ckd-5期患者个案管理报告

第一篇：ckd-5期患者个案管理报告

上海交通大学医学院附属

第九人民医院

个案管理报告

姓名：董蓉芸

科室：肾脏内科

个案名称：慢性肾衰竭５期

维持性血液透析

不完全截瘫可能

护

理

病

史

一 一般情况 姓名：左自英

性别 ：男

年龄 ：78岁

床号 ：012

住院号：928289

二

现病史

主诉：维持性血透3年余，颈痛10天，下肢乏力2天

现病史：患者因肌酐进行性升高，于2012.05.16行左前臂动静脉内瘘成形术，后因动静脉内瘘闭塞，于2012年11月6日行右颈内静脉双腔静脉长期留置导管置入术，现维持性血透治疗中，每周血透三次，家属诉平日尿量在400-500ml左右，患者10天前无明显诱因突然出现颈部疼痛，活动受限，不能伸直，否认外伤史，2016-1-12至骨科门诊行头部CT示：

1、左基底节半卵圆取陈旧性梗塞灶，脑内深部多发腔隙灶；

2、老年脑，建议MR检查。颈椎CT示：颈椎退行性变，颈椎反弓，C4-6椎间隙变窄，C3-C7水平椎管狭窄，颈椎小关节炎性改变？C2、3椎体间轻度滑脱？建议MRI检查。

2天前，患者血透后突然出现下肢乏力，行走不能，并二便消失，2016-1-21急查头部CT示：脑内多发腔梗灶，软化灶，老年脑改变，随访或MRI检查。

现患者为求进一步诊治，收入我科。追问病史，患者有高血压史10年余，血压最高200/110mmHg，既往服用傲坦降压，现未诉服用降压药。

患者近2日精神可、睡眠不佳，胃纳一般，二便消失，近期体重无明显改变。

三 过敏史

青霉素过敏

四

手术史

否认手术及外伤史

五

体格检查

T ：36.7℃

P ：76次/分

R ：18 次/分

BP ： 145 / 78mmHg

六辅助检查：

2016/1/22：血清钾3.32mmol/L L 降钙素原2.97ng/ml L 2016/1/23：血清白蛋白30g/L L L-γ-谷氨酰基转移酶168U/L H 血清碱性磷酸酶 170U/L H 血清总胆固醇 2.71 mmonl/L L 高密度脂蛋白0.66mmol/L L 血清铁6.5umol/L L 血清总铁结合力：29.2umol/L L 血清钙：2.03mmol/L L 血清磷：1.88mmol/L H 血转铁蛋白TRF：1.37g/L L 2016/1/25:甲状旁腺素135.41pg/ml H 2016/1/27:CRP:49.10mg/L H 降钙素原2.97ng/ml L 红细胞计数：2.81*10^12/L L 血红蛋白:77g/L L CEA：5.16ng/ml H PT：15.7秒 H APTT：59.4秒 H D-D二聚体：0.84mg/L H 2016/2/3：CRP14.30mg/L H 红细胞计数：2.33 *10^12/L L 血红蛋白:85g/L L

影象学报告

 2016-1-27 超声诊断：胆囊炎胆囊结石左右慢性肾病  2016-1-28 CT：肺气肿，双肺陈旧性病变；气管及左主支气管内痰栓？主动脉和部分冠脉分支硬化

 2016-1-29 结核感染T细胞斑点试验：有反应性  2016-2-4 ECT：1约C6-7椎体核素异常浓聚影，建议结合MR检查明确 2其余各骨未见异常

七诊断：

慢性肾脏病５期 维持性血液透析 不完全截瘫可能

原发性高血压３级（极高危组）

八

治疗计划

1、完善相关检查（血常规、电解质、肾功能、头部MRI等等）；

2、抗感染（悦乐新）、活血（丹参）等对症支持治疗。

3、维持性血透 tiw；

4、颈椎C6-7椎体结核可能，同意骨科会诊结果，以颈部制动

5、抗结核治疗（异烟肼、利福平、乙胺丁醇等）

护理诊断

1.2.3.4.5.6.7.8.疼痛: 与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）舒适度改变：与患者颈部制动有关（2016/2/3）

躯体活动障碍:与患者不完全截瘫可能有关（2016/2/3）睡眠障碍:环境改变，担心病情有关（2016/1/22）

电解质紊乱: 与血清钾：3.32mmonl/L有关（2016/2/22）

营养失调: 低于机体需要量，表现为贫血，HB：78g/L（2016/2/3）焦虑: 与担心不完全截瘫有关（2016/1/22）潜在并发症：肾性骨病、压迫性窒息

护理措施

1、疼痛：与患者颈椎C6-7椎体结核有关（2016/1/22）

1)给予患者舒适的环境解除外因引起的疼痛

2)遵医嘱给予药物止痛（安康信、曲马多、芬太尼贴剂）

3)对患者家属做好相关宣教，减少住院期间不必要的争吵，多与其进行交谈，以分散其注意力，减轻疼痛感

4)遵医嘱给予颈部制动，以控制结核椎内的扩散，并告知患者及家属颈部制动的重要性，需谨遵医嘱。

5)遵医嘱使用抑菌抗结核药以控制结核扩散，减轻患者疼痛感

2、舒适度改变：与患者颈部制动有关

【1-3】

（2016/2/3）

1)向患者做好颈椎病相关宣教，告知其颈椎是在退变基础上由附加各种因素所引起的椎体间损伤性关节炎，因此局部安定是康复的基本条件，必须谨遵医嘱。

2)避免反复、剧烈的扭动或晃动颈项，突然、剧烈、反复的颈项运动不能起到锻炼作用，反而经常造成颈项结构损伤或劳损。

3)卧位勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于中立或轻度仰伸位。4)嘱患者起床、坐起等均需在家属或责任护士的帮助下行动，切勿逞强。5)白天可摇高床头，行半坐卧位，状态良好情况下可作轮椅床边活动。

3、躯体活动障碍：与患者不完全截瘫可能有关（2016/2/3）

1)协助患者进食、排便及个人卫生

2)移动患者躯体时，动作应稳，准，轻，以免加重肢体损伤

3)指导并协助患者进行适当的功能锻炼，预防关节僵硬或强直

4、睡眠障碍：环境改变，担心病情有关（2016/1/22）

1)2)3)4)

保持周围环境的安静，避免光线的刺激 减少白天睡眠的时间 给予佳静安定帮助其睡眠 给予心理护理减少其不安情绪

5、电解质紊乱：与血清钾：3.32mmonl/L有关（2016/2/22）

1)2)3)4)适当补充含钾丰富的食物：橘子、香蕉等

观察心电图的变化，观察患者有无胸闷等不适主诉 给予活性维生素D促进钙吸收 观察患者有无皮肤瘙痒等症状

6、营养失调：低于机体需要量，表现为贫血，HB：78g/L（2016/2/3）

1)给予少食多餐，严格按照优质蛋白饮食（鸡蛋、牛奶、河虾、鱼等）

2)患者因抗结核用药后药物反应，经常呕吐，嘱其恶心呕吐后给予温水漱口，保持口腔清洁，必要时遵医嘱给予胃复安减轻胃部不适 3)吃饭时摇高床头，细嚼慢咽，不要吃过硬不易消化的食物。4)遵医嘱给予静脉药物补充营养（20%脂肪乳、人血白蛋白等）5)适当给予补血的食物（红枣、花生衣）

6)监测各种指标的变化，定时注射促红细胞生成素

7、焦虑：与担心不完全截瘫有关（2016/1/22）

1)指导患者放松心情 2)建立治疗疾病的信心

3)告诉患者预后情况，要积极自我保健 4）通过病友的力量，让患者放松心情

8、潜在并发症：肾性骨病、压迫性窒息

1)定期复查血清钙、血清磷、PTH指标，按时服用活性维生素D和钙片 2)指导患者进食含钙丰富的食物（如牛奶、虾等）3)尽量避免外部碰伤，预防跌倒

4)选择适合自己颈部的颈托，在佩戴时松紧度适宜，避免颈托过大或佩戴过紧压迫呼吸道。

5)夜间睡眠时使用睡眠软托，且勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于中立或轻度仰伸位。

健

康

教

育

一、长期深静脉双腔留置导管的保护

1．防止置管的脱落，嘱患者穿脱衣服动作幅度不要太大，动作不要太猛，防止牵拉造成置管松动或拔出。

2．防止导管堵塞、打折，睡眠时取平卧位或置管对侧卧位。

3．预防伤口感染，告诉患者保持敷料干燥，如弄湿要及时消毒更换，每次透析结束时由护士将抗生素药膏百多邦涂抹在管口周围并更换敷料，如透析时间间隔过长，每周至少更换敷料2次。

4．导管不宜用于输液、输血、抽血等,若发现敷料污染,管口红、肿、痛,肝素帽脱落,有血性液体渗出等,应及时与医护人员联系。5．颈内静脉置管的患者避免洗脸、洗头时水流至伤口，发生局部感染。

二、透析期间控制体重增长

1．透析患者在家中应经常测量体重，并自我控制水分的摄入。两次透析之间体重最好不超过干体重的5％

2．控制水分摄取，不要吃太咸的食物，否则口干会一直想喝水，可以吃冰块或者嚼口香糖增加唾液分泌的方法减少饮水量，平时吃的稀饭、面条，含有很多水也要严加控制。

3．透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等如发现胸闷、憋气、咳嗽、咳痰、夜间睡眠不能平卧须立即通知医生进行紧急血透。

三、饮食指导

1．给予少食多餐，严格按照优质蛋白饮食，限制钠、钾和磷的摄入。

2．由于抗干扰用药的副作用以及血透患者体内毒素作用引起长期食欲不振、恶心呕吐等诸多因素,极易发生营养不良，因此要进食优质蛋白质,富含维生素、钙及足够热量的饮食。蛋白质摄入量1.2克/(公斤·日),其中优质蛋白占50%~70%,多食瘦肉、蛋、牛奶、鱼等。（鸡蛋、牛奶、河虾、鱼等）

3．吃饭时摇高床头，细嚼慢咽，不要吃过硬不易消化的食物。

四、用药指导

1．遵医嘱给予镇痛药和扩血管的药物。使用镇痛药要慎用，防止成瘾。2．谨遵医嘱按时服药，温水送服。应用抗结核药物治疗，其原则是早期、规律、全程、联用和适量用药，治疗时间较长，一般为 1 ～ 2 年，治疗成功的关键在于规定时间内有规律地用药，避免遗漏与中断。

3．药物副作用较大，需密切观察，如无法耐受因及时联系医生调整用药。

五、休息与活动

1．避免反复、剧烈的扭动或晃动颈项，突然、剧烈、反复的颈项运动不能起到锻炼作用，反而经常造成颈项结构损伤或劳损。

2．卧位时勿使枕头过高，造成颈椎屈曲，应保持于中立或轻度仰伸位。3．嘱患者起床、坐起等均需在家属或责任护士的帮助下行动，切勿逞强。4．白天可摇高床头，行半坐卧位，状态良好情况下可作轮椅床边活动。

效

果

评

价

2016/2/6 患者疼痛症状较入院好转，且未出现镇痛药物依赖 2016/2/14 患者出院时能适应颈托治疗，舒适度得到改善

2016/2/14 患者出院时颈部仍不能伸直，但活动受限好转，生活能部分自理 2016/2/10 患者能不依靠安眠药入睡

2016/2/9 患者电解质正常，血清钾：3.55mmonl/L 2016/2/13 患者贫血较前好转，Hb：98g/L 2016/2/14 患者出院能接受自身病情，情绪较前平稳 2016/2/14 患者至出院未出现任何并发症

个 案 管 理 总 结

该患者在入院时存在的主要护理问题就是颈椎处结核的扩散，使其颈部的剧烈疼痛，导致颈部不能伸直，大部分活动受阻，生活不能自理，再加之其本身就已是慢性肾衰竭终末期患者，自身又有多项基础疾病，整个人情绪异常不稳，常常预感性悲哀，经常对周边家属暴怒以发泄情绪，我作为他的责任护士，深切感到该患者在生理与心理上都应有个全面护理计划，在开展各项护理措施之前，必须对患者当前的护问题状和现状进行客观分析，只有这样。才能使我的整体护理措施制定得更具有针对性和可行性。

古人说：“凡是预则立，不预则废”，可见前期护理规划的重要性。由于患者除了是本科室的专科疾病CKD-5期外，入院时存在的主要护理问题还是颈椎处结核引起的疼痛，我查阅了外科护理常规，咨询了外科护士关于颈椎病的相关护理措施及注意事项，另外也上网查阅了结核病病变的最新文献，了解了抗结核药物的使用注意事项及其副作用，对患者做出了一套完整的有针对性的整体护理计划。

在我护理措施实施的过程，针对患者年岁已高（78岁），平日里陪同的家属也是同样岁数的配偶（76岁），且两者听力、记忆力均略有衰退，所以一些特殊药物服用方法，例如乙胺丁醇服用过量其副作用会导致视力减退【4】，我便讲此药的服用方法、时间、剂量特别放大写于A4纸上贴于患者床头，以起到重点提示备忘作用；再写于责任护士交班本，和各班护士做好交接，通过多种渠道干预，防止患者误服或抗结核药物剂量服用错误。另外，针对患者心理上对自己截瘫可能的不接受，我在日常护理的实施中，更有针对性的进行心理疏导，更耐心的倾听患者，从中了解其心里的想法与担忧，更多的与患者及患者家属的交流，使其分散注意力，减轻内心的焦虑，更多的向患者宣教相关疾病的功能恢复，增加其疾病恢复的信心。

通过对这个个案的整体护理，发现作为一名责任护士，你所充到的角色非常重要，在做任何护理工作时，不仅要勤干、实干，更重要的是巧干，用智慧创造价值，做到活到老学到老，这是众人皆知的道理。当然，在责任制整体护理的广阔领域中，还有许多需要我去摸索和探讨的好方法，我应该在今后的护理工作实践中不断探索更好方案。只有这样，我们的责任制护理才能真正走上健康、良性、科学的发展轨道。

2016年2月22日

参

考

文

献

1．Harry N.Herkowitz, Rothman-Simeone The Spine, 6th Edition.Saunders, 2001.2．杨克勤,张之虎．颈椎病：人民卫生出版社,1981:120-150 3．杨克勤．脊柱疾患的临床与研究：北京出版社,1993:50-60 4．Journal of Allergy and Clinical Immunology.(Mosby-Year Book Inc., 11830 Westline Industrial Drive, St.Louis, MO 63146-3318)V.48-1971-: 100,712,1997

第二篇：CKD,患者高钾血症难题全面剖析

引 引 言 2020 美国肾脏病学会（ASN）年会—— 肾脏周，于美间 国东部时间 10 月 22 日～25 日以线上会议的形式隆重。

召开，高钾血症是今年的热点话题之一。

（高钾血症主要由慢性肾脏病（CKD）或药物引起，是治疗 疗 CKD 患者过程中常见的临床挑战。此次 ASN 会议上发次 布了众多高钾血症相关研究的最新进展。在此次 ASN 高钾学 血症的专题会议上，美国范德比尔特大学 J.Matt Luther 院 教授、亨利福特医院 Jerry Yee 教授、法国洛林大学 Faiez Zannad 教授重点讨论了治疗高钾血症 的最新进展，包括高。

钾血症的流行病学，以及新型降钾剂的临床应用。

01 外 国内外 CKD 患者高钾血症发病率均较高

随着 CKD 患者肾功能逐渐减退，患者体内钾离子（K +）的代谢功能逐渐下降，高钾血症风险随之增加。

本次 ASN 年会上，墨西哥医院资料显示，2019 年 2 月-2020 年 2 月肾内科门诊患者高 钾血症发生率为 29%（壁报 PO0479）；葡萄牙患者首次门诊高钾血症患病率为 8.7%，4 年随访中发病率为 22%（壁报 PO0481）。

我国急诊患者高钾血症分布及诊疗现状的流行病学研究显示，合并 CKD 的急诊患者高钾血症患者比例高达 47.69%，血

钾水平≥ 5.5 mmol/L 的患者占 61.44%，急诊高钾血症的诊断率（9.23%）和复查率（28.80%）均较低（壁报 PO1452）。

J.Matt Luther 教授指出，高钾血症的发生与患者死亡率增加有关。血清钾高于 5.5 mEq/L 的 CKD 患者死亡率明显上升，血清钾变化速率也与死亡率密切相关，临床需要重点关注。

02 CKD 与高钾血症两难全，患者面临用药难题

RAAS 抑制剂是 CKD 患者常用的治疗药物，可以延缓 CKD 患者病情进展，但高钾血症是其常见的副作用。研究显示，与其他常见的高钾血症非住院干预措施相比，RAAS 抑制剂的停用 降 低 复 发 性 高 钾 血 症 和 MACE 的 1 年 风 险（壁 报 PO1462）。

J.Matt Luther 教授认为药物诱导的高钾血症与患者住院率和死亡率有关，如 ACEI 与保钾利尿剂，ACEI/ARB 与甲氧苄氨嘧啶，螺内酯与呋喃妥英等

[1-3]。这无疑对 CKD 患者的临床用药提出了更高的要求。

Jerry Yee 教授则探讨了高钾血症患者钾离子稳态的内外机制干扰、多种常见的危险因素，以及不同程度高钾血症的不同预后，这也进一步解释了临床用药困境背后的原因与机制。

因此，如何确保 CKD 患者最大程度获得 RAAS 抑制剂带题 来的益处，同时避免高钾血症副作用是临床上的重大难题。

03

破 新型钾结合剂，打破 CKD 患者高钾血症用药困境

高钾血症的新治疗选择—新型钾结合剂环硅酸锆钠是一种稳定的无机晶体，与钾离子亲和力较高，能在全消化道结合钾离子，促使血钾向肠道转移并排出体外

[4-6]。

另一种新型钾结合剂 Patiromer 的活性部分，同样是一种不可吸收的聚合物，可在肠道内结合钾，由此增加钾的排泄而降低血清钾的水平

[7]。

J.Matt Luther 教授展示了采用环硅酸锆钠和 Patiromer 长期给药对于高钾血症患者的控制情况：两者在快速起效降钾后，一年内患者血清钾均可长期维持在正常水平

[7,8]（图 1，图 2）。

图 1

环硅酸锆钠长期给药对血钾的控制情况

图 2 Patiromer 长期给药对血钾的控制情况 04 注 重视用药依从性，钾离子结合剂服用口感受到关注

目前医疗实践越来越重视患者的生活质量，和对治疗的感受。本次 ASN 一项研究提出，对于钾离子结合剂的使用，患者认为最重要的特征是药物的味道/质地，58% 的患者将其列为最重要的三个治疗特征之一（壁报 PO1455）。

针对这一问题，APPETIZE 研究将以国家为单位，对比目前可用的 3 种钾离子结合剂的服用口感和患者偏好。研究使用 AdSAM 工具评估以患者为中心的属性，包括味觉（主要结果），质地、气味、口感和依从性（次要结果）。经过所有测试后，将进行优先排名（壁报 PO1456）。

APPETIZE 研究预计将于 2020 年底取得初步结果，相信会为临床 CKD 患者高钾血症的管理用药选择带来更加完善的依据。

参考文献：（向下滑动查看）

1.Juurlin DN et al.JAMA.2003;289:1652-1658 2.Antoniou T et al.Arch.Intern.Med.2010;170:1045-1049 3.Antoniou T et al.CMAJ.2015;187:E138-E143 4.Stavros F, et al.PLoS One.2014;9:e114686.5.Kosiborod M.et al.JAMA.2014 Dec 3;312(21):2223-33.6.Packham DK, et al.Pharmacodynamics and pharmacokinetics of sodium zirconium cyclosilicate [ZS-9] in the treatment of hyperkalemia.Expert OpinDrug MetabToxicol.2016 May;12(5):567-73 7.Bakris G L , Pitt B , Weir M R , et al.Effect of Patiromer on Serum Potassium Level in Patients With Hyperkalemia and Diabetic Kidney Disease[J].Jama, 2015, 314(2):151.8.Spinowitz BS, et al for.Clin J.Am Soc Nephrol.2019;14:798-809

第三篇：直肠癌患者的护理个案

直肠癌患者的护理个案

引言：大肠是消化系统的最后一部分，长约1.5米，由结肠和直肠组成。直肠癌是乙状结肠直肠交界处至齿状线之间的恶性肿瘤，是消化道常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌。人工肛门手术或肠造口术是指因治疗需要，在患者腹壁上先做一个开口，将一段肠管拉出腹腔外并将肠管开口固定在腹壁上，用于排泄粪便，粪便可收集于贴于开口处的特制塑料袋内，因此，人工肛门是重新构建的一个排出粪便的人为肠道开口。

一、病史介绍：

主诉：于5个月前在无明显诱因下出现血便。

现病史：患者，刘桂英，女，78岁，于2014年10月4日08:15入院，入院时测T：36.5℃，P：72次/分，Bp：115/65mmHg，体重：43kg。主诉：于5个月前在无明显诱因下出现血便，为暗红色血性液体，量约10~30ml，无里急后重感，无腹痛腹胀，便血间歇性发作，无呕血黑便。为求进一步治疗，门诊拟“直肠占位”收治入院。入院后完善相关检查，肠镜示：直肠占位。病理示：直肠腺癌。肝胆胰脾B超示：胆囊结石。腹部增强CT示：肝脏未见明显转移性病灶，直肠占位。血常规、凝血四项、大生化、肺功能测定、心脏彩超均未见明显异常。

既往史：患者于9年前因结肠癌行手术治疗。

二、病理生理及手术方式：

直肠癌发病原因通常有三个方面：直肠慢性炎症；饮食与致癌 物质；遗传因素。临床表现常会出现：

1、排便异常，即直肠刺激症状；

2、粪便反常，如血便、粘液便或脓血便、粪形变细等；

3、梗阻症状，为直肠被癌肿梗阻，有排便困难，伴有腹胀腹痛等。大体分型可分为：肿块型，也称菜花型，向肠腔内生长，预后相对较好。溃疡型，多见，向肠壁深层生长并向周围浸润，易发生出血、感染或穿孔，转移较早。浸润型，癌肿沿肠壁周围浸润，使肠腔狭窄，预后较差。检查及诊断的方法有：

1、直肠指检，是诊断直肠癌最直接和主要的方法；

2、肠镜，是诊断肠癌最有效、最可靠的方法，可直接取组织做病检；

3、大便隐血试验是高危人群的初筛方法及普查手段。直肠癌的处理原则主要是手术治疗，临床根据肿瘤的位置、大小以及患者身体状况决定手术方式：肿瘤距肛缘5cm以上的患者可以行保留肛门的手术，即直肠癌经腹前切除术（Dixon术）；当肿瘤距肛缘5cm以内的患者行不保留肛门的手术，即直肠癌经腹会阴联合切除术（Miles术）；当肿瘤有远期转移或患者年老体弱、不能承受根治性手术时，只能行姑息性手术，即Hartmann术。

三、治疗方案：

辅助检查：直肠镜、病理检查、B超、腹部增强CT

治疗方案：直肠癌根治术，但因术中发现肿瘤已侵犯肠壁全层及骶前

筋膜，如果分离肿瘤，易导致致命性大出血，故实施姑息性结肠造瘘术，给予止血、抗炎、营养等补液治疗，留置导尿管、胃管、盆腔引流管。

四、护理诊断：

P1：焦虑——与恐惧癌症、手术及术后康复有关。

护理目标：患者情绪稳定，积极配合治疗、护理。

护理措施：

1、向患者介绍相关的疾病知识，详细解答患者所提出的问题，尽量满足患者的要求，消除紧张焦虑情绪。

2、举例手术成功病例，以增强患者的安全感、信任感和治疗信心。

3、正确评估引起患者焦虑的原因，将自我调节情绪的方法教给患者，如散步、与人交谈、读书、听音乐，嘱家属多陪伴并给予心理支持。

P2：疼痛——与手术切口有关。

护理目标：患者主诉疼痛缓解。

护理措施：

1、解释疼痛原因，予以心理护理。

2、协助患者半卧位休息，减少切口张力。

3、指导家属协助分散注意力。

4、保持病室环境安静舒适。

5、必要时遵医嘱使用药物止痛。

P3：排尿异常——与手术留置导尿有关。

护理目标：尿管已拔除，拔除后小便能自解，留置尿管期间未发

生尿路感染。

护理措施：

1、术前指导患者床上大小便。

2、导尿及更换引流袋时注意无菌操作，妥善固定导尿

管，保证有效引流。

3、给予会阴护理每天两次。

4、观察尿液的颜色、性质、量的变化。

5、术后第48~72小时开始间断夹闭导尿管，定时开放，训练膀胱功能。

6、可进食时，告知病人多饮水，预防尿路感染。

P4：自我形象紊乱——与人工肛门有关。

护理目标：对自我形象的改变有正确的认识，言语行为表现出对外

表改变的接受。

护理措施：

1、将病人安排在人员较少的病房。

2、鼓励病人表达自己的想法看法，从中正确评估引起病人形象紊乱的原因。

3、多与病人沟通，鼓励亲人给予足够的支持，以增强自信心。

4、鼓励尽早自己动手，学习造瘘口的护理方法，促进其心理康复，提高重返社会的信心，尽快接近正常的生活和工作。

P5：有皮肤完整性受损的危险——与长期卧床，躯体活动受限及人

工肛门流出的肠液、粪便对周围皮肤刺激有关。

护理目标：病人全身皮肤完整无破损，人工肛门周围皮肤清洁干燥。

护理措施：

1、保持床单位清洁、干燥，随时更换污染的衣物、被服。

2、定时翻身，避免拖拉病人，鼓励早期下床活动。

3、指导病人和家属正确使用便器。

4、使用造口袋时，应定时清洗更换，排便后要先用清水擦洗，再用盐水棉球洗净造瘘口周围皮肤并擦干，然后涂氧化锌软膏保护皮肤，以防出现皮炎。

P6：活动无耐力——与切口疼痛、体质虚弱有关。

护理目标：病人可在帮助下下床行走。

护理措施：

1、患者禁食期间遵医嘱补充水、电解质，予以营养支持。

2、鼓励患者早期床上活动，以促进肠蠕动，防止肠粘连。

3、拔除导尿管后协助下床活动。

P7：知识缺乏——与缺乏人工肛门的护理知识有关。

护理目标：病人学会人工肛门的自我护理技术以及选择适当饮食调节大便的方法。

护理措施：

1、指导病人正确使用人工造口袋，做到及时清洗、更换，造口周围皮肤温水擦净后涂氧化锌软膏保护。

2、进食易消化食物，避免太稀或粗纤维过多的食物，减少豆类、洋葱、大蒜等产气太多的食物；注意饮食卫生，不吃生、冷、硬的食物，少食多吃，防止消化不良；生活饮食规律，养成定时排便的习惯。

3、指导病人掌握劳动强度，避免因腹压过大引起结肠粘膜脱出。

4、要求病人出院后按时复查，若发现人工肛门狭窄或排便困难，及时就诊。

P8：潜在并发症：切口感染——与手术创伤，切口污染有关。

护理目标：病人切口愈合良好，无感染症状。

护理措施：

1、每日监测体温变化。

2、保持伤口敷料干燥，观察切口愈合情况，换药时严格无菌操作。

3、做好造瘘口的护理，避免流出的肠液、粪便污染腹部切口。

4、遵医嘱予以抗炎、营养治疗。

五、伤口造口的护理：

1、加强对造口的护理及观察，造口开放前，周围用凡士林或生理盐水纱布保护；开放后，及时清洁造口分泌物、渗液和保护造口周围皮肤，更换敷料，避免感染。观察造口肠粘膜的色泽、造口肠段有无回缩、出血或坏死等。

2、避免造口狭窄，术后由于瘢痕挛缩，可引起造口狭窄，应观察病人是否出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐、停止排气、排便等肠梗阻症状。为避免造口狭窄，可在造口拆线、愈合后，可定期扩肛，以松弛肛周肌肉，保持通畅。方法是：戴手套用食指伸入肛门内约4cm，每次1~2分钟，每日1次，插入手指时，切勿粗暴过深，防止肠穿孔。扩肛时，可张口呵气，防止增加腹压。

3、预防腹泻便秘：术后观察病人排便情况，进食高蛋白、低脂肪食物，开始要稀淡、易消化食物，以后逐渐增加纤维素和维生素多的蔬菜，过度至正常饮食，同时要注意饮食卫生，防止引起腹泻，如大便干结，嘱病人多活动、多饮水，可进食蜂蜜，必要时用温盐水灌肠，保持排便通畅。

4、预防肠粘连：术后早期鼓励病人在床上多翻身、活动四肢，2~3天后病情允许下，协助病人下床活动，以促进肠蠕动的恢复，减轻腹胀，避免肠粘连。活动时注意保护伤口，避免牵拉。

六、排便功能训练：

嘱患者开始时每天3~4次去厕所做排便动作，随着时间的延长，排便次数可减至每天1~2次，逐渐在大脑皮层形成定时排便的兴奋灶，肠道功能适应了新的环境，人工肛门的括约肌功能建立，这样就可像正常人一样排便。

七、指导病人正确使用人工肛门袋：

1、人工肛门袋的选择及安放：根据病人情况及造口大小选择适宜的肛门袋。清洁造口及其周围皮肤并待其干燥后，除去肛门袋底盘外的粘纸，对准造口，紧贴周围皮肤，袋口的凹槽与底盘扣牢，带囊朝下，尾端反折，并夹闭。

2、人工肛门袋的清洁：当肛门袋充满三分之一的排泄物时，及时更换清洗。清洁皮肤后，擦干后涂氧化锌保护皮肤，防止局部炎症、糜烂；同时观察造口周围皮肤有无湿疹、充血、水疱、破溃等。

八、体会：

通过学习了直肠癌患者的护理，了解了很多有关人造肛门的相关知识，知道它给患者生活带来了很多不便，如果患者不能有效的进行自我护理，那么手术仅成功了一半，如果患者能自我护理造口，她的尊严也能得到维持，也是患者康复后再投入社会生活的关键，所以我们要鼓励患者自行掌握造口的护理方法。

第四篇：管理个案

如何留住新员工

【案例/分析】要如何留住一个新员工，将成为我们思考的课题。而人力不足，将

直接影响到服务的品质。因此，做好新员工的入职管理，才能留住更多的新员工。

招聘到一个新员工之后并不能说明他就能融入到这个新的集体，而能否融入

组织则直接关系到他以后的工作绩效和离职的可能性。

新员工入职后普遍面临如下问题：

1、陌生的面孔环绕着他；

2、对新的工作环境陌生；

3、对新工作是否有能力做好而感到不安；

4、对于新工作的意外事件感到胆怯；

5、不熟悉公司法令规章；

6、不知道所遇到的上司属哪一类型；

7、不知道周围的同事是否欢迎自己等。

由于首因效应的影响，新员工往往会在入职后的几个小时或几天内形成他们

对组织的认识和评价，这个认识和评价将直接影响到他以后的工作和人际关系；

同样，公司里的老员工和主管也会在这段时间内形成对新员工的第一印象，并且

这种印象很难改变，也将直接影响他们对新员工以后工作的评价。所以在这个时

候新员工和主管人员及老员工都应给对方一个好的第一印象，在新员工自己努力

融入这个新的组织的过程中，主管人员和老员工也应对他们进行主动地接纳。所

以在主动接纳新员工的工作中应该做好如下工作：

1、由人事干部为其安排好内务柜，提早为他们的到来做好准备，教导他们如

何使用电熨斗，告诉他们化妆室、员休室、厨房等单位的位置，并安排专人带领、指导线上工作；

2、以热情的态度迎接新员工的到来，所有老员工在面对新员工时，要有诚挚

友善的态度，要微笑着去欢迎他，使新员工感到你很高兴他加入你的团队工作，并告诉他你的确是欢迎他的；

3、每一个老员工都应对他（她）表示关心，并能熟练地称呼其的名字，并适

时传授一些心得、体会，工作经验；

4、工作初期，特别是前三天，要给以特别多的关心及鼓励，询问其上班状况，有何感受等，指点其困惑之处。

如此，新员工对环境的陌生感会很快地消失，可使他更快地进入状态；彼此

有了一个很好的第一印象，而且对相互之间可以马上开始工作上的合作很有帮助。

第五篇：上消化道出血患者的个案护理

个案护理报告

题目：上消化道出血患者个案护理报告

姓名：赵志琳

专业：护理

科室：消化内科二病区

工号：5193

上消化道出血患者的个案护理报告

【病史介绍】 主诉：黑便两天

现病史：患者，女，已婚，两天前进食粗糙食物（瓜子、花生）后出现黑便，为糊状便，每次量约50-100个，一天三次黑便，伴头晕、乏力，无出汗、晕厥，无恶心、呕吐，无反酸、烧心，无心慌、胸闷，无发热，无咳痰、咳喘。遂就诊于当地医院，入院后给予抑酸，补液，营养支持等治疗，未见明显好转，今日又排三次黑便，当地医院考虑食管胃底静脉曲张破裂出血，建议到上级医院行食管胃底静脉曲张结扎术，遂就诊于我院，急诊以“上消化道出血”收入院。自起病以来，患者未进食，睡眠可，近期体重未见明显减轻。既往史：患者一年前因腹胀，黑便，就诊于山东省立医院，诊断为“门脉高压，腹水，脾大，食管胃底静脉曲张”。高血压病史五年收缩压最高大150mmHg，自服降压药，控制血压，具体药物不详。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“肺结核”，否认重大手术外伤史，否认输血史，否认食物药物过敏史，预防接种史不祥。

个人史：出生长大于原籍，否认长期外地居住史，否认疫水疫区接触史，否认毒物放射物质接触史，否认烟酒等不良嗜好。婚育史：月经史14健。

家族史：父母已故，有一姐姐和一妹妹，均体健。【初步诊断】

1、上消化道出血

2、门脉高压

3、高血压病 【治疗方案】

1、消化内科护理常规，一级整体护理，禁饮食。4550，26岁结婚，育有2女1儿，配偶及子女均体26282、完善相关检查:血常规、凝血五项、生化全项等。

3、给予止血，抑酸，降低门静脉压力，营养支持等对症治疗。【护理诊断】

1、潜在并发症：血容量不足。

2、活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关。

3、有受伤的危险：窒息，误吸。

4、营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关。

5、恐惧：与生命或健康受到威胁有关。

6、知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识。【护理目标】

1、循环良好，排便已正常。

2、活动耐力增加。

3、无窒息或误吸发生。

4、营养状况明显好转，无头晕、乏力。

5、焦虑较入院前有好转。

6、患者知晓有关上消化道出血的疾病和预防知识。【护理措施】

潜在并发症：血容量不足。

1、迅速建立静脉通路，遵医嘱快速补充液体，立即配血，做好输血准备。

2、监测呼吸、心率、血压情况。

3、加强观察头晕，心悸，四肢厥冷，出汗，晕厥等失血性周围循环衰竭症状。

4、严密观察病人神志变化，皮肤和甲床的色泽，肢体是否温暖和走位静脉，尤其是颈静脉充盈情况。

5、准确记录每天出入量和呕血、黑便情况，估计病人出血量，必要时用心电监护。

6、提供舒适的体位。

7、呕血时指导病人漱口，做好口腔护理。活动无耐力

1、提供安静舒适的环境，注意保暖。

2、协助病人日常基本生活。

3、卧床休息至出血停止，保持充足的睡眠和休息。

4、出血停止后适当室内活动，逐渐增加。

5、和病人制定活动计划，逐渐提高活动耐力。有受伤的危险：窒息，误吸

1、加强观察生命体征和呕吐境况。

2、持身心两方面的休息，减少交流时间。

3、指导病人在呕血时，采取侧卧位或仰卧位脸侧向一边，使呕吐物易于呕出，防止窒息。

4、病人大量出血时，应及时通知医生。

5、床边准备抢救器械，如负压吸引，气管切开包等。营养失调：与禁食、上腹部胀痛不适有关

1、禁食，无呕吐或无明显活动性出血时，给予清淡而无刺激性的冷流质。出血停止后改半流质，逐渐过渡到正常饮食。

2、遵医嘱给予静脉营养支持。恐惧：与生命或健康受到威胁有关

1、热情主动迎接病人做好入院宣教。

2、尽量主动满足病人生理、心理需求，让病人对医护人员产生信任感。

3、针对病人的顾虑确认、解释或指导。

4、介绍同室病友、互相交流，加强沟通。

5、耐心细致的讲解病人的症状，体征和病情发展，治疗过程。知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病知识

1、教会患者及家属识别早期出血征象及应急措施

2、出现呕血或黑便时应卧床休息，保持安静，减少身体活动。

3、保持良好的心态和乐观精神，正确对待疾病，合理安排生活，增强体质。

4、在医生指导下用药，勿自用处方，慎重服用某些药物。【出院指导】

1.应在医生指导下积极治疗原发病，如消化性溃疡及肝硬化等。（掌握有关疾病的病因及诱因，预防，治疗知识，以减少自发出血的危险）

2.生活要有规律。饮食要定时有节，切忌暴饮暴食，忌酒忌烟，不要饮用浓茶和咖啡。

3.注意药物的使用，（一定要遵医嘱用药，)应尽量少用或不用对胃有刺激性的药物，如必需使用时，应加用保持胃粘膜药物。

4.要定期体检，以期发现早期病变，(出现呕血或黑便时卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位避免吸入气管，)及时治疗，在出现头昏等贫血症状时，应尽早上医院检查。