医院住院病人请假条

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医院住院病人请假条

医院住院病人请假条1

尊敬的xx:

我是xx科,患者xxx,住院xx号,因个人原因要求请假,离院后发生一切意外与院方无关,后果自负。

离院时间:xx年x月xx日x时xx分

患者签名:

患者家属签名:

医护人员签名:

返院时间:xx年x月xx日x时xx分

医院住院病人请假条2

住院部:

患者(住床)因个人原因,需要临时请假外出(请假原因:回家、工作、吃饭、购物、及其他),请假时间为:xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院,并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险,院方已完善告知义务,本人保证住院期间每天上午8:00前到医院配合医生查房,患者外出期间造成的`一切后果责任自负,与医院无关。

请假人:

与患者关系:

联系电话:

年 月 日

医院住院病人请假条3

医师:

您好!

鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.(公司收购合同)

患者本人(签名+指模):

电话:

同意医生:

时间: 年 月 日 时

医院住院病人请假条4

x医师:

您好!

鉴于我本人目前病情稳定,日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间,如遇上级检查,发现本人不在病床,被予以“挂空床”处罚,则本人愿意自费承担所有住院费用,不再享受医保或新农合任何政策,包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间,本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关,一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请。

xxx

20xx年x月x日

医院住院病人请假条5

尊敬的:

我是xx科,xx患者,xx住院号,因个人原因要求请假,离院后发生一切意外与院方无关,后果自负。

患者家属签名:

医护人员签名:

患者签名:

返院时间:20xx年xx月xx日xx时xx分

离院时间:20xx年xx月xx日xx时xx分

医院住院病人请假条6

住院部:

患者xxx因个人原因,需要临时请假外出(请假原因:回家、工作、吃饭、购物、及其他),请假时间为:xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院,并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险,院方已完善告知义务,本人保证住院期间每天上午8:00前到医院配合医生查房,患者外出期间造成的一切后果责任自负,与医院无关。

xxx

20xx年x月x日

住院病人外出请假申单

患者姓名: 病区 床号 病案号:

本人因

一事,特申请外出,外出时间

****年**月**日

分,外出走向

,联系电话,预计回院时间

****年**月**日

分。

本人明白住院期间,宜安心治疗,原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情,以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险,本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系,以及可以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字

时间

****年**月**日

值班医生签字

值班护士签字

时间

****年**月**日

时 科主任签字

魏建英

时间

****年**月**日

住院病人外出请假申请单

患者姓名:

病区:

床号:

病案号:

本人因

一事,特申请外出,外出时间

****年**月**日

分,外出走向

,联系电话,预计回院时间

****年**月**日

分。

本人明白住院期间,宜安心治疗,原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情,以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险,本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系,以及可以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字

时间

****年**月**日

值班医生签字

值班护士签字

时间

****年**月**日

时 科主任签字

魏建英

时间

****年**月**日

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