医院住院病人请假条

医院住院病人请假条

医院住院病人请假条1

x医师：

您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请

电话：

同意医生：

患者本人(签名+指模)：

时间：20xx年xx月xx日时

医院住院病人请假条2

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的'一切后果责任自负，与医院无关。

与患者关系：

联系电话：

请假人：

20xx年xx月xx日

医院住院病人请假条3

住院部：

患者(住床)因个人原因，需要临时请假外出(请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他)，请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

与患者关系：

联系电话：

请假人：

20xx年xx月xx日

医院住院病人请假条4

*医院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治疗，今天因外出，时间至，请假外出离院或未按时回病区，所发生的一切意外事故和病情变化或加重，概由患者本人负责，于贵院无关，特申请请假外出。

值班医生：

值班护士：

请假人：

20xx年X月X日

医院住院病人请假条5

您好!

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请.(公司收购合同)

患者本人(签名+指模)：

电话：

同意医生：

时间：xx年xx月xx日时

医院住院病人请假条6

尊敬的：

我是xx科，xx患者，xx住院号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

患者家属签名：

医护人员签名：

患者签名：

返院时间：20xx年xx月xx日xx时xx分

离院时间：20xx年xx月xx日xx时xx分

医院住院病人请假条7

x医师：

您好！

鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务住院病人请假条4篇住院病人请假条4篇。请假时间自今日时至x月x日时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。

特此申请。

xxx

20xx年x月x日

医院住院病人请假条8

住院部：

患者xxx因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他），请假时间为：xx年xx月xx日点分至xx年xx月xx日点分。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午8：00前到医院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。

xxx

20xx年x月x日

医院住院病人请假条9

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx号，因个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。

离院时间：xx年x月xx日x时xx分

患者签名：

患者家属签名：

医护人员签名：

返院时间：xx年x月xx日x时xx分

住院病人外出请假申单

患者姓名： 病区 床号 病案号：

本人因

一事，特申请外出，外出时间

****年**月**日

时

分，外出走向

，联系电话，预计回院时间

****年**月**日

时

分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字

时间

****年**月**日

时

值班医生签字

值班护士签字

时间

****年**月**日

时 科主任签字

魏建英

时间

****年**月**日

时

住院病人外出请假申请单

患者姓名：

病区：

床号：

病案号：

本人因

一事，特申请外出，外出时间

****年**月**日

时

分，外出走向

，联系电话，预计回院时间

****年**月**日

时

分。

本人明白住院期间，宜安心治疗，原则上不得任意离院外出。本人理解此申请与医务人员的意见相悖。本人已经被告知本人病情，以及此外出对本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危险包括医疗风险及其他不可预知的风险，本人自愿承担外出 的一切风险和后果。如外出期间发生不良后果本人在此免除医务人员和医疗机构的一

切责任。

本人也被告知外出期间如有意外时应立即与所住病区取得联系，以及可以当场

采取的各项紧急措施。联系带电话

申请人签字

时间

****年**月**日

时

值班医生签字

值班护士签字

时间

****年**月**日

时 科主任签字

魏建英

时间

****年**月**日

时