱，未闻及干、湿性罗音，当时很迷惑为什么听不到呼吸音。后来患者出现呼吸不规则、血氧饱和度下降而行气管插管机械通气，插管时有少量血液从气管中喷出，再听诊双肺呼吸音很清楚且稍增粗，考虑为呕吐时血液呛入气管致气管阻塞。

47、今天科室来了个脑梗病人，在开医嘱时主任给我们这帮轮转实习生讲了脑血管病患者补液应注意的问题，下面这句话我记得非常深刻：

“脑血管意外病人少用糖水补液”

当时还不清楚为什么不能用，回去查资料一看，明白了，原来脑血管意外患者大脑处于缺氧状态，糖水补进去后，脑细胞在缺氧状态下会增加糖酵解，使乳酸堆积......48、一名患者低血钾，给予静脉持续泵入补钾，并复查监测血钾。白天查血钾还偏低3.2，结果晚上8点夜班复查就6.9mmol/l了，仔细看了报告但没标有溶血，当时考虑患者有心律失常病史，立即给予静推葡萄糖酸钙降血钾，后来复查又低了下去：3.4mmol/l。当时没想明白。结果第二天主任查访问：昨天抽血是从哪边抽的？

汗......原来护士抽血时，新来的护士是从泵钾的那条静脉近心端抽出来的......49、ＩＣＵ遇一心衰休克病人，监测指血糖１．７，反复给予高糖，指血糖竟越来越低，赶紧抽一静脉血：２０多了，为什么？？？大剂量多巴胺泵着呢！[/i]

50、上周在CCU值班，一个病人65岁老年女性，主因“胸痛3天”入院，入院后心电图示广泛T波倒置，患者既往有冠心病史，去年曾行冠状动脉造影示病变狭窄在40－50％，后来经心肌酶学检查除外急性心肌梗死，但经过心绞痛治疗后患者仍诉胸痛，性质呈钻心样疼痛，剧烈，难忍，大汗，主要位于剑下偏左，以除外急性胰腺炎，疼痛呈持续性，时而减轻，时而加重，发作时心电图无动态变化，考虑不稳定型心绞痛不符合，正在我们集体考虑胃部病变的时候，但用药效果也不好，突然发现患者左乳房下出现多发红色疱疹，原来答案出来了，带状疱疹，有一定的潜伏期，潜伏期时可有症状，但可无发疹，真是一头雾水，突见天明！

51、2年前收一79岁老太太，突发胸痛10小时，有高血压、胆囊炎病史，一般情况可以，呼吸稍快，无缺氧，血压150/95，肺部无罗音，心率100，无水肿，脊柱无压痛，心电图左室高电压心肌慢性缺血，别无特殊，扩管治疗无效，追问病史，于做饭端锅中突发左季肋部疼痛，我考虑是否有胸椎骨折，但胸片未报，不死心，自己阅片发现胸4有压缩性骨折征象，请外科一副主任医会诊，答复无外科情况，再作CT也不支持骨折，但我还是相信自己阅片水平的，这方面下过功夫，心一横，MRI（好在病人家属还信任我），果然胸4压缩性骨折，转外科睡了一个月硬板床痊愈出院。

有些时候是需要坚持自己的判断，对辅助检查报告不要盲从，搞呼吸的一定要阅片过关，这方面教训挺多的。

52、检验的来参合一句，目前临床和检验脱节厉害啊。1），一老年病号，肺部感染，具体体征不知道了，总之很严重，来院后查血常规，WBC2.0.中性篇高，虽然觉得不对，不过我们科的数据一向很准的，就没有管了，六小时后再查，WBC12.0，医生急忙了，打电话来说不准，旁边一同事听了接过电话说：你的病人感染是不是很重，医生说：是，刚才用了激素，医生说：是，有休克征象。同事拍了下桌子，这就对了，感染性休克病人，补体介导白细胞黏附于血管内皮，抽血的时候根本就抽不出来，使用激素之后白细胞被激发下来了，当然高了。你不信等几个小时再查一下，更高。几小时后查，WBC22.0。厉害。检验也有强人啊。2），一个好友收了个肺炎病人，查血常规，MCV篇高，120左右，MCHC800左右，当时一看，血液标本呈颗粒状，叫同事来看，说：RBC凝集了，冷凝，有没有支原体感染-----一看，肺炎，因为和主管医生熟，打电话过去问肺炎诊断明确不，病原体找到没有，朋友说，没有，我说，很有可能是支原体，因为有冷凝，先按照支原体处理吧，等几天，支原体报告出来了，阳性。

53、刚上班的时候,科里一前列腺术后病人,一直留置尿管,诉小便憋胀,看尿袋约200ml淡红色尿液,膀胱区扣诊浊音,因患者术后有血尿,考虑尿管堵塞,准备换尿管,正好主任进来,检查了一下,问病人,什么时候把尿管夹住了,自己一看,尿袋的开关关着,原来患者无意中关闭了开关,自己不知道,当时我那个汗哪.........郁闷的要死,从那以后,凡是尿管有问题的,我最先检查一下尿袋有没有打折开关有没有关死!

54、一次夜班 来了一年轻体壮腹痛病人 查体腹部平软 无阳性体征 无意听诊双肺----左肺呼吸音低 透视证实 左侧自发性气胸。

55、大约10几年前刚直班遇一高热病人,查体双瞳孔5:5MM,光反射消失,当时就蒙了,脑疝?可病人心率,呼吸,血压平稳,主治问:“有无青光眼?”家属答“有三年了”大汗！

56、2003年我在山东省立医院进修呼吸内科时，星期天下午临近下班时某教授收一右侧气胸病人，胸片很典型为右侧气胸，右肺大面积压缩。已临近下班，已来不及查体，赶快写病历，并请胸外科会诊做胸腔闭式引流。胸外科会诊医师到场后，又是叩诊又是听诊，也看了胸片，最后提出要求要和病人再去放射科做一下胸透。（我当时心里想，这么典型的胸片，还透视什么，多此一举，甚至私下认为其基本功太差。）由他去吧。数分钟后会诊医师携患者归，告诉我患者根本就没有气胸。我庆幸自己忙于写病历而没说一些不应该的话，但仍感无地自容，并有些后怕，如会诊医师如我一样心粗胆大，则患者气胸是必然的（医源性的）从此之后，我一是从不因临近下班而偷懒省工序，二是再典型的影像检查结果都不能代替我的查体，三是应尊重权威及上级医师，但仍要用自己的脑子去思考。

57、一次，急诊科接回了一位在路边晕倒的病人，年轻女性，昏迷状态，瞳孔正常，血压正常，心率稍快，没有神经定位症状，但口唇干裂，口腔干燥，没有唾液。老教授检查了患者的嘴唇和口腔后说“糖尿病、高渗性昏迷患者常常是口唇干裂，没有唾液的，赶快查查血糖尿糖。”血糖结果：38mmol/L。真让我钦佩不已。

58、刚到结核科，收到双侧胸腔积液的病人。主任说：“双侧胸腔积液，右侧胸水的量较多，多是右心衰引起的；结核性胸膜炎常常是单侧积液。”后来抽胸水果然是漏出液，做心电图有房颤，彩超肝脾肿大。——右心衰引起的胸腔积液。这件事给我的印象很深，以后在工作中遇到双侧胸腔积液的，我总能想到主任的这句话。

59、我刚开始工作时，到急诊科轮转，来了一位在农村发生车祸外伤的病人，当时代教看了一眼病人，就开ＣＴ，Ｘ线，Ｂ超单让家属带着去检查了．让我陪病人去，在快要出门的时候，我看到病人很烦躁，我就顺口说了句＂是不是病人要休克了，给量个血压，输瓶糖盐吧．＂护士忙量血压５０／０mmＨg．带教老师急忙和我们给输液．可病人已经发生了休克，我们全力抢救，最后病人因为休克死亡了，但带教说没有我的测血压，他可要吃官事了，我们从此真知道测血压的意义了．

60、我实习时碰到一个病例。患者，男，76岁，因咳嗽咳痰13年气急5年，再发加重7天入院，双肺闻及湿罗音，双下肢水肿，诊为AECOPD，肺心病，心功能不全，既往有前列腺增生，予抗感染，祛痰，强心，利尿，导尿等治疗，4天后出现小便不利，出现小便不利后，考虑可能导尿管脱出或者导尿管不通，重新导尿3次，更换导尿管三根，小便仍不出，主任查房时看了病人皮肤后说，患者下肢水肿已经消退，皮肤出现皱褶，你们看一下出入量，24小时入量1100ml，出量3400ml，是利尿太过，血容量不足导致的少尿，现在停利尿药，加大补液量。按照主任指示，当晚，病人小便解出。教训，利尿要注意出入平衡，太少太多都不行。

61、读到一语值千金，颇有感触，可是在医疗文书书写方面，也会有很多惨痛的教训，希望大家也来写一写。我先写一份，是在我见习医院里发生的一件事

一博士在某医院步行5分钟路程处股动脉被刺，送至医院时因失血过多而亡，家属打官司。一审败诉，上诉至省院。请教北京律师，在急诊科病史描述中找到破碇。原来在抢救记录上有这样一名话：“在送往医院路途中，病人大量出血，担架布有一约21*19CM的血染区”本来写得这样详细医生只是想表明病人出血太多才倒至抢救失败，可律师分析到，医务人员赶到后，却还出这样多的血，很显然他们没有进行有效的当地止血处理，哪怕在运送过程中用手压着股动脉也不会出这样多的血。

结果二审结果是医院赔了病人家属30万元。

62、一肺ca病人，入院后给予了，肺部穿刺定性；病人术后恢复良好，无不适。给予紫杉淳类药物化疗，同时给予了地米、甲瓜、格拉思琼等减轻药物毒副反应。于用药两天后，患者出现咳血，余体征无异常；正考虑给予肺部辅助检查以排除，手术部位或肿瘤出血可能；家属说了句，这两天老人脸也发红，一下想起了，患者正口服地米7.5mg Bid，给予停药后咳血消失；等后来的另一个病人出现相同情况时，就没有犹豫的加用了云南白药。

63、多年前在门诊实习时：有一男性中年患者，最近说话声音发哑，无咳嗽、咳痰，无明显肢体活动障碍，无饮水呛咳。老师说：照胸片。患者及其不同意，我心里也纳闷。后来在老师强制要求下: 照胸片，结果显示：右肺尖肿瘤。

64、一语值千金让我受益非浅.前些时间遇一外伤病人,喝酒后骑摩托车跌倒,竟被自带的宰猪刀刺伤右胸背.即来院急诊。查胸片没见液气胸，但口子挺深，急诊科收入我胸外科。患者及家属初时认为病情不重，拒绝住院，经劝阻后留下。急诊行伤口清创，右第九后肋已被割断，创口与胸腔相通。扩大创口探查，发现胸腔已有较多积血，右下肺背段正对创口有一裂口活动性少量出血。开始考虑出血为伤口及肺裂口出血，并肺裂口为盲管伤，缝补后准备点数关胸。最后不放心检查一下膈肌，发现膈面血块，没见出血。予清除血块，竟发现膈肌有一3CM长裂口，延长裂口探查右肝，发现右肝亦被刀刺穿约3CM深，活动性出血，幸运的是离第二肝门、下腔静脉还有0.5CM,经补肝,补膈,伤口清创缝合,康复出院。事后回想，从胸腔积血的量来看，是右肝出血可能性更大，因为肺裂口小，浅，出血少。而肝伤口深，血运好，只是压力低、术中刚好暂时被血块堵住而已。如果术中不够细心，已可能酿成大错。心得有二：

1、胸外伤探查不能漏膈肌；我科已有胸外伤伤及右肝及胃穿孔的病例；

2、技术经验是个体化的，负任心细心不能个体化。

65、患者70岁，原风心病几十年，因心悸气短伴恶心二小时来院。当时测血压120/80mmhg,心率145次/分，全身湿冷。心衰症状及体征不明显。反复询问病史及查体，诊断不明。打电话约100公里外的心脏病专家会诊。当专家还没到时，一位实习大夫说“只考虑心脏了，是不是失血休克呀？”。查腹水征阳性，腹穿抽出不凝血。随追病史无果。血压开始下降，剖腹探查：肝癌破裂出血。真是无地自容。

66、中年男性发热，头痛，咳嗽，步行入院，血压150/90，胸片肺部感染。头痛症状降压降温后无缓解，予头部CT脑溢血！中年男性胸痛，无高血压病史，血压180/100，急诊B超胸腔积液，常规镇痛无效，CT是主动脉瘤！半晚骨外会诊咯血，打开口腔一看，牙出血。重视主诉，体查不可漏项，该做的检查积极，这是我的看法。

67、近日病房收了个吸入性重症肺炎患者，看其胸部正位平片，双肺弥漫性斑片状渗出改变，以中下肺明显，其心影边界很清晰。教授查房时教了我们一个看胸片的小窍门，正位平片中，这种双肺弥漫性病变，但是心影清晰的，表示病变未累及右肺中叶及左肺舌叶。（前后位上：右中叶和左舌叶的位置与心脏有重叠）

68、一天值班急诊送来个女病人30+岁,左下腹疼,b超报的左肾小结石.但左肾小结石左下腹不该疼的那么厉害,考虑宫外孕,查妇科b超正常,尿hcg正常,查体左下腹有质硬光滑包块,想不明白是怎么回事.带教老师说,会不会是乙状结肠扭转,就灌肠了,灌出大便后病人一点症状也没有了.第二天出院,一周后来复查也没事了.69、女性患者,因腹痛腹泻3小时来诊,自诉诱因也很明确:中午在街上买了一碗比较辣的凉面食用,可能不太卫生,不久即出现腹痛,已经腹泻两次.追问病史均否认.查体:T37.5度 P90次/分 BP110/60mmHg 触诊腹平软,腹肌不紧张,无压痛反跳痛.听诊肠鸣音稍亢进.首先考虑为急性胃肠炎,常规叫病人去化验血常规.病人刚走到诊室门口,忽然说:“我想吐”,待其吐完,跟去洗手间一看,咖啡色样胃内容物,立即改变诊断:急性上消化道大出血.两点感悟:1 不能过于相信病人讲的诱因,以免误导诊断.2 部分阴性的体征不足以排除诊断,多观察病人的分泌物,排泄物等,以协助诊断.70、一次中午值班，门诊收入一位女性65岁，少许咳嗽，气喘3月，胸片外院无异常，未作肺部CT，抗炎，平喘拟哮喘治疗3月都无好转迹象，仔细发现胸片气管上端有外压性改变，气喘主要为吸气相哮鸣音，CT发现，胸骨后甲状腺肿大外压气道。外科手术后症状缓解。教训：哮喘的排除诊断一定要除外上气道狭窄，心源性哮喘等。个人认为：肺部的听诊，对于气道的痉挛，及吸气相和呼气相的喘鸣有很大的帮助外，其他很大一部分都可以影像学代替，当然紧急情况除外。

71、我说一个在妇科实习遇到的一个病例: 女,18岁,藏族,来自四川甘孜,未婚,因腹痛,腹泻10+天来我院,阴道无出血,近两月月经无异常,入院后直肠腹部诊,B超均示子宫后方一8cm左右大小囊性包块,彩超其内可见亮点,当时考虑急性盆腔炎,于抗生素治疗后腹痛腹泻均消失,B超结果提示包块消失,准备出院,当时我把出院就办好了,早上教授查房说再查体一下,结果发现包块还在,当天下午腹腔镜检查发现是一条蛔虫,当时取出蛔虫,考虑慢性阑尾炎穿孔,转外科继续治疗.现在想起来,如果没有再查一下体,这个病人可能还会来第二次.体会是1 不要完全相信实验室检查;2 病人没有症状就不要以为好了,要结合查体和实验室检查综合判断.

第五篇：神经内科临床实习生自我鉴定

神经内科是医学实习生临床实习的重要科室，关于下面是小编为大家整理的神经内科临床实习生自我鉴定，希望对大家有所帮助。

神经内科临床实习生自我鉴定篇一

在神经内科的一个月里最大的感触就是临床和理论有太大的出入，可能是实习的第一个科室对一切还是很陌生。平时觉得那些病离我们很远，但是在这个科室脑梗,脑栓，脑出血很常见，长期卧床的病人也很多，气管切开的病人，picc的病人也有，特别是昏迷的病人。觉得他们很痛苦，所以一开始不敢给他们打针，害怕没有一针见效，让他们更加痛苦。后来11床陪护叔叔说：“小范，实习就是要练，如果害怕，那就学不到什么，你现在可以在他们身上练习，反正打疼了他也没有感觉”。我克服自己的恐惧去给他们打针，终于从一开始每天给周明明打针一针见血，到现在可以给他们都可以打了，不在恐惧害怕，那么的没有信心。老师说这是第一步，做一个护士如果不会打针就什么都不要做了，静脉留置针还不会，一直不明白那个像蝴蝶翅膀的东西怎么可以到静脉然后慢慢退出来。每次看老师做自己不敢动。

21床陪护阿姨一直笑我第一次肌注针时整个人抖的厉害，手一直抖，全身出汗把护士服都打湿了。现在已经克服了给病人做护理时内心的紧张，因为知道如果我紧张，病人会更加紧张，这样子只会让他们更加痛苦。从心理学的角度讲，安全的需要是很重要的。马斯洛的层次需要理论认为，人的基本需要由低到高的顺序排列依次为生理的需要、安全的需要、爱与归属的需要、尊重的需要和自我实现的需要。其中人们满足较低层次需要的活动基本相同，各需要层次之间可相互影响，当基本需要被满足的程度与健康状况成正比，所有的需要被满足后就可以达到最佳的健康。在临床上很难做到满足病人所有的需要，但是作为医护工作者我们可以尽自己最大努力去满足他们的需要，以促进生命健康。

在临床上工作会发现自己所学的知识是那么的有限，生命医学是永远没有止境的，每个病人都是不同的，一样的疾病在每个人身上都是不一样现在有那么一点点后悔当初选择这个专业，因为害怕自己很冷血。每天面对的都是这些在死亡线上苦苦挣扎的人，从一开始害怕去伤害他们，到现在每天在他们身上练习，给11床测血压的时候他突然眼睛一翻，发出一个声音，那一刻我真的感觉到了死亡的气息，整个人都快要倒下了，还是坚持把血压测完平静的离开;当3床奶奶对我说：“孩子啊!我要死了，你不要哭啊!”那一刻其实我好想哭，但是我不能哭，我还要很平静的去安慰她生命不能承受之轻莫过于此。也许明天或者下一个班哪个床就空了，会失落，会难过，但是没有眼泪，也不能有眼泪。生命不相信眼泪。

一个月基本的护理从打针配药，口腔护理、会阴护理、气管切开护理、骨牵引护理、膀胱冲洗护理、picc护理等都学会了，但是需要学习的还有许多，生命不止，永不停息。我无法保证自己是否可以在这个岗位坚持多久，但是可以保证对待每个病人用12分的热情和真诚，不再恐惧，不再充满激情，用平常心对待每个病人，生命存在的每一秒让我们携手前进。

神经内科临床实习生自我鉴定篇二

神经内科是我们在病房的第一站，刚进入病房，总有一种茫然的感觉，但是老师很快让我们熟悉适应了环境，使我们以最快的速度投入到病房实习中来。虽然内四科是个很忙的科室，但每次我们做护理操作时，老师都会陪在一旁，为我们的成功高兴，我们失败了会鼓励我们。老师的认真负责，像朋友般的和我们交流，让我们在温馨的环境中度过了这段时光。同时老师还会经常结合病例给我们安排小讲课，让我们形象深刻的记住所学的东西。有时老师怕我们记不住，还利用下班时间给我们开小灶。

从手术室到病房，要求我们更多地与病人及其家属交流，这很大程度决定了病人对于我们实习生的态度。有时病人会因我们是实习生而有些意见，老师总会教我们换位思考，理解同情病人，消除我们的负面情绪，让我们更加细心耐心的对待病人，医学教。育网搜集整理更加平和的去和病人交流。

在带教老师的悉心指导与耐心带教下，我们严格遵守医院规章制度，认真履行实习护士职责，关心病人，努力做到护理工作规范化，将理论与实践相结合，护理工作有措施，有记录。实习期间，始终以“爱心，细心，耐心“为基本，努力做到“眼勤，手勤，脚勤，嘴勤“，想病人之所想，急病人之所急。

在这段短暂的实习时间里，我们的收获很多很多，如果用简单的词汇来概括就显得言语苍白无力，至少不能很准确和清晰的表达我们受益匪浅。

总之，谢谢老师对我们点点滴滴的培养，常说“护士要有一颗同情的心，要有一双愿意工作的手。”我们将会以更积极主动的学习态度，来面对接下来的实习，努力扎实我们的操作技能，学习丰富深厚的理论知识，提高临床护理工作能力。

神经内科临床实习生自我鉴定篇三

本人通过半年多的护理工作实习,在带教老师的悉心指导与耐心带教下, 认真学习《医疗事故处理条例》及其法律法规，通过学习使我意识到，现代护理质量观念是全方位、全过程的让病人满意，这是人们对医疗护理服务提出更高、更新的需求，理论水平与实践水平有了一定提高, 在实习过程中,本人严格遵守医院规章制度,认真履行实习护士职责,严格要求自己,尊敬师长,团结同学,关心病人,不迟到,不早退,踏实工作,努力做到护理工作规范化,技能服务优质化,基础护理灵活化,爱心活动经常化,将理论与实践相结合,并做到理论学习有计划,有重点,护理工作有措施,有记录,实习期间, 始终以”爱心,细心,耐心”为基本,努力做到”眼勤,手勤,脚勤,嘴勤”,想病人之所想,急病人之所急,全心全意为患都提供优质服务,树立了良好的医德医风.在各科室的实习工作中，能规范书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出入院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前准备指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现问题能认真分析，及时解决，能熟练进行…………

内，外，妇儿及重症监护等各项护理操作(记上具体操作)，严格执行三查七对，同时，本人积极参加各类病例讨论和学术讲座，不断丰富自己的业务知识，通过学习，对整体护理技术与病房管理知识有了更全面的认识和了解.通过半年多的实习，本人理论水平和实践水平都有所提高，在今后的工作中，本人将继续努 力，牢记护士职责，不断加强思想学习与业务学习，全面提高自身综合水平，为患者提供优质服务.学过神经病学的同学也许会发现，同一种病因损害神经系统不同的部位，其临床表现可迥然不同，相反，尽管不同的病因，如果损害的是神经系统的同一部位，其临床表现几乎完全相同，这也决定了认识神经系统疾病的诊断思维的方式的不同。在对神经系统疾病的认识过程中，特别强调首先是对疾病的“定位”，然后才是“定性”。学会和掌握这一思维方式，对于正确认识神经系统疾病，有十分重要的意义。神经病学，被人们誉为具有高度逻辑性和理论性的一门临床学科。我们说神经系统复杂，这是针对人类对神经系统的认识能力而言的，事实上，神经系统犹如一个庞大而又十分有序的信息交通网，通过这个网络将周围器官和中枢有机地结合起来，形成复杂的生命体，在这个网络或中枢的任何部位出现问题或遭到破坏，就会通过各种形式表现出来，面对这复杂而又有序的网络和中枢，如果没有严密的逻辑思维和对其结构的认识，是不可能判断出来的，因此，思维的严密逻辑性也是神经病学的特征之一。

二、实习方法 无论是学习神经系统的解剖、生理、病理生理，还是学习神经系统疾病，同学们都觉得“难”，它之所以“难”，是因为其解剖和生理机能复杂，内容抽象，而学习时间相对较短，很显然，要求同学在短短的几周的实习时间内，全面地认识神经系统疾病是不现实的，关键是学会认识神经系统疾病的方法。掌握了认识神经系统疾病的方法，然后再去认识具体的每一疾病就会显得十分容易了，那么，什么是认识神经系统疾病的方法呢?

上面谈到，神经系统犹如一个庞大的网络系统，它的基本单位就是神经传导通路，通常由感受器——传入神经——中枢——传出神经——效应器构成，一条条传导通路有机地结合就构成了神经系统网络。有了网络的概念，我们就能较好地掌握实习的方法和重点，从而达到认识神经系统疾病的目的。下面就谈谈如何利用网络的观点来掌握实习方法，从而搞好神 既然神经系统是一个庞大的网络系统，我们要认识它首先就必须要对神经系统这个网络的组成及功能有一定的了解，网络的组成和功能就是我们说的神经系统的解剖和生理。